PLEUREZIA LA COPIL Pleurezia este o acumulare excesiva de fluid in cavitatea pleurala, determinata de situatii patologice. PATOGENIA PLEUREZIILOR - Secretie lichidiana reabsorbtie lichidiana - Dezechilibru - 5-10 litri/24h Cavitatea pleurala reprezinta un spatiu virtual in care se acumuleaza o cantitate de lichid. Rata de formare a lichidului pleural este de 0,01 ml/kgc/ora si reprezinta un ultrafiltrat care se produce la nivelul microcirculatiei pleurale din etajul superior pleural. Circulatia se face dinspre celulele mezoteliale spre cavitatea pleurala prin gradient de presiune. Lichidul se reabsoarbe prin porii Wang de la nivelul limfaticelor parietale din partea inferioara. Epansamentul pleural poate sa apara prin pleura normala (transudat) sau prin pleura patologica (exudat). Prin pleura normala pleurezia se produce ca urmare a cresterii presiunii hidrostatice (incarcare hidrica), a cresterii presiunii la nivelul interstitiului pulmonar (insuficienta cardiaca stg), a cresterii presiunii negative intrapleurale (atelectazie), a scaderii presiunii oncotice capilare (hipoalbuminemie, sdr nefrotic), a « aspirarii » de lichid din peritoneu – ascita (canalele Ranvier). Prin Pleura patologica pleurezia se produce prin cresterea permeabilitatii capilare, scaderea capacitatii de reabsorbtie (pahipleurita), prin blocaj limfatic la nivel pleural (sechele radiotherapie) sau mediastinal , prin leziuni inflamatorii sau neoplazice.

Pleura are 5 compartimente:

1. Spatiul interstitial parietal extrapleural – ocupat de celule mezoteliale, interstitiu pulmonar, circulatia viscerala ( formata din arteriole bronhice si pulmonare)

2. Pleura parietala – cu circulatie parietala sistemica, ramuri din intercostale si mamara interna 3. Spatiul pleural 4. Pleura viscerala – 5. Spatiul interstitial pulmonar

Pleura impiedica plamanul sa se retracte • intre pleure exista un spatiu cu elemente tensioactive, care fac ca cele 2 pleure sa fie aderente intre ele

Lichidul pleural se secreta dinspre capilarele sistemice din pleura parietala catre spatiul pleural cu presiune mai mica . In conditii normale pleura viscerala are un rol minor. Studii experimentale cu albumina radioactiva au aratat ca secretia de lichid pleural este mai mare la apex iar resorbtia este mai mare in zona mediastinala si ldiafragmatica.lichidul pleural este drenat in special prin porii parietali limfatici in special de la nivelul diafragmului si mediastinului. Porii se continua cu mici canale limfatice care se varsa in vase mai mari si apoi catre ganglionii mediastinali limfatici. Orice obstructie sau intrerupere a acestei cai de cauza tumorala ( adenocarcinom, metastaze tumorale, iatrogenie chirurgicala) sau alta poate determina aparitia unei pleurezii.

FAZELE EPANSAMENTULUI PLEURAL 1.EXUDATIV 2.FIBRINOPURULENT 3.EMPIEM

9. Raspunsul imun pleural poate fi inascut si dobandit. Unul din raspunsurile pleurale inascute se refera la radicalii de oxigen, cum ar fi NO. Celulele mezoteliale pleurale produc cantitati mari de NO ca urmare a stimularii de catre citokine si lipopolizaharide, realizand astfel un control asupra infectiei din spatiul pleural. Celulele mezoteliale au pe suprafata lor modele de structuri care sa recunoasca structurile moleculare ale agentilor patogeni ( infectiosi, alergeni, autoantigene, aloantigene, celule tumorale). Interactiunea acestor structuri declanseaza eliberarea de citokine inflamatorii: C-X-C, familia chemokine C-C, fraktaline ( CX3 – cysteina), integrine, selectine L,P, lectine dependente de Ca, imunoglobuline precum ICAM-1 (CD54), ICAM-2 (CD 102), ICAM-3 ( CD50), VCAM – 1 ( CD 106) favorizeaza transferul de neutrofile si limfocite in spatiul pleural. Citokinele joaca un rol important atal la nivelul pleurei normale cat si patologice, cu rol in procesul inflamator pleural. VEGF – factor de crestere vascular endotelial, se intalneste in majoritatea pleureziilor exudative. El modifica permeabilitatea vasculara. Este produs de celulele mezoteliale, dar si de numerose tipuri de celule maligne. Valori crescute ale VEGF se intalnesc in empieme pleurale, in special cele stafilococice. Acidoza si hipoglicemia, care sunt modificari frcvente in empieme pot stimula secretia de VEGF. TGF β – factor β de transformare a cresterii - TGFβ care determina formarea unor complexe proteice (trombospondin-1, metaloproteinaze 1,2 si 9) cu rol in medierea inflamatiei pleurale. TGF β stimuleaza productia de VEGF si in felul acesta modifica permeabilitatea pleurala. ILGF – insulin like growth factor – factor de crestere insulin-like – determina hipoglicemii in anumite forme de tumori pleurale secretante de ILGF TNF α- este crescut in pleureziile exudative parapneumonice, TBC, maligne Citokinele cresc afluxul de neutrofile la locul inflamatiei

