UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE GR. T. POPA IAI

FACULTATEA DE MEDICIN

CUPRINSINTRODUCERE.......................................................................................................... 2

TEZA DE DOCTORAT REZUMATPOLITRAUMATISME CU COMPONENTA NEUROCHIRURGICALA

CAPITOLUL I ASPECTE METODOLOGICE .................................................................... 4 I.1. Scopul i obiectivele lucrrii ................................................................ 4 I.2. Material i metod................................................................................ 5 CAPITOLUL II POLITRAUMATISME CU COMPONENT NEUROCHIRURGICAL REZULTATE I DISCUII ......................................................................... 6 CAPITOLUL III

Conductor tiinific PROF.DR. NICOLAI IANOVICI

CAZURI CLINICE PARTICULARE ....................................................... 93 CONCLUZII .............................................................................................................. 96 BIBLIOGRAFIE ........................................................................................................ 99

Doctorand DR. IOSIF KOSZEGHI

Iai 2008

Rezumat

Rezumat introducerea unor mijloace moderne de transport, de diagnostic rapid i complet (CT, CT spiral, R.M.N.), dezvoltarea unitilor de terapie intensiv, a cror activitate (intubaia orotraheal, reechilibrarea etc) se extinde spre serviciile de primire a urgenelor i chiar spre locul accidentului. Este foarte important determinarea rapid a severitii leziunilor i a transporta pacientul n funcie de acestea i natura lor la cel mai potrivit spital aduce bolnavul potrivit la spitalul potrivit Trunkey. Este important a nu se subestima leziunile pentru a nu duce bolnavul la un spital nepregtit, dar nici a nu se supraestima, pentru a nu se aglomera inutil un centru de traume. Pentru a putea determina severitatea leziunii i necesitatea transportrii bolnavului la un centru de traume sunt necesare trei criterii decizionale: 1. localizarea anatomic a traumei, 2. parametrii fiziologici ai pacientului, 3. mecanismul lezional. Pentru primele dou se pot calcula scoruri de evaluare a gravitii cazului. Noiunea de centru de traum a aprut n S.U.A. din ideea de a trata urgenele traumatice separat de cele netraumatice. Sistemele care trateaz traume sunt de trei nivele: nivelul III chirurgul de traume este disponibil, dar nu exist neurochirurg i echip de gard, ceea ce la noi ar corespunde spitalelor oreneti sau comunale. nivelul II chirurgul de traume se afl n compartimentul de urgen, neurochirurgul este disponibil; exist echip operatorie de gard. Nivelul I are aproximativ aceleai faciliti ca la nivelul II, n plus desfoar activitate universitar i de cercetare (171). Se pare c noul sistem de organizare sanitar din Romnia are ca model sistemul american. Cheltuielile pentru rezolvarea traumelor sunt extrem de mari (171). Astfel, n Statele Unite numai n 1992 s-au cheltuit 10 miliarde de dolari (Cowel), ceea ce reprezint un efort financiar din partea statului. Preocuprile pentru prevenia accidentelor i implicit a cheltuielilor sunt vizibile n toate rile i mai ales n cele dezvoltate mult economic (276, 277).

INTRODUCERE Datorit dezvoltrii tehnologice din ultimul secol, pe de o parte i pe de alta a violenei care a caracterizat din totdeauna specia uman, traumele constituie o parte integrant a vieii cotidiene. Preul social i economic enorm, este sugerat de constatarea c traumele reprezint principala cauz a mortalitii la populaia tnr (sub 40 de ani). Din cele mai vechi timpuri, dezvoltarea sistemului de traume s-a fcut n strns legtur cu rzboaiele. Se pare c noiunea de traum a fost conceput de vechii greci. Acetia i ngrijeau rniii n adposturi speciale (klisiai). Ideea a fost preluat de romani care n sec. I II, construiau pentru rniii din rzboi cldiri speciale valetudinaria deservite de personal medical special pregtit. Traumele civile n schimb, erau ngrijite de medici privai. Cu toat agresivitatea conflictelor armate, grija pentru rnii a reprezentat o prioritate. Astfel, nc din 1793 Sir John Pringle, considerat printele medicini militare, a lansat apelul de ambele pri ale frontului (btlia de la Dettingen), s fie cruate spitalele de focul adversarilor, idee care a fost acceptat i ulterior fundamentat (1864) la Geneva, cnd a fost legitimat Crucea Roie. La nceputul secolului XIX Dominic Larey, chirurgul lui Napoleon, organizeaz primul sistem militar de traume, ce include i ambulana. Ce se ntmpla ntr-o btlie i ci traumatizai impuneau ajutorul medical (?), se poate constata din organizarea sistemului sanitar: ase divizii zburtoare, deci mobile, fiecare divizie avnd opt medici la care se aduga personalul sanitar (felceri, brancardieri etc). Progresele n salvarea vieii cum spuneam, sunt legate de distrugerea ei, respectiv de rzboaie. Astfel, n cel de al doilea rzboi mondial se nfiineaz echipe medicale speciale, iar n rzboiul din Coreea se introduc elicopterele ca mijloc rapid de evacuare a rniilor. Sistemele de ngrijiri a traumelor (mult crescute ca numr n conflicte i n dezastre), se bazeaz n mare pe aceleai principii indiferent de momentul istoric. Accesul ct mai rapid (n funcie de tehnologia vremurilor) a rniilor la spaiile de ngrijire. ngrijirea bolnavilor se va face n spaii special organizate n acest scop (menajate de ctre adversari n rzboaie). Prezena n aceste spaii a unui personal special pregtit n acordarea ajutorului medical. Victimele rzboaielor de altdat, se regsesc azi n victimele cailor putere. Amploarea accidentelor de circulaie a dus n ultimele decenii la o dezvoltare i finanare tot mai importan a sistemelor civile de traum. Putem constata, mai ales n rile cu economie dezvoltat, creterea posibilitilor de acces la sistemul de ngrijiri. Dezvoltarea comunicaiilor, inclusiv prin satelit, 1

2

Rezumat

Rezumat msuri cu caracter de urgen. Fiecare specialist i dorete certitudinea diagnostic i evolutiv, dar capcanele lezionale i leziunea des imprevizibil ne ofer uneori surprize. Echografia abdominal efectuat n urgen nu ne ofer garania diagnostic, avnd o sensibilitate de doar 73% i o specificitate de 93%. Examenul CT, nc de la nceputul folosirii sale, a creat n prima etap mult entuziasm i ncredere. Deosebit de apreciat n leziunile craniene, toracice, abdominale i folosit ca atare, este mai puin exact n leziunile organelor cavitare. Entuziasmul iniial a fost temperat prin recunoaterea unor limite (Burch). Confruntndu-m i eu cu aceste incertitudini diagnostice, am ncercat s imaginez o metod complementar care s acopere segmentul de risc diagnostic. Explorarea caelioscopic minim invaziv pe care o propun este motivat asigurnd acea linite ce ne scutete de surprize neplcute, sau ne oblig la aciune, rezolvnd afeciunile prioritare. Prin imaginile excelente ale cavitii peritoneale, explorarea caelioscopic poate fi un mijloc ideal pentru evaluarea leziunilor intraperitoneale, i nu numai. Procedeul este aplicabil i la pacienii gravi n come de diverse grade, aceast chirurgie de catifea cum mai este denumit, oferind posibilitatea chirurgului de a decide ct mai corect i a aciona ca atare: operaie n urgen, sau abstinen. Dei n politraumatisme apar o multitudine de leziuni, ca i chirurg generalist voi insista asupra abdomenului, leziunile toracice ale organelor urogenitale, ale nervilor periferici i ale oaselor, analizndu-le doar n context, rezolvarea definitiv fcnd-o specialitii n domeniile sus menionate. I.2. MATERIAL I METOD Studiul are dou obiective: A. Evaluarea comparativ a politraumatismelor cu component neurochirurgical n trei servicii. Din aceste cazuri, dup evaluarea ponderii lezionale, cu localizare pe diverse segmente sau organe, s-au selectat doar cele cu component neurochirurgical i abdominal, care intereseaz mai mult chirurgul generalist, celelalte fiind rezolvate n alte servicii. Pentru a avea o viziune ct mai exact a complexitii politraumatismelor, a incidenei, etiologiei, provenienei i asocierilor lezionale, am studiat trei loturi de politraumatizai n trei servicii diferite ntr-un interval de patru, respectiv cinci ani, selectnd din multitudinea politraumatismelor cele care prezentau asocieri lezionale neurologice. Cele trei servicii sunt:Clinica Neurochirurgie IaiSpitalul Judeean de Urgen Piatra NeamServiciul Medicin Legal Piatra Neam B. Al doilea obiectiv (pentru care m nscriu i l susin) este motivaia introducerii n acest tip de asocieri lezionale a caelioscopiei exploratorii, avnd n vedere neajunsurile metodelor paraclinice de evaluare a pacientului politraumatizat, (echografia abdominal i CT).

