Parodontologie Curs 9

Gingivita - Forme clinice. Simptomatologie

Gingivita cronica simpla necomplicata

Reprezinta o inflamtie cronica de natura microbiana a papilei interdentare (papilita) si a marginiii gingivale libere.

Gingivita cronica are caracter ubicuitar, chiar si in starile neevidente clinic de boala, deoarece in tesutul conjunctiv gingival exista un infiltrat limfoplasmocitar si de polimorfonucleare. (Ubicuitar = se gaseste raspandit peste tot in cavitatea orala)

Factorul determinant al gingivitei cronice este placa bacteriana. Dpdv histopatologic leziunea initiala se instaleaza la aproximativ 2 zile de acumulare de placa bacteriana si se caracterizeaza prin:

- hiperemie activa si aflux sangvin crescut in teritoriul vascular

- fenomene de marginatie leucocitara si de migrare prin diapedeza a polimorfonuclearelor in corion la nivelul epiteliului de jonctiune si in santul gingival. Acest stadiu corespunde dpdv clinic unei gingivite subclinice care in functie mecanismele de aparare poate reveni la normal sau progreseaza catre leziunea precoce care se instaleaza la aproximativ o saptamana de la debut. In acest interval de timp creste infiltratul limfocitar si de macrofage in tesutul conjunctiv cu accentuarea hiperemiei active si aparitia unor fenomene de fragilitate capilara (meiopragie). Clinic se constata in aceasta faza congestie si sangerare la atingere cu sonda.

Infiltratul leucocitar bogat in corion este alcatuit din limfocite, neutrofile, plasmocite, si macrofage. Polimorfonuclearele traverseaza lamina bazala si pot fi decelate in epiteliul gingival si in lichidul santului gingival si a pungilor false unde fagociteaza bacteriile.

In stadiul de leziune stabila, inflamtia se caracterizeaza de gingivita cronica propriu-zisa care poate evolua spre parodontopatie cronica marginala superficiala, situatie in care dpdv histologic se constata urmatoarele:

- microulceratii in epiteliu si zone epiteliale de hipercheratoza si paracheratoza

- cresterea inflitratului plasmocitar

- largirea spatiilor intercelulare ale epiteliului jonctional si patrunderea in aceste spatii a unor resturi celulare provenite din neutrofile, limfocite si monocite distruse.

- distrugerea/intreruperea laminei bazale

- cresterea nivelului de activitate enzimatica

Stadiul clinic de leziune stabila corespunde gingivitei cronice propriu-zise dar accentuarea fenomenelor inflatorii precum staza, concentrarea plasmocitelor si imunoglobulinelor in corion, leziuni histolitice

multiple, indica evolutia spre o forma mai avansata de gingivita cronica cu posibila demineralizare a osului alveolar ceea ce indica debutul unei parodontopatii marginale cronice superficiale.

Forme clinice:

1)dupa localizare si intindere

- papilita care este inflamatia papilei interdentare, semnul precoce al gingivitelor cronice

- gingivita marginala localizata la extremitatea libera a gingiei fara sa afecteze gingia fixa sau o poate afecta intr-o masura extrem de mica

- gingivita difuza cuprinde papila interdentara, marginea libera si gingia fixa

- gingivita localizata poate apare la unul sau mai multi dinti

- gingivita generalizata cuprinde intreaga gingie din cavitatea orala

2) dupa etiologie si evolutie

- gingivita acuta de cauza microbiana, toxica, traumatica, termica, cu evolutie rapida si inflamatie manifesta clinic

- gingivita subacuta cu manifestari clinice mai reduse dar care il determina pe pacient sa solicite ajutor medical

- gingivita cronica prorpiu-zisa cu manifestari clinice nezgomotoase, cu evolutie nedureroasa dar cu exacerbari periodice de tip acut sau subacut

Simptomatologie

Subiectiv - semnele clinice sunt reduse ca intensitate, de obicei suportate de pacient, fara a apela la ajutor medica il mod expres.

Pacientii semnaleaza: prurit gingival usor, dureri discrete suportabile la periaj in timpul masticatiei cu gust acru, pronuntat, sau dureri la alimentele prea fierbinti; senzatie de usturime; sangerari gingivale la periaj si in masticatie .

Obiectiv - sangerare gingivala care este principalul semn patognomonic, cauzata de microulceratiile de la nivelul epiteliului gingival si al meiopragiei. Sangerarea poate fi provocata de atingerea si presiunea exercitata de alimente in timpul actului masticator, periajului dentar, folosirea scobitorilor, succiunea voluntara sau involuntara a papilelor interdentare si a marginii gingivale libere in afara actului masticator prin miscarile buzelor, partilor moi ale obrajilor si limbii in scop de autocuratire sau reflex si de explorare cu sonda.

