plamani

COMPLETĂRI SUBIECTE 57-74

57. Pediculii pulmonari – alcătuire, raporturi extrinseci şi intrinseci■ Hil – regiune, de obicei deprimată, a suprafeţei unui organ, prin care intră sau ies

elementele pediculului organului respectiv■ Pedicul (latină= picioruş) – formaţiune alungită şi îngustă ce asigură legătura dintre

porţiuni ale unui organ (ex pedicul vertebral, pediculi lobari, segmentari, etc) sau legăturile structurale şi funcţionale ale unui organ cu restul organismului (pedicul visceral). În unele situaţii se utilizează noţiunea de peduncul.

Pediculul visceral constituie ansamblul elementelor vasculo-nervoase trofice şi funcţionale (vascularizaţia funcţională, căi de drenaj – căi biliare, bronhii, ureter, etc).

►Hilul pulmonar- dimensiuni:

- înălţime – 5 cm- lăţime – 3 cm- profunzime – 1,5 cm

- formă:- hilul drept are formă patrulateră, unghiul postero-inferior continuându-se cu

inserţia ligamentului triunghiular (lig. pulmonar) drept- hilul stâng are formă de rachetă de tenis, “mânerul rachetei”fiind reprezentat de

inserţia ligamentului triunghiular (lig. pulmonar) stâng- localizare: la nivelul părţii mediastinale a feţei mediale a plămânului, mai aproape

de limita ei posterioară (şi ceva mai aproape de faţa bazală a plămânului, în dreapta, datorită direcţiei bronhiei principale drepte). Hilul împarte partea mediastinală a feţei mediale în:- zonă suprahilară- zonă infrahilară- zonă prehilară- zonă retrohilară.

►Pediculul pulmonar (rădăcina plămânului) este alcătuit din elementelor vasculo-nervoase trofice (vase bronşice, limfatice, fibre nervoase simpatice postganglionare şi parasimpatice preganglionare ce alcătuiesc plexul pulmonar), elemente funcţionale (vase pulmonare şi bronhia principală) şi ţesut conjunctiv (aflat în continuitate cu cel mediastinal).

La nivelul hilului pulmonar, pleura viscerală se reflectă în jurul elementelor pediculului pulmonar, alcătuind un manşon pleural (teacă pleurală), ce se contină cu pleura parietală:

- anterior, posterior şi superior de pediculul pulmonar, cu pleura parietală mediastinală

- inferior de pediculul pulmonar, cu cele două foiţe (anterioară şi posterioară) ale ligamentului triunghiular sau pulmonar, care, la rândul lor se reflectă:- lateral, pe faţa medială a plămânului, continuându-se cu pleura viscerală a feţei

mediale- medial (anterior şi posterior), pe viscerele mediastinale, continuându-se cu

pleura parietală mediastinală- inferior (anterior şi posterior), pe diafragmă, continuându-se cu pleura parietală

diafragmatică.

Raporturile extrinseci ale pediculului pulmonar sunt mediate de acest manşon format de pleura viscerală.

1

Adenopatia nodulilor limfatici intrahilari (din hilul pulmonilor) sau parahilari (din pediculii pulmonari) poate determina comprimarea elementelor din pediculul pulmonr sau a elementelor cu care pediculii pulmonari au raporturi (ex – nervul vag, nervul laringeu recurent, nervul frenic, etc)

2

58. Plămânul drept – situaţie (+ 59), configuraţie (+ 59), raporturi, proiecţii (+ 59)

►DefiniţiePlămânii sunt organe pereche parenchimatoase, cu tunică externă seroasă (pleura

viscerală), ce asigură hematoza (schimburile gazoase dintre sânge şi mediul extern), deţinând rolul principal în cadrul aparatului respirator.

În mod secundar, plămânii participă la funcţia de excreţie, prin eliminarea substanţelor volatile, în mod pasiv, în timpul expirului. Astfel, pe cale respiratorie se pot elimina:

- uleiuri volatile conţinute în alimentele ingerate- alcooli- cetone (acetona)- amoniac- compuşi cu sulf- etc.

Eliminarea unui exces de astfel de substanţe volatile determină apariţia halenei - denumirea dată expiraţiei cu miros neplăcut. Cauzele halenei sunt multiple, unele fiind benigne (datorate unei igiene orale necorespunzătoare sau consumului exagerat de alimente “parfumate”).

În alte cazuri, însă, halena poate fi un instrument medical util în diagnosticare anumitor condiţii patologice, ca de exemplu:

- halena alcoolică, din intoxicaţia etanolică – aplicaţie – etilotestul- halena fetidă, din infecţiile pulmonare necrozante (abcesul pulmonar, gangrena

pulmonară) sau supuraţiile bronhopulmonare (bronşiectazii)- halena acetonemică (cu miros de mere verzi sau mere putrede), din diabetul

zaharat decompensat (cetoacidoză metabolică). Se datorează folosirii ca sursă de energie a acizilor graşi, care, în urma arderii, duc la formarea de corpi cetonici (dintre care acetona, care este volatilă si se elimina pe cale pulmonară).

- halena hepatică (foetor hepatic – miros “de ficat crud” sau “miros sulfuros”), din insuficienţa hepatică şi care se datorează scăderii marcate a capacităţii de detoxifiere a ficatului

- halena uremică (cu miros amoniacal), din insuficienţa renală şi care se datorează scăderii marcate a capacităţii funcţionale a rinichiului. Este însoţită de apariţia unui miros specific al sudoarei (prin care se elimină excesul de uree şi acid uric) şi de depunerea acidului uric şi a sărurilor pe piele, sub formă de cristale.

►SituaţiePlămânii sunt situaţi în cavitatea toracică, la nivelul regiunilor pleuropulmonare,

de-o parte şi de alta a mediastinului.

Atenţie! Tunica externă a plămânului fiind reprezentată de pleura viscerală, plămânul nu se găseşte în cavitatea pleurală, ci este înconjurat de ea!

3

►Configuraţie externă

■ Formă – con aplatizat medial, cu vârful (apexul pulmonar) superior, depăşind coasta I şi clavicula (cu 2,5-4cm – vezi înclinaţia aperturii toracice superioare!) şi baza inferior, pe diafragm (fig. 1).

Fig. 1■ Dimensiuni – variază în funcţie de:- vârstă - la copil este mai dezvoltat lobul inferior, iar diametrul transversal este cel mai

mare, spre deosebire de adult, la care este predominant diametrul vertical.- sex – diametrele fiind mai mici la femeie- tip constituţional – la tipul somatic longilin, diametrul vertical este mai mare, iar la

cel brevilin, diametrul transversal este mai mare- moment respirator - diametrele fiind, evident mai mari în inspiraţie!- plămân – plămânul drept are diametrul vertical cu 2,5 cm mai mic decât cel stâng, ca

o consecinţă a nivelului cupolei hemidiafragmului drept, dar este mai lat, datorită poziţiei cordului (2/3 din axul lung al cordului se află la stg liniei mediane).

Diametre medii la adult în expir (“cifra cheie” 8):- transversal – 8 cm- sagital – 16 cm- vertical – 24 cm

■ Greutate - variază în funcţie de vârstă, sex (mai mare la bărbat), plămân. Greutatea medie, la adult, este de:

- 600 gr – plămânul drept- 500 gr – plămânul stâng

■ Culoare – variază în funcţie de vârstă, mediu de viaţă, expunerea la noxe (ex. fumatul, pulberi):

- la nou născutul care nu a respirat, plămânul are consistenţă mai fermă (microscopic are aspect glandular) şi culoare ciocolatie (fig. 2. a - + hipoplazie pulmonară stg)

4

- după instalarea respiraţiei (şi în copilărie), culoarea este roz (b)- la adult devine roz-cenuşie (fig. 2. d), cu mici pete antracorice (negricioase), deoarece

ţesutul reticuloendotelial al plămânilor se încarcă cu particule de carbune, siliciu, fier etc din aerul inspirat. Depozitele de particule de pulbere sunt este mai abundente, la vârf şi în portiunea vertebrală, acolo unde excursiile respiratorii sunt mai reduse. În mediile intens poluate şi la fumători, cu vârsta, depozitele devin foarte extinse (fig. 2. c-plămân de fumător). Anumite particule pot determina alterări ale structurii pulmonare, ducând la apariţia unor boli profesionale – pneumconioze: talcoză, antracoză, silicoză, azbestoză pulmonară.

a. b, c

dFig. 2■ Consistenţă – moale, de burete elastic. La palpare se percep crepitaţii, datorită

mobilizării aerului din alveole.

Datorită prezenţei aerului din alveole, în mod normal, un fragment de plămân pluteşte pe apă - docimazie pulmonară hidrică (proba Galen) pozitivă. Docimazia (gr. Dokime - probă, examen) - termen ce desemnează, în medicina legală, diferitele probe cu ajutorul cărora se stabileşte starea unui organ în momentul morţii.

Dacă fragmentul de ţesut pulmonar se scufundă, docimazia este negativă şi semnifică lipsa aerului din alveole, ca de exemplu în următoarele cazuri:

- nou născut mort- procese de condensare pulmonară (atelectazie, pneumonii bacteriene, tumori)- înlocuirea aerului cu apă în caz de înec.

5

Forma plămânului se datorează aderenţei la peretele toracic, prin intermediul pleurei şi a jocului de presiune intrapleurală ce asigură coeziunea celor două foiţe ale pleurei şi care defineşte servitutea pleurală. Orice dezechilibru produs la nivelul servituţii parietale a plămânului (pneumotorax, hidrotorax, etc) duce la modificarea formei plămânului şi, datorită elasticităţii ţesutului pulmonar, la colabarea sa către hilul pulmonar (fig. 3).

Fig. 3

■ Aspect

Pe piese proaspete, suprafaţa plămânilor este netedă, lucioasă (datorită pleurei viscerale), împarţită în numeroase zone poliedrice, care indică lobulii pulmonari (mai bine evidenţiaţi de depunerea pulberilor fagocitate în septurile interlobulare – fig. 4).

a b

Fig. 4 Plamânii a - drept, b - stângLa cadavrul formolizat, retracţia fibrelor conjunctive din septurile interlobulare (ce se

întrepătrund cu cele din stratuzl subseros pleural) determină un aspect mai evident al lobulaţiei.

Atenţie! Impresiunile nu există «in vivo»! Ele sunt artefacte datorate fixării ţesuturilor prin formolizare şi reprezintă urmele determinate de formaţiunile mai dure (în mod natural – coaste, sau prin fixare – cord), asupra celor cu consistenţă mai scăzută, cu care acestea au raporturi.

Apexul pulmonar, Baza pulmonului, Faţa costală, Faţa medială (parte vertebrală, parte mediastinală)!

6

►Raporturi

Fig. 4. Raporturi

Fig. 5. Proiecţii

►Proiecţii

7

În clinică, proiecţia viscerelor, pe perete, se stabileşte prin percuţie şi se compară cu datele normale.

Percuţia este procedeul de explorare clinică a unui organ intern ce constă în percutarea directă sau mediată (prin intermediul unui deget aplicat pe tegumentul regiunii explorate*) a tegumentului din regiunea ariei prezumtive de proiecţie a unui organ, exporând din exteriorul regiunii, spre centrul ei, pentru a decela limitele ariei de proiecţie.

!!!Vezi şi http://meded.ucsd.edu/clinicalmed/lung.htm

În situaţia în care, sub zona percutată se afla un organ cavitar plin cu aer, la percuţie se obţine un sunet sonor (ex.: sonoritate pulmonară, timpanism gastric).

Dacă este vorba de un organ parenchimatos sau un organ cavitar plin cu lichid, se obţine un sunet înfundat, mat (matitate cardiacă, splenică, hepatică, etc).

Dacă:- organul parenchimatos este în raport direct cu peretele, prin percuţie se obţine

aria matităţii absolute- între organul parenchimatos şi perete se interpune un strat subţire de aer, conţinut

într-un viscer cavitar sau liber într-o cavitate seroasă, prin percuţie se obţine aria matităţii relative.

Atenţie! La torace, percuţia se realizează la nivelul spaţiilor intercostale!La percuţia spaţiilor intercostale, în aria de proiecţie a pulmonilor (cu excepţia

zonelor în care marginea anterioară se suprapune proiecţiei cordului), se obţine un sunet sonor, sonoritate pulmonară.

Sonoritatea pulmonară este înlocuită cu un sunet submat sau mat în condiţii patologice, când există lichid în cavitatea pleurală (hidrotorax, hemotorax, piotorax) sau o condensare a parenchimului pulmonar (pneumonii, tumori pulmonare).

a ba. colecţie lichidiană pleurală b. condensare parenchimatoasă

8

Proiecţia plămânilor pe peretele toracic se înscrie în aria de proiecţie a pleurei parietale.

Este reprezentată de o arie limitată de o linie continuă, reprezentată de proiecţia marginilor şi a vârfurilor plămânilor, alcătuită din următoarele segmente :

- proiecţia marginii anterioare- proiecţia marginii inferioare- proiecţia limitei posterioare, dintre faţa medială şi cea costală. Plămânul nu are

margine posterioară, limita dintre partea vertebrală a feţei mediale şi faţa costală fiind convenţional situată la nivelul regiunii în care plămânul intră în raport cu capul coastelor

- proiecţia limitei mediale a vârfului plămânului.Proiecţia plămânilor variază în funcţie de etapa procesului respirator, fiind mai

mare în inspiraţie şi mai mică în expiraţie.La nivelul marginilor anterioară şi inferioară, proiecţia plămânului diferă de

proiecţia pleurei parietale:- între proiecţia recesului costomediastinal şi proiecţia marginii anterioare a

plămânului se afla un spaţiu de 1,5 cm în expiraţie, respectiv de 0,5 cm în inspiraţie

- între proiecţia recesului costodiafragmatic şi proiecţia marginii inferioare a plămânului se află un spaţiu de 3 cm în inspiraţie, respectiv de 6 cm. în expiraţie (9 cm. în expiraţia forţată). Practic, în inspiraţie, proiecţia marginii inferioare este decalată cu o coastă faţa de proiecţia recesului costodiafragmatic.

Proiecţia plămânului drept►Marginea anterioară se proiectează la 0,5 cm lateral de proiecţia recesului

costomediastinal dr. (în inspiraţie).►Marginea inferioară se proiectează la 3cm. superior de proiecţia recesului

costodiafragmatic dr. (în inspiraţie).Proiecţia marginii inferioare intersectează:- coasta VI, pe linia medioclaviculară- coasta VII, pe linia axilară anterioară- coasta VIII, pe linia axilară medie- coasta IX, pe linia axilară posterioară- coasta X, pe linia scapulară- capul coastei XI, pe linia paravertebrală►Limita medială posterioară se proiectează la câţiva mm lateral de proiecţia limitei

pleurei parietale, adică urcă paralel cu ea, de la capul coastei XI, până la nivelul vertebrei toracale T2/T3 .

►Limita medială a vârfului plămânului se proiectează la câţiva mm. lateral de proiecţia limitei mediale a domului pleural, sub forma unei linii curbe, cu concavitatea spre inferior, ce uneşte punctul corespunzător vertebrei T2/T3 cu cel corespunzător articulaţiei sternoclaviculare.

►Proiecţia scizurilor plămânului drept■ Scizura oblică se proiectează sub forma unei linii ce porneşte din dreptul marginii inferioare a vertebrei T 3 şi intersectează:- marginea inferioară a coastei IV dr., pe linia axilară posterioară

9

- articulaţia condrosternală VI dr. La acest nivel se află limita dintre marginile, anterioară şi inferioară, ale plămânului drept. Până la acest nivel proiecţia scizurii oblice corespunde feţei costale a plămânului. Scizura oblică continuă pe faţa medială (zona prehilară) având un traiect oblic spre superior şi posterior, ajungând la marginea inferioară a hilului pulmonar. Acest segment al scizurii oblice se proiectează pe faţa anterioară a toracelui sub forma unei linii oblice dinspre medial şi inferior (punctul cores-punzător articulaţiei condrosternale VI dr.) spre superior şi lateral (punctul corespunzător intersecţiei marginii inferioare a coastei III cu linia parasternală).

