COLEGIUL MEDICILOR STOMATOLOGI BUCUREŞTI

Str. Salcâmilor nr. 5, sector 2, 020721, București

Libra Bank, RO27 BREL 0700 0202 6RO1 1001 :: Banca Transilvania RO13 BTRL 0430 1202 G485 78XX CIF 17024551 :: tel.: +4021.210.12.53 :: fax: +4021.210.12.54 :: www.cmsb.ro :: office@cmsb.ro

PFAV 3 2. rev07 2020.03 CMDT Pagina 1 din 4

Nr. înregistrare _______________________

Cerere de avizare a certificatului de membru

Nr. Registru unic al medicilor stomatologi

Certificat de membru CMSR seria nr.

Subsemnatul/Subsemnata

Nume Nume anterior

Prenume

Solicit avizarea certificatului de membru în baza prevederilor Titlului XIII din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, republicată, a ROF CMSR și a Deciziei Consiliului național nr. 24/2CN/2019.

A. Declar pe propria răspundere că:

1. ❑ exercit / ❑ nu exercit profesia într-o unitate sanitară publică, care virează lunar cotizația de membru către colegiul teritorial; 2. ❑ exercit / ❑ nu exercit profesia în cadrul aceleiași unități care a emis cu mai puțin de 5 ani înainte un înscris doveditor privind desfășurarea activității de medicină dentară, comunicat colegiului teritorial; 3. ❑ am exercitat o în didactică funcție cursul anului anterior începând/ de data cu ___ ______ ; 4. ❑ mă aflu | ❑ nu mă aflu în una din situațiile prevăzute la art. 489 și 490 alin. (1) din Legea nr. 95/2006, republicată, de natură a împiedica exercitarea profesiei de medic stomatolog; 5. ❑ am întrerupt exercitarea profesiei/m-am aflat într-o situație de incompatibilitate pe o perioadă de peste 5 ani | ❑ nu am întrerupt exercitarea profesiei și nu m-am aflat într-o situație de incompatibilitate prevăzută la art. 490 din Legea nr. 95/2006, republicată, pe o perioadă mai mare de 5 ani; 6. ❑ am luat cunoștință de conținutul notei de informare privind prelucrarea datelor cu caracter personal de către Colegiul Medicilor Stomatologi din România (CMSR)/CMSB (colegiul teritorial); 7. ❑ sunt de acord | ❑ nu de acord cu prelucrarea datelor cu caracter personal prevăzute la pct. A.IV; 8. ❑ datele menționate în prezenta cerere corespund realității și sunt actuale; 9. ❑ am luat cunoștință de faptul că furnizarea de orice date false conduce la respingerea prezentei solicitări sau la anularea vizei emise în baza acesteia și că o astfel de furnizare poate duce la declanșarea procedurilor judiciare împotriva mea, în conformitate cu legea română.

10. ❑ nu au intervenit modificări ❑ au intervenit modificări

de la avizarea sau de la actualizarea anterioară privind:

I. ❑ nume II. ❑ domiciliul/reședința III. ❑ date de contact IV. ❑ modalități suplimentare de

comunicare

V. ❑ unitatea principală în care îmi desfășor activitatea V.1. ❑ altă unitate în care îmi desfășor activitatea

VI. ❑ grad profesional VII. ❑ specialitate

VIII. ❑ master/studii complementare IX. ❑ modalitatea de exercitare a profesiei

X.1. ❑ titlul științific X.2. ❑ funcția didactică X.3. ❑ funcție de cercetare

Se completează numai punctele în cazul cărora au intervenit modificări de la ultima avizare

I. Nume

II. Domiciliul/Reședința

(Localitatea) (B-dul/Str./Aleea/Intrarea etc.)

nr. bl. sc. et. ap.

sector/jude /țarăț cod poștal

III. Date de contact

Telefon: E-mail:

PFAV 3 2.

