PM_Nr-4_2012_Art-6.pdf

277PRACTICA MEDICAL VOL. VII, NR. 4(28), AN 2012

Adres de coresponden:

Dr. Andreea Zamfi rescu, Spitalul de Boli Cronice Sf. Luca, os. Berceni Nr. 12, Bucureti

REZUMATCreterea prevalenei tulburrilor cognitive i de dispoziie este o realitate n contextul mbtrnirii demografi ce la

care asistm. n acest sens evaluarea psiho-geriatric a pacienilor afl ai la risc se dovedete deosebit de util i important. n perioada ianuarie 2010 iunie 2011 n seciile de geriatrie i neurologie, Sp. Sf. Luca, Bucureti s-a desfurat un studiu observaional, transversal ce a urmrit evaluarea psiho-geriatric a pacienilor internai i reevaluarea criteriilor clasice de stabilire a defi citului cognitiv, n practica medical curent. Studiul a inclus 326 de pacieni din totalul de 4.100. Criteriile de includere au cuprins: pacieni internai, vrsta peste 50 ani, simptomatolo-gie cu debut relativ recent tulburri de memorie, tulburri de comportament i/sau tulburri afective. Evaluarea a constat n teste de memorie (MMSE, Test ceas i Scala Global de Deteriorare Reisberg). S-a determinat valoarea semnifi caiei statistice pentru vrst, sex, nivelul de studii ca factori de risc pentru deteriorarea cognitiv. Rezultatele studiului au artat c 77,81% (249 pacieni) au avut defi cit cognitiv din care: 13,65% = uor (DCU), 78,71% = moderat (DCM) i 7,63 % = sever (DCS).

Cuvinte cheie: pacient vrstnic, defi cit cognitiv, teste de evaluare psiho-geriatric

ABSTRACTThe increasing prevalence of cognitive and mood disorders is a reality in the context of present demographic

aging. In this respect, the psycho-geriatric assessement of patients at risk proves to be very useful and important. Between January 2010 and June 2011, in geriatrics and neurology department of Sf. Luca Hospital, in Bucharest, took place an observational and transversal study, which followed the psycho-geriatric assessment of the hospitalized patients, but also the reassessment of classical criteria for establishing the cognitive defi cit in current medical practice. The study included 326 patients out of 4,100. Inclusion criteria were: hospitalized patients, age over 50, with relatively recent symptoms memory disturbances, behavioral and/or emotional disorders. The evaluation consisted in memory tests (MMSE, Clock Test and Resiberg Global Deterioration Scale). The value of statistical signifi cance was determined for age, sex and level of education as risk factors for cognitive impairment. Study results showed that 77.81% of patients (249) had cognitive impairment, of which 13.65% slightly (DCU), 78.71% moderate (DCM) and 7.63% severe (DCS).

Key words: old patients, cognitive defi cit, psycho-geriatric assessment tests

Evaluarea psiho-geriatric la pacienii cu tulburri cognitive

Psycho-geriatric assessment of patients with cognitive disordersDr. ANDREEA ZAMFIRESCU1, Dr. ANA CAPISIZU1, Dr. IOANA OMER1, Dr. OANA TUTU2,

Dr. AUREL ROMIL3

1Clinica de Geriatrie, Spitalul de Boli Cronice Sf. Luca, Bucureti 2Spitalul Clinic de Urgen, Bucureti

3Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Bucureti

CERCETARE TIINIFIC 6PRACTICA MEDICAL

278

PRACTICA MEDICAL VOL. VII, NR. 4(28), AN 2012

INTRODUCEREStudiul evoluiei demografi ce ne atrage aten-

ia asupra faptului c, la nivel mondial, predo-minant n rile dezvoltate economic, populaia mbtrnete, sperana de via crete, ponderea vrstnicilor din segmentul de old-old este n cretere (11). Inversarea piramidei demo grafi ce este regsit i n rata de dependen (numrul persoanelor de peste 65 de ani raportat la nu-mrul de persoane acti ve) care este n msur s provoace ngrijorare (n Romnia se situeaz n prezent la 21%, iar pentru perioada 2025-2030 este n cretere la 27% i pn la 43% pentru 2050) (15). Consecinele mbtrnirii de-mografi ce constau mai ales n creterea ponderii bolilor cronice, degenerati ve, care reprezint o problem principal pentru sntatea public, aa cum s-a artat la Summitul Naiunilor Unite din 19-20 septembrie 2011, la New York (16). Bolile cronice care afecteaz populaia vrstnic contribuie la incapacitatea funcional, deseori sever i care diminueaz calitatea vieii i duc la creterea costurilor de ngrijire pe termen lung sau a ngrijirilor de sntate n general (17). Ten-dina actual a ngrijirii pacienilor vrstnici cu polipatologie este trecerea n ambulator sau la domiciliu, medicul de familie fi ind strategul strii de sntate a pacienilor (13). Dintre toate bolile cronice, afectarea cogniti v, sub toate formele ei, este poate cea mai invalidant (14).

Evaluarea geriatric standard (EGS) care cu-prinde evaluarea psihologic a pacienilor afl ai la risc, se dovedete deosebit de uti l i impor-tant att n stabilirea ct mai precoce a diagnos-ti cului, ct i n iniierea tratamentului (13).

MATERIAL I METODStudiul de fa este observaional, transversal,

efectuat n perioada ianuarie 2010 iunie 2011, n Secia Clinica de Geriatrie i Secia de Neuro-logie din Spital de Boli Cronice Sf. Luca, Bucureti . A inclus un numr de 326 de pacieni (din cei 4.100 de pacieni internai n cele dou secii, n aceast perioad), selectai prin randomizare. Criteriile de includere au cuprins: vrsta peste 50 de ani, debut relati v recent de tulburri de me morie, tulburri de comportament i/sau tul-burri afecti ve. Evaluarea a constat n teste de memorie (MMSE, testul Ceasului) i scala global de deteriorare (Scala Reisberg), colectarea da-telor demografi ce: vrst, sex, loc de domiciliu, nivel de studii. S-au urmrit prevalena deterior-rilor cogniti ve pe grade de severitate: uor, mo-derat i sever i s-au efectuat analize comparati ve

ntre severitatea defi citului cogniti v i sex, nivel de instruire, teste psiho-geriatrice (MMSE, Test ceas, Scala Reisberg).

Gradele de severitate ale defi citului cogniti v sunt stabilite n funcie de valorile MMSE, as el: defi cit cogniti v uor (DCU): MMSE 20-24 puncte/maxim 30 puncte, defi cit cogniti v moderat (DCM): MMSE 11-19 puncte i defi cit cogniti v sever (DCS) MMSE 9 (4). n prelucrarea datelor s-a folosit att cuanti fi carea gradului de defi cit cog-niti v (uor, moderat i sever), ct i analiza va-lorilor lineare ale scorului MMSE pentru a stabili sensibilitatea de predicie a scorului MMSE asu-pra gradului de defi cit cogniti v. Punctajul pentru Testul ceasului a fost acordat ntre minim 1 punct i maximum 10 puncte (dup metoda descris de Sunderland i colaboratorii). Scala deteriorrii globale Reisberg (10) variaz ntre minim 1 (grad mic de deteriorare) i maxim 6 (total depen dent).

Prelucarea stati sti c e fcut cu ajutorul sof-tului SPSS 15.0. Pentru testarea semnifi caiei stati sti ce a diferenelor dintre proporii am fo-losit testul chi-ptrat. Normalitatea distribuiei variabilelor numerice a fost testat cu testul Kolmolgorov-Smirnov, n funcie de care au fost alese testele parametrice/neparametrice nece-sare testrii semnifi caiei stati sti ce a diferenelor dintre valorile medii ale acestor variabile. n ca-zul datelor neliniare testul folosit a fost Kruskall-Wallis. Testarea asocierii dintre vairabile s-a fcut cu ajutorul corelaiei bivariate, pe baza coefi cietului de corelaie, completat cu analiza de regresie logisti c bivariat. Pragul semnifi -caiei stati sti ce ales a fost de p < 0,05.

