PLĂGI

Definiţie – soluţie de continuitate cutanată – traumatisme deschise produse de un corp vulnerantClasificare:

După mecanismul de producere – plăgi prin:- tăiere- contuzie (lovire)- înţepare- muşcătură- agresiune termincă (arsuri, degerături)- agresiune chimică (arsuri chimice)- electrocutare

În funcţie de intervalul scurs de la producerea plăgii şi momentul examinării:- plăgi recente – până la 6 ore – plagă aseptică- plăgi vechi – peste 6 ore – plagă contaminată

În funcţie de afectarea seroaselor (pericard, pleură, peritoneu, meninge):- plăgi penetrante – deschid seroasa- plăgi nepenetrante – seroasa rămâne intactă

Diagnostic:Anamneză:- circumstanţele şi mecanismul de producere a plăgii- simptome:- durere- hemoragie oprită- impotenţă funcţională- semne generale:- agitaţie şi anxietate- paloare – hemoragie- hTA şi tahicardie – hipovolemie indusă de hemoragie- febră – plagă infectată- semne locale:- soluţia de continuitate – bilanţul lezional prin explorare chirurgicală – menţinerea îndepărtată a marginilor plăgii, îndepărtarea cheagurilor şi a corpilor străini, lavajul plăgii, cercetarea tuturor elementelor locale ce ar fi putut fi lezate- hemoragia activă- scurgeri lichidiene sau aeriene din plăgile penetrante – ex.: aer în plăgi toracice, LCR în plăgi craniene- semne celsiene locale

Vindecarea plăgilor:Trei faze:

- faza inflamatorie şi hemostatică:- faza proliferativă – 2 zile-3 săptămâni-faza de remodelare =restructurare funcţională – 3 săptămâni-2 ani

Procesul de vindecare poate fi întârziat de unii factori ce pot fi reţinuţi după formula mnemotehnică DIDN’T HEAL = nu s-a vindecat

D = Diabetes = diabetI = Infection = infecţieD = Drugs = medicamente – steroizi, anabolizante – împiedică faza inflamatorieN = Nutritional problems = malnutriţie proteincalorică, hipovitaminoze (A,C), de ficit de oligoelemente (Zn)T = Tissue necrosis = necroză tisulară – predilect în arii cu perfuzie redusă

H = Hypoxia = hipoxie - oxigenare inadecvată a ţesuturilorE = Excesive tension on wound edges = tensiunea excesivă a suturii chirurgicale – defect de tehnicăA = Another wound = mai multe plăgi => cicatrizare mai lentă pentru toateL = Low temperature = temperatură scăzută – extremităţi

Alţi factori:- apariţia unor complicaţii evolutive – hematom, serom- abundenţa paniculului adipos subcutanat- iradierea tesuturilor- afecţiuni specifice: insufucienţă arterială, venoasă, neuropatii, ulcere de decubit, etc.

Din punct de vedere evolutiv:Vindecare primară (per primam intentionem):

- plăgi superficiale şi suturate- vindecare fară complicaţii- cicatrice subţire, rezistentă, estetică

Vindecarea secundară (per secundam intentionem):- plăgi supurate sau cu devitalizări tisulare importante- vindecare prelungită- cicatrice inestetică, grosă, rezistenţă slabă

Vindecarea terţiară (per tertio intentionem):- plăgi infectate- iniţial asepsizare, apoi sutură

Complicaţiile plăgilor:- infecţia plăgii- hematomul sau seromul- dehiscenţa marginilor plăgii

Cicatrizarea patologică:- cicatricea hipertrofică- cicatricea cheloidă

- cicatricea retractilă

Tratamentul plăgilor:Tratamentul general:

- AB- corectarea hipovolemiei şi anemiei- măsuri de resuscitare şi susţinere a funcţiilor vitale – plăgi grave- profilaxia antitetanică- profilaxia antirabică în caz de muşcătură de animal

Tratamentul local:- anestezie locală/tronculară: prin infiltraţie – lidocaină, bupivacaină- toaleta plăgii = aseptizarea plăgii – în jurul plăgii – alcool, tinctură de iod, betadină, în plagă – apă oxigenată, betadină, soluţie de cloramină, rivanol, acid boric- hemostaza – ligatură vasculară, compresie mecanică, electrocoagulare- debridarea – excizia ţesuturilor devitalizate- închidere:- sutura – vindecare primară, pentru plăgi necontaminate sau cu contaminare redusă- staplere- benzi adezive- adeziv tisular- drenajul – plăgi cu contaminare redusă suturate, risc de hemoragii sau limforagii- pansament

Tratamentul plăgilor recente necontaminate – mai recentă de 6 ore prin mecanism care nu implică o contaminare bacteriană – sutură primară- badijonarea tegumentului adiacent – spre exterior- anestezie locală prin infiltraţie- explorarea plăgii – leziuni subiacente =>sutură, alte tratamente precedând sutura cutanată, îndrumarea spre serviciu specializat- hemostază- lavaj abundent- excizia ţesuturilor devitalizate- sutura cutanată- pansament uscat simplu- profilaxia antitetanică- antibioterapia

Tratamentul plăgilor suturate:Evoluţie necomplicată - badijonare cu antiseptice, pansament zilnic

- scoaterea firelor – în funcţie de vascularizaţia zonei:- după 5 zile – gât, faţă, craniu- după 7-8 zile – abdomen, membre- după 8-10 zile – faţa posterioară a toracelui- pacieţi taraţi – firele se menţin 1-2 zile în plus

Plăgile supurate – două faze:- faza congestivă – plagă eritematoasă, dureroasă, tumefiată, febră, frisoane- măsuri generale – AB, antiinflamatorii- măsuri locale – alcool, rivanol, antiinflamatorii – ex. unguent bismutat- faza supurativă – puroi, semne celsiene, febră, frisoane- deschiderea plăgii şi evacuarea puroiului + tratament local antiseptic de 1-2 ori pe zi – vindecare per secundam + AB generală

Alte complicaţii:- serom/hematom – tumefiere, induraţia pielii/ +coloraţia violacee- deschiderea plăgii pe o proţiune, evacuarea colecţiei, antibioterapie general

Tratamentul plăgilor infectate:- plagă mai veche de 6 ore sau contaminată iniţial – pământ,corpi străini, etc.- tratament general – AB- tratament local:- toaletă mecanică şi chimică de 1-2 ori pe zi- îndepărtare puroi, detritusuri, secreţii- pansament uscat absorbant- când nu apar semne de infecţie, după 2-3 zile sutura +/- drenaj = sutură primară întârziată- plăgi infectate – infecţia controlată general şi local – sutură secundară = vindecare terţiară

Tratamentul plăgilor atone = plăgi fără tendinţă la vindecare- ţesut de granuaţie patologic - friabil, sângerând + „bordură” scleroasă la margini care împiedică epitelizarea- tratament – chiuretarea ţesutului de granulaţie în exces şi excizia marginilor plăgii- uneori posibilă sutura secundară dar atenţie la tensiune- frecvent necesară plastia cu piele liberă sau cu lambouri cutanate

Tratamentul plăgilor cu secţiune tendinoasă sau nervoasă- secţiune tendinoasă parţială – funcţie păstrată- secţiune tendinoasă totală – pierderea funcţiei sau poziţie anormală a membrului- secţionarea sau ruperea unui nerv periferic – anestezie sau tulburări motorii – confirmare la explorarea plăgii – neurorafie- în urgenţă – hemostază şi sutură cutanată de acoperire, îndrumarea spre serviciu specializat

Tratamentul plăgilor prin înţepare- risc de însămânţare bacteriană – profilaxie AB şi antitetanică- spini vegetali sau aşchii de lemn – retenţie şi întreţin infecţia => extragere- înţepături de insecte:- albine, viespi – tumefierea regiunii înţepate => se îndepărtează obiectele ce produc compresiune – inele, brăţări

tenorafie

- efecte alergice până la şoc anafilactic => tratament local cu antiinflamatorii + tratament general - cortizon, antihistaminice

Tratamentul plăgilor prin împuşcare- orificiu de intrare/ieşire + linie imaginară între ele care orientează asupra organelor afectate- gravitate crescută – cauze: hemoragie, alterarea funcţiilor vitale- respiraţie, cardiocirculatorie, activitatea cerebrală + afecţiunile în doi timpi –ex.: peritonita- leziuni produse de proiectil + leziuni produse de „proiectilele secundare” + contaminare microbiană- tratament:- general de susţinere a funcţiilor vitale – tratament volemic, transfuzii, oxigenoterapie, tratament cardiotonic, AB- hemostază chirurgicală- rezolvarea chirurgicală a leziunilor organice

Tratamentul plăgilor prin muşcatură de animal- contaminate => riscul infecţiei => nu se suturează, se tratează ca o plagă septică- profilaxie antitetanică şi antirabică- cel mai frecvent – câine, rar pisică, şobolan, animale sălbatice (suspecte de rabie)-tratament:- raderea părului- degresarea tegumentului adiacent plăgii prin uşoară sau spălarea cu apă şi săpun- badijonarea tegumentului adiacent cu un antiseptic potrivit- anestezie locală prin infiltraţie- explorarea şi debridarea plăgii- lavajul abundent cu soluţii antiseptice- sutura primară – interzisă – până la vindecarea secundară sau sutura secundară – debridarea şi toaleta antiseptică zilnică a plăgii- tratament general – AB, antitetanos, antirabic

Plăgile prin muşcătură de şarpe- inocularea în hipoderm a veninului cu posibil efect letal- în România – vipera şi vipera cu corn – enzime cu efect hemolitic, proteolitic şi neurotoxic- manifestări clinice:- locale – durere, eritem, edem- generale – greţuri şi vărsături, astenie, ameţeală, hTA, hemoragii (echimoze, peteşii generalizate, gingivoragii, epistaxis, hematemeză), tulburări de ritm cardiac, comă, deces-tratament:- eliminarea veninului şi/sau prevenirea difuzării lui- inactivarea veninului

- susţinerea funcţiilor vitale- eliminare veninului :- sucţiune – orală, 30 min, salvatorul să nu aibă leziuni bucale- incizie – tegument şi hipoderm, incizarea unui pliu cutanat în axul longitudinal al membrului, între cele două puncte ale muşcăturii, fără afectarea fasciei de înveliş-excizie unei bucăţi de tegument şi hipoderm până la fascie- scăderea resorbţiei – refrigerare locală- tratament general – ser antiviperin- monitorizare şi susţinerea funcţiilor vitale

BIBLIOGRAFIE !?