■ Scizura orizontală Proiecţia sa porneşte din punctul în care scizura oblică intersectează marginea inferioară a coastei IV drepte (pe linia axilară posterioară) şi apoi trece aproape orizontal, ajungând la a III / IV articulaţie condrosternală dreaptă.La acest nivel scizura orizontală intersectează marginea anterioară a plămânului drept şi se continuă pe faţa medială (porţiunea prehilară) după un traiect oblic ascendent până la jumătatea marginii anterioare a hilului pulmonar.Acest segment al scizurii orizontale se proiectează pe faţa anterioară a toracelui sub forma unei linii oblice dinspre medial şi inferior (punctul corespunzător articulaţiei condrosternale III/IV) spre superior şi lateral (punctul corespunzător spaţiului II pe linia parasternală).Pe faţa posterioară a hemitoracelui drept, se află:

- proiecţia lobului superior, superior de proiecţia scizurii oblice- proiecţia lobului inferior, inferior de proiecţia scizurii oblice

Pe faţa laterală a hemitoracelui drept, se află:- proiecţia lobului superior, superior de proiecţia scizurii orizontale- priecţia lobului mijlociu, între scizura orizontală şi scizura oblică- proiecţia lobului inferior, posterior de proiecţia scizurii oblice

Pe faţa anterioară a hemitoracelui drept, se află:- proiecţia lobului superior, superior de proiecţia scizurii orizontale- priecţia lobului mijlociu, inferior de proiecţia scizurii orizontale- proiecţia lobului inferior, mică, situată lateral şi inferior de proiecţia

scizurii oblice.

►Proiecţia pediculilor pulmonari■ Raportaţi la coloana vertebrală, corespund vertebrelor T4 - T6, au direcţie oblică spre inferior şi lateral, pedicului drept fiind situat puţin mai sus.■ Pe faţa anterolaterală a toracelui, pediculii pulmonarii se proiectează sub forma unor benzi oblice, late de două degete, întinse între marginea laterală a sternului, în dreptul manubiului sternal, şi spaţiul II ic. - coasta III, pe linia parasternală.

Auscultaţia pulmonilor

Stetacustic, mişcarea aerului prin căile respiratorii, în cursul etapelor respiraţiei, produce vibraţii determinate de turbulenţă la modificările bruşte de calibru.

La trecerea aerului prin orificiul glotic se produce zgomotul laring traheal, cu:- componenta inspiratorie, cu tonalitate mai înaltă şi durată mai scurtă- componentă respiratorie, cu tonalitate mai joasă şi durată mai lungă.

10

Zgomotul laringo-traheal se ascultă pe faţa anterioară a toracelui, în dreptul sternului, şi pe faţa posterioară a toracelul, în apropierea liniei vertebrale. Intensitatea zgomotului diminuă spre lateral, fiind înlocuit cu murmurul vezicular.

La trecerea aerului prin bronhiolele supralobulare (zone îngustate, urmate de dilatarea de la nivelul alveolelor) se produce o turbulenţă manifestată prin murmurul vezicular. Acesta apare doar dacă bronhiolele şi alveolele sunt permeabile.

Murmurul se ascultă, în ambele faze ale respiraţiei, pe toată aria de proiecţie a plămânului (inclusiv la nivelui fosei supraclaviculare mari, banda Krönig). Intensitatea murmurului vezicular este mai mare (datorită grosimii mai mici a peretelui) în regiunea trigonului de ascultaţie, situat posterior şi delimitat de:

- marginea infero- laterală a muşchiului trapez- marginea medială a scapulei- marginea superioară a muşchiului mare dorsal.În condiţii patologice zgomotele normale pot fi însoţite/înlocuite de zgomote

patologice (ex. raluri).

Trigonul de auscultaţie

11

59. Plămânul stâng – situaţie, configuraţie, raporturi, proiecţii

Vezi subiectul 58!

Raporturi

Proiecţii

12

Proiecţia plămânului stângVezi subiectul 58!Pe faţa anterioară a toracelui, aria de proiecţie a plămânului stg este mai îngustă,

datorită poziţiei cordului şi faptului că plămânul stg este mai mic.Proiecţia plămânului stâng diferă doar în ceea ce priveşte marginea anterioară, care

urmează traiectul recesului costomediastinal stg. (la 0,5 cm. lateral)Plămânul stâng prezintă doar doi lobi separaţi prin scizura oblică a cărei proiecţie

începe posterior din dreptul vertebrei T4, intersectează marginea inferioară a coastei IV, pe linua axilară posterioară şi ajunge anterior în dreptul cartilajului coastei a VI, pe linia parasternală.

Pe faţa anterioară, laterală şi posterioară a hemitoracelui stâng, se găsesc proiecţiile celor doi lobi pulmonari, separaţi de proiecţia scizurii oblice.

13

60. Plămânul drept – structura funcţională şi microscopică. Implicaţii clinice (+ subiectul 61)

►Structura funcţională şi microscopică a plămânului (+ 61)

Funcţional, plămânul prezintă o structură lobară şi segmentară, fiind alcătuit din lobi, formaţi, la rândul lor din segmente pulmonare, care, la rîndul lor, sînt alcătuite din unităţi mai mici, lobulii pulmonari.

■ Lobii pulmonari reprezintă unităţi morfo-funcţionale voluminoase, dotate cu pedicul propriu (pedicul lobar), derivat din pediculul pulmonar şi delimitate pînă la hil de pleura viscerală (fig. 1).

Lobii pulmonari reprezintă teritorii pulmonare cu independenţă structurală, funcţională şi patologică. În consecinţă, pot fi practicate lobectomii pulmonare

Fig. 1

Plămânul drept este împărţit în 3 lobi, superior, mijlociu şi inferior, de către două fisuri interlobare: fisura oblică şi fisura orizontală.

Fisura oblică separă lobul inferior de cel mijlociu şi superior şi corespunde fisurii plămânului stâng. Direcţia sa este însă mai verticală şi întâlneşte marginea inferioară la aproximativ 7,5 cm în spatele extremităţii anterioare.

Fisura orizontală separă lobul mijlociu de cel superior, are originea în fisura oblică, traseu orizontal şi întretaie marginea anterioară la nivelul cartilajului costal IV.

Lobul mijlociu, cel mai mic, are formă de pană şi include partea inferiora a marginii anterioare şi partea anterioara a bazei plămânului drept.

Plămânul stâng este împărţit în 2 lobi, superior şi inferior, de către fisura interlobara oblică.

Lobul superior se găseşte superior şi anterior de fisură şi include apexul, marginea anterioară, o porţiune a feţei costale şi cea mai mare parte a feţei mediastinale a plămânului.

Lobul inferior, cel mai mare dintre cele două, este situat inferior şi posterior de fisură şi include aproape întreaga bază, o mare porţiune a fetei costale şi cea mai mare parte a marginii posterioare.

Ocazional, plămânii pot prezenta fisuri şi lobi accesori (fig. 2).

14

Fig. 2

a ba. lob accesor azigos al plămânului drept (0,5—l% din cazuri), determinat de traiectul

aberant al crosei venei azigos, care patrunde în lobul superior al plămânului drept, îl strabate şi apoi se varsă în VCS. Vena azigos antrenează cu ea o porţiune din foiţa parietală a pleurei, care îi formează astfel un mezou. Vena azigos şi cu mezoul ei determină o fisură suplimentară ce delimitează lobul venei azigos.

b. lob accesor mijlociu al plămânului stâng

cc. lobi accesori posteriori şi lobi accesori inferiori ai celor doi plămâni

Fiecare lob prezintă o zonă centrală, numită nucleu şi una periferică, numită manta, cu o grosime de 3—5 cm.

În nucleu sunt situate, într-o masă de ţesut conjunctiv: bronhia lobului respectiv şi ramificaţiile sale, vase sanguine şi limfatice, ganglioni limfatici şi nervi.

Mantaua este alcătuită din lobuli pulmonari.

■ Segmentul pulmonar reprezintă o unitate morfo-funcţională, de formă piramidală (cu baza la periferie şi vârful spre hilul pulmonar), cu pedicul segmentar propriu, derivat din pediculul lobar, caracterizată prin:

• ventilaţie proprie, asigurată de bronhia segmentară• vascularizaţie funcţională şi nutritivă proprie• prezenţa unor septuri intersegmentare (stromă intersegmentară,

în care se găsesc vene tributare venelor pulmonare şi care constituie spaţii de clivaj chirurgical), care îl delimitează de segmentele vecine

15

• particularităţi radiologice şi clinice proprii (de ex. - afecţiunile pulmonare care se dezvoltă pe cale bronhogenă interesează strict teritoriul unei bronhii segmentare).

Cu alte cuvinte, segmentele pulmonare reprezintă teritorii pulmonare cu independenţă structurală, funcţională şi patologică. În consecinţă, pot fi practicate intervenţii chirurgicale conservatoare, limitate numai la porţiunile afectate ale plămânului - segmentectomii pulmonare

Segmentaţia plămânilor (+ 61) - fig. 3 a şi b

Fig. 3. a.

■ Lobulul pulmonar este unitatea morfo-funcţională a plămânului, cu pedicul lobular propriu, derivat din pediculul segmentar şi delimitat de septuri interlobare.

Datorită faptului că stroma perilobulara care delimitează lobulii este slab reprezentată şi există comunicări bronhiolo-alveolare şi interalveolare (porii Kohn) între lobulii învecinaţi, în cazul lobulilor nu există:

- independenţă funcţională, ceea ce constituie un mecanism de protecţie - cel puţin o parte din alveolele unui lobul a cărei bronhiolă terminală este obstruată putând a fi ventilate prin acele comunicări bronhiolo-alveolare şi interalveolare

16

- independenţă patologică, procesele patologice putând să se propage uşor la lobulii vecini.

Lobulul pulmonar are aspect de piramidă cu vârful orientat spre hil şi cu baza, poligonală, cu diametru de 1-3 cm, orientată către suprafaţa externă a plămânului (fig. 3. b)

În interiorul lobulului, bronhiola intralobulară dă mai multe ramuri care, la rândul lor, se ramifică, însumând circa 100 de bronhiole terminale pentru fiecare lobul.

Fig. 3. b. Disecţie de segmente şi lobuli pulmonari

■ Ramificaţiile bronhiolelor terminale alcătuiesc acinul pulmonar (fig. 4) – unitatea morfo-funcţională respiratorie a plămânului, cu un volum de 150 mm3. Se admite că în cei doi plămâni există între 25 000 şi 65 000 de acini.

Acinul este considerat drept unitatea morfofuncţională a plămînului pentru că:

- morfologic, ţesutul respirator pe care îl cuprinde este tributar unei singure bronhiole terminale şi este deseori delimitat net de unităţile înconjurătoare printro membrană subţire

- funcţional, poate fi exclus integral de la ventilaţie prin constricţia fibrelor musculare netede din peretele bronhiolei terminale (m Reisseissen). Acest mecanism constituie, la subiectul normal, atelectaziei funcţionale de rezervă*, care afectează o parte (cea mai mare parte!) a acinilor, rezervaţi pentru situaţiile în care intervine o solicitare funcţională mai puternică. Cu alte cuvinte, în condiţii de repaus doar o parte a alveole sunt ventilate (atelectazia funcţională) prin volumul curent (500 ml), în timp ce în efort, se deschid şi restul alveolelor, ce vor fi ventilate de volumul inspirator de rezerva (1500-2000 ml)**.

* Atelectazia reprezintă colabarea unui teritoriu pulmonar datorită lipsei aerului din alveole. Termenul provine din limba greacă, de la ateles – incomplet şi ektasis – extindere.

** La adultul normal, în condiţii de ortostatism ventilaţia bazelor este de 3 ori mai mare decât cea a vârfurilor, iar perfuzia bazelor este 10 ori mai mare decât irigaţia apicală (în ortostatism fluxul sanguin scade aproape liniar de la baze spre vârfurile plămânilor, unde se ajunge la cea mai redusă valoare).

Complianţa alveolelor din regiunea apicală este mai redusă, ceea ce face ca modificările presiunii transpulmonare din timpul ciclului respirator normal să determine modificări de volum mai accentuate în regiunile bazale comparativ cu cele apicale.

În concluzie - alveolele de la nivelul bazelor pulmonare sunt mai bine ventilate decât cele ale vârfurilor pulmonare atât în repaus, cât şi în inspirul profund.

În interiorul acinului, bronhiola terminală dă naştere la 2—3 generaţii de bronhiole respiratorii sau alveolare, care nu mai sînt simple canale prin care trece aerul, ci participă la schimbul gazos, datorită faptului că în pereţii lor apar alveole, iar pe alocuri există chiar epiteliu alveolar alături de

17

epiteliul cubic (fig. 5). Întinderea porţiunilor tapisate cu celule alveolare devine din ce în ce mai mare, ajungînd să predomine în bronhiola respiratorie de ordinul III. În pereţii lor se găsesc de asemenea fibre de colagen, elastină şi reticulină, precum şi elemente musculare discontinue, care se termină la capătul proximal al canalelor alveolare.

Fig. 4. Acinul pulmonar

Fig. 5. Bronhiolă respiratorie (3) cu:- perete întrerupt de alveole pulmonare (1)- mucoasă cu epiteliu simplu cubic cu celule Clara şi lamina proprie foarte subţire (2)- strat muscular format din benzi de fibre musculare netede separate (4)

Morfologic, în alcătuirea plămînului se disting două componente structurale şi funcţionale:

• componenta de transport a aerului, reprezentată de arborele bronşic, care continuă traheea şi este constituită dintrun număr mare de canale ramificate dicotomic (vezi subiectul 62!)

18

1

2

3

4

• componenta respiratorie (ţesutul pulmonar propriuzis), la nivelul căruia au loc schimburile gazoase.

Ţesutul pulmonar propriu-zis începe cu canalele alveolare, ultima generaţie de bronhiole respiratorii dînd naştere la 1—2 generaţii de canale dau ducte alveolare, al căror diametru (200 —600 μ) este practic egal cu al bronhiolei respiratorii şi al celei terminale.

Canalele alveolare nu au perete propriu, fiind tubi delimitaţi de epiteliu simplu pavimentos (epiteliu alveolar) şi inele de celule musculare netede (fig. 6 a, b).

Fig. 6 a

Fig. 6 b

Canalele alveolare se deschid în atrii, spaţii rotunde din care pornesc 3—6 saci alveolari, al căror diametru este mult mai mare decît cel al canalelor proximale.

Pereţii sacilor alveolari sunt constituiţi din alveole pulmonare care au o formă emisferică (clasic – vezi*), cu diametrul de 0,20,5 mm. Numărul lor mare (300 de milioane) face ca suprafaţa epiteliului alveolar să atingă 100 m2 (valorile estimate variază, cu mărimea corpului, între 43 şi 102 m2)

Epiteliul alveolar este alcătuit din două tipuri celulare (fig. 7):- pneumocite de tip I, celule pavimentoase ce acoperă 95% din suprafaţa

alveolară şi au rol în schimbul de gaze - pneumocite de tip II, cuboidale, ce acoperă numai 5% din suprafaţă şi au rol

secretor – faza lipoproteică a surfactantului*

Surfactantul (acronim de la surface active agent) conţine glicerofosfolipide, proteine specifice, grăsimi neutre şi colesterol şi are rol de a reduce tensiunea superficială, împiedicând colabarea alveolelor în timpul expiraţiei. Faza mucopolizaharidică a surfactantului este secretată de celulele tip Clara din mucoasa bronhiolelor, iar amestecul cu faza lipoproteică, secretată de pneumocitele tip II are loc la nivelul alveolelor.Surfactantul:

19

– scade travaliul muscular– scade reculul elastic pulmonar la volume mici– menţine echilibrul alveolar– stabilizează expirul

Alterări ale secreţiei şi/sau compoziţiei surfactantului sunt implicate în diverse procese patologice:

- boala membranelor hialine, ce apare la aproximativ 15 % dintre copiii nascuţi prematur (deficit de surfactant alveolar, acesta fiind produs în special în saptaminile 34 - 36 de sarcina)

- mucoviscidoză- proteinoza alveolară- plămânul de şoc

La nivelul epiteliului alveolar există (după unii autori) şi pneumocite tip III, implicate în reabsorbţia surfactantului şi celule paracrine (celule Kultschitsky), provenite din crestele neurale, ce secretă bombesină(neuromedin B) şi serotonină. Aceste celule apar precoce(la nivelul tubului digestiv şi al plămânului) în cursul dezvoltării şi se consideră că bombesina are rol important în diferenţierea şi proliferarea pneumocitelor tip II.