REZULTATEDate clinico-stati sti ce:

Lotul de studiu a fost alctuit din 326 de 1. pacieni cu vrste variind ntre 52 ani i 94 ani (mediana vrstei 80 ani; modulul vrstei 82 ani);Majoritatea este reprezentat de sexul 2. fe minin (F: 64.4% vs. M 35.6%; 2 = 27,1; p < 0,0001);61% dintre pacieni sunt din mediul ur-3. ban;n funcie de nivelul de educaie, lotul are 4. urmtoarea structur: analfabei 4,3% vs. studii primare 35% vs. studii gimna-ziale 31% vs. studii liceale 22,7% vs. studii superioare 7,1%; 2 = 124,9; p < 0,0001;

La aceste date s-a consemnat o valoare me-dian a scorurilor MMSE, TC i a Scalei Reisberg de 15, de 4 i respecti v de 5 puncte.

279


Prevalena defi citului cogniti v dup gradele de severitate este dominat de defi citul cogni-ti v moderat. (Tabelul 1)

TABELUL 1. Prevalena defi citului cogniti v dup gradele de severitate

DCU - 16,3%DCM - 75,8%DCS - 8%;

(2 = 267,5; p < 0,0001).

TABELUL 3. Distribuia gradelor de defi cit cogniti v pe sexe

Brbai FemeiDCU- 3,8% DCU-17,6%DCM-80,2% DCM-73,3%DCS-6,7%; DCS-9%;2 = 115,6; p < 0,0001 2 = 153,5; p < 0,0001

Att n rndul pacienilor de sex feminin, ct i n rndul celor de sex masculin, proporia celor cu DCM a fost stati sti c semnifi cati v mai mare dect a celor cu DCS sau DCU.

3. Relaia dintre gradele de severitate ale de fi citului cogniti v depistat i nivelul de studii (Tabelul 4).

DEFICIT COGNITIVDCSDCMDCU

Freq

uenc

y

250

200

150

100

50

0

DEFICIT COGNITIV

FIGURA 1. Distribuia lotului dup gradul de defi cit cogniti v

1. Analiza comparati v a pacienilor n func-ie de severitatea defi citului cogniti v i fac tori de mografi ci

Pacienii nrolai n studiu, grupai n 3 grupe pe baza severitii defi citului cogniti v depistat (DCU, DCM i respecti v DCS) au fost comparai din punct de vedere al sexului i nivelului de instruire.

Relaia dintre gradele de severitate ale de-fi citului cogniti v i sexul pacienilor (Tabelul 2).

TABELUL 2. Distribuia pe sexe a celor trei grade ale defi citului cogniti v

DCU F: 69,8% vs. M: 30,2%; 2 = 8,3; p = 0,004;

DCM F: 62,3% vs. M: 37,7%; 2 = 15,1; p < 0,0001

DCS F: 73,1% vs. M: 26,9%; 2 = 5,5; p = 0,019

Toate cele 3 grupe de defi cit cogniti v au pre-zentat o predominan a pacienilor de sex fe-minin, proporia acestora fi ind stati sti c semni-fi cati v mai mare dect a celor de sex masculin.

