Prevenirea Analiza Accidentelor

M. Popa, 2005, Psihologie Aeronautic, Editura Universitar Carol Davila, Bucureti

211

6. PREVENIREA I ANALIZA ACCIDENTELOR DE ZBOR

Introducere

Accidentele de zbor reprezint una dintre provocrile fundamentale ale aviaiei din toate timpurile. Ele au intrat n realitatea acestei activiti odat cu nceputurile ei, i tot de atunci s-a fcut legtura cu performana uman. n Bucureti, pe dealul Cotroceni, acolo unde era odat cmpul de zbor al primei coli de aviaie militar din Romnia, se afl statuia lui Gheorghe Caranda, intrat n istoria aviaiei romneti prin faptul tragic de a fi primul pilot militar victim a unui accident de zbor. S-a petrecut n anul 1911 i a avut drept cauz angajarea n decolare, ca urmare a unui unghi de excesiv de cabrare, soldat cu pierderea

portanei. De la nceputuri i pn n prezent, accidentele au rmas cea mai mare ameninare la adresa aviaiei militare din toat lumea. Aproape orice analiz statistic a acestora atribuie o implicare a factorului uman de 70-80%, sau chiar mai mult. Toate rile care au angajat aviaia n conflicte militare, de la al doilea rzboi mondial i pn n prezent, raporteaz mai multe pierderi prin accidente dect prin efectul direct al luptelor aeriene. n primul rzboi mondial, de exemplu, din 100 de piloi pierdui de British Royal Flying Corps, doar doi erau ucii n lupte aeriene (Lee, 1998). U.S. Army, la rndul ei, raporteaz un procent variabil al pierderilor prin accidente ntre 55% n al doilea rzboi mondial, 44% n rzboiul din Coreea, 54% n Vietnam i 75% n timpul primului rzboi din Irak (1990-1991). Comparativ, pierderile ca urmare a aciunilor inamicului au fost respectiv de 43%, 55%, 45% i 20% (U.S.Army, 1998). Problema accidentelor de zbor tinde s devin tot mai acut pe msur ce trece timpul, din cel puin doua motive: costurile implicate i imaginea public. Progresul adus n domeniul siguranei zborurilor, att n aviaia militar ct i n aviaia civil, este imens i recunoscut de toat lumea, Cu toate acestea, realitatea cotidian ne confrunt cu persistena evenimentelor grave de zbor, soldate cu pierderi umane i materiale enorme. Se constat din ce n ce mai mult c tehnologiile avansate au preluat sarcinile de rutin lsnd piloilor i echipajelor rezolvarea, de regul, a situaiilor critice i extrem de complexe. Scos parial din bucla de control a sistemului, factorul uman are de fcut fa unui nou concept de pilotaj, n care rolul su nu este ntotdeauna bine definit i, oricum, nu se potrivete cu definiia care a stat la baza formrii celor mai muli dintre piloii aflai n activitate. Proiectarea noilor generaii de aeronave devanseaz studiile cu privire la adaptabilitatea personalului aeronavigant la soluiile de pe planetele inginerilor. n acest context, psihologia aeronautic este chemat s se asocieze din ce n ce mai mult domeniului analizei i prevenirii evenimentelor de zbor. Perceput altdat ca veriga slab a sistemului, factorul uman ncepe s fie tratat ca ultima soluie pentru prevenirea catastrofelor de aviaie (Pollack, 1998a). Problema are implicaii


212

nebnuite. Se estimeaz c, la actuala dinamic de evoluie a traficului aerian i n condiiile meninerii ratei de evenimente de zbor (deja extrem de sczut, statistic), n anul 2015 ne vom confrunta cu un accident major la fiecare 5-8 zile. Aviaia va fi la fel de sigur ca i azi, dar cu certitudine c opinia public va exploda n faa avalanei de catastrofe, iar eficiena comercial a traficului aerian nu va face probabil fa. Din acest motiv, se caut cu nfrigurare soluii, iar acestea includ din ce n ce mai mult problematica factorului uman, pe lng soluiile de ordin tehnologic.

Factorii umani i sigurana zborului

Noiunea de factori umani, utilizat n prezent pe scar larg n aviaie, a fost definit pentru prima dat de Frank Howkins, un reputat pilot i specialist n performana uman a companiei KLM. n prezent, descrierea lui este preluat oficial n contextul Circularei 227 a ICAO: Factorii umani se refer la persoane: la persoane n mediul lor de via i de munc, la relaiile lor cu echipamentul, procedurile i mediul de lucru. La fel de important, se refer la relaiile lor cu ali oameni... Cele dou obiective care in de factorii umani sunt sigurana i eficiena.

n ciuda popularitii de care se bucur n prezent n cadrul conceptului de siguran a zborului, rolul factorului uman a fost de la bun nceput unul subordonat, secundar. Toate eforturile au fost orientate spre rezolvarea problemelor

de natur tehnic, iar oamenii implicai n domeniul siguranei zborului au avut, i nc mai au, o orientare de tip tehnic. Mult timp sigurana zborului a fost considerat aproape echivalent cu aceea de fiabilitate tehnic, pilotul fiind perceput ca o component invariabil. Acum tim cu toii c omul este departe de a avea un comportament liniar, previzibil. Mai mult, el s-a dovedit a fi componenta

cea mai vulnerabil a sistemului, dei putem demonstra cu uurin c este, n egal msur, cea mai flexibil i mai adaptabil parte a acestuia, singura capabil s contientizeze situaia de ansamblu a sistemului, dincolo posibilitile celor mai avansate componente tehnice. n esen, problema care se pune nu este aceea de a alege ntre cele dou componente, ci de a gsi modalitatea optim de integrare a lor ntr-un sistem unitar.

Oricum, atunci cnd un aparat de zbor este declarat gata de zbor cine este

responsabil pentru componenta necunoscut fiina uman pe care o punem n cabin pentru a-l conduce? Cine este responsabil pentru capacitatea de zbor a omului cruia i se ncredineaz comenzile i ndeplinirea misiunii? Rspunsul nu este de loc simplu sau evident prin sine nsui. n condiiile actuale ale evoluiei conceptului de factori umani problema este de prim importan, cel puin din perspectiva investigrii accidentelor de zbor.

Sigurana zborului era privit la nceput cu precdere din unghiul fiabilitii tehnice. Atunci cnd avea loc un accident, investigaia era orientat n primul rnd


213

spre gsirea explicaiilor de natur tehnic. Obiectivul era acela de a se descoperi erori tehnice, iar n cazul n care acestea nu erau evidente se presupunea c accidentul fusese determinat de o eroare uman. Rareori aceast concluzie era urmat de o analiz profesional cu privire la ceea ce se ntmplase. De aici a fost motenit semnificaia greit a noiunii de eroare uman, legat de instituirea unor proceduri de pedepsire, ca singur recomandare n urma unui accident.

De aceea conceptul de factori umani s-a dezvoltat din interiorul comunitii tehnice, ca urmare a interesului pentru a crea fiinei umane condiii mai bune la locul su de munc. Acest concept a devenit echivalent cu acela de ergonomie, care se refer la integrarea funcional om-main n situaia de munc. Atunci cnd ponderea accidentelor determinate de cauze tehnice a nceput s se reduc, iar factorul uman a aprut deodat ca o ameninare a siguranei, a aprut i necesitatea de a se face ceva n acest domeniu. Primul lucru care a fost fcut a fost acela de a se spori competena la nivelul comisiilor de investigare prin includerea unor experi cu pregtire profesional-psihologic. Acest fapt a avut drept efect creterea coninutului i semnificaiei noiunii de factori umani, concomitent cu schimbarea metodologiei de abordare a subiectului. n primul rnd,

aspectele legate de performana uman nu au mai fost puse n legtur doar cu condiiile specifice din cabina de zbor, ci i cu condiiile de ansamblu ale mediului organizaional. Performana uman a nceput s fie evaluat i analizat n context sistemic, operaional, tehnic i organizaional\cultural. Unul dintre autorii cu o contribuie esenial n instituirea acestei abordri a fost James Reason, la care vom face deseori referire mai departe.

Vorbind despre accidentele de zbor, dou sunt direciile majore de interes: prevenirea i analizarea (investigarea) lor, aceasta din urm, fcut tot n spiritul identificrii msurilor de prevenire, prin identificare cauzelor i condiiilor care le-au determinat.

Prevenirea accidentelor de zbor

Accidentele, este imposibil s le previi. Accidentul exprim natura uman spunea cndva, resemnat, Pablo Picasso1. ntr-o lucrare de referin, cu titlul provocator Normal accidents, Perrow (1984), aprecia c, din cauza complexitii lor, accidentele sunt dificil de neles i de controlat. n egal msur, ele sunt la fel de greu de prevzut i prevenit. Mai mult, frecvena lor de apariie i faptul c, n ciuda tuturor eforturilor, acestea nu au fost eradicate, au condus la o anumit teoretizare aparent fatalist. De aici, ideea accidentelor normale promovat de Perrow, care ar fi specifice anumitor sisteme sociotehnice caracterizate prin

complexitate i neliniaritate. Primul aspect se refer la sisteme a cror

1 Columbia Dictionary of Quotations, Columbia University Press. Copyright 1993


214

funcionare de ansamblu depinde de interaciunea unor subsisteme de facturi diferite, a cror interaciune este dificil de coordonat. Al doilea aspect, neliniaritatea, se refer la comportamentul impredictibil al fiecrui subsistem n parte, dar i al interaciunilor dintre ele. Printre sistemele care produc accidente normale Perrow include sistemele complexe de armament (NORAD), traficul aerian, centralele nucleare i laboratoarele de cercetri genetice i biologice. n ciuda acestei perspective aparent fataliste, prevenirea accidentelor este

una dintre preocuprile majore ale comunitii aeronautice mondiale, iar succesele n aceast direcie nu sunt deloc de neglijat (fig. 34).

Figura 34. Tendina statistic a accidentelor de zbor pe liniile comerciale regulate, n SUA i n lume, pentru perioada 1959-1997.

Aceast curb de evoluie de regsete n toate statisticile naionale, cu referire att la aviaia militar ct i civil. Semnificativ este faptul c momentele de recul al numrului de accidente se asociaz cu introducerea unor msuri preventive, fie prin apariia unor sisteme tehnologice de protecie (sisteme de aterizare asistat, de avertizoare, etc.) fie prin introducerea unor msuri care se adreseaz factorilor umani (instituii de analiz a accidentelor, programe de instruire i prevenire, etc.).

Managementul riscului

Conceptul central n prevenirea accidentelor de zbor este cel risc, iar soluia problemei const n modul gestiune al acestuia. Managementul riscului este procesul de identificare, evaluare i control al riscurilor care deriv din mediul operaional, i de iniiere a deciziilor care contrabalanseaz costurile riscurilor cu beneficiile misiunii. Dei este un concept utilizat cu precdere n aviaia militar,


215

principiile acestuia sunt pe deplin acceptabile i n mediul aeronautic civil unde, tocmai pentru c siguran este pe primul plan, riscurile nu sunt absente i iau, n linii mari, aceleai forme de manifestare. Manualul operativ al US Army face urmtoarea prezentare a principiilor unui proces eficient de gestiune a riscurilor (U.S.Army, 1998):

Integrarea managementului riscului n procesul de planificare, pregtire i executare a misiunilor. Este responsabilitatea liderilor s identifice i s evalueze n permanen riscurile care deriv din mediul operaional, din caracteristicile individuale i de grup ale echipajelor.

