POLIARTRITA REUMATOIDĂ (P.R.)

Definiţie: poliartrita reumatoidă (poliartrita cronică evolutivă) este o inflamaţie poliarticulară, cronică, care evoluează îndelungat, cu puseuri acute, localizată de predilecţie la articulaţiile mici ale extremităţilor, simetrică, cu modificări radiologice de osteoporoză şi teste biologice pozitive pentru factorii reumatoizi.

Spre deosebite de reumatismul articular acut, care "muşcă inima şi linge articulaţiile", poliartrita reumatoidă nu interesează inima, dar "muşcă articulaţiile" şi când şi-a împlântat dinţii în articulaţii, nu le mai lasă, până la distrugerea lor mai mult sau mai puţin completă" (De Seze).

Este cea mai invalidantă dintre formele de reumatismEtiopatogenie: boala afectează în special sexul feminin, la vârste tinere (25 - 40 de ani). Se

pare că un rol adjuvant îl joacă climatul rece şi umed. Astăzi P.R. este privită ca o boală imunologică. La aceasta a contribuit descoperirea factorului reumatoid, care este o imunoglobulină M anti-imunoglobulină G, deci un anticorp antigammaglobulinic, produs de celulele limfoplasmocitare. Al doilea element care pledează pentru originea imunologică este prezenţa în articulaţiile bolnavului cu P.R. a polinuclearelor cu incluziuni, denumite ragocite. Incluziunile acestora conţin imunoglobuline. P.R. apare deci ca o boală imunologică cu localizare articulară, având ca primă manifestare sinovita reumatoidă. Stimulul antigenic este încă necunoscut. Se discută despre rolul unui streptobacil, hemofil, al unei micoplasme, despre virusurile persistente, latente.

Anatomie patologică: macroscopic, leziunile în P.R. sunt distructive, interesând toate elementele articulare: sinoviala, capsula, cartilajele, epifizele osoase, ca şi formaţiunile periarticulare (muşchii, tendoanele). Leziunea debutează la nivelul sinovialei, care devine granuloasă, burjonează (înmugureşte) şi, de aici, prinde cartilajul articular, pe care-l distruge, în locul ţesutului distrus apare ţesut fibros, care face să adere cele două suprafeţe osoase, diminuând mişcările şi producându-se anchiloza fibroasă parţială. Totodată, osteoporoza - care este un semn precoce în P.R. - conduce la formarea cariilor osoase în epifize (microgeode). în acest fel nu va întârzia să apară osificarea prin infiltrări calcice, determinând sudarea extremităţilor osoase, şi deci, anchiloza osoasă definitivă. în continuare, capsula şi tendoanele vor prezenta edem şi muşchii vor fi atrofiaţi.

Simptomatologie: în evoluţia bolii se deosebesc patru stadii: stadiul I (polialgic), dominat de durere; stadiul II (exsudativ), în care, alături de durere, apar redoarea articulară, tumefacţiile şi deformările articulare; stadiul III (proliferativ), dominat de atrofii musculare, anchiloze şi subluxaţii; stadiul IV (terminal, reprezentând ultima fază din evoluţia bolii), apare după 15 - 20 de ani de la debut, bolnavul devenind un invalid care-şi petrece toată viaţa în pat. După intensitatea osteoporozei, a deformărilor articulare şi a anchilozelor, se deosebesc: stadiul precoce (I), fără leziuni distructive, dar cu discretă osteoporoză şi capacitate funcţională completă; stadiul moderat (II), cu osteoporoză, durere, re~ doare, redusă atrofie musculară şi capacitate funcţională încă normală; stadiul sever (III), cu osteoporoză, leziuni distructive întinse, mari atrofii musculare şi deformări articulare (subluxaţii) şi capacitate funcţională limitată; stadiul terminal (IV), cu osteoporoză, leziuni distructive mari, anchiloză osoasă, atrofii musculare întinse, mari deformări articulare şi infirmitate importantă, bolnavul fiind obligat să stea în pat sau în fotoliu şi neputându-se ocupa de sine.

Diagnosticul P.R. în perioadele avansate este relativ uşor, dar atenţia trebuie îndreptată către diagnosticul precoce. S-au elaborat 11 criterii pentru stabilirea diagnosticului în faza incipientă: 1) redoare articulară matinală; 2) durere sau sensibilitate la mobilizare la cel puţin o articulaţie; 3) tumefierea părţilor moi la cel puţin una dintre articulaţii, pe o durată minimă de 6 săptămâni: 4) tumefierea (observată de medic) a uneia sau mai multor articulaţii într-un interval de 3 luni; 5) tumefierea articulară simetrică (observată de medic), cu atingerea articulară, chiar fără simetrie absolută, a articulaţiilor metacarpofalangiene, interfalangiene proximale sau metatarsofalangiene, dar nu şi a interfalangienelor distale; 6) nodozităţi subcutanate (observate de medic); 7) leziuni radiologice tipice, cel puţin cu decalcifiere osoasă (modificările degenerative nu exclud o P.R.); 8) reacţia de hemaglutmare pozitivă pentru factorul reumatoid (pozitivă la mai mult de 5% faţă de

cazurile-martor); 9) lichidul sinovial sărac în mucină; 10) prezenţa a cel puţin trei din alterările histologice ale sinovialei: hipertrofie viloasă, infiltraţie limfopasmocitară cu , tendinţă la formare de noduli limfocitari, depozite de fibrină la suprafaţa sinovialei, proliferare de celule sinoviale superficiale, focare de necroză; 11) prezenţa hitologică a nodulului reumatoid în nodozitătile subcutanate.

Pentru un diagnostic probabil sunt necesare 4 criterii, pentru un diagnostic sigur 4-7, iar pentru unul evident 7 criterii. După opinia altor autori, P.R. este clasică dacă 7-8 criterii sunt prezente, definită în cazul a 5 - 6 criterii, probabilă când 3-4 criterii sunt satisfăcute, durata seninelor articualre fiind de cel puţin 3-4 săptămâni.

în practică, diagnosticul de P.R. este sugerat "când, la o femeie, se instalează insidios tumefacţii dureroase ale articulaţiei mterfalangiene proximale sau metacarpofalangiene, cu tendinţă la simetrie, însoţite de redoarea matinală a mâinilor, alterarea stării generale şi V.S.H. crescută, chiar dacă serologia este negativă" (fig. 68 şi 69).

în perioada de stare, boala este dominată de manifestările articulare: dureri, tumefacţii, devieri, deformări şi anchiloze. Limitarea mişcărilor este accentuată datorită atât durerilor, cât şi contracturilor musculare, care contribuie în mare măsură şi la apariţia devierilor şi deformărilor. în primul rând sunt interesate articulaţiile metacarpofalangiene şi mai târziu celelalte. Alături de manifestările articulare se întâlnesc atrofii musculare dureroase, modificări ale tegumentelor (subţiate, netede, pigmentate, cu unghii uscate şi friabile), nodozităţi subcutanate, manifestări oculare (irite, iridociclite). în perioadele evolutive starea generală este alterată; se consemnează subfebrilitatea şi prezenţa semnelor biologice: V.S.H. depăşeşte la oră 30 - 80 mm; leucocitoză discretă; ragocite în lichidul sinovial; factori antinucleari în ser, dar mai ales pozitivitatea probelor Waaler-Rose şi Latex, care evidenţiază prezenţa factorului reumatoid. Examenul radiologie pune în evidenţă osteoporoza, la început limitată, la nivelul oaselor carpului, mai târziu difuză şi însoţită de microgeode, iar în formele avansate - dispariţia spaţiilor articulare, subluxaţii, anchiloze osoase.

În faza terminală, bolnavul a devenit un invalid total, caşectic, cu infirmităţi grave. în acest stadiu procesul inflamator de obicei se stinge, deşi pot apărea noi puseuri.