Fig. 7. Epiteliul alveolar:- pneumocite de tip I (albastru)- pneumocite de tip II (verde)

Alveolele sunt separate prin septurile interalveolare, alcătuite din (fig. 7, 8 a, b, c) ţesut conjunctiv (interstiţiu pulmonar), în care se găsesc:

- fibre conjunctive (în special elastice), celule conjunctive- macrofage, care pătrund în alveole şi fagocitează pulberi pătrunse odată cu aerul,

resturi celulare, germeni- capilare sanguine căptuşite de endoteliu vascular (celule pavimentoase)

20

Fig. 8. a. Schema septurilor interalveolare

*Microscopia electronică (8 b, c) a demonstrat că:- de fapt, forma alveolelor este poliedrică şi această formă nu se schimbă nici în

inspiraţia forţată. Această formă determină o configuraţie reticulată a septurilor alveolare, conferind structurii o rezistenţă crescută

- în repaus (fig. 8 b) septurile sunt groase şi capilarele deschise, rotunde pe secţiune- în inspirul forţat (fig. 8 c) septurile se subţiază prin întindere şi capilarele sunt

turtite

b. cFig. 8. b, c Aspect electronomicroscopic (SEM)

Are, oare, o implicaţie în realizarea schimburilor?

Epiteliul alveolar vine în contact cu aerul, prin intermediul ramificaţiilor bronşiolelor respiratorii, şi cu sîngele din capilarele pulmonare, a căror reţea îmbracă alveolele.

Alveolele pot fi ventilate şi colateral, fie prin porii Kohn, fie prin comunicările bronhioloalveolare.

Porii Kohn sînt deschideri mici (cu un diametru de 9 μ), rotunde sau ovale, prezente in septurile interalveolare, prin care se poate realiza o comunicare între alveole adiacente aparţinînd unor unităţi funcţionale diferite, mai ales cînd bronhiola uneia dintre ele este obstruată (fig. 9).

21

Fig. 9. Porii interalveolari Kohn

Comunicările bronhiolo-alveolare, descrise de Margaret Lambert, sînt canale fine, delimitate de epiteliu, care pun în legătură o bronhiolă cu alveole situate distal, uneori cu alveole care aparţin unui sistem de ramificaţii recurente, ceşi dispun alveolele adiacent faţă de bronhiolă (fig. 10).

Rolul lor este acelaşi ca al porilor Kohn, contribuind la ventilarea unor teritorii al căror canal aerian este obstruat.

Fig. 10. Comunicare bronhiolo-alveolară

Stroma plămânilorŢesutul conjunctivo-elastic al stromei formează la suprafaţa plămânilor o lama

continuă, membrana subpleurală*, acoperită de pleura viscerală pulmonară.

*stratul său superficial este echivalent stratului subseros pleural, iar cel profund este echivalent unei capsule proprii a plămânului-

22

La nivelul hilului pulmonar, acest ţesut conjunctivo-elastic stromal pătrunde în plămân împreună cu ţesutul conjunctiv mediastinal, însoţind arborizaţiile bronşice şi pe cele ale arterelor pulmonare – teaca peribronho-vasculară.

● Ţesutul conjunctivo-elastic însoteşte ramificaţiile bronhopulmonare în interiorul lobilor şi a segmentelor.

● El nu însoţeşte bronhiolele lobulare, dar pătrunde totuşi în lobul pulmonar, însoţind ramura arterială pulmonară intralobulară. Prin faptul că se opreşte la nivelul bronhiilor segmentare, ţesutul conjunctivo-elastic nu realizează legături cu septurile interalveolare.

După ce a pătruns prin hilul pulmonar, cea mai mare parte a ţesutului conjunctivo-elastic nu urmează traiectul intrasegmentar al bronhiilor şi arterelor. El se organizează intersegmentar şi delimitează in acest fel, incomplet însă, segmentele pulmonare vecine. Stroma intersegmentara se continuă cu stroma perilobulara, slab reprezentată, care delimitează lobulii.

Aplicaţii clinice:1. Există o legatură stransă între ţesutul conjunctiv extrapulmonar (membrana

subpleurală şi ţesutul conjunctiv mediastinal) şi stroma intrapulmonară, legatură ce se realizează prin continuitatea acestor structuri la nivelul hilului pulmonar. Această legătură poate constitui o cale de propagare a proceselor patologice inflamatorii sau tumorale în ambele sensuri.

2. Există o grupare a stromei intrapulmonare în:- componentă intersegmentară, bine reprezentată, care contribuie la menţinerea

individualităţii patologice a segmentului pulmonar- o componentă, mai putin dezvoltată, intrasegmentară, perilobulară şi

intralobulară, ce permite difuzarea proceselor patologice în interiorul unui segment pulmonar.

3. distrugerea septurilor stromale duce la apariţia enfizemului pulmonar şi, uneori, la apariţia unui emfizem bulos. Ruperea acestor bule (la traumatisme minime – de ex tuse) poate duce la apariţia pneumotoraxului

Emfizem bulos al lobului inferior şi aspect histo (distrucţie masivă a pereţilor alveolari)

►Substratul anatomic al imaginii radiologice a pulmonilor

23

■ Substratul anatomic al imaginii radiologice a plămânilor o constituie diferenţa de densitate a structurilor componente ale pulmonului, ce determină o absorbţie diferită a razelor X şi consecutiv, formarea imaginii radiologice (pe ecran) sau radiografice (pe filmul radiologic).

Din punct de vedere structural şi, deci al densităţii, în plămâni se întâlnesc două zone distincte:

1. zona hilară, la nivelul căreia se concentrează bronhiile lobare, marile vase pline cu sânge, numeroase noduri limfatice şi o stromă conjunctivo-elastică foarte abundentă, în schimb parenchimul pulmonar este mai puţin dezvoltat. De aceea, zona hilară este mai densă, deci mai radioopacă.

2. zona perihilară, în care:- bronhiile şi vasele se ramifica, se dispersează, în segmentele bronhopulmonare şi în

lobulii pulmonari- stroma se organizează intersegmentar şi perilobular- structurile parenchimatoase (cu conţinut aeric) sunt mai bine reprezentate.De aceea, zona perihilară este mai puţin densă, deci mai radiotransparentă.

A BFig 11 – B- densitatea scade de al a la d

■ Noţiuni de anatomie radiologică a toraceluiPe imaginea radioscopică sau radiografică toracică se vizualizează, în mod

normal, cutia toracică, cei doi plămâni, mediastinul şi cordul.• Examenul radiologic toracic se face în incidenţele de faţă, oblice şi profil, cu sau

fără substanţă de contrast (necesară pentru vizualizarea lumenului viscerelor cavitare).

Fig 12• În incidenţa postero-anterioară partea dreaptă a filmului trebuie aşezată la

stânga examinatorului. Pentru aceasta arcul aortei este poziţionat spre partea dreaptă a examinatorului, la fel bula de gaz a stomacului de pe film tot spre partea dreaptă a examinatorului (fig. 13)

24

• În incidenţa OAD coloana vertebrală de pe film trebuie să fie aşezată spre stânga examinatorului, iar cordul şi sternul spre dreapta (fig. 14)

• În OAS coloana vertebrală se aşează spre dreapta examinatorului

Fig 13 Fig 14

Aspectul radiologic normal al toracelui (fig. 19, 20)

Scheletul cutiei toraciceArcurile costale posterioare sunt foarte bine vizibile, având convexitatea superioară.

Arcurile costale anterioare, mult mai scurte, se proiectează mai jos decât cele posterioare, au concavitatea în sus, iar extremitatea lor anterioară, reprezentând partea condrală, nu ajunge până la stern, fiind radiotransparentă. La persoanele în vârsta aceasta se calcifică putând să apară sub forma unor opacităţi polimorfeş uşor de interpretat pentru radiologul cu experienţă.

Sternul nu poate fi distins, la examenul de faţă, din opacitatea mediastinului. Omoplaţii, pe un film corect executat, trebuie să nu se proiecteze pe imaginea

câmpurilor pulmonare, ci lângă peretele lateral toracic.Din coloana vertebrala toracică nu trebuie să se vadă decât primele 4-5 vertebre, care

apar prin transparenţa dată de trahee, restul coloanei fiind acoperită de umbra mediastinală.Diafragmul apare ca un arc convex în dreapta si stânga.

Imaginea radiologică pulmonarăTraheea apare ca o imagine transparentă, proiectată pe opacitatea primelor 4-5 vertebre

dorsale. Rar se vad şi bronhiile principale.Hilurile apar ca doua opacitati în formă de “aripă de pasăre” sau virgulă. Opacitatea

hilara stânga este situata ceva mai sus decât cea dreaptă. Opacităţile hilare sunt date de artera pulmonară şi ramificaţiile ei.

În afară de opacităţile longitudinale hilare, în hiluri se văd opacităţi, unele rotunde, altele ovalare, imagini ce sunt datorate tot ramurilor arterei pulmonare, proiectate orto-roentgenograd.

Opacităţile hilare longitudinale şi circulare sunt imagini normale, ce pot varia ca marime de la un individ la altul.

25

Bronhiile proiectate ortoroentgenograd pot fi vizualizate ca imagini opace inelare localizate hilar, însoţite deobicei de opacitatea arterei realizând imaginea de "ochelar spart".

Câmpurile pulmonare (fig.15 a) sunt situate la dreapta şi la stânga opacităţii mediastinale şi se întind pâna la peretele costal. Ceea ce caracterizeaza câmpurile pulmonare este desenul pulmonar specific, care este dat de ramificaţia arterelor. Vasele pulmonare se bifurcă dicotomic (fig.15 b), caracter important după care se pot diferenţia de alte opacităţi patologice.

a. b

Fig. 15

În plamânul normal, alveolele nu absorb decât o cantitate foarte mica de raze (datorită aerului conţinut), de aceea imaginea radiologică periferică ne apare ca o transparenţă uniformă. În cazul când aerul din alveole este înlocuit prin secretii sau procese neoformative, acestea absorb o mare cantitate de raze, în functie de mărimea şi densitatea procesului patologic. Astfel iau naştere una sau mai multe opacităţi.

Vârful cuprinde portiunea supraclaviculara a plamânului. El are transparenta mai redusa la indivizi muschiulosi datorita suprapunerii muschilor sternocleidomastoidieni, care voaleaza partile lor interne. În tuse, vârfurile se lumineaza la radioscopie, deoarece creste cantitatea de aer alveolar. Ganglionii cervicali calcificati si coastele cervicale, când exista, apar la mijlocul vârfurilor pulmonare, ca opacitati supraadaugate, destul de usor de diferentiat de leziunile vârfului pulmonar, prin aspectul lor caracteristic.

Regiunea subclaviculara este cuprinsa între un plan superior care trece prin clavicula si un plan inferior care trece prin partea superioara a hilului. Aceasta regiune este împartita într-o zona interna numita si inter-cleido-hilara si alta externa.

Regiunea medie pulmonara este delimitata superior de o linie orizontala care trece prin partea superioara a hilului si inferior tot de o linie orizontala, care trece prin partea inferioara a hilului. La fel si aceasta regiune este împartita în doua zone, una interna sau parahilara si alta externa. În aceasta regiune se gasesc hilurile deja descrise.

Regiunea bazala este delimitata superior de o linie orizontala ce trece prin partea inferioara a hilului, iar inferior de diafragm. Se împarte într-o regiune interna, infrahilara sau paracardiaca si o regiune externa. La nivelul bazelor, desenul pulmonar este accentuat datorita vaselor mari ce se gasesc la baza plamânului (fig. 16)

Unghiurile pe care le face diafragmul cu coastele reprezinta sinusurile costo-diafragmatice, iar cele pe care le face cu inima reprezinta sinusurile cardio-diafragmatice. Aceste sinusuri dispar în pleurezii si pericardite exudative.

26

Fig. 16Diferiţii lobi pulmonari nu se pot individualiza pe imaginile radiologice, în mod

normal.Ei pot fi identificaţi dacă pleura este îngroşată la nivelul scizurilor (scizurite) sau

dacă există procese patologice ce afectează un lob (fig. 17).

Bronhografia este o metodă care permite vizualizarea lumenului endobronşic, prin intermediul unei substanţe de contrast (fig. 18)

Substanţele de contrast sunt constituite din elemente sau compuşi cu o greutate specifică diferită a ţesuturilor examinate şi care, intrând în spaţii virtuale sau în cavităţi naturale, realizează un mulaj şi produc imagini de o opacitate corespunzătoare în cazul substanţelor de contrast radioopace sau de o transparenţă majoră în cazul substanţelor de contrast radiotransparente sau gazoase.

Fig. 17.

27

Fig. 18. Bronhografie

Fig. 19. Radigrafie toracică – vedere anterioară1. Traheea (radiotransparenţă)2. Carina traheală3. Arc posterior coasta I4. Scapulă dr5. Fisură orizontală(!)6. Cupola hemidiafragmatică dreaptă7. Cupola hemidiafragmatică stg (sub ea se observă aerul din fornixul gastric)8. Aorta ascendentă9. Claviculă dreaptă

28

10. Umbra VCS11. Arc posterior coasta VI12. Hil pulmonar dr (a pulmonară dr)13. Arc cadiac mijlociu stg (auricul stg)14. Arcul cardiac inferior dr (atriul drept)15. VCI16. Arc cadiac superior stg (buton aortic – crosa aortei)17. Hil pulmonar stg (a pulmonară stg)18. Arc cadiac inferior stg (ventricul stg)19. Aorta descendentă toracică

Fig. 19. Radigrafie toracică – profil

1. Stern2. Umbra lăsată de ţesuturile moi ale umărului3. Traheea (radiotransparenţă)4. Scapula5. Aorta ascendentă6. Crosa aortei7. Aorta descendentă toracică8. Bronhie principală dreapră 9. Bronhie principală stg10. Arteră pulmonară dr11. Arteră pulmonară stg12. Fisură orizontală13. Spaţiu retrosternal (mediastin anterior)14. Ventricul stg15. Ventricul dr16. Fisură oblică dr

29

17. Vertebre toracale18. Atriu drept19. VCI20. Umbra diafragmului

61. Plămânul stâng – structura funcţională şi microscopică. Implicaţii clinice

►Substratul anatomic al imaginii radiologiceVezi sub. 60

30

62. Arborele bronşic – structura microscopică. Bazele anatomice ale modificării lumenului bronşic

►Arborele bronşic reprezintă sistemul de canale constituit din bronhiile principale (pulmonare) şi ramificaţiile lor intrapulmonare. Practic, arborele bronşic este constituit dintro serie de tubi ramificaţi care devin mai strâmţi, mai scurţi şi mai numeroşi pe măsură ce pătrund mai profund în plămân.

Caracteristicile arborelui bronşic (fig. 1):■ Ramificaţiile arborelui bronşic cuprind 23 de generaţii de ramuri■ Modul de ramificare este iniţial monopodic şi numai către sfârşit devine dihotomic.■ Morfologic, elementele arborelui bronşic se împart în bronhii (mari şi mici) şi bronhiole■ Funcţional, elementele arborelui bronşic se împart în:

● Elemente de conducere (transport al aerului)● Elemente de tranziţie (bronhiola respiratorie) şi respiratorii

Elemente de conducereCuprind bronhia principală* şi primele 16 generaţii de ramificaţii, de la bronhiile

lobare sau secundare, în număr de 5 (cu diametru de 0,5-1 cm), segmentare sau terţiare, în număr de 20,........până la bronhiolele terminale, de ordinul 16, în număr de aproximativ 3000 şi cu diametru de aproximativ 0,4 mm.

Elementele de conducere aparţin „spaţiului mort” şi conţin aproximativ 150 ml aer.

Elementele de tranziţie şi respiratoriiSunt reprezentate de ultimele 7 generaţii de ramificaţii:- bronhiole respiratorii – 3 generaţii- canale alveolare – 3 generaţii- sacii alveolari, care reprezintă a 23-a generaţie.

* ELEMENTCARACT.

BR. PRINCIPALĂ DR. BR. PRINCIPALĂ STG.

Direcţie oblică spre inf şi lat aprox. orizontalăformează cu cea dr. un unghi de 75-850

31

Lungime 2-2,5 cm (5-7 inele) 5 cm (9-12 inele)Diametru 15-16 mm 10-12 mm

Pentru raporturi – vezi:- raporturile intrinseci şi extrinseci ale pediculului pulmonar- raporturile bifurcaţiei traheei

Fig. 1 Arborele bronşic

La aproximativ 2,5 cm după emergenţa din trahee, din bronhia principală dreaptă se ramifică bronhia lobară superioară. Aceasta urcă deasupra nivelului arterei pulmonare drepte şi de aceea se numeşte bronhie supraarterială. Toate celelalte diviziuni are bronhiei principale au originea sub artera pulmonară şi, în consecinţă poartă numele de bronhii subarteriale. Prima dintre acestea este bronhia lobară mijlocie, iar porţiunea terminală a bronhiei principale se continuă ca bronhie lobară inferioară.