Adoptarea deciziilor corespunztoare pentru fiecare nivel de comand i de execuie. Acestea se bazeaz pe standardele i practicile existente, pe de o parte, dar i pe iniierea unor soluii flexibile, atunci cnd situaia o impune, pe de alt parte.

Respingerea oricrui risc inutil. Prin acesta se nelege evitarea acelor situaii al cror beneficiu estimat este sub nivelul pierderilor implicate de un anumit factor de risc.

Generic vorbind, procesul de gestiune a riscului are cinci componente

principale:

1. Identificarea pericolelor (ameninrilor). Acesta este un proces laborios care necesit mult atenie i experien. Calitatea lui depinde n mod decisiv de cantitatea i de calitatea informaiilor despre situaia prezent i viitoare a tuturor factorilor implicai n desfurarea unui zbor. Pericolele pot lua forme variate, de la ieirea din planul temporal al misiunii pn la compromiterea ei printr-un accident cu consecine fatale. Capacitatea de identificare a pericolelor este una dintre calitile cheie ale unui bun lider deoarece, uneori, aspecte aparent minore sau lipsite de semnificaie se pot transforma n pericole majore.

2. Evaluarea pericolelor i determinarea riscului asociat. n aceast faz, fiecare pericol este evaluat n termeni de probabilitate i de severitate, pentru a determina nivelul de risc al unui sau mai multor factori cumulai.

3. Dezvoltarea modalitilor de control i luarea deciziilor corespunztoare. Sub aspectul controlului, se au n vedere: (i) mijloace educaionale (informare, programe de instruire teoretic sau de antrenament specific); (ii) mijloace de control fizic (echiparea cu dispozitive suplimentare,

bariere de acces, semnale de avertizare); (iii) evitare (renunarea la misiune sau la o anumit parte a acesteia). Pentru a fi eficiente, mijloacele de control trebuie s fie fezabile i acceptabile, adic s fie susinute de resursele existente i, n acelai timp, s beneficieze de sprijin. Acest din urm aspect are, desigur, un caracter preponderent subiectiv. Decizia de risc, este al doilea element cheie al acestui

moment. Calitatea ei este influenat decisiv de calitatea evalurii i de capacitatea de a face predicii corecte. Aspectele critice ale deciziei de risc sunt cele legate de


216

echilibrul dintre pierderile poteniale i beneficii, pe de o parte i, pe de alt parte, cele legate de evaluarea gradului de eficien a mijloacelor de control instituite.

4. Implementarea procedurilor de control. Cel mai important aspect al acestui proces este includerea msurilor de siguran n documentaiile care fixeaz procedurile standard de operare. Aceasta este cea mai eficient cale de a asigura cunoaterea i aplicarea n practic a msurilor de siguran dar, n egal msur, i de evaluare a gradului lor de aplicare.

5. Supervizarea i evaluarea efectelor. Acesta este atributul esenial al liderilor de la orice nivel i asigur, nu doar controlul aplicrii procedurilor de siguran, ci i recoltarea informaiilor utile pentru adaptarea acestora la realiti. Un moment important al procesului de management al riscurilor este analiza final a zborului, care va trebui s ia n discuie msura n care msurile preconizate au avut efect, s identifice punctele slabe i, eventual, apariia unor factori de risc neluai n considerare.

Managementul riscului este un proces complex care se desfoar n plan ierarhic, fiecare nivel avnd propriile sarcini i responsabiliti, dup cum urmeaz:

La nivelul conducerii (comenzii) unde: (i) se planific mediul de siguran, stabilindu-se politicile i scopurile procesului de gestiune a riscurilor; (ii) se fixeaz standardele de siguran; (iii) se conduc formele de instruire n materie de siguran, se asigur accesul tuturor nivelelor inferioare la informaiile necesare, se disemineaz operativ concluziile rezultate din desfurarea misiunilor i se controleaz gradul de eficien al acestora; (iv) se asigur resursele procesului; (v) se iau decizii de acceptare a riscului, atunci cnd acesta nu poate fi redus i se controleaz eficiena mijloacelor de protecie.

La nivelul liderilor operativi (efi de nivel redus, comandani de echipaje), unde: (i) se accentueaz aderena la standardele de siguran i la procedurile preventive; (ii) se raporteaz riscurile la contextul nivelului de pregtire i al cerinelor operaionale; (iii) se identific, se elimin sau se controleaz ameninrile existente; (iv) se identific constrngerile rezultate din standardele de siguran impuse de nivelurile superioare; (v) se evalueaz eficiena msurilor preventive, introducnd corecii operative, n funcie de evoluia curent a situaiei; (vi) se fac recomandri de modificare a politicii i strategiilor de management a riscului.

La nivel individual, unde: (i) se neleg responsabilitile individuale de siguran; (ii) se recunosc aciunile i situaiile periculoase, nesigure; (iii) se acioneaz n conformitate cu standardele de siguran existente. Acesta este nivelul cel mai sensibil de implementare a procedurilor de prevenire a accidentelor,

deoarece experiena, nivelul de maturitate i caracteristicile individuale sunt decisive pentru eficiena procesului. Uneori, motivaia, dorina de afirmare, spiritul de competiie, pot conduce al supraestimarea posibilitilor i ieirea din standardele de siguran, prin asumarea de riscuri inutile.


217

ntr-o lume orientat pe succes i performan motivaia de realizare este motorul dezvoltrii, att pentru oameni ct i pentru grupuri i organizaii. Introdus de psihologul american Henri Murray n 1938, conceptul de motivaie de realizare a fcut carier n cercetarea psihologic. n anul 1957, Atkinson propune un model explicativ original pentru acest mecanism motivaional. Comportamentul de realizare, spune Atkinson, este rezultatul conflictului dintre dou tendine opuse, care opereaz simultan: cutarea succesului i evitarea eecului. Raportul care se nate ntre aceste dou tendine este expresia gradului de risc asumat n cursa pentru realizarea scopurilor propuse. n consecin, atitudinea fa de risc va fi reglat de ponderea pe care o are n ecuaia motivaiei individuale unul sau altul dintre cei doi factori.

Att observaia de zi cu zi ct i studiile tiinifice au demonstrat c oamenii tind s abordeze de o manier specific i constant situaiile de risc. Se poate vorbi de personaliti cu orientare spre risc, aa cum se poate vorbi de oameni prudeni, care evit pericolele de orice fel. Sunt oare piloii, n general vorbind, oameni cu un gust aparte pentru situaiile riscante? Greu de spus! Exist studii care susin c piloii au un gust moderat pentru risc. De altfel, o conduit centrat pe cutarea situaiilor periculoase este descurajat att prin sistemul de selecie ct i prin exigenele formrii profesionale. n condiiile omniprezenei situaiilor periculoase, stilul personal de abordare a acestora poate avea un efect direct asupra succesului sau eecului. ntr-o circular adresat comunitii aeronautice, Administraia Aeronautic Federal a SUA apreciaz c atitudinea adoptat n raport cu situaiile riscante se poate regsi la originea unora dintre accidentele de aviaie. n acest sens, sunt prezentate cinci tipuri de atitudini periculoase (FAA, 1991), pe care le-am amintit anterior: atitudinea antiautoritar, impulsiv, resemnat, de invulnerabilitate i de omnipoten. Tipologia specialitilor de la FAA are un caracter intuitiv i i propune s atrag atenia asupra celor mai frecvente atitudini inadecvate cu privire la riscurile aeronautice. Este, poate, interesant s spunem c o ncercare de evideniere empiric a acestui model a confirmat existena primelor patru din cele cinci orientri.

n ceea ce ne privete, am iniiat n cadrul Laboratorului de psihologie aeronautic un studiu pentru dezvoltarea unui instrument propriu de apreciere atitudinii fa de risc (Popa, Rotaru, & Oprescu, 1998). Vom aici trece peste detaliile tehnice2, insistnd doar asupra celor mai sugestive rezultate obinute. n concordan cu modelul lui Atkinson, prezentat mai sus, am luat n considerare faptul c oamenii sunt motivai simultan de atracia riscului, dar i de nevoia de pruden. n plus, gradul de prevalen al unuia dintre motive n raport cu cellalt tinde s defineasc ntr-o manier specific tipul de comportament individual. n

2 Studiul are al baz un model propriu de interpretare al rezultatelor obinute cu Inventarul de valene AC-REF al lui B. Zorgo.


218

esen, subiecii au trebuit s evalueze cu note de la 1 la 100 o serie de cuvinte sau expresii a cror semnificaie de risc (ca ameninarea fizic) a fost n prealabil stabilit pe baza unui studiu preliminar. n final am obinut trei indicatori specific: preferina pentru risc, preferina pentru pruden i raportul risc\pruden.

Prezentm mai departe cteva dintre cele mai semnificative concluzii cu privire la utilitatea diagnostic a acestor indicatori. Pentru cei familiarizai cu statistica psihologic, cifrele din tabelul nr. 9 vor fi sugestive prin ele nsele. Pentru ceilali, vom spune c preferina pentru pruden se asociaz semnificativ cu sociabilitatea, cu predispoziia pentru plceri fizice imediate (viscerotonie) dar, mai ales, cu nclinaia spre raionalitate (cerebrotonie). n contrast, preferina pentru risc, se asociaz semnificativ i pozitiv cu orientarea spre performan i orientarea spre aciune (somatotonie), fiind, n acelai timp, n relaie negativ cu disponibilitatea spre raionalitate. La rndul su, indicatorul de prevalen a riscului coreleaz semnificativ i negativ cu nivelul de sociabilitate (orientarea spre competiie te ndeprteaz de prieteni), cu tipul somatic visceroton dar, mai ales, cu disponibilitatea spre reflecie i analiz (cei la care predomin preferina pentru riscmuncesc nu gndesc). Acelai indicator ns, prezint corelaii pozitive cu trebuina de performan i disponibilitatea spre aciune.

Tabelul 9. Corelaiile dintre indicatorii originali ACR-EFi indicatorii de Risc-Pruden (N=1128, p


219

30 de ani, atunci cnd, preferina pentru pruden trece de nivelul mediu (50) iar preferina pentru risc coboar aceeai valoare.

Figura 35. Variaia atitudinii fa de risc, n funcie de categoriile de vrst.

pruden

risc

Variaia atitudinii fa de risc

n funcie de vrst

Clase de vrst

41-5031-4021-30-20

Med

ia

54

52

50

48

46

44

42

Aceste rezultate susin cu fora demonstraiei tiinifice ceea ce intuiia practic a scos de mult n eviden: angajarea n activiti profesionale cu potenial mare de risc trebuie s nu depeasc vrsta de 30 de ani. Acest lucru este valabil n egal msur pentru personalul aeronautic dar, de ce nu, i pentru militarii pregtii pentru misiuni speciale, cu angajare direct n activiti operative.