Diagnosticul pozitiv .se bazează. în stadiul iniţial, precoce, pe criteriile enunţate, iar în stadiile tardive, pe tablourile clinic, articular - dominat de artralgii, redoare, tumefacţii, deviaţii, deformări şi anchiloze articulare (osteoporoză şi microgeode) - şi biologic. Diagnosticul diferenţial trebuie să aibă în vedere lupusul eritematos diseminat (leucopenie, V.S.H. crescută, erupţie facială "în fluture", anticorpi antinucleari în ser), guta pseudoreumatoidă (tofi gutoşi, hiperuricemie, proba cu colchicină pozitivă), R.A.A. în special forma subacută sau reumatismul fibros Jaccoud, spondilita anchilozantă (sexul masculin, semnele radiologice la nivelul coloanei vertebrale), artrozele active (vârstă înaintată, prinderea articulaţiilor mari), reumatismul psoriazic (placarde psoriazice), artrita gonococică (mono sau oligoartrită, mai ales la picior, infecţie gonococică), sindromul Reiter (uretrită, conjunctivită, keratodermie, balanită, diaree), reumatismul palindromic (puseu dureros poliarticular reversibil în ore sau zile, cu V.S.H. normală) etc.

Forme clinice: - Sindromul Felty, foarte grav, la care se asociază splenomegalia, leu-copenia, adenopatia şi pigmentaţia brună a feţei şi extremităţilor, cu alterarea stării generale, conduce la exitus.

- Boala Chauffard-Still apare între 2 şi 6 ani şi se caracterizează prin patru semne importante: a) artrite; b) poliadenopatie; c) splenomegalie; d) alterarea stării generale.

- Sindromul Fiessinger-Leroy - caracterizat prin triada: uretrită, conjunctivită, artrită este determinat de o infecţie dizenterică.

- Sindromul Gougerot-Sjogren este o P.R. la care se adaugă fenomene oculare (kera-toconjunctivită uscată: "bolnavii nu pot plânge"); salivare: parotidele, mai rar submaxi-larele şi sublingualele sunt hipertrofiate şi dureroase; saliva este groasă şi vâscoasă; apare senzaţia de uscăciune intensivă a gurii iar glandele salivare suferă un proces de atiofie.

- Forma cu sinovită exsudativă se caracterizează prin lichid intraarticular în mare cantitate; forma osteolizantă a falangelor, cu degete telescopate etc.

Evoluţie - Complicaţii - Prognostic: boala are o evoluţie îndelungată, cronică. P.R. poate fi oprită în evoluţie în oricare stadiu, prin tratament sau spontan, sau poate evolua spre caşexie şi

exitus (prin una din complicaţiile intercurente). în orice caz, duce la infirmităţi care pun probleme importante în legătură cu tratamentul şi recuperarea funcţională a bolnavilor.

Prognosticul este rezervat, datorită caracterului invalidant al bolii. Depinde însă de depistarea cât mai precoc6 a bolii şi de instituirea precoce a tratamentului.

Tratament: în poliartrita reumatoidă acesta este complex şi de lungă durată, în vederea recuperării funcţionale a bolnavului, prin aceasta înţelegându-se-refacerea capacităţii funcţionale a bolnavului (O.M.S.) pentru ca acesta:

- să poată fi încadrat în munca sa anterioară;- să poată fi trecut într-o altă activitate, conformă cu starea sa;- să corespundă unei munci asistate sau ajutate;- să se autoservească.Deci, nu se poate vorbi de tratament în P.R. fără recuperare. Obiectivele recuperării sunt: 1)

stabilizarea bolii; 2) prevenirea devierilor, deformărilor şi anchilozelor; 3) combaterea retracţiilor şi redorilor; 4) refacerea parţială sau completă a capacităţii funcţionale motorii a bolnavilor.

în vederea acestui scop tratamentul trebuie să îndeplinească următoarele condiţii generale: să fie precoce, continuu (adică în etape, cu pauze) şi complex (medicamentos, balneofizical, kineziterapie etc.).

Deşi poate urma o oarecare schemă, tratamentul nu va fi uniform; el trebuie adaptat fiecărui bolnav, care-şi "face boala lui", cu alte cuvinte tratamentul trebuie individualizat.