2. Distribuia celor trei grade de defi cit cog-niti v pentru cele dou sexe (Tabelul 3).

FIGURA 3. Distribuia lotului dup nivelul de studii

NIVELUL STUDIILOR

STUDII SUPERIOARE

STUDII LICEALESTUDII GIMNAZIALESTUDII PRIMAREANAFLABET

Freq

uenc

y

120

100

80

60

40

20

0

NIVELUL STUDIILOR

TABELUL 4. Relaia dintre gradul de severitate i nivelul de educaie

analfabei studii primare studii gimnaziale studii liceale studii superioare

DCU 0% 34% 18,9% 34% 13,2%; 2 = 7,2; p = 0,067DCM 4,5% 32,8% 34% 22,3% 6,5%; 2 = 97,5;p < 0,0001DCS 11,5% 57,5% 26,9% 3,8% 0 % 2 = 17,7 p = 0,001

SEXULFEMININMASCULIN

Coun

t

200

150

100

50

0

Bar Chart

DCSDCMDCU

DEFICIT COGNITIV

FIGURA 2. Distribuia gradelor de defi cit cogniti v pe sexe

280


Spre deosebire de grupul pacienilor cu DCS, n care ponderea majoritar a fost reprezentat de pacieni cu studii primare, n grupul celor cu DCM ponderea majoritar a fost reprezentat de ctre pacienii cu studii gimnaziale, n ti mp ce n grupul pacienilor cu DCU ponderile pacienilor cu diferite niveluri de educaie au fost stati sti c similare.

4. Relaia dintre nivelul de studii i defi citul cogniti v, dup grade de severitate (Tabelul 5).

TABELUL 5. Relaia dintre nivelul de studii i defi citul cogniti v, dup grade de severitate

analfabei: DCU-0% vs. DCM-78,6% vs. DCS-21,4%; 2 = 4,6; p = 0,033

studii primare:

DCU-15,8% vs.

DCM-71,1% vs. DCS-13,2%; 2 = 73,1; p < 0,0001

studii gimnaziale:

DCU-9,9% vs.

DCM-83,2% vs. DCS-6,9%; 2 = 113; p < 0,0001

studii liceale:

DCU-24,3% vs.

DCM-74,3% vs. DCS-1,4%; 2 = 61,8; p < 0,0001

studii superioare:

DCU-30,4% vs.

DCM-69,6% vs. DCS-0%; 2 = 3,5; p = 0,061.

Att n rndul pacienilor analfabei, ct i al celor cu studii primare, gimnaziale i liceale pro-poria pacienilor cu DCM a fost stati sti c sem-nifi cati v mai mare dect a celor cu DCS sau DCU, n ti mp ce n rndul pacienilor cu studii supe-rioare diferitele grade de severitate ale DC au fost consemnate n proporii stati sti c similare.

5. Relaia dintre scorul MMSE i gradele de severitate ale defi citului cogniti v (Tabelul 6).

TABELUL 6. Reparti ia scorului MMSE pe grade de severitate a defi citului cogniti v

DCU-MMSE = 22,11 puncteDCM-MMSE = 14,55 puncteDCS-MMSE = 7,19 puncte; 2 = 170; p < 0,0001

Cele mai mari scoruri MMSE au fost con-semnate la pacienii cu DCU, acestea fi ind sta-ti sti c semnifi cati v mai mari dect cele consem-nate la pacienii cu DCM (n medie cu 34%) i la cei cu DCS (n medie cu 67%).

NIVELUL STUDIILOR

STUDII SUPERIOARE

STUDII LICEALE

STUDII GIMNAZIALE

STUDII PRIMARE

ANAFLABET

Coun

t

100

80

60

40

20

0

Bar Chart

DCSDCMDCU

DEFICIT COGNITIV

FIGURA 4. Distribuia gradelor de defi cit cogniti v pe nivel de studii

MMSE3020100

Freq

uenc

y

40

30

20

10

0

Mean =15.2Std. Dev. =4.703

N =326

FIGURA 5. Distribuia valorilor MMSE n lotul de studiu

6. Relaia dintre Testul ceasului i gradele de severitate ale defi citului cogniti v (Tabelul 7).

TABELUL 7. Reparti ia rezultatelor la Testul ceasului fata de gradul defi citului cogniti v

DCU 6,96 puncteDCM 4,2 puncte DCS 1,5 puncte; 2 = 87,5; p < 0,0001.