Majoritatea copiilor care se prezintă la spital cu empiem pleural sunt anterior sănătoşi. Ei fac o pneumonie care se complică cu pleurezie care evoluează către empiem. Cei mai frecvenţi germeni care determină apariţia unui empiem pleural sunt:

- pneumococul - stafilococul auriu - streptococul grup A, - Haemophilus Influenzae, - Mycoplasma pneumoniae, - Chlamydia pneumoniae, - Pseudomonas aeruginosa, - Burkholderia pseudomallei - Klebsiella. - Mycobacterium tuberculosis - Germeni anaerobi

MANAGEMENTUL DIAGNOSTIC IN EMPIEMUL PULMONAR LA COPIL : 1. ANAMNEZA:

- prezenţa semnelor de pneumonie: - tuse - dispnee - febră - durere abdominală / toracică

- persistenţa febrei peste 48 ore în situaţia în care pacientul a primit antibioterapie corespunzătoare. 2. EXAMEN CLINIC :

- febră - sindrom functional respirator - Diminuarea ampliaţiilor respiratorii - Matitate - Diminuare de murmur vezicular

3. IMAGISTICA Radiografia pulmonară: opacifierea sinusului costodiafragmatic, în grade diferite, cu sau fără deplasare de mediastin, imagine pleurală hidroaerică.

ECOGRAFIA ABDOMINALA - Cantitatea de lichid pleural: (perimetrul toracic)² x grosimea lamei de lichid măsurată ecografic / 25 . - Ecografia efectuată transdiafragmatic confirmă prezenţa lichidului în cavitatea pleurală, fiind utilă la

pacienţii cu pleurezie în cantitate mică. Se poate aprecia cantitatea de lichid pleural cu ajutorul formulei: (perimetrul toracic)2 x grosimea lamei de lichid măsurată ecografic / 25 .

CT - Are o utilitate limitată . - In cazul pleureziilor exudative, pleurele fiind inflamate, densitatea lor creşte la injectarea substanţei de

contrast, dând aspect de sandwich (pleură parietală, lichid, pleură viscerală) .

- Tomografia pleuropulmonară trebiue efectuată după evacuarea completă a lichidului pleural, deoarece prezenţa acestuia nu permite evaluarea corectă a parenchimului pulmonar.

- Tomografia pulmonară este utilă pentru a evalua corect plasarea tubului de dren, pentru a aduce date referitoare la etiologie.

Tomografia toracică – utilă la pacienţii care prezintă empiem închistat şi care necesită intervenţie chirurgicală. Tomografia computerizată are o utilitate limitată .In cazul pleureziilor exudative, pleurele fiind inflamate, densitatea lor creşte la injectarea substanţei de contrast, dând aspect de sandwich (pleură parietală, lichid, pleură viscerală) . Tomografia pleuropulmonară trebiue efectuată după evacuarea completă a lichidului pleural, deoarece prezenţa acestuia nu permite evaluarea corectă a parenchimului pulmonar. Tomografia pulmonară este utilă pentru a evalua corect plasarea tubului de dren, pentru a aduce date referitoare la etiologie.

4. ANALIZE SANGUINE

- CRP - VSH - Fibrinogen - hemoleucograma - dozare de proteine - LDH - Glucoza - Transaminaze - Uree - creatinina. - Investigaţii imunologice : nu sunt indicate de rutină - Copil mic + empiem cu stafilococ sau pseudomonas - investigaţie pentru mucoviscidoză

5. EXAMENE BACTERIOLOGICE: - Spută - Lichid pleural - Aspirat traheobronşic - Culturi - Frotiu

Rezultatele culturii bacteriene a lichidului de puncţie pleurală-– în ultimii 3 ani

- Cultura negativa 69%

- S.pneumoniae 15%

- S.aureus 11%

- H.influenzae 5%

Ponderea pleureziilor în funcţie de diagnosticul etiologic – în ultimii 3 ani - Pleurezii bacteriene, ne-TB 66% - Pleurezii TB 26% - Pleureziii de alte etiologie 8%

6. ANALIZA LICHIDULUI PLEURAL Criteriile lui Light

Glicopleuria este scăzută sub 0,6-0,8 g/l în TBC, ARJ, malignităţi, pleurezii parapneumonice, în unele cazuri fiind <0,10. Valorile <0,40 g/l din pleureziile parapneumonice arată un risc crescut de evoluţie spre empiem şi necesitatea drenajului pleural rapid şi complet.