FAV 3.1

23. CMDT rev07_2020.03 PFAV Pagina 2 din 4

IV. Modalități suplimentare de comunicare adrese/notificări/decizii

Solicit comunicarea adreselor/notificărilor/deciziilor etc. emise de colegiul teritorial/CMSR și la adresa: ❑ sediului profesional (unității prevăzute la pct. V) ❑ de poștă electronică (e-mail) ❑ altă adresă*

*Altă adresă aleasă pentru comunicare

(Localitatea) (B-dul/Str./Aleea/Intrarea etc.)

nr. bl. sc. et. ap.

sector/județ cod poștal

V. Unitatea principală în cadrul căreia îmi desfășor activitatea profesională (sediu profesional/loc de muncă)

❑ entitate publică ❑ entitate privată

Denumire:

Cod fiscal/CUI Nr. registru unic DSP cabinete medicale

❑ Sediu/❑ Punct de lucru

❑ Altul: ❑ cabinet școlar ❑ cabinet studențesc ❑ minister/instituție cu rețea sanitară proprie

(Localitatea) (B-dul/Str./Aleea/Intrarea etc.)

nr. bl. sc. et. ap.

sector/jude /țarăț cod poștal Telefon: Fax: E-mail:

V.1. Altă unitate în cadrul căreia îmi desfășor activitatea profesională

❑ entitate publică ❑ entitate privată

Denumire:

Cod fiscal/CUI Nr. registru unic DSP cabinete medicale

❑ Sediu/❑ Punct de lucru

❑ Altul: ❑ cabinet școlar ❑ cabinet studențesc ❑ minister/instituție cu rețea sanitară proprie

(Localitatea) (B-dul/Str./Aleea/Intrarea etc.)

nr. bl. sc. et. ap.

sector/jude /țaraț cod poștal Telefon: Fax: E-mail:

VI. Grad profesional

❑ medic rezident ❑ medic specialist ❑ medic primar

VII. Specialitate

❑ chirurgie orală și maxilo-facială ❑ chirurgie dento-alveolară ❑ ortodonție și ortopedie dento-facială

❑ endodonție ❑ parodontologie ❑ protetică dentară ❑ pedodonție ❑ stomatologie generală

❑ chirurgie stomatologică și maxilo-facială

VIII. Studii de masterat/programe de studii complementare etc. - se completează Anexa FAI

IX. Modalitate de exercitare a profesiei

independentă

❑ cabinet individual

❑ cabinete grupate

❑ cabinete asociate

❑ societate medicală

❑ SRL ❑ alta

...........................................

(specificați)

❑ salariată

❑ titular ❑ asociat

X. Informații suplimentare

X.1. Titlu științific ❑ doctor în științe medicale

❑ academician (membru titular al Academiei Române)

❑ membru corespondent al Academiei Române

❑ membru de onoare al Academiei Române

❑ academician (membru titular al Academiei de Științe Medicale)

❑ membru corespondent al Academiei de Științe Medicale

❑ membru de onoare al Academiei de Științe Medicale

X.2. Funcție didactică

❑ asistent universitar ❑ șef de lucrări ❑ conferențiar universitar ❑ profesor universitar

X.3. Funcție de cercetare

❑ asistent cercetare ❑ cercetător științific

❑ cercetător științific grad III ❑ cercetător științific grad II ❑ cercetător științific grad I

FAV 3.1

3 2. PFAV rev07_2020. 30 CMDT Pagina 3 din 4

C. Mă oblig să anunț în scris colegiul teritorial, în termen de maxim 30 de zile de la data: 1. schimbării domiciliului/reședinței sau a oricărei alte date de identificare mai sus-menționate, precum și a modificării situației profesionale, încălcarea acestei obligații constituind abatere disciplinară conform art. 37 din Codul deontologic adoptat prin Decizia Adunării generale naționale nr. 15/2010; 2. apariției unor motive care au ca efect neexercitarea profesiei de medic stomatolog; 3. exer ăriicit profesiei de medic stomatolog în altă țară ori stabil iiir tempor ear sau defin eitiv în altă țară.

D. Atașez prezentei cereri următoarele documente: 1. ❑ copie a asigurării de răspundere profesională; 2. ❑ copie

psihiatru. medicul de inclusiv vizat A5, tip sănătate de3. certificat ulterioare; completările și modificările cu 58/2011, nr. CN Decizia din

5 art. conform anual, EMC de credite de 40 minima realizarea atestă se care prin documentelor a

precum și:

• NUMAI dacă au intervenit modificări de la avizarea sau de la actualizarea anterioară: 3. ❑ copie a actului prin care se atestă schimbarea numelui 4. ❑ copie a actului care face dovada domiciliului/reședinței 5. ❑ cop ei atestat de studii complementar /altă formăe postuniversitară, pregătire de obținut conform legii 6. ❑ copii ale documentelor care fac dovada obținerii de titluri în domeniul profesional (grad profesional, titluri

științifice, funcții didactice, funcții de cercetare)