TESTUL CEASULUI129630

Freq

uenc

y

60

50

40

30

20

10

0

Mean =4.43Std. Dev. =2.509

N =326

FIGURA 6. Distribuia valorilor testului ceasului n lotul de studiu

281


Cele mai mari scoruri obinute la testul cea-sului au fost consemnate la pacienii cu DCU, acestea fi ind stati sti c semnifi cati v mai mari de ct cele consemnate la pacienii cu DCM (n medie cu 40%) i la cei cu DCS (n medie cu 79%).

7. Relaia dintre Scala Reisberg i gradele de fi citului cogniti ve (Tabelul 8).

TABELUL 8. Reparti ia rezultatelor la testul ceasului pe grade de defi cit cogniti v

DCU 3,3 puncte DCM 4,88 puncte DCS 6 puncte; 2 = 130,3 p < 0,0001.

Cele mai mari scoruri obinute la scala Reis-berg au fost consemnate la pacienii cu DCS, acestea fi ind stati sti c semnifi cati v mai mari de-ct cele consemnate la pacienii cu DCM (n me-die cu 19%) i la cei cu DCS (n medie cu 45%).

ce un scor mic la testul ceasului se asociaz mai frecvent cazurilor cu defi cit cogniti v moderat-sever (rs= -0,517; rs

2 = 0,267; p < 0,0001); va-loarea coefi cientului de determinare (rs

2) arat c 26,7% din variaia variabilei DC_grd este determinat de variaia variabilei TC.

Scala Reisberg Corelaie puternic direct-proporional: un

scor ridicat la scala Reisberg se asociaz mai frec vent cazurilor cu defi cit cogniti v moderat-sever, n ti mp ce un scor mic la scala Reisberg se asociaz mai frecvent cazurilor cu defi cit cogniti v uor (rs= -0,633; rs

2 = 0,401; p < 0,0001); valoarea coefi cientului de determinare (rs

2) arat c 40,1% din variaia variabilei DC_grd este de-terminat de variaia variabilei SR.

Din analiza coefi cienilor de determinare ai variabilelor corelate cu gradul de severitate al defi citului cogniti v reiese c cel mai mare impact asupra gradului de severitate al defi citului cogniti v l are scorul MMSE (acesta avnd coe-fi cientul de determinare cel mai mare), urmat de scala Reisberg, testul ceasului i nivelul de edu caie.

Pe baza acestor rezultate s-a emis ipoteza con form creia nivelul de educaie, scorurile ob-inute la MMSE, Testul ceasului i Scala Reisberg pot fi predictori ai severitii defi citului cog niti v.

n urma analizei de regresie logisti c au fost confi rmai ca predictori ai severitii defi citului cogniti v urmtoarele variabile.

Predictori ai DCU:MMSE: pentru fi ecare cretere cu un punct a scorului obinut la MMSE peste valoarea median de 22 puncte, proba-bilitatea de apariie a DCU crete de aproxi mati v 3 ori (B = 1,139; Wald = 0,180; p < 0,0001; Exp(B) = 3,124; 95% CI Exp (B) = (2,197; 4,444)).Testul Ceas: pentru fi ecare cretere cu un punct a scorului obinut la T Ceas peste valoarea median de 7 puncte, proba bi-litatea de apati ie a DCU crete de aproxi-mati v 2 ori (B = 0,566; Wald = 0,081; p < 0,0001; Exp(B) = 1,760; 95% CI Exp(B) = (1,501; 2,064)).Scala Reisberg: pentru fi ecare cretere cu un punct a scorului obinut la SR peste valoarea median de 3 puncte, proba bi-litatea de apati ie a DCU scade de 0,082 ori (B = -2,5; Wald = 0,325; p < 0,0001; Exp(B) = 0,082; 95% CI Exp(B) = (0,043; 0,155))