Bronhia primară stângă dă naştere bronhiei lobare superioare, pentru lobul superior al plămânului stâng, după care devine bronhie lobară inferioară.

32

Bronhiile secundare sau lobare dau în continuare ramuri colaterale - bronhiile segmentare.

Pentru bronhiile segmentare ale plămânului dr – vezi fig. 2Pentru bronhiile segmentare ale plămânului stg – vezi fig. 3

Fig. 2 Bronhiile segmentare – plămân drept

Fig. 3 Bronhiile segmentare – plămân stâng

►Structura microscopică a arborelui bronşicArborele bronşic este constituit din două componente, diferite din punct de vedere

structural, funcţional şi al patologiei: bronhiile şi bronhiolele.

Structura peretelui elementelor arborelui bronşic este perfect adaptată funcţiei lor, permiţând asocierea gradului necesar de rigiditate cu flexibilitratea şi extensibilitatea.

Peretele lor este alcătuit din mai multe tunici, ale căror elemente variază de la bronhiile mari la bronnhiole, reflectând adaptarea structurii la funcţie (fig. 4.).

33

Fig. 4. 1. epiteliu ciliat 2. celule caliciforme 3. glande sero-mucoase 4. cartilaj 5. fibre musculare netede 6. celule Clara 7. capilare 8. membrană bazală 9. surfactant 10. pneumocite tip I 11. septuri interalveolare 12. pneumocite tip II

1. Bronhiile (ca şi traheea) au o structură alcătuită din patru tunici (fig. 5. a):

• tunică mucoasă, constituită din:

• epiteliu de tip respirator, cilindric pseudostratificat (fig. 5. b), care cuprinde celule ciliate (marea majoritate) şi celule caliciforme, situate pe o membrană bazală şi la nivelul căruia se deschid canalele glandelor seromucoase (situate în profunzime). Epiteliului îi revine rolul de a încălzi, umecta şi purifica (prin acţiune ciliară) aerul circulant, la acest nivel având loc de asemenea vaporizarea apei, diapedeza fagocitară şi secreţia de mucus. Epiteliul prezintă receptori şi o bogată inervaţie senzitivă ce asigură calea aferentă a reflexelor bronhomotorii şi protectoare (tuse, hipersecreţie)

• corion (lamina propria), în care se găsesc:• fibre decolagen şi multe fibre elastice, care asigură un grad de flexibilitate şi

faigură revenirea la dimensiunile normale după dilatarea bronhiei

• o densă reţea vasculară (plexuri arteriale şi venoase) şi limfatică

• ţesut limfoid (fig. 5. c), MALT (ţesut limfoid asociat mucoaselor) sau BALT (ţesut limfoid asociat bronhiilor), reprezentat de limfocite dispersate sau grupate în foliculi limfoizi primari sau secundari

• tunică musculară - strat muscular neted, oblic spiralat, numit muşchiul lui Reissessen, asociat întro singură unitate cu următoarea tunică la nivelul bronhiilor mari, dar independent în bronhiilor mici, al căror lumen îl reglează, graţie dispoziţiei spiralate sau circulare a fibrelor sale (fig. 5. d). Printre fasciculele de fibre musculare se găsesc diseminate glande seromucoase.

• tunică fibro-cartilaginoasă bine evidenţiată în bronhiile mari (fig. 5. e), unde este compusă din fascicule fibroase şi elastice longitudinale şi plăci cartilaginoase, neregulate, ce asigură rigiditatea necesară pentru evitarea colabării lumenului bronşic. Mărimea şi densitatea plăcilor scade de la bronhiile mari spre bronhiile mici, mai puţin structurate (fig. 5. f).

• adventice, alcătuită din ţesut conjunctivoadipos lax, ce conţine vase (ramuri ale arterei bronşice, plexul venos peribronşic şi limfatice) şi nervi (fig. 5 g).

34

Fig. 5. a

Fig. 5. b

35

Fig. 5. c

Fig. 5. d

Fig. 5 e.

Fig. 5 f.

36

Fig. 5 g.

2. Bronhiolele (fig. 6) sînt canale incluse organic în ţesutul pulmonar cu care se continuă. Avînd diametrul mai mic de 1 mm, bronhiolele sînt prevăzute cu un epiteliu unistratificat, cilindric ciliat în canalele proximale, apoi din ce în ce mai scund, ajungînd in cele din urmă cubic. Celulele se regenerează pe seama celulelor bazale

Epiteliul posedă rare celule ciliate şi celule Clara, care secretă subfaza mucopolizaharidică şi proteică a surfactantului, precum şi rare celule caliciforme, care dispar pe măsura apropierii de alveole.

Bronhiolele nu posedă glande seromucoase şi nici tunică fibrocartilaginoasă, dar în pereţii lor se găsesc fibre elastice care se continuă în pereţii formaţiunilor respiratorii, cu care se solidarizează.

Ele au un strat muscular puternic, astfel încît constricţia bronhiolelor terminale poate produce excluderea ventilatorie totală a teritoriului alveolar pe care îl deservesc, sau îşi pot mări diametral de la 0,3 la 0,5 mm.

În cursul expiraţiei, fibrele musculare se contractă ajutând la expulzia aerului din bronhiole şi determină apariţia pliurilor mucoasei.

Si la nivelul bronhiolelor există şesut limfoid difuz sau organizat în foliculi

Fig. 6. a. Bronhiolă

37

Fig 6. b. Bronhiolă

Fig. 6 c. Detaliu electronomicroscopic de epiteliu bronhiolar

Fig. 6 d. Bronhiolă

Cele mai mici bronhii cu cartilaj (aproximativ 1 000 în tot plămînul) se pot divide direct în bronhiole terminale, dar de regulă se ramifică într-un număr de bronhiole mai mari, astfel încît bronhiola terminală reprezintă de obicei a treia generaţie.

38

În interiorul acinului, bronhiola terminală dă naştere la 2—3 generaţii de bronhiole respiratorii sau alveolare, care nu mai sînt simple canale prin care trece aerul, ci participă la schimbul gazos, datorită faptului că în pereţii lor apar alveole, iar pe alocuri există chiar epiteliu alveolar alături de epiteliul cubic. Întinderea porţiunilor tapisate cu celule alveolare devine din ce în ce mai mare, ajungînd să predomine în bronhiola respiratorie de ordinul III. În pereţii lor se găsesc de asemenea fibre colagenice, elastinice şi reticulinice, precum şi elemente musculare discontinue, care se termină la capătul proximal al canalelor alveolare.

(vezi sub 60)

Corelaţii clinice

►Mijloacele de protecţie ale căilor respiratoriiSistemul respirator posedă numeroase mijloace de protecţie a delicatului proces de

schimburi gazoase!- prezenţa perilor în narine – reţine particulele mari (în jur de 10 μ)- secreţia glandelor mucoase şi seromucoase (prezente până la nivelul

bronhiolelor). Producţia de mucus asigură o izolare ce împiedică deshidreterea epiteliilor şi constituie o barieră protectoare împotriva agenţilor iritanţi (inclusiv particule de praf) şi a microorganismelor, care aderă de filmul mucos ce acoperă epiteliile. Zilnic se produc, în mod normal, aproximativ 125 ml. Mucusul este vehiculat în sens ascendent, de către cilii celulelor epiteliului respirator (“mucus excalator”), către comunicarea cu laringo-faringele, de unde se elimină la exterior, prin expectoraţie sau trece în calea digestivă, amestecându-se cu secreţiile digestive. Orice factor nociv (pulberi, vapori toxici, fumat, infecţii, alergeni, etc) duce la creşterea secreţiei de mucus, antrenând reflexul de tuse, care să elimine acest exces, împreună cu factorii care l-au provocat.

- prezenţa celulelor ciliate, ce reprezintă majoritatea celulelor epiteliului respirator (până la nivelul bronhiolelor respiratorii). Cilii acestor celule prezintă o mişcare sincronă rapidă (600-1000 mişcări/min), antrenând ascensiunea peliculei de mucus, împreună cu particulele aderate la ea. Fumatul determină paralizia cililor (diskinezie ciliară dobândită), fumătorii trebuind să tuşească pentru a elimina mucusul! Există şi afecţiuni congenitale caracterizate de diskinezie ciliară (pentru toate celulele ciliate din organism – deci cu consecinţe serioase, ce cuprind infecţii respiratorii repetate, până la sterilitate!), ca de exemplu sindromul Kartagener.

- strănutul – reflex de protecţie determinat de iritaţia mucoasei nazale. Constă într-o serie de inspiraţii, urmate de o expiraţie explozivă (prin nas, gură sau ambele), ce are ca scop îndepărtarea particulelor iritante – dar, îmântrucât secreţiile pot fi “aruncate” la distanţă, constituie şi un mijloc comun de răspândire a infecţiilor respiratorii!

- tusea – reprezintă un reflex de protecţie determinat de iritaţia mucoasei traheo-bronşice. Constă într-o inspiraţie profundă, urmată de închiderea glotei. Creşterea presiunii infraglotice determină deschiderea glotei, urmată de o expiraţie forţată, prin care aerul din căile respiratorii, împreună cu excesul de secreţii este evacuat cu mare viteză, curăţând căile respiratorii. Este un reflex vital, deoarece obstruarea unui teritoriu bronşic prin hipersecreţie şi /sau particule mari antrenează colabarea teritoriului pulmonar aferent (atelectazie) şi predispune la procese inflamatorii.

39

- activitatea fagocitară. La nivelul căilor respiratorii există numeroase macrofage, ce fagocitează resturi celulare, germeni, particule, pe care le distrug sau le vehiculează spre sistemul limfatic sau stroma interlobulară. Linia finală de apărare o constituie macrofagele alveolare.

►Diferenţa dintre teritoriul bronşic şi cel bronşiolicStructural – vezi fig. 4Funcţional – vezi la clasificare

Patologie■ Înflamaţia bronhiilor poartă numele de bronşită şi se caracterizează prin

iritaţia epiteliului, urmată de reducerea lumenului brohiilor, ceea ce duce la manifestări clinice ca: durerea, dispnea (respiratie dificila), tuse şi expectoraţie abundentă.

Mecanismul reducerii lumenului bronşic în cazul bronşitei:Mediatorii umorali determină vasodilataţie, creşterea permeabilităţii vaselor cu

apariţia edemului mucoasei bronşice şi hipersecreţie sero mucoasă – bronhoree – şi de mucus, paralel cu o disfuncţie muco-ciliară. Totodată determină migrarea locală a factorilor celulari ai inflamaţiei (neutrofile, macrofage).

Datorită tunicii fibro-cartilaginoase, ce împiedică colabarea bronhiilor, bronşitele sunt mai puţin severe (în general), fenomenele putând fi ameliorate de tratamentul antibiotic şi antiinflamator

Netratate, bronşitele duc la remaniere bronşică cu fibrozare sau bronşiectazii (dilataţii bronşice ce predispun la procese inflamatorii cronice).

■ Înflamaţia bronhiolelor poartă numele de bronşiolită şi este de severitate crescută, deoarece reducerea lumenului bronşiolelor se datorează, în special, contracţiei spastice a musculaturii netede (m. Reissessen), care are ca urmare perturbarea severă a teritoriului respirator pulmonar, manifestată prin dispneea gravă, asfixiantă şi cianoză.

In cazul existenţei obstrucţiei complete se produce atelectazie (absenţa aerului într-o zonă mai mică sau mai mare a plămânului, datorată obstrucţiei bronhiolelor aferente zonei, urmată de colabarea alveolelor pulmonare şi excluderea lor din procesul de hematoză).

În acest caz, tratamentul constituie o urgenţă ţi presupune şi utilizarea medicaţiei bronhodilatatoare (termen , de altfel, neadecvat fiind vorba de fapt de bronhiolodilataţie!)

■ Astmul bronsic este o tulburare manifestată prin crize de dispnee gravă, cu cianoză, cauzată de contracţia spastică a musculaturii bronhiolelor (bronhospasm), edemul mucoasei bronşice, hipersecreţie (bronhoree), prin hipersensibilizarea alergică.

■ Bronşiectazia - dilataţia sectorială a arborelui bronşic

40

■ Emfizemul pulmonar (dilataţia acinilor pulmonari, până ladistrucţia pereţilor alveolari cu apariţia bulelor de enfizem).

63. Mica circulaţie – circuit şi vase componente, cu descrierea acestora şi precizarea principalelor raporturi ale acestora.

Mica circulaţie constituie circulaţia funcţională a plămânului (vasele pulmonare – vasa publica) şi are rolul de a transporta sângele neoxigenat de la nivelul inimii drepte la nivel pulmonar, unde are loc schimbul de gaze cu aerul atmosferic şi de aici, sângele oxigenat la cordul stâng.

Mica circulaţie (fig. 1 a) începe de la ventriculul drept, respectiv ostiul trunchiului pulmonar, urmează trunchiul pulmonar şi ramificaţiile acestuia, care se distribuie nivel pulmonar, formând reţeaua alveolo-capilară (fig. 1 b), din care sângele oxigenat trece în venele pulmonare, care se termină (se deschid) în atriul stâng.

41

Fig. 1. 1. trunchiul pulmonar 2. artera pulmonară stângă 3. arteriolă 4. reţea capilară

alveolară 5. venulă pulmonară 6. venă pulmonară stângă inferioară A. alveole C. Capilare AP. Ram precapilar al arterei pulmonare

Caracteristicile micii circulaţii:•în mica circulaţie, arterele transportă sînge neoxigenat, iar venele, sânge oxigenat

•în vasele pulmonare se găseşte 9% din volumul sanguin total•sistemul circulator pulmonar este constituit din vase a căror structură este

condiţionată de faptul că funcţionează într-un regim de rezistenţă scăzută. Peretele arterelor pulmonare, mai subţire comparativ cu cel al arterelor sistemice de acelaşi calibru, este alcătuit după tipul elastic în ramurile situate mai sus de ramificarea

bronhiilor în bronhiole şi după tipul muscular la nivelul acestora din urmă.•arterele musculare şi arteriolele pulmonare posedă un strat muscular mai subţire,

ceea ce denotă că, în condiţii normale, vasoconstricţia joacă un rol reglator mai mic în circulaţia pulmonară. Menţinerea unui raport optim între ventilaţia şi perfuzia alveolară se realizează în special prin mecanismul anastomozelor arterio-arteriale (între ramuri ale arterei pulmonare şi ale arterei bronşice) şi arteriovenoase. Totuşi, atât în repaus cât şi în inspir profund, există un gradient descrescător al perfuziei şi ventilaţiei alveolare de la baza pulmonului spre vârf (alveolele apicale sunt hipoperfuzate şi hipoventilate, ceea ce face ca apexul pulmonar să fie sediul predilect

al unor procese inflamatorii sau tumorale(•arteriolele însoţesc bronhiolele respiratorii şi canalele alveolare la nivelul cărora

dau naştere precapilarelor, vase cu un diametru egal sau chiar mai mare decît al arteriolelor dar lipsite de musculatură. Diametrul mare şi absenţa fibrelor musculare fac ca precapilarele să opună o rezistenţă mai mică fluxului sanguin decît arteriolele şi să amortizeze variaţiile tensionale din segmentul arterial, evitînd astfel traumatizarea

capilarelor

•reţeaua capilarelor pulmonare este una dintre cele mai fine din organism, avînd ochiurile cu un diametru mai mic decît al capilarelor care le delimitează

•reţeaua capilară provenită dintrun precapilar este comună mai multor alveole, aceeaşi alveolă putând primi sînge de la capilare care provin din două arteriole, care se anastomozează între ele la

nivelul reţelei.

•capilarele pulmonare nu au alt sistem de susţinere decît fibrele elastice, colagenice şi reticulinice din structura ţesutului alveolar şi, de aceea, diametrul şi lungimea lor sînt supuse unor variaţii legate

de gradul de umplere cu aer a alveolei

•reţeaua capilară se continuă cu postcapilarele, iar acestea cu venulele şi venele pulmonare, al căror perete subţire conţine cîteva fibre musculare dispuse oarecum circular şi care pot funcţiona ca

sfincter

42

•capacitatea patului vascular pulmonar se pare că se amplifică cu debitul cardiac, în special prin destinderea reţelei (de la un volum de 100 ml în repaus, la 1000 ml în efort(

►Bariera hemoalveolară. Corelaţii clinice

Pereţii alveolelor pulmonare, septele interalveolare şi reţeaua de capilare pulmonare realizează un complex structural cu semnificaţia unei bariere hemato-aeriene, numită complexul alveolo-capilar. Grosimea lui nu depaşeşte l micron.

