PATOGENEZA SI MANIFESTARILE CLINICE ALE BOLII DE REFLUX GASTROESOFAGIAN
description
Transcript of PATOGENEZA SI MANIFESTARILE CLINICE ALE BOLII DE REFLUX GASTROESOFAGIAN
PATOGENEZA SI MANIFESTARILE CLINICE ALE BOLII DE REFLUX
GASTROESOFAGIAN
PATOGENEZA SI MANIFESTARILE CLINICE ALE BOLII DE REFLUX
GASTROESOFAGIAN
Dr. Gheorghe Balan
UMF “Gr.T.Popa” IASI
Patogeneza bolii de reflux gastroesofagian (BRGE)
Patogeneza bolii de reflux gastroesofagian (BRGE)
Boala de reflux gastroesofagian:
• esofagita si/sau simptomele dezvoltate in contextul refluxului gastroesofagian patologic
Boala de reflux gastroesofagian:
• esofagita si/sau simptomele dezvoltate in contextul refluxului gastroesofagian patologic
SEI – cheia de bolta in BRGESEI – cheia de bolta in BRGE
SEI: entitate neanatomica (functionala)
Fapte suportive:
•Nivelul scazut al potentialului transmembranar al fibrelor musculare circulare•Relatia elongatie-tensiune dezvoltata, diferita de structurile adiacente (vivo si vitro)•Senzitivitate/responsivitate la gastrina si agenti colinergici, particulara•Structura diferita a subunitatilor de miozina•Concentratie crescuta a continutului de VIP in terminatiile nervoase cu distributie locala
SEI: entitate neanatomica (functionala)
Fapte suportive:
•Nivelul scazut al potentialului transmembranar al fibrelor musculare circulare•Relatia elongatie-tensiune dezvoltata, diferita de structurile adiacente (vivo si vitro)•Senzitivitate/responsivitate la gastrina si agenti colinergici, particulara•Structura diferita a subunitatilor de miozina•Concentratie crescuta a continutului de VIP in terminatiile nervoase cu distributie locala
SEI – contractie tonica bazala, valoare fundamentalaSEI – contractie tonica bazala, valoare fundamentala
Premize evaluatorii
1. Larga variabilitate a profilului asimetric axial si radial
2. Larga variabilitate a masuratorilor cu tipul, pozitionarea cateterelor de presiune si metodele de inregistrare (rapid/station/pull through)
3. Realitatea variabilitatii diurne (postura, alimentatie)
4. Impactul contractiilor diafragmatice5. Impactul activitatii motorii in esofagul proximal6. Impactul MMC gastric in faza III interdigestiva
Premize evaluatorii
1. Larga variabilitate a profilului asimetric axial si radial
2. Larga variabilitate a masuratorilor cu tipul, pozitionarea cateterelor de presiune si metodele de inregistrare (rapid/station/pull through)
3. Realitatea variabilitatii diurne (postura, alimentatie)
4. Impactul contractiilor diafragmatice5. Impactul activitatii motorii in esofagul proximal6. Impactul MMC gastric in faza III interdigestiva
Factori care influenteaza presiunea SEIFactori care influenteaza presiunea SEICresc presiunea
• Agentii colinergici si alfa-adrenergici• Gastrina • Polipeptide pancreatice• Bombesina• Motilina
Scad presiunea
• Agentii beta-adrenergici• Atropina • Secretina, colecistochinin (antagonism competitiv cu
gastrina)• Glucagonul• GIP si VIP
Cresc presiunea
• Agentii colinergici si alfa-adrenergici• Gastrina • Polipeptide pancreatice• Bombesina• Motilina
Scad presiunea
• Agentii beta-adrenergici• Atropina • Secretina, colecistochinin (antagonism competitiv cu
gastrina)• Glucagonul• GIP si VIP
Important !Important !