Rezultate similare am obinut (Popa, 2002; Popa et al., 2000) i prin utilizarea evalurii preferinei pentru risc cu ajutorul chestionarului Armstrong Laboratory Aviation Personality Survey - ALAPS (Retzlaff, Callister, & King,

1999; Retzlaff, King, Marsh, Callister, & Orme, 2002) (fig. 36)

Figura 36. Variaia preferinei pentru risc, evaluat cu ALAPS, n funcie de vrst.


220

Comparaia aceluiai indicator fcut pe piloi militari i civili indic o valoare dubl a tendinei de asumare a riscului la piloii militari (m=9,1, N=251) fa de colegii lor civili (m=4,5, N=91, t=4,5, p


221

gndii-v ce putei face pentru a-i diminua efectul. Asta v poate schimba viaa, dar v-o poate i salva!

Auto-disciplina. Cunoatei reglementrile i suntei instruit pentru a le pune n practic, dar uneori preferai s nu o facei. Aceasta se numete indisciplin. Iat civa indicatori concrei ai indisciplinei: nerespectarea procedurilor de pregtire a zborului; zborul intenionat sub limita de nlime sau de distan fa de anumite repere; depirea duratei normate de zbor; nerespectarea procedurilor la zborul n condiii meteorologice speciale; nerespectarea programrilor orare; asumarea unor decizii inadecvate funciei i experienei personale.

Acordai-v 8 puncte dac ai fcut trei din lucrurile menionate n ultimele 12 luni sau patru dintre ele n ultimele 24 de luni: _____ puncte

Accident din vin personal direct (de zbor, auto, n timpul sau n afara serviciului). Studiile au artat c cel mai sigur predictor al accidentelor este existena acestora n antecedentele celui n cauz. NOT: Accident din vin personal direct nseamn un accident provocat de o aciune contient i voluntar.

Acordai-v 16 puncte dac ai avut un astfel de accident n ultimele 12 luni, sau dou accidente n ultimele 24 de luni: _____ puncte

Factori aero-medicali legai de ndeplinirea atribuiilor de zbor. Exemple: n ultimele 12 luni, angajarea n activiti de zbor n urmtoarele condiii: nerespectarea termenelor fixate de medicul de aviaie pentru luarea medicamentelor, n situaii de mbolnvire (la grip, de ex.); sub 12 ore de la consumul de alcool, sau de la o vaccinare, sub 24 de ore de la efectuarea unei

eventuale scufundri Acordai-v 8 puncte dac oricare dintre aspectele de mai sus vi se aplic:

_____ puncte

n ultimele 24 luni, angajarea n activiti de zbor n urmtoarele condiii: prezena la serviciu sub influena alcoolului sau a unor medicamente sau substane interzise; absena total sau parial de la program pe durata unei zile, din cauza alcoolului, trimiterea la o instituie specializat pentru evaluare n legtur cu consumul abuziv de alcool.

Acordai-v 8 puncte dac oricare dintre aspectele de mai sus vi se aplic: _____ puncte

Aciuni pe linie de comand sau de consiliu de securitate a zborului n legtur cu ndeplinirea defectuoas a sarcinilor de zbor (observaie, oprire temporar de la zbor, proceduri suplimentare de antrenament, etc.)


222

Acordai-v 8 puncte dac oricare dintre aspectele de mai sus vi se aplic pe durata ultimelor 24 de luni: _____ puncte

Sex i vrst. Acordai-v 8 puncte dac suntei de sex masculin i avei sub 25 de ani):

_____ puncte

NOT: Brbaii sub 25 de ani se afl pe primele locuri n statisticile accidentelor din vin proprie. Desigur, nu v putei schimba sexul (doar pentru atta lucru) iar vrsta nu poate fi accelerat. Dar putei ine cont de datele statistice pentru a fi mai ateni i a v lua unele msuri de prevedere.

Conducere. eful dvs. nu are capacitatea sau disponibilitatea de a se implica n calitatea muncii subordonailor i n mbuntirea nivelului de performan. Exemple: fixarea inadecvat a limitelor de durat a misiunilor n funcie de echipaj; autorizarea participrii la misiuni n condiii interzise (meteorologie de ex.); acceptarea contient a unor riscuri nejustificate pentru ndeplinirea misiunilor; acceptarea riscurilor fr o analiz profund sau dincolo de nivelul propriu de responsabilitate.

Acordai-v 18 puncte dac eful dvs. face oricare din lucrurile de mai sus: _____ puncte

Instruire i antrenament. Nu avei suficient pregtire teoretic sau antrenament de zbor pentru a ndeplini corespunztor misiunile pe care le avei n sarcin. Exemple: eec la un control n zbor, la un examen scris sau la o evaluare oral, n ultimele 12 luni; diminuarea nivelului de antrenament n ultimul an ca urmare a unor sarcini suplimentare (cursuri, cumul de sarcini, etc.) sau ca urmare a

reducerii orelor de zbor.

Acordai-v 18 puncte n oricare din cazurile de mai sus: _____ puncte

Standarde. Suntei pus n mod frecvent s efectuai misiuni pentru care procedurile i reglementrile: a) nu exist; b) nu sunt clare; sau c) nu sunt practicabile.

Acordai-v 8 puncte dac asemenea situaii exist: _____ puncte

Asigurare logistic. n mod frecvent nu primii ntreaga asigurare logistic necesar ndeplinirii misiunilor (personal, echipament de protecie, materiale de ntreinere, combustibil, publicaii de specialitate, servicii medicale, simulatoare, ore de zbor).

Acordai-v 8 puncte dac sprijinul logistic a afectat nivelul de performan profesional n ultimele 6 luni: _____ puncte

Total puncte _______


223

Analizai aspectele la care punctajul dvs. este ridicat pentru a putea lua cele mai adecvate msuri personale de evitare a implicrii ntr-un eventual accident. n final, comparai punctajul total cu limitele din tabelul de mai jos, pentru a avea o imagine global a riscului individual de accident.

Total puncte: 0-20 21-30 31-40 41+

Risc: SCZUT MODERAT RIDICAT FOARTE RIDICAT

Dorim s atragem atenia c evaluarea riscului de accident nu trebuie interpretat n sensul predispoziiei de a avea un accident. Semnificaia acestui demers este una cu caracter de avertizare a supra unor factori de risc, cu scopul de a

se sugera adoptarea unor msuri personale de protecie. n anii 60-70 din secolul XX era la mod o teorie a predispoziiei la accident, predispoziie fundamentat pe anumite caracteristici de personalitate, iar mai apoi, pe o teorie a bioritmurilor lunare. n prezent, concepia cu privire al predispoziia personal de accident este ieit din sfera conceptelor acceptate tiinific. Accidentele, aa cum vom vedea mai departe au determinri complexe, factorul individual fiind doar o component a acestor determinri.

Analiza i investigarea evenimentelor de zbor

Ca urmare a faptului c factorii umani sunt implicai n majoritatea evenimentelor de zbor, investigarea i analiza lor este un element esenial pentru progresul siguranei activitilor aeronautice. Aceasta este singura cale pentru a acumula informaii i a nva din accidente. Scopul declarat al activitii de investigare a acestora nu este acela de a elimina factorii care le produc, acest

obiectiv nefiind realist, ci acela de a limita frecvena lor i, mai ales, de a le reduce consecinele. ntr-un mediu profesional puternic standardizat, aa cum este aviaia, este normal ca i procesul de investigare a accidentelor s fie unul aflat sub incidena unor reglementri. n aviaia militar, n toate rile exist ordine i regulamente specifice cu privire la investigarea accidentelor, care descriu tipurile de accidente,

responsabilitile de investigare, derularea procedurilor i modalitile de elaborare a raportului de concluzii. Pentru aviaia civil, aceste reglementri sunt unice la nivel mondial i sunt cuprinse n Anexa 13 (Aircraft Accident and Incident Investigation) a Conveniei Organizaie Aviaiei Civile Internaionale (ICAO, 1994). Acest document impune un standard n ceea ce privete modul n care sunt investigate evenimentele de aviaie, avnd n vedere definirea acestora, notificarea, organizarea investigaiei i modul de raportare a concluziilor. Iat cteva definiii importante, extrase din Anexa 13:


224

Accident. O situaie asociat cu operarea unei aeronave care se petrece ntre momentul n care o persoan se urc la bord cu intenia de a zbura, i momentul n care acea persoan coboar din avion, timp n care: o Persoana este rnit sau decedeaz ca urmare a faptului c se afl n

aeronav sau n contact direct cu oricare parte a aeronavei, incluznd pri detaate ale acesteia, sau ca urmare a expunerii la jetul reactiv. Se exclud cazurile n care decesul sau rnirea au cauze naturale, autoproduse, sau produse de conflictul cu alte persoane;

o Au loc distrugeri ale aeronavei care afecteaz rezistena structural, performana sau caracteristicile de zbor i reclam reparaii majore sau nlocuirea componentelor afectate. Se excepteaz defeciunile limitate la motor, pneuri, antene sau mici guri n fuselaj;

o Aeronava dispare sau este complet inaccesibil.

Incident. O situaie, alta dect un accident, asociat cu operarea unei aeronave, care afecteaz sau ar putea afecta sigurana operrii.

Incident grav. Un incident ale crui circumstane indic riscul producerii unui accident.

Cauz. Aciune, omisiune, eveniment, condiie, sau o combinaie a acestora, care conduce la producerea unui accident.

Investigaie. Un proces condus cu scopul prevenirii accidentelor care include recoltarea i analiza informaiilor, extragerea concluziilor, incluznd determinarea cauzelor i, atunci cnd este cazul, elaborarea recomandrilor de siguran.

Raport preliminar. O form de comunicare utilizat pentru diseminarea prompt, bazat pe informaiile rezultate din investigaie, fcut cu scopul prevenirii accidentelor sau incidentelor de aviaie.

Recomandri de siguran. Propuneri ale autoritii de investigare a unui accident bazat pe informaii derivate din investigaie, fcute cu scopul de a preveni accidente sau incidente.

Rnire grav. O ran care reclam internare n spital pe o durat mai mare de 48 de ore, n intervalul de apte zile de la producerea evenimentului, pentru afeciuni ale oaselor (fracturi), organelor interne, arsuri, expunerea la substane infecioase sau radiaii.

Cea mai important dintre prevederile Anexei 13 este coninut n cap. 3, art. 3.1. care stipuleaz obiectivele investigaiei de accident, astfel. Singurul scop al investigaiei unui accident sau incident trebuie s fie prevenirea accidentelor sau incidentelor. Scopul investigaiei nu este acela de a stabili vinovia sau responsabilitatea.. Ca s nelegem exact coninutul acestei prevederi obligatorii, trebuie s avem n vedere c ea se adreseaz autoritilor aeronautice civile, ca exponent de specialitate al statelor semnatare ale Conveniei. Investigarea de


225

specialitate, n spiritul Anexei 13, nu exclude anchetarea legal a evenimentelor de aviaie, dar se desfoar independent de aceasta i are obiective specifice de prevenire a accidentelor.

