Universitatea Lucian Blaga din Sibiu Facultatea de Medicin Victor Papilian

TEZ DE DOCTORAT

Contribuii la diagnosticul i tratamentul pancreatitei acute

Conductor tiinific: Prof.Univ.Dr. DAN SABU

Doctorand:

DAN-GHEORGHE CREU

Sibiu, 2011 Rezumat

Rezumat

Pancreatita acut este procesul inflamator acut al pancreasului, care poate rmne localizat la

nivelul glandei sau se extinde variabil la esuturile peripancreatice i retroperitoneale i la organe

situate la distan de loja pancreatic. Asemenea definiie a fost adoptat la Conferina de

Consens de la Atlanta 1992 care a propus o sistematizare morfoclinic mai clar a pancreatitei

acute i a uniformizat terminologia utilizat n clinic i n cercetare, pentru a reda mai clar

progresele n diagnosticul i tratamentul acestei patologii .

Pancreatita acut continu s suscite dileme i controverse diagnostice i terapeutice majore

care reflect:

complexitatea procesului de autodigestie pancreatic i insuficienta cunoatere a

aspectelor sale patogenetice i fiziopatologice, relativa inaccesibilitate a glandei la

explorarile clinice i paraclinice i imposibilitatea extrapolrii datelor experimentale la

om;

polimorfismul clinico-evolutiv al bolii, n realitate pancreatita acut fiind un grup de

entiti distincte ca etiologie, manifestri clinice i istorie naturala; chiar dac expresia

clinic poate fi la un moment dat identic sau similar, fiecare form reprezint un unicat

din punct de vedere patogenetic i al istoriei naturale;

rezultatele terapeutice deprimante consemnate in formele grave, n ciuda progreselor

inregistrate n ultimul deceniu n diagnosticul biochimic i imagistic, n terapia intensiv

i tratamentul chirurgical .

Cercetrile i discuiile din ultimii ani sunt axate pe soluionarea unor probleme practice

majore: diagnosticul n urgen, nc dificil n aproape toate formele, gsirea unor criterii mai

precise de predicie prognostic i de stabilire a momentului operator optim, strategia terapeutic

n formele severe i evaluarea unor procedee terapeutice noi: chirurgicale, de radiologie

intervenional, endoscopice i asociate.

Elementele de baz pentru definirea pancreatitei acute au fost enunate n 1984 la

Marsilia, reexaminate i completate n 1986 la Roma, apoi n 1992 la Atlanta. Elementele de

baz luate n considerare au fost: tabloul clinic, morfologia leziunilor i pierdera funciilor

pancreasului.

Tema Conferinei de la Atlanta a avut n vedere, n special, definirea complicaiilor

pancreatitei.

Pancreatita acut. Este un process inflamator acut al glandei pancreatice cu extensie

variabil la esuturile din jur i rsunet aupra organelor.

Pancreatita acut sever. Este asociat cu disfuncia de organe i/sau complicaii locale

ca necroza (neinfectat sau infectat), pseudochist sau abces. Majoritatea acestor complicaii sunt

extensia dezvoltrii necrozelor pancreatice, cu toate c pacieni cu pancreatit acut edematoas

pot avea manifestri clinice asemntoare n puseul acut.

Pancreatita acut form uoar. Este asociat cu disfuncie de gland minim cu

recuperare total sub tratament. Fenomenul patologic predominant este edemul interstiial al

glandei.

Colecii fluide acute. Apar precoce n evoluia pancreatitei acute localizate n aria

glandei, delimitate ntotdeauna de un perete fin de granulaie sau esut fibros.

Necroz pancreatic i Necroz infectat. Necroza pancreatic steril este o arie (sau

arii) difuz sau local format din esut pancreatic neviabil, asociat tipic cu necroz grsoas

peripancreatic. Evoluia acesteia este ctre necroza infectat, care, la rndul su, este asociat cu

o rat crescut a mortalitii.

Pseudochist acut. Este o colecie intra-abdominal circumscris de puroi, frecvent n

proximitatea glandei pancreatice, cu sau fr necroz pancreatic, i care este consecina

pancreatitei acute.

Unitate specializat. Este fiecare din domeniile multidisciplinare, cu experien n

patologia pancreatic, ce particip la actul terapeutic-terapie intensiv, endoscopie

intervenional, radiologie de nalt clas. ntregul management terapeutic va fi supervizat de

ctre un chirurg cu experien n chirurgia pancreatico-biliar.