Dozarea LDH poate reprezenta singurul criteriu de diferenţiere între un exudat şi un transudat pleural . Creşterea LDH peste 1000 u constituie indicaţie de drenaj pleural. Un pH<7 arată că lichidul se va transforma într-o pleurezie purulentă aproape în toate cazurile. Pacienţii care au lichid pleural cu pH<7 necesită întotdeauna drenaj pleural prin pleurotomie minimă. Pacienţii cu lichid pleural cu pH = 7-7,2 nu necesită după Light drenaj sistematic, ci puncţie evacuatorie. Pacienţii cu lichid pleural cu pH>7,2 nu evoluează spre empiem. PUNCTIA PLEURALA

In scop diagnostic

Spatiu V-VI ic.

Sugarii si prescolarii necesita sedare

Analiza lichidului pleural Incidente si accidente

Soc anafilactic

Hemotorax iatrogen

Edem pulmonar de reexpansiune

Emfizem cutanat

Nevralgie intercostala

Infectie exogena soc anafilactic (la xilina) soc pleural - anestezie incorecta hemoragie prin lezarea pachetului vascular intercostal, a pulmonului, aortei, venei cave superioare etc lezarea plamanului cu hemoragie si aeroragie lezarea esofagului toracic penetrarea diafragmului cu leziuni subfrenice (ficat, splina, stomac) tulburari de ritm cardiac edem pulmonar de reexpansiune emfizem subcutanat prin pozitionarea incorecta a tubului de dren (orificiu de dren in peretele toracic) nevralgie intercostala prin montarea gresita a tubului de dren pe marginea inferioara a coastei superioare infectia exogena a cavitatii toracice ineficienta drenajului (astuparea tubului cu cheaguri, tub introdus subcutanat, cudarea tubului. 7. TORACOSCOPIA VIDEOASISTATĂ: Este utilă de efectuat atunci când celelalte investigaţii nu au fost concludente 8. BIOPSIA PLEURALĂ

MANAGEMENTUL TERAPEUTIC 1. Oxigenoterapia – SaO2 < 93% 2. Hidratare 3. Analgezie 4. Antibioterapia 5. Drenajul pleural 6. Fibrinolitice intrapleural 7. Decorticarea chirurgicală 8. Fizioterapia

ANTIBIOTERAPIA : - Va acoperi in primul rând spectrul pentru pneumococ si stafilococ. - Va tine cont dacă este infecţie nosocomială, secundară unei intervenţii chirurgicale, aspiraţiei sau unui

traumatism După introducerea vaccinării antipneumococice (1999-2000):

1. Scade empiemul de la 23 la 12,6% 2. Prevalenţa pneumococului scade de la 66 la 27% 3. Infecţia cu stafilococ creste de la 18 la 60%

ANTIBIOTERAPIA 1. Copil anterior sănătos fără stare toxicoseptică : ceftriaxon 50 mg/kgc/24 ore + Clindamicina 10 mg/kgc/ la 8

ore 2. Copil cu stare toxicoseptică : Ceftriaxon 50 mg/kgc la 12 ore + Linezolid 10 mg/kgc la 12 ore

- In caz de sindrom de aspiraţie pentru varianta Ceftriaxone + Clindamicină – nu necesită asociere de metronidazol

- In caz de sindrom de aspiratie pentru varianta Ceftriaxone + Linezolid se va asocia Metronidazol 12,5 mg/kgc la 12 ore i.v.

- - In situaţia în care se suspectează o infecţie cu Burkholderia pseudomallei sau Acinetobacter se va administra Meropenem în doză de încarcare de 40 mg/kgc urmată de 20 mg/kgc la 8 ore

- Dacă se ştie germenul , în funcţie de cultura şi de sensibilitatea acestuia se va adapta antibioterapia !!! Durata tratamentului antibiotic:

- I.V. Pe toată perioada cât este febril + 1-5 zile de afebrilitate apoi se trece la tratament P.O. 1-4 săptămâni sau cât este nevoie

- Combinaţii de doze mari de betalactamice : amoxicilină + amoxicilină/clavulanat – 50 mg/kgc la 12 ore pentru amoxicilină

DRENAJUL PLEURAL :

