Patologie pleuralaPatologie pleurala

Bogdan GRIGORIUBogdan GRIGORIU

Rapel Anatomo-FiziopatologicRapel Anatomo-Fiziopatologic Seroasa compusa din doua foite Seroasa compusa din doua foite

PlePleuura parietalara parietala Pleura viscPleura visceeralarala CreeCreeaaza un spatiu virtual – Spatiul pleural za un spatiu virtual – Spatiul pleural

Acopera tot plamanul pina la nivelul hiluluiAcopera tot plamanul pina la nivelul hilului Formeaza ligamentul triunghiularFormeaza ligamentul triunghiular Patrunde la nivelul scizurilorPatrunde la nivelul scizurilor VasculariVascularizzatatie aie artrteeririala pleura visala pleura viscceeralralaa : :

artarterele erele bronbronsice sice VasculariVascularizzatatie aie artrteeririala pleura ala pleura pariparieetaltalaa : :

artarterele erele intercostale, mamareintercostale, mamare interneinterne Inervatie senzitiva : numai la nivel parietalInervatie senzitiva : numai la nivel parietal

Structura si funcția pleureiStructura si funcția pleurei Formata din celule mezoteliale Formata din celule mezoteliale ((strat monocelular la suprafata strat monocelular la suprafata

pleurei parietale si viscerale)pleurei parietale si viscerale) MembranMembranaa ba bazzalalaa – – Tesut interstitial submezotelial Tesut interstitial submezotelial Asigura alunecarea intre plaman si peretele toracicAsigura alunecarea intre plaman si peretele toracic

RolRol Participa in raspunsul organismului la agresiunile locale Participa in raspunsul organismului la agresiunile locale

infectii, inflamatie, tumori, particule inhalate (azbest)infectii, inflamatie, tumori, particule inhalate (azbest) Recrutare celule imuneRecrutare celule imune Regleaza coagularea, fibrinoliza intrapleuralaRegleaza coagularea, fibrinoliza intrapleurala Participa la drenajul lichidului pleural si a produsilor de degradareParticipa la drenajul lichidului pleural si a produsilor de degradare

Rol mecanicRol mecanic: cavit: cavitatea pleurala este « virtuala » (<30 ml lichid pleural)atea pleurala este « virtuala » (<30 ml lichid pleural) Transmite instantaneu variatiile de volum ale custii toracice la plaman Transmite instantaneu variatiile de volum ale custii toracice la plaman Participa la distribuirea unifrorma a presiunii negativeParticipa la distribuirea unifrorma a presiunii negative Previne colapsul alveolar Previne colapsul alveolar

Este o membrana semipermeabila (mai ales la nivel parietal)Este o membrana semipermeabila (mai ales la nivel parietal) Pleura parietala are un rol cheie in resorbtia lichidelor si a proteinelor de la Pleura parietala are un rol cheie in resorbtia lichidelor si a proteinelor de la

nivel pleural nivel pleural Lichidul pleural are rol de lubrifiant Lichidul pleural are rol de lubrifiant Produs in cantitate mica - Produs in cantitate mica - 0,15 ml/kg/h 0,15 ml/kg/h (partea superioara)(partea superioara) Reabsortie rapida la nivel parietal (300 – 600 ml/zi)Reabsortie rapida la nivel parietal (300 – 600 ml/zi)

Predominant la nivelul limfaticelor parietale (la baze) = porii WangPredominant la nivelul limfaticelor parietale (la baze) = porii Wang

In pleura persista o cantitate foarte mica de lichid In pleura persista o cantitate foarte mica de lichid ( 0,3 ml/kg )( 0,3 ml/kg ) Dezechilibrul intre productie si reabsobtie creaza pleureziaDezechilibrul intre productie si reabsobtie creaza pleurezia

Cum apare un epansament pleural ?Cum apare un epansament pleural ? Pleura normala Pleura normala ((Pleurezii transudative sarace in proteinePleurezii transudative sarace in proteine))

Cresterea presiunii hidrostatice (incarcare hidrica)Cresterea presiunii hidrostatice (incarcare hidrica) Cresterea presiunii la nivelul interstitiului pulmonar (Insuficienta cardiaca stg) Cresterea presiunii la nivelul interstitiului pulmonar (Insuficienta cardiaca stg) Cresterea presiunii negative intrapleurale (atelectazie)Cresterea presiunii negative intrapleurale (atelectazie) Scaderea presiunii oncotice capilare (hipoalbuminemie, sdr nefrotic)Scaderea presiunii oncotice capilare (hipoalbuminemie, sdr nefrotic) « aspirare » de lichid din peritoneu – ascita (canalele Ranvier)« aspirare » de lichid din peritoneu – ascita (canalele Ranvier)

