Pagina 1 din 8

CERERE – CHESTIONAR GARANTIE PARTICIPARE LA LICITATIE

parte integranta din polita Nr...................... Tipul garantiei solicitat:

a) Garantie de participare pentru o licitatie la care se intentioneaza depunerea ofertei:

b) Prelungire garantie de participare existenta: Ati depus contestatie la Consiliul National de Solutionare a Contestatiilor? Nu Da (se completeaza doar in cazul se alege varianta b) Prelungire garantie de participare existenta) I. Informatii generale ale solicitantului

Denumirea societatii:

Adresa sediului social central:

Nr.Inreg.la Reg.Comertului

Obiect principal de activitate:

C.U.I.

Sucursale/ Reprezentante /Puncte de lucru:

Nr.tel / fax / e-mail:

Persoana de contact: Telefon:

Capital social:

Asociati/Actionari

Denumire (Nume/prenume)

% parti sociale/ actiuni detinute

Tara Obiect de activitate (pentru societati) Profesie/Activitati anterioare (pentru

persoane fizice)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Consiliului de Administratie - membri

Nume/prenume Functie Profesie/Activitati anterioare si/sau curente

1.

2.

Pagina 2 din 8

3.

4.

5.

Au existat schimbari in structura consilului de administratie in ultimele 12 luni? Nu Da (daca da, va rugam detaliati in tabelul mai jos):

Conducere executiva

Nume/prenume Functie Profesie/Activitati anterioare

1.

2.

3.

4.

5.

Au existat schimbari in structura conducerii administrative in ultimele 12 luni? Nu Da (daca da, va rugam detaliati in tabelul mai jos):

PARTICIPARI IN AFACERI ?

Nu Da (daca da, va rugam completati datele din tabelul de mai jos):

Denumire societate % parti sociale/ actiuni detinute

Tara Obiect de activitate

Societatea este membra in cadrul unui GRUP? Nu Da (daca da, va rugam completati datele din tabelul de mai jos):

Denumire societatii din cadrul grupului Pozitia (rolul) in cadrul grupului

II. Informatii privind Garantia de participare la licitatie

Valoarea contractului de

lucrari

Data limita de depunere

a ofertei

Numarul anuntului de participare

Valoarea garantiei

Perioada de valabilitate a

garantiei

Denumirea Beneficiarului

Pagina 3 din 8

Nota: Se vor atasa Oferta de participare la licitatie si FISA DE DATE A ACHIZITIEI cuprinzind prevederi referitoare la garantiile cerute pentru derularea contractului. III. Detalii privind derularea contractului pentru care se solicita asigurarea de garantie

Tipul contractului Procedura de atribuire / incheiere

Contract de achizitie publica, conform OUG 34/2006

Licitatie deschisa Licitatie restrinsa Negociere competitiva Negociere cu o singura sursa Concurs de solutii Cerere de oferte

Contract de achizitie publica (beneficiar – societate privata)

Licitatie Negociere directa

Coordonatorul/Managerul de proiect al contractului de lucrari

Nume/Denumire Titulatura/studii absolvite

Experienta profesionala dobandita (pozitia, numarul de ani experienta, denumirea proiectelor/contractelor, valori)

Date de contact telefon/email

/

Finantarea executiei contractului

Finantator tert (denumire, sume, conditii)

Finantare Beneficiar (sume, conditii)

Surse proprii (sume, conditii)

Participarea la licitatie se va face in baza unui Acord de Asociere/ Sustinator tert? Nu Acord de asociere Sustinator tert (daca da, se completeaza in tabelul de mai jos toate societatile din cadrul asocierii)

Denumire societate Calitatea asociatului (lider sau asociat)

Lucrari subcontractate pentru executia contractului? Nu Da (daca da, se atasaza contractele incheiate cu subcontractantii si se completeaza in tabelul de mai jos datele solicitate):

