II. Politicile şi sistemele de sănătateII. Politicile şi sistemele de sănătate

2.1. Tipologiile şi caracteristicile sistemelor de 2.1. Tipologiile şi caracteristicile sistemelor de sănătatesănătate2.1.1. Relaţia sănătate – boală – îngrijiri de sănătate2.1.1. Relaţia sănătate – boală – îngrijiri de sănătate2.1.2. Servicii de sănătate2.1.2. Servicii de sănătate Sistemul medical Principalele organizaţii din sistemul medical sunt: 1. Ministerul Sănătăţii Este participant activ la schimbul de informaţii de

sănătate şi are misiunea de a implementa strategia şi politica guvernului în domeniul asigurării sănătăţii şi a reformei în sectorul sanitar.

  Atribuţiile Ministerului Sănătăţii în domeniul

informaţiilor de sănătate sunt: - organizarea sistemului informaţional al îngrijirilor de

sănătate, al sănătăţii publice şi a modului de raportare a datelor de către unităţile medicale, pentru evaluarea stării de sănătate a populaţiei;

- analiza şi evaluarea periodică a indicatorilor stării de sănătate şi a criteriilor de performanţă a unităţilor medicale, cât şi prezentarea către Guvern a unor ra-poarte periodice privind starea de sănătate a populaţiei.

2. Direcţia Generală de Asistenţă Medicală Această instituţie coordonează întreaga activitate

de asistenţă medicală: de urgenţă, curativă, de recuperare, ocupaţională, furnizată atât de unităţile publice, cât şi de cele private, ca şi medicina sportivă şi medicina legală. Această direcţie coordonează programele de sănătate din domeniu. Există o echipă separată, care se ocupă de sănătatea mamei şi copilului.

  3. Direcţia Generală de Sănătate Publică şi

Inspecţie Sanitară de Stat Această direcţie coordonează şi controlează

activităţile de sănătate publică, promovarea sănătăţii şi medicină preventivă şi de asemenea coordonează pro-gramele de sănătate publică în teritoriu.

  4. Direcţia Generală de Buget şi Achiziţii Această direcţie stabileşte necesarul de resurse

financiare pentru îngrijirile de sănătate ale populaţiei şi supervizează utilizarea lor.

5. Instituţii subordonate, sub autoritatea sau în coordonarea Ministe-rului Sănătăţii

a. Centrul de Calcul, Statistică Sanitară şi Documentare Medicală (CCSSDM) Această instituţie are următoarele atribuţii în organizarea sistemului infor-maţional al

activităţii de îngrijiri de sănătate: - elaborează indicatorii de evaluare a stării de sănătate a populaţiei, eficienţei

activităţii reţelei sanitare şi acordă asistenţă tehnică şi metodologică către servi-ciile de statistică judeţene;

- elaborează sistemul de evidenţă primară, supervizează în teritoriu activita-tea de statistică sanitară efectuată de Direcţiile Judeţene de Sănătate Publică şi de către diferite unităţi medicale privind colectarea, controlul, stocarea şi trans-misia datelor;

- la nevoie, proiectează şi realizează studii în domeniul demografiei, de eva-luare a activităţii, de estimare a nevoilor de tehnologie medicală şi necesităţilor de prevenţie primară;

- asigură formarea personalului, care lucrează în birourile de statistică din Di-recţiile Judeţene de Sănătate Publică şi din spitale;

- realizează şi trimite periodic rapoarte privind principalele aspecte ale stării de sănătate a populaţiei;

- este direct subordonat Ministerului Sănătăţii şi asigură în mod regulat schimb de informaţii cu toate Direcţiile Judeţene de Sănătate Publică, Institutul Naţional de Statistică, Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, Colegiul Naţio-nal al Medicilor din România şi colaborează cu instituţii internaţionale cum ar fi OMS, UNICEF şi UE.

b. Direcţiile Judeţene de Sănătate Publică (DJSP)

Cele 41 Direcţii Judeţene de Sănătate Publică şi a Municipiului Bucureşti sunt unităţi descentralizate ale Ministerului Sănătăţii. Ele reprezintă autoritatea de sănătate publică la nivel local. Acestea implementează strategia Ministerului Sănătăţii şi anume politica şi programele naţionale de sănătate publică, activită-ţile de medicină preventivă şi inspecţia sanitară de stat, monitorizarea stării de sănătate şi organizarea statisticii sanitare, cât şi planificarea şi realizarea inves-tiţiilor financiare din bugetul de stat în sectorul sanitar.

