Revista Romn de Medicin de Laborator Vol. 6, Nr. 1, Martie 2007

Prezentare de caz - o form rar de leucemie acut mieloid la copii

Case report rare type of acute myeloid leukemia in children

Anca Bacrea1*, Bogdana Rodica Dorcioman2, Eniko Molnar2, Maria Despina

Baghiu1, Minodora Dobreanu1

4. Universitatea de Medicin i Farmacie Tg. Mure5. Spitalul Clinic Judeean de Urgen Mure

Rezumat

Scopul acestei lucrri este acela de a prezenta un caz de leucemie acut mieloid (LAM) - tipul FAB M7, identificat la un copil i de a arta rolul imunofenotiprii n stabilirea diagnosticului. Copilul B. A. n vrst de 1 an este internat n Clinica de Pediatrie I, unde pe baza examenului clinic i a examinrilor paraclinice se ridic suspiciunea unei hemopatii maligne. S-a impus efectuarea examenului imunofenotipic pentru stabilirea diagnosticului. Imunofenotiparea s-a efectuat din MO, iar diagnosticul stabilit n urma determinrii a fost LAM - M7. Analiza citogenetic a exclus un sindrom Down. Citometria de flux este obligatorie pentru stabilirea diagnosticului. Prognosticul bolii este nefavorabil prin subtipul FAB M7, prin vrsta de debut i rspunsul nefavorabil la tratament.

Cuvinte cheie: LAM, imunofenotipare, prognostic

Abstract

The purpose of this work is to present a case of acute myeloid leukemia (AML) FAB type M7, identified to a child and to show the importance of immunophenotyping in diagnostic assignment. One year old

child B. A. is hospitalized in 1st Pediatric Clinic, where based on clinical exam and paraclinic investigations it was put under discussion the possibility of a malignant haemopathy. Immunophenotyping was necessary for establishing diagnostic. BM immunophenotyping was done and diagnostic was put as AML M7. Cytogenetics excluded a Down syndrome. Flow cytometry is obligatory for diagnostic assignment. Prognosis is unfavorable because of FAB subtype M7, age of debut and unfavorable response to treatment.

Key words: AML, immunophenotyping, prognosis

*Adresa de coresponden: Anca Bacrea, Str. Gh. Marinescu Nr. 66/18, Tg. MureTel. 0744325277, E-mail: bacareaa@yahoo.comUniversitatea de Medicin i Farmacie, Departamentul Laborator-Biochimie Clinic, str. Gh. Marinescu Nr. 38

39

Revista Romn de Medicin de Laborator Vol. 6, Nr. 1, Martie 2007

Introducere

Leucemiile acute reprezint un grup he-terogen de maligniti, n care caracteristicile clinice, morfologice, imunologice i moleculare sunt foarte variate. Diferenierea ntre leucemia acut mieloid (LAM) i leucemia acut limfoi-d (LAL) este esenial i adesea se poate reali-za numai cu ajutorul citometriei n flux. Progre-sele citometriei n flux: existena a noi anticorpi monoclonali, mbuntirea strategiilor de ga-ting, analiza multivariat permit utilizarea cu tot mai mare succes a acestei tehnici att pentru diagnosticul hemopatiilor maligne, ct i pentru stabilirea prognosticului. Leucemia acut mega-carioblastic subtipul FAB M7 a fost descris prima dat n 1931, ns fr s se poat de-monstra originea megacariocitar a celulelor blastice. Acest subtip de leucemie acut mieloi-

d apare de obicei n jurul vrstei de 50 de ani2, i este foarte rar la copii. Uneori celulele blas-tice nu se pot diferenia morfologic de limfo-blatii din LAL2. Cu ajutorul anticorpilor mo-noclonali i a citometriei n flux s-a putut de-monstra clar existena acestui subtip.

Material i metod

Copilul B. A. n vrst de 1 an, care n urm cu 5 luni prezint un sindrom hemoragi-par cutanat (trombocitopenie uoar 100103/mmc), cu stare staionar, se prezint la Cinica de Pediatrie Nr. 1 Tg. Mure, cu stare general modificat, afebril, faringe discret hi-peremic, paloare muco-tegumentar, peteii ge-neralizate, microadenopatie laterocervical, he-pato-splenomegalie moderat, tranzit intestinal prezent, fr semne de iritaie meningian. In-vestigaiile paraclinice la internare au artat: leucocitoz: 27600/mmc, anemie: Hb 8g/l, Htc 24,1 %, trombocitopenie: 14000/mmc, serolo-gie negativ pentru virusul hepatitic B, C, CMV, EBV i pentru Toxoplasma gondii, imu-nograma: IgA 0,27 g/l; IgG 6,21 g/l; IgM 0,48 g/l. Alte date paraclinice: acid uric 4,22 mg/l;

uree 25,9mg/dl; creatinin 0,5 mg/dl; kaliemie 3,7 mmol/l; calcemie 2,60 mmol/l; transamina-ze: GOT 14U/l, GPT 30U/l; GT 8U/l; glicemie 118,52 mg/dl; colesterol 146,02 mg%; triglice-ride 66,84 mg%; proteine totale 6,31 g/dl; albu-mina 4,79 g/dl; LDH 547 U/l; FAL 224 U/l; VSH 84 mm/h; proteina C reactiv pozitiv; INR 1,04; IP 16 sec; APTT 30,7 sec. Ecografia abdominal indic o hepatosplenomegalie uoa-r la prima examinare (ficat 88,4/38,4 mm, spli-na 73,3/20,5 mm), iar la o examinare ulterioar o hepatomegalie moderat (ficat 93,3/44,5 mm). Examenul microscopic al frotiului perife-ric la internare a artat: neutrofile 20%; eozino-file 1%; bazofile 0 %; monocite 4 %; limfocite 55% din care 20% cu morfologie atipic, trom-bocite foarte rare, izolate, modificri ale seriei eritrocitare cu microcite de 5,6 (10-15%), rare ovalocite, schizocite, policromatofile, 6 umbre nucleare / 100 leucocite, 1 eritroblast oxifil/ 100 leucocite; reticulocite: 24 Examenul micros-copic al mduvei osoase (MO) a evideniat o mduv cu celularitate bogat, seria granuloci-tar cu aspect normal, cu toate treptele de matu-raie prezente, seria eritroblastic slab reprezen-tat, seria megacariocitar cu rare magacarioci-te netrombocitogene i trombocitogene de talie mic, 20% celule atipice suspecte de blati. La coloraiile citochimice celulele suspecte de blati au fost peroxidaz negative i acid perio-dic Schiff (PAS) negative. A 2- examinare a mduvei osoase efectuat dup o sptmn, a artat o cretere procentului celulelor suspecte de blati la 28%, foarte rare megacariocite de talie mic, uni sau bi- nucleate, cu trombocito-poeza incipient. Celulele suspecte de blati, cu diametru ntre 7-11 m, prezentau aspect poli-morf, unele cu citoplasm bazofil, cromatin relativ dens, urme de nucleoli, prelungiri cito-plasmatice. Imunofenotiparea s-a efectuat din MO, cu flowcitometru FacsScan, iar procedura de lucru folosit este lyse - wash. Copilul nu a primit tratament nainte de recoltarea MO pentru efectuarea imunofenotiprii. Combinaii-le de anticorpi monoclonali utilizate au fost:

40

Revista Romn de Medicin de Laborator Vol. 6, Nr. 1, Martie 2007

CD3 (Becton Dikinson - BD, clona SK7), CD19 (BD, clona 4G7), CD45 (BD, clo-na 2D1);

CD3 (BD, clona SK7), CD56 (Serotec, clona C5.9 ), CD45 (BD, clona 2D1);

CD4 (BD, clona SK3), CD8 (BD, clona SK1), CD3 (BD, clona SK7);

CD34 (BD, clona 8G12), CD19 (BD, clona 4G7), CD45 (BD, clona 2D1);

CD10 (BD, clona W8E7), CD19 (BD, clona 4G7), CD45 (BD, clona 2D1);

CD41 (Serotec, clona PM6/248), CD13 (BD, clona L138), CD45 (BD, clona 2D1);

CD42a (Serotec, clona GRP-P), CD33 (BD, clona P.676), CD45 (BD, clona 2D1);

CD64 (Serotec, clona 10.1), HLA-DR (BD, clona L243), CD45 (BD, clona 2D1);

S-a efectuat i analiza cariotipului din MO. S-au analizat 20 de metafaze din care 9 ca-riotipate: 2 cu hiperploidie, 2 cu trisomie 19 (cariotip 47XX+19), restul normale. Analiza ca-riotipului a exclus un sindrom Down.

Rezultate

La imunofenotipare s-au evideniat 21% blati (nivel sczut de expresie a markeru-lui CD45), iar analiza s-a fcut pe populaia blastic (Figura 1).

Markerii CD13, CD33, CD34, CD19, CD10, CD64 au fost negativi. Markerul HLA-DR a prezentat expresie diminuat (Figura 2).

Markerii CD41 (GP IIb/IIIa) i CD42a (GP IX) au fost pozitivi (CD41 - 98,5%, CD42a 98,9%) (Figura 3 a, b).

Aadar, populaia analizat nu prezint markerii comuni de linie limfoid sau mieloid. Pe baza rezultatului analizei imunofenotipice diagnosticul stabilit a fost LAM, subtipul FAB M7.

Discuii

LAM este rar la copii (15-20 % din to-

talul leucemiilor acute), iar sutipul FAB M7

este i el mai rar ntlnit4. Boala rmne o pro-vocare deoarece rezultatele tratamentului sunt mai puin bune dect cele din leucemia acut limfoblastic a copilului, prognosticul fiind mai rezervat, cu att mai mult cu ct este un subtip FAB cu risc la copil.

Studii recente6 au artat o distribuie n funcie de vrst a subtipurilor de LAM:

subtipurile FAB M5, M7 sunt mai frec-vente la copiii mici;

subtipurile FAB M0, M1, M2, M3 apar mai frecvent la copiii mai mari.

n acest caz prima suspiciune a fost aceea de infecie viral, infirmat de determi-nrile serologice. Avnd n vedere vrsta copi-lului, tabloul hematologic, aspectul celulelor atipice i rezultatul coloraiilor citochimice, diagnosticul probabil ar fi fost LAL 2, iar trata-mentul unul incorect. Citometria n flux a clari-ficat diagnosticul (expresia intens pozitiv a markerilor CD41, CD42a) i a permis estimri prognostice. Expresia CD42 apare mai ales n

formele mai difereniate2, ceea ce se poate asocia cu lipsa expresiei markerului CD34. Dei

41

Figura 1. Imaginea de baz cu cele 4 gate-uri: pentru granulocite, limfocite (Ly), monocite (Mo)

i celulele blastice.

Revista Romn de Medicin de Laborator Vol. 6, Nr. 1, Martie 2007

literatura7 menioneaz c expresia lui CD34 este de obicei pozitiv n M7, lipsa expresiei este o particularitate a cazului. M7 atunci cnd apare este de obicei n cadrul unui sindrom Down (SD). Copiii cu SD au un risc de a dez-volta LAM de 20-40 de ori mai mare, mai ales

subtipul M71. Celulele blastice a 62 de copii cu M7 i boal mieloproliferativ (BM), cu i fr SD, au fost analizate prin citometrie n flux. Profilul imunofenotipic a fost diferit la copiii cu i fr SD: cei cu SD prezentau