• Nici unul nu are importanta dominanta (majora)
• Presiunea SEI nu pare conditionata primar neurogenic
Fundamentala:
• Originea miogenica – unanim creditata a comportamentului tonic (in relatie cu potentialul transmembranar scazut in repaus digestiv
• Mecanism pasiv, dependent de relatia tensiune crescuta-raspuns la variatia de distensie (pus in functiune de impactul volumului pliurilor aglomerate in esofagul distal)
• Nici unul nu are importanta dominanta (majora)
• Presiunea SEI nu pare conditionata primar neurogenic
Fundamentala:
• Originea miogenica – unanim creditata a comportamentului tonic (in relatie cu potentialul transmembranar scazut in repaus digestiv
• Mecanism pasiv, dependent de relatia tensiune crescuta-raspuns la variatia de distensie (pus in functiune de impactul volumului pliurilor aglomerate in esofagul distal)
Presiunea bazala scazuta a SEI in BRGEPresiunea bazala scazuta a SEI in BRGE
• Refluxul apare in conditiile relatarii tranzitorii a SEI, independent de presiunea tonica bazala
• RGE – maxim in absenta presiunii bazale a SEI
• RGE – frecvent in inspir profund
• RGE – exacerbat tranzitor in momentele de crestere a presiunii abdominale
• Refluxul apare in conditiile relatarii tranzitorii a SEI, independent de presiunea tonica bazala
• RGE – maxim in absenta presiunii bazale a SEI
• RGE – frecvent in inspir profund
• RGE – exacerbat tranzitor in momentele de crestere a presiunii abdominale
Importanta practica in BRGEImportanta practica in BRGE
Presiune baza scazuta a SEI dupa:
• Consumul de grasimi (mediere prin colecistochinina), cafea, ciocolata, bauturi carbogazoase
• Factori farmacologici care cresc AMPc intracelular (agenti beta-adrenergici, metyl-xantine, blocanti de canale calcice)
Presiune baza scazuta a SEI dupa:
• Consumul de grasimi (mediere prin colecistochinina), cafea, ciocolata, bauturi carbogazoase
• Factori farmacologici care cresc AMPc intracelular (agenti beta-adrenergici, metyl-xantine, blocanti de canale calcice)
PatogenezaPatogeneza
Multifactorială ( 16 factori)
Factori independenţi:
- clearance-ul acid esofagian (episoade de reflux > 5min)
- presiunea bazală în SEI
- secreţia gastrică acidă (peak acid out put)
Refluxul GE alcalin, acizii biliari: incomplet evaluaţi
Factorii alimentari: cafea, alcool, grăsimi
Droguri: NSAID
Factori genetici
Entităţi comorbide
Multifactorială ( 16 factori)
Factori independenţi:
- clearance-ul acid esofagian (episoade de reflux > 5min)
- presiunea bazală în SEI
- secreţia gastrică acidă (peak acid out put)
Refluxul GE alcalin, acizii biliari: incomplet evaluaţi
Factorii alimentari: cafea, alcool, grăsimi
Droguri: NSAID
Factori genetici
Entităţi comorbide
MANIFESTARI CLINICE ALE BRGE
MANIFESTARI CLINICE ALE BRGE
Dr. Gheorghe Balan
Clinica Medicala II Gastroenterologie
UMF “Gr.T.Popa” IASI
Simptome clinice comune in BRGE :Simptome clinice comune in BRGE :
•pirozisul;•regurgitatiile acide;•disfagia
•pirozisul;•regurgitatiile acide;•disfagia
PirozisulPirozisul
Discomfort retrosternal (caracter de arsura), exprimat adesea pana la nivel cervical
–are ca suport iritatia terminatiilor nervoase ale epiteliului esofagian;–presupune modificari epiteliale generate de refluxul acid;–frecvent este resimtit postpransial, in decubitus, anteflexie sau la efortul de ridicare;–paradoxal, uneori lipseste chiar in prezenta unor modificari esofagitice severe, esofag Barrett
Discomfort retrosternal (caracter de arsura), exprimat adesea pana la nivel cervical
–are ca suport iritatia terminatiilor nervoase ale epiteliului esofagian;–presupune modificari epiteliale generate de refluxul acid;–frecvent este resimtit postpransial, in decubitus, anteflexie sau la efortul de ridicare;–paradoxal, uneori lipseste chiar in prezenta unor modificari esofagitice severe, esofag Barrett
RegurgitatiileRegurgitatiile
Refluarea continutului gastric pana la nivelul faringelui, necorelata greturilor/varsaturilor/ contractiilor abdominale;
•resimtite in aceleasi circumstante ca si pirozisul;•obisnuit, continut acid si resturi alimentare;•ocazional, continut bilios
Refluarea continutului gastric pana la nivelul faringelui, necorelata greturilor/varsaturilor/ contractiilor abdominale;
•resimtite in aceleasi circumstante ca si pirozisul;•obisnuit, continut acid si resturi alimentare;•ocazional, continut bilios
DisfagiaDisfagia
Constiinta dificultatii progresiei bolului alimentar
•prezenta in peste 30% dintre pacientii cu BRGE;•asociata cu : stenoze peptice, inel Schatzki, disfunctii peristaltice;•rar, prezenta fara anomalii identificabile
Constiinta dificultatii progresiei bolului alimentar
•prezenta in peste 30% dintre pacientii cu BRGE;•asociata cu : stenoze peptice, inel Schatzki, disfunctii peristaltice;•rar, prezenta fara anomalii identificabile
Cadru simptomatic extinsCadru simptomatic extins
•Odinofagia : 10% ;•Durerea faringiana : 19% ;•Greturile : 38% ;•Eructatiile : 49 % ;•Sialoreea : 17% ;•Durerea retrosternala/precordiala/epiastrica cu iradiere dorsala : 54 - 67% .