Sindromul septic. Definiia dezvoltrii sindromului septic ca un concept, este relatat ca

un rspuns inflamator systemic al organismului gazd la un anumit stimul i reprezint, de fapt,

sindromul de rspuns inflamator sistemic (SIRS). SIRS este recunoscut clinic printr-o serie de

semne obiective, cardinal, ce includ tahipnee, febra sau hipotermia, tahicardia i leucocitoza sau

leucopenia cu deviere la stnga a formulei leucocitare. SIRS poate fi rezultatul unor cauze

infecioase sau neinfecioase.

Cauzele neinfecioase asociate cu SIRS include traumatisme, arsuri, oc hemoragic, sau

hipovolemic, i cauze majore, pancreatitele.

Sepsis=SIRS+infecie. Sepsisul, este definit astfel ca un SIRS ce rezult din infecii,

indifferent dac agentul cauzator este bacterian sau viral. Severitatea acestuia este proporional

cu intensitatea rspunsului organismului gazd.

Sepsisul sever este definit ca sepsis asociat cu disfuncie de organe, hipoperfuzie sau

hipotensiune (acidoz lactic, oligurie, alterri acute ale statusului mental) .

ocul septic este definit ca sepsis cu hipotensiune n ciuda resusucitrii fluidice, cu

hipoperfuzie tisular i metabolismul anaerob.

Sindromul de disfuncie organic multipl (MODS) este definit de prezena alterrii

funcionale a cel puin dou organe, ca un indicator al imposibilitii meninerii homeostaziei.

Tema tezei de doctorat este un subiect de cercetare de mare actualitate, fiind intens

dezbtut, deoarece pancreatita acut rmne o adevrat provocare diagnostic i terapeutic

datorat variabilitii sale etiologice, clinice i biologice, caracterului imprevizibil al evoluiei i

dificultilor de stabilire a tratamentului adecvat fiecrui pacient, n ciuda mbuntirii tehicilor

i tacticii chirurgicale i a perfecionrii mijloacelor de terapie intensiv. n acest context, s-au

confruntat de-a lungul timpului concepii terapeutice diferite, uneori diametral opuse, cu privire

la interpretarea cazurilor i la algoritmul terapeutic adoptat, dovad fiind numrul mare de lucrri

consecrate acestui subiect.

Partea general ncepe cu o util punere la punct a terminologiei utilizate, plecnd de la

conferinele internaionale de consens asupra pancreatitei acute (Marsilia 1963, Cambridge 1983,

marsilia 1984 i mai ales Atlanta 1992).

Sunt abordate apoi date despre anatomia pancreasului, actualiti din fiziopatologia bolii,

ierarhizarea clinico-paraclinic a severitii pancreatitei acute, evoluia natural a bolii i prezint

conceptele terapeutice ale afeciunii.

Fiziopatologia pancreatitei acute este deocamdat incomplet cunoscut. Concepia

actual este integrativ, asociind teoria clasic a activrii enzimatice cu teoria rspunsului

inflamator, iniial localizat si ulterior generalizat. Se consider c etapele principale sunt

activarea enzimatic si autodigestia glandular, rspunsul inflamator, iniial localizat si ulterior

generalizat si disfuncia organic.

Evenimentele fiziopatologice din pancreatita acut se declaneaz la nivelul celulelor

acinare pancreatice. Un eveniment crucial este activarea tripsinei care determin, conform

concepiei clasice, activarea in cascad a altor enzime pancreatice i a unor mediatori precum

histamina, serotonina, sistemul kininic, sistemul complement, sistemul coagulare-fibrinoliz.

Recent se consider c cel mai important rol n generalizarea rspunsului inflamator i implicit a

bolii l au citokinele, n principal TNF i interleukina 1, dar i interleukinele 2, 6 i 8,

PAF(Platelet Activating Factor), etc.

Diagnosticul de pancreatit acut este sugerat de anamnez, e susinut de unele semne

clinice locale i generale i este confirmat de examinrile paraclinice, de intervenia operatorie

sau de necropsie.

n prezent se accept c diagnosticul pozitiv de pancreatit acut se stabilete pe baza a

minim dou din urmtoarele trei criterii : durere abdominal n context clinic semnificativ,

creterea , n snge sau n urin, a concentraiei enzimelor pancreatice, n principal a amilazelor,

la valori de minim trei ori mai mari dect cele normale i semne specifice la examenul CT.

