107

ANESTEZIOLOGIE ŞI REANIMATOLOGIE

STRATEGII DE RESTRICŢIE A TRANSFUZIEI PLASMEI PROASPĂT

CONGELATE ÎN ARTROPLASTIILE DE ŞOLD

Serghei Şandru*, Serghei Cobîleţchi**, Tatiana Tăzlăvan*, Diana Boleac**, Inga Popa**

*Catedra Anesteziologie şi reanimatologie N1 “V.Ghereg”, USMF “Nicolae Testemiţanu”

** Centrului Naţional Ştiinţifico-Practic de Medicină Urgenţă

Summary

Strategies of restrictive transfusions of ffp in patiens with hip arthroplasty

Traditionally patients undergoing total hip replacement receive fresh frosen plasma

(FFP) during and after surgery. Admimistration of FFP is associated with increased risc and has

high costs.

Coagulation tests have been investigated in patients with hip artroplasty and a restrictive

strategy of FFP transfusion have been adopted.

Hip arthroplasty is not associated with coagulation disturbances and implementation in

clinical practice of restrictive strategy of FFP transfusion eliminates riscs associated with

transfusions and has economic benfits.

Rezumat

Tradiţional, pacienţilor supuşi intervenţiei chirurgicale de artroplastie de şold

intraoperator şi în perioada postoperatorie se transfuzează plasmă proaspăt congelată (PPC).

Administrarea de PPC nu este lipsită de riscuri şi are costuri înalte. Au fost studiaţi indicii de

coagulare la pacienţii supuşi artroplastiei de şold şi a fost implementată în practica clinică o

strategie restrictivă de transfuzie a PPC. Efectuarea artroplastiilor de şold nu se asociază cu

dereglări ale sistemului de coagulare, iar implementarea în practica clinică a strategiei restrictive

de transfuzie a PPC exclude riscul asociat transfuziei PPC şi totodată are avantaje economice.

Plasma proaspăt congelată (PPC) se administrează pe larg în practica clinică atât în

Republica Moldova cât şi în alte ţări, spre exemplu, în SUA sunt transfuzate peste 4 mln unităţi

anual (1,3, 4,7,10).

Există situaţii clinice în care administrarea PPC este absolut indicată pe când în altele

utilizarea ei este controversată sau în genere este inutilă (2).

Colegiul Patologilor Americani şi Comitetul pentru Standarde în Hematologie (Marea

Britanie) au elaborat ghiduri în care sunt enumerate situaţiile clinice în care sunt indicate

transfuziile de PPC (6, 9).

Utilizarea PPC trebuie sa fie strict limitată la cazurile absolut necesare. La momentul

actual numeroase studii raportează o rată înaltă a administrării incorecte a PPC (10,13).

Administrarea de PPC nu este lipsită de riscuri (reacţii mediate imun şi nonimune), şi are

costuri înalte (5,8, 11,12). Se estimează că costul unei unităţi de PPC în SUA este de 60$, iar

ţinând cont de rata înaltă a transfuziilor inutile, cheltuielile anuale sunt evaluate la milioane de

dolari. În plus, administrarea inutilă de PPC expune pacienţii la riscurile legate de transfuzie. De

aceea utilizarea corectă a PPC este o problemă ce ţine atât de siguranţa pacientului cât şi una

financiară.

Obiectivele

De a implementa în practica clinică o strategie restrictivă de transfuzie a PPC conform

căreia indicaţii pentru transfuzia de PPC sunt doar cazurile de corectare a hemoragiilor

108

microvasculare în prezenţa creşterii a INR-ului şi timpului tromboplastinei parţial activate de 2

ori faţă de valorile normale.

Material şi metode

Datele au fost colectate din fişele clinice ale pacienţilor care s-au aflat la tratament în

secţia ortopedie a Centrului Naţional Ştiinţifico-Practic de Medicină Urgentă în perioada 1

decembrie 2009 – 30 iunie 2010 şi cărora li s-a efctuat artroplastie de şold.

S-au urmărit mai mulţi parametri printre care: distribuţia pacienţilor pe sexe, vârstă,

scorul ASA, diagnostic preoperator.

Au fost determinaţi următorii indici: timpul tromboplastinei parţial activate (TTPA),

timpul de trombină (TT), indicele protrombinic (IP), INR, concentraţia fibrinogenului,

concentraţia proteinei, nivelul ureei, creatininei, bilirubinei totale, a bilirubinei directe şi

indirecte, ALAT, ASAT.

A fost determinat volumul hemoragiei intraoperatorii şi postoperatorii (în cursul primei

zile) prin cântărirea meşelor şi colectarea sângelui pierdut prin tuburile de drenuri.

Rezultate şi discuţii

Lotul pacienţilor supuşi artroplastiei de şold a fost alcătuit din 50 pacienţi: 33 femei

(66%) şi 17 barbaţi (34%).

După cum se observă din tabelul N1, în lotul studiat intervenţiile chirurgicale au fost

efectuate preponderent pacienţilor cu vârsta 60-69 ani (16 cazuri), urmată de grupele de vârstă

de 50-59 ani (11 cazuri) şi 70-79 ani (11 cazuri) şi au fost efectuate mai rar la pacienţii sub 50

ani (8 cazuri) şi peste 80 ani (4 cazuri).

Tabelul N1

Repartizarea pe grupe de vârstă a pacienţilor supuşi artroplastirei de şold

Grupa de

vârstă (ani)

30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 Peste 80

Numărul de

cazuri

3 5 11 16 11 4

Repartizarea pacienţilor conform diagnosticului preoperator a fost următoarea:

osteonecroză – 7 pacienţi (14%), coxartroză – 22 pacienţi (44%), fractură de col femural – 21

pacienţi (42%). Riscul anestezic, conform scorului ASA a fost evaluat în felul urmator: 38

pacienţi (76 %) scor ASA II si 12 pacienţi (24 %) scor ASA III.

Volumul de sange pierdut intraoperator a constituit 336±121 ml, iar în prima zi

postoperator - 367±230 ml. Durata intervenţiei chirurgicale a fost de 79,3±31,7 min.

Indicii de coagulare la pacienţii supuşi artroplastiei de şold în preoperator, la finisarea

intervenţiei chirurgicale şi a doua zi postoperator sunt prezentaţi în tabelul N2.

Tabelul N2

Indicii de coagulare la pacienţii supuşi artroplastiei de şold

Indice Preoperator La finisarea

interv.chirurgicale

A doua zi

postoperator

TTPA, s 28,28±4,50 27,77±4,86* 28,63±6,03*

IP,% 90,65±13,39 89,18±6,13* 88,72±7,46*

TT,s 14,06±2,61 14,11±2,74* 13,63±3,18*

INR 1,18±0,16 1,24±0,15* 1,21±6,18*

RP 1,10±0,11 1,16±0,16* 1,17±0,18*

Fibrinogen, g/l 3,5±1,1 3,0±1,1* 3.5±1,1*

Nota: *- modificarii nesemificative comparativ cu preoperator

109

După cum se observă din tabel, la pacienţii supuşi intervenţiilor chirurgicale de

artroplastie de şold nu s-au detectat dereglări ai indicilor de coagulare, fenomen explicat prin

hemoragii mici atât în cursul intervenţiei, cât şi în prima zi postoperator.

Conform strategiei adoptate nici un pacient nu a fost supus transfuziei de PPC.

Indicii biochimici la pacienţii supuşi artroplastiei de şold sunt prezentaţi în tabelul N3.

Tabelul N3

Indicii biochimici la pacienţii supuşi artroplastiei de şold

Indice Preoperator Postoperator p

Proteina totală, g/l 70,08±7,05 64,55±5,9 >0.05

Bilirubina totală, mcmol/l 14,7±5,6 15,42±6,52 >0.05

Bilirubina directă, mcmol/l 4,68±2,84 4,26±2,49 >0.05

Bilirubina indirectă, mcmol/l 9,96±3,43 11,16±4,93 >0.05

ALAT, U/l 23,26±9,16 24,58±8,07 >0.05

ASAT, U/l 26,41±11,12 30,72±14,49 >0.05

Ureea, mmol/l 5,78±1,55 6,31±1,80 >0.05

După cum se observă din tabel, la pacienţii supuşi intervenţiilor chirugicale de

artroplastie de şold şi cărora nu li s-a transfuzat PPC nu se depistatează modificari sistemice,

documentate prin lipsa modificărilor indicilor biochimici.

Concluzii

1. Efectuarea artroplastiilor de şold nu se asociază cu dereglări ale sistemului de

coagulare, documentate prin absenţa modificării timpului tromboplastinei parţial activate,

timpului de trombină, INR-ului, raportului de protrombina, concentraţiei fibrinogenului atât la

finisarea intervenţiei chirurgicale, cât şi prima zi postoperator comparativ cu valorile indicilor în

preoperator. Volumul hemoragiilor în intervenţiile chirugicale de artroplastie de şold, determinat

experimental, a fost de 336±121 ml intraoperator, iar în prima zi postoperator – 367±230 ml.