Predictori ai DCM:MMSE: pentru fi ecare cretere cu un punct a scorului obinut la MMSE peste va loarea median de 15 puncte, pro-babilitatea de apariie a DCM scade de

SCALA REISBERG86420

Freq

uenc

y

120

100

80

60

40

20

0

Mean =4.71Std. Dev. =1.05

N =326

FIGURA 7. Distribuia rezultatelor conform scalei Reisberg

DISCUIIAnaliza de corelaie bivariat a evideniat

aso cierea dintre severitatea defi citului cogniti v i urmtoarele variabile:

Nivelul educaional Corelaie slab, indirect proporional: nive-

lul educaional sczut se asociaz mai frecvent ca zurilor cu defi cit cogniti v moderat-sever, n ti mp ce nivelul educaional nalt se asociaz mai frecvent cazurilor cu defi cit cogniti v uor. (rs= -0,211; rs

2 = 0,044; p < 0,0001); valoarea coefi -cientului de determinare (rs

2) arat c 4,4% din variaia variabilei DC_grd este determinat de variaia variabilei Niv_ed.

Testul ceasului Corelaie puternic indirect-proporional:

un scor ridicat la testul ceasului se asociaz mai frecvent cazurilor cu defi cit cogniti v uor, n ti mp

282


0,880 ori (B = -0,128; Wald = 18,072; p < 0,0001; Exp(B) = 0,880; 95% CI Exp(B) = (0,830; 0,934))Test Ceas: pentru fi ecare cretere cu un punct a scorului obinut la TC peste va-loarea median de 4 puncte, probabilita-tea de apariie a DCM scade de 0,858 ori (B = -0,153; Wald = 8,676; p = 0,003; Exp(B) = 0,858; 95% CI Exp(B) = (0,774; 0,950))Scala Reisberg: pentru fi ecare cretere cu un punct a scorului obinut la SR peste va-loarea median de 5 puncte, probabilitatea de apariie a DCM crete de aproximati v 2 ori (B = 0,644; Wald = 23,874; p < 0,0001; Exp(B) = 1,904; 95% CI Exp(B) = (1,471; 2,465))

Predictori ai DCS:Nivel de instruire: probabilitatea de apariie a DCS la pacienii cu studii liceale i superioare este de 0,050 ori mai mic de-ct cea a pacienilor analfabei sau cu stu-dii medii (B = -2,991; Wald = 6,222; p = 0,013; Exp(B) = 0,050; 95% CI Exp(B) = (0,005; 0,527))MMSE: pentru fi ecare cretere cu un punct a scorului obinut la MMSE peste va loarea median de 7 puncte, proba bilitatea de apa ti ie a DCS scade de 0,338 ori (B = -1,084; Wald = 29,159; p < 0,0001; Exp(B) = 0,338; 95% CI Exp(B) = (0,228; 0,501))Test Ceas: pentru fi ecare cretere cu un punct a scorului obinut la TC peste va-

loarea median de 1 punct, probabilitatea de apariie a DCS scade de 0,362 ori (B = -1,015; Wald = 25,247; p < 0,0001; Exp(B) = 0,362; 95% CI Exp(B) = (0,244; 0,538))Scala Reisberg: pentru fi ecare cretere cu un punct a scorului obinut la SR peste va-loarea median de 6 puncte, probabilita-tea de apariie a DCS crete de aproxima-ti v 45 de ori (B = 3,799; Wald = 14,143; p < 0,0001; Exp(B) = 44,642; 95% CI Exp(B) = (6,165; 323,246))

CONCLUZIIScorurile obinute la MMSE i TC sunt pre-

dictori poziti vi ai DCU i negati vi ai DCM i res-pecti v DCS: un scor mare obinut de pacient la MMSE i/sau Test Ceas crete probabilitatea ca acel pacient s aib un defi cit cogniti v uor i scade probabilitatea ca el s aib defi cit cong-niti v moderat sau sever.