Pleura patologica Pleura patologica (pleurezii exsudative bogate in proteine(pleurezii exsudative bogate in proteine)) Cresterea permeabilitatii capilareCresterea permeabilitatii capilare Scaderea capacitatii de reabsorbtie (pahipleurita) Scaderea capacitatii de reabsorbtie (pahipleurita) Blocaj limfatic la nivel pleural (sechele radiotherapie) sau mediastinal Blocaj limfatic la nivel pleural (sechele radiotherapie) sau mediastinal Leziuni inflamatorii sau neoplaziceLeziuni inflamatorii sau neoplazice

Semne clinice Semne clinice Circumstante de descoperireCircumstante de descoperire

Rareori fortuitRareori fortuit

Durere basitoracica (junghi) care creste la inspiratia profunda sau tuse si Durere basitoracica (junghi) care creste la inspiratia profunda sau tuse si blocheaza respiratia (= pleura patologica)blocheaza respiratia (= pleura patologica) Absenta in transudate !!!Absenta in transudate !!!

Dispnee: proportionala cu importanta epansamentului si cu starea Dispnee: proportionala cu importanta epansamentului si cu starea plamanului subjacentplamanului subjacent

Tuse seaca la schimbarile de pozitie Tuse seaca la schimbarile de pozitie

Semne generale in functie de etiologie Semne generale in functie de etiologie FebraFebra TranspiratiiTranspiratii Alterarea starii generaleAlterarea starii generale

Examenul clinicExamenul clinic

Tripticul Sdr pleuritic Tripticul Sdr pleuritic Abolirea vibratiilor vocaleAbolirea vibratiilor vocale Matitate neta la percutie (« lemnoasa ») declivaMatitate neta la percutie (« lemnoasa ») decliva Abolirea sau diminuarea murmurului vesicularAbolirea sau diminuarea murmurului vesicular

Diminuarea excursiilor costale sau imobilitatea hemitoraceluiDiminuarea excursiilor costale sau imobilitatea hemitoracelui Suflu pleuretic (marginea sup)Suflu pleuretic (marginea sup) EgofonieEgofonie

SEMNELE POT LIPSI SAU SUNT DISCRETE:SEMNELE POT LIPSI SAU SUNT DISCRETE: Pleurezii miciPleurezii mici Pleurezii inchistatePleurezii inchistate

Ex RadiologicEx Radiologic

RadiograRadiograffie standard ie standard fata profil stgfata profil stg

PleurPleurezie « libera » (neinchistata) ezie « libera » (neinchistata) Opacitate foarte densa, omogena, ce impinge mediastinul si Opacitate foarte densa, omogena, ce impinge mediastinul si

uneori diafragmul uneori diafragmul Disparitia limitei cupolei diafragmatice (si a cordului pe stg) Disparitia limitei cupolei diafragmatice (si a cordului pe stg)

= semnul siluetei= semnul siluetei FARA bronhograma aericaFARA bronhograma aerica Mobila cu pozitia bolnavuluiMobila cu pozitia bolnavului

In pleurezii de abundenta medie In pleurezii de abundenta medie Curba lui DamoiseauCurba lui Damoiseau Imagine nesistematizata Imagine nesistematizata

Pleurezii diafragmatice sau subpulmonarePleurezii diafragmatice sau subpulmonare Pseudo ridicare a cupolei diafragmatice Pseudo ridicare a cupolei diafragmatice Pe stanga cresterea grosimi diafragmului la peste 15 mmPe stanga cresterea grosimi diafragmului la peste 15 mm

Pleureziile inchistate sau cloizonate Pleureziile inchistate sau cloizonate Rezulta prin simfiza celor doua foite pleurale Rezulta prin simfiza celor doua foite pleurale Utilitate +++ a cliseului de profilUtilitate +++ a cliseului de profil

In cazurile dificile In cazurile dificile

Mobilitate in functie de pozitieMobilitate in functie de pozitie Pleureziile mici = numai pe profilPleureziile mici = numai pe profil Cliseu in decubitus lateral Cliseu in decubitus lateral (incide(incidenta luinta lui Müller +/- Müller +/-