- Prima descriere a bolii aparţine lui Hipocrate - anul 500 IC - Drenajul pleural – a fost singurul tratament al bolii până în secolul 19 - In secolul 19 – drenajul pleural inchis cu tub de dren pleural - 1917 – 1919 – epidemie de gripă – complicată cu pleurezie – drenaj pleural deschis – mortalitate 70%

prin insuficienţă respiratorie datorată pneumotoraxului - O comisie medicală militară analizează această rată crescută a mortalitaţii şi stabileşte recomandările

de tratament în pleurezie, care au ramas valabile pâna astăzi: - drenajul pleural să se facă pe tub de dren închis – pentru a evita pneumotoraxul - Suport nutriţional adecvat - Mortalitate 3,4%

= prin pleurostomie minimă şi conectarea la un sistem de drenaj cu tub Beclair.

Alte sisteme de drenaj ce pot fi folosite sunt sistemele bicamerale si tricamerale, insa acestea sunt folosite

mai mult la adulti.

1. Fară drenaj vs. Drenaj pleural : - Pleurezie mică fără insuf. respiratorie: antibioterapie - Pleurezie moderată/mare cu insuf. respiratorie : antibioterapie + drenaj pleural

Coasta sup. mvn Spatiul ic. Coasta inf. Locul de punctie

- Pleurezie mică ce evoluează cu pleurezie moderată / mare ----- se va face drenaj pleural - Pleurezia tratată doar cu antibioterapie care face febră după 48 ore de antibioterapie -----se va evalua

ecografic şi radiologic 2. Drenaj pleural vs. Intervenţie chirurgicală precoce:

- Drenaj pleural + fibrinolitice - VATS – toracoscopie videoasistată - Nu sunt diferenţe pe termen scurt / lung - Nu sunt diferenţe între drenajul pe cateter mare sau pe un cateter mai mic şi mai confortabil

- După ce se drenează 10 ml/kgc – se pensează drenajul 1 ora – pt a evita edemul pulmonar FIBRINOLITICE :

- Altepaza – activator de plasminogen

- Indicaţie – ecografia – loculaţie - < 10 kg – 0,1 mg/kgc diluat în 10 ml SF. - se clampează 1 oră – se administrează 1 dată/zi – 3 zile - > 10 kg – 0,1 mg/kgc ( max 6 mg) diluat în 1ml SF/kgc ( max 50 ml SF) - Reacţii adverse: durere, sângerare, alergie

Dacă starea generală se deteriorează brusc: - se depensează tubul de dren - Se face radiografie toracică - Se reevaluează cazul

Scoaterea drenajului pleural: - Dacă drenează < 1-2 ml / 24 ore - Stare generală bună, fără febră - Ameliarare radiologică – ecografică - Markeri inflamatori – amelioraţi

FIZIOTERAPIA : - Mobilizare precoce - Nu este benefică fizioterapia toracică

ANALIZA COMPARATIVĂ A CAZURILOR DE PLEUREZIE INTERNATE IN CLINICĂ IN PERIOADA 1985 – 1994 SI

2004 – 2013

ANII 1985-1994 2004-2013

TOTAL INTERNAŢI 56.000 360.000

PLEUREZII 886 – 1,6% 210 – 0,06%

EMPIEM 680 – 77% 88 – 42%

STAFILOCOC 206 – 23% 33 – 16,5%

PNEUMOCOC 8 – 0,9% 27 – 13%

TBC 36 – 4% 40 – 19%

ALŢI GERMENI 48 16

DURATA SPITALIZARE EMPIEM

65 ZILE 48 ZILE

DURATA SPITALIZARE PLEUREZIE

50 ZILE 18 ZILE

DECES 74 - 8,3% 7 – 3,3%

CONCLUZII 1. Deşi există puţine metode dovedite prin studii, referitoare la managementul copiilor cu empiem pleural,

rezultatul final este de obicei excelent, indiferent de abordarea iniţială , fapt confirmat ulterior de radiografia pulmonară şi funcţia pulmonară

2. Managementul empiemului pleural are o multitudine de opţiuni: a. Antibioterapie singură sau în asociere cu drenaj pleural b. Drenaj pleural minim sau larg c. Insertie de tub de dren mic sau mare d. Drenaj pleural cu sau fără fibrinolitice e. Abordare chirurgicală minimă pentru toracotomie videoasistată sau decorticare cu intervenţie largă

Majoritatea pacienţilor au o evoluţie buna indiferent de abordarea iniţială. Managementul unui empiem pleural va trebui să fie adaptat fiecarui caz în parte şi să ia in seamă scurtarea perioadei de febră, scurtarea perioadei de spitalizare, precum şi a disconfortului pacientului dat de durere.