Denumire subcontractant Lucrari ce vor fi executate de subcontractant Valoare

Pagina 4 din 8

Situatia necesarului de resurse umane Se va anexa o situatie cuprinzind necesarul total de personal si structura acestuia (angajati permanenti/colaboratori, muncitori calificati/necalificati, structura pe meserii, raportul necesar/existent si necesar de angajare de forta de munca suplimentara) Situatia necesarului de resurse materiale Se va anexa o situatie cuprinzind necesarul de materiale pe faze de executie, cuprinzind existent / necesar, sursele de aprovizionare a necesarului, contracte de aprovizionare incheiate. Situatia echipamentelor/ utilajelor /dotarilor utilizate in executia contractului Se va anexa o situatie cuprinzind descrierea dotarilor utilizate in executia contractului (tip/ marca, provenienta, an fabricatie, grad uzura). IV. Experienta societatii in executarea lucrarilor similare pentru care se solicita asigurarea de garantie:

Nr. contracte in curs de executie / derulare

Numarul anilor de experienta in derularea de contracte similare cu cel pentru care se solicita Garantia

Va rugam dati detalii referitor la principalele 5 contracte executate (finalizate) in ultimii 2 ani:

Beneficiar Valoare contract / din care incasat

Perioada contractului de la / pana la

Descriere (Obiect/locatie)

1. / /

2. / /

3. / /

4. / /

5. / /

Numar contracte importante derulate / finalizate pina in prezent

Va rugam dati detalii referitor la toate contractele in curs de executie/derulare in tabelul de mai jos: ( va rugam sa completati toate coloanele de la A la H inclusiv)

A Beneficiar

B Denumirea contractului

C Valoare contract / din care incasat

D Perioada

contractului de la / pana la

E Stadiul

Executiei (%)

F Perioada

de garantie acordata

/ / / / / / / /

Pagina 5 din 8

/ / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /

Detalii privind structura si experienta personalului

Structura actuala personal

Nr. total personal

an precedent

Nr. total personal an curent

Angajati permanenti – nr. Personal calificat – nr.

Colaboratori – nr. Personal necalificat - nr.

Detalii semnificative privind experienta/ specializarea personalului

Istoric Reclamatii/ Cazuri de culpa / Litigii inregistrate in executarea obligatiilor contractuale. Va rugam detaliati in tabelul de mai jos istoricul complet al reclamatiile primite, cazurile de culpa de care societatea s-a facut vinovata si litigiile solutionate/in curs : contract/ beneficiar, obiectul reclamatiei/culpa, stadiul solutionarii (solutionat sau in curs de solutionare), cauza/motivatia, modalitati de solutionare (amiabil, instanta, arbitraj), sume: pierderi/penalizari/daune interese ocazionate.

Pagina 6 din 8

V. Date financiare / comerciale pentru ultimii 3 ani Credite financiare acordate de banci si alte institutii financiare in sold la data solicitarii:

Banca/ Institutia

Valuta credit

Sold credit, din care

Credit curent Credit restant

Scadenta finala

Garantii constituite

Nota: Se vor anexa graficele de rambursare a creditelor si extrasele conturilor de credite bancare care atesta soldurile respective si extrasele conturilor de dobinzi. Daca societatea este membra a unui grup, se va anexa o situatie similara cuprinzind creditele pe fiecare societate din grup. Garantii/ Avaluri si alte angajamente de plata emise de banci si alte institutii financiare, in vigoare la data solicitarii:

Banca/ Institutia

Tip garantie/ obiect

Valuta angajament

Sold angajament

Scadenta finala/ termen de valabilitate

Garantii constituite

Imprumuturi acordate societatii de asociati/actionari sau alte firme din cadrul grupului:

Creditor Valuta credit

Sold credit

Rambursare (rate sau integral)