Tratamentul profilactic constă în asanarea focarelor infecţioase, deşi nu s-au observat legături între acestea şi ameliorarea bolii. Se pare totuşi că ace„st tratament prezintă un avantaj care constă în evitarea complicaţiilor şi toleranţa mai bună a celorlalţi factori terapeutici.

Tratamentul curativ face apel la:- Tratamentul igieno-dietetic: repaus la pat (uneori chiar aparat gipsat - 7 - 8 zile), în poziţie

relaxată, decontracturată, sub supravegherea permanentă a asistentei medicale.în ceea ce priveşte dieta, bolnavilor li se recomandă un regim alimentar bogat în proteine,

vitamine, săruri minerale, grăsimi. Mediul ambiant trebuie să fie cald şi uscat.- Tratamentul medicamentos: utilizează 5 tipuri de medicamente:- Aspirina este cea mai puţin periculoasă, dar şi cea mai puţin activă. Acţionează anti-piretic,

antalgic şi antiinflamator (parţial prin hipersecreţie de cortizol), în doză de 3 -4/zi. Aspirina efervescentă, cea asociată cu un antiacid sau cea micronizată sunt de preferat. Efectul redus şi reacţiile adverse (hemoragii digestive) îi restrâng utilitatea. >

- Fenamaţii (acidul mefanamic, niflumic) sunt greu toleraţi; Soripalul, la fel. Brufenul, antiinflamator nesteroid, administrat oral (3-6 drajeuri de 200 mg/zi) sau

în supozitoare, are efect asupra durerilor şi redorii articulare.Fenilbutazona dă rezultate mai bune în spondilită. Produsul este comercializat sub" formă de

comprimate de 200 mg sau supozitoare de 250 mg; oxifenilbutazona (Tanderil)- 2 - 3 drajeuri de 100 mg/zi şi Voltarenul - 1 - 3 tablete/zi - sunt mai bine tolerate.

Deoarece reacţiile adverse sunt numeroase şi grave (digestive, retenţie hidrosalină etc.), Fenilbutazona şi derivaţii săi nu reprezintă o medicaţie de cursă lungă, ci numai de atac (7-l0 zile). Indometacinul, în doză de 50 - 100 mg/zi, este foarte util, dar toleranţa sa rămâne redusă. Antimalaricele de sinteză (Clorochina, 300 mg/zi, şi Hidroxiclorochin, 600 mg/zi) sunt mult întrebuinţate. Retinopatia, tulburările digestive şi nervoase le scad toleranţa.

- Sărurile de aur (crizoterapia), introduse în tratamentul P.R. încă din 1929 (Forestier), îşi păstrează încă indicaţiile. Se utilizează Alocrizina, Solganul B oleosum i.m., Mioral, Aurol etc. Reacţiile adverse sunt frecvente: prurit, eritrodermie, stomatită, diaree, nefroză, mieloză aplastică. Fiecare serie totalizează 0,5 - 1 g aur metilic săptămânal, doza nedepăşind 3-5 cg. Intre serii pauza este de 2 luni. Dacă prima serie este ineficientă, nu se continuă tratamentul. Este bine ca bolnavul să aibă seringă personală de 1 ml. Primele injecţii se fac în doze progresive (1-2-3 cg). 50% din bolnavi beneficiază de ameliorări. Este bine să nu se înceapă tratamentul cu săruri de aur, ci cu antireumatice.

- Imunosupresoarele sunt din ce în ce mai utilizate, pe baza conceptului cu privire la patogenia imunologică a P.R. Eficacitatea este neîndoielnică. Cele mai folosite sunt: Clorambucilul

(6 comprimate de 2 mg/zi), Ciclofosfamida (Endoxanul) (50 - 150 mg/zi), Azatioprina (Imuran), Methotrexatul, Natulanul şi în ultimul timp, D-Penicilamina - un antibiotic care poate scinda molecula de IgM. Terapia imunosupresivă rămâne totuşi o metodă de excepţie, datorită numeroaselor accidente şi incidente.