Trendelenbourg )Trendelenbourg ) = depasit, inlocuit de echografie = depasit, inlocuit de echografie CT ++++CT ++++

Ecographie pleuralEcographie pleuralaa +++ +++

Epansamentele mixteEpansamentele mixte Imagini hidroaericeImagini hidroaerice

Distinctie intre abces pulmonar si Distinctie intre abces pulmonar si

hydropneumotorax = semnul lui Bernou hydropneumotorax = semnul lui Bernou

(raport inaltime/latime)(raport inaltime/latime)

RX fata si profilRX fata si profil

CT++CT++

TomodensitomTomodensitomeetritria (CT)a (CT) Da diagnosticul de pleurezieDa diagnosticul de pleurezie DensitDensitate hidrica (0 UH)ate hidrica (0 UH) Permite analiza pleurei si a altor structuriPermite analiza pleurei si a altor structuri

Dg diferentialDg diferential

Atelectazie completa Atelectazie completa NU SUNT ABOLITE VIBRATIILE VOCALENU SUNT ABOLITE VIBRATIILE VOCALE Rx: atractiRx: atractiaa m meediastindiastinuluiului

Pahipleurita (CT +++ sau echo +)Pahipleurita (CT +++ sau echo +) Pleureziile interlobare sau inchistate Pleureziile interlobare sau inchistate ≠≠ opacitati opacitati

parenchimatoase (CT+++) parenchimatoase (CT+++) Paralizie frenica (epansament subpulmonar)Paralizie frenica (epansament subpulmonar)

PunctiePunctie pleural pleuralaa

Confirma pleureziaConfirma pleurezia Poate da dg definitiv in Poate da dg definitiv in ≈ 20 % ≈ 20 % din cazuridin cazuri Orienteaza diagnosticul in Orienteaza diagnosticul in ≈ 55 % ≈ 55 % din cazuridin cazuri;; Permite distinctie intre transudat si exsudat in Permite distinctie intre transudat si exsudat in 95 % 95 % din cazuri din cazuri

IndicatiIndicatiii: : Orice pleurezie fara diagnostic certOrice pleurezie fara diagnostic cert

ContraiContraindicatindicatiii:: Boli hemoragice Boli hemoragice Tratament anticoagulantTratament anticoagulant VentilatiVentilatie Asistatae Asistata Pleurezii de origine cardiaca Pleurezii de origine cardiaca (Atentie Contarini !!!)(Atentie Contarini !!!)

TehniTehnicaca Ac Boutin sau cateter venos Ac Boutin sau cateter venos

periferic sau ac hipodermicperiferic sau ac hipodermic Anestezie localaAnestezie locala Pozitionarea pacientumlui esentialaPozitionarea pacientumlui esentiala Reperaj echografic util Reperaj echografic util Ideal:Ideal:

PosteriorPosterior Sub virful scapulei Sub virful scapulei Anterior: NICIODATA sub mamelon Anterior: NICIODATA sub mamelon

Marginea superioara a coastei inferioareMarginea superioara a coastei inferioare

Ce trebuie prelevat:Ce trebuie prelevat:

Numaratoare si formula limfocitara Numaratoare si formula limfocitara Pe lama sau pentru automat (hemoleucograma)Pe lama sau pentru automat (hemoleucograma)

Examen citologic (Anapat)Examen citologic (Anapat) lichid pe Anticoagulant sau lichid pe Anticoagulant sau etalare directa sau fixare cu alcool etalare directa sau fixare cu alcool 50° 50°

Microbiologie (Microbiologie (nu sistematic) nu sistematic) Cultura (medii de cultura pt HC)Cultura (medii de cultura pt HC)

BiochimieBiochimie ProtProteeine ine ((albuminealbumine) si LDH ) si LDH ((+ cele din sange in aceeasi zi+ cele din sange in aceeasi zi ) ) GlucoGlucoza, pHza, pH (+/- Bilirubin (+/- Bilirubinaa - Colest - Colesteerol - Amrol - Amiilalazaza - Ac. - Ac.

hhiialuronialuronicc – – alti markerialti markeri))

Trei intrebari in fata unei pleureziiTrei intrebari in fata unei pleurezii1.1. Trebuie sa punctionam pleurezia ?Trebuie sa punctionam pleurezia ?