Stabilirea precoce a diagnosticului i a formei de severitate a pancreatitei acute este de

importan maxim. Pacienii cu pancreatit acut sever la care se ntrzie transferul ctre

terapie intensiv au o rat de mortalitate mai mare dect cei internai direct n ATI. Una din

principalele probleme n pancreatita acut o reprezint lipsa unor predictori precii n stabilirea

severitii pancreatitei acute n fazele iniiale ale bolii.

Criteriile clinice nu constituie un instrument fidel de apreciere precoce a gravitii.

Scorurile prognostice au reprezentat o achiziie valoroas pentru practica medical. Majoritatea

au o valoare predictiv redus i necesit eventual 48 ore pentru calculare, interval de timp

preios pentru evoluia ulterioar. Scorul Balthazar combin gradele pancreatitei acute, stabilite

de Ranson, cu extensia necrozei evideniate la examenul CT cu substan de contrast.

Complexitatea scorurilor, multitudinea criteriilor i subiectivitatea variabilelor clinice

ndeamn astzi cercetarea fundamental la descoperirea unui criteriu biologic unic, cu cea mai

mare valoare informativ prognostic.

Cunoterea indicilor de prognostic este necesar alegerii unei strategii terapeutice

adecvate. n formele grave, problemele aparin unei reanimri polivalente. Prognosticul este adesea

legat de calitatea acestei reanimri. Orice pacient cu pancreatit acut trebuie spitalizat. Avnd n

vedere posibilitatea evoluiei spre complicaii generale sau locale, pacientul trebuie ndrumat

ctre o unitate cu posibiliti de asisten multidisciplinar: gastroenterologie cu posibilitate de

endoscopie bilio-pancreatic, ecografie endoscopic, terapie intensiv, radiologie imagistic -CT

i intervenional, chirurgie. Pacienii trebuie monitorizai clinic, cu examinri repetate pentru a

surprinde orice posibil agravare. Repetarea dozajului enzimelor pancreatice nu are valoare. n

absena unor semne de agravare nu este indicat repetarea examenului CT dac a fost deja

efectuat.

Tratamentul medical conservator este tratamentul de elecie al fazei precoce (primele 12

14 zile) i are ca obiectiv primordial restabilirea volemiei i balanei electrolitice, suportul

nutriional i prevenirea complicaiilor sistemice.

Tratamentul chirurgical a stat mult timp sub semnul disputelor i controverselor, att n

ceea ce privete alegerea momentului operator optim ct i a procedeelor folosite. Conferinele

de consens i ghidurile de diagnostic i tratament au statuat dou momente operatorii distincte,

fiecare cu indicaii i procedee chirurgicale bine codificate: chirurgia precoce (primele 12 zile de

la debut) i chirurgia amnat sau tardiv.

Chirurgia precoce (primele 12 zile) are astzi indicaiile chirurgicale limitate, de

excepie:

Pancreatite acute asociate cu icter/sepsis biliar la care dezobstrucia cii biliare principale

are consecine favorabile asupra evoluiei bolii. Operaia clasic este ns mult prea

agresiv riscnd s amplifice SIRS i evoluia spre MODS . Este nlocuit cu succes de

CPRE i sfinterotomia endoscopic.

Laparotomiile de diagnostic la bolnavii cu abdomen acut de etiologie neprecizat trebuie

evitate la maximum deoarece nu aduc dect un beneficiu diagnostic, n schimb pot

amplifica inflamaia sistemic sau infecta zonele de necroz pancreatic sau

peripancreatic.

MSOF persistent.

Necrozectomia trebuie evitat n faza precoce, avnd n vedere riscul crescut de

sngerare, posibilitatea ndeprtrii parenchimului indemn, precum i morbiditatea i

mortalitatea postoperatorie semnificativ mai mari dup necrozectomiile practicate pentru necroze

sterile, comparativ cu cele pentru necroza infectat.

Chirurgia tardiv (dup 12 14 zile) se adreseaz n primul rnd complicaiilor evolutive

locale (infecia focarelor de necroz pancreatic, pseudochistul, abcesele pancreatice, etc.) sau

pot avea viz etiologic (n pancreatitele acute biliare).

n ultimii ani s-au acumulat rapoarte care arat eficiena tratamentului miniinvaziv n

pancreatita acut sever(chirurgie laparoscopic, tehnici endoscopice i drenaj percutan ghidat

imagistic), dar aceste metode sunt n curs de evaluare.

n seciunea Partea Special este prezentat un studiu unicentric, prospectiv, analitic,

controlat, diagnostic i terapeutic efectuat asupra a 185 pacieni internai i tratai cu

diagnosticul de pancreatit acut pe Clinicile Chirurgie 1 i 2 a Spitalului Clinic Judeean de

Urgen din Sibiu n perioada 01.01. 2006-31.12.2010.

