Piciorului stramb varus equin congenital

O mare urgenta terapeuticaPiciorul stramb congenital este una dintre cele mai frecvente malformatii ale nou-nascutului. Termenul de picior stramb congenital corespunde malformatiilor ce modifica orientarea piciorului in raport cu gamba. Exista astfel, patru directii in care piciorul poate fi deviat in raport cu gamba : in extensie, cu sprijin pe ante-picior (equin); in flexie dorsala; in adductie (varus); in abductie (valgus).Extrem de rar un picior stramb are o singura directie dupa care axul este deviat. De regula exista doua directii. Cel mai frecvent intilnit tip de picior stramb este piciorul varus equin, acesta reprezentind 80-90 % din totalul cazurilor de picior stramb, celelalte tipuri (piciorul tal valg sau equin valg ) fiind extrem de rare. Este necesara cunoasterea aspectelor clinice si terapeutice ale piciorului stramb varus equin congenital pentru ca instituirea tratamentului sa fie cit mai rapida. Cu cit diagnosticul este pus mai devreme cu atat tratamentul instituit precoce si corect condus va avea rezultate bune si foarte bune.Efectelel netratarii:Piciorul stramb varus equin congenital netratat se agraveaza progresiv ducand la permanentizarea atitudinilor vicioase acestea devenind ireductibile. La copilul care a inceput sa mearga, diformitatile se accentueaza progresiv apariad modificari la nivelul scheletului, hipertrofii osoase secundare corectabile partial numai prin sacrificiu osos. Apar de asemenea tulburari la nivelul tegumentelor piciorului pe locul de sprijin traduse prin calozitati, duriloame, higroame, susceptibile de infectii. Mersul este greoi, piciorul neputind fi incaltat intr-o incaltaminte normala. Acestea sunt motivele pentru care diagnosticul trebuie pus de la nastere iar tratamentul ortopedic instituit imediat.Protocol terapeutic:Exista un protocol terapeutic ce priveste piciorul stramb varus equin congenital. In derularea acestui protocol un element esential il reprezinta varsta la care s-a pus diagnosticul si, implicit, varsta la care s-a inceput tratamentul. Primele cinci-zece zile de viata reprezinta perioada de reductibilitate maxima. Tratamentul ortopedic incepe cu manipulari care au ca scop corectarea atitudinilor vicioase si mentinerea acestor corectari. Se incepe prin corectarea adductiei ante-piciorului pe retro-picior si a supinatiei ante-piciorului. Aceasta se realizeaza prin manipulari repetate facute de kinetoterapeut. Aceste manipulari vizeaza articulatia medio-tarsiana, locul diformitatilor descrise. Secventialitatea acestor sedinte depinde de o serie de factori : tipul de picior stramb (rigid sau suplu), raspunsul la tratament, indemanarea si experienta kinetoterapeutului de copii si nu in ultimul rand, a capacitatii de acceptare a acestui tratament de catre parinti.

Imobilizarile in aparat gipsat sunt folosite ca o alternativa la atelele tip Denis Brown sau a