2. Implementarea în practica clinică a strategiei restrictive de transfuzie a PPC a condus

la excluderea completă a transfuziei PPC atât în cursul intervenţiei chirurgicale cât şi în prima zi

postoperator.

3. La pacienţii supuşi artroplastiei de sold, cărora nu li s-a administrat PPC nu se atestă

dereglări sistemice, documentate prin lipsa modificărilor indicilor biochimici.

4. Implementarea în practica clinică a protocolului de limitare a transfuziilor de PPC are

avantaje economice şi totodata exclude riscul asociat transfuziei PPC.

Bibliografie

1. Chakraverty R, Davidson S, Peggs K, Stross P, Garrard C, Littlewood TJ. The incidence and

cause of coagulopathies in an intensive care population. Br J Haematol 1996, 93:460-463.

2. Holland LL, Brooks JP. Toward rational fresh frozen plasma transfusion: the effect of plasma

transfusion on coagulation test results. Am J Clin Pathol. 2006;126(1):133–139.

3. Lauzier F, Cook D, Griffith L, Upton J, Crowther M. Fresh frozen plasma transfusion in

critically ill patients. Crit Care Med 2007, 35:1655-1659.

4. Palo R, Capraro L, Hovilehto S, Koivuranta M, Krusius T, Loponen E, Mäntykoski R,

Pentti J, Pitkänen O, Raitakari M, Rimpiläinen J, Salmenperä M, Salo H, Mäki T. Population-

based audit of fresh frozen plasma transfusion practices. Transfusion 2006, 46:1921-1925.

5. Perkins HA, Busch MP. Transfusion-associated infections: 50 years of relentless challenges

and remarkable progress. Transfusion. 2010;50(10):2080–2099.

6. Practice Guidelines for Perioperative Blood Transfusion and Adjuvant Therapies: An

Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative

Blood Transfusion and Adjuvant Therapies. Anesthesiology. 2006; 105(1):198-208.

110

7. Rao MP, Boralessa H, Morgan C, Soni N, Goldhill DR, Brett SJ, Boralessa H, Contreras M,

North Thames Blood Interest Group: Blood component use in critically ill patients.

Anaesthesia 2002, 57:530-534.

8. Sarani B, Dunkman WJ, Dean L, Sonnad S, Rohrbach JI, Gracias VH. Transfusion of fresH

frozen plasma in critically ill surgical patients is associated with an increased risk of infection.

Crit Care Med. 2008 Apr;36(4):1114-8.

9. O'Shaughnessy DF, Atterbury C, Bolton Maggs P, Murphy M, Thomas D, Yates S,

Williamson LM. British Committee for Standards in Haematology, Blood Transfusion Task

Force: Guidelines for the use of fresh-frozen plasma, cryoprecipitate and cryosupernatant. Br

J Haematol 2004, 126:11–28.

10. Stanworth SJ, Grant-Casey J, Lowe D, Laffan M, New H, Murphy MF, Allard S. The use of

fresh frozen plasma in England: high levels of inappropriate use in adults and children.

Transfusion 2011, 51:62-70.

11. Vamvakas EC, Blajchman MA. Blood still kills: six strategies to further reduce allogeneic

blood transfusion-related mortality. Transfus Med Rev. 2010;24(2):77–124. 12. Whitaker BI, Green J, King MR, et al. The 2007 National Blood Collection and Utilization

Survey Report. Rockville, MD: US Department of Health and Human Services; 2007. 13. WM Wan Haslindawani, A Wan Zaidah. Coagulation parameters as a guide for fresh frozen

plasma transfusion practice: A tertiary hospital experience Asian J Transf Sci. 2010; 4 (1):

25-27.

FACTORII DE RISC LA PACIENŢII CU PNEUMONIE NOSOCOMIALĂ

Tatiana Tăzlăvan

Catedra Anesteziologie şi reanimatologie N1 “V.Ghereg”, USMF “Nicolae Testemiţanu”

Summary

Risc factors in patients with nosocomial pneumonia

Nosocomial infections are associated with considerably increased length of stay in

hospital, mortality and cost of care. The frequency of nosocomial pneumonia in patients treated

in ICU and main characteristics (sex, age, underlying medical condition, level of consciousness,

associated trauma, pulmonary and cardiovascular comorbidities, mechanical ventilation, surgery,

use of nasogastric tube, sedatives, muscle relaxants, H2 – blocators, glucocorticosteroids as well

as mortality and duration of ICU treatment have been invstigated.

Rezumat

Infecţiile nosocomiale prezintă o problemă majoră deoarece ele contribuie semnificativ la

creşterea duratei spitalizării, mortalităţii şi costurilor îngrijirior medicale. A fost determinată rata

pneumoniei nosocomiale la pacienţii aflaţi la tratament în secţia Reanimare a CNŞPMU şi s-au

stabilit caracteristicele pacienţilor în funcţie de sex, vârstă, starea cunoştinţei la internare,

comorbidităţi, intervenţii chirurgicale efectuate, prezenţa sondei gastrice, efectuarea ventilaţiei

mecanice, utilizarea sedativelor, relaxantelor musculare, blocatorilor receptorilor H2,

glucocorticoizilor şi s-a calculat mortalitatea şi durata aflării pacienţilor în secţia Reanimare.

Infecţiile nosocomiale prezintă o problemă majora deoarece ele contribuie semnificativ la

creşterea duratei spiatlizării, mortalitătii şi costurilor îngrijirior medicale. Pneumonia reprezintă

al II tip de infecţie nosocomială în USA şi ocupă primul loc în structura mortalităţii a infecţiilor

nosocomiale (12). Există trei forme de pneumonie nosocomială (2):

1. Pneumonia dobândită în spital este pneumonia cu debut la peste 48 ore de la internare în

secţie, la pacienţii care nu au fost intubaţi la momentul internării.

111

2. Pneumonia asociată ventilaţiei mecanice se referă la pneumonia cu debut la peste 48-72 ore de

la intubaţia traheală.

3. Pneumonia asociată îngrijirilor medicale specializate include orice pacient spitalizat în acut

pentru peste 2 zile în ultimele 90 zile, pacienţii din centrele de îngrijire sau cei cu spitalizări

prelungite, pacienţii cu terapie antibiotică intravenoasa recentă, chimioterapie, îngrijire ale

plăgilor cu maxim 30 zile înainte de debutul pneumoniei, pacienţii hemodializaţi.

Incidenţa pneumoniei nosocomiale variază de la 6,8% la 27% (9, 14). Durata spitalizării

pacienţilor cu pneumonie nosocomială este cu 7-14 zile mai mare comparativ cu durata

spitalizării pacienţilor fără pneumonie şi rezultă în creşterea costurilor medicale (10, 11).

Obiectivele De a determina rata pneumoniei nosocomiale în secţia Reanimare a Centrului Naţional

Ştiinţifico-Practic de Medicină Urgentă, de a caracteriza pacienţii care au dezvoltat pneumonie

nosocomială în funcţie de sex, vârsta, comorbidităţi şi alţi factori care ar putea contribui la

apariţia pneumoniei nosocomiale şi de a calcula durata aflării în secţia Reanimare şi mortalitatea

pacienţilor cu pneumonie nosocomială.

Material şi metode

Datele au fost colectate din fişele clinice ale pacienţilor care s-au aflat la tratament în

secţia Reanimare a Centrului Naţional Ştiinţifico-Practic de Medicină Urgentă în perioada 1

ianuarie-30 mai 2011 pentru o perioadă mai mare de 48 ore şi nu au prezentat la momentul

internării semne de pneumonie.

Diagnosticul de pneumonie nosocomială s-a stabilit pe baza scorului SCIP (Clinical

Pulmonary Infection Score) care ia în consideraţie datele clinice, de laborator şi radiologice, un

diagnostic pozitiv fiind susţinut de o valoare de peste 6 puncte.

S-au urmărit mai mulţi parametri printre care: distribuţia pacienţilor pe sexe, vârstă,

comorbidităţi, intervenţii chirurgicale efectuate, prezenţa sondei gastrice, starea de cunoştinţă la

momentul internării, efectuarea ventilaţiei mecanice, utilizarea sedativelor, relaxantelor

musculare, blocatorilor receptorilor H2, glucocorticoizilor şi s-a calculat durata aflării pacienţilor

în secţia Reanimare şi mortalitatea.

Rezultate şi discuţii

În cursul perioadei 1.01-30.05.2011 în secţia Reanimare a CNŞPMU s-au aflat la

tratament pentru o perioadă mai mare de 48 ore şi nu au prezentat la momentul internării semne

de pneumonie 231 pacienţi, din care diagnosticul de pneumonie nosocomială a fost stabilit la 49

pacienţi care au constituit lotul pacienţilor de studiu. Astfel, rata pacienţilor cu pneumonie

nosocomială în perioada studiată a constituit 21%.

Lotul pacienţilor cu PN a fost alcătuit din 34 bărbaţi (69%) şi 15 femei (31%). Se observă

o incidenţă crescută a pneumoniei nosocomiale la pacienţii de sex masculin şi aceste date

corespund studiilor efectuate de Alcon (1), în care se arată că sexul masculin este un factor de

risc nemodificabil pentru apariţia pneumoniilor nosocomiale, iar acest fenomen poate fi explicat

prin faptul că la bărbaţi funcţia pulmonară este deja afectată la momentul internării şi se

datorează fumatului şi consumului de alcool.

Distribuţia pe grupe de vârstă a pacienţilor cu pneumonie nosocomială este redată în

tabelul N1.

Tabelul N1

Distribuţia pe grupe de vârstă a pacienţilor cu pneumonie nosocomială

Grupa de

vârstă (ani)

20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 Peste 70

Numărul de

cazuri

3 1 9 10 17 9

112

Incidenţa maximă a pneumoniei nosocomiale se remarcă la pacienţii de 60-69 ani (17

cazuri), urmată de afectarea grupelor de vârstă de 50-59 ani (10 cazuri), 40-49 ani şi peste 70

ani (a câte 9 cazuri). Pneumonia nosocomială apare cu o frecvenţă redusă la pacienţii cu vârstă

sub 40 ani, diferenţa fiind evidentă între cele 2 grupe de vârstă (4 cazuri sub 40 ani şi 45 cazuri

peste 40 ani), ceea ce diferă de datele din literatură, care consideră drept factor de risc vârsta de

peste 60 ani (2).

Tulburările de cunoştinţă pot contribui la apariţia pneumoniei nosocomiale datorită

faptului că la această categorie de pacienti se alterează mecanismele locale de apărare fapt ce

favorizeazaă colonizarea germenilor patogeni, totodată crescând semnificativ şi riscul aspiraţiei

în căile aeriene (3,7). Rezultatele investigaţiilor ne arată că la internare în cunoştinţă clară erau

20 pacienţi, în stare de obnubilare - 11 pacienţi, în stare de coma de gradul I - 9 pacienţi, în

stare de coma de gradul II - 7 pacienţi şi în în stare de coma de gradul III - 2 pacienţi, ceea ce

confirmă faptul că pneumonia nosocomială se atestă mai frecvent la bolnavii cu dereglări de

cunoştinţă, ponderea pacienţilor fiind de 59%.

Un alt factor de risc pentru apariţia pneumoniei nosocomiale, conform studiilor

internaţionale (15), reprezintă comorbidităţile pulmonare. Astfel, în lotul de studiu

pneumoscleroză a fost înregistrată la 22 pacienţi (45%), bronşită - la 14 pacienţi (29%),

insuficienţă respiratorie - la 34 pacienţi (69%), adică 84% de pacienţi au prezentat afecţiuni

asociate ale sistemului respirator.

În lotul studiat a fost înregistrată o rată destul de înaltă şi a maladiilor cardiovasculare.

Astfel cardiopatie ischemică a fost înregistrată la 21 pacienţi (43%), hipertensiune arterială - la

23 pacienţi (47%), fibrilaţie atrială - la 6 pacienţi (12%), infarct miocardic vechi - la 5 pacienţi

(10%), iar insuficienţă cardiacă - la 39 pacienţi (80%).

Intervenţiile chirurgicale mai cu seamă cele efectuate asupra sistemului nervos central,

toracice si abdominale, traumatismele toracice favorizează apariţia pneumoniei datorită afectării

mecanismului de tuse, respiraţiei superficiale, retenţiei secreţiilor traheobronşice, fapt confirmat

şi in studiul nostru. Astfel au fost supuşi intervenţiilor chirurgicale 34 pacienţi (69%), iar

spectrul intervenţiilor chirurgicale a fost urmatorul: intervenţii asupra sistemului nervos central

(evacuarea hematomului/abcesului intracerebral, ablaţia procesului expansiv) - 18 pacienţi,

intervenţii abdominale (operaţia Hartman, suturarea ulcerului, rezecţie gastrică, splenectomie) - 7

pacienţi, toracocenteză - 9 pacienţi, artromastoidotomie - 1 pacient, deschidera flegmonului

planşeului bucal - 1 pacient, autodermoplastie - 1 pacient. Traumatismul toracic a fost prezent la

13 pacienţi (26%).

Ventilaţia mecanică creşte riscul apariţiei pneumoniei nosocomiale de 3-10 ori, iar

incidenţa pneumoniei la pacienţii ventilaţi mecanic este de 7-70% (4), iar odată cu creşterea

duratei ventilaţiei mecanice creşte şi riscul apariţiei pneumoniei nosocomiale, fapt confirmat şi

în studiul nostru: din totalul pacienţilor cu pneumonie nosocomială au fost supuşi ventilaţiei

mecanice 37 pacienti, adică 76%.

Administrarea unor medicamente facilitează apariţia pneumoniei nosocomiale. Spre

exemplu, sedativele deprimă funcţiile sistemului nervos central şi contribuie la creştera

incidenţei aspiraţiei. Corticosteroizii au efect direct asupra celulelor imunocompetente, inhibând

raspunsul imun mediat celular ce contribuie la scăderea rezistenţei organismului faţă de germenii

conditionat-patogeni (6). Blocatorii receptorilor H2 se utilizează extensiv cu scopul profilaxiei

ulcerelor de stress insă concomitent cresc rata colonizării gastrice şi incidenţa pneumoniei (2,

13). Administrarea relaxantelor musculare poate contribui la apariţia pneumoniei nosocomiale

prin inhibarea reflexului de tuse, scăderea complianţei pulmonare, diminuarea motilităţii

gastrice. Aceste date confirmă rezultatele obţinute în studiul nostru: în lotul de pacienţi care au

dezvoltat pneumonie nosocomială sedative au fost administrate la 45 pacienţi (92%), relaxante

musculare la 34 pacienţi (69%), glucocorticosteroizi - la 29 pacienţi (59%), iar blocatorii

receptorilor H2 au fost administraţi absolut la toţi pacienţii.

Alimentarea enterală prin sonda nasogastrică, după cum se cunoaşte, reprezintă un alt

factor de risc important în apariţia pneumoniei nosocomiale, motivul fiind afectarea funcţiei

113

sfinctrului gastroesofagean, distensia gastrică, regurgitarea conţinutului gastric şi aspiraţia lui în

căile aeriene, apariţia sinusitelor (8). Deşi actualmente se recomandă ca la pacienţii critici din

UTI alimentaţia să fie iniţiată cât mai repede posibil, studiile efctuate de Ibrahim EH et al. (5) au

arătat că strategia alimentării precoce se asociază cu un risc crescut al apariţiei pneumoniei

nosocomiale comparativ cu strategia alimentării tardive. Rezultatele cercetarilor noastre

demonstreaza că sonda nasogastrică a fost prezentă la 31 pacienţi, adică la 63% din pacienţii cu

pneumonie nosocomială.

Debutul pneumoniei nosocomiale poate fi precoce (primele 2-4 zile de la internare şi

tardiv (din ziua a cincea). Pneumoniile cu debut precoce sunt provocate de bacterii susceptibile

la antibiotice şi au un pronostic mai bun, iar pneumonia cu debut tardiv implică tulpini multi-

rezistente şi au un pronostic mai prost. În lotul studiat de pacienţi există o predominanţă a

pacienţilor cu pneumonie tardivă (32 cazuri, 65%), faţă de cazurile cu debut precoce (17 cazuri,

35%) (Fig.1).

Durata medie de aflare în secţia Reanimare a pacienţilor cu pneumonie nosocomială a

fost 11±8,5 zile, iar mortalitatea a constituit 78% (au decedat 38 pacienţi).

0%

20%

40%

60%

2-4 zi 5-6 zi 7-8 zi >8 zi

PN precoce

PN tardivă

Fig.1 Clasificarea pneumoniei nosocomiale în funcţie de debut

Concluzii

1. Rata pneumoniei nosocomiale la pacienţii din secţia Reanimare a CNŞPMU a constituit

21%.

2. Lotul pacienţilor cu pneumonie nosocomială se caracterizează prin prevalenţa sexului

masculin (69%), prezenţa patologiei sistemului respirator (84%) şi cardiovascular (80%),

traumatismului toracic (26%), dereglarea stării de cunoştinţă la internare (59%), efectuarea

intervenţiilor chirurgicale (69%) şi a ventilaţiei mecanice (76%), prezenţa sondei nasogastrice

(63%), utilizarea sedativelor (92%), relaxantelor musculare (69%), glucocorticosteroizilor

(59%), blocatorii receptorilor H2 (100%).

3. Durata aflării în secţia Reanimare a pacienţilor cu PN a fost 11±8,5 zile, iar mortalitatea a

alcătuit 78%.

Bibliografie

1. Alcon, Valencia M, Fabregas N et al. Nosocomial pneumonia – Strategies for management:

Pathophysiology of pneumonia, John Wiley and Son, 2007, p.11-42.

2. American Thoracis Society Documents. Guidelines for the Management of Adults with

Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. The official

statement of the American Society and the Infectious Disease Society of America. Am J of

Respir Crit Care Med. 2005; 171:388-416.