Scopul lucrrii este ameliorarea rezultatelor diagnosticului i tratamentului pacienilor

cu pancreatit acut. De asemnea mi-am propus ca n urma analizei acestei cazuistici i a

raportrii acesteia la datele din literatura de specialitate, elaborarea unui protocol diagnostic i

terapeutic. Studiul se bazeaz pe analiza complex a materialelor de observaie clinic,

examenelor paraclinice i este axat pe diagnosticul i tratamentul miniinvaziv al pancreatitei

acute.

Obiectivele cercetrii:

1. Evaluarea decompresiei biliopancreatice precoce realizat miniinvaziv n pancreatit acut.

2. Evaluarea rolului creatininei i a proteinei C reactive de marker prognostic al pancreatitei

acute .

3. Precizarea valorii prognostice a Scorului Ranson i Apache II n pancreatita acut sever

4. Compararea rezultatelor tratamentului miniinvaziv cu cele ale tratmentului conservator i

chirurgical din eantionul de pacieni studiai.

Etapele cercetrii:

1. Stabilirea diagnosticului pozitiv i a formei clinice de boal.

2. Dozarea hematocritului, a cre

evaluarea acestor constante biologice n predicia severitii pancreatitei acute.

3. Dozarea proteinei C reactive

4. Calcularea scorurilor Ranson i Apache II i analiza comparativ a celor dou scoruri n

predicia severitii pancreatitei acute

5. Intervenia miniinvaziv

lotului C.

6. Sinteza morfologiei macroscopice lezionale n cazurile de pancreatit acut necrotic

studiate

7. Monitorizarea clinic, biochimic i imagistic a evoluiei pe parcursul internrii

Pacienii au fost imprii in 3 loturi. Lotul general care cuprinde cei 185 pacieni.

Lotul A care a fost format din pacieni ce au urmat tratament chirurgical deschis, 87 de

pacieni (47,03%). Lotul B format din pacieni cu tratament conservator, 38 de pacieni(20,54%).

Lotul C format din pacieni cu tratament miniinvaziv, 60

conine din punct de vedere al etiologiei 85 (46%) de cazuri cu

(54%) non-biliare.Din punct de vedere al severitii au fost ntlnite 98 de pancreatite forme

uoare i 87 forme severe. Prelucrare statistic a datelor

grupei de vrst, a sexului,a mediului de provenien,etilogiei, a afectiunilor asociate.

0

100

200

NR total PA

PAU

18598

Numrul cazurilor de pancreatit acut din lotul general

Stabilirea diagnosticului pozitiv i a formei clinice de boal.

Dozarea hematocritului, a creatininei la internare i la 48 de ore de la internare i

cestor constante biologice n predicia severitii pancreatitei acute.

Dozarea proteinei C reactive (PCR) n prima, a treia, ziua a 7-a i a 9-a de la internare.

Calcularea scorurilor Ranson i Apache II i analiza comparativ a celor dou scoruri n

dicia severitii pancreatitei acute

miniinvaziv efetuat n intervalul ferestrei chirurgicale, pentru subiecii

Sinteza morfologiei macroscopice lezionale n cazurile de pancreatit acut necrotic

inic, biochimic i imagistic a evoluiei pe parcursul internrii

Pacienii au fost imprii in 3 loturi. Lotul general care cuprinde cei 185 pacieni.

Lotul A care a fost format din pacieni ce au urmat tratament chirurgical deschis, 87 de

(47,03%). Lotul B format din pacieni cu tratament conservator, 38 de pacieni(20,54%).

i cu tratament miniinvaziv, 60 de pacieni(32,43%).

conine din punct de vedere al etiologiei 85 (46%) de cazuri cu pancreatite acute biliare i 100

biliare.Din punct de vedere al severitii au fost ntlnite 98 de pancreatite forme

relucrare statistic a datelor este efectuat dup criteriile incidenei,

i,a mediului de provenien,etilogiei, a afectiunilor asociate.

PAS

87

Numrul cazurilor de pancreatit acut din lotul general

NR total PA

PAU

PAS

tininei la internare i la 48 de ore de la internare i

cestor constante biologice n predicia severitii pancreatitei acute.

a de la internare.