Factorul uman i accidentele de zbor

Noiunea de eroare uman, utilizat n mod tradiional n contextul accidentelor de aviaie, i nu numai, a devenit aproape un loc comun. Dincolo de utilizarea ei curent, totui, i-a pierdut din consisten odat cu modernizarea concepiilor cu privire modelele factorului uman n sistemele sociotehnice. n prezent, documentele oficiale ale Organizaiei Internaionale a Aviaiei Civile nici nu mai fac referire direct la eroarea uman, ci se refer la deficiene ale performanei umane sau, n mod generic, la factorul uman. n ciuda acestui fapt, referirea la performana uman din perspectiva situaiilor de inadecvare a acesteia reprezint, nc, un model eficient de analiz. Ca urmare, n continuare, ne vom structura prezentarea pe o serie de ntrebri pe ct de elementare, pe att de eseniale:

Cine poate grei?

ntotdeauna oamenii sunt cei care comit erori. Chiar i atunci cnd un sistem tehnic funcioneaz imperfect, tot oamenii sunt cei care au greit mai nti, n proiectarea, fabricarea sau exploatarea respectivului sistem. Din acest punct de

vedere, putem spune cu certitudine c 100% dintre accidente se datoreaz factorului uman! Dac ne limitm la piloi, atunci se pune ntrebarea: greesc toi n aceeai msur sau unii sunt mai predispui greelii dect alii? Desigur, ceea ce conteaz n primul rnd este experiena de zbor. Cei mai tineri, i n special cei aflai n fazele iniiale de pregtire sau de trecere pe un tip nou de aeronav, greesc mai des i mai grav dect ceilali. Dar tot ei se afl sub efectul celor mai riguroase msuri de precauie, cea mai important fiind aceea c zboar, de regul, sub supravegherea unui instructor.

Chiar i persoanele bine antrenate ns, pot comite erori, lucru valabil i n cazul piloilor, indiferent de valoare lor. Expresia era un pilot excepional, cu mare experien, este exclus s fi comis o eroare este fundamental incorect. Chiar i aii zborului fac greeli. Principala diferen dintre piloii buni i cei mai puin buni, n materie de erori, este aceea c primii le fac mai rar i sunt capabili s le descopere i s le corecteze la timp. Studiile arat totui c, ntr-adevr, exist oameni care comit erori mai frecvent dect alii. S-a calculat (Howkins, 1993) c o persoan care formeaz un numr de telefon la un aparat prevzut cu disc selector, greete n medie o dat la 20 de ncercri. Performana se mbuntete sensibil la telefoanele cu claviatur. n general, pentru sarcinile de tip repetitiv se accept ca


226

normal o rat a erorii de 1/100, ea putnd fi mbuntit, prin msuri speciale, pn la 1/1000. Pentru a avea un termen de comparaie, s precizm c normele elaborate de British Civil Aviation Authority pentru acceptarea unui sistem automat

de aterizare, prevd o eroare catastrofal la 10 milioane de aterizri! Omul mediu greete la formarea unui numr de telefon o dat la 20 de ncercri, dar omul mediu este o ficiune statistic, definirea lui putnd fi util fabricanilor de telefoane sau constructorilor de avioane. Psihologii pot ns uor demonstra c exist oameni care greesc sistematic cu o rat mai mare de 5%, n timp ce alii greesc mult mai puin. Ajungem astfel la problema diferenelor individuale.

Oamenii difer ntre ei sub aspect fizic, medical, aptitudinal i n legtur cu o larg varietate de caracteristici de personalitate. Sursele acestor diferene sunt, la rndul lor, numeroase. Unele au rdcini genetice, altele deriv din caracteristicile mediului de formare familial i de instruire, altele, n fine, din natura experienelor personale de via. Impactul acestor variaii individuale asupra performanei profesionale este principala problem a seleciei psihologice. La captul unui astfel de proces, grupul celor care au fost admii vor diferi mai puin ntre ei dect grupul celor respini. Astfel, o parte a diferenelor se estompeaz. Mai departe, prin procesul de instruire, o alt serie de diferene se anihileaz, fapt care face s creasc omogenitatea sub aspect comportamental i de performan. Chiar i aa, anumite diferene rmn, totui. Ele reprezint resursa utilizat de fiecare persoan n dezvoltarea carierei, pe de o parte, i ca baz de orientare spre diferite poziii profesionale, pe de alt parte. Este de ateptat ca, pe msur ce automatizarea se va dezvolta, aceasta s fie capabil s se adapteze la caracteristicile individuale i s fac mai puin relevante diferenele umane. Asta dac nu cumva va scoate n eviden alte diferene, acum mai puin relevante.

Cum greesc oamenii?

Din punctul de vedere al naturii lor, erorile pot fi stabile sau tranzitorii.

Prima categorie se refer la aa numitele erori-tipice, care se petrec cu mare probabilitate de fiecare dat cnd pilotul execut o anumit manevr, sau zboar n anumite condiii. Erorile de acest gen fac parte din istoricul personal i se pot regsi, ntr-o form sau alta, fie nscrise n documentaia profesional personal, fie n memoria colegilor sau a personalului de instruire. Ele se pot datora n egal msur unor caracteristici personale (deficit aptitudinal, stil de personalitate) i unor deficiene de instruire necorectate la timp. Erorile tranzitorii apar, de regul, pe fondul unor modificri temporare ale capacitii psihice (oboseal, stare emoional, probleme personale deosebite, etc.) sau la confruntarea cu condiii sau situaii de zbor n raport cu care experiena individual este redus sau inexistent.

O alt distincie util este aceea dintre eroarea uman i eroarea individual, i are n vedere msura n care eroarea respectiv este una la care ne-am fi putut atepta s o fac orice pilot n situaia dat sau, dimpotriv, dac este


227

determinat mai ales de deficienele persoanei respective. n primul caz, apariia erorii poate fi pus pe seama unor limite de proiectare sau prin manifestarea unor riscuri care nu au fost prevzute. n al doilea caz, se poate avea n vedere un deficit de caliti personale sau deficiene de instruire profesional.

Analiza erorilor: modelul Reason

Sistemele tehnologice... sunt proiectate, construite, operate i ntreinute de oameni. De aceea, este greu s ne surprind faptul c oamenii au cea mai larg contribuie n bine i n ru n ceea ce privete funcionarea lor corect. Aceste cuvinte aparin lui James Reason (1994) care, pornind de la lucrrile lui Rasmussen (1983; 1987) a devenit autorul unuia dintre cele mai de succes modele

de analiz a fiabilitii umane n sistemele sociotehnice. n prezent modelul Reason a devenit sursa de inspiraie pentru o larg varietate de abordri ale problematicii erorii umane, n aviaie, dar i n alte domenii de activitate: servicii de intervenie, sisteme de sntate, activiti industriale4. Optica sistemic i integratoare a acestui model este unanim acceptat pentru percepia echilibrat a relaiei dintre individ i celelalte componente ale sistemului, n ceea ce privete dinamica cauzal a unui eveniment. Din acest unghi de vedere, el este un important instrument de promovare a siguranei zborului (Reason, 1990, 1991, 1994, 1995). Dat fiind utilizarea lui pe scar larg n mediul aeronautic, ne lum sarcina de a-l prezenta i noi aici, n elementele sale eseniale. Descris adesea ca modelul vaierului, dintr-un motiv care este ilustrat de figura 37, concepia lui Reason se bazeaz pe descrierea a patru niveluri ale deficienelor umane, fiecare dintre ele influenndu-l pe cellalt. Imaginea prezint modelul de analiz, pe care este ataat un accident de zbor ipotetic care const n lovirea unui munte n zbor controlat. Componentele de baz ale modelului Reason sunt: condiiile latente, condiiile active i, n fine, aciunile nesigure. Toate acestea ns, nu ar fi suficiente s genereze un accident, pentru aceasta fiind necesar nc un element decisiv, absena sau ineficiena msurilor preventive, reprezentate n imagine prin gurile existente n panoul reprezentat de fiecare component n parte. Acesta este aspectul care subliniaz perspectiva optimist a abordrii lui Reason. Astfel privite, accidentele nu sunt fatale, chiar atunci cnd exist premise pentru apariia lor. Ele nu decurg din condiii i cauze, ci din incapacitatea de a opri la timp efectul acestora, prin activarea corespunztoare a mijloacelor defensive.

4 Lucrrile iniiale ale lui Reason au avut n vedere operatorii centralelor nucleare. Ulterior el i-a validat concepiile n alte domenii, cum ar fi aviaia i serviciile medicale.


228

Figura 37. Modelul Reason de analiz a factorului uman n accident (cu exemplificare)

Condiiile latente se manifest la nivelurile superioare ale organizaiei,

uneori chiar la nivelul managementului social. Aa cum se observ pe imagine, n condiiile unei crize economice care a redus numrul de piloi calificai, organizaia este nevoit s fac reduceri bugetare i s promoveze piloi insuficient pregtii. La nivelul conducerii operative se produc decizii nesigure, care constau n

programe insuficiente de pregtire i n alctuirea echipajelor fr a se ine cont de competena real a piloilor. La acestea se adaug o serie de precondiii constituite din coordonarea ineficient n echipaj i pierderea contientizrii situaiei n zbor. Pn n acest moment nc nu s-a ntmplat nimic concret, zborul pare a se desfura n limite de siguran. i totui... pe fondul acestor elemente, pilotul citete greit informaiile de bord (eroare act nesigur), apreciaz greit nlimea i direcia de zbor, fapt care conduce la lovirea aparatului de un munte. Perspectiva deschis de aplicarea acestui model de analiz creeaz posibilitatea de a pune ntr-o lumin sistemic ntregul proces al unui eveniment de zbor. Modelul lui Reason a revoluionat procedurile de siguran dar, fiind o teorie general, a fost resimit necesitatea unor dezvoltri analitice care s susin procesul de investigaie n detaliile sale. n acest sens, o contribuie larg recunoscut au adus-o Shappell i Wiegmann (2000) care, pornind de la modelul Reason, au elaborat un sistem de analiz i clasificare a factorilor umani. Acesta nu este altceva dect o detaliere a componentelor fiecrui palier n parte din compunerea modelului Reason.

Imaginile care urmeaz prezint n mod sintetic elementele acestui sistem de clasificare:


229

Figura 38. Conducerea nesigur, elemente constitutive (Shappell i Wiegmann)

La acest nivel, pot exista factori disfuncionali, de risc, care nu sunt percepui ca atare, fiind invizibili i nerecunoscui. Acest lucru este generat de complexitatea relaiilor i interdependenelor din sistemele sociotehnice, care fac uneori dificil sesizarea consecinelor. Pot exista ns i aspecte vizibile, cunoscute, fapt care indic o abordare superficial a problemelor de siguran la nivelul organizaiei. Un exemplu ilustrativ este impactul unui sistem impropriu de remunerare a piloilor, care include, pe lng salariul de baz, acordarea unor sume de bani calculate n funcie de orele de zbor efectuate i de dificultatea misiunilor. Efectele negative ale unui astfel de sistem sunt multiple. Cea mai important este interferena interesului financiar cu rigorile siguranei zborului. Piloii vor dori s zboare mai mult i n misiuni mai complexe, mai bine pltite. Ca urmare, ei vor fora programarea la zbor, fiind tentai s accelereze obinerea unor calificri care s le permit misiuni mai bine remunerate i ore mai multe de zbor. n acelai timp, avnd n vedere c resursele de ore de zbor ale unei uniti sunt limitate, se va institui i o competiie pentru obinerea mai multor ore i misiuni mai bine remunerate. Rezultatul acestei competiii se traduce cel mai adesea n deteriorare relaiilor pe linie de conducere i ntre colegi.

Figura 39. Condiii nesigure, elemente constitutive (Shappell i Wiegmann)

Elementele acestui nivel se refer, pe de o parte, la condiii sub standard (starea fizic sau psihic a personalului) i, pe de alt parte, la existena unor practici necorespunztoare (cooperare deficitar n echipaj, nclcarea unor reguli de operare). Iat un exemplu: Cu ocazia operaiilor periodice de ntreinere la un avion ATR, mecanicul avea de verificat sistemul de ungere la roile avionului.


230

Procesul implica i eliminarea substanei de ungere i nlocuirea ei. Dat fiind faptul c nu a avut la ndemn produsul original, a utilizat un altul, utilizat la un tip de aparat mai vechi. Rezultatul a fost c, la unul din zborurile care a urmat, una dintre roile avionului s-a gripat la aterizare, rupndu-se i determinnd o aterizare cu probleme. Investigaia a scos n eviden faptul c, pe lng deficienele de aprovizionare cu produsul de ungere corespunztor, mecanicul respectiv fusese de curnd transferat la exploatarea acelui tip de avion modern, dup ce muli ani se ocupase de aparatul mai vechi, de la care a preluat substana de ungere nepotrivit. Eroarea uman n acest caz a avut n spate erori de conducere (lipsa aprovizionrii) i condiiile nesigure generate de o instruire deficitar i o supervizare ineficient a operaiunilor de ntreinere. Iat i un alt exemplu, din aceeai categorie, tragic de data aceasta. Cu muli ani n urm, un bombardier bimotor decoleaz dup ample reparaii de rutin, efectuate conform graficului. n procesul decolrii aparatul ia o traiectorie descendent i se zdrobete de sol, fr a exista supravieuitori printre membrii echipajului. Investigaia nu a condus la concluzii certe, iar raportul a fost finalizat cu rezultate ambigui. Precizm c zborul s-a desfurat ziua, n condiii meteorologice normale, iar echipajul a raportat probleme de control al aparatului n

zbor. Dup aproape 10 ani de la acest accident, un alt aparat, de acelai tip, n aceleai condiii, dup reparaii, are acelai simptom. Din fericire, echipajul reuete s preia in extremis controlul i s vin la aterizare. Investigaia a pus n eviden montarea greit a unor comenzi electrice ale trimerelor profundorului. Efectul era acela c acionarea comenzii pentru cabraj avea efect de picaj, i invers. Greeala era a mecanicilor care au montat sistemul n procesul de reparaii. Desigur, i ei i piloii au verificat funcionarea comenzilor la preluarea aparatului. S-a descoperit ns c procedura de control la sol, nscris cu exactitate n manualul tehnic, prevedea ca pilotul s acioneze comanda n cabin iar observatorul s confirme micarea suprafeei de comand. n realitate, corect ar fi fost ca procedura s prevad verificarea nu doar a efectului de micare a comenzii, ci i corectitudinea sensului de micare n funcie de sensul de acionare a comenzii. i aici eroarea de montaj al comenzilor de trimer a avut drept precondiie activ o deficien cuprins n documentaia tehnic cu privire la procedura de verificare a operaiei.


231

Figura 40. Aciuni nesigure, elemente constitutive (Shappell i Wiegmann)

La nivelul aciunilor nesigure se regsesc elemente neintenionate descrise n mod obinuit sub numele de erori umane (modificri, omisiuni, greeli) sau nclcri ale procedurilor standard de operare. n practic, se utilizeaz liste de acte nesigure (erori) care detaliaz i mai mult componentele sistemului de clasificare. Una dintre aceste liste este cea propus de U.S. Air Force, n contextul unui interesant Sistem de evaluare, ordonare i comparare a factorilor umani pentru investigatorii evenimentelor de zbor (USAF, 2000). n esen, acesta se bazeaz pe o list de identificare a factorilor relevani n raport cu performana uman n contextul unui anumit eveniment de zbor. Dup familiarizarea cu definiiile termenilor, investigatorul trebuie s caute informaii i argumente pentru aprecierea ct mai corect a msurii n care acetia s-au manifestat n contextul respectiv. Numai persoanele care au o implicare cert n apariia i evoluia evenimentului sunt supui evalurii. Lista este organizat pe mai multe capitole (ergonomie, automatizare, caracteristici operaionale, logistic i ntreinere, factori oranizaionali, instruire, factori medicali). Un capitol distinct este rezervat factorilor psihologici, a cror list o redm integral mai jos.

Tabelul 10. Lista factorilor psihici n contextul accidentelor de zbor

(USAF)

Factori psihologici

1. Instruire pentru situaia respectiv 2. Eficien n situaia respectiv 3. Tranziie inadecvat la alt mediu

tehnic

4. Instruire de zbor general 5. Eficien de zbor general 6. Aptitudini de nvare (uurina

nvrii) 7. Experien recent redus 8. Experien total redus 9. Aptitudine mnezic 10. Transfer negativ 11. Cunotine tehnice/procedurale


232

12. Altele _____ Atenie

13. Plictiseal 14. Canalizarea ateniei 15. Suprasaturare cognitiv 16. Confuzie 17. Distragere 18. Fascinaie 19. Interferena unor obinuine 20. Neatenie 21. Neatenie selectiv 22. Distorsiune temporal 23. Altele_____

Oboseal mental 24. Acut 25. Cronic 26. Desincronizarea ritmului circadian 27. Epuizare (burnout) 28. Deprivare de somn 29. Altele _____

Proceduri

30. Eroare de aplicare a listei de control 31. Deviere neintenionat de la proceduri 32. Eroare de navigaie

33. Ordine greit a comenzilor-butoanelor

34. Utilizarea unor comenzi/butoane

greite

35. Utilizarea unei proceduri/tehnici

greite 36. Altele _____

Perceptiv-motor

37. Deprinderi de zbor deficitare 38. Coordonare/plasare temporal

deficitar 39. Interpretare greit a instrumentelor 40. Citire greit a instrumentelor 41. Supracontrol/Subcontrol 42. Suprasolicitare fizic 43. Criz de timp sau spaiu 44. Altele _____

Raionament i decizie 45. ntrzierea unei aciuni necesare 46. Ignorarea unei avertizri sau precauii 47. Analiz n zbor 48. Planificare n zbor


233

49. Nerespectare intenionat a procedurii 50. Evaluarea riscului 51. Precipitarea unei aciuni corecte 52. Selectarea cursului aciunii 53. Stabilire greit a prioritii 54. Indisciplin n zbor 55. Altele _____

Stare emoional 56. Furie 57. Nelinite 58. Impruden 59. Modificarea strii emoionale 60. Depresie 61. Suprasatisfacie de sine 62. Iritare 63. Panic/oc/paralizie 64. Necunoscut 65. Altele _____

Comportament

66. Automulumire 67. Motivaie excesiv de succes 68. Exces de competiie, carierism 69. Resemnare 70. ncredere 71. Disciplin 72. Motivaie insuficient 73. Motivaie greit orientat 74. Exces de agresivitate 75. Perseveren excesiv 76. Exces de ncredere n sine 77. Fixare excesiv pe o idee-aciune 78. Insisten pe o aciune fr ans 79. Set mental rigid* 80. Altele _____

Stil de personalitate

81. Autoritar 82. Conservator 83. Exploziv 84. Impulsiv 85. Invulnerabil 86. Singuratic 87. Macho 88. Narcisistic 89. Pasiv/agresiv 90. Submisiv 91. Altele _____


234

Influene de grup 92. Atitudinea/profesionalismul colegilor 93. nclcarea normelor de grup 94. Percepia/moralul grupului 95. Presiunea grupului 96. Reputaie 97. Altele _____

Factori personali i de relaie 98. Nivel de educaie (instruire) 99. Factori familiali 100. Progresul n carier 101. Satisfacia profesional 102. Participare la activiti comunitare 103. Deces/boal membru de

familie/prieten

104. Probleme de familie 105. Probleme financiare 106. Probleme n relaiile interpersonale 107. Probleme legale 108. Probleme de cuplu 109. Cstorie recent 110. Conediu/permisie recent 111. Intenie de schimbare profesional 112. Recent promovare 113. Recent divor/separare 114. Altele _____

Comunicare

115. Comunicare blocat (fizic) 116. Limbajul corpului/gesturi 117. Obinuine de comunicare 118. Comunicare cu ntreruperi 119. Comunicare extern 120. Echipament inadecvat de comunicare 121. Comunicare n cabin 122. Comunicare interpretat greit 123. Disciplin radio 124. Ton/inflexiune 125. Altele ______

*Un exemplu de set mintal rigid: "La pregtirea nemijlocit a unui zbor de instrucie am fost verificat cu

privire la modul de rezolvare n zbor a stagnrii turaiei la motorul stng. Avionul pe care zbor este un bimotor i are unele particulariti n rezolvarea cazurilor speciale fa de avioanele cu un singur motor. Este vorba, n special, de apariia unui puternic cuplu de traciune asimetric n cazul pierderii de putere la unul


235

dintre motoare, amplificat de poziia deprtat a motoarelor fa de axul avionului.

n cadrul verificrii am avut o discuie n contradictoriu cu lociitorul comandantului de escadril pe marginea acestui caz. Eu am susinut c dac la un motor turaia este redus sub 50% nu este necesar ca efortul s fie compensat din trimerele de eleron i direcie, cum se procedeaz n cazul n care motorul este oprit. Totui am fost "sftuit" s folosesc trimerele pentru a evita oboseala care, la rndul ei, ar putea conduce la comiterea unor erori pe parcursul zborului. Am fost

de acord cu acest raionament, dar n sinea mea am rmas hotrt ca ntr-o asemenea situaie s nu folosesc trimerele. A doua, zi la zbor. Am plecat la pist, timpul era foarte bun (ZCMN) i am decolat printre primii. Am executat traiectul normal pn la intrarea n raionul de zbor, cnd am observat unele oscilaii la turometrul motorului stng!!! Imediat mi-a venit n minte discuia din ajun. Am raportat la CZ5 situaia aprut si am primit ordinul s cuplez supapa izolatoare, ceea ce am i fcut imediat, fr nici un efect. Fiind aproape de aerodrom am primit ordin s scot trenul i s vin direct la virajul trei, pentru aterizare. Dup scoaterea trenului am ncercat s compensez traciunea motoarelor din trimere dar am constatat c efectul lor este invers! Atunci am pus trimerele pe poziie nul i am hotrt s in avionul din comenzi. mi savuram din plin satisfacia i abia ateptam s ajung jos pentru a-mi marca victoria.