Scadenta finala

Termene si modalitati de plata utilizate in relatia cu principalii furnizori

Termene si modalitati de plata utilizate in relatia cu principalii clienti

Datorii catre bugetul statului/ bugetul asigurarilor sociale/ bugetele locale: Moneda LEI EUR USD

Pagina 7 din 8

Sub 30 zile 30-90 zile 90-180 zile 180-360 zile Peste 360 zile Total

Explicatii*

* Daca se inregistreaza datorii mai vechi de 90 zile, va rugam sa motivati aceste intarzieri si sa ne transmiteti eventualele documente care atesta reesalonarea datoriilor. Situatia imobilizarilor corporale detinute de societate:

Tip Descriere*

Valoare contabila ramasa (mii lei)

Valoare estimata de piata – (mii lei)-

Situatie juridica (proprietate/

inchiriate/ipotecate)

Terenuri Cladiri Echipamente/ Utilaje

Mijloace de transport

Nota: * In functie de tipul imobilizarii corporale se vor completa urmatoarele: localizare, suprafata, tip constructie, an constructie/achizitie, tip/marca/destinatie, grad utilizare. Societatea s-a aflat pana in prezent in situatia de deschidere a procedurii de insolventa?

Nu Da (daca da, dati detalii in tabelul de mai jos)

V. Lista garantiilor propuse a fi constituite in favoarea Asiguratorului Se anexeaza o situatie detaliata cuprinzind descrierea garantiilor propuse a fi constituite in favoarea Asiguratorului (tip garantie, obiect-descriere, proprietate, valoare contabila ramasa, valoare estimativa de piata).

VI. Informatii privind alte asigurari de risc financiar (asigurari de credite sau de garantii) Societatea a avut contractate alte asigurari de risc financiar? Nu Da (daca da, specificati in tabelul de mai jos Societatile de asigurare/ Perioada de contractare a asigurarilor/ Tip asigurari/ daune produse)

VII. La prezenta cerere-chestionar se vor atasa documentele cuprinse in tabelul de mai jos

Documente atasate cererii - chestionar Nr. file atasate

Documentele de constituire ale societatii

Statut

Certificat fiscal

Certificat de inmatriculare la Registrul Comertului

Pagina 8 din 8

Subsemnatul, reprezentant legal al societatii, declar ca datele incluse in aceasta Cerere-chestionar sunt reale si in conformitate cu documentele si informatiile de care dispun, fiind de acord sa stea la baza si sa fie parte integranta a Contractului de asigurare, in cazul in care acesta se va emite. Orice informatie declarata eronat sau incomplet in Cererea-chestionar atrage posibilitatea anularii dreptului la despagubire. Reprezentant legal, Data, / /

(nume/prenume, semnatura, stampila societatii)

Verificat de ( se completeaza de reprezentantul Asiguratorului)

(nume, prenume, semnatura)

Extras eliberat de Registrul Comertului

Oferta de participare la licitatie

Extrasul din Caietul de Sarcini referitor la garantii

Fisa de date

Documente financiar - contabile

Bilanturi contabile la 31.12.2011, 31.12.2012 (inclusiv situatia

modificărilor capitalului propriu, situația fluxurilor de numerar si

notele explicative la situațiile financiare anuale, daca sunt intocmite)

Balantele analitice de verificare pentru ultima luna incheiata

anterior datei completarii prezentului Chestionar

Balantele analitice ale conturilor Clienti si Furnizori pentru ultima

luna incheiata anterior datei completarii prezentului Chestionar

Graficele de rambursare a creditelor

Extrasele bancare ale conturilor de credite si dobanzi

Raport anual cenzori

Raport anual auditori

Alte situatii referitoare la datele financiar – contabile intocmite conform precizarilor din Cererea - chestionar

Situatia imobilizarilor corporale grevate de sarcini (ipoteci, gajuri)

Lista garantiilor propuse a fi constituite in favoarea Asiguratorului

Alte informatii/ documente care sunt considerate necesare pentru evaluarea riscului de catre

Asigurator