Calcularea scorurilor Ranson i Apache II i analiza comparativ a celor dou scoruri n

tuat n intervalul ferestrei chirurgicale, pentru subiecii

Sinteza morfologiei macroscopice lezionale n cazurile de pancreatit acut necrotic

inic, biochimic i imagistic a evoluiei pe parcursul internrii

Pacienii au fost imprii in 3 loturi. Lotul general care cuprinde cei 185 pacieni.

Lotul A care a fost format din pacieni ce au urmat tratament chirurgical deschis, 87 de

(47,03%). Lotul B format din pacieni cu tratament conservator, 38 de pacieni(20,54%).

pacieni(32,43%).Lotul prospectiv

pancreatite acute biliare i 100

biliare.Din punct de vedere al severitii au fost ntlnite 98 de pancreatite forme

dup criteriile incidenei,

i,a mediului de provenien,etilogiei, a afectiunilor asociate.

Repartiia pe ani a incidenei pancreatitei acute

2006 2007 2008 2009 2010

PAU 14 14 19 22 28

PAS 21 20 17 16 14

Pancreatita

acuta total

35 34 36 38 42

Pentru ierarhizarea severitii s-a utilizat unul sau mai multe criterii din criteriile Atlanta:

scor Ranson la internare 3 (recalculat i la 48 de ore), scor Apache II 8, prezena uneia sau mai

multor disfuncii de organe oc, ARDS, IRA, HDS, CID, prezena uneia sau mai multor

complicaii locale - necroz pancreatic, abces sau pseudochist pancreatic.

Analiza pancreatitei acute s-a fcut prin evaluare clinic, evaluare hematologic i

biochimic, radiologic, bacteriologic.

Un studiu aprofundat a fost fcut asupra evalurii biochimice privind severitatea

pancreatitei acute prin dozarea hematocritului, a creatininei la internare i la 48 de ore de la

internare i evaluarea acestor constante biologice n predicia severitii pancreatitei acute. De

asemenea alt sudiu a evaluat rolul proteinei C reactive de marker prognostic al pancreatitei

acute. Din studiul reiese c testul PCR este cel mai bun pentru detecia necrozei pancreatice la

valori cut-off de 150mg/dl, cu o specificitate de 92 % i o sensibilitate de 96%. Valorile PCR

cresc semnificativ n stadiile precoce ale pancreatitei necrotice. Este un marker prognostic al

necrozei pancreatice cu cea mai mare sensibilitate i acuratee la valoare cut-off de 150mg/dl.

Pacienii cu valori mai mici de 150mg/dl au anse mici s dezvolte necroz pancreatic.

Capitolul 6 este consacrat terapiei miniinvazive n pancreatita acut, n care este

prezentat o metod original de abordare terapeutic patogenic, miniinvaziv, n pancreatita

acut. Abordarea terapeutica const in decompresia arborelui biliar pe cale laparoscopic prin

:colecistostoma (cel mai frecvent), drenaj transcistic, drenaj Kehr aplicat la toi pacienii cu

pancreatit acut edematoas, pentru cuparea lanului patogenic. Pancretita acut apare cel mai

frecvent ca urmare hiperpresiunii din calea biliar principal, intracanaliculare i a refluxului din canalul

Wirsung. Aceast hiperpresiune apre indifferent de mecanismul de producere, fie prin obstrucie papilar

prin inclavarea unui calcul sau edem papilar determinat de leziunile provovate de pasajul unui calcul prin

papil, mecanism patogenic care apare n pancreatita biliar, sau prin refluxul coninutului duodenal prin

relaxarea sfincetrului Oddi sau refluxul biliar prin spasmul sfincterului Oddi n sistemul canalicular

pancreatic, mecanism ntlnit n pancreatita alcoolic.

Norman (Am. J. Surg. 1998, 175(1):76-83 ) a introdus termenul de fereastr terapeutic.

Studiul acestuia a fost efectuat asupra citokinelor i rolul acestora n patogeneza pancreatitei

acute. O parte dintre aceste citokine sunt responsabile pentru manifestrile sistemice ale

pancreatitei acute i al celor din MSOF, lucru dovedit prin studii experimentale pe animale.

Cunoaterea modului previzibil n care aceste sunt produse i aciunea lor sistemic, pot permite

dezvolarea unor terapii noi n pancreatita acut.

