PUNCŢIA PERITONEALĂ

Scopurile puncţiei peritoneale:

- explorator (diagnostic),- evacuator (paracenteza [Gr. para = dincolo de, kentesis = înţepătură] ),- terapeutic (introducere a unor medicamente în peritoneu).

Indicaţiile puncţiei peritoneale:

- precizare a naturii unui revărsat peritoneal diagnosticat clinic;- politraumatizaţi la care se suspectează leziuni ale viscerelor intraperitoneale;- evacuare a unei colecţii libere de lichid din cavitatea peritoneală (ascită → în ciroză

hepatică, insuficienţă cardiacă, insuficienţă renală), în scopul ameliorării funcţiei respiratorii şi circulatorii;

- evidenţiere a colecţiilor pelvine, mai ales la femeie (sarcină extrauterină ruptă, chist de ovar, hidrosalpinx, piosalpinx) → puncţionare a fundului de sac Douglas.

Contraindicaţii:

- colecţii închistate (peritonită tbc, ascită închistată);- în zone cicatriceale posttraumatice sau postoperatorii (aderenţe peritoneale);- bolnavi cu hemoragii digestive (risc de repetare a sângerării);- bolnavi cu meteorism abdominal;- bolnavi febrili.

Materiale necesare: tinctură de iod, câmpuri sterile, pansament steril, trocar gros (2-4 mm) sau cateter special din plastic siliconat, tub intermediar, vas colector, eprubete, dispozitiv de aspiraţie, muşama pentru protecţia patului, mănuşi sterile.

Locul de puncţie:

- diferă în funcţie de scopul puncţiei (explorator, evacuator), de cantitatea şi topogra-fia lichidului din peritoneu;

- posibil de realizat în oricare dintre cele 4 cadrane ale abdomenului;- colecţii mici → puncţionare a fundului de sac Douglas;- evacuare a unei cantităţi mari de ascită, explorare a peritoneului prin lavaj aspirativ

→ puncţionare în fosa iliacă stângă, pe linia spino-ombilicală (la jumătatea distanţei dintre SIAS şi ombilic → punct Monro, la unirea 1/3 distală cu 2/3 proximale → punct „Murphy pe stânga”);

- evaluare a zonei de matitate lichidiană prin percuţie.

1

Minimă pregătire: golire a vezicii urinare şi a colonului.

În caz de dubiu → puncţionare peritoneală sub ghidare echografică !

Poziţia bolnavului:

- în cazul puncţionării fosei iliace stângi: decubit dorsal (semi-Fowler), uşor înclinat spre stânga, cu poziţionare la marginea patului;

- în cazul puncţionării fundului de sac Douglas: bolnav situat pe masa ginecologică, în poziţie anti-Trendelenburg (pelvisul situat sub nivelul capului).

Tehnica propriu-zisă:

1) Puncţia în fosa iliacă stângă:

- dezinfectare a regiunii prin badijonare cu tinctură de iod, urmată de izolare cu cîm-puri sterile;

- anestezie locală (xilină 1%), strat cu strat (inclusiv peritoneul);- ataşare a trocarului la mandren sau a acului de puncţie la o seringă de 20 mm;- fixare a locului de puncţie între indexul şi policele mâinii stângi;- fixând acul cu indexul, se împinge perpendicular pe peretele abdomenului, cu aten-

ţie, pe o lungime variabuilă în funcţie de grosimea peretelui (în medie 3-4 cm); depăşirea peritoneului este semnalată printr-o senzaţie de „scăpare în gol”;

- scoaterea mandrenului sau aspirarea cu seringa este urmată de apariţia lichidului din cavitate;

- recoltare de eşantioane de lichid pentru examinare biochimică, citologică, bacterio-logică;

- în cazul paracentezei, la trocar, ac sau cateter se ataşează un tub de polietilen care se introduce în vasul colector;

- debit de scurgere a lichidului recomandat: ≤ 1 l / 5-6 minute, ≤ 5-6 l / şedinţă;- extragerea trocarului: se face brusc, prin prindere între index şi police, urmat de

masarea locului pentru a strica paralelismul planurilor;- pansament steril, bandaj compresiv.

2

2) Puncţia fundului de sac Douglas:

a) la femeie:- executată pe cale vaginală, la bolnava aflată în poziţie ginecologică;- materiale suplimentare necesare: valve vaginale, irigator cu tub de cauciuc, canulă

şi soluţie de hipermanganat de potasiu (pentru spălătură vaginală), pensă de col ute-rin, ace lungi şi groase;

- după spălătură vaginală şi dezinfectare a vaginului cu alcool, se prinde buza infe-rioară a colului cu pensa Museux, vizualizând fundul de sac vaginal posterior;

- se pătrunde cu acul pe o distanţă de 1.5-2 cm, aspirând lichidul în seringă;- extragere bruscă a acului, tamponare a locului puncţiei, meşare;

b) la bărbat:- executată pe cale rectală, la bolnavul clismat, aflat în poziţie ginecologică;- materiale suplimentare necesare: specul anal Trélat;- după dezinfectarea mucoasei de pe peretele anterior al rectului cu alcool, se pătrun-

de cu acul în zona de maximă fluctuenţă, uşor oblic şi în sus, pe o adâncime de 1-2 cm.

3

Puncţia peritoneală terapeutică:

- introducere de antibiotice după evacuarea unor colecţii localizate cu caracter septic;- introducere de citostatice (chimioterapie intraperitoneală).

Incidentele puncţiei peritoneale:

- imposibilitate a perforării tegumentului → secţionare a tegumentului cu vârful bis-turiului;

- puncţie negativă (obturare a vârfului acului cu un mic fragment tisular) → introdu-cere de xilină sau ser fiziologic, eventuală schimbare a locului de puncţie;

- oprire bruscă a jetului (obturare a acului cu ansă intestinală, franjur epiplooic, falsă membrană) → minimă mobilizare a acului.

Accidentele puncţiei peritoneale:

- sincopă (reflexe vegetative produse prin înţeparea peritoneului sau golirea rapidă a lichidului) → se impune sedare preoperatorie, anestezie locală corectă (strat cu strat), evacuare lentă a revărsatului peritoneal; necesită măsuri de resuscitare car-diorespiratorie;

- hemoragii digestive sau intraperitoneale (risc crescut la persoane cu potenţial hemo-ragic – ulcer, ciroză, malnutriţie), consecutiv decompresiunii bruşte a cavităţii peri-toneale;

- lezare de vase parietale (epigastrice) → producere de hematoame sau hemoragii in-terne, cu rezolvare de cele mai multe ori prin hemostază chirurgicală;

- lezare a splinei mărite, a vaselor mari (rar, dar grav) → producere de hemoragie in-ternă, necesitând hemostază chirurgicală (splenectomie, etc.);

- înţepare a viscerelor cavitare (intestin, colon, vezică) → rar, dar grav (peritonită ge-neralizată);

- fistulă parietală (scurgeri lichide prin orificiul de puncţie, consecutiv refacerii rapide a lichidului peritoneal), cu posibilă infectare a lichidului din peritoneu; soluţii: evi-tare a masării locului de puncţie, pansament compresiv, diuretice;

- supuraţie parietală (nerespectare a regulilor de asepsie-antisepsie).

4