Capitolu lASPECTE METODOLOGICE

Motto: Peretele abdominal sta ntre chirurg i diagnostic. L. DragstedtI.1. SCOPUL I OBIECTIVELE LUCRRII Muli se vor ntreba ce relaie direct este ntre chirurgia general i neurochirurgie. ntr-adevr, este curios, dar multitudinea asocierii lezionale n politraumatisme, incluznd i componenta neurochirurgical, ne determin s avem o alt viziune asupra politraumatismului, foarte important fiind evaluarea ct mai corect a leziunilor, a prioritilor, elabornd planul de investigaii i tratament. Coma, ce nsoete frecvent politraumatismele, creeaz chirurgului generalist o stare de disconfort care poate influena cel puin pentru moment decizia n cazul politraumatismelor cu component neurochirurgical. n lucrarea pe care o prezint, nu fac altceva dect s abordez, ca i alii de altfel, patologia complicat a asocierii leziunilor traumatice, care aparin diverselor specialiti i care prin confuzia simptomatic, deseori modific morbiditatea i mortalitatea. ncercri de abordare a asocierilor lezionale se mai ntlnesc n literatur. Astfel patologia de grani toracoabdominal, a constituit tematica unei teze de doctorat regsit apoi ntr-o carte. Abordarea asocierii componentei neurochirurgicale n politraumatisme este mai puin ntlnit, cu toate c, n centrele universitare, n spitalele judeene de urgen, frecvena lor este mare. De multe ori chiar echipe de gard complexe i complete ntmpin dificulti n evaluarea diagnostic, n evaluarea gesturilor terapeutice, n dirijarea pacientului ntr-o anumit secie, n funcie de patologia prioritar i, toate acestea n timp foarte scurt fiindc fiecare minut pierdut poate fi hotrtor pentru pacient. Din experiena mea ca i chirurg generalist, reticena fa de patologia traumatic neurochirurgical este frecvent ntlnit, cum de altfel i invers. Dac noi ne punem probleme n legtur cu evoluia unor leziuni craniocerebrale, vertebromedulare, asociate sindromului comatos de diferite grade, neurochirurgii sunt ateni la conturarea simptomelor ce trdeaz insuficiena cardiorespiratorie, hemoragia intern, peritonita, situaie ce devine prioritar fa de leziunea neurologic (cu excepia hematomului extradural acut), impunnd luarea unor 3

4

Rezumat

Rezumat

Repartitia cazurilor in functie de sexul pacientilor

Capitolu lPOLITRAUMATISME CU COMPONENTA NEUROCHIRURGICALA.Feminin, 26.2% Masculin, 73.8%

n lucrarea de fa materialul este reprezentat de cazuistica Clinicii de Neurochirurgie Iai, a Spitalului Judeean de Urgen Piatra Neam i a Serviciului de Medicin Legal Piatra Neam, ce nsumeaz 1776 cazuri. Criteriile de includere n lotul de studiu au fost: Politraumatisme: component neurochirurgical i abdominal ce privesc chirurgul generalist Cazuri selectate din servicii diferite.LOTURI DE STUDIU

Fig.2. Structura lotului de studiu n funcie de sexul pacienilor Pacienii de sex masculin au prezentat o pondere majoritar n lotul studiat (73.8%), n timp ce pacienii de sex feminin au reprezentat 26.2% din cazuri.Structura lotului in functie de sexul pacientilorBARBATI FEMEI

Spitalul Judeean de Urgen Piatra Neam , 23.1%

Serviciul de Medicin Legal Piatra Neam Spitalul Judeean de Urgen Piatra Neam Clinina de Neurochirurgie Iasi 0% 20% 40% 60%

75.8%

24.2%

72.0%

28.0%

74.1%

25.9%

Clinica de Neurochirurgie Iasi, 65.9% Serviciul de Medicin Legal Piatra Neam , 10.9%

80%

100%

Fig.3. Structura lotului de studiu n funcie de sexul pacienilor Structura lotului n funcie de sexul pacienilor a fost omogen comparnd ponderea sexului masculin n subloturile analizate, astfel aproximativ 75% din cazuri fiind reprezentate de sexul masculin. In lotul de studiu nu exist diferene semnificative ntre ponderea sexului masculin n funcie de sublotul analizat (2=1.7, p=0.418, 95%CI). Mediul de provenien n lotul de studiu 58.6% din cazuri sunt provenite din mediul rural n timp ce 41.4% sunt provenite din mediul urban.

Fig.1. Structura lotului de studiu Lotul studiat a fost constituit din 65.8% cazuri din Clinica de Neurochirurgie Iai i un procent de 34.2% din cazuri din Spitalul Judeean de Urgen Piatra Neam i Serviciul de Medicin Legal Piatra Neam.

5

6

RezumatHistogram: Varsta Kolmogorov-Smirnov d=.07029, p