In marea majoritate a cazurilor DAIn marea majoritate a cazurilor DA DOAR DACA DOAR DACA

Pleurezii minime (<10 mm in Müller) ; <15 mm echoghidatPleurezii minime (<10 mm in Müller) ; <15 mm echoghidat Insuficienta cardiaca evidenta DOAR DACAInsuficienta cardiaca evidenta DOAR DACA

Lichid unilateralLichid unilateral Absenta cardiomegalieAbsenta cardiomegalie Dureri pleuraleDureri pleurale HipertermieHipertermie Absenta ameliorarii dupa tratament corect Absenta ameliorarii dupa tratament corect conduscondus

2.2. Este un exsudat sau un transudat ?Este un exsudat sau un transudat ?3.3. Care este etiologia exsudatului ?Care este etiologia exsudatului ?

Exsudat- transudatExsudat- transudatCritCriteriile lui eriile lui LIGHTLIGHT

Este un transudat DACA Este un transudat DACA ProtProteeine pleurale < 30 g/l ine pleurale < 30 g/l sau psau protroteeine pleurale/ine pleurale/proteine serice proteine serice

<0,5<0,5

SISI LDH pleural < LDH pleural < 0,6 din valoarea superioara normala 0,6 din valoarea superioara normala SAU SAU LDH pleural / LDH sLDH pleural / LDH seeriricc < 0,6 < 0,6

IN TOATE CELELALTE CAZURI este un exsudatIN TOATE CELELALTE CAZURI este un exsudat

Criterii valabile la prima punctie !!! Criterii valabile la prima punctie !!!

Unii autori au propus : Unii autori au propus : colestcolesteerol - albuminrol - albuminaa - bilirubin - bilirubinaa

Diagnosticul etiologicDiagnosticul etiologic

Antecendentele Antecendentele ExpExpunere profesionala (Azbest)unere profesionala (Azbest) Tratamente anterioareTratamente anterioare

Semnele clinice Semnele clinice durere sau nudurere sau nu Mod de debutMod de debut

Examenul radiologic (CT in special este util)Examenul radiologic (CT in special este util) Examenele complementare (cord, ficat)Examenele complementare (cord, ficat)

Diagnosticul etiologicDiagnosticul etiologic

Aspectul macroscopic al lichiduluiAspectul macroscopic al lichidului Lichid clarLichid clar: transudat ou exsudat: transudat ou exsudat (pH <7.2 = purulent in (pH <7.2 = purulent in

scurta vreme!!!)scurta vreme!!!) Lichid tulbure sau purulent : pleurezie purulentaLichid tulbure sau purulent : pleurezie purulenta

sinonime sinonime empempiem,iem, p piiotoraxotorax LiLichid hemoragic chid hemoragic HHematocrit ematocrit < 14% < 14% = hematic = > malignitate posibila= hematic = > malignitate posibila

60 % 60 % din lichidele hematice sunt maligne din lichidele hematice sunt maligne 60 % 60 % din pleureziile mlaligne au lichid hematicdin pleureziile mlaligne au lichid hematic

Hematocrit > 14 % (sau 40% din Ht sistemic) = Hematocrit > 14 % (sau 40% din Ht sistemic) = hheemotoraxmotorax

ALTE ETIOLOGIIALTE ETIOLOGII Lichid laptos Lichid laptos : ch: chiilotorax lotorax sau sau pseudochpseudochiilotoraxlotorax Lichid verzui pleurezii reumatoideLichid verzui pleurezii reumatoide Lichid brun aspergilozaLichid brun aspergiloza Lichid maroniu inchis (« ciocolata »)Lichid maroniu inchis (« ciocolata »): abc: abcees s

amibiamibiaan n Lichid foarte viscos (acid hialuronic = Lichid foarte viscos (acid hialuronic =

mesotheliom= rarisimmesotheliom= rarisim Miros putrid infectie cu anaerobiMiros putrid infectie cu anaerobi

Diagnosticul (exsudate) este dat de Diagnosticul (exsudate) este dat de biopsia pleurala !!biopsia pleurala !!