Scorurile obinute la Scala Reisberg sunt pre-dictori poziti vi ai DCM i respecti v DCS i pre-dictori negati v ai DCU: un scor mare obinut de un pacient la Scala Reisberg crete proba bili-tatea ca acesta s aib un defi cit cogniti v mo-derat sau sever i scade probabilitatea ca acesta s aib un defi cit cogniti v uor.

Nivelul educaional este predictor doar al DCS, pragul discriminati v al nivelului de educaie fi ind cel de 12 clase.

Ana Capisizu, Alex A. Capisizu 1. Clinical statistic dates of atherosclerosis prevalence n St.Luke hospital Bucharest between 2005-2007, Ed.Vergiliu/2009Backman L., Jones S., Small B.J. et al.2. Rate of cognitive decline n preclinical Alzheimers disease: the role of comorbidity. Journal of Gerontology and Psychological Sciences 2003; 58:228-236 Cristina Popescu, Ctlina Tudose, Roxana 3. Niculescu, Nicoleta Popa A romanian adaptation of Addenbrooke,s cognitive examination scale, Revista Romana de Psihiatrie, Nr. 2/2009Folstein M.F., Folstein S.E., McHugh P.R.4. Mini-mental state. A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res. Nov 1975; 12(3):189-98Gad M.A., Lynn F.A., Tekin S., Vinters H.V., 5. Cummings Jeffrey L. Early-onset Alzheimers disease is associated with greater pathologic burden. Journal of Geriatric Psychiatry and Neurology 2007; 20(1):29-33

Kunik M.E., Snow L., Molinari V.A. et al. 6. Health Care Utilization n Dementia Patients With Psychiatric Comorbidity. The Gerontologist 2003; 43(1): 86-91Letitia Dobranici, Catalina Tudose 7. The assessment of medical comorbidity n the elderly patients with dementia Revista Romana de Psihiatrie nr. 2/2010Lyketsos C.G., Sheppard J., Rabins P.V.8. Dementia n elderly persons n the general hospital. American Journal of Psychiatry 2000; 157:704-707McCormick W.C., Kukull W.A., Van Belle G. 9. et al. Symptom patterns and comorbidity n the early stages of Alzheimers disease. Journal of American Geriatric Society 1994; 42:517-521Reisberg B., Ferris S.H., de Leon M.J., 10. Crook T. The global deterioration scale for assessment of primary degenerative dementia. Am J Psychiatry 1982; 139: 1136-9Romanian Statistical Yearbook11. 2008Sanderson M., Wang J., Davis D.R. et al.12. Comorbidity associated with dementia. American Journal of Alzheimer Disease and Other Dementias 2002; 17:73-78

Tekin S., Fairbanks L.A., OConnor S., 13. Rosenberg S., Cummings J. Activities of Daily Living n Alzheimers Disease - Neuropsychiatric, Cognitive, and Medical Illness Infl uences. American Journal of Geriatric Psychiatry 2001; 9:81-86Tschanz J.T., Corcoran C., Skoog I. et. al.14. Dementia: The leading predictor of death n a defi ned elderly population: The Cache County Study. Neurology 2004; 62:1156-1162UN World Population Aging, 2007 published 15. departament of economic and social Affairs Population Division, New York, 2007, Dependency ratio romania, 2005-2010-2025-2030-2050UN summit Prevention and Control of 16. Non-communicable Diseases Political declaration, September 2011 Valderas J.M., Starfi eld B., Roland M.17. Multimorbiditys many challenges: A research priority n the UK. British Medical Journal 2007; 334 (7604):1128

BIBLIOGRAFIE

PM_Nr-4_2012_Art-6.pdf

Documents

Transcript of PM_Nr-4_2012_Art-6.pdf