- Corticoterapia este întrebuinţată când medicaţiile precedente, izolate sau în asociere, nu mai dau rezultate. în mod curent se utilizează Prednison (Supercortil), în tablete de 5 mg, şi Superprednol, în tablete de 0,5 mg şi, în situaţii speciale, Medrol (metil-prednison), Triamcinolon, Decadron, Volon etc. Calea de administrare este generală sau locală (intraarticular - injecţii cu Hidrocortizon, Volon etc.). Corticoterapia nu este un tratament de fond, ci se administrează numai în circumstanţe speciale: pe cale generală, în caz de febră mare anemie severă, deficit ponderal, forme hiperalgice etc.; pe cale locală - intraarticular -, în formele severe, cu contraindicaţii pentru calea generală, ca adjuvant în terapia de fond, în procedurile ortopedice sau în reabilitarea şi prevenirea deformărilor articulare şi în articulaţiile dureroase, când alte medicaţii rămân fără efect. Dozele se scad progresiv (20 , 15, 10 mg), pentru a nu induce cortizono-dependenţa. Se folosesc doze minime eficiente - 7 - 15 mg Prednison. Evaluarea rezultatelor se face după 4-8 săptămâni de tratament. Terapia îndelungată induce reacţii adverse: osteoporoză, retenţie de sare, diabet, hipertensiune arterială, tromboflebite, tuberculoză, ulcer gastric, complicaţii psihice. Pe timpul tratamentului cortizonic se recomandă următoarele măsuri de precauţie: antiacide, anabolizante, restricţie de sare. Cortizono-dependenţa este un accident care apare frecvent după tratament îndelungat, întunecând prognosticul.

Tratamentul chirurgical: constă în sinovectomie (curăţirea articulaţiei de mugurii sinoviali) şi sinoviorteză, care constă în distrugerea sinoviei articulare inflamate, prin injectarea în articulaţie a unei substanţe radioactive sau neradioactive.

Tratamentul ortopedic: este mai mult un tratament corectiv şi aduce reale servicii, mai ales prin corectarea poziţiilor vicioase.

Recuperarea: poliartrita reumatoidă este una dintre afecţiunile reumatice cu cel mai puternic caracter invalidant, care determină infirmităţi uneori destul de grave, făcând din bolnavi adevăraţi dependenţi sociali. Din această cauză se impun măsuri terapeutice eficiente, care să poată conduce fie la prevenirea acestor invalidităţi, fie la refacerea - pe cât este posibil - a capacităţii fizice atât de lezate a acestor bolnavi. Aceasta se realizează prin recuperare şi presupune perseverenţă, răbdare şi, mai ales, cooperarea între bolnav şi medic. Dacă bolnavul nu este cooperant, totul este ratat.

Evoluarea deficitului motor: înainte de aceasta însă trebuie să ne dăm seama în ce constă de fapt deficitul motor, cu alte cuvinte trebuie să testăm, să evaluăm funcţiile musculară şi articulară - să facem bilanţul articular şi muscular. Bilanţul articular constă în testarea mobilităţii articulare. Avem în vedere că mişcarea dintr-o articulaţie S3 face în jurul unei axe şi sub un anumit unghi (articulaţia este o pârghie), deducem de aici că bilanţul articular se va exprima, referindu-se la mişcarea articulaţiei respective, în grade (de exemplu: 20°, 45° etc.). Bilanţul muscular se apreciază clinic, dinamometric şi electromiografic. Clinic, se foloseşte metoda celor trei teste (elaborată de Ch. Rocher); A, B şi C. Testul A se apreciază când muşchii nu au nici un fel de contracţie posibilă şi se notează cu 0. Testul B se referă la posibilitatea muşchilor de a efectua mişcări contra gravitaţiei. Testul C se referă la muşchii care înving gravitaţia, plus o rezistenţă supra-adăugată.

O altă metodă, foarte interesantă şi folosită în bilanţul muscular, este cea a lui Lovett, care face următoarele notaţii: N= normal; B = bun; P = acceptabil; M = mediocru; T= "trace (urme de contracţie musgulară); 0 = fără contracţii.

Dinamometria foloseşte dinamometrul, iar electomiografia, curentul electric.Pentru marii deficienţi motori se poate folosi în plus metoda Flechter, care cuprinde 72 de

teste referitoare la diferite acte motorii pe care bolnavul este chemat să le execute (pieptănat, spălat, îmbrăcat, mers în casă, mers pe stradă, pe scară etc.).