Ele organizează culege-rea şi prelucrarea informaţiilor statistice medicale, întocmesc rapoarte care sunt puse la dispoziţia Ministerului Sănătăţii şi autorităţilor locale. Biroul de Statisti-că din DJSP organizează baza de date la nivel judeţean, culege şi codifică datele pentru introducerea lor în bază. Acesta participă la implementare sistemului in-formaţional în spitale şi în alte unităţi medicale. Biroul de Statistică este subor-donat metodologic Ministerului Sănătăţii şi Centrului de Calcul, Statistică Sani-tară şi Documentare Medicală.

c. Institutele şi Centrele de Sănătate Publică Aceste unităţi sanitare asigură fundamentarea

ştiinţifică a politicii sanitare şi strategiilor din domeniul prevenirii, promovării şi ocrotirii sănătăţii. Ele efectu-ează studii în domeniul sănătăţii publice, elaborează norme şi metodologii, în-tocmesc rapoarte şi coordonează o parte din programele naţionale de sănătate publică.

  d. Institutele Medicale Spitaliceşti Sunt unităţi medicale cu paturi, care au

personalitate juridică şi acordă servi-cii terţiare de îngrijiri de sănătate (preventive, curative şi de recuperare). De ase-menea, ele asigură coordonarea metodologică şi implementarea la nivel naţional a programelor de sănătate, ceea ce include:

- monitorizarea unor categorii de bolnavi, activităţi de screening şi realizarea de registre naţionale şi / sau teritoriale, pentru bolile considerate probleme de sănă-tate publică.

e. Casa Naţională de Asigurări de Sănătate (CNAS) Este o instituţie publică autonomă de interes naţional. Este o

unitate legală care asigură funcţionarea unitară a sistemului de asigurări sociale de sănătate în România. CNAS este coordonată de către Ministerul Sănătăţii, conduce şi ad-ministrează sistemului de asigurări sociale de sănătate, în scopul implementării politicilor şi programelor de sănătate. Preşedintele CNAS este secretar de stat în Ministerul Sănătăţii. CNAS stabileşte strategia generală a sistemului de îngrijiri de sănătate, administrează şi controlează utilizarea fondurilor asigurărilor social-le de sănătate, împreună cu casele teritoriale de asigurări de sănătate.

În domeniul informaţiilor, CNAS asigură organizarea şi funcţionarea unui sistem de informaţii unitar şi integrat, de evidenţă a asiguraţilor şi pentru admi-nistrarea fondului de asigurări sociale de sănătate.

Ministerul Sănătăţii prin consultare cu CNAS şi Colegiul Naţional al Medi-cilor stabileşte indicatorii de raportare a activităţii şi a stării de sănătate. CNAS se consultă, de asemenea, cu Colegiul Farmaciştilor şi cu Ordinul Asistenţilor. Ea coordonează Casele Judeţene de Asigurări de Sănătate, Casa de Asigurări de Sănătate a Municipiului Bucureşti, cele două case independente: Casa de Asi-gurări a Ministerului Lucrărilor Publice, Transporturilor şi Locuinţei, şi Casa de Asigurări de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Auto-rităţii Judecătoreşti. CNAS are în componenţa sa cele 42 Case Judeţene de As-gurări de Sănătate.

 

f. Casa Judeţeană de Asigurări de Sănătate (CJAS) Este o instituţie publică, cu personalitate juridică cu

buget propriu, subordo-nată CNAS. CJAS colectează contribuţiile şi realizează execuţia bugetului apro-bat, asigurând funcţionarea sistemului de asigurări sociale de sănătate la nivel local.