Cuplul de traciune nu era prea mare dar simeam c avionul "fura" pe partea stng i ncercam s-l in pe direcia normal de zbor. Pe parcurs am fost ntrebat despre situaia motorului defect. Am rspuns c este neschimbat. Cnd am fost ntrebat dac am efort specific de cuplu la comenzi am raportat c DA, dar nu puternic. Tot zborul, gndindu-m c motorul stng este defect, am zburat dezordonat, pe pant am venit "sus" iar contactul cu solul a fost dur. Dup aterizare am relatat totul comandantului de escadril, care era i CZ n ziua respectiv.

Avionul a fost verificat minuios i s-a constatat c motorul funciona perfect! Defeciunea era la turometru! Fusesem victima analizei superficiale a situaiei i a autosugestiei care m fcuse s simt traciunea asimetric a motoarelor care, n realitate, funcionau normal!."

Unul dintre cele mai recente i mai evoluate proiecte de analiz detaliat a erorii umane la nivel individual este cel iniiat de organele specializate ale Eurocontrol, pentru mediul controlorilor de trafic aerian (Isaac et al., 2003).

Denumit HERA-Janus, acesta este un model analitic puternic structurat care se

bazeaz pe algoritmi riguroi de analiz, susinui de grafice care i sporesc gradul de operaionalitate. Exist un set de diagrame de decizie care susin procesul de

5 Conductorul de zbor


236

identificare a erorilor prin rspunsuri de tipul DA/NU la o serie de ntrebri. Diagramele se refer n mod separat la: erori/nclcri, detalii ale erorii, mecanisme ale erorii, procesarea informaiei pentru fiecare eroare, condiii contextuale. Fiind prea complex pentru a fi prezentat integral aici, ne vom mrgini la prezentarea primului nivel de analiz erorii i la diagrama de evaluare a nclcrii reglementrilor.

n contextul modelului HERA, termenul de eroare este definit ca orice aciune sau inaciune care cu efecte poteniale sau reale asupra eficienei sistemului, n situaia n care existau cel puin dou variante de aciune posibile. Imaginea din figura 41 reprezint algoritmul primar de identificare domeniului erorii, care poate fi ncadrat ntr-una din urmtoarele categorii de baz: de percepie/vigilen, de memorie, de planificare/decizie sau de aciune/rspuns. Odat identificat domeniul, analistul trece la aplicarea unui algoritm specific acestuia.

Figura 41. Modelul HERA. Domeniile erorii umane


237

nclcarea reglementrilor este o categorie aparte de erori, fiind analizat cu un algoritm specializat, dup cum urmeaz:

Figura 42. HERA Analiza nclcrilor.

Se va observa faptul c analiza caut s discearn condiiile n care a avut loc nclcarea: caracterul intenionat/neintenionat, existena/neexistena reglementrii, rolul organizaiei, caracterul repetitiv de practic curent, rolul instruirii, etc.

Care este legtur este ntre greeli i accidente?

Dac fiecare eroare ar conduce la un accident, fie erorile ar fi disprut de mult, ca urmare a fenomenului de nvare, fie oamenii ar fi renunat la zbor, din cauza riscurilor insurmontabile. n realitate ns, erorile fac parte din mediul profesional aeronautic, ca de altfel din orice alt mediu profesional, fr ca ele s conduc la accidente de fiecare dat cnd se produc. S-a estimat c, n aviaie, un accident are loc la 10 milioane de erori. Acest raport se explic prin eficiena mecanismelor de corecie i de protecie individual i sistemic mpotriva erorilor. Din acest punct de vedere, se poate spune, n spiritul lui Reason, c nu erorile sunt cauza accidentelor, ci eecul mecanismelor de corecie i prevenire. Ca urmare, cea mai sigur cale de prevenire a accidentelor este asigurarea unor mijloace de semnalare ct mai timpurie a erorii, pentru a da timp i anse de reuit mecanismelor de corecie. Singurele erori care conduc la accident sunt cele nedescoperite sau descoperite prea trziu.


238

Clasificarea erorilor, o analiz critic

Metodele de clasificare a erorilor sunt utilizate n aviaie pentru a ajuta la nelegerea cauzelor erorilor umane. Am prezentat mai sus o parte din modalitile uzuale n acest domeniu. Cu toate acestea, multe dintre aspectele care stau la baza

acestor clasificri nu sunt testate tiinific. Unul dintre autorii care arunc o privire critic asupra acestui subiect este Dekker (2002; 2003). Cele mai importante obiecii ale sale se refer la imprecizia definirii noiunii de eroare, are este utilizat cu nelesuri diferite:

- Eroarea drept cauz a nereuitei (evenimentul a fost determinat de eroarea uman)

- Eroarea drept nereuit prin ea nsi (decizia operatorului a fost eroare)

- Eroarea ca proces sau ndeprtare de la prevederile unor proceduri standard. n funcie de ceea ce se nelege prin procedur standard va determina clasificarea unei aciuni drept eroare sau nu.

Nediferenierea ntre aceste definiii ale erorii este una dintre problemele sistemului bazat pe clasificri. Adesea aceste clasificri sunt incapabile s disting ntre ceea ce este cauz i ceea ce este efect. Astfel, Baker (1995) arat c, dei toate statisticile atribuie peste 70-80% dintre accidentele de aviaie erorii umane, lucrurile capt o alt semnificaie dac le privim dintr-o alt perspectiv. De exemplu, modul de clasificare a cauzelor accidentelor de zbor de ctre NTSB (National Transportation Safety Board) face distincie ntre cauze probabile i ali factori. n prima categorie, sunt incluse elemente care in de factorii umani, n timp ce n a doua, cele care se refer la factori de mediu. Ca urmare, statisticile scot n eviden ntr-o msur mult mai mare cauzalitatea uman, fr a pune corect n perspectiv contribuia altor factori. n concluzie, fr o definiie clar sau un model clar al erorilor, contorizarea acestora se transform ntr-o fals tiin, o simpl numerologie. Mitul procentului de 70% mascheaz complexitatea interdependenelor cauzale i atribuie n mod nejustificat responsabilitatea accidentelor factorului individual. ntr-un studiu cu privire la relaia dintre caracteristicile piloilor i circumstanele accidentelor, Li et al (2001) au analizat 329 de accidente majore cu avioane de linie (lung curier), 1627 de accidente cu

avioane navet/taxi (mediu curier) i 27935 accidente cu avioane uoare, din baza de date a NTSB pentru perioada 1983-1996. Eroare de pilotaj a fost analizat n relaie cu o serie de variabile care descriu caracteristicile pilotului aflat la comenzi, circumstanele accidentului i particularitile aparatului. Rezultatele au artat c eroarea uman apare cu o frecven de 38% n cazul accidentelor cu aeronave lung curier, de 74% pentru cele mediu curier i de 85% n cazul aeronavelor uoare. Dintre factorii examinai n legtur cu aceste accidente, zborul instrumental, n condiii meteorologice fr vizibilitate i locaia aeroportului, s-au dovedit cele mai semnificativ asociate cu apariia erorilor de pilotaj. Probabilitatea erorii scade pe


239

msur ce nivelul de certificare a piloilor crete, n cazul aeronavelor mediu curier i al aeronavelor uoare. Nici vrsta i nici sexul pilotului aflat la comenzi nu sunt asociate semnificativ cu apariia erorii. Piloii cu aceleai caracteristici i aflai n aceleai circumstane, sunt cu att mai puin expui la erori cu ct au mai mult experien de zbor. n concluzie, autorii studiului apreciaz c datele dovedesc c erorile de pilotaj n accidentele de aviaie variaz n funcie de caracteristicile zborului. Erorile apar ntr-o msur semnificativ mai mare n condiii meteorologice adverse, probabil ca urmare a creterii nivelului de solicitare i a stresului emoional suplimentar.

n alt ordine de idei, clasificrile curente ignor adesea distincia aspectul cantitativ (erori) i cel calitativ (siguran). n consecin, multe din aceste clasificri nu fac dect s adnceasc incertitudinile investigaiilor, prin reetichetarea erorilor mai mult dect prin explicarea lor. Clasificarea este o metod esenial pentru orice abordare tiinific. Aceasta servete la ordonarea realitii empirice i conduce la o structur cauzal care sprijin nelegerea fenomenelor. n ce privete clasificarea erorilor umane, aceasta are aceleai raiuni practice: ajut instanele de conducere s neleag i s gestioneze modul n care oamenii contribuie la sigurana activitilor n care sunt implicai. Pornind de aici, deriv cel puin trei neajunsuri:

(i) Clasificarea erorilor este o piedic n nelegerea rdcinilor fenomenului. De exemplu, n sistemul de clasificare LOSA (Line Oriented Safety Audit) sunt

descrise urmtoarele tipuri de erori: (a) nclcri intenionate ale procedurilor, (b) erori procedurale omisiuni, greeli, neatenii (c) erori de comunicare, (d) erori de performan, determinate de lipsa cunotinelor sau abilitilor de zbori (e) erori de decizii operaionale decizii neacoperite de reglementri sau proceduri cu risc inutil. Aceste categorii au fost utilizate n analiza unui numr de 1426 de zboruri comerciale de linie (Croft, 2001). Rezultatul acestei investigaii arat c mai mult de jumtate din erorile detectate n cursul analizei nu au fost niciodat astfel catalogate de ctre echipaje. Acest fapt este considerat de autori ca un element de succes al sistemului de clasificare dei, la fel de bine, ar putea fi un semnal al inadaptrii metodei la datele investigate. Cu alte cuvinte, este posibil ca ceea ce este interpretat ca eroare n contextul modelului de analiz s nu aib i n realitate aceeai semnificaie.

(ii) Gsirea unor explicaii mai adnci ale erorilor observate este adesea o cale de a descoperi alte erori. Unul dintre scopurile clasificrii erorilor este acela de a ncerca s gseasc ce se afl n spatele unei erori observate. Explicaia merge, de obicei, n dou direcii: fie spre identificarea unei disfuncii la nivelul procesrii individuale a informaiei, fie spre deficiene la nivel organizaional. Din pcate, nici una dintre acestea nu explica eroarea ci doar o localizeaz.


240

(iii)Starea de sigurana este neleas ca absen a situaiilor negative (erori), fapt care induce o fals linitire i decizii greite de management.

Sigurana zborului concret i sigurana zborului potenial

Pornind de la ultima observaie critic de mai sus, s ne imaginm c o misiune de zbor se ncheie normal, prin aterizarea pe pist, cu aparatul i echipajul n condiii perfecte i cu obiectivele misiunii ndeplinite. Este acesta un zbor care s-a desfurat n condiii de siguran sau, pentru a folosi limbajul obinuit, de deplin siguran? La prima vedere, da! Totul e bine cnd se termin cu bine, nu-i aa ? Ca urmare, acest zbor poate fi trecut n statistica pozitiv a siguranei zborului.