Majoriatea pacienilor cu pancreatit se prezint la medic n medie la 18 ore de la debutul durerii.

Aceasta este urmat de producia de citokine care dureaz cteva zile. Dei manifestri ale SIRS-

ului pot fi de la internare, majoritatea prezint manifestri sistemice severe ale pancreatitei dup

2-4 zile. Acest tip de prezentare permite, n fereastra terapeutic, administrarea antagonitilor ai

citokinelor care pot atenua sau bloca dezvoltarea MODS-ului.

Pornind de la aceste argumente considerm efectuarea drenajului biliopancreatic precoce

combinat medical i chirurgical miniinvaziv, ca important n blocarea mecanismului de

declanare a SIRS-ului i coplicaiilor locale i general din pancreatita acut sever.

Totodat n etapa diagnostic se confirm evaluarea realizat prin alte mijloace sub raportul

diagnosticului pozitiv, a celui de form clinic precum i al comorbiditilor intraabdominale. n

acest mod devine posibil evitarea laparotomiei exploratorii precoce, generatoare de morbiditate

i mortalitate suplimentare.

Beneficiile directe constau n atenuarea rspunsului inflamator i n diminuarea infeciei

tardive i a consecinelor sale.

Scopul studiului este de a prezenta o abordare original de tratament miniinvaziv n pancreatita

acut i de a ilustra avantajele acesteia prin prezentatarea rezultatelor obinute pe un lot de pacieni.

Considerm c evoluia spre o pancreatit acut sever este rezultatul hiperpresiunii din calea

biliar principal si intracanalicular i a duratei acesteia i astfel intervenia de decompresie precoce a

arborelui bilio-pancreatic este necesar pentru a preveni evoluia ctre o pancreatit acut sever.

Decompresia o realizm medical i chirurgical miniinvaziv.

Studiul s-a efectut pe un lot de 60 de bolnavi cu pancreatit acut, internai i tratai n perioada 1

ianuarie 2006- 31 decembrie 2010. Dintre acetia 32 au fost brbai i 28 femei, cu o vrst medie de 51,6

ani11. Din punct de vedere biochimic, n cazul pancreatitelor cu clinic evident, diagnosticul s-a

certificat prin valori crescute ale amilazemiei de cel puin 3 ori normalul.

Leucocitoza >16.000 mm este semnificativ att statistic (p

pancreatitei i de difereniere ntre formele uoare i severe, valori peste 150 mg/dl la internare fiind

depistate n 16 (88%) cazuri de forme severe.Dup criteriile Atlanta am ntlnit ntlnit 42 de pancreatite

form uoar i 18 pancreatite form sever.

Abordarea terapeutica patogenica, miniinvaziva din pancreatita acut const in decompresia arborelui

biliar pe cale laparoscopic prin

colecistostoma

drenaj transcistic

drenaj Kehr-adaptat la caz

Obiective:

1. ntreruperea lanului patogenic din pancreatita acut prin decompresie

biliopancreatic precoce prin abord laparoscopic cu scopul ameliorrii evoluiei

pancreatitei acute.

2. Cuparea simptomatologiei : a durerii, sindromului dispeptic, al vrsturilor,

ileusului dinamic

3. Prevenirea complicaiilor locale i sistemice.

Terapia medical iniial de prim intenie a fost foarte apropiat de cea recomandat de ghidurile

de diagnostic i tratament. Pacienii cu pancreatit acut sever au fost internai n secia de Terapie

Intensiv beneficiind de arsenalul terapeutic corespunztor fiecrei etape.

Terapia medical a cuprins urmtorul protocol:

1. Decompresie canalar rapid efectuat prin

spasmoliz odian prin anestezie papilar de contact (Xilin1%) i liza spasmului oddian

pe cale general (coronarodilatatoare)

blocarea secreiei efectuat prin vacuitate digestiv (sond gastric) i farmacologic prin

antisecretorii specifice-Sandostatin i generale-Atropin i aniscretorii gastrice.

2. Analgezice (uneori analgezie peridural la pacienii cu pancreatit sever)

3. Antibioticoterapie prin administrarea de principiu a imipenemului. Acesta s-a administrat la toi

pacienii cu pancreatit sever (100%), n doze de 2 grame/zi minimum 10 zile.