La om exista in jur de 75 milioane de alveole cu suprafata totala de 80—120 m2, iar reţeaua de capilare acoperă 73—90% din suprafaţa alveolară!

Dinspre cavitatea alveolei spre capilarul sanguin, acest complex este format din urmatoarele structuri (fig. 2, 3):

- surfactant- epiteliul alveolar- membrana bazală a epiteliului- substanţa fundamentală dintre cele două membrane bazale, alveolară şi

capilară- membrana bazală a capilarului- endoteliul capilarului perialveolar

Fig. 2. Structura alveolei: 1. fibre de reticulina; 2. endoteliu capilar; 3. membrana alveolo-capilara; 4. epiteliu alveolar; 5. monocit; 6. macrofag; 7. eritrocit; 8. fibre elastice; 9. celulă conjunctivă; 10. alveolă.

Fig. 3. Membrana alveolo-capilară şi schimburile gazoase respiratorii:

43

1. surfactant; 2. epiteliu alveolar; 3. membrana bazala; 4. spaţiu interstiţial; 5. membrana bazală capilară; 6. endoteliu capilar; 7. eritrocit.

Corelaţii clinice

►Fiecare din elementele barierei hemoalveolare pot reprezenta substratul unei patologii specifice.

Consecinţele:- modificărilor vasculare:

- creşterea presiunii hidrostatice, scăderea presiunii oncotice → determină extravazarea plasmei cu edem interstiţial şi/ sau edem pulmonar – aerul din alveole este dislocat şi înlocuit de lichid (transudat)

- vasoconstricţia duce la bronhioloconstricţie reflexă, cu hipoventilare alveolară, până la excluderea ventilatorie a teritoriului alveolar aferent bronhiolei şi, consecutiv, hipoxie (epiteliul alveolar primeşte oxigen direct din aerul alveolar). Apare astfel necrozarea epiteliului alveolar

- afectării endoteliului vascular (în endotelite, septicemii) → determină extravazarea plasmei cu edem interstiţial şi/ sau edem pulmonar

- afectării membranelor bazale (îngroşare prin depunerea de compexe imune Ag-Ac în boli autoimune) → determină îngreunarea schimburilor de gaze respiratorii

- afectării epiteliului alveolar (în pneumonii bacteriene) → determină distrucţia epiteliului alveolar şi înlocuirea aerului din alveole cu exudat

- tulburărilor de secreţie/compoziţie ale surfactantului (în mucoviscidoză-fibroza chistică) → determină colabarea pereţilor alveolari

- bronhospasmul din astm (şi alte condiţii patologice) → determină, în timp, distensia exagerată a pereţilor alveolar, cu ruperea lor şi instalarea emfizemului pulmonar

- procesele inflamatorii de diverse cauze, pot determina hiperplazia celulelor conjunctive interstiţiale, cu instalarea fibrozei pulmonare

Toate aceste modificări duc la perturbări severe ale schimburilor de gaze respiratorii şi instalarea insuficienţei respiratorii (acute sau cronice).

64. Vascularizaţia nutritivă a plămânului. Limfaticele bronhopulmonare

44

Arterele bronşice — vasa privata — au originea în aorta descendentă toracală, fiind în numar de 3, o artera pt plămânul drept şi 2 pentru cel stângul, au diametru de 12 mm şi însoţesc bronhia principală, situânduse posterior de ea. Irigă bronhiile şi bronhiolele (pînă la bronhiolele respiratorii), asigurând nutriţia peretelui lor, a ţesutului peribronşic, a vaselor pulmonare, a nodulilor limfatici şi, în parte, a pleurei viscerale. Capilarele care iau naştere din arteriolele bronşice se continuă cu două plexuri venoase, unul mucos, fiind situat în corionul mucoasei (bronhiile neavând submucoasă), celălalt peribronşic, aceste plexuri comunicînd între ele prin numeroase anastomoze venovenoase. Plexul peribronşic se întinde pînă aproape de hil, unde se continuă cu venele bronşice, vase avalvulare, care se varsă în vena azigos în dreapta şi în vena hemiazigos sau vena intercostală superioară în stânga.

Majoritatea structurilor intrapulmonare drenează sângele venos în venele pulmonare, de unde ajunge în AS. Plexul venos peribronşic drenează aproximativ 2/3 din singele circulaţiei bronşice în venele pulmonare şi, datorită acestei particularităţi anatomice, sângele oxigenat care părăseşte plămânii prin venele pulmonare este amestecat cu sînge venos, desaturat, care provine din circulaţia bronşică. Deoarece debitul sanguin bronşic este mult mai mic decît cel pulmonar, cantitatea de sînge venos care ajunge în venele pulmonare nu depăşeşte 1—2% din debitul cardiac (adică, sângele din venele pulmonare are o saturaţie de oxigen de 9899%).

Practic, din sângele venos al plămânului, doar cel din regiunea perihilară se varsă, în mod normal în venele bronşice.

În cazul creşterii presiunii în venele pulmonare (ex. în stenoza mitrală) sîngele venos dilată vasele plexului venos peribronşic şi, prin anastomozele cu plexul venos mucos, sunt dilatate şi aceste venule, ducând la apariţia varicelor bronşice, vizibile la bronhoscopie.

Pe calea plexului venos peribronşic, sângele venos ajunge în zona hilară, unde este deviat către venele bronşice.

Limfaticele bronhopulmonare

45

65. Segmentele arteriale de control – Corelaţii clinice►Conexiunile dintre circulaţia nutritivă şi funcţională►Varicele bronşice

46

►Hemoptizia

Bifurcaţia traheei - raporturi

►Segmentele arteriale de control

Vascularizaţia plămînului este dublă şi este asigurată de:

• vasele pulmonare — vasa publica — care transportă sângele de la inima dreaptă la cea stângă (mica circulaţie). Vasele pulmonare însoţesc elementele arborelui bronşic şi se ramifică odată cu acestea, dar formează reţele capilare doar la nivelul acinului, participând la formarea membranei alveolo-capilare, prin intermediul căreia se realizează schimburile de gaze.

• vasele bronşice — vasa privata — care irigă bronhiile şi bronhiolele (pînă la bronhiolele respiratorii), asigurând nutriţia peretelui lor, a ţesutului peribronşic, a vaselor pulmonare, a nodulilor limfatici şi, în parte, a pleurei viscerale. Capilarele care iau naştere din arteriolele bronşice se continuă cu două plexuri venoase, unul submucos, celălalt peribronşic, aceste plexuri comunicînd între ele prin numeroase anastomoze venovenoase. Plexul peribronşic se întinde pînă aproape de hil, unde se continuă cu venele bronşice care se varsă în vena azigos în dreapta şi în vena hemiazigos sau vena intercostală superioară în stânga.

În plămân, distribuţia arterelor şi a venelor este caracteristică:- mănunchiul bronho-arterial cuprinde:

- ramificaţia arborelui bronşic- ramura arterei bronşice, cu plexurile capilar peribronşic, derivat

din ea- ramura arterei pulmonare- limfaticeleToate aceste elemente sunt cuprinse într-o teacă conjunctivă comună, teaca peribronho-vasculară

- ramurile venelor pulmonare se găsesc întotdeauna la periferia structurilor, fie că e vorba de acin, lobul sau segment.

Majoritatea structurilor intrapulmonare drenează sângele venos în venele pulmonare, de unde ajunge în AS. Plexul venos peribronşic drenează aproximativ 2/3 din singele circulaţiei bronşice în venele pulmonare şi, datorită acestei particularităţi anatomice, sângele oxigenat care părăseşte plămânii prin venele pulmonare este amestecat cu sînge venos, desaturat, care provine din circulaţia bronşică. Deoarece debitul sanguin bronşic este mult mai mic decît cel pulmonar, cantitatea de sînge venos care ajunge în venele pulmonare nu depăşeşte 1—2% din debitul cardiac (adică, sângele din venele pulmonare are o saturaţie de oxigen de 9899%)

Doar structurile perihilare şi hilare drenează sângele venos în venele bronşice, de unde ajunge în sistemul venelor azygos – VCD - AD

Cele două teritorii vasculare ale plămânului sunt strâns corelate (interdependente) embriologic, anatomic, funcţional şi patologic!

Embriologic ■ Procesele embriologice ce duc la edificarea vascularizaţiei unui organ

Sistemul vascular al unui organ se realizează prin trei procese fundamentale:

47

1. Vasculogeneza – procesul de formare in situ a vaselor sanguine, mezodermul angioformator local, proces ce are loc în în embriogeneză, sub influenţa unor factori inductori locali şi în paralel cu diferenţierea structurilor organului respectiv. În cazul plămânului, este vorba de ramificaţiile intrapulmonare ale arterei bronşice şi ale arterei pulmonare!

2. Angiogeneza – procesul de formare de noi vase din cele preexistente (aortă sau ramurile ei, respectiv trunchiul pulmonar), prin înmugurire şi creştere în direcţia unui teritoriu cu factori de chimiotactism

local. În cazul plămânului, este vorba de segmentul extrapulmonar al arterelor respective

3. Fuziunea – procesul prin care cele două tipuri de vase se conectează, edificând reţeaua vasculară definitivă

La ora actuală se ştie că vasculogeneza se poate realiza, în anumite circumstanţe, şi la adult, rezultând vasele de neoformaţie.

Plămânul are o situaţie specială, prezentând, la adult, două circulaţii ce au, aparent, independenţă funcţională, dar care se dezvoltă unitar, în ceea ce priveşte vasculogeneza şi stabilesc conexiuni esenţiale, dictate de particularităţile vasculare în cursul perioadei fetale (excluderea prin şuntare – anastomoze arterioarteriale, anastomoze arteriovenoase, canal arterial Botallo a teritoriului pulmonar, nefuncţional în perioada fetală).

Aceste conexiuni, foarte numeroase în perioada fetală şi care obliterează în mare parte ulterior, au consecinţe în circulaţia pulmonară definitivă şi în procesele patologice.

AnatomicAnastomoze vasculare între cele două circulaţii — pulmonară şi bronşică — se

găsesc în special la nivelul bronhiilor şi în ţesutul subpleural.După tipul legăturii pe care o stabilesc, există:

- anastomoze arterio-arteriale- anastomoze arterio-venoase.

●Fiziologic, anastomozele au rolul:- de a asigura un raport optim între ventilaţie şi perfuzie (sângele ocoleşte

teritoriul alveolar hipoventilat şi este dirijat spre un teritoriu hiperventilat) de a asigura oxigenarea epiteliului alveolar●Anastomozele sunt controlate de un mecanism sfincterian●Prin anastomoze, sângele poate circula în ambele sensuri, sensul circulaţiei fiind dictat

de diferenţa de presiune – sângele circulă de la presiune mare spre presiune mai mică.

Anastomozele arterio-arterialeVasele care asigură anastomozele arterioarteriale posedă un segment de oprire (Sperrarterien)

sau segment arterial de control, arteră cu fibre musculare dispuse în fascicule spiralate, a căror contracţie sau relaxare închide sau permeabilizează vasul (funcţionează ca un stăvilar).

●La subiectul normal, rolul acestor anastomoze ar f i de a asigura aprovizionarea cu 02 a membranei alveolocapilare în teritoriile excluse ventilator, aşanumitele „zone atelectazice de rezervă”.

48

Se ştie că, spre deosebire de bronhii şi bronhiole, a căror aprovizionare este asigurată de circulaţia bronşică, ţesutul alveolar îşi ia oxigenul necesar direct din aerul alveolar. În teritoriile hipoventilate apare astfel hipoxia alveolară.

●Hipoxia alveolară, consecinţă a diminuării ventilaţiei faţă de perfuzie, determină arterioloconstricţie (vasoconstricţie hipoxică a ramurilor precapilare ale arterei pulmonare şi, pentru teritoriile alveolare mai mari – a segmentului arterial de control), sângele din regiunea hipoventilată fiind dirijat, prin colaterale, spre regiuni bine ventilate, menţinând astfel raportul optim între ventilaţie şi perfuzie.

În arterioloconstricţie apare pericolul de edem, datorat în special alterării funcţiei celulelor endoteliilor capilare, care sunt foarte sensibile la hipoxie. În această condiţie, segmentul arterial de control se relaxează şi sângele oxigenat din artera bronşică irigă reţeaua capilară a teritoriilor excluse ventilator.

Anastomozele arterio-arteriale sunt localizate, de regulă la nivelul ramificaţiilor arborelui bronşic (multe din cele prezente în viaţa fetală se oblitrează ulterior), ultimele fiind situate la intrarea în acinul pulmonar, unde se termină teritoriul arterei bronşice!

Anastomozele arterio-venoase●Prin anastomozele arteriovenoase, care se stabilesc între segmentele arteriale de

control şi plexul venos al bronhiilor mici şi al bronhiolelor, sângele ajunge în venele pulmonare, în care drenează plexul venos mucos. Anastomoza este indirectă, realizânduse prin intermediul ramurilor arterelor bronşice.

●In ţesutul conjunctiv subpleural, în special la nivelul hilului, anastomozele arteriovenoase unesc direct arterele de control cu ramificaţiile venelor pulmonare, asigurînd căi de derivaţie pentru fluxul sanguin.

Anastomozele arterio-venoase au rolul de a şunta teritoriile hipoventilate.

Patologic

In condiţiile patologice, în care creşte presiunea în teritoriul arterei pulmonare (patul capilar pulmonar este distrus sau obliterat), sângele scurtcircuitează reţeaua capilară, uneori din teritorii foarte întinse, circulând din artera pulmonară prin anastomoza arterioarterială (dinspre capătul pulmonar spre cel bronşic) în artera bronşică şi de aici prin anastomozele arteriovenoase în plexul venos bronşic, de unde ajunge în vena pulmonară.

Pe această cale, în inima stângă, şi deci în circulaţia sistemică, ajunge sânge desaturat şi se produce sindromul de insuficienţă respiratorie prin scurtcircuitare, care întovărăşeşte unele cazuri de bronşiectazii extinse sau de hipertensiune arterială pulmonară, prin distrugeri mari de pat capilar.

Studiul circulaţiei prin anastomozele vasculare dintre sistemul bronşic şi cel pulmonar demonstrează că cele două sisteme — nutritiv şi funcţional — nu sînt izolate între ele, ci dimpotrivă, sînt strîns legate într-un tot funcţional, apte de a se completa şi suplini, asigurând rezerva funcţională a plămânilor. Ca urmare, diferenţierea celor două circulaţii de la nivelul plămînilor este mai curînd de ordin formal decît funcţional.

În condiţii patologice, creşterea presiunii în teritoriul vaselor pulmonare, duce la dilatarea vaselor din teritoriul bronşic, deschiderea şi dilatarea anastomozelor şi apariţia unor devieri ale direcţiei fluxurilor normale. Astfel, vasele bronşice, care în mod normal conţin aproximativ 1% din sângele pulmonar, pot ajunge să conţină până la 80%.

49

►Bifurcaţia traheeiT4Are următoarele raporturi:- anterior, cu:

o vena cavă superioarăo aorta ascendentă

- posterior, cu esofagul toracal, însoţit de nervii vagi şi plexul pulmonar- inferior, cu:

o nodulii limfatici intertraheobronşicio bifurcaţia trunchiului pulmonaro pericardul şi baza cordului.

66. Pleura – definiţie, situaţie, raporturi, structura microscopică, vascularizaţie, inervaţie. Relaţia pleură-perete. Durerea pleurală

Embriologia este „cheia înţelegerii” (logica) în anatomie!

Cavităţile seroase ale organismului provin din celomul intraembrionar, care se formează prin împărţirea mezodermului lateral în două foiţe, splanhnopleură şi somatopleură.

Septarea celomului intraembrionar este realizată de septul transvers, plicile pleuropericardice şi plicile pleuroperitoneale, rezultând:

- cele două cavităţi pleurale, separate complet de mediastin- cavitatea pericardică

50

- cavitatea peritoneală, cu prelungirea sa, canalul peritoneo-vaginal, din care la sexul masculin, se formează cavitatea seroasă a tunicii vaginale a testiculului

Tunicile seroase (pleurele dreaptă şi stângă, pericardul seros şi peritoneul), ce delimitează aceste cavităţi, prezintă două foiţe, parietală (dervată din somatopleură) şi viscerală (derivată din splanhnopleură), ce se continuă una cu cealaltă, delimitând o cavitate seroasă (2 pleurale, pericardică şi peritoneală), în care se găseşte o cantitate mică de lichid de tip transudat (lichid pleural, lichid pericardic, lichid peritoneal), ce are rol de a limita frecarea dintre foiţa parietală şi viscerală în cursul mişcărilor organului (respiraţie, revoluţie cardiacă, peristaltism al tubului digestiv subdiafragmatic).

