Prezentare de caz chirurgical

Am examinat pacienta S.A, în vârsta de 21 de ani din mediul rural, internată în condiţii de programare, în vederea intervenţiei chirurgicale.

Istoric:Pacienta s-a prezentat la medic în urmă cu aproximativ o lună pentru dureri în

regiunea toracică latero-inferioară stângă. Durerile au avut un debut insidios, fără a iradia şi erau accentuate de mişcare, presiune locală şi tuse. A urmat un tratament pe care nu îl poate preciza, fără a i se îmbunătăţi starea. După două săptămani a observat o tumefiere locală, fără semne inflamatorii, accentuarea durerii, pentru care s-a prezentat la medicul de familie care a redirecţionat-o spre clinica de chirurgie toracică. Tabloul clinic nu a fost însoţit de alte simptome sau semne clinice.

Antecedente Personale Fiziologice – nesemnificative; ultima menstruaţie: 8 ianuarie

Antecedente Personale Patologice – splina supranumerară, rinichi drept malrotat şi ectopic.

Antecedente Heredo-colaterale – nesemnificative

Condiţii de mediu – studentă la facultatea de Ştiinţe economice neagă consumul de alcool şi tutun.

Examen clinic:Pacientă normoponderală, ţesut subcutanat normal reprezentat, tegumente şi

mucoase normal colorate, ganglioni axilari palpabili bilateral, aparat locomotor aparent integru.

Cardio-vascular – şoc apexian în spaţiul 5 intercostal, pe linia medio-claviculară stângă. Zgomote cardiace ritmice, sincrone cu pulsul, artere periferice pulsatile. FA 72 bpm

Respirator – Torace normal conformat, excursii costale simetrice, cicatrice post-incizională în curs de vindecare în regiunea submamară, latero-inferior. Murmur vezicular fiziologic.

Digestiv – tranzit intestinal prezent, fiziologic, abdomen suplu, mobil cu mişcările respiratorii, nedureros spontan şi la palpare. Zgomote intestinale prezente.

Ficat, splină – în limite normaleUro-genital – loje renale nedureroase; manevra Giordano negativă, puncte

ureterale nedureroase;

pol inferior al rinichiului drept palpabil la aproximativ 3 cm de marginea inferioară costală.

micţiuni fiziologice, normocromeultima menstruaţie 8 ianuarie 2013

Sistem nervos – ROT + simetric, bilateral. orientată temporo-spaţial.

Examenul local, efectuat post-operator, relevă prezenţa unei cicatrici post-incizionale, de aproximativ 5 cm, în curs de vindecare, fără semne inflamatorii sau infiltraţii.

După examenul pacientei m-am orientat către un diagnostic de tuberculoză extrapulmonară şi am evaluat următoarele explorări paraclinice:

Din testele de laborator reţin următoarele modificări patologice:

Leucocitoză: 14.500/mm3

Limfocitoză: 9000/mm3

Restul elementelor se încadrează în valori normale.

Imagistic: CT - relevă microadenopatii la nivel axilar bilateral şi axilar inferior, de 6-8 mm,

respectiv 13-15 mm. Normal pleuro-pulmonar. La nivelul peretului toracic, în părţile moi latero-inferior stâng, placat pe grilajul

costal, o colecţie lichidiană relativ omogenă, cu aspect inflamator – infecţios, încapsulată, cu fină priză de contrast în periferie, cu dimensiuni de 25/60/53 mm. Formaţiunea este placată pe grilajul costal, pe care nu îl modifică. Moderată infiltraţie a grăsimii din jur.

Alte elemente relevante: Splină cu splină supranumerară de aspect normal, suprarenala stângă mărită de volum, cu aspect normal, rinichi drept si parţial ectopic spre fosa iliacă dreaptă.

Alte investigaţii şi intervenţii terapeutice:La internare, pacientei i-a fost recoltat, prin puncţie, produs patologic din

formaţiunea pseudo-tumorală, care a fost trimis la laborator pentru citologie si cultură. A fost identificat bacilul Koch. În urma investigaţiilor efectuate, diagnosticul pozitiv a fost de abces rece la nivelul toracelui anterior, latero-inferior stâng.

Abcesul a fost îndepărtat chirurgical, printr-o incizie la nivelul formaţiunii şi drenaj intraoperator.

În prezent, pacienta are o evoluţie bună post-operatorie şi va fi transferată pentru alte investigaţii, tratament şi monitorizare în clinica de pneumoftiziologie.