oncologie-6

8/3/2019 oncologie-6

http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-6 1/6

CURSUL NR. 6

TRATAMENTUL NEOPLAZIILOR MALIGNEAfecţiunile maligne necesită în majoritatea cazurilor un tratament complex care

asociază tratamentul chirurgical, radioterapic, chimioterapic şi hormonal.

Tratamentul oncologic multidisciplinar este individualizat în funcţie de boală şi bolnav, şi realizat sub îndrumarea unei echipe de medici care să includă chirurgul,radioterapeutul, oncologul.

Decizia terapeutică se bazează pe: stadiul bolii, localizarea bolii, statusul de performanţă al pacientului, factorii de histoprognostic, tratament anterior.

a. Tumorile localizate:Chirurgia este indicată în cazul tumorilor localizate ca şi radioterapia de altfel, ambele

au rol în controlul locoregional al bolii.Asocierea radiochirurgicală poate îmbunătăţii controlul locoregional, deoarece

chirurgia îndepărtează centrul tumorii care este radiorezistent, iar radioterapia acţioneazăasupra bolii microscopice reziduale.

Rezultatul tratamentului poate fi reprezentat de vindecarea pacientului sau creştereasupravieţuirii pacientului la cei la care nu se poate obţine vindecarea.

b. Tumorile local avansate:Sunt tumori maligne extinse spre organele din jur şi spre ggl. limfatici regionali.Toate modalităţile terapeutice sunt utilizate, atât pentru controlul local al

boli( radiochirurgia), cât şi pentru posibila diseminare la distanţă( chimioterapia,hormonoterapia).

Tratamentul urmăreşte vindecarea pacientului, dar de cele mai multe ori se obţinedoar: o ameliorare a supravieţuirii, o prelungire a intervalului liber de boală până la apariţia

recidivei şi metastazelor sau o ameliorare temporară a simptomatologiei în cazul în care boalaîşi continuă evoluţia.c. Tumorile maligne metastazate :

Sunt cazuri iniţial metastazate sau cazuri la care metastazele au apărut în evoluţia bolii.

Necesită în primul rând tratament chimioterapic paliativ la care asociază, în funcţie decaz, şi celelalte metode de tratament( radioterapia, chirurgia, hormonoterapia).

Tratamentul este paliativ deoarece nu reuşeşte să vindece bolnavul, permiţând doar ameliorarea simptomatologiei, prelungirea supravieţuirii.

Există câteva excepţii, acestea sunt reprezentate de tumorile foarte chimiosensibile,care chiar în prezenţa metastazelor pot fi vindecate uneori cu ajutorul

chimioradioterapiei( coriocarcinomul, carcinomul testicular, unele limfoame).

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL NEOPLAZIILOR MALIGNE

Chirurgia a reprezentat prima metodă eficientă de luptă împotriva cancerului şi a multtimp a fost singura metodă care putea aduce vindecarea bolii. Continuă să aibă un rolimportant în tratamentul cancerelor localizate, dar necesită obligatoriu asocierea altor tratamente în cazul stadiilor local-avansate.

Chirurgia oncologică este o supraspecialitate a chirurgiei generale presupunând atâtcunoştinţe de oncologie, chimioradioterapie, dar şi însuşirea temeinică a tehnicii şi a

protocoalelor chirurgicale ce trebuie aplicate în cazul cancerelor.

1



Rolul chirurgiei în cazul neoplaziilor maligne este multiplu: diagnostic, de

stadializare, terapeutic, profilactic, reconstructiv.

Rol diagnostic: constă în recoltarea unui fragment fie din tumora primară, fie dintr-un ggl. metastazat sau dintr-o metastază.

Biopsia unui ggl. