Astmul bronşicAstmul bronşic (AB) este o inflamaţie cronicǎ a cǎilor aeriene ce determinǎ

bronhoconstricţie, edem al mucoasei şi hipersecreţie de mucus. Inflamaţia cauzeazǎ tuse,senzaţie de constricţie toracicǎ, wheezing şi dispnee. Este cea mai comunǎ afecţiune cronicǎ în copilǎrie, dar poate apare la orice vârstǎ. Alergia este factorul predispozant cel mai puternic; alergenii provin din mediul ambiant (de ex. praf,acarieni, mucegaiuri, polenuri,peri de animale) sau sunt de naturǎ infecţioasǎ (mai ales virusuri). Se cunoaşte şi o formǎ de astm indus de aspirinǎ, astm indus de efort fizic sau expunere la alergeni la locul de muncǎ.

In funcţie de severitate AB se clasificǎ în astm intermitent şi persistent care poate fi uşor, moderat sau sever.

Status astmaticus reprezintǎ o formǎ severǎ de AB care nu rǎspunde la tratamentul medicamentos convenţional, criza dureazǎ mai mult de 24 ore şi dacǎ nu este tratat agresiv progreseazǎ spre insuficienţǎ respiratorie. Clinic se caracterizeazǎ prin polipnee superficialǎ, incapacitatea pacientului de a vorbi în propoziţii, retracţia spaţiilor intercostale şi a foselor supraclaviculare în inspir datoritǎ utilizǎrii musculaturii respiratorii accesorii, zgomote respiratorii diminuate la ascultaţia pulmonarǎ,tahicardie şi hipertensiune arterialǎ. Pacientul este obosit, confuz sau iritat, prezintǎ cefalee datoritǎ hipoxiei cerebrale.In caz de evoluţie nefavorabilǎ poate apǎrea insuficienţǎ cardiacǎ şi deces prin sufocare.

Intervenţiile nursei în status astmaticus Monitorizarea frecventǎ sau continuǎ a frecvenţei respiratorii, frecvenţei

cardiace, electrocardiogramei, saturaţiei arteriale a oxigenului prin pulsoximetrie (SpO2), gazelor sanguine arteriale (GSA) – presiunea parţialǎ a oxigenului, presiunea parţialǎ a dioxidului de carbon şi pH sanguin.

Administarea repetatǎ a terapiei inhalatorii bronhodilatatoare şi monitorizarea eficienţei acesteia şi a efectelor adverse ale medicamentelor (frecvent apare tremor, tahicardie).

Administreazǎ corticoterapia intravenos în funcţie de prescripţia medicului; efectele corticosteroizilor sunt evidente dupǎ câteva ore de la administrare.

Asigurǎ hidratarea oralǎ sau parenteralǎ a pacientului pentru a preveni deshidratarea şi a asigura fluidificarea secreţiilor bronşice.

Administreazǎ antibiotice la recomandarea medicului. Administreazǎ oxigen umidificat pe canula nazalǎ în funcţie de prescripţia

medicului. Pregǎteşte materialele necesare pentru suportul ventilator mecanic. Efectueazǎ manevrele necesare pentru a asigura fluidificarea şi eliminarea

secreţiilor bronşice: administreazǎ mucolitice şi expectorante, efectueazǎ aspiraţia bronşicǎ şi pregǎteşte şi asistǎ bronhoscopia dacǎ aceste manevre sunt indicate de medic; executǎ repetat manevre de percuţie şi vibraţie a peretelui toracic.

Asigurǎ suport psihic, moral pacientului anxios.

Evaluarea pacientului cu AB :

! Normalizarea presiunii parţiale a dioxidului de carbon (CO2) poate indica evoluţie nefavorabilǎ spre insuficienţǎ respiratorie, de aceea interpretarea gazelor sanguine arteriale se face întotdeauna în context clinic în funcţie de efortul respirator şi starea de conştienţǎ a pacientului.

In crizǎ pacientul acuzǎ senzaţie de constricţie toracicǎ, tuşeşte, prezintǎ wheezing, dispnee, efort respirator crescut; absenţa wheezingului la ascultaţia pulmonarǎ poate semnifica obstrucţie bronşicǎ severǎ.

Testele diagnostice cuprind: spirometria în dinamicǎ - dacǎ volumul expirator maxim pe secundǎ (VEMS)

creşte cu mai mult de 12% dupǎ administrarea unui bronhodilatator inhalator (ex. salbutamol 1 puf) obstrucţia bronşicǎ este reversibilǎ. De asemenea o variaţie mai mare de 20% a VEMS în cursul zilei este diagnosticǎ pentru astm bronşic.