•Odinofagia : 10% ;•Durerea faringiana : 19% ;•Greturile : 38% ;•Eructatiile : 49 % ;•Sialoreea : 17% ;•Durerea retrosternala/precordiala/epiastrica cu iradiere dorsala : 54 - 67% .
Manifestari extraesofagiene ale RGEManifestari extraesofagiene ale RGE
•Circumstante : regurgitatii inalte/aspiratie in caile aeriene
•Spectru polimorf :–laringita posterioara;–astmul bronsic indus de reflux;–pneumopatii recurente;–tusea cronica fara suport aparent/varianta nocturna;–disfonia “idiopatica” (raguseala inexplicabila);–faringita;–patologia dentara distrofica
•Circumstante : regurgitatii inalte/aspiratie in caile aeriene
•Spectru polimorf :–laringita posterioara;–astmul bronsic indus de reflux;–pneumopatii recurente;–tusea cronica fara suport aparent/varianta nocturna;–disfonia “idiopatica” (raguseala inexplicabila);–faringita;–patologia dentara distrofica
Laringita posterioaraLaringita posterioara
Edem mucos, ulceratii de contact, granuloame
– localizare in treimea posterioara a corzilor vocale si ariei interaritenoide;
– histologic : hiperplazia stratului celulelor bazale din epiteliul laringian, infiltrate inflamatorii limfo-plasmocitare
Edem mucos, ulceratii de contact, granuloame
– localizare in treimea posterioara a corzilor vocale si ariei interaritenoide;
– histologic : hiperplazia stratului celulelor bazale din epiteliul laringian, infiltrate inflamatorii limfo-plasmocitare
Astmul bronsic indus de RGEAstmul bronsic indus de RGE
•realitate independenta de faptul asocierii AB cu RGE (80%) - 40%, cu esofagita de reflux;
•mecanisme incriminate : bronhospasmul in relatie cu aspiratul acid in caile aeriene/respectiv, reflexul vagal esofago-bronsic
•realitate independenta de faptul asocierii AB cu RGE (80%) - 40%, cu esofagita de reflux;
•mecanisme incriminate : bronhospasmul in relatie cu aspiratul acid in caile aeriene/respectiv, reflexul vagal esofago-bronsic
Forme clinice particulare ale BRGEForme clinice particulare ale BRGE
Din perspectiva manifestarii :
–BRGE cu durere toracica pseudocoronariana;–BRGE cu tulburari nutritionale (anemie, scadere ponderala);
Din perspectiva circumstantelor de relevare:
–BRGE in sclerodermie;–BRGE in sarcina
Din perspectiva manifestarii :
–BRGE cu durere toracica pseudocoronariana;–BRGE cu tulburari nutritionale (anemie, scadere ponderala);
Din perspectiva circumstantelor de relevare:
–BRGE in sclerodermie;–BRGE in sarcina
BRGE in context comorbidBRGE in context comorbid
•Cardiopatia ischemica cronica - 42 % ;•Boala ulceroasa - 38% ;•HTA - 33% ;•BPOC/CPC - 29% ;•Artropatii/artrite - 24% ;•Diabetul zaharat - 23% .
•Cardiopatia ischemica cronica - 42 % ;•Boala ulceroasa - 38% ;•HTA - 33% ;•BPOC/CPC - 29% ;•Artropatii/artrite - 24% ;•Diabetul zaharat - 23% .