Atribuţiile în domeniul informaţiilor constau în realizarea unui sistem infor-maţional unic şi integrat de evidenţă a asiguraţilor şi pentru administrarea şi ges-tionarea fondului de asigurări sociale de sănătate. CJAS are dreptul de a dezvol-ta, în funcţie de propriile probleme, nevoi şi interese, proceduri de culegere şi ra-portare a datelor. CJAS colaborează cu celelalte CJAS, cu Colegiile Judeţene ale Medicilor şi Farmaciştilor şi cu Ordinul Asistenţilor şi are relaţii contractuale cu furnizorii de servicii de sănătate.

  g. Institute Naţionale de Cercetare - Dezvoltare Aceste institute desfăşoară cercetare ştiinţifică,

dezvoltare tehnologică, con-sultanţă, coordonare metodologică şi activitate de formare continuă medicală.

h. Furnizorii de servicii de sănătate şi produse medicale, care au relaţii con-tractuale cu Casele Judeţene de Asigurări de Sănătate

6. Organizaţii independente a. Colegiul Naţional al Medicilor din România. Această organizaţie profesională are ca principal obiect de activitate apărarea, controlul şi supravegherea

exercitării profesiunii de medic, precum şi aplicarea legilor şi regulamentelor, care organizează şi reglementează exerciţiul profesiei.

  b. Colegiul Farmaciştilor din România este echivalentul asociaţiei pentru far-macişti şi are aceleaşi

atribuţii.   c. Ordinul Asistenţilor Medicali din România Este echivalentul asociaţiei pentru asistenţii medicali şi are aceleaşi atribuţii.   d. Cele două Case de Asigurări de Sănătate independente de Ministerul Sănătăţii: - Casa de Asigurări de Sănătate a Ministerului Lucrărilor Publice, Transpor-turilor şi Locuinţei; - şi Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Na-ţionale şi Autorităţii

Judecătoreşti. Ele au regim de Casă Judeţeană de Asigurări de Sănătate.   1.3. Atributiile Ministerului Sănătăţii Ministerul sănătăţii are următoarele atribuţii: - asigură şi răspunde de organizarea activităţii de asistenţă medicală preven-tivă, de urgenţă, curativă şi

de recuperare medicală ce se acordă prin unităţile sa-nitare; - stabileşte principalele obiective de etapă şi pe termen lung, în domeniul asi-gurării sănătăţii populaţiei

şi al reformei în sectorul sanitar; - îndrumă şi controlează modul de aplicare a normelor de igiena şi sanitaro-antiepidemice în mediul de

viaţă al populaţiei şi la locul de muncă; - coordonează, îndrumă şi controlează activitatea unităţilor de ocrotire şi a-sistenţă medicală a mamei şi

copilului, asistenţă medicală de urgenţă şi la locul de muncă; - organizează, îndrumă şi controlează, prin inspecţia de farmacie, activitatea în reţeaua farmaceutică; - coordonează şi supraveghează regimul substanţelor şi al produselor stupefi-ante, psihotrope şi toxice, în

conformitate cu prevederile legale; - întocmeşte anual Nomenclatorul de medicamente şi produse biologice de uz uman

2.1.3. Furnizori de servicii de sănătate2.1.3. Furnizori de servicii de sănătate2.1.4. Beneficiari de servicii de sănătate2.1.4. Beneficiari de servicii de sănătate Ponderea cea mai mare in cadrul sistemelor de

sănătate o reprezintă triada: spital - ambulatoriul de specialitate - medicul de familie, care se află intr-o relaţie stransă de interdependenţă.

Sistemul ingrijirilor de sănătate include mai multe tipuri de furnizori de servicii:

• medicina de familie • ambulatoriul de specialitate • spitalul • serviciile judeţene de ambulanţă • furnizorii de ingrijiri la domiciliu • unităţi de recuperare-reabilitare • farmacia.