Peakflowmetria este utilǎ în monitorizarea ambulatorie de cǎtre pacient a bolii şi a rǎspunsului terapeutic.

Test de bronhoconstricţie la metacolinǎ: scǎderea VEMS cu 20% faţǎ de valoarea iniţialǎ semnificǎ hiperreactivitate bronşicǎ.

Teste cutanate de identificare a alergenilor. Radiografie toracicǎ pentru excluderea altor boli pulmonare. Determinarea nivelului seric de IgE (crescut în AB) Examen citologic al sputei – poate detecta prezenţa hipereozinofiliei.

Intervenţiile nursei în colaborare cu alţi membri ai echipei medicale Reducerea expunerii la alergeni Asigurarea participǎrii pacientului la un program de exerciţii fizice regulate;

administrarea unui bronhodilatator cu 15 minute înainte de antrenament reduce riscul apariţiei unei crize astmatice induse de efort.

Educaţia pacientului pentru recunoaşterea şi tratamentul imediat al exacerbǎrilor acute şi a infecţiilor respiratorii.

Individualizarea schemei terapeutice astfel încât acesta sǎ permite pacientului o activitate zilnicǎ normalǎ.

Medicaţia utilizatǎ în tratamentul AB cuprinde urmǎtoarele grupe de medicamente:• Bronhodilatatoare cu actiune de scurta duratǎ:

– Beta2-adrenergice– Anticolinergice

• Bronhodilatatoare cu actiune de lunga duratǎ.– Beta2-adrenergice– Anticolinergice

• Corticosteroizi inhalatori şi cu administrare oralǎ sau parenteralǎ.• Antileukotriene• Metilxantine cu administrare oralǎ.• Blocante ale IgE (ex. omalizumab) pot reduce frecvenţa crizelor acute de astm bronşic.• Imunoterapie de desensibilizare la alergeni cunoscuţi.• Acupunctura,yoga,preparatele din plante sunt utilizate ca adjuvante în controlul AB.

Diagnostice de nursing în AB Respiraţie ineficientǎ. Cunoştinţe insuficiente despre boalǎ şi tratamentul acesteia. Pregǎtirea pacientului pentru un management terapeutic eficient care sǎ asigure controlul

AB. Anxietate

! De evitat administrarea de blocante beta-adrenergice ( betablocante –propranolol, metoprolol, nebivolol, ş.a) care pot agrava AB.

Intervenţiile nurseiMonitorizare

1. Monitorizarea stǎrii generale, a funcţiilor vitale pentru evaluarea gradului de hipoxie.

2. Evaluarea eficienţei terapiei prin peakflowmetrie:- Plasarea cursorului peakflowmetrului la baza scalei (fig. 15).- Pacientul în poziţie şezând efecteazǎ un inspir profund maximal dupǎ care expirǎ rapid şi

complet prin piesa bucalǎ ataşatǎ peakflowmetrului menţinut în poziţie orizontalǎ.- Se noteazǎ valoarea mǎsuratǎ pe scalǎ- Se repetǎ minim de 3 ori, valoarea cea mai mare se înregistreazǎ pe un grafic de urmǎrire.- Dacǎ pacientul tuşeşte în momentul efectuǎrii expirului valoarea indicatǎ poate fi mai

mare şi nu este concludentǎ.Peakflowmetria este utilizatǎ şi în ambulator pentru urmǎrirea şi ajustarea terapiei AB . Variaţii ale PEF ( debitul expirator de vârf) mai mari de 20% în cursul zilei reflectǎ prezenţa episoadelor de spasm bronşic. PEF se determinǎ dimineaţa (h: 8-9) si seara (h:19 – 20) iar în plus minim 2 determinǎri între orele 24 – 8.La fiecare mǎsuratoare se fac minim 3 determinǎri, şi se reţine valoarea cea mai mare.Efectuarea mǎsuratorilor se face pe parcursul mai multor zile.

3. Monitorizarea saturaţiei arteriale a oxigenului prin pulsoximetrie şi la indicaţia medicului prin determinarea gazelor sanguine arteriale.

4. Cu ocazia fiecǎrei vizite medicale urmǎreşte dacǎ pacientul ştie sǎ-şi administreze corect medicaţia inhalatorie şi ştie care sunt mǎsurile necesare în cazul decompensǎrii AB. Un exemplu de plan de autourmǎrire şi acţiune în caz de agravare a AB este redatǎ în tabelul 2.