4. Reechilibrarea hidroelectrolitic prin administarea de soluii cristaloide i coloidale.

5. Refrigeraie local extern.

Tratamentul chirurgical-laparoscopic precoce efectuat n ferastra terapeutic chirurgical are urmtoarele

obiective:

Evaluare-cu stadializarea pancreatitei, prelevarea ascitei pancreatice, evaluarea citosteatonecrozei

i a necrozei pancreatice

Patogenic- efectuat prin decompresie canalar biliopancreatic (colecistostom), vagoliz de

contact prin introducerea laparoscopic a unui cateter periesofagian, analgezie capsular continu:

prin administrarea de anestezice de contact (Xilin, Lidocain)

Indicaii radicale- prin drenajul coleciilor peripancreatice cu lavaj-drenaj, necrectomii-efectuate

n cazuri selecionate laparoscopic, dac nu efectuate prin chirurgie deschis i tratament

patogenic.

Procedeul tehnic a constat n:

Inseria trocarelor-primul trocar, cel optic este introdus supraombilical, alte teri trocare

fiind introduse sub control optic

Explorarea cavitii peritoneale, cu confirmarea pancreatitei acute i cu stabilirea

bilanului lezional intraabdominal

Decompresie - drenaj biliar efectuat prin colecistostom, drenaj transcistic sau Kehr.

Analgezie capsular continu: prin administrarea de anestezice de contact (Xilin, Lidocain)

Simpaticoliza cu vagoliz, prin introducerea laparoscopic a unui cateter periesofagian - opional.

Drenaj dublu al bursei omentale: tuburi largi n eav de puc sau tuburi coaxiale. Accesul n

bursa omental s-a fcut prin seciunea ligamentului gastrocolic.

Necrectomie n fazele avansate

Drenaj i lavaj continuu postoperator n formele severe

Drenajul se efectueza cu tuburi de calibru mare pentru a permite evacuarea secretiilor purulente si

sfacelurilor, introduse n bursa omental prin ligamentul gastrocolic sau gastrohepatic, pe ct

posibil n contact cu pancreasul, postoperator lavaj cu ser fiziologic, acid lactic.

Capitolul 7 prezint loturile de studiu ale pacienilor tratai conservator i chirurgical.

Sunt descrie msurile luate n tratamentul conservator: tratamentul antialgic, suportul

hemodinamic, corectarea metabolic, suportul ventilator, renal, nutriional, controlul secreiei

pancreatice, antibioprofilaxia i antibioticoterapia. La tratamentul chirurgical sunt prezentate

interveiile chirurgicale n funcie de momentul operator, tipurile de intervenii chirurgicale,

complicaiile aprute att la lotul tratat conservator ct i cel chirurgical, durata de spitalizare i

mortalitatea.

n capitolul 8 se prezint un studiu n care face o sintez a leziunilor macroscopice

gsite intraoperator n cazurile de pancreatit acut necrotic. Lund n considerare datele

obinute din explorarea intraoperatorie am sintetizat aspectele morfolezionale mprindu-le n:

semne certe ale necrozei pancreatice

criterii de apreciere a topografiei i volumului necrozei glandulare

aspecte lezionale extrapancreatice de vecintate sau la distan.

Capitolul 9 prezint sinteza rezultatelor i discuiile ce rezult din lucrare sub forma de

grafice i tabele. Capitolul urmtor reprezint concluziile lucrrii.

CONCLUZII

Diagnosticul corect al pancreatitei acute trebuie definitivat n primele 24 de ore de la

internare. n caz contrar, amnarea tratamentului de urgen n favoarea unor investigaii

complete poate conduce la catastrofe intraabdominale.

Din studiul prospectiv a 185 de pacieni reiese c frecvena de apariie a pancreatitei

acute este de 1,1 ori mai mare la brbai dect la femei, frecvena de apariie a

pancreatitei acute este de 2,1 ori mai mare la pacienii din mediu urban comparativ cu

pacienii din mediu rural.

3. n funcie de vrsta la care a aprut aceast afeciune,vrsta medie de apariie a fost 55,3

ani, cu un vrf ntre 40-49 ani, cu maxim ntre 60-69 ani pentru femei i 50-59 ani

respectiv pentru brbai. Cea mai incriminat etiologie este cea biliar, urmat de

etiologia etanolic, alte cauze fiind cele necunoscute, posttraumatice, respectiv

metabolice.

4. Stadializarea precoce i precis a severitii pancreatitei acute trebuie realizat printr-o

evaluare clinic atent, iar n formele clinice severe utiliznd scorurile Ranson, APACHE

II, PCR, precum i tomografia computerizat cu substan de contrast non-ionic.