Metodele de tratament folosite în recuperarea bolnavilor suferinzi de P.R. pot fi introduse simultan sau succesiv, având în vedere obligativitatea individualizării terapiei. în orice caz, astăzi nu este de conceput un tratament singular în P.R. (adică numai tratament

medicamentos), acestuia trebuie să i se adauge, obligatoriu, şi celelalte metode, folosite în vederea recuperării funcţionale a bolnavului. Desigur, se va începe cu tratamentul medicamentos:

crizoterapia, corticoterapia generală sau locală - după caz -, antimalaricele de sinteză. Scopul este stabilizarea bolii, adică împiedicarea evoluţiei progresive. Numai în faza exsudativă, algică, acută, imobilizarea de scurtă durată (pe timpul nopţii, de exemplu), prin aparate gipsate "de postură" este binevenită, ea având un efect relaxant, decontracturant şi antalgic. Repausul articular se face pe plan tare, în poziţia funcţională a articulaţiei respective. Imobilizarea trebuie alternată cu repetate contracţii musculare, chiar pe planul patului, sub aparatul gipsat, deci statice - aşa-numitele mişcări izometrice. în acest fel se combate chiar de la început tendinţa la atrofii musculare, menţinându-se sau refăcându-se tonusul musculaturii respective. Astfel tendinţa la anchiloză, la redoare în flexie a genunchiului trebuie combătută prin aplicarea unor saci mici de nisip deasupra, iar sub călcâi a unor perniţe. Medicul fixează articulaţia în aceste poziţii funcţionale, şi nu antalgice, care sunt vicioase, asistentei revenindu-i sarcina de a le verifica şi supraveghea.

Balneofizioterapia este un complex de metode terapeutice care cuprinde electroterapia, hidroterapia, hidrokinetoterapia, termoterapia, masajul, balneoterapia şi cura balneară.

Electroterapia este un preţios adjuvant terapeutic. Se aplică bolnavului chiar la pat (diadinamice, ionizări, ultraviolete etc.). Progresiv se pot adăuga şi alte proceduri: solux, masaj cu mişcări active făcute la pat. Pe măsură ce bolnavul va putea fi mobilizat, tratamentul va fi îmbogăţit cu celelalte proceduri balneofizicale, şi anume: hidrokinetoterapie (mişcarea în apă este mult mai uşoară, înotul în bazin fiind o excelentă procedură de recuperare); băile medicamentoase (cu sare sau plante) au efect relaxant, antalgic şi neu-rosedativ. în faza stabilizată se pot indica cure balneare adecvate (Felix, Govora, Herculane, Bazna etc.).

Kineziterapia înseamnă terapie "prin mişcare" (de la grecescul kinesis = mişcare). Este o metodă fără de care nu se poate concepe recuperarea în poliartrita reumatoidă. Mişcările indicate sunt active, activ-pasiv (mişcări ajutate sau asistate) şi cu opunerea unei rezistenţe. întotdeauna se începe cu mişcările active, şi nu cu cele pasive, care forţează articulaţia şi favorizează sau "aprind" inflamaţia.

Mişcările active fac apel la posibilităţile şi starea reală a articulaţiilor; la fel şi hidrokinetoterapia (mişcările în apă), mult mai uşor de efectuat şi cu un cert efect psihic. De asemenea pot fi utilizate unele aparate - scripeţi, bicicleta ergometrică, planşeta cu rotile, inele pentru mâini, claviatura, talpa cu arc etc.

Mişcările cu rezistenţă se indică mai târziu, într-o fază stabilizată, folosindu-se contragreutăţi care redau şi cresc forţa musculară. Este absolut necesară "încălzirea musculară" înaintea acestor excerciţii. încălzirea musculară se poate realiza şi prin termoterapie (solux, parafină etc).