Structural, tunicile seroase sunt alcătuite din:- epiteliu unistratificat pavimentos, ce se formează prin transdiferenţierea epitelială a

celulelor mezodermale - mezoteliu, situat pe o membrană bazală- strat subseros, de asemenea de origine mezodermală.

►Definiţie, situaţie (fig. 1)Pleura este tunica seroasă ce acoperă suprafaţa plămânului şi se reflectă pe pereţii

cavităţii pleuropulmonare (regiunea laterală – dreaptă sau stângă - a cavităţii toracice, limitată medial de mediastin), asigurînd fixarea plămânului la perete (“servitutea parietală”), element esenţial pentru mecanica respiraţiei şi reducerea frecării în cursul mişcărilor respiratorii,

■ Pleura viscerală constituie tunica externă a plămânului. Ea pătrunde în scizuri, delimitând lobii pulmonari, iar la nivelul hilului se reflectă pe pediculul pulmonar formându-i un manşon seros cu semnificaţie de mezou (plică seroasă ce leagă un organ de perete şi permite trecerea pedicului său). Segmentul infrapedicular al acestui mezou poartă numele de ligament triunghiular sau ligament pulmonar.

■ Pleura parietală căptuşeste pereţii şi, topografic, este subâmpărţită în :- pleură costală- pleură mediastinală- pleură diafragmatică- pleură cervicală sau dom pleural.

Între cele două foiţe pleurale se delimitează cavitatea pleurală, cavitate “virtuală”, ce conţine o cantitate mică de lichid pleural (<30 ml), răspândit uniform prin procesul de capilaritate.

51

Fig. 1. Dispoziţia foiţelor pleurei drepte pe secţiuni frontale (A şi e) şi treansversale (suprahilar – B, la nivelul hilului – C şi infrahilar – D)

Lichidul pleural este un transudat (conţinut proteic similar plasmei) ce se formează printr-un proces de filtrare din capilarele aflate în stratul subseros, proces mediat de celulele mezoteliale ale tunicii seroase, ce formează o membrană de dializă. Lichidul pleural este format şi absorbit în permanenţă (turn-over), zilnic formându-se aproximativ 300 – 600 ml/zi.

Procesul de formare a lichidului pleural are loc la nivelul porţiunilor superioare ale pleurei, în timp ce procesul de absorbţie, la nivelul regiunilor inferioare ale pleurei parietale, datorită unor particularităţi structurale (vezi mai jos).

■ La trecerea de pe un perete pe altul, reflexia pleurei parietale determină apariţia unor recesuri sau funduri de sac:

- recesul costomediastinal- recesul costodiafragmatic- recesul mediastino-frenic.

■ La nivelul pleurelor mediastinale se mai găsesc încă două recesuri:- interazygoesofagian, în dreapta- interaorticoesofagian în stânga.Se datorează insinuării pleurei mediastinale între esofag şi vena azygos mare, în dreapta,

respectiv aorta descendentă în stânga.Recesurile sunt menţinute datorită ligamentului interpleural Morozow, condensare a

ţesutului conjunctiv din mediastinul posterior, cu semnificaţie de fascie de coaleşcenţă (derivă din segmentul esofagian al mezenterului comun dorsal).

Funcţiile pleurei• Rol de apărare - participă în răspunsul organismului la agresiunile locale - infecţii,

infmaţii, tumori, particule inhalate (azbest)• Rol mecanic:

– transmite instantaneu variaţiile de volum ale cutiei toracice la plămân – participă la distribuirea unifrormă a presiunii negative

52

– previne colapsul alveolar– reduce frecarea, prin efectul lubrefiant al lichidului pleural– prin coeziunea dintre foiţele pleurale, asigură servitutea parietală a pulmonului

• Rol în formarea şi reabsorbţia lichidului pleural (inclusiv a particolelor pe care acesta le conţine), datorită structurii de membrană semipermeabilă (mai ales la nivel parietal). Dezechilibrul între producţie şi reabsobţie determină hidrotorax

Raporturi

►Structură, roluri, vascularizaţie, inervaţieHistologic , pleura este alcătuită din:- 1. strat seros, reprezentat de un epiteliu pavimentos unistratificat, situat pe o

membrană bazală. Celulele mezoteliale (fig. 2 a) au dimensiuni variabile şi conţin numeroase vezicule aglomerate în vecinătatea membranei bazale, ceea ce atestă capacitatea lor de filtrare. De asemenea, celulele mezoteliale intervin în transprtul particolelor din lichidul pleural prin pinocitoză. Restul citoplasmei este sărac în organite, ceea ce denotă o activitate metabolică scăzută. La polul apical celulele prezintă microvili, cu rol de creştere a suprafeţei de contact (fig. 2. b). Densitatea microvililor este crescută la nivelul porţiunii inferioare a pleurei parietale, unde procesele de resorbţie sunt mai marcate

a bFig. 2 Celule mezoteliale

Celulele mezoteliale sunt legate prin complexe joncţionale, mai bine reprezentate în partea apicală a celulelor şi alcătuiesc un strat continuu, care permite, însă, trecerea macrofagelor.

Prin structura sa, mezoteliul pleural, asemănător endoteliului vascular, realizează o membrană de dializă, prin care pot trece fluide şi molecule mai mici.

Dializa reprezintă procedeul utilizat pentru separarea substanţelor ce trebuie să traverseze o membrană: substanţele cristaloide şi apa traversează cu uşurinţă membranele, iar substanţele coloidale greu sau deloc.

53

Datorită acestei proprietăţi, în condiţiile creşterii presiunii hidrostatice în sistemul vascular (insuficienţă cardiacă) sau scăderii presiunii oncotice (insuficienţă hepatică), se produc acumulări lichidiene – transudat - în cavităţile seroase.

În inflamaţii, celulele mezoteliale se pot transforma în fibroblaste. Fuzionarea zonelor cu mezoteliu modificat determină apariţia aderenţelor pleurale, la nivelul cărora se depune ulterior calciu, determinând apariţia de zone radioopace.

Epiteliul pleurei parietale din partea inferioară a cavităţii toracice prezintă stomate sau pori Wang, spaţii intercelulare cu diametrul de 2-6 μ (diametrul creşte în inspir). La nivelul acestor stomate, mezoteliul pleural parietal se continuă cu endoteliul vaselor limfatice din reţeaua subpleurală parietală, care la nivelul respectiv prezintă dilataţii, ce poartă numele de lacuri limfatice (fig. 3).

Aceste stomate asigură trecerea lichidului pleural în reţeaua limfatică subpleurală parietală, de unde ajunge la nodulii limfatici parietali, intercostali, frenici şi mediastinali şi, în final, în colectoarele limfatice mari, canalul toracic şi ductul limfatic drept.

Eliminarea lichidului pleural se face, deci, pe două căi:- lentă, transmezotelială- rapidă, prin stomate.

3. Eliminarea lichidului pleural.

- 2. strat subseros, reprezentat de ţesut conjunctiv lax, cu fibre şi celule conjunctive, o densă reţea vasculară şi limfatică şi fibre nervoase.

■ Stratul subseros visceral (submezotelial sau subpleural) provine din mezenchimul splanhnopleural şi are vascularizaţie şi inervaţie unitară cu a plămânului:

54

● vascularizaţia arterială este asigurată de arterele bronşice, ce stabilesc anastomoze cu cele pulmonare, subpleural. Sângele venos drenează, însă, în cea mai mare parte, în venele pulmonare.

● inervaţia este vegetativă, simpatică (din simpaticul paravertebral toracal) şi parasimpatică (vagală).

Pleura viscerală prezintă receptori de presiune şi întindere, dar nu are receptori pentru durere!

Datorită inervaţiei vagale, lezarea pleurei viscerale poate declanşa reacţii vegetative vagale, care duc la bradicardie sau chiar stop cardio-respirator (“furtuna vegetativă vagală”). De aceea, în cazul toracocentezelor (puncţii pleurale), existând riscul lezării pleurei viscerale, pe lângă anestezie locală, este necesară de vagolitice şi sedative.

Stratul subseros visceral (stratul subpleural) are o structură particulară, prezentând două srteaturi de fibre conjunctive, predominant fibre elastice, între care se găsesc reţelele vasculare şi limfatice subpleurale.

Stratul superficial este echivalent stratului subseros pleural, iar cel profund este echivalent unei capsule proprii a plămânului, ale cărei travee conjunctive însoţesc vasele în traiectul lor prin parenchimul pulmonar (fig. 4).

Fig. 4. Stratul subseros visceral

■ Stratul subseros parietal provine din mezenchimul somatopleural. Datorită originii embriologice, pleura parietală are vascularizaţie şi inervaţie somatică, unitară cu cea a peretelui:

- pleura costală e vascularizată de vasele intercostale şi este inervată de nn intercostali

- pleura mediastinală e vascularizată de vasele pericardofrenice şi este inervată de n frenic

55

- pleura diafragmatică este vascularizată de vasele diafragmatice superioare şi ultimele 6 intercostale şi este inervată de n frenic şi ultimii 6 nervi intercostali.

Prezintă numeroşi exteroceptori, inclusiv pentru durere, stimularea lor ducând la apariţia unei dureri de tip somatic, tipică - “junghi toracic”.

Stratul subseros parietal aderă lax, prin tracturi conjunctive, la fascia endotoracică, putând fi decolat destul de uşor.

Deşi cele două foiţe pleurale constituie o unitate, ele au origine diferită, vascularizaţie şi inervaţie diferită şi chiar şi funţii diferite.

Corelaţii clinice

Durerea pleurală – pleuralgie – este o durere de tip somatic, tipică - “junghi toracic”, localizată unilateral şi cu intensitate mare sau foarte mare.

Junghiul toracic - este o durere de cauză pleurală, dar apare şi în suferinţa parenchimului pulmonar,

prin interesarea pleurei. - originea durerii este la nivelul terminaţiilor algogene din pleura parietală (pleura

viscerală nu are sensibilitate dureroasă). - acest junghi apare prin inflamarea sau iritarea pleurei şi se accentuează în inspir.

Tusea, sughiţul, mişcarea sau apăsarea agravează deasemenea durerea, fiind în corelaţie cu o hiperestezie cutanată în teritoriul respectiv.

Junghiul se asociază cu semne fizice şi alte manifestări clinice, care fac ca durerea să aibă valoare de indicare a tipului de durere toracică, respectiv durere de origine pleurală.

56

67. Formaţiuni pleurale – enumerare. Recesul costomediastinal – descriere, proiecţii

Proiecţia pleurei

Se referă la proiecţia pleurei parietale pe peretele sternocostal.Pentru fiecare hemitorace, proiecţia pleurei reprezintă zona limitată de o linie continuă,

alcătuită din urmatoarele segmente:- proiecţia recesului costomediastinal- proiecţia recesului costodiafragmatic (costofrenic)- proiecţia reflexiei posterioare a pleurei mediastinale pe perete costal (tangenta la

marginea laterală a corpurilor vertebrale).- proiecţia limitei mediale a domului pleural

Spre deosebire de proiecţiile viscerale, limitele zonelor de proiecţie ale seroaselor parietale (şi chiar pericardul fibros) nu pot fi stabilite clinic prin percuţie, ele reprezentând noţiuni pur anatomice, în condiţii normale.

Între limitele proiecţiei pleurei parietale şi limitele proiecţiei pleurei viscerale (corespunzatoare proiecţiei plămânului), se delimitează proiecţia cavităţii pleurale, mai bine reprezentată la nivelul recesului costodiafragmatic.

57

Cavitatea pleurală este o cavitate virtuală, conţinând în mod normal aproximativ 15 ml. de lichid pleural.

În situaţia acumulării de lichide patologice (pleurezii, revărsate pleurale, sânge) sau aer (pneumotorax), cavitatea pleurală devine reală şi colecţia poate fi delimitată prin percuţie.

1. Proiecţia pleurei parietale drepte

a. Proiecţia recesului costomediastinal drept

Începe în dreptul articulaţiei sternoclaviculare dr., coboară oblic, spre inferior şi medial, depăşind linia mediosternală, până la nivelul articulaţiei condrosternale II (corespunzatoare unghiului sternal Louis). De la acest nivel, coboară vertical, până în dreptul articulaţiei condrosternale IV, şi apoi oblic, inferior şi la dreapta, ajungând până la articulaţia condrosternală VI dr.

b. Proiecţia recesului costodiafragmatic drept (costofrenic drept)

Începe de la nivelul articulaţiei condrosternale VI dr. şi se continuă spre lateral şi posterior, intersectând:

- coasta VII, pe linia medioclaviculară- coasta VIII, pe linia axilară anterioară- coasta X, pe linia axilară medie- coasta X, pe linia axilară posterioară- coasta Xl, pe linia scapulară- coasta Xll, pe linia paravertebrală.Raportul recesului costofrenic cu coasta XII şi ligamentul arcuat lateral depinde de

lungimea coastei şi are mare importanţa chirurgicală. În nefrectomii există riscul deschiderii accidentale a recesului, urmată de pneumotorax, mai ales dacă este necesară rezecţia unei coaste XII lungi.

c. Proiecţia reflexiei posterioare a pleurei mediastinale drepte

Începe de la marginea superioară a coastei XII şi urcă vertical până în dreptul vertebrelor T2-T3 (în dreptul orizontalei ce trece prin extremităţile mediale ale spinelor scapulelor, când braţele sunt în abducţie), de unde continuă cu proiecţia domului pleural.

d. Proiecţia limitei mediale a domului pleuralEste reprezentată de o linie curbă, cu concavitatea spre inferior, ce uneşte punctul

situat în dreptul vertebrei T2/T3 cu punctul situat în dreptul articulaţiei sternoclaviculare, trecând prin partea cea mai medială a fosei supraclaviculare mari, în dreptul procesului transvers al vertebrei C VII.

Anterior, cupula pleurală şi plămânul depaşeşc spre superior coasta I cu 4 cm. şi clavicula, cu 2 cm.

Proiecţia limitei mediale a domului pleural reprezintă limita medială a benzii Krönig. Această zonă, cu o lăţime de trei degete în partea dreaptă şi două în partea stângă, serveşte la examinarea clinică a domului pleural şi a vârfului plămânului. În procese patologice, la nivelul ei se percep:

- matitate, la percuţie- sunete patologice (frecături, raluri), la auscultaţie.

58

B. 1. Proiecţia pleurei parietale stângi

Este modificată la nivelul proiecţiei recesului costo-mediastinal stg, datorită raporturilor cu cordul.

Proiecţia recesului costomediastinal stg

Începe din dreptul articulatiei sternoclaviculare stg, coboară oblic, spre inferior şi deapta, ajungând în dreptul articulaţiei sternocondrale II, la stânga liniei mediosternale.

De la acest nivel, coboară vertical până în dreptul articulaţiei condrosternale IV, de unde se continuă cu incizura cardiacă, linie curbă, cu concavitatea spre inferior şi medial, ce intersectează coasta V, la 1 cm. de stern, şi coasta VI, la 2 cm. de stern.

De la nivelul coastei VII, se continuă cu proiecţia recesului costodiafragmatic stâng.Anterior, între liniile de proiecţie ale recesurilor costomediastinale, se delimitează două

trigoane dispuse în clepsidră:- trigonul timic, situat superior- trigonul pericardic, situat inferior.

(Pentru aplicaţii, vezi proiecţia pericardului )Posterior, între liniile de proiecţie ale pleurelor, se delimitează o regiune dreptunghiulară,

corespunzătoare proiecţiei posterioare a mediastinului.În această regiune, superior de T 4, este zona posterioară de auscultaţie a zgomotului

laringotraheal (zona anterioara este cea sternală).Zgomotul laringotraheal este reprezentat de vibraţiile produse de turbulenţa

coloanei de aer, la trecerea prin orificiul glotic, în cursul timpilor respiratori.Zgomotul laringo-traheal prezintă:- componentă inspiratorie, mai scurtă şi de tonalitate mai înaltă- componentă expiratorie, mai lunga şi de tonalitate mai joasă.