3. Ewig S, Torres A, El-Ebiary M, et al. Bacterial colonization patterns in mechanically

ventilated patients with traumatic and medical head injury. Am J Respir Crit Care Med.

1999; 159:188-198.

114

4. Fagon JY, Chastre J, Domart Y, et al. Nosocomial pneumonia in patients receiving continous

mechanical ventilation: prospective analysis of 52 episodes with use of a protected specimen

brush and quatitative culture techniques. Am Rev Respir Dis. 1989; 139:877-884.

5. Ibrahim EH, Mehringer L, Prentice D, et al. Early versus late enteral feeding of mechanically

ventilated patients: results of a clinical trial. J Parenter Enteral Nutr. 2002;26:174–181.

6. Peralta F, Lanzona T, et al. Nosocomial pneumonia: A clinical dilemma among the critically

ill, intubated patient. Santo Tomas J Med. 1989; 38:18-25.

7. Rello J, Ausina V, Castella J, Net A, Prats G. Nosocomial respiratory tract infections in

multiple trauma patients. Influence of level of consciousness with implications for

therapy.Chest. 1992; 102:525-529.

8 Rello J, Quintana E, Ausina V, et al. Incidence, etiology, and outcome of nosocomial

pneumonia in mechanically ventilated patients. Chest. 1991; 100:439-444.

9. Rello J et al. Incidence, etiology, and outcome of nosocomial pneumonia in ICU patients

requiring percutaneous tracheostomy for mechanical ventilation. Chest. 2003; 124:2239–43.

10. Safdar N, Dezfulian C, Collard HR, Saint S. Clinical and economic consequences of

ventilator-associated pneumonia: a systematic review. Crit Care Med. 2005;33(10):2184–

2193.

11. Strausbaugh LJ. Nosocomial respiratory infections. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R,

eds. Principles and practice of infectious diseases. Philadelphia, Churchill Livingstone,

2000:3020–8.

12. Tablan OC, Anderson LJ, Besser R, et al. Guidelines for preventing health-care-associated

pneumonia, 2003: recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices

Advisory Committee. MMWR Recomm Rep. 2004;53(RR-3):1–36.

13. Torres A, El-Ebiary M, Soler N, Monton C, Fabregas N, Hernandez C. Stomach as a source

of colonization of the respiratory tract during mechanical ventilation: association with

ventilator-associated pneumonia. Eur Respir J.1996; 9: 1729-35.

14.Vanhems P et al. Nosocomial pulmonary infection by antimicrobial-resistant bacteria of

patients hospitalized in intensive care units: risk factors and survival. Journal of hospital

infection. 2000; 45:98– 106.

15. Zab Mohsenifar, Guz W, Soo Hoo: Practical Pulmonary and Critical Care Medicine: Disease

Management. Taylor and Francis Group. 2006; 1:IX, p.16-20.

MANAGEMENTUL REMIFENTANILULUI (ULTIVA) LA ADULŢI – BOLUS VERSUS

INFUZIE MANUAL CONTINUĂ

Larisa Rezneac

Catedra Urgenţe Medicale, USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary

The management of remifentanil (ultiva) in adults –

bolus versus manual infusion

As a mu-opioid agonist Remifentanil or Ultiva is indicated as analgesic during induction

and maintenance of general anesthesia. Remifentanil is an analgesic with an ultra-short acting,

strong, with a short respiratory depression, easy to handle in administration in bolus and

infusion.

We have used it as bolus and manual infusion for 152 patients: 114 women and 38 men,

aged between 18 and 56 years old. All patients were ASA II-III anesthetic risk.

For arab patients the duration of action of the analgesic used in bolus is 15-20 minutes,

after what it requires repeated of Ultiva unlike data preparation instruction

115

Rezumat

Fiind un miu-opioid agonist, Remifentanilul sau Ultiva este indicat ca analgetic in timpul

inducţiei şi menţinerii anesteziei generale. Ultiva este un analgetic ultrascurt, suficient de

puternic, cu o depresie respiratorie scurtă, uşor manevrabil, atât administrat în bolus cât şi în

perfuzie.

Noi l-am administrat, atât în bolus cât şi în perfuzie, la 152 de bolnavi : 114 de femei si

38 bărbaţi, cu vârsta cuprinsă între 18 şi 56 de ani.Toţi pacienţii au fost cu risc anestezic ASA II-

III.

Durata acţiunii analgeticului folosit in bolus este max 15-20 de minute la pacienţii arabi,

după care se necesita repetarea Ultivei, spre deosebire de datele din instrucţia preparatului.

Actualitatea

Anesteziştii intotdeauna au dorit să fie în arsenalul lor un analgetic puternic, de scurtă

durată, usor de manevrat, cu toxicitate scazută, care ar da o siguranţă anestezică bună în timpul

intervenţiilor chirurgicale.

Conceptul anesteziei balansate, propus de Lundy şi coaut., mai mult de 50 de ani în urmă,

este actual şi astăzi. O anestezie cu Thiopental sau Propofol în calitate de anestezic la inducţie,

anestezice inhalatoare (Halothane, Isoflurane, Sevoflurane) pentru anestezia de bază, cu

analgetice puternice şi manevrabile pentru analgezie şi relaxantele constituie esenţa unei

anestezii balansate, care conferă siguranţa anestezică bună a pacientului.

Materiale si metode

Noi am utilizat Remifentanilul – Ultiva (GlaxoSmithKline) în Clinica universitară din

Maabar, facultatea de medicină a Universitatatii din Thamar, Yemen, în perioada anilor 2010-

2011, ca analgetic de bază la pacienţii adulţi, cu patologie diversa, administrându-l atât în

bolus cât şi manual în perfuzie continuă. Remifentanil a fost administrat la 152 de bolnavi : 114

de femei şi 38 barbaţi, cu vârsta cuprinsă între 18 si 56 de ani. Toţi pacienţii au fost cu risc

anestezic ASA II-III.

Remifentanilul s-a administrat pacienţilor pentru 58 colecistectomii, 52 tiroidectomii, 2

fracturi de claviculă, 32 fracturi ale osului braţului si 8 hernii epigastrale. La 86 de pacienţi

Remifentanilul s-a administrat prin metoda de perfuzare continua manuală, dupa o inducţie in

bolus a analgeticului, şi la 66 de bolnavi în bolusuri repetate.

Toţi pacienţii au fost complect examenaţi clinic şi paraclinic : analiza generală a sângelui şi

urinei ; analizele biochimice ale sângelui: glucoza, bilirubina, ureea, creatinina, transaminazele ;

ECG( 26 – Doppler cu FE 48-63% ; 18- fibrilaţii atriale forma tahicardică). La examenare la 23

pacienţi s-a depistat diabet zahărat tip II cu glucoza mărită, care a fost corejată până la interveţia

chirurgicală, si 47 de pacienţi sufereau de hipertensiune arteriala gr.I-II. Durata intervenţiilor

chirurgicale a fost dela 30 până la 100 de minute.

La pacienţi, unde s-a folosit Remifentanil în bolus, dozele au fost de 0,5-1,0 mcg/kg cu

repetarea la fiecare 15-20 minute a analgeticului 0,5-0,8 mcg/kg. Criteriile de repetare a

analgeticului au fost apariţia tahicardiei şi creşterea tensiunii, dupa readministrarea

Remifentanilului totul revenea la normal. Remifentanilul se administra titrat 1mg in 20ml de

solutie fiziologica (50 mcg/ml).

La grupa de pacienti, unde s-a utilizat Remifentanil în perfuzie dozată manual, s-a inceput

cu administrarea lui în bolus la inducţie (0,8mkg/kg) cu prelungirea ulterioară a perfuziei de

Remifentanil (1mg in 100ml de soluţie fiziologica), cu viteza de 0,25-0,5 mcg/kg/min ; perfuzia

se oprea după suturarea muschilor. Respiratia sinestatatoare la bolnavi se restabilea foarte

repede, în 5-8 minute, fără depresie în postoperator.

La toţi 152 de pacienţi inducţia s-a efectuat cu 5 mg/kg Thiopental, cu menţinerea

anesteziei de baza cu Halothane şi relaxarea musculara cu 0.6 mg/kg Atracurium. In timpul

anesteziei s-a monitorizat pulsul, saturaţia oxigenului, tensiunea arterială, debitul urinar.

Pacienţii au primit în timpul intervenţiilor chirurgicale perfuzii cu Ringer şi Sol.NaCl 0.9% 10-

116

20ml/kg/, iar pentru prevenirea greturilor 4mg de Dexametazon. În timpul intervenţiilor noi am

avut câteva hipotonii moderate – 16, care uşor au fost corejate.

Peste 30 de minute după operaţie s-a efectuat analgezia postoperatorie cu Tramadol la toţi

152 de pacienţi. In perioada postoperatorie 13 pacienţi au avut nauzee, care a fost usor cupată.

Discutii

Pe o perioada mare de ani cele mai utilizate analgetice au fost Morfina şi Fentanilul.