Mişcările pasive nu sunt indicate în reumatismul inflamator.Dacă mişcarea izometrică întreţine forţa musculară şi creşte tonusul, cea izotonă dezvoltă

amplitudinea de contracţie, mobilitatea şi fineţea.Ergoterapia (ergon = muncă) mai poartă şi denumirea de terapie ocupaţională şi constituie

"anticamera reintegrării bolnavului în muncă". în poliartita reumatoidă se indică diverse profesii, meserii etc. - de exemplu: legatul cărţilor, cartonajul, ţesutul de covoare, împletitul (coşuri sau textile,) munca de artizanat etc. Tot în această perioadă se realizează şi readaptarea la deprinderile şi gesturile uzuale şi profesionale (toaleta zilnică, mersul, scrisul, desenul).

Reintegrarea în muncă este ultima etapă - scopul în sine al recuperării. Aceasta se face, după cum am mai amintit, fi' redând bolnavului munca sa anterioară, fie oferindu-i o afâ muncă mai uşoară, adecvată stadiului în care boala a putut fi stabilizată.

Tratamentul stadial al P.R. In stadiul I, se administrează ca tratament de fond anti-malarice şi ca adjuvant. Acidul Acetilsalicilic (2-3 g/zi) sau antalgice minore; în stadiul II, se face tratament de fond cu antimalarice sau crizoterapie (dacă prima cură este negativă, se renunţă); se adaugă Brufen, fenamaţi, Fenilbutanoză, Indocid, corticoterapie locală; în stadiul III, corticoterapie locală, sinovectomie, sinoviorteză, antireumatice etc.; în stadiul IV, se administrează, pe lângă celelalte medicaţii, citostatice şi Penicilamina D.

Antiinflamatoarele nesteroidiene, utilizate în tratamentul Poliartritei reumatoide, şi a celorlalte reumatisme degenerative sau inflamatorii sunt următoarele:

- aspirina şi medicamentele înrudite: Benorilat (Benoral)

- indometacinul şi medicamentele înrudite. Indometacinul se administrează în capsule de 25 mg şi în supozitoare de 50 mg, în doze de 50 - 150 mg, după mese (preparate similare: Indocid, Tolmetin, Tolectin, Clinoril.

- derivaţii acidului propionic: Ibuprofenul (Brufen, Paduden), sub formă de drajeuri de 200 mg, în doze de 1600 mg/zi, în 4 prize, după mese; Naproxen (Naprosyn), Feno-profen (Fenopron), Ketoprofen (Profenid) capsule de 50 mg, 3 - 6 pe zi, Flurbiprofen (Froben, Cebutid, Flugalin) în doze de 150 - 300 mg, 3-6 drajeuri pe zi în 3 prize. Efectul antiinflamator este superior precedentelor.

- Fenamaţii: acid mefenamic (Ponsyl), acid flufenamic (Arlef), acid niflunic (Nifluril).- derivaţii pirazolonici: fenilbutazona în drajeuri de 200 mg şi supozitoare de 250 mg, 400 -

600 mg, în 2 - 3 prize, timp de 7 zile, apoi doză de întreţinere 16 - 20 de zile, 200 -300 mg/zi; oxifenobutazona (Tanderil), cu efect superior şi cu tulburări mai reduse, administrat în doze de 300 - 400 mg/zi; clofezona (Perclusone), cu efect superior (capsule de 200 mg şi supozitoare de 400 mg), în doze de 600 - 1200 mg/zi.

- derivaţii acidului fenil acetic; Aclofenac (Morvan), Diclofenac (Voltaren), în drajeuri de 50 mg (sau supozitoare), 150 - 300 mg/zi, în doză de atac şi în continuare tratament de întreţinere 50 - 100 mg/zi. Se poate folosi şi Voltaren Retard (drajeuri de 100 mg), un drajeu seara la culcare.

Bibliografie:Manual de medicină internă pentru cadre medii, Borundel C. , Ed. Med. Buc. 1979BRUCKER J. (sub. redacţie.), - Medicina Internă (Voi. I şi II) - Ed. Med. Buc. 1980Hipertensiunea arterială şi Ateroscleroza - Ed. Med. Buc. 1970.Tratamentul rational al bolilor cardiovasculare majore – George I.M.

Georgescu Ed. Polirom 2001