În boli laringiene şi traheale, zgomotul laringotraheal îşi modifică caracterele şi pot apare zgomote patologice (ex. raluri bronşice produse de inflamarea şi hipersecreţia mucoasei).

59

68. Formaţiuni pleurale – enumerare. Recesul costodiafragmatic – descriere, proiecţii – vezi subiectul 67

60

69. Ligamentul pulmonar – descriere

Fig. 1 Secţiune frontală prin torace, vedere posterioară Lig. pulmonar (7)

Ligamentul pulmonar- este o formaţiune pleurală (plică seroasă), aparţinând pleurei viscerale, ce

leagă faţa medială a plămânului, infrahilar, de peretele lateral al mediastinului (pleura parietală mediastinală). Împreună cu pleura viscerală ce înconjoară elementele pediculului pulmonar constituie un fel de „mezou al pulmonului”.

- este situat inferior de pediculul pulmonar- are formă triunghiulară, prezentând:

- vârf, situat inferior de vena pulmonară inferioară- margine laterală, reprezentată de reflexia pe faţa medială a plămânului,

infrahilar a celor două foiţe pleurale- margine medială, reprezentată de reflexia pe faţa laterală a

mediastinului a celor două foiţe pleurale, care se continuă la acest nivel cu pleura parietală mediastinală

- bază, care poate fi liberă (foiţa anterioară se continuă cu cea posterioară) sau poate fi reprezentată de reflexia pe diafragm a celor două foiţe pleurale, care se continuă la acest nivel cu pleura parietală diafragmatică

- este alcătuit din:- foiţă pleurală anterioară- foiţă pleurală posterioară- strat conjunctiv, situat între cele două foiţe şi care poate conţine ramuri

vasculare din vasele bronşice, esofagiene sau diafragmatice superioare (secţionarea sa poate determina hemoragii!), vase limfatice şi, eventual, noduli limfatici

61

Aplicaţii clinice:

►Baza anatomică a sindroamelor pleurale – pneumotorax, hidrotorax, hemotorax, chilotorax.

1. Hemotoraxul – acumulare de sânge în cavitatea pleurală prin hemoragie posttraumatică. Potenţialele surse sunt foarte numeroase – vezi fig. 2

În hemotoraxul masiv (pe lângă şocul hipovolemic!) plămânul este colabat (restricţie ventilatorie ipsilaterală), iar mediastinul e deviat contralateral.

*Datorită numeroşilor baroceptori din mediastin, balansarea mediastinului poate declanşa furtuna vegetativă vagală

Fig. 2

2. Chilothoraxul - acumulare de limfă în cavitatea pleurală prin lezarea vaselor limfatice. Cilotoraxul masiv presupune lezarea posttraumatică a canalului toracic.

3. Pneumotoraxul – prezenţa aerului în cavitatea pleurală, datorată:- lezării peretelul toracal - pneumotorax deschis – în care, datorită presiunii

negativre din torace, aerul este aspirat în cavitatea pleurală la fiecare inspiraţie şi eliminat în expiraţie (fig. 3). În cantităţi mici, aerul poate fi resorbit după sutura plăgii.

- lezării pulmonului, inclusiv ruperea spontană a unei bule de emfizem - pneumotorax “cu supapă”, în care aerul pătrunde în cavitatea pleurală la fiecare inspiraţie, acumulându-se şi determinând colabarea plămânului şi deplasarea progresivă a mediastinului (fig. 4). Reprezintă o urgenţă, fiind necesară evacuarea aerului!

Prezenţa aerului duce la dispariţia servituţii parietale a plămânului şi acesta e colabat spre hil.

62

Fig. 3

Fig. 4

3. Hidrotoraxul (epanşament pleural)– prezenţa de lichid (transudat sau exudat) în cavitatea pleurală.

Transudatul este un lichid cu concentraţie proteică similară cu a plasmei. Apare în condiţiile în care pleura este normală, dar există:

– Creşterea presiunii hidrostatice (încărcare hidrică)– Creşterea presiunii la nivelul interstiţiului pulmonar (Insuficienţa cardiacă stg) – Creşterea presiunii negative intrapleurale (atelectazie)– Scăderea presiunii oncotice capilare (hipoalbuminemia de sinteză din ciroza

hepatică au hipoalbuminemia de pierdere din sindromul nefrotic)Exudatul este un lichid cu concentraţie proteică mai mare decât a plasmei, bogat în

fibrină. Apare în condiţiile în care pleura este afectată (pleurezii exudative), prin:– Creşterea permeabilităţii capilare– Scăderea capacităţii de reabsorbţie (pahipleurită) – Blocaj limfatic la nivel pleural sau mediastinal )vezi structura pleurei parietale)– Leziuni inflamatorii sau neoplazice.

63

►Alegerea locului de puncţie pentru:- drenajul colecţiilor lichidiene pleurale- evacuarea aerului din pneumotorax

Puncţia pleuralaSe execută în scop diagnostic, pentru injectarea intrapleurală de medicamente sau

terapeutic, pentru evacuarea colecţiilor masive, ce perturbă mecanica respiratorie şi chiar pot pune în pericol viaţa pacientului (ex. hidrotoraxul masiv sau pneumotoraxul cu supapă).

Puncţiile cavităţilor seroase (pericardică, pleurală sau toracocenteză şi peritoneală sau paracenteză) necesită pregătirea pacientului:

- psihologic, pacientul trebuie convins de necesitatea actului medical şi de necesitatea cooperării

- medicamentos, cu sedative şi mai ales cu parasimpatolitice, ce au ca rol blocarea unor eventuale reacţii vagale – «furtuna vegetativă vagală» (ce pot merge de la bradicardie la stop cardiorespirator). Aceste reacţii pot apare la înţeparea seroasei viscerale, inervată vegetativ.

Proiecţia pleurei parietale se suprapune peste proiecţia pericardului, cordului şi a viscerelor din etajul supra-mezocolic (ficat, fornix gastric, splină), situaţie ce trebuie avută în vedere când se practică o puncţie.

Locul puncţiei se stabileşte prin date clinice şi radiologice:- în cazul colecţiilor lichidiene, în partea inferioară, deoarece prin evacuare,

nivelul lichidului scade- în cazul pneumotoraxului, superior, deoarece , prin evacuare, aerul urcă.

După alegerea spaţiului intercostal, puncţia se efectuează razant la marginea superioară a coastei inferioare a spaţiului, pentru evitarea lezării manunchiului vasculonervos intercostal.

64

70. Raporturile domului pleural – Corelaţii clinice

65

►Sindrom Claude-Bernard-Horner►Sindromul Pancost-Tobias.►Compresia arterei subclaviculare

66

71. Mediastinul – definiţie, topografie. Baza anatomică a implicaţiilor clinice ale deplasărilor mediastinale

Definiţie, generalităţiMediastinul este o regiune topografică ce formează un sept median asimetric (deviat

spre stânga), ce ocupă 1/5 mediană a cavităţii toracice, între stern, coloana vertebrală toracală şi cele două regiuni pleuropulmonare (fig. 3.1).

Este o regiune de tranzit, fiind străbătut de vase şi nervi, în traectul lor între regiunea cervicală şi abdomen şi este ocupat de viscere mediastinale.

Mediastinul reprezintă o unitate din punct de vedere clinic şi fiziopatologic, deşi este traversat de viscere ce aparţin unor aparate şi sisteme diferite.

Schematic, mediastinul are forma unui trunchi de piramidă patrulateră, cu baza mare situată inferior, turtit transversal şi cu înălţimea mai mare posterior, corespunzătoare lungimii coloanei vertebrale toracale (fig. 3.1. şi 3.2.).

Pe secţiune transversală, are formă ovalară, cu diametrul mare antero-posterior (fig. 3.4-3.6.). Pe secţiunile frontale şi sagitale este mai voluminos inferior, la nivelul zonei ocupate de cord, a cărui poziţie determină şi devierea spre stânga (fig. 3.1. şi 3.2.).

DelimitareAnterior:- faţa posterioară a sternului, cu articulaţiile condrosternale 1-7- cartilajele costale 1-7, cu spaţiile intercostale corespunzătoare- originile mm sternotiroidieni, sternohioidieni- m transvers toracic- vasele toracice interne cu ramurile lor (în partea inferioară trec anterior de m

transvers toracic- fascia endotoracică- recesurile pleurale costomediastinale, a căror proecţie constituie limitele laterale ale

peretelui anterior al mediastinului (vezi proecţia recesurilor- trigonul timic, trigonul cardiac)

Posterior:- corpurile vertebrelor T1-T12 şi discurile intervertebrale corespunzătoare- articulaţiile costovertebrale, colul coastelor şi spaţiile intercostale corespunzătoare- ligamentul longitudinal anterior- muşchii prevertebrali şi lama prevertebrală a fasciei cervicaleLateral: pleurele parietale mediastinale, ce acoperă viscerele mediastinale, insinuându-

se în spaţiile dintre ele (reces interazygo-esofagian, reces intraortico-esofagian)Superior: regiunea mediană a planului aperturii toracice superioare, prin intermediul

căreia mediastinul comunică cu regiunea cervicală.Inferior: regiunea mediană a aperturii toracice inferioare, închisă de diafragm, dispus

orizontal în cele 2/3 anterioare şi oblic spre posterior şi inferior în 1/3 posterioară. Această dispoziţie explică înălţimea mai mare a mediastinului în partea sa posterioară.

Porţiunea centrală a diafragmei (corespunzătoare peretelui inferior al mediastinului) este alcătuită din:

- porţiunea musculară sternală- foliola anterioară a centrului tendinos- porţiunea musculară lombară (stâlpii diafragmei).Prin hiatusurile diafragmei, mediastinul comunică inferior cu cavitatea abdominală.

67

Comunicările mediastinului

Superior- prin intermediul regiunii mediane a aperturii toracice superioare, cu regiunea cervicală, ceea ce explică propagarea infecţiilor din regiunea cervicală la mediastin, propagarea fiind favorizată de presiunea negativă din torace, respectiv coborârea în mediastin a lobilor tiroidieni hipertrofiaţi (guşă mediastinală). Prin această comunicare trec:

- spre mediastinul superior:o venele brahiocefalice şi vena tiroidiană imao arterele toracice interne şi ramurile trunchiurilor costocervicaleo traheeao esofagulo nervii vagi, frenici, lanţul simpatic paravertebral şi ramurile loro muşchii prevertebrali şi lama prevertebrală a fasciei cervicale

- spre regiunea cervicală:o ramurile crosei aorteio venele toracice interneo canalul toracic şi ductul limfatic drepto nervul laringeu recurent stângo muşchii infrahioidieni şi lama pretraheală a fasciei cervicale

Lateral, cu regiunile pleuropulmonare, prin intermediul pediculilor pulmonari, la nivelul cărora pleura mediastinală se continuă cu pleura viscerală (superior, anterior şi posterior) şi formează ligamentul triunghiular (inferior). Prin pediculul pulmonar trec:

- spre plămân:o bronhia pulmonarăo artera pulmonarăo arterele bronşiceo filete nervoase simpatice şi parasimpatice ale plexului pulmonar

- spre mediastin:o venele pulmonareo venele bronşiceo vasele limfatice

Inferior, prin hiatusurile diafragmei, mediastinul comunică cu cavitatea abdominală.

Hiatusurile diafragmei

a. Hiatusul retrosternalEste situat între porţiunile sternale ale diafragmei. Este închis de fasciile endotoracică

(fascia diafragmatică superioară) şi endoabdominală (fascia diafragmatică inferioară).Ocazional, în condiţiile creşterii presiunii endoabdominale, prin această zonă slabă se

pot produce hernii diafragmatice anterioare (colonul transvers).În cursul dezvoltării, tulburarea procesului de dezvoltare al diafragmei poate duce la

coborârea exagerată a cordului, situaţie incompatibilă cu supravieţuirea (anomalie complexă).

b. Hiatusul sternocostal Larrey-MorgagniEste situat între porţiunile sternală şi costală ale diafragmei şi este închis de fasciile

endotoracică şi endoabdominală.

68

Prin acest hiatus trec vasele epigastrice superioare. Ocazional, în condiţiile creşterii presiunii endoabdominale, prin această zonă slabă se pot produce hernii diafragmatice anterioare (colonul transvers).

c. Hiatusul lombocostal Bochdalek (Henle)Este situat între porţiunile lombară (cu originea pe ligamentul arcuat lateral) şi costală

ale diafragmei şi este închis de fasciile endotoracică şi endoabdominală.Pe sub ligamentul arcuat lateral trec vasele şi nervul subcostal.La acest nivel, ţesutul conjunctiv subpleural (aflat în continuitate cu cel mediastinal) se

continuă cu grăsimea pararenală Gerota. Acest raport explică posibilitatea propagării infecţiilor pararenale către mediastin şi invers.

d. Hiatusul venei cave inferioareSe găseşte la nivelul centrului tendinos, între foliola anterioară şi foliola dreaptă şi

constituie limita dintre porţiunile abdominală şi toracică ale venei cave inferioare.Se proiectează la nivelul vertebrei T8.Vena cavă inferioară are pereţii subţiri şi, la trecerea prin diafragm, pierde tunica medie

(musculară), în schimb adventicea sa este întărită de tracturi conjunctive ce provin din:- centrul frenic, fibre care o solidarizează de hiatusul său diafragmatic. Aceste fibre

sunt atât verticale, ascendente şi descendente, cât şi transversale:o bandeleta superioară, ce trece din foliola dreaptă în cea anterioară, posterior

de vena cavă inferioarăo bandeleta inferioară, ce trece din foliola dreaptă în cea stângă, anterior de

vena cavă inferioară- pericardul fibros, ligamentul Teutleben.Datorită modificărilor structurale, aderenţei de hiatus şi, mai ales, vărsării venelor

suprahepatice, vena cavă inferioară prezintă la acest nivel o porţiune mai dilatată, ce poartă numele de sinus Calori superior.

În ciuda mecanismelor de întărire a peretelui, datorită strânselor legături ale venei cave inferioare cu ficatul, organ parenchimatos voluminos, cu inerţie mare, în căderile de la înălţime se poate produce ruptura peretelui venos (sau dezinserţia atrială), cu inundaţie pericardică şi tamponadă cardiacă.

e. Hiatusul esofagian al diafragmeiSe proiectează pe vertebra toracală 10. Este un canal muscular, format dintr-un sistem de fibre musculare superficiale şi

profunde, rezultat prin împletirea fibrelor celor doi stâlpi diafragmatici.Cel mai frecvent, din pilierul diafragmatic drept, care este mai lat şi mai gros, se

desprinde un fascicul muscular, care trece anterior de ligamentul arcuat median şi de aortă şi posterior de esofag, alăturându-se pilierului stâng.

Anterior de esofag, fasciculul muscular se îndreaptă din nou spre pilierul diafragmatic drept şi se inseră la nivelul incizurii vertebrale a centrului tendinos al diafragmei. Ocazional, cei doi stâlpi diafragmatici schimbă între ei fibre, anterior şi posterior de esofag.

Hiatusul astfel format are direcţie oblică dinspre posterior şi inferior (unde se desprind fibrele din pilierii diafragmatici) spre anterior şi superior (unde se inseră aceste fibre).

Posterior, peretele hiatusului este de trei ori mai înalt decât anterior, dar mai subţire.Acest canal este complet în partea superioară, dar incomplet în cea inferioară, unde se reduce la o

chingă musculară posterioară, completată anterior de lobul stâng al ficatului.La nivelul hiatusului esofagian, fascia diafragmatică superioară se continuă cu adventicea esofagului,

care, în partea inferioară a toracelui, este mai densă (fascie esofagiană). Fascia diafragmatică superioară poate conţine fibre musculare striate, care alcătuiesc muşchiul frenico-esofagian, descris de Ernest Juvara.

Fascia diafragmatică inferioară formează membrana frenico-esofagiană (descrisă de Th. Ionescu, Treitz, Leimer, Delmas şi Roux).

Această membrană este alcătuită din:

69

- fibre conjunctive (de colagen şi elastină), care urcă prin hiatusul esofagian , terminându-se în adventicea şi stratul muscular longitudinal al esofagului

- fibre conjunctive descendente, ce se întind până la cardia şi pot fi însoţite de fibre musculare striate, ce alcătuiesc muşchiul frenico-esofagian Rouget.

Între membrana frenico-esofagiană (care formează o teacă ce permite alunecarea esofagului prin hiatus) şi esofag, se găseşte o atmosferă de ţesut conjunctiv lax şi o cantitate variabilă de ţesut adipos.