S aruncm ns o privire mai atent asupra zborului abia ncheiat. La un moment dat, din cauza unei neatenii la dirijare, a existat o apropiere periculoas de o alt aeronav, iar n virajul efectuat pentru evitarea coliziunii aparatul a intrat n limit de vitez, fiind pe punctul de a se angaja. Dac privim lucrurile din aceast nou perspectiv, mai putem considera acest zbor ca fiind unul desfurat n siguran? Trebuie s fim de acord c nu. Din acest exemplu, absolut ipotetic, rezult c sigurana zborului este ceva relativ n raport cu un criteriu de referin. Un zbor este mai sigur sau mai puin sigur prin comparaie cu ceva. Dac termenul de referin este integritatea aparatului i sntatea echipajului ori a pasagerilor, atunci orice zbor care nu se termin cu accident este unul sigur. Dac termenul de referin este absena total a riscului, atunci cu greu putem admite c se poate vorbi, n genere, de un zbor sigur.

Problema nu este doar una de ordin teoretic. Ea are consecine practice dintre cele mai serioase. Promovarea siguranei zborului necesit definirea precis a domeniului de activitate i crearea unui set de indicatori pe baza crora s fie evaluat starea de fapt i eficiena msurilor promovate. Definiiile de dicionar atribuie noiunii de sigur semnificaia de a fi lipsit de ameninare, aflat n afara pericolului6. Cu alte cuvinte, sigurana se refer la ceva potenial, care s-ar putea ntmpla, i nu la ceva care s-a ntmplat deja. Evenimentul de zbor este ceva real, o situaie n care unul sau mai muli factori de nesiguran i-au manifestat efectul fr a putea fi contracarai prin masurile obinuite de prevenire.

i atunci, care este cel mai potrivit indicator al siguranei zborului, frecvena accidentelor sau inventarul factorilor poteniali de risc? Trebuie s acceptm c nici una din aceste dou variante nu este pe deplin mulumitoare. n primul caz, indicatorul de siguran zborului este sinonim cu frecvena evenimentelor de zbor. Acest fapt, dei confer mai mult certitudine i obiectivitate introduce, totui, o mare doz de imprecizie. Pe de o parte, ignor

6 The Litle Oxford Dictionary, Fifth ed., 1991


241

faptul c pot exista evenimente de zbor care se petrec n condiii de ansamblu mai puin favorizante. Pe de alt parte, face posibil ignorarea unor factori reali de insecuritate n cazul zborurilor terminate cu bine. Frecvena accidentelor este un indicator important al siguranei zborului, dar nu acoper nici pe de parte problematica acesteia. Accidentul de zbor nu este expresia direct a aciunii unor factori de nesiguran ci eecul procedurilor de contracarare a acestora.

n al doilea caz, a ncerca s defineti sigurana zborului prin nivelul de pericol potenial, indiferent de modul n care s-a ncheiat zborul, pune problema extrem de delicat a stabilirii nivelului de risc dincolo de care un zbor trebuie s fie considerat nesigur. Bineneles, nu este de loc uor s apreciem dac ceva este sigur sau, dimpotriv, nesigur, riscant. Dincolo de aspectele de ordin conceptual se afl considerentele de ordin practic care, la limit, au chiar implicaii legale. Pentru a fi promovat, sigurana zborului trebuie s fie, pe ct posibil, precis definit. Abia pornind de aici se pot stabili atribuii i responsabiliti. Acest fapt are implicaii legale i de aceea, Curtea Suprem a S.U.A., de exemplu, a decretat c sigur nu nseamn lipsit de risc (Miller, 1988). Cu toate acestea, nu este cu totul imposibil s fie evaluate situaiile care, prin natura lor, depesc nivelul obinuit de risc care nsoete orice misiune de zbor. Inventarierea i evaluarea acestora ar trebui s fie obiectivul fundamental al compartimentelor de siguran a zborului!

Ceea ce dorim s susinem aici este faptul c sigurana zborului merit o analiz distinct de optica bazat exclusiv pe statistica evenimentelor de zbor. A considera zbor n siguran orice zbor care s-a ncheiat cu punerea roilor pe pist, fr pagube sau victime, nseamn prea puin pentru managementul aeronautic. O activitate de prevenire a accidentelor de aviaie care nu ia n considerare factorii de risc nainte ca acetia s se traduc n accidente este lipsit de eficien. Este ca i cum am accepta s nvm doar din greeli, ignornd capacitatea de predicie specific uman.

Este nendoielnic faptul c frecvena accidentelor spune ceva despre sigurana zborurilor. Cu toate acestea, statistica evenimentelor de zbor nu ofer imaginea complet a ameninrilor poteniale, ci doar pe a acelora care, dintr-un motiv sau altul, nu s-au manifestat nc. n plus, optica dup care lipsa evenimentelor de zbor nseamn siguran n timp ce evenimentele de zbor nseamn nesiguran, favorizeaz o atitudine birocratic n activitatea de analiz i de prevenire a accidentelor de aviaie.

ntr-o lucrare devenit clasic (Perow, op.cit) se apreciaz c riscul de apariie a unui accident este dependent de complexitatea sistemului, pe de o parte, i de caracterul neliniar, impredictibil, al raporturilor dintre elementele constituente ale acestuia, pe de alt parte. Cum nivelul de complexitate poate fi cu greu diminuat, creterea siguranei nu poate veni dect din efortul inteligent de a reduce cantitatea de incertitudine care guverneaz funcionarea unui sistem. Acest efort este singurul care poate produce mai mult siguran a zborului fr oameni pierdui i aeronave distruse


242

Factorul uman este prezent n fiecare accident, pentru c omul intervine n toate stadiile: de la concepia aeronavei pn la utilizarea acesteia. Studiind dosarele accidentelor aeriene au fost pui n eviden factori psihiatrici (cu sens de tulburri permanente i stabile care afecteaz funcionarea mental a subiectului). S-au notat de asemenea tulburri psihologice tranzitorii care interfereaz cu ali factori de mediu sau profesionali. n acest caz se observ tulburri de percepie, de judecat sau tulburri psihomotorii. La piloii adaptai riscul de accident este o eventualitate nfiat ntr-o manier teoretic, care nu mpiedic funcionarea psihic. Piloii resemnai au manifestri anxioase, teama de zbor. Aceste simptome sunt periculoase pentru aeronautic. Anumite incidente sau accidente pot surveni n contextul unor tulburri variate asociind manifestri anxioase, astenice, depresive tulburri de caracter, o scdere a randamentului profesional. Un asemenea tablou poate traduce dificulti trectoare sau durabile ale adaptrii profesionale. Accidentul ia n acest caz valorile i semnificaia unui simptom de adaptare. Riscul i ideea morii ocup un loc determinant n motivaia i adaptarea profesional a pilotului de lupt. Psihopatologia, disciplin nainte de toate clinic, poate contribui la mbogirea reciproc a studiului factorului uman (Galle-Tessonneau & Solignac, 1987).

Ponderea factorilor umani n producerea evenimentelor de zbor

Una dintre problemele cele mai dificil de stabilit la investigarea unui

eveniment de aviaie este fixarea contribuiei cauzale a factorului uman i, dac aceasta este prezent, n ce msur ine de caracteristici stabile, preexistente i deci previzibile sau, dimpotriv, este vorba de aspecte de natur situaional. Pentru a sugera un model de interpretare i de raionament n astfel de situaii, am imaginat un model grafic (fig. 43) care ncearc s exprime ponderea pe care trebuie s o atribuim, n mod principial, aspectelor de ordin psihoaptitudinal i de antrenament n producerea unui accident de zbor (Popa, 2003). Este vorba, desigur, de o

estimare intuitiv. Conform acesteia, n producerea unui accident de zbor ponderea explicativ cea mai mare o au, de regul, factorii cei mai apropiai de momentul producerii acestuia, fr ca ceilali s fie absolvii de contribuia care, eventual, le revine. Suprafaa cercurilor aferente i lungime liniei de intersecie cu planul accidentului sugereaz ponderea de principiu a contribuiei cauzale. Aa cum rezult din imagine, aptitudinea psihic este cel mai puin implicat n cauzalitatea accidentului, n timp ce condiia psihic i profesional de la momentul accidentului are ponderea explicativ cea mai mare.


243

Figura 43. Proximitatea temporal i ponderea factorilor psihici n producerea accidentelor de zbor

Condiia psihic i fizic din momentul accidentului, se refer la ansamblul aspectelor care contribuie la forma de moment. Aici sunt inclui factori care in de gradul de odihn, de dispoziia emoional, motivaie, stres, etc.

Experiena profesional specific se refer la experiena ctigat pe tipul respectiv de aeronav dar i n condiiile specifice de zbor i tipul de misiune n care s-a petrecut accidentul.

Experiena profesional general se refer la ansamblul experienei de pilotaj, care implic numrul total de ore de zbor, dar i varietatea tipurilor de situaii crora a trebuit s le fac fa n carier.

Aptitudinea psihic general se refer la caracteristicile psihice stabile, operaionale i de personalitate, care constituie n linii generale constante ale conduitei pilotului. Prezena ei n limite acceptabile este certificat pe de o parte de evaluri psihologice specifice, dar i de parcurgerea etapelor de instruire care o valideaz.

Modelul pe care l propunem sugereaz ideea c ponderea explicativ a fiecrui factor tinde s creasc pe msur ce acesta este mai apropiat de momentul accidentului. Acest fapt se explic prin faptul c accidentul nu poate fi neles doar ca expresie a prezenei unor factori favorizani ci, mai ales, ca eec al mecanismelor de mpiedicare a producerii lui. Ori, acetia deriv cel mai probabil din contribuia factorilor cu aciune imediat, mai apropiai de momentul producerii evenimentului.

Erorile umane, atunci cnd se produc, sunt efecte i nu doar cauze ale accidentelor. Cel mai adesea, dup identificarea i probarea unei erori de pilotaj,


244

interesul pentru continuarea analizei se diminueaz. i chiar dac membrii comisiei gsesc explicaii pentru apariia erorii, rareori acestea apar i n raportul final, ele rmnnd fixate doar n folclorul care nsoete fiecare accident. Motivul acestei atitudini const n concepia implicit c eroarea nseamn i vinovie, singurul responsabil pentru apariia ei fiind cel n cauz. Actuala orientare n tiina siguranei zborului este aceea de a vedea dincolo de aparene i de a cuta cauzele i explicaia erorilor, nu doar identificarea lor. Printre specialitii acestui domeniu circul chiar o butad: A descoperi c un accident s-a datorat unei erori umane este echivalent cu a nlocui un mister cu un alt mister!.

Determinarea rdcinilor erorii umane este singura cale de a ajunge la explicaii complete i la soluii preventive eficiente. Acestea pot s constea n soluii de ameliorare constructiv (atunci cnd este posibil), modificri ale procedurilor operaionale sau ale celor de selecie i instruire, etc.