5. Nursa trebuie sǎ identifice cazurile cu risc crescut de acutizǎri frecvente sau deces prin insuficienţǎ respiratorie acutǎ: adolescenţii, persoanele cu cunoştinţe insuficiente despre boalǎ sau care nu recunosc severitatea acesteia, persoanele cu acces dificil la serviciile medicale, consumatorii de droguri, cei cu istoric de depresie, cei care au avut cel puţin douǎ spitalizǎri sau trei vizite la urgenţǎ în ultimul an, cei care utilizeazǎ pe lunǎ douǎ sau mai multe dispozitive inhalatorii cu medicaţie bronhodilatatoare cu duratǎ scurtǎ de acţiune şi cei care utilizeazǎ frecvent corticoterapia oralǎ.

Ingrijiri acordate de nursǎ în cursul spitalizǎrii pacientului cu astm bronşic1. Administrarea medicaţiei prin nebulizare şi a oxigenoterapiei dupǎ prescripţia

medicului.2. Incurajeazǎ pacientul sǎ consume lichide pentru a fluidifica secreţiile bronşice

(nu bǎuturi reci, carbogazoase).3. Instruieşte pacientul sǎ adopte poziţii care sǎ uşureze respiraţia (ex: şezând cu

coatele sprijinite pe masǎ).4. Executǎ fizioterapia respiratorie şi drenajul postural.5. Învaţǎ şi încurajeazǎ pacientul sǎ efectueze exerciţii respiratorii.

Fig 14: Diferite tipuri de dispozitive inhalatorii: MDI = metered dose inhaler; DPI = dry powder inhaler.

Educaţia pacientului pentru controlul bolii (recomandǎri la externarea din spital)Nursa este cea care învaţǎ pacientul:- ce este astmul bronşic- cum sǎ evite expunerea la alergeni/prevenţia infecţiilor respiratorii (evitarea aglomeraţiilor, a temperaturilor extreme, imunizare)- cum sǎ evite stresul emoţional care poate declanşa criza de AB.- modalitǎţile şi serviciile existente local care-l pot ajuta sǎ renunţe la fumat.- exerciţiile respiratorii şi de relaxare; încurajeazǎ activitatea fizicǎ regulatǎ.- planul de automonitorizare/ mǎsurile terapeutice necesare pentru controlul bolii/a crizei de AB; cum sǎ efectueze peakflowmetria.- medicaţia utilizatǎ: modul de acţiune şi de administrare: tehnica administrǎrii medicaţiei inhalatorii prin MDI, DPI, spacer/nebulizare.- evitarea automedicaţiei (ex: antidepresivele pot deprima respiraţia prin acţiune la nivelul sistemului nervos central).

Fig.15: Efectuarea peakflowmetriei

Spacer

MDI

DPI

Tehnica administrǎrii medicaţiei inhalatoriiUtilizarea MDI (metered dose inhaler)Se asigurǎ cǎ recipientul cu medicament este bine ataşat piesei bucale. La copii şi la cei care au dificultǎţi de coordonare a inspirului cu declanşarea dispozitivului ce elibereazǎ doza de medicament (manevra depinde de tipul de dispozitiv) se recomandǎ utilizarea unui spacer. Pacientul în poziţie şezând cu capul drept efectueazǎ un expir profund, agitǎ uşor MDI şi apoi concomitent cu eliberarea medicamentului inspirǎ profund 3-5 secunde având grijǎ ca piesa bucalǎ sǎ fie bine fixatǎ între buze. Se menţine inspirul timp de 5-10 secunde dacǎ este posibil. In expir dispozitivul se îndepǎrteazǎ din gurǎ. Dacǎ sunt necesare 2 administrǎri se aşteaptǎ 30 de secunde înainte de a -2-a administrare apoi se repetǎ aceleaşi manevre. Se spalǎ piesa bucalǎ, se şterge cu un prosop uscat şi curat şi se pǎstreazǎ în condiţii igienice; pacientul este educat sǎ aibǎ asupra lui permanent dispozitivul cu medicaţia utilizatǎ la nevoie (de exemplu salbutamol MDI) pentru a putea fi utilizatǎ în crizǎ. Se recomandǎ clǎtirea gurii cu apǎ sau cu apǎ bicarbonatatǎ dupǎ fiecare administrare şi respectarea igienei orale.

Modalitatea de administrare a medicamentelor sub formǎ de pulbere nu necesitǎ neapǎrat un inspir profund coordonat cu eliberarea medicamentului din recipient, de aceea tehnica utilizǎrii este mai facilǎ şi utilǎ la pacienţii care au dificultǎţi respiratorii.