5. Datele clinice, singure, nu sunt predictive i pot determina erori de clasificare a formelor

bolii n 50 % din cazuri. Prezena unor insuficiene de organ (pulmonare, circulatorii sau

renale) detectate clinic este un indiciu de severitate a episodului de pancreatit acut.

6. Evaluarea clinic este foarte important i nu trebuie subestimat n practica medical.

7. Proteina C reactiv cu valori maxime>150mg/dl n primele 4 zile de la debut sau >120

mg/dl la sfritul primei sptmni pare s fie markerul inflamator cel mai fidel i

disponibil pentru aprecierea severitii pancreatitei acute. PCR devine util din ziua 3 de

evoluie.

8. Culoarea lichidului peritoneal din pancreatita acut variaz de la clar, galben-pai pn la

aspect brun-maroniu i are importan prognostic.

9. n ciuda specificitii sczute, ecografia este recomandat ca examinare iniial la toi

pacienii suspectai de pancreatit acut i poate fi repetat ori de cte ori condiiile

clinice o impun. Valoarea sa este limitat adesea de ileusul dinamic nsoitor pancreatitei

acute, prin gazele acumulate intestinal.

10. Tomografia computerizat este cea imporatant explorare imagistic pentru diagnosticul

pancreatitei acute. Maximul de informaii despre remanierile morfologice pancreatice i

peripancreatice sunt obinute n zilele 3-4 de la debut. Tomografia computerizat trebuie

efectuat la toate cazurile ntre a 3-a i a 10-a zi de la internare, cu substane de contrast

non-ionice.

11. Radiografia toracic efectuat n primele 24 de ore de la internare n combinaie cu

valoriile creatininei> 1,8 mg/dl pot fi markeri utili de predicie a severitii pancreatitei

acute.

12. Radiografia toracic i radiografia abdominal pe gol rmn indicate n urgen i pentru

excluderea abdomenului acut chirurgical.

13. Pancreatita acut rmne o afeciune cu evoluie imprevizibil i de o mare gravitate

uneori fatal.

14. Tratamentul laparoscopic n pancreatita acut are multiple avantaje, permite explorarea

cavitii abdominale, decompresia biliar i pancreatic, drenajul substanelor toxice din

cavitatea abdominal i efectuarea lavajului postoperator care elimin efectul toxic

enzimatic din cavitatea abdominal i previne apariia SIRS-ului i a MODS-ului.

15. Tratmentul optim este cel adaptat fiecruie caz n parte cu meniunea acreditrii ideilor de

fereastr terpeutic, tratament patogenic i miniinvazivitate. Abordul laparoscopic este

de elecie-agresiunea asupra unui organism deja dezechilibrat etse minimal.

16. Recomandm sistematic laparoscopia cazurilor chirurgicale, n intervalul ferestrei

terapeutice chirugicale (prima sptmn), pentru diagnosticul de stadiu al pancreatitei

acute, tratament precoce n fazele edematoase cu ntreruperea virajului spre agravare prin

decompresie biliar i neuroliz, tratamentul responsabil al necrozei pancreatice, n

revizuirea chirurgical.

17. Actualmente, odat cu mbuntirea tratamentului pacienilor critici, muli pacieni cu

pancreatit acut sever supravieuiesc faza iniial a rspunsului inflamator sistemic i

intr n faza secund, dominat de complicaii septice i consecinele disfunciei multiple

de organe.

18. Abordarea terapeutica patogenica, miniinvaziva din pancreatita acut care const n

decompresia arborelui biliar pe cale laparoscopica (colecistostoma, drenaj transcistic,

drenaj Kehr-adaptat la caz), a artat o evoluie favorabil a cazurilor, cu perioade de

spitalizare mai redus fa de pacienii tratai chirurgical deschis,complicaii

postoperatorii n procent mai redus, costuri de spitalizare mai reduse.

19. Tratamentul chirurgical laparoscopic in pancreatita acut poate fi prima si uneori unica

forma de tratament al unor cazuri (de pancreatita acuta), selectate in dinamica.

20. Tratamentul pancreatitei acute necesit abordare complex, multidisciplinar, care

implic chirurgul, gastroenterologul, specialistul ATI si imagistul.

21. Toate cazurile de pancreatit acut sever vor fi tratate i monitorizate n unitiile de

terapie intensiv, unde vor beneficia de ntreg arsenalul terapeutic.