Tratamentul ischemiei membrului superior- prezentare de caz(extras din lucrarea "SURGICAL TREATMENT IN UPPER LIMB ISCHAEMIA" Author: Romulus Pruna, student, Co-authors: Bogdan Ignatescu, student, Diana Iordachescu, student; Scientific coordinator: Radu Popa.MD, premiul III sectiunea Chirurgie, Congressis 2007, Iasi)

Pacientul M.L., in varsta de 48 de ani, din Iasi, se interneaza in luna februarie 2006 in Clinica a III-a chirugie a Spitalului "Sf. Spiridon"-Iasi pt.durerila nivelul antebratului stang,paresteziela nivelul degetului mic si oulceratiela nivelul aceluiasi deget.Pacientul a mai fost internat in aceeasi clinica in urma cu 2 luni, in decembrie 2006 pt. aceleasi acuze.Antecedentele heredo-colaterale si personale (fiziologice si patologice) sunt nesemnificative. Din comportamentul pacientului retinem ca estefumatorde mult timp.Din examenul clinic pe aparate si sisteme nu retinem decat elementele cu semnificatie particulara pt. boala actuala. Astfel, la examenul local se constatategumente reci si palidela nivlul antebratului stang ,ulceratie la nivelul degetului mic,absenta pulsului la artera radiala si cubitalasi prezenta acestuia la artera brahiala(in fosa cubitala).Ca investigatii paracliniceau fost efectuate o electrocardiograma, o radiografie toracica, analizele hematologice si biochimice uzuale (toate normale). In continuare s-a efectuat o arteriografie la nivelul membrului superior stang care arata ostenoza a arterei brahiale si tromboze in arterele radiala si cubitala. Doppler-ul bidirectional arata prezenta undelor bifazice in portiunea proximala a arterelor cubitala si brahiala.Asadar, diagnosticul este de ischemie critica a membrului superior stang cu tromboza pe arterele cubitala si radiala, stenoza pe artera brahiala si ulcer la nivelul degetului mic. Se ia in discutie si diagnosticul de maladie Buerger avand in vedere ca pacientul este fumator.

Tratamentul:-in decembrie 2006 se efectueazasimpatectomia toracoscopica. Scopul acestei interventii este acela de a inlatura vasoconstrictia pe arterele periferice exercitata de lantul ganglionar simpatic paravertebral. Astfel, imediat dupa operatie creste fluxul sanguin prin vasele membrului superior. Interventia propriu-zisa consta inablatia celor de al 2-lea, al 3-lea si al 4-lea ganglioni simpatici toracici paravertebrali. De obicei, aceasta interventie se efectueaza pt.hiperhidroza palmara.

Simpatectomia toracoscopica se efectueaza cu succes datorita avantajelor pe care le prezinta metoda (in comparatie cu cea clasica): mortalitate, morbiditate scazute, timp intraoperator redus, accidente, incidente rare.

Insa, marea problema a simpatectomiei este ca, dupa cateva saptamani, la unii pacienti, tonusul vascular revine la valorile preoperatorii. S-au facut mai multe studii, s-au emis mai multe teorii (una ar fi ca simpatectomia suprima producerea de NO cu rol vasodilatator de la nivlul endoteliului vascular). Cert este ca mecanismul revenirii tonusului este inca neclar. Si in cazul pacientului nostru s-a intamplat la fel.In februarie 2007 s-a reintervenit, efectuindu-se unbypassprin interpozitia unui grefon venos (din vena safena) intre artera brahiala si artera radiala.

De asemenea s-a apelat si la un procedeu, un artificiu tehnic, pt. a scadea rezistenta la receptie a fluxului sangvin din grefon (s-a facut ofistula arterio-venoasa intre vena cefalica si grefona.i. sa se scada presiunea sangelui la nivelul jonctiunii grefon- artera radiala. In acest fel, o parte din sangele arterial va trece in vena cefalica , scazand presiunea de perfuzie a arterei radiale).

Discutiile care se impun dupa prezentarea acestui caz sunt:1. ischemia periferica reprezinta inca un capitol delicat al chirurgiei vasculare.2. inca nu exista un tratament chirurgical care sa rezolve complet problema ischemica.3. de aceea apelam la diferite procedee terapeutice:-tratamentul de prima intentie este simpatectomia(toracoscopica sau nu)-la pacientii la care acest procedeu nu da rezultate , apelam la tehnici de revascularizare periferica- tehnica de bypass (brahioradial) insotita uneori de artificii tehnice pt. a scadea rezistenta la receptie(fistula arterio-venoasa)