Remifentanilul hidroclorid, apărut în anesteziologie în ultimii ani, fiind un analgetic selectiv,

care stimulează receptorii miu-opioizi, cu acţiune ultra scurta a căpătat o răspândire tot mai largă

în diferite domenii ale chirurgiei şi obstetricii. Suficient de puternic, el repede se distruge cu

esterazele nespecifice din plasmă şi ţesuturi, fara semne de cumulare in organism indifirent de

durata şi modul de utilizare.

Fiind un miu-opioid agonist, Remifentanilul sau Ultiva este indicat ca analgetic în timpul

inducţiei, mentinerii anesteziei generale, cât şi pentru jugularea durerii obstetricale. Este foarte

bine venită capacitatea lui rapidă de restabilire a respiraţiei spontane şi eşire din anestezie, fiind

prevezibil şi fără dependenţă de timpul de infuzie. In corelare directă de doză este actiunea lui

asupra sistemului cardio-vascular şi respirator.

Administrarea analgeticului, relaxanţilor şi hipnoticului cu efect miorelaxator in timpul

intervenţiei chirurgicale ne-a termis să evităm posibila rigiditate musculară în postoperator. Din

datele literaturii se ştie că în biotransformarea Remifentanilului nu participa colinesteraza

plasmei singuine dar numai esterazele nespecifice din plasmă şi ţesuturi, avand un timp de

injumatatire de 3-10 minute. Deaceea pacienţii noşti, arabi de naţionalitate, care des au o

pseudocolinesterază scăzută, bine au reacţionat la utilizarea Remifentaniluzlui. Se ştie, că

indiferent de doză, analgeticul se metabolizează în metabolit neactiv cardoxil cu timpul de

injumataţire de 2 ore, iar parametrii farmacocinetici nu se schimbă în insuficienta hepato-renala.

Noi am observat că actiunea Remifentanilului la pacienţii arabi era de durata mai lungă,

în mediu 20-30 minute. Pacienţii nostri necesitau repetări ale bolusului de analgetic in 20 de

minute, necătând că restabilirea respiraţiei a corespuns datelor standarde din literatură. Actiunea

de mai lundă durată a analgeticelor a fost observată de mai multi medici nu numai la

Remifentanil dar şi la Fentanil. Noi nu am găsit explicaţii la acest fenomen în literatura de

specialitate.

Posibil ca un studiu mai minutios, cu compararea efectelor clinice în raport cu

concentraţia Remifentanilului plasmatic ar ilucida această enigmă. La noi în ţară locuesc multi

arabi, care pot deveni potenţiali pacienţi pentru anesteziolog şi medicul ar trebui cu atenţie să

dozeze analgeticele, dat faptului, ca ele actionează un timp mai lund în organismul lor, posibil

metabolizarea este mai lentă, ramâne de studiat.

Remifentanilul tot mai larg este administrat in anestezii, de la copii pâna la gravide în

travaliu. Dozarea corectă a Remifentanilului, în combinaţie adecvată cu relaxante şi hipnotice, cu

o repleţie volemică ajustată, preîntimpină hipotonia si bradicardia, facându-l un analgetic bine

manevrabil, suficient de puternic, care ofera pacientului o analgezie eficientă.

Concluzii

1. Remifentanilul este un analgetic ultrascurt, suficient de puternic, usor manevrabil, atât

administrat în bolus cât şi in perfuzie.

2. Pacienţii î-şi restabilesc foarte repede respiraţia (max 8 min) fără semne de cumulare sau

depresie respiratorie.

3. Remifentanilul folosit în perfuzie continuă oferă o analgezie bună la doze mai mici decât în

bolus, fără a influenţa timpul de restabilire a respiraţiei.

4. Durata acţiunii analgeticului folosit in bolus este 15-20 de minute la pacientii nostri, după

care se necesita repetarea lui, deci durata de acţiune a Remifentanilului era mai lungă, spre

deosebire de datele din instrucţia preparatului.

117

5. Pacienţii în hipovolemie necesita maximum atenţie, cu preinfuzarea soluţiilor Ringer sau

Sol.NaCl0.9% 10-20 ml/kg inaintea administrarii Ultivei, pentru prevenirea hipotoniei

marcate.

Bibliografie

1. Blair, J.M., Dobson, G.T., Hill, D.A., et al., Patient controlled analgesia for labour: a

comparison of Remifental with Pethidine. Anaesthesia, 2005; 60: 22-27.

2. De Castro V, Godet G, Mencia M, et al., Target-controlled infusión for remifentanil in

vascular patients improves hemodynamics and decreases remifentanil requirement. Anesth

Analg, 2003; 96: 33-8.

3. Egan T. D. The pharmacokinetics of the new short-acting opioid remifentanil in healthy adult

male volunteers. Anesthesiology, 1993; 79:881.

4. Harbers J, Drogtrop H, Ieperen R v, Remifentanil is safe and effective for patientcontrolled

intravenous analgesia during labour: the results in 305 parturients. International Journal of

Obstetric Anesthesia, 2008; 17: s52.

5. Ultiva waarschuwingen website op datum 11 september 2005:

http://www.rxlist.com/cgi/generic2/ultiva_wcp.htm

POLITRAUMATISME LA GRAVIDE

Victoria Lazari, Ruslan Baltaga, Oleg Arnaut, Serghei Şandru, Polina Bujac

Catedra Anesteziologie şi Reanimatologie „Valeriu Ghereg”

Summary

Polytrauma in pregnant women

Trauma in pregnancy is encountered relatively rarely, but gravity is double, because two

people are at risk. Risk factors that probably influence the course of gestation and patient

prognosis politraumatism pregnant, are of pregnancy, trauma mechanism and severity of trauma.

The study included 11 pregnant trauma patients, admitted to CNŞPMU, ICŞDOSM and C

and SCM PMSI Nr.1. in the year 2011.

Rezumat

Trauma la gravide se întâlneşte relativ rar, dar este de gravitate dublă, deoarece două

persoane sunt supuse riscului. Factorii de risc care, probabil, influienţează evoluţia sarcinii şi

prognosticul pacientei gravide cu politraumatism, sunt: trimestrul de sarcină, mecanismul

traumatismului şi severitatea traumatismului.

În studiu au fost incluse 11 paciente gravide politraumatizate, internate în CNŞPMU, ICŞDOSM

şi C şi a IMSP SCM Nr.1. în perioada anului 2011, precum si studiul literaturii de specialitate.

Actualitatea

Pacientul politraumatizat reprezintă o preocupare constantă şi de actualitate în sistemul

medical de urgenţă, incidenţa acestor cazuri crescând exponenţial în ultima decadă.

Traumatismele sunt considerate astăzi ca fiind a treia cauză de moarte după bolile

cardiovasculare şi patologiile neoplazice.

Sunt sugestive datele statistice care subliniază ca, în fiecare zi, 70-80 persoane/1mln

locuitori, suferă o leziune traumatică; 50% se adresează unui serviciu medical, dintre acestea

20% au leziuni potenţial letale, 5% fiind pacienţi critici [8]. Centrul Naţional de Management în

Sănătate din Republica Moldova constată că situaţia este dramatică dacă analizăm decesele sub

vârsta de 45 ani, categorie la care accidentele rutiere sunt pe primul loc. Mortalitatea maternă

reprezintă un fenomen demografic negativ cu implicaţii majore sociale şi medicale. Nivelul

relativ înalt al mortalităţii materne în Republica Moldova este cauzat de un ansamblu complex de

118

factori socio – economici şi medicali, principalii din ei fiind accidentele rutiere şi violenţa în

familie, după cum se demonstrează în studiul de faţă.

Traumatismul este una din cele mai obişnuite cauze non-obstetricale ale morţii materne.

Traumatismul şi sarcina reprezintă un interes tot mai actual, datorită creşterii frecvenţei

accidentelor de circulaţie - cauza principală a traumatismului în sarcină. Trauma de la accidente

rutiere, căderi accidentale, agresiunile şi violenţa domestică sunt cele mai frecvente cauze de

traumatism la gravide.

Sarcina trebuie să fie suspectată la orice femeie de vârstă fertilă, traumatizată, pâna la

proba contrarie.

Din punct de vedere anatomic, în cursul trimestrului II de sarcină, uterul gravid devine

organ abdominal şi astfel vulnerabilitatea sa creşte. Leziunile traumatice materne pot interesa

uterul gravid şi/sau bazinul, organele genitale externe şi perineul. Toate leziunile traumatice

extragenitale, indiferent de gravitatea sau natura lor, pot avea urmări asupra evoluţiei sarcinii.

Rupturile traumatice a splinei sunt frecvente la femeia gravidă. Anoxia gravă, legată de o

hemoragie internă, poate antrena întreruperea sarcinii [10].

Scopul

Analiza şi identificarea factorilor de risc ce influienţiază prognosticul pacientei

gravide cu politraumatism.

Materiale şi metode

S-a analizat literatura de specialitate precum şi datele obţinute din studiul efectuat în

cadrul arhivelor CNŞPMU, a ICŞDOSM şi C şi a IMSP SCM Nr.1.