Medicina de familie reprezintă elementul de prim contact al pacientului cu sistemul de ingrijiri de sănătate, iar medicul de familie deţine rolul de filtru pentru accesul in sistem. Medicina de familie asigură pentru pacienţi atat servicii medicale curative cat si servicii medicale profilactice. Pentru patologia ce depăseste competenţa medicului de familie acesta indrumă pacienţii către ambulatoriul de specialitate.

Pentru situaţiile de urgenţă si cazurile cu diagnostice ce nu necesită confirmarea medicului din ambulatoriu, medicul de familie poate trimite pacienţii direct in spital pentru internare. Legătura medicului de familie cu ambulatoriul de specialitate si spitalul se realizează prin intermediul biletului de trimitere. Un serviciu de medicină de familie bine organizat cu o dotare adecvată si care să acopere intreg teritoriul poate rezolva un procent important din patologie cu un raport cost/beneficiu foarte bun.

Ambulatoriul de specialitate, ca alternativă la spitalizare, tinde să reprezinte cel mai important determinant al performanţei, al imbunătăţirii eficienţei economice a sistemului de sănătate. Conform publicaţiei The European Health Report din anul 2003, aproape toate ţările europene tind să crească performanţa sistemului lor de sănătate direcţionand anumite ingrijiri specializate din spital spre ambulatoriu.

Ambulatoriul de specialitate preia pacienţii trimisi de medicul de familie, le stabileste diagnosticul si in funcţie de starea pacientului le prescrie tratament sau ii trimite pentru internare la spital. In situaţia in care pacientul nu necesită internare, medicul din ambulatoriul de specialitate stabileste conduita terapeutica si trimite medicului de familie scrisoare medicală in care specifică: diagnosticul, tratamentul, rezultatul investigaţiilor.

Spitalul, nava amiral a sistemelor de sănătate, este unitatea sanitară cea mai complexă, intrucat dispune de cea mai importantă dotare cu personal calificat si de tehnologiile cele mai moderne pentru a asigura asistenţă persoanelor cu patologie gravă, complicată sau care necesită ingrijiri de urgenţă. De asemenea, in multe spitale se desfăsoară activităţi de invăţămant si cercetare. Pe langă funcţiile medicale de diagnostic, tratament si ingrijire, spitalul mai indeplineste si funcţii nespecifice, cum ar fi activităţi hoteliere, de alimentaţie colectivă, spălătorie sau de tip administrativ sau financiar contabil. Pentru toate aceste motive, spitalul este in acelasi timp si unitatea sanitară cea mai costisitoare din sistemul de ingrijiri de sănătate.

Din punct de vedere legislativ, spitalul este unitatea sanitară cu paturi, de utilitate publică, cu personalitate juridică, care furnizează servicii medicale preventive, curative, de recuperare si paliative. Potrivit legii, spitalul răspunde pentru calitatea actului medical, pentru respectarea condiţiilor de cazare, igienă, alimentaţie si de prevenire a infecţiilor nozocomiale, conform normelor aprobate prin ordin al ministrului sănătăţii.

Spitalele sunt unităţi medicale cu paturi, de utilitate publică. Ele sunt furnizori, publici sau privaţi de servicii medicale (preventive, curative, de recuperare şi paliative), cu personalitate juridică. Opţional, ambulatorul de specialitate poate face parte din structura spitalului.

Spitalul are relaţii contractuale cu CJAS, respectiv Casa de Asigurări de Să-nătate a Municipiului Bucureşti sau cele două case de asigurări independente. În acelaşi timp, spitalul este subordonat Direcţiei Judeţene de Sănătate Publică şi Ministerului Sănătăţii. Unele aspecte ale funcţionării spitalului sunt subordonate, de asemenea, autorităţilor locale, respectiv primăriilor.

Policlinicile, serviciile ambulatorii de specialitate sau centrele de diag-nostic

Sunt unităţi cu sau fără personalitate juridică. Ele pot fi publice sau private şi furnizează servicii medicale ambulatorii de specialitate preventive, curative, de recuperare şi de urgenţă. Acestea sunt fie integrate în structura spitalelor, fie uni-tăţi independente.