Biopsie « oarba » Biopsie « oarba » ((Ac Ac Abrams,Abrams, Cope Cope sau sau Castelain Castelain)) DACA SI NUMAI DACA exista o suspiciune de DACA SI NUMAI DACA exista o suspiciune de

tuberculozatuberculoza

In toate celelalte cazuri biopsie prin toracoscopieIn toate celelalte cazuri biopsie prin toracoscopie

In <4% din cazuri fara diagnostic = supraveghereIn <4% din cazuri fara diagnostic = supraveghere

Pleureziile tumoralePleureziile tumorale

Pleureziile metastaticePleureziile metastatice Instalare progresiva in mai multe saptamaniInstalare progresiva in mai multe saptamani Alterarea starii generale Alterarea starii generale ± ± dureri toracice dureri toracice Cancerul primitiv cunoscut sau nu (in 5% nu poate fi Cancerul primitiv cunoscut sau nu (in 5% nu poate fi

identificat) identificat) cancer cancer bronhopulmonar (barbati)bronhopulmonar (barbati) cancer cancer de sande san cancer cancer esofagianesofagian cancer cancer coloncolon cancer rcancer renalenal cancer ovaricancer ovariaan.n.

CaracteristiciCaracteristici Epansament aproape intotdeauna abundent si recidivant (rapid) Epansament aproape intotdeauna abundent si recidivant (rapid) Dupa evacuare se poate observa o ingrosare neregulata a pleurei Dupa evacuare se poate observa o ingrosare neregulata a pleurei

(CT mult mai util ) (CT mult mai util ) Poate fi insotit de alte imagini pulmonare (leziuni primitive sau Poate fi insotit de alte imagini pulmonare (leziuni primitive sau

metastatice), leziuni costale metastatice), leziuni costale Lichid serohematic uneori citrin Lichid serohematic uneori citrin Formula leucocitara nespecifica*Formula leucocitara nespecifica* Citologie utila in cel mult 40% din cazuri dar in general Citologie utila in cel mult 40% din cazuri dar in general

insuficienta (biopsie necesara)insuficienta (biopsie necesara) Biopsia « oarba » are un randament scazut (<50%)Biopsia « oarba » are un randament scazut (<50%) Marcheri tumorali : utilitate modesta (nu se Marcheri tumorali : utilitate modesta (nu se iindica in practica)ndica in practica)

CA125 ovarCA125 ovar CA 153 sanCA 153 san MesotelinaMesotelina Acid hAcid hiialuronaluronicic

MMezezototeeliomliom pleural malign pleural malign

Singura tumora maligna primitiva a pleureiSingura tumora maligna primitiva a pleurei.. Apare dupa 60 de ani Apare dupa 60 de ani Predomina la barbati Predomina la barbati >60 % din cazuri au o expunere la azbest in urma cu 20-30 ani >60 % din cazuri au o expunere la azbest in urma cu 20-30 ani • •

asasiimptomatimptomatic la inceputc la inceput, , dureros in stadiile avansatedureros in stadiile avansate Radiologic pleura festonata (nespecific) atingere difuzaRadiologic pleura festonata (nespecific) atingere difuza Lichid citrin sau serohematic bogat in acLichid citrin sau serohematic bogat in acid hid hiialuronialuronic c (≥15 mg/L)(≥15 mg/L) Citodiagnostic : rentabilitate slaba Citodiagnostic : rentabilitate slaba (25 %)(25 %)

Permite uneori dg de malignitate dar nu poate pune dg de mezoteliom Permite uneori dg de malignitate dar nu poate pune dg de mezoteliom

Toracoscopia Toracoscopia +++ +++

Hemopatii maligneHemopatii maligne

Hodgkin ou LNHHodgkin ou LNH Stadii avansate Stadii avansate Citologie : lichid limfocitar ; foarte rar celule Citologie : lichid limfocitar ; foarte rar celule

SternbergSternberg = INSUFICIENTA PENTRU DG = INSUFICIENTA PENTRU DG BBiopsiiopsii « oarbe » nerentabilei « oarbe » nerentabile Toracoscopia +++Toracoscopia +++

Pleurzii asociate cu o tumora Pleurzii asociate cu o tumora

NU sunt neoplaziceNU sunt neoplaziceAtelectazie Atelectazie Blocaj limfatic prin invazie mediastinala sau Blocaj limfatic prin invazie mediastinala sau radioterapieradioterapieEmbolie pulmonaraEmbolie pulmonaraParapneumonice (pe obstructie bronsica)Parapneumonice (pe obstructie bronsica)

Dg important = pacient poate fi operat !!!Dg important = pacient poate fi operat !!!