În studiu au fost incluse 3 gravide politraumatizate internate la CNŞPMU şi 8 gravide

politraumatizate internate în secţiile obstetricale a ICŞDOSM şi C pe perioada anului 2011. În

IMSP SCM Nr.1 nu s-a menţionat nici un caz de politraumatism la gravide.

S-au studiat retrospectiv fişele de observaţie a gravidelor cu politraumatisme pentru evaluarea:

Vârstei gravidei

Trimestrului de sarcină

Mecanismului traumei

Evoluţiei sarcinii după traumatism.

Rezultate şi discuţii

Studiul în cadrul arhivelor CNŞPMU, a ICŞDOSM şi C şi a IMSP SCM Nr.1, s-a

efectuat pe un lot de 11 paciente gravide politraumatizate cu vârsta între 21 şi 38 de ani, vârsta

medie fiind de 26 ani.

S-a studiat prevalenţa traumei în dependenţă de trimestrul sarcinii. Rezultatele obţinute

sunt reprezentate în Figura 1.

Fig 1. Prevalenţa traumei în dependenţă de trimestrul sarcinii

S-a constatat că din întreg lotul de paciente, la 9% (1 pacientă), traumatismul s-a petrecut

în timpul primului trimestru de sarcină, 36% (4 paciente) au suportat traumatism în decursul

119

trimestrului II de sarcină. Ce mai crescută prevalenţă, cu regret, se observă în ultimul trimestrul

de sarcină şi constituie 55% (6 paciente).

Studiul efectuat pentru evaluarea consecinţelor în dependenţă de vârsta gravidei, nu este

atât de relevant, deoarece cu vârsta cuprinsă între 31 şi 38 de ani erau în număr de 2, pe când

paciente cu vârsta cuprinsă între 21 şi 30 de ani, erau 9. Astfel, în grupul de paciente cu vârsta

cuprinsă între 31 şi 38 de ani s-a înregistrat 1 deces fetal şi 1 naştere, iar la pacientele cu vârsta

cuprinsă între 21 şi 30 de ani, s-au înregistrat: 1 deces fetal, 1 deces matern şi fetal, 3 avorturi şi

4 naşteri. Rezultatele obţinute sunt reprezentate de Figura 2.

Figura 2. Consecinţele traumatismului în concordanţă cu vârsta gravidei

Tabelul 1

Mecanismul şi consecinţele traumei

În rezultatul studiului efectuat s-a observat că şi la noi în ţară, accidentele rutiere

prevalează în calitate de mecanism al traumei la gravide. În urma accidentelor rutiere se

evidenţiază cel mai mare număr de gravide politraumatizate din lotul studiat, soldându-se chiar

cu dublu deces, atât matern cât şi fetal.

În urma violenţei fizice, s-au înregistrat 3 avorturi spontane din lotul de paciente studiat (Tab. 1).

A fost efectuat un studiu retrospectiv timp de 5 ani în mai multe regiuni ale lumii, cu

scopul constatării incidenţei gravidelor politraumatizate în rezultatul accidentelor rutiere [4, 5].

În baza rezultatelor obţinute, s-a constatat că traumatismele gravidelor după accidente rutiere au

o incidenţă crescută în Cook Country, Illinois de 30% în comparaţie cu celelalte regiuni: SUA,

Coasta de Est – 10%, California – 8,4%, România – 7%, Australia – 6,5%.Incidenţa cea mai

mică se observă în Israel(de 3%).

Un alt studiu, a fost efectuat prospectiv, timp de 2 ani în diferite regiuni ale lumii, în

vederea constatării incidenţei gravidelor politraumatizate în rezultatul violenţei fizice [7]. Se

observă incidenţa crescută a gravidelor traumatizate ca urmare a violenţei fizice în India cu o rată

de 20%, în SUA – 14%, Carolina de Sud – 11,1%, Australia – 5,5%, Marea Britanie – 4,6%. Cea

mai mică incidenţă de 3,3% se constată în Canada.

Violenţa fizică împotriva femeilor este o problemă de nivel global pentru sănătatea

publică, dar şi o încălcare a drepturilor omului.

Mecanismul

traumei

Număr de

paciente

Raportul

(%)

Deces

matern

Deces fetal Deces matern

şi fetal

Accidente

rutiere

8 73 % 1 3 1

Violenţă

fizică

3 27 % 0 1 0

120

Studiile efectuate în ţările Egipt, Mexic şi Nicaragua demonstrează că 14-28 % dintre

femei, declară că au fost abuzate fizic în timpul sarcinii [1], în Peru: 15-28 % [11] iar în Suedia

şi Elveţia – 4-11%.

Violenţa în timpul sarcinii poate ucide: în Pune, India – violenţa constituie 16 % din toate

decesele în timpul sarcinii [5].

Cu scopul de a identifica prevalenţa mortalităţii materne şi mortalităţii fetale ca urmare a

traumatismului, a fost efectuat un studiu retrospectiv pe o perioadă de 4 ani în Alaska, SUA,

Australia şi România [2, 6].

S-a constatat că peste tot mortalitatea fetală predomină asupra mortalităţii materne, astfel

cea mai înaltă rată de mortalitate fetală se înregistrează în România (68%), iar cea mai înaltă rată

de mortalitate maternă se observă în Alaska (10%) şi Australia(10%). În Baltimore, SUA

mortalitatea maternă constituie 3,8%, iar mortalitatea fetală 9,4%.

A fost efectuat un studiu prospectiv în California, în vederea prevalenţei traumei în

dependenţă de trimestrul sarcinii, mecanismelor şi consecinţelor traumei precum şi raportului

procentual a decesului matern şi fetal (Tabelul 2). Studiul a fost efectuat timp de 9 ani, pe un lot

de 203 paciente gravide politraumatizate cu vârsta între 14 şi 38 de ani, vârsta medie fiind de 22

ani [9]. S-a observant că traumatismul la gravide, predomină în ultimul trimestru de sarcină.

Tabelul 2

Mecanismele şi consecinţele traumei

Mecanismele

traumei

Număr de

paciente

Raportul

(%)

Deces matern Deces fetal

Accidente rutiere 88 43,4 % 1,1 % 4,5 %

Căderi 51 25,1 % 0 3,9 %

Cu obiect bont 51 25,1 % 0 2 %

Cu armă de foc 8 3,9 % 0 0

Cu obiect ascuţit 5 2,5 % 0 20 %

În rezultatul studiului efectuat s-a observat că sunt mai multe tipuri de mecanisme ale

traumei, dar accidentele rutiere prevalează şi se soldează cu una dintre cele mai grave consecinţe,

decesul matern. Decesul fetal s-a înregistrat cel mai frecvent în urma traumatismului cu obiect

ascuţit, aceasta se explică prin faptul că deseori agresorul îşi îndreaptă atenţia chiar către uterul

gravid.

Concluzii

1. În urma studiilor efectuate, s-a constatat că traumatismul la gravide este mai frecvent în

ultimul trimestru de sarcină, cu consecinţe tragice.

2. Trauma la pacientele gravide este o problemă majoră, cu o rată de 9% de mortalitate maternă

şi 36% mortaliate fetală în studiul de faţă. Accidentele rutiere sunt situate pe primul loc ca

mecanism de producere a traumatismului la gravide, atât în Republica Moldova, cât şi peste

hotare.

3. Evoluţia sarcinii şi prognosticul pacientei gravide cu politraumatism este influienţată,

probabil, de: trimestrul de sarcină, mecanismul traumatismului şi severitatea traumatismului.

121

Bibliografie

1. Campbell J, Garcia-Moreno C and Sharps P. Abuse during pregnancy in industrialized and

developing countries. Violence Against Women, 2004, 10: 770–789.

2. D'Amelio LF, Tinkoff GH. Predictors of death of the fetus after maternal trauma during the

pregnancy. Surg Gynecol Obstet. 1991; 172:175-180.

3. Department of Obstetrics and Gynecology, Hadassah Hebrew University Medical Center,

Jerusalem, Israel. 2010

4. Eddy VA et al. Trauma and Pregnancy. In Ivatury RR, Cayten CG Editors, Handbook of

penetrating trauma, Williams and Wilkins, 1996, 695-701.

5. Guezmes A, Palomino N. and Ramos M. Violencia sexual y física contra las mujeres en el

Perú: estudio multi céntrico de la OMS sobre la violencia de pareja y la salud de las mujeres,

OMS [Sexual and physical violence against women in Peru: WHO multicentre study on

violence inflicted by partners and women’s health]. Universidad Peruana Cayetano Heredia,

2002

6. Kissinger, Rozycki, Morris. Trauma in pregnancy: predicting pregnancy outcome. Arh. Surg.

1991; 126:1079-1086

7. Organizaţia Mondială a Sănătăţii: OMS Studiu privind sănătatea femeii şi violenţa împotriva

femeilor. Geneva; 2007.