Sangerarea este unul din semnele precoce ale inflamatiei si precede modificarile de culoare ale gingiei/

Se mai observa culoare rosiatica deschisa datorita vaselor de corion deschise. Tumefactie, marire de volum a papilelor si marginii gingivale cu aparitia pungilor false cauzate de edemul inflamator reversibil prin tratament antimicrobian.

Epiteliul jonctional nu este desprin de pe suprafata dintelui iar pungile false au dimensiuni variabile ce pot ajunge pana in vecinatatea marginii incizale sau ocluzale ale dintelui.

Modificari ale apectului suprafetei gingivale, gingia devine neteda luciosa, pierzandu-si aspectul de coaja de portocala, granitat sau gravura punctata.

Consistenta este variabila, poate fi redusa, moale, usor depresibila, in formele exudativa, si mai ferma in formele cu tendinte proliferative.

In acest tip de gingivita, dpdv radiologic nu sunt prezente semne de alterare osoasa.

Gingivita hiperplazica simpla de cauza microbiana

Este o gingivita cronica cu actiune indelungata, circa 2-3 luni, si care poate deveni hiperplazica in anumite conditii sub actiunea unor factori favorizanti (carii aproximale sau de colet; obturatii in exces in contanct sau in imediata vecinantate a gingiei; obturatii rugoase, retentive in contact cu gingia; carii secundare retentive pentru resturile alimentare si placa bacteriana; contact traumatic si retentiv intre corpul de punte si gingia dintilor stalpi; contacte traumatice intre crosete sau marginile protezei acrilice si gingie; impact alimentar direct asupra papilei dentare in special in urma unor obturatii aproximale, microproteze sau punti care nu restabilesc punctul de contact interdentar; contact traumatic si retentiv produs de actiunea aparatelor ortodontice sau de contentie chirurgicale)

Dpdv histopatologic se intalneste cresterea numarului de celule, in special de fibroblaste si fibre de colagen. Putin edem intra si extracelular ce caracterizeaza starea de hipretrofie care de obicei este reversibila prin tratament antimicrobian. Aparitia capilarelor de neoformatie si mai intalnim infiltrat inflamator bogat in corion.

Simptomatologie

Subiectiv - idem ca la gingivita cronica prorpiu-zisa

Obiectiv - gingie marita in volum cu jurjoane sau sesile. Culoarea este rosie violacee, suprafata este neteda cu prezenta unor microulceratii ce sangereaza usor la atingere. Consistenta gingiei este moale atunci cand nu este suprainfectata. Tumefactia are caracter hiperplazic de umflatura cu forma hemisferica, mai mult sau mai putin alungita putand acoperi o parte importanta din coroana dentara. Hiperplazia papilei are aspect fusiform, alungit pana la marginea incizala sau ocluzala. Hiperplazia gingivala simpla de cauza microbiana se formeaza in anumite zone parcelare, acolo unde actiunea factorului favorizant este mai intensa si anume la nivelul papilei, si al merginii gingivale libere.

Gingivitele din cursul unor stari fiziologice

A.Gingivita de pubertate poate apare la ambele sexe in special in zonele bogate in placa bacteriana si tartru. Cele mai implicate specii microbiene in producerea acestui tip de gingivita sunt capnocitophaga.

Simptomatologie. Gingia are culoarea rosie violaceu, tumefactie prin edem inflamator reversibil. Sangerare la masticatie, periaj si sondaj. Hiperplazie gingivala, in special vestibular, cu aspect bulbos al papilei interdentare. Se constata reducerea inflamatiei si a tumefactiei dupa pubertate, dar uneori este necesara gingivectomia pentru indepartarea in totalitate a zonelor hiperplazice. Apare frecvent intre 11-14 ani, dar aparitia ei nu este obligatorie.

B. Gingivita din cursul ciclului menstrual

Poate apare in timpul ciclului menstrual, cauzata de anumite modificari hormonale sau ca semn al unor disfunctii ovariene.

Manifestarile preced cu cateva zile inaintea aparitiei menstruatiei si constau in senzatie de tensiune si chiar usoara tumefactie gingivala, sangerare gingivala, cresterea mobilitatii dentare fiziologice; cresterea lichidului din santul gingival poate fi pusa pe seama unui exudat inflamator mai bogat in prezenta unei gingivite cronice

C. Gingivita de sarcina

Apare in cursul sanrcinei avand caracter acut sau subacut. Aparitia gingivitei este legata de modificarile hormonale induse de sarcina, care modifica reactia tesuturilor, fata de placa bacteriana ce constituie adevarata cauza a gingivitei.