PleurPleureziile infectioaseeziile infectioase

BBactacteerieneriene Tablou clinic de pneumonie Tablou clinic de pneumonie Radiologic epansament mic la inceputRadiologic epansament mic la inceput Predomina PMNPredomina PMN Punctia pleurala poate aduce dg bacteriologicPunctia pleurala poate aduce dg bacteriologic

Doua categorii Doua categorii

A.A. NecomplicateNecomplicate• SerocitrineSerocitrine• Examen direct gram negativExamen direct gram negativ• Putin abundente, necloazonatePutin abundente, necloazonate• pH >7.2pH >7.2

B.B. ComplicateComplicate• Trebuie drenateTrebuie drenate• Abundente, frecvent purulente, cloizonateAbundente, frecvent purulente, cloizonate• Examen direct pozitiv sau cultura pozitiva Examen direct pozitiv sau cultura pozitiva • pH <7.2pH <7.2

Pleurezii virale Pleurezii virale

Se asociaza unei pneumonii viraleSe asociaza unei pneumonii virale

Se pot asocia cu o pericardita Se pot asocia cu o pericardita

Foarte putin lichid Foarte putin lichid

Formula limfocitaraFormula limfocitara

PleurPleurezia ezia TuberculTuberculoasaoasa Pleurezie serofibrinoasa Pleurezie serofibrinoasa

Fie contact recentFie contact recent Fie ruperea unui focar pulmonar (empiem) Fie ruperea unui focar pulmonar (empiem)

Debut progresiv, transpiratii nocturne , febra mare in empiem Debut progresiv, transpiratii nocturne , febra mare in empiem

IDR negativa frecvent IDR negativa frecvent

BK in lichid rar (direct <5%) DAR culturi + in 30% din cazuri BK in lichid rar (direct <5%) DAR culturi + in 30% din cazuri

Lichid serocitrin, bogat in proteine , limfocite++ (posibil PMN la inceput) Lichid serocitrin, bogat in proteine , limfocite++ (posibil PMN la inceput)

Singura situatie in care biopsiile « oarbe » sunt utile Singura situatie in care biopsiile « oarbe » sunt utile BIOPSIILE TREBUIE CULTIVATEBIOPSIILE TREBUIE CULTIVATE

Alte cauzeAlte cauze Embolia PulmonaraEmbolia Pulmonara

Clinica embolieiClinica emboliei 20% din embolii au un epansament pleural20% din embolii au un epansament pleural Lichid putin abundent frecvent Serohematic , formula Lichid putin abundent frecvent Serohematic , formula

nespecificanespecifica Exsudat in 80% din cazuri transudatExsudat in 80% din cazuri transudat in 20% in 20%

Boli de sistemBoli de sistem Lupus (tablou de poliserozita)Lupus (tablou de poliserozita) Poliartrita reumatoida (glicopleuria foarte joasa)Poliartrita reumatoida (glicopleuria foarte joasa)

PleurPleurezii medicamentoase (dg de excludere)ezii medicamentoase (dg de excludere)

Pleurezii benigne secundare expunerii la azbest Pleurezii benigne secundare expunerii la azbest (Dg de excludere)(Dg de excludere) Atentie la un Mezoteliom debutant !!!Atentie la un Mezoteliom debutant !!!

Pleurezii postraumatice Pleurezii postraumatice

Secundare unei patologii subdiafragmaticeSecundare unei patologii subdiafragmatice Abces subfrenicAbces subfrenic Pancreatita acuta (amilaza, lipaza +++)Pancreatita acuta (amilaza, lipaza +++)

TransudateleTransudatele

Protide scazute (<30 sau chiar 20 g/l) putine Protide scazute (<30 sau chiar 20 g/l) putine celule < 1000/mm3, LDH scazutcelule < 1000/mm3, LDH scazut

Atentie la pacientii care sunt tratati cu Atentie la pacientii care sunt tratati cu diuretice (poate creste proteinele) dar LDH diuretice (poate creste proteinele) dar LDH ramane scazutramane scazut

TransudateTransudate

Inssuficiuenta cardiaca stangaInssuficiuenta cardiaca stanga Cel mai frecvent diagnostic Cel mai frecvent diagnostic

CirCiroza hepaticaoza hepatica Secundara unei ascite Secundara unei ascite

Dializa peritonealaDializa peritoneala Sindrom nefrotic (hipoalbuminemie)Sindrom nefrotic (hipoalbuminemie) AtelectaziiAtelectazii