8. Rice DP, MacKenzie ET, Jones AS, Kaufman SR, de Lissovoy GV, Max W, et al. Cost of

injury in the United States.Congress San Francisco: Institute for Health and Aging,

University of California, and Injury Prevention Center, Johns Hopkins University, 1989.

9. Scorpio RJ, Esposito TJ, Smith LG, et al. Blunt trauma during pregnancy: Factors affecting

fetal outcome.Trauma 1992; 32:213.

10. Towery R, Wisner D. Evaluation of pregnant women after blunt injury. J Trauma 1993;

35:731

11. World report on violence and health. Geneva, World Health Organization, 2002

HEMOFILTRAREA VENO-VENOASĂ CONTINUĂ (HVVC) ÎN TRATAMENTUL

COMPLEX AL PACIENTULUI SEPTIC (CAZ CLINIC)

Oleg Сodreanu Catedra Urgenţe Medicale, USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary

Continuous veno-venous hemofiltrarea in complex

treatment of septic patients (case report)

This article reviews the role of continuous veno-venous hemofiltration (CVVH) in

sepsis with acute kidney injury (AKI) with multiple organ failure of septic patient.

Hemofiltration is a method of extracorporeal blood detoxication which insured normalization of

electrolytic and acidobasic balance and with the restoration of vital functions of the organism.

Rezumat

În cazul clinic prezentat, s-a evidenţiat rolul HVVC în tratamentul complex al sepsisului

cu insuficienţă renală acută şi a insuficienţei poliorganice. HVVC fiind o metodă de detoxicare

sangvină extracorporală, a asigurat normalizarea echilibrului acido bazic, hidro electrolitic şi

restabilirea funcţiilor vitale a organismului.

Actualitatea

Sepsisul şi şocul septic este una din cauzele primare care condiţionează instalarea

insuficienţei renale acute, a insuficienţei multiple de organe şi a decesului [1, 2]. Epurarea

extracorporală reprezintă o verigă importantă în tratamentul complex al pacienţilor cu sepsis şi

122

insuficienţă renală acută dezvoltată în stările septice [3, 6]. În acest articol este analizat un caz

clinic, în care s-a utilizat hemofiltrarea veno-venoasă continuă ( HVVC).

Prezentare de caz clinic. Bărbat de 51 ani, s-a adresat în departamentul Medicinii

Urgente a CNŞPMU. La momentul adresării pacientul acuza dispnee, dureri în regiunea

hipocondrului stâng, vomă repetată, astenie generală pronunţată, frisoane, inapetenţă. Din

anamneza bolii, pacientul afirmă că, este bolnav de şase zile, când a apărut febra, dureri în

hipocondrul stâng, balonarea abdomenului.

Examenul fizic la momentul internării. Starea generală gravă. Conştient, apatic, se

orientează în timp şi spaţiu – adecvat. Tegumentele marmorate, umede, fierbinţi. Febră 38,8 º C.

Ganglionii limfatici în regiunile cervicală, axilară, sub-, supraclaviculari, inginali, în fosa

poplitee - nu se palpează. Respiraţia spontană, frecventă -22/min . SpO2 – 90 %.

Auscultativ – pe suprafaţa de proiecţie a ariilor pulmonare, respiraţie veziculară diminuată în

ambii hemitoraci, raluri veziculare crepitante pe toată suprafaţa. Percutor – sunet pulmonar

diminuat bilateral pe suprafaţa ambilor hemitorace. Pulsul cu amplitudă mică, filiform cu

păstrarea celerităţii, FCC – 135 / min. TA- 90/50 mm Hg. Pe membrele inferioare edeme

gambiene pronunţate. Limba uscată, saburală. Abdomenul mărit în dimensiuni, simetric, balonat

moderat. Palpator este intens dureros în flancul stâng. Semne peritoneale absente. Peristaltism

prezent. Ficatul se palpează: lobul drept + 8cm, lobul stâng + 4 cm. Per rectum – scaun

normocrom . Tapotament renal intens pozitiv pe stânga. Micţie absentă. Anurie – 24 ore.

Din datele de laborator ( paraclinice) relatate în tabelul N1, la momentul adresării se

evidenţiază o acidoză metabolică severă cu hiperlactatemie.

Tabelul N1. Indici echilibrului acido-bazic.

Indicii de laborator Indicii

(la internare)

Indicii

postoperator.

Înainte de

HVVC

După

efectuarea

HVVC

Unităţi de

măsură

pH 7.30 7.30 7.45

pCO2 28.9 42.8 33.7 mm/Hg

pO2 40.4 48.4 36.2 mm/Hg

K+

5.4 4.4 4.4 mmol/L

Na+

136 155 139 mmol/L

Lac 4.6 2.5 0.8 mmol/L

HCO3-

17.2 27.5 22.8 mmol/L

ABEc -6.3 3.3 -0.5 mmol/L

La momentul internării, indicii sângelui roşu ( Tabelul N2) sunt în limitele normei,

acest fapt datorându-se unei hemoconcentraţii. În perioada postoperatorie şi ulterioară are

loc scăderea indicilor hemoglobinei şi a eritrocitelor pe fonul hemodiluţiei. Dar are loc

creşterea în perioada postoperatorie a VSH, ceia ce evidenţiază creşterea intoxicaţiei şi

scăderea ulterioară după efectuarea HVVC.

Datele prezentate (Tabelul N3) ne indică o trombocitopenie severă la momentul

internării, fiind un indiciu a intoxicaţiei şi a sindromului de coagulare intravasculară în faza

de consum. S-au efectuat tentative de corijare atât preoperator cât şi postoperator prin

transfuzii de masă trombocitară.

123

Tabelul N 2

Indicii de laborator Indicii

(la internare)

Indicii

postoperator.

Înainte de

HVVC

După

efectuarea

HVVC

Unităţi de

măsură

Hb 131 96.0 80.0 g/l

Er 4.0 3.2 2.67 ×1012

/ l

Ht 0.38 0.30 0.26

Leucocite 4.0 12.4 16.4 ×109/ l

Nes 7 7 10 %

Seg 78 83 56 %

Limf 11 7 26 %

Mon 3 3 5 %

VSH 12 53 37 mm/h

Tabelul N3

Indicii de laborator Indicii

(la internare)

Indicii

postoperator.

Înainte de

HVVC

După

efectuarea

HVVC

Unităţi de

măsură

Trombocite 14.0

52.0 110.0 ×109/L

Timpul de cuag 10ʼ

53 51 min

Finbrinogenul 7.1 52.0 110.0 g/l

Timpul trombinic 20ʺ 17 sec

Indicii biochimici, atât la momentul internării, cât şi în perioada postoperatorie suferă

modificări prin creşterea enzimelor hepatice (Tabelul N4) şi a procalcitoninei. Fiind indicii a

unei intoxicaţii.

Tabelul N4

Indicii de laborator Indicii

(la internare)

Indicii

postoperator.

Înainte de

HVVC

După

efectuarea

HVVC

Unităţi de

măsură

Prot. Tot. 60 53 51 g/l

Bilirubina totală 64 59 18 mmol/l

directă 48 21 8 mmol/l

indirect 16 38 13 mmol/l

Urea 8.8 15.6 12.4 mmol/l

Glucoza 12.6 12.0 9.1 mmol/l

ASAT 15 28 22 µmol/(h×l)

ALAT 5 78 64 µmol/(h×l)

Creatinina 119 209 181 µmol/l

Amilaza în sânge 30 79 94 mg/(h×ml)

Amilaza în urină 37 82 71 mg/(h×ml)

Test de protrombină 75 79 94 %

Procalcitonina ≥ 2 ≥ 5.0 < 0.5 ng/ml

D- dimeri negativi 1.5 negativ

Investigaţii USG: Ficatul lob drept 203 mm, lob stâng 76 mm. Contur neregulat, parenchimul

neomogen. Ecogenitate medie.

124

Splina 262X75 mm. Rinichii: R. drept 123X 58mm, arborele pielonic pe dreapta nedilatat. R.

stâng. 151X89 mm, se vizualizează numai la polul inferior. Structura corticală: 15 -16 mm

grosime, determinată la polul inferior. Lateral, subcapsular, colecţie lichidiană neomogenă

86X29 mm.

Investigaţii radiologice, radiografia toracelui. Ariile pulmonare transparente. Desenul şi hilii

pulmonari structuraţi. Sinusurile costo- frenice libere.

Investigaţii de tomografie computerizată. (Imaginea 1) Concluzie: Hemangiom S4 hepatic.

Steatoză hepatică. Hepatosplenomegalie. Formaţiune a rinichiului stâng. Hidronefroză. Rinichi

stâng afuncţional.

Imaginea N1

Pacientul a fost internat în secţia de terapie intensivă. Necătând la tratamentul complex

perfuzional, administrarea bicarbonatului de Na în bolus, acidoza metabolică persistă (pH 7.30).

A doua zi, în clinică a fost operat în mod urgent pentru „Nefrectomie pe stînga.

Splenectomie. Deconectare azigo – portală, drenarea spaţiului subfrenic stâng. Drenarea spaţiului

retroperitoneal stâng.”