Prevalenta gingivitei de sarcina este intre 50-100% din cazuri iar specia anaeroba cea mai incriminata este prevotela intermedia.

In gingivita de sarcina nu au fost puse in evidenta mecanisme imune semnificative. Progesteronul si estrogenii actioneaza ca factor de proliferare pentru prevotela intermedia,.

Dpdv histopatologic intalnim

- epiteliul gingival cu zone de hipercheratoza care alterneaza cu zone ulcerate,

- intre celulele epiteliale sunt numeroase zone de segregatie

- digitatiile epiteliale sunt in numar foarte mare patrunzand adanc in papilele corionului, determinand aspectul papilomatos al interfetei epiteliu corion,

- bogat infiltrat leucocitar si numeroase vase de neoformatie cu aspect teleangiectatic (dilitatii in portiunea terminala a vaselor capilare).

Simptomatologie - semnele de imbolnavire gingivala sunt hiperplazia si sangerarea. Tumefactia gingivala data de marirea de volum care poate fi neteda, boselata, lucioasa, de consistenta moale,

decolabila de pe dinte. Hiperplazia gingivala de sarcina se dezvolta pe seama papilelor interdentare dar poate afecta si alte prostiuni ale gingiei. Culoarea este variabila de la rosu aprins spre un aspect smeuriu pana la rosu violaceu. Frecvent gingia poate fi acoperita de depozite fibrinoase sau purulente. Sangerare la atingere foarte mica datorita hipervascularizatiei, meiopragiei capilare si ulceratiilor frecvente. Durerile apar in urma suprainfectiei.

Pot apara pungi parodontale adevarate, mobilitate patologica de gradul 1 si 2 putand evolua in cazul unei suprainfectii spre avulsia dintilor.

Uneori hiperplazia de sarcina capata un aspect tumoral. Fiind denumita si tumora de sarcina cu o incidenta de 2-5% din cazuri ce apare dupa luna a 3-a de sarcina si incazuri foarte rare mai devreme.

Tumora de sarcina nu prezinta caracter malign. Histopatologic este un angiogranulom. Clinic se observa o hemisfera turtita asemanatoare unei ciuperci, ce are ca punct de formare marginea gingivala libera sau papila dentara cu baza de implantare sesila sau pediculata. Aspectul turtit este dat de presiunile exercitate de tesuturile moi invecinate. Suprafata este neteda, lucioasa, dar poate fi dureroasa la atingere si ulcerata prin interferenta cu ocluzia si prin suprainfectie. Debutul este in luna 2-3 de sarcina iar cota maxima esta atinsa in luna 8-9.

in cursul primului trimestru de sarcina, gingivita apare ca urmare a productiei crescute de gonadotropi hipofizari si devine manifesta clinic in ultimul trimestru de sarcina cand se ating concentratii crescute de progesteron si estrogen.

D. Manifestari gingivale urmare a medicatiei contraceptive

Utilizarea contraceptivelor pe o perioada mai mare de 2 ani poate determina aparitia unor manifestari gingivale asemanatoare cu cele induse de sarcina, dar intr-o masura mai redusa, cum ar fi cresteri de volum ale gingiei, usoare sagerari, congestie gingivala.

Trebuie mentionat ca in prezent nu sunt corelatii justificate intre consumul de contraceptive si aparitia gingivitei.

E. Gingivita si gingivostomatita de menopauza

Se mai numeste si gingivita atrofica senila si nu este o perioada patologica obisnuita climacteriumului. Poate apare in menopauza normala si fiziologica sau dupa histerectomii, ovarectomii, sterilizari dupa iradieri unor tumori maligne.

Dpdv histopatologic intalnim atrofia epiteliului sulcular si oral, in special a straturilor bazal si cornos. Ulceratii ale mucoasei gingivale si orale.

Simptomatoliogie

Subiectiv - senzatie de uscaciune la nivelul mucoasei gingivale si orale. Durere la contactele cu alimentele si bauturile reci sau fierbinti. Senzatii anormale de acru-sarat. Hiperestezia mucoasei orale ce determina purtarea cu dificultate a protezelor mobilizabile.

Obiectiv - mucoasa prezinta un aspect uscat, neted, palida uneori rosie, atunci cand gingia sangereaza usor; fisuri ale mucoasei gingivale;