benzilor adeziv-elastice, mult mai usor de tolerat de catre nou-nascut. In functie de raspunsul obtinut se va incepe corectarea varusului si a equinului, corectare care se face si ea cu ajutorul manipularilor. Aceste manipulari vizeaza articulatia tibio-astragaliana, locul unde se afla in principal aceste diformitati, precum si tendonul achilian si muschiul triceps sural, principalele elemente raspunzatoare, prin retractia lor, de pozitia in equin a blocului calcaneo-pedios.Masajele muschiului triceps sural si ale tendonului achilian, precum si manipularile executate la nivelul articulatiei tibio-astragaliene trebuie facute cu blindete, astfel incit sa nu se produca traumatisme musculare si osoase. Trebuie tinut cont de faptul ca, la aceasta varsta, osificarea pieselor ce compun piciorul este la inceput, iar o abordare brutala a articulatiilor prin manipulari agresive duce la traumatisme ce vor avea repercursiuni greu de corectat ulterior.Corectarea diformitatilor in piciorul stramb varus equin congenital prin procedeul functional trebuie sa fie o corectare progresiva, blinda, urmarind un anumit plan terapeutic. Secventialitatea corectarii diformitatilor trebuie respectata cu strictete astfel incit piciorul, la sfarsitul tratamentului, sa aibe un aspect normal iar articulatiile asupra carora s-a actionat prin manipulari si masaje, sa fie suple.Acest tratament functional al piciorului stramb varus equin congenital are urmatoarele repere:" De la nastere pina la doua luni se executa manipulari pentru fiecare articulatie unde se afla in principal diformitatile : articulatia medio-tarsiana, articulatia sub-astragaliana, articulatia tibio-tarsiana. Aceste manipulari trebuie sa fie repetate pentru a realiza o obisnuinta de miscare in articulatia vizata, trebuie sa fie executate cu un maximum de amplitudine si intr-o ordine anume. Trebuie astfel corectate : metatarsus varus si supinatia ante-piciorului, varusul retro-piciorului si equinul. Daca nu este respectata aceasta ordine exista riscul unei corectii insuficiente a uneia dintre diformitati ceea ce va determina un sir de corectii insuficiente urmate de un rezultat prost.Stimularea tegumentelor plantare cu periuta de dinti determina o contractie a musculaturii plantare si a gambei care duce la o dezvoltare activa acestor muschi cu efecte benefice asupra piciorului.Dupa primele doua luni de tratament se pot face primele evaluari ale rezultatelor obtinute. Pozitia calcaneului, supletea pasiva a piciorului si valoarea eversanta a muschilor flexori ai piciorului sunt reperele clinice ale acestei evaluari. Examenul radiologic efectuat in cele doua incidente ar trebui sa puna in evidenta : aparitia sinusului tarsi ; astragalul in flexie dorsala maxima vine in unghi de 90° sub tibie.Confruntarea clinico-radilogica permite recunoasterea bunelor rezultate : calcaneul se afla la locul sau normal ; flexia dorsala este de minimum 10° iar muschii eversori sunt activi ; sinusul tarsi devine vizibil ; divergenta astragalo-calcaneana este restabilita ; axul astragal-metatarsian 1 este corect. " Momentul in care copilul incepe sa se sprijine pe picioare este momentul adevarului. Manipularile, masajele, kinetoterapia, trebuiesc intensificate si indreptate in special spre tonificarea musculaturii tricepsului sural si a muschilor flexori dorsali ai piciorului. Incaltamintea ortopedica este esentiala in aceasta perioada.

" Dupa inceperea mersului, daca examenul clinic si radiologic pun in evidenta o corectie buna, manipularile si masajele se vor face o data pe saptamana apoi, o data la doua saptamini, dupa care o data pe luna. Aceasta spatiere a manipularilor si masajelor care, in aceasta perioada, sunt facute numai pentru mentinerea rezultatului obtinut, se va realiza sub o stricta supraveghere clinica. Examenul radiologic va fi efectuat anual la virsta de 2 ani, 3 ani, 4 ani, 6 ani, 8 ani 12 ani, pentru ca defectele reziduale pot reapare in perioadele puseelor de crestere. Aceste defecte pot fi ameliorate prin reluarea unei kineto-terapii corecte. Daca rezultatele acestui tratament ortopedic sunt nesatisfacatoare clinic si radiologic, se impune corectia chirurgicala a diformitatilor reziduale. Exceptie face numai metatarsus varus izolat care trebuie urmarit clinic.Niciodata nu este prea tirziu ca acest protocol terapeutic sa fie pus in practica. Cu cat este aplicat mai riguros, respectand cu strictete protocolul, cu atat rezultatele vor fi mai bune in sensul ca, interventiile chirurgicale indicate pentru corectarea diformitatilor reziduale vor fi limitate si foarte rar vor viza piesele osoase.Copii urmariti pina in prezent au raspuns bine la tratamentul ortopedic. Interventiile chirurgicale care au fost necesare au vizat numai partile moi ( alungiri tendinoase si artrotomii ).Necunoasterea faptului ca piciorul stramb varus equin congenital reprezinta O MARE URGENTA TERAPEUTICA, necunoasterea protocolului terapeutic descris si, nu in ultimul rind, uneori lipsa de cooperare a parintilor, reprezinta o piedica in tratamentul corect al acestei malformatii congenitale