Perioada postoperatorie cu evoluţie nefavorabil, starea generală extrem de gravă:

pacientul la respiraţie mecanică asistată, febril - 39.2ºC, Auscultativ pe suprafaţa de proiecţie a

ariilor pulmonare: respiraţie veziculară diminuată în ambii hemitoraci, FCC – 100/min,

abdomenul balonat moderat, peristaltism absent. Pe parcursul a 72 ore, zilnic s-a infuzat 4500

ml (Cristaloizi şi coloizi), diureza forţată cu Furasemid 60 mg/24 ore, 4000 ml.

Necătând la tratamentul complex în secţia terapia intensivă, la a 5 zi a perioadei

postoperatorii se menţine acidoza sângelui pH – 7,30, iar indicii echilibrului acido-bazic cu

valori mari. Hemodinamic pacientul instabil, pe cardiotonice (Levonor 0,05µgr/kg/min, Dopmin

2,5 µgr/kg/min). Hemoleucograma cu trombocitopenie importantă şi anemie gradul I. Clinic şi

radiologic cu date de insuficienţă respiratorie, detresă respiratorie.

Investigaţii radiologice după intervenţia chirurgicală, până la efectuarea HVVC: la

radiografia toracică: Sindrom de detresă respiratorie a adultului.

125

În baza datelor clinice, paraclinice s-a stabilit diagnosticul: SIRS, Insuficienţă

poliorgancă şi a fost indicată hemofiltrarea veno-venoasă continue (HVVC). HVVC a fost

efectuată cu maşina ABM/ADM 08, fiind conectată la pacient prin vena subclavie dreaptă. Setaţi

parametri maşinii. La prima şedinţă de HFVVC, viteza pompei arteriale 200 ml/min. rata

schimbului 1500 ml / oră. Balanţa negativă a ultrafiltratului 200 ml/oră. Volumul ultrafiltratului

10530 ml, volumul substituentului 9655 ml. Filtrul utilizat HF – 80S. Volumul balanţei negative

875 ml. Durata şedinţei 4 ore 25 min. S-au efectuat 4 şedinţe succesive de HVVC, care au durat

de la 4 ore 45min. până la 7 ore. După prima şedinţă de HFVVC febra a diminuat de la 39,5 º C

la 37,1 º C, menţinându-se pe parcursul întregii perioade postoperatorii . Durata totală a HVVC

– 34ore 16min. Volumul total de ultrafiltrat - 48219 ml. Volumul total de substituent – 44301

ml. Balanţa negativă – 3345 ml

După efectuarea HVVC, are loc ameliorarea echilibrului acido-bazic prin, corijarea

acidozei şi hiperlactatemie (Tabelul N1).

De asemenea prin micşorarea intoxicaţiei s-a stopat consumul trombocitelor, evidenţiat

prin creşterea numărului lor, de la 52.0×109/L la 110×10

9/L (Tabelul N2).

Din indicii biochimici are scăderea indicilor enzimelor hepatice ASAT de la 28 la 22

µmol/(h×l), ALAT de la 78 la 64 µmol/(h×l), Ureea de la 15.6 la 12.4 mmol/l, Glucoza de la

12.0 la 9.0 mmol/l, Creatinina de la 209 la 181 µmol/l, fiind dovada scăderii intoxicaţiei

endogene. Micşorarea concentraţiei marcherului septic Procalcitonina de la ≥ 5.0 la < 0.5

ng/ml, este o dovadă directă a scăderii concentraţiei mediatorilor pro- şi antiinflamatorii în

cadrul SIRS- ului.

Investigaţii radiologice după efectuarea HVVC: concluzia radiografiei toracice: Cord

hipertensiv.

Discuţii Hemofiltrarea este metodă de epurare a sângelui bazată pe fenomenul de convecţie. În

timpul HVVC sunt utilizate hemofiltre speciale, cu dimensiunile porilor ce ar permite trecerea

selectivă substanţelor cu masa moleculară până la 65 000 kDa, ceia ce permite eliminarea

substanţelor anti şi proinflamatori şi toxice din organism. În timpul hemofiltrării, ca rezultat a

fenomenului de convecţie la nivelul hemofiltrului se obţine ultrafiltrat.

Rata înaltă a ultrafiltrării provoacă micşorarea rapidă a volumului circulant, manifestându-se

clinic prin hipotensiune şi dezechilibru electrolitic, de aceia volumul ultrafiltratului este înlocuit

cu soluţie de substituţie, care este un amestec echilibrat de electroliţi, numit substituent.

Schimbul de ultrafiltrat cu substituent se face automat de către aparat, prin cântărirea

ultrafiltratului obţinut şi înlocuirea cu aceeaşi cantitate de substituent. Astfel se menţine un

echilibru hidro-electrolitic.

Conform datelor literaturii, unele din indicaţiile absolute pentru HVVC este

SEPSISUL/SIRS, ARDS, fapt confirmat şi în cazul clinic relatat [1,2, 3, 5, 6]. Cercetările

savanţilor anglosaxonii au demonstrat eliminarea moleculelor cu masă moleculară mica (de la 60

până la 500 kDa) şi medie (500 – 40000 kDa), în timpul HVVC, fapt observat şi în acest caz

clinic, prin diminuarea indicilor paraclinici a substanţelor cu masă moleculară mica şi medie,

care a fost posibil de identificat la moment în cadrul laboratorului CNŞPMU [1, 2, 5, 6]. HVVC

a permis corijarea echilibrului acido bazic, şi celui hidro electrolitic [4, 5].

Este importantă ameliorarea stării generale a pacientului la finisarea curei de HVVC,

exprimată prin: diminuarea febrei, restabilirea respiraţiei spontane, restabilirea funcţiei adecvate

cardiac, restabilirea conştiinţei, diminuarea semnificativă a intoxicaţiei generale, ameliorarea

funcţiei renale.

Conform studiilor savanţilor italieni în domeniul HVVC, Ronco şi Bellomo, care au

determinat cu certitudine doza renală a hemofiltrării – 35 ml/kg/oră şi doza septică – 45

ml/kg/oră, fapt care ar determina creşterea semnificativă a ratei supravieţuirii pacienţilor cu

sepsis [1, 2, 4, 5]. În cazul clinic relatat a fost utilizată doza de 45 ml/kg/oră, care a determinat

ameliorarea importantă a stării clinice şi paraclinice a pacientului, condiţionând supravieţuirea

126

ulterioară. Una din contraindicaţiile relative pentru HVVC, menţionată în literatura de

specialitate, este trombocitopenia, care a fost prezentă în cazul clinic relatat, şi a prezentat un risc

în iniţierea HVVC prin pericolul instalării unei hemoragii, datorită heparinizării circuitului

extracorporal [1,6].

Concluzii

1. HVVC este o metodă de epurare extracorporală continue a sângelui, în care nu se utilizează

sânge sau substituenţi sanguini, fapt care exclude posibilitatea transmiterii diverselor boli

infecţioase.

2. În cazul clinic relatat, HVVC a fost iniţiată la timp, fapt care a determinat reuşita metodei şi

şansa de supravieţuire. Indicaţiile pentru HVVC s-au bazat atât pe datele clinice cât şi cele

paraclinice.

3. HVVC a asigurat normalizarea echilibrului acido bazic, hidro electrolitic şi restabilirea

funcţiilor vitale a organismului.

4. Eficacitatea HFVVC în tratamentul complex al stărilor septice şi ARDS este determinate de

momentul iniţierii, care ar trebui să fie cât mai precoce, doza hemofiltrării, şi dotarea cu cele

necesare pentru procedură [1, 2, 3, 4, 5, 6].

5. Pentru prima data s-a efectuat HVVC la un pacient cu trombocitopenie, având un succes

vădit, prin micşorarea intoxicaţiei şi creşterii numărului trombocitelor.

Bibliografie

1. Bellomo Rinaldo, Ronco Claudio Continuous haemofiltration in the intensive care unit. Crit.

Care 2000, 4: 339-345

2. Cariou A, Vinsonneau C, Dhainaut JF: Adjunctive therapies in sepsis: An evidence-based

review. Crit. Care Med. 2004, 32 (Suppl): 562- 570.

3. Joanidis Michael Continuous Renal Replacement Therapy in Sepsis and Multisystem Organ

Failure. Semin in Dial 2009, 22: 160 – 164.

4. Nurmohamed Shaikh, Koning Mark, Vervloet Marc, Groeneveld Johan. Delivered dose of

continuous venovenous hemofiltration predicts outcome in septic patients with acute kidney

injury: A retrospective study. Jour of Crit Care 2011, 26: 213- 220.

5. Ronco C, Bellomo R, Homel P, Brendolan A, Dan M, Piccinni P, La Greca G: Effects of

different doses in continuous veno-venous hemofiltration on outcomes of acute renal failure: a

prospective randomised trial. Lancet 2000, 356: 26-30.

6. Venkataraman Ramesh, Subramanian Sanjay, Kellum John Clinical review: Extracorporeal

blood purification in severe sepsis. Crit. Care 2003, 7: 139 – 145.