  Cabinetele medicale Sunt unităţi cu sau fără personalitate juridică. Ele pot fi private sau

publice, furnizând servicii medicale ambulatorii preventive, curative, de recuperare şi de urgenţă. Serviciile de sănătate sunt furnizate de medicii de medicină generală, medici de familie, medici specialişti şi alt personal medical şi nemedical (bio-logi, chimişti, psihologi, fizicieni etc.).

  Medicii de familie Sunt absolvenţi ai Facultăţilor de Medicină, acreditaţi şi autorizaţi să

acorde îngrijiri primare de sănătate pacienţilor înscrişi pe listele proprii. Aceştia încheie anual contract cu Casa Judeţeană de Asigurări de Sănătate, în care se stipulează obligaţia transmiterii de date şi informaţii către Direcţia Judeţeană de Sănătate Publică.

Medicii de familie colaborează cu alţi furnizori de îngrijiri de sănătate care au contract, ca de exemplu: spitale, laboratoare etc. şi primesc asistenţă metodo-logică din partea Colegiul Medicilor.

  Farmaciile Sunt organizaţii cu personalitate juridică sau fără, care furnizează

servicii far-maceutice în sistem public sau privat.

2.1.5. Definirea sistemelor de 2.1.5. Definirea sistemelor de sănătatesănătate Sistemul ingrijirilor de sănătate este reprezentat de ansamblul resurselor umane,

materiale, financiare, informaţionale si simbiotice utilizate in combinaţii variabile pentru a produce ingrijiri si servicii care au ca scop imbunătăţirea sau menţinerea stării de sănătate.

  Componentele unui sistem de îngrijiri de sănătate producerea şi dezvoltarea de resurse (resursele umane, facilităţile sanitare, bunurile

sanitare, cunoştinţele) suportul financiar; organizarea de programe; managementul (planificare, administrare, reglementare, evaluare); furnizarea de servicii sănătate preventive, curative, de îngrijire şi recuperare.   Obiectivele sistemului sanitar Sistemul sanitar din România are următoarele obiective: - să ia toate măsurile pentru combaterea bolilor transmisibile şi netransmisi-bile; - să asigure asistenţă sanitară, înalt calificată, la momentul oportun pentru în-

grijirea populaţiei; - să asigure dezvoltarea echilibrată şi sănătoasă a naţiunii printr-o politică de-

mografică pertinentă, de planificare familială; - să asigure asistenţa sanitară completă, a mamei, copilului şi tineretului; - să identifice şi să înlăture factorii de risc, care influenţează negativ sănăta-tea; - să antreneze toate categoriile de cetăţeni la acţiunile de combatere a îmbol-

năvirilor.

În funcţie de felul cum sunt finanţate programele de sănătate, putem avea un SIS liberal (de asigurări private), de asigurări publice obligatorii sau sistem naţional de sănătate bazat pe impozite şi taxe.

Finanţarea programelor se poate face de către guvern, de organizaţii neguvernamentale (ONG) non profit sau de organizaţii „pentru profit”. Proporţia între aceste tipuri de programe determină caracteristicile definitorii ale SIS.

Dezvoltarea şi organizarea variatelor resurse pentru sănătate sub formă de programe sunt legate de existenţa surselor de finanţare care pot fi:

taxele şi impozitele; asigurarea obligatorie; asigurarea voluntară (privată); plata directă, co-plata; donaţiile; împrumuturile din partea unor organisme

internaţionale.

Cele mai frecvent utilizate modalităţi de plată ale furnizorilor de servicii de sănătate sunt: capitaţia; salariul; plata pe serviciu.

Principalele caracteristici ale unui Principalele caracteristici ale unui SIS bine organizat: SIS bine organizat: acoperire generală; accesibilitatea populaţiei la îngrijiri de sănătate dpdv

economic, geografic şi temporal; performanţa medicală (calitatea actului medical),

satisfacţia utilizatorilor şi a furnizorilor; continuitatea îngrijirilor de sănătate (pacienţii rămân la

acelaşi medic de familie timp cât mai îndelungat); oferirea de servicii în concordanţă cu profilul de

morbiditate şi mortalitate din zonă; echitate sau acces egal al tuturor indivizilor la îngrijiri de

sănătate; posibilitatea pacientului de a alege furnizorul de îngrijiri

de sănătate; acceptabilitatea socială largă a îngrijirilor furnizate; rentabilitatea sistemului cu eficienţă (obţinerea de

rezultate cât mai bune cu resurse cât mai mici) şi eficacitate (obţinerea obiectivului dorit) crescute;

responsabilitatea statului faţă de sănătatea publică.