O distincie aparte trebuie fcut ntre eroare i condiia favorizant (de catalizator) a erorii. Aceasta crete probabilitatea erorii, fr a o determina n mod inevitabil Un exemplu tipic de condiie favorizant este suprasolicitarea, o particularitate a situaiei care depete capacitatea de operare eficient la un moment dat. Atunci cnd modul de prezentare a dou informaii (s zicem, nlimea i viteza) poate duce la confuzii, suprasolicitarea i stresul emoional sunt un factor favorizant al apariiei erorii, fr a putea spune c acestea au determinat-o.

Ar fi mult mai uor s nelegem natura erorilor i, eventual, s reducem riscul apariiei lor, prin eliminarea atitudinii de blamare la adresa celor care greesc. Din perspectiva atitudinii fa de eroare, se pot distinge dou modele, fiecare cu caracteristicile prezentate mai jos:

A. Eroare=cauz=vinovie (modelul mrului stricat)

Accidentul deriv din eroarea uman;

Accent pe pedeaps, iar pedepsele nu au condus niciodat la ameliorarea siguranei zborului;

Accent pe contribuia individual, iar aceasta este ntotdeauna inclus ntr-un lan ntreg de contribuii, care rmn ascunse;

Accent pe selecie (psihologic, medical), iar selecia nu poate face previziuni sigure asupra potenialului de accident;

Conduce la o atitudine negativ fa de problematica siguranei zborului;

Creeaz iluzia c accidentele pot fi prevenite respectarea reglementrilor, care devin din ce n ce mai numeroase;

B. Eroarea=efect

Nu erorile sunt cauza direct a accidentelor, ci suma factorilor care le-au fcut posibile;

Accent pe msuri preventive (instruire, managementul riscului)


245

Evideniaz nu doar cauzele imediate, ci i condiiile favorizante sau ineficiena mecanismelor defensive;

Conduce la o atitudine pozitiv fa de problematica siguranei zborului;

Accidentele organizaionale7

nelegerea accidentelor a evoluat mult n ultimele dou decenii. De la abordarea lor oarecum simplist i unilateral s-a ajuns la o interpretare de tip sistemic, n care contribuia fiecrui factor este luat n considerare. Mai mult, orientarea modern merge pe analiza accidentelor din perspectiva identificrii cauzelor, dincolo de gsire unui vinovat. Din acest punct de vedere, a fost abandonat tendina de centrare pe ceea ce se numete eroarea umana, punndu-se un accent mai mare pe cauzele latente, pe precursorii accidentelor, aceia care,

identificai la timp i corectai, au cele mai mari anse de a preveni apariia accidentelor.

Una dintre dezvoltrile teoretice cele mai noi n acest sens, aparine aceluiai lui James Reason (1997), care propune conceptul de accident organizaional opus, sau complementar, celui de accident individual. n opinia sa, accidentul individual implic o persoana sau un grup mic de indivizi, att cauza ct i consecinele accidentului limitndu-se la acetia. Accidentul organizaional, n schimb, se caracterizeaz prin cauzalitate complex, prin implicarea unui mare numr de indivizi, prin asocierea unor disfuncii la nivel organizaional, tehnic, dar i prin asocierea unor condiii de mediu adverse. n aceast categorie sunt incluse accidentele de aviaie, cele din instalaiile industriale (atomice, chimice, etc.) sau din laboratoare de cercetri cu materiale periculoase (biologice, de exemplu). Principala caracteristic a acestui tip de accident este amploarea efectului, care poate avea o mare extindere n spaiu sau poate afecta populaii numeroase.

Factori organizaionali implicai n apariia accidentelor de aviaie

Organizaiile aeronautice prezint o sensibilitate aparte n legtur cu problematica siguranei zborurilor. Aceast sensibilitate este direct legat de rezonana extrem a opiniei publice fa de accidentele de zbor. Hawkins (1993) numete acest fenomen, intolerana public la accidente de aviaie. Acest fenomen, amplificat de fora mediilor de comunicare n mas, are consecine variate n dinamica autoritii n organizaiile aeronautice. Mai nti, acestea sunt obligate s elaboreze un sistem de norme i reglementri complexe, cu caracter preventiv i cu o tendin de amplificare progresiv. Ele ar putea fi asimilate noiunii ad-hoc de autoritate formalizat, care este o modalitate de obiectivare a

7 Publicat anterior n revista Spirit Militar Modern, 2001, (6), pg. 9


246

autoritii formale omniprezente. n al doilea rnd, investigarea accidentelor se face sub presiunea ateptrilor unei explicaii imediate (nevoia de disipare a anxietii publice privind riscul de accident) i a identificrii responsabilitilor. Aceast optic, ns, este considerat complet inadecvat nsi exigenelor de siguran a zborului. Cerinele sociale care impun sancionarea aspr a generatorilor de insecuritate i accidente, trebuie echilibrate cu necesitatea de a nva din accidente.

ntr-o lume ideal, viziunea accidentelor ca fenomene sociotehnice ar trebui nsoit de o atitudine investigativ care s caute s explice cum s-a ntmplat mai mult dect cine se face vinovat. Practica a demonstrat c o investigaie care caut vinovai are anse mici de a gsi explicaii veridice, pe baza crora s se adopte msuri preventive eficiente. Pornind de la aceast constatare, aviaia militar a S.U.A. a adoptat soluia investigaiei accidentelor de ctre dou comisii paralele, una de anchet, urmrind fixarea responsabilitilor, i una de siguran a zborului, al crui obiectiv este evidenierea cauzelor i propunerea msurilor preventive. Ceea ce este interesant, este faptul c mrturia fcut n faa celei de-a doua comisii iese de sub ameninarea oricrei penalizri administrative sau juridice. Ignorarea autoritii (de fapt, auto-sistarea acesteia) are, n acest caz, un efect benefic mai mare dect angajarea ei direct. Dar organizaiile aeronautice, fie ele militare sau civile, nu sunt doar gestionare ale siguranei zborului ci, din pcate, i parte a procesului cauzal care le provoac. Sursa principal a tensiunilor care guverneaz funcionalitatea unei astfel de organizaii este contradicia dintre eficien (productivitate) i siguran. Prima, se refer la un scop lucrativ cu efecte pozitive i imediate, fapt care face din ea un motivator activ, intens i mereu prezent. A doua, implic o perspectiv incert, sub forma unei ameninri poteniale. ntr-o lume ideal, traiectoria activitilor unei organizaii ar trebui s parcurg un traseu echidistant ntre cele dou zone. n realitate ns, se constat c scopurile mai urgente se impun mai pregnant. Din acest motiv, din cnd n cnd, aceast traiectorie ajunge s cunoasc i cderi spre zona catastrofic, fapt care determin o cretere a interesului pentru procedurile de siguran. Figura 45 este o ilustrare a acestui model, propus tot de Reason.

La nivelul fiecrei organizaii are loc o negociere a gradului de angajare a resurselor n fiecare din cele dou direcii menionate. Ameliorarea mijloacelor i procedurilor de protecie se produce adesea n perioadele imediat urmtoare unui accident (atitudine reactiv). Uneori, aceste msuri sunt convertite la rndul lor n mijloace de cretere a eficienei, fapt care conduce la apariia unor noi pericole. De exemplu, introducerea mijloacelor moderne de navigaie nu a constituit doar un mijloc de protecie, ci a permis operarea aeronavelor n condiii meteorologice i de vizibilitate (noaptea) care au devenit, la rndul lor, noi ameninri pentru sigurana zborului. Sau, mai aproape de zilele noastre, automatizarea postului de pilotaj, mijloc de eficien i de siguran, care a devenit, prin complexitate, o ameninare ea nsi.


247

Figura 44. Spaiul de siguran/eficien (Reason, 1997)

Respectarea reglementrilor nu elimin riscul erorilor!

Atributul esenial al unei organizaii n domeniul siguranei este acela de a emite reglementri, de a urmri i controla respectarea lor. Este larg rspndit ideea c acestea, reglementrile, ar reprezenta soluia absolut pentru evitarea accidentelor. Dar, dei sunt rezultatul unei experiene ndelungate (unele sunt scrise cu snge) reglementrile nu sunt o garanie absolut a siguranei (!!!). Ce-i drept, respectarea reglementrilor are un mare avantaj: reprezint un paravan absolut n faa legii! (Asta nseamn c pot s traversez pe verde, chiar dac vd c vine o main, doar pentru c legea este de partea mea?).

Faptul c aproape la fiecare accident se gsete o list de nclcri ale normelor nu reprezint o justificare a speranei c prin respectarea absolut a tuturor reglementrilor zborul ar fi lipsit de accidente.

Argumente:

Ca i avioanele, reglementrile sunt fcute tot de oameni, deci nu sunt perfecte!

O reglementare are o int (domeniul pe care l vizeaz), dar i consecine asupra unor domenii limitrofe. Chiar i cele mai bune reglementri pot avea consecine negative imprevizibile (de ex., reglementarea sistemului de plat a piloilor, menionat mai sus!).

Dac regula nu se potrivete situaiei, atunci ea nu este bun doar pentru simplul fapt c exist! Dac am putea imagina un sistem total


248

reglementat, atunci omul nu ar avea nici un rol de jucat n cadrul

acestuia! (ar putea fi nlocuit de un automat).

Multe reglementri rspund unei necesiti de moment. Este posibil ca aplicabilitatea lor s nu mai fie eficient dup un timp. ntrzierea n actualizarea reglementrilor este una dintre cele mai perverse surse de risc n aviaie. Oamenii trebuie s fac fa unei situaii schimbate bazndu-se pe norme vechi. De aici, compromisuri (pentru a face

lucrurile s mearg) sau blocaje (pentru a nu intra n conflict cu normele).

Exist mai multe niveluri de reglementare i nu ntotdeauna aceste niveluri sunt concordante, fapt care creeaz confuzii i improvizaii nesigure.

La fiecare nivel ierarhic presiunea pentru respectarea regulilor este mai mare de sus n jos dect pe orizontal i, cu att mai puin, pe vertical. Neconcordana dintre aceste niveluri conduce la inconsistena practicii normative, cu riscuri importante pentru sigurana operaional. Corolar: Nerespectarea regulilor la un anumit nivel ierarhic, atunci cnd este perceput (sau doar suspectat) de subordonai, are un efect devastator asupra climatului normativ general. Acesta este, de altfel, esena mecanismului de disoluie a autoritii (nelegnd prin autoritate un spaiu reglementat prin norme).

n final, nu ar fi de loc exclus ca, dac cineva ar dori s respecte cu rigoare maxim absolut toate reglementrile aeronautice existente la un moment dat, nici un avion s nu se mai poat ridica de la sol. Suma tuturor reglementrilor definete un spaiu profesional ideal, aa cum, probabil, nu poate fi regsit niciodat n viaa real. Acest lucru este cu att mai adevrat n situaii de critice (la rzboi, n perioade de criz economic, etc.)

Prevenirea Analiza Accidentelor

Documents

Transcript of Prevenirea Analiza Accidentelor