Mărirea hiatusului esofagian perturbă mecanismul contenţiei gastro-esofagiene, determinând apariţia herniilor gastrice transhiatale:

o de alunecare, în care cardia ajunge în toraceo paraesofagiene, în care cardia rămâne în abdomen, dar fornixul gastric trece prin hiatusul

esofagian, ajungând în toraceo mixte.

f. Hiatusul aortic al diafragmeiSe proiectează pe vertebra toracală 12 şi constituie limita dintre porţiunile toracică şi

abdominală ale aortei descendente.Este un hiatus osteo-fibro-muscular delimitat:- anterior, de ligamentul arcuat median- lateral, de stâlpii diafragmei- posterior, de corpul vertebrei T12 şi ligamentul longitudinal anterior (eventual, există

şi fibre musculare provenite din cei doi stâlpi, fibrele medio-vertebrale Luschka).Prin hiatus trec:- aorta- canalul toracic, posterior şi la stânga aortei.

Topografie

Datorită dispoziţiei topografice complexe a diferitelor viscere mediastinale au fost propuse mai multe împărţiri, care au la bază criterii:

- anatomice- clinico-chirurgicale- radiologice

Împărţirea anatomică modernă a mediastinului (N.A.)Mediastinul prezintă 2 etaje, superior şi inferior, separate de planul transversal

convenţional ce trece prin unghiul sternal Louis şi faţa inferioară a corpului vertebrei T4.

La rândul său, mediastinul inferior este subîmpărţit de două planuri frontale, convenţionale, unul tangent la faţa anterioară şi unul tangent la faţa posterioară a pericardului, în:

- mediastin anterior- mediastin mijlociu- mediastin posterior, care, datorită dispoziţiei m diafragm este mai înalt posterior.

70

Ţesutul conjunctiv mediastinalViscerele, vasele şi nervii din mediastin sunt înconjurate de o atmosferă de ţesut

conjunctiv mediastinal, alcătuit din:- substanţă fundamentală- matrice conjunctivă, formată din fibre de colagen şi de elastină- celule:

o adipoase – ţesutul adipos este mai bine reprezentat în mediastinul superior (corpul adipos retrosternal) şi în jurul pericardului

o fibroblaste – proliferarea lor poate determina tracţiuni sau compresii pe viscerele mediastinale

o histiocite, cu rol de apărareŢesutul conjunctiv mediastinal este sub influenţa factorilor hormonali şi mecanici. De

aceea, organizarea ţesutului conjunctiv mediastinal prezintă:- variaţii individuale- variaţii locale, datorate solicitărilor mecanice permanente, în jurul viscerelor

viscerelor cavitare supuse modificărilor succesive de volum, deoarece tensiunile mecanice stimulează fibroblastele, determinând creşterea sintezei de colagen. Astfel, ţesutul conjunctiv mediastinal prezintă:

o zone mai laxe, situate în jurul trunchiurilor venoase şi limfaticeo zone mai dense, cu rol de protecţie mecanică, situate în jurul cordului,

vaselor (teci perivasculare), traheei şi esofagului (teaca peritraheo-esofagiană). În structura tecilor perivasculare se găsesc şi fibre musculare netede, cu rol hemostatic

Alte zone condensate ale ţesutul conjunctiv mediastinal sunt reprezentate de:- ligamentele sternopericardice- ligamentul interpleural Morosow, ce uneşte recesurile interazygo-esofagian şi

interaortico-esofagian (vestigiu al mezoesofagului dorsal, cu semnificaţie de fascie de coalescenţă)

- ligamentele sagitale vertebroviscerale Charpy.Ţesutul conjunctiv mediastinal se continuă cu:- ţesutul conjunctiv cervical- ţesutul conjunctiv ce solidarizează elementele pediculului pulmonar şi, prin

intermediul lui, cu ţesutul conjunctiv pulmonar (peribronşic şi interstiţial)- ţesutul conjunctivo-adipos din spaţiul extraperitoneal (inclusiv cu grăsimea

pararenală Gerota), prin hiatusurile diafragmei

Funcţiile mediastinului

- funcţie de echilibrare, amortizare şi atenuare a forţelor de tracţiune şi presiune extrinseci (datorate respiraţiei) şi intrinseci (datorate ciclului cardiac şi deglutiţiei esofagiene), permiţând desfăşurarea normală a funcţiei viscerelor mediastinale. Această funcţie se datorează structurii ţesutului conjunctiv mediastinal, care opune o rezistenţă plastică, absorbind şi dispersând modificările presionale. Pe de altă parte, creşterea presiunii mediastinale poate diminua uşor şi tranzitor funcţia ventilatorie

- funcţie hemodinamică, de favorizare a circulaţiei venoase de întoarcere, prin aspiraţia toracică, în realizarea căreia un rol important revine ţesutului conjunctiv mediastinal

- funcţie de apărare, realizată de histiocitele din structura ţesutului conjunctiv mediastinal

73

Corelaţii clinice

►Datorită baroceptorilor mediastinali, balansarea mediastinului din revărsatele pleurale majore şi pneumotorax poate duce la furtună vegetativă vagală, cu tulburări de ritm cardiac şi chiar stop cardio-respirator.

►Mediastinita reprezintă inflamaţia ţesutului conjunctiv mediastinal.

►În mediastinita fibrozantă sau în tumori, se poate produce compresia VCS cu apariţia sindromului de venă cavă superioară, cu edem în pelerină, cianoza capului şi gâtului şi evidenţierea circulaţiei colaterale

►Guşa mediastinală – poate determina compresia venelor brahiocefalice (se observă turgeşcenţa jugularelor) sau a traheei (dispnee).

►Compresia n laringeu recurent stâng (adenopatii, tumori) - disfonie

74

72. Mediastinul superior – delimitare, conţinut

Delimitare- superior, planul aperturii toracice superioare, prin care comunică cu regiunea

anterioară a gâtului- inferior, planul transversal convenţional ce trece prin unghiul sternal Louis şi faţa

inferioară a corpului vertebrei T4- anterior, manubriul sternal (corespunzător trigonului pericardic, dintre liniile de

proiecţie a recesurilor costomediastinale)- posterior, corpurile vertebrelor T1-T4- lateral, pleura parietală mediastinală

Conţinut, dinspre anterior spre posterior:- planul muscular, format de mm sternohioidian şi sternotiroidian- planul timic, reprezentat de timus la copil (la care timusul se prelungeşte până în

mediastinul anterior), respectiv „resturile Waldayer” (ţesut adipos cu resturile timusului), la adult

- planul venos, format de cele două vene brahiocefalice, dreaptă şi stângă, care se unesc în dreptul articulaţiei sternoclaviculare drepte şi formează vena cavă superioară

- planul nervos, format din:o nervii vagio nervii frenicio ansa stelo-stelarăo nervii cardiaci superiori, mijlocii şi inferiori (simpatici şi vagali)

- planul arterial, format din:o trunchiul brahiocefalico artera carotidă comună stângăo artera subclaviculară stângăo artera toracică internă

- planul visceral, format din:o traheeo esofag. În unghiul diedru dintre trahee şi esofag urcă nervul laringeu recurent

stâng. Lateral de trahee şi esofagse găsesc crosa venei azygos, în dreapta, respectiv crosa aortei, în stânga.

o canalul toracic, ce urcăpe partea stângă, lateral de esofago nodulii limfatici paratraheali, traheo-bronşici şi mediastinali anteriori

- planul posterior, în care se găsesc:o lanţurile simpatice paravertebraleo vasele intercostaleo trunchiurile costo-cervicaleo m lung al gâtului, acoperit de lama prevertebrală a fasciei cervicale

În partea inferioară a mediastinului superior se produce o inversare a elementelor din planurile venos şi arterial, astfel încât crosa aortei şi ramurile sale sunt situate anterior, în timp ce vena cavă superioară este situată întrun plan mai posterior.

75

Secţiune transversală la nivelul vertebrei T4 – Vedere inferioară

76

73. Mediastinul anterior şi cel mijlociu – delimitare, conţinut

Mediastinul anterior (fig. 3.2., 3.4., 3.5., 3.6.)

Delimitare- superior, planul transversal convenţional ce trece prin unghiul sternal Louis şi faţa

inferioară a corpului vertebrei T4- inferior, regiunea mediană a aperturii toracice inferioare, închisă de diafragm,

respectiv de porţiunea musculară sternală şi prima digitaţie a porţiunii musculare costale. La acest nivel se găsesc comunicări cu abdomenul:

- Hiatusul retrosternal Este situat între porţiunile sternale ale diafragmei. Este închis de fasciile endotoracică (fascia diafragmatică superioară) şi endoabdominală (fascia diafragmatică inferioară). Ocazional, în condiţiile creşterii presiunii endoabdominale, prin această zonă slabă se pot produce hernii diafragmatice anterioare (colonul transvers). În cursul dezvoltării, tulburarea procesului de dezvoltare al diafragmei poate duce la coborârea exagerată a cordului, situaţie incompatibilă cu supravieţuirea (anomalie complexă).

- Hiatusul sternocostal Larrey-Morgagni Este situat între porţiunile sternală şi costală ale diafragmei şi este închis de fasciile endotoracică şi endoabdominală. Prin acest hiatus trec vasele epigastrice superioare. Ocazional, în condiţiile creşterii presiunii endoabdominale, prin această zonă slabă se pot produce hernii diafragmatice anterioare (colonul transvers).

- anterior, delimitat de liniile de proiecţie a recesurilor costomediastinale (vezi şi trigonul pericardic):

- faţa posterioară a sternului, cu articulaţiile condrosternale 2-7- cartilajele costale 2-7, cu spaţiile intercostale corespunzătoare- m transvers toracic

77

- vasele toracice interne cu ramurile lor (în partea inferioară trec anterior de m transvers toracic

- fascia endotoracică- posterior, planul frontal convenţional tangent la faţa anterioară a pericardului- lateral, pleura parietală mediastinală

Mediastinul anterior este foarte îngust, fiind cuprins între faţa posterioară a corpului sternului (vezi linia de proiecţie a recesurilor costomediastinale!) şi faţa anterioară a pericardului şi conţine:

- ligamentele sternopericardice, superior şi inferior- ramurile mediastinale ale arterelor toracice interne- nodulii limfatici mediastinali anteriori, retrosternali şi retroxifoidieni

Mediastinul mijlociu (fig. 3.2., 3.4., 3.5., 3.6.)


inferioară a corpului vertebrei T4- inferior, regiunea mediană a aperturii toracice inferioare, închisă de diafragm,

respectiv de foliola anterioară a porţiunii tendinoase a diafragmei. La acest nivel se găseşte o comumicare cu abdomenul – hiatusul venei cave inferioare*.

- anterior, planul frontal convenţional tangent la faţa anterioară a pericardului- posterior, planul frontal convenţional tangent la faţa posterioară a pericardului- lateral, pleura parietală mediastinală. La acest nivel se găseşte comunicarea cu

regiunile pleuropulmonare, prin intermediul elementelor pediculilor pulmonari-

*Hiatusul venei cave inferioare se găseşte la nivelul centrului tendinos, între foliola anterioară şi foliola dreaptă şi constituie limita dintre porţiunile abdominală şi toracică ale venei cave inferioare.

Se proiectează la nivelul vertebrei T8.Vena cavă inferioară are pereţii subţiri şi, la trecerea prin diafragm, pierde tunica medie

(musculară), în schimb adventicea sa este întărită de tracturi conjunctive ce provin din:- centrul frenic, fibre care o solidarizează de hiatusul său diafragmatic. Aceste fibre

sunt atât verticale, ascendente şi descendente, cât şi transversale:o bandeleta superioară, ce trece din foliola dreaptă în cea anterioară, posterior

de vena cavă inferioarăo bandeleta inferioară, ce trece din foliola dreaptă în cea stângă, anterior de

vena cavă inferioară- pericardul fibros, ligamentul Teutleben.Datorită modificărilor structurale, aderenţei de hiatus şi, mai ales, vărsării venelor

suprahepatice, vena cavă inferioară prezintă la acest nivel o porţiune mai dilatată, ce poartă numele de sinus Calori superior.

În ciuda mecanismelor de întărire a peretelui, datorită strânselor legături ale venei cave inferioare cu ficatul, organ parenchimatos voluminos, cu inerţie mare, în căderile de la înălţime se poate produce ruptura peretelui venos (sau dezinserţia atrială), cu inundaţie pericardică şi tamponadă cardiacă.

Conţinut

78

- pericardul şi cordul, cu porţiunea intrapericardică a vaselor mari- porţiunea extrapericardică a venei cave inferioare şi noduli limfatici mediastinali- aorta ascendentă- plexul cardiac- bronhiile principale- trunchiul arterei pulmonare, cu ramurile ei- venele pulmonare- vasele bronşice- nervii frenici şi vasele pericardofrenice

79

74. Mediastinul posterior – delimitare, conţinut


inferioară a corpului vertebrei T4- inferior, regiunea mediană a aperturii toracice inferioare, închisă de diafragm

(porţiunea musculară lombară), dispus oblic spre posterior şi inferior în 1/3 posterioară. Această dispoziţie explică înălţimea mai mare a mediastinului în partea sa posterioară. Prin hiatusurile diafragmatice de la acest nivel, mediastinul posterior comunică inferior cu cavitatea abdominală*.

- anterior, planul frontal convenţional tangent la faţa posterioară a pericardului- lateral, pleura parietală mediastinală, - posterior, corpurile vertebrelor T1-T4

- corpurile vertebrelor T1-T12 şi discurile intervertebrale corespunzătoare- articulaţiile costovertebrale, colul coastelor şi spaţiile intercostale

corespunzătoare- ligamentul longitudinal anterior- muşchii prevertebrali şi lama prevertebrală a fasciei cervicale

*Hiatusul lombocostal Bochdalek (Henle)Este situat între porţiunile lombară (cu originea pe ligamentul arcuat lateral) şi costală

ale diafragmei şi este închis de fasciile endotoracică şi endoabdominală.Pe sub ligamentul arcuat lateral trec vasele şi nervul subcostal.

81

La acest nivel, ţesutul conjunctiv subpleural (aflat în continuitate cu cel mediastinal) se continuă cu grăsimea pararenală Gerota. Acest raport explică posibilitatea propagării infecţiilor pararenale către mediastin şi invers.

Hiatusul esofagian al diafragmeiSe proiectează pe vertebrele toracale T 10- T 11Este un canal muscular, format dintr-un sistem de fibre musculare superficiale şi

profunde, rezultat prin împletirea fibrelor celor doi stâlpi diafragmatici.Cel mai frecvent, din pilierul diafragmatic drept, care este mai lat şi mai gros, se

desprinde un fascicul muscular, care trece anterior de ligamentul arcuat median şi de aortă şi posterior de esofag, alăturându-se pilierului stâng.

Anterior de esofag, fasciculul muscular se îndreaptă din nou spre pilierul diafragmatic drept şi se inseră la nivelul incizurii vertebrale a centrului tendinos al diafragmei. Ocazional, cei doi stâlpi diafragmatici schimbă între ei fibre, anterior şi posterior de esofag.

Mărirea hiatusului esofagian perturbă mecanismul contenţiei gastro-esofagiene, determinând apariţia herniilor gastrice transhiatale:

o de alunecare, în care cardia ajunge în toraceo paraesofagiene, în care cardia rămâne în abdomen, dar fornixul gastric trece prin

hiatusul esofagian, ajungând în toraceo mixte.

Hiatusul aortic al diafragmeiSe proiectează pe vertebra toracală 12 şi constituie limita dintre porţiunile toracică şi

abdominală ale aortei descendente.Este un hiatus osteo-fibro-muscular delimitat:- anterior, de ligamentul arcuat median- lateral, de stâlpii diafragmei- posterior, de corpul vertebrei T12 şi ligamentul longitudinal anterior (eventual, există

şi fibre musculare provenite din cei doi stâlpi, fibrele medio-vertebrale Luschka).Prin hiatus trec:- aorta- canalul toracic, posterior şi la stânga aortei.

Conţinut- esofagul- nervii vagi (cel stâng fiind dispus mai anterior), care se anastomozează în jurul esofagului,

formând un plex din care pleacă trunchiurile vagale, anterior şi posterior- aorta descendentă- venele azygos şi hemiazygos- canalul toracic- lanţurile simpatice paravertebrale şi eferenţele lor (vezi nervii splanhnici toracali)- nodulii limfatici mediastinali posteriori

82

plamani

Documents

Transcript of plamani