2.1.6. Performanţa sistemelor de 2.1.6. Performanţa sistemelor de sănătatesănătate2.1.7. Eficienţa sistemelor de sănătate2.1.7. Eficienţa sistemelor de sănătateRealizarea mecanismelor de sustinere economica mobilizarea resurselor financiare; alocarea fondurilor pentru sanatate.

Managementul activitatii managementul problemelor de sanatate; formularea si planificarea politicilor de sanatate; fluxul informational; coordonarea in interiorul sistemului de sanatate; coordonarea cu sistemele sociale si economice; implicarea comunitatilor; reglarea resurselor umane; reglarea resurselor materiale; reglarea serviciilor de sanatate; cooperarea internationala.

Functiile unui sistem national de sanatate trebuie sa fie Functiile unui sistem national de sanatate trebuie sa fie bine stabilite, coordonate si controlate. bine stabilite, coordonate si controlate.

Sistemele de sanatate in care anumite functii sunt partial sau deloc aplicate, cu greu pot functiona satisfacator. Concentrarea exclusiva pe anumite functii si ignorarea celorlalte determina intotdeauna rezultate nesatisfacatoare la nivelul celorlalte functii din sistem.

Performantele unui sistem national de sanatate pot fi apreciate/judecate, prin:

eficacitate/efecte asupra starii de sanatate a populatiei ("efecte"/"impact");

eficienta (mai ales economica si calitativa) in producerea si distributia serviciilor de sanatate;

echitatea (justitia sociala) in ingrijirile de sanatate;

exercitarea influentei asupra sistemului de catre populatie/pacienti si alte centre de putere.

 

Scopul evaluarii in procesele manageriale din cadrul strategiei nationale de sanatate este de a imbunatati programele de sanatate si structurile ce le sustin, de a dirija alocarea resurselor pentru programele in derulare si de perspective; in aprecierea oricarei evaluari trebuie sa se tina cont de urmatoarele criterii:

relevanta;

caracter adecvat;

progres;

eficienta;

eficacitate;

impact.

OMS (1981), recomanda urmatoarele OMS (1981), recomanda urmatoarele etape in cadrul procesului de evaluare a etape in cadrul procesului de evaluare a unui program de sanatate:unui program de sanatate:

stabilirea subiectelor propuse pentru evaluare;

asigurarea suportului informational;verificarea relevantei;aprecierea caracterului adecvat; reevaluarea progresului;aprecierea eficientei;aprecierea eficacitatii;aprecierea impactului;elaborarea concluziilor si formularea de

propuneri pentru activitatile viitoare.

2.1.8. Modele de sisteme de 2.1.8. Modele de sisteme de sănătatesănătate

La ora actuală în lume se descriu trei mari modele de SIS:

- Sistemul de asigurări sociale de sănătate de tip Bismark, după numele omului de stat Otto von Bismark (1815-1898) care l-a introdus în Germania la sfârşitul secolului XIX, sistem bazat pe prime de asigurare obligatorie ce depind de venitul realizat şi nu de starea de sănătate a persoanelor asigurate.

- Sistemul naţional de sănătate numit şi Beveridge după numele economistului englez William Henry Beveridge (1879-1963) care l-a introdus în Anglia în 1948, principala sursă de finanţare fiind impozitele, modelul fiind preluat ulterior şi în Spania, Portugalia, Italia, Irlanda, Canada şi ţările scandinave.

- Sistemul de asigurări private de sănătate în care finanţarea se bazează pe prime de asigurare stabilite în funcţie de starea de sănătate, respectiv de riscurile persoanelor asigurate (SUA).