• NUMAI dacă: o se exercită profesia într-o unitate sanitară publică care virează lunar colegiului teritorial cotizația

datorată de solicitant CMSR sau o nu se exercită profesia în cadrul aceleiași unități care a emis cu mai puțin de 5 ani înainte un înscris

doveditor privind desfășurarea activității de medicină dentară, comunicat colegiului teritorial: 7. ❑ înscrisul doveditor privind desfășurarea activității de medicină dentară emis de unitatea în cadrul căreia îmi exercit profesia

E. Comunicarea de informări

❑ SUNT DE ACORD cu comunicarea de către colegiul teritorial/CMSR (denumite colectiv și corpul profesional),

prin ❑ poștă ❑ e-mail ❑ telefon ❑ sms ❑ toate modalitățile ante-menționate a informărilor privind:

❑ formele de educație medicală continuă organizate la nivel teritorial/național; ❑ activitățile desfășurate, evenimentele organizate și serviciile prestate de corpul profesional; ❑ aspecte referitoare la activitatea corpului profesional și la exercitarea profesiei sau în legătură cu aceasta.

Am luat cunoștință de faptul că: - avizarea certificatului de membru se va efectua în termen de maxim 30 de zile de la data depunerii

documentației complete, numai după prezentarea dovezii de achitare la zi a cotizației datorate CMSR, conform prevederilor art. 15 din Decizia Consiliului național nr. 24/2CN/2019, cu modificările și completările ulterioare;

- documentele comunicate în copie simplă la sediul colegiului teritorial, prin servicii poștale sau de curierat se certifică pentru conformitate cu originalul de către medicul stomatolog solicitant prin înscrierea pe acestea a mențiunii „conform cu originalul”, însoțită de numele în clar și de semnătură, potrivit dispozițiilor art. 13 alin. (3) și (4) din Decizia Consiliului național nr. 24/2CN/2019, iar înscrisurile comunicate prin mijloace electronice vor fi primite și înregistrate numai dacă sunt certificate pentru conformitate cu originalul de către medicul stomatolog solicitant, pe baza semnăturii electronice simple, avansate sau calificate.

Solicit analizarea documentelor prin care se atestă realizarea punctajului profesional minim privind educamedicală

ția

republicată. 95/2006, nr. Legea din 492 art. la prevăzut anual avizului acordarea și profesională fișa în EMC de creditelor înscrierea cereri, prezentei atașate continuă

Data ___________________________________________

Semnătură

Text1: nrCMCMSR: serieCMCMSR: Nume: Text2: Prenume: Button1: OffButton24: OffButton25: OffButton26: OffButton27: OffButton29: OffButton30: OffButton31: OffButton32: OffButton33: OffButton34: OffButton35: OffButton36: OffButton37: OffText3: Button39: OffButton40: OffButton42: OffButton43: OffButton44: OffButton47: OffButton48: OffButton49: OffButton50: OffButton51: OffButton52: OffButton53: OffButton55: OffButton56: OffButton61: OffNume_modificat: Text5: Text7: Text10: Text11: Text12: Text13: Text14: Text15: Text16: Text17: Text18: Button58: OffButton59: OffButton60: OffButton62: OffButton63: OffButton64: OffButton65: OffButton66: OffButton67: OffButton68: OffButton69: OffButton72: OffButton73: OffButton74: OffButton75: OffButton76: OffButton77: OffButton78: OffButton79: OffButton80: OffButton81: OffButton82: OffButton83: OffButton84: OffButton85: OffButton86: OffButton87: OffButton88: OffButton89: OffButton90: OffButton91: OffButton92: OffButton93: OffButton94: OffButton95: OffButton96: OffButton97: OffButton98: OffButton99: OffButton100: OffButton101: OffButton102: OffButton103: OffButton104: OffButton105: OffButton106: OffButton107: OffButton109: OffButton110: OffButton111: OffButton113: OffButton114: OffButton117: OffButton118: OffButton115: OffButton119: OffText19: Text20: Text21: Text22: Text23: Text24: Text25: Text26: Text27: Text28: Text29: Text30: Text31: Text32: Text33: Text34: Text36: Text37: Text38: Text39: Text40: Text41: Text42: Text43: Text44: Text45: Text46: Text47: Text48: Text49: Text50: Text51: Text52: Text53: Text54: Text55: Text56: Text57: Text58: Text59: Text9: 3.2 FAVPButton120: OffButton121: OffButton122: OffButton123: OffButton124: OffButton125: OffButton126: OffButton128: OffButton129: OffButton130: OffButton131: OffButton132: OffButton133: OffButton134: OffButton135: OffButton136: OffText60: Text61: Button138: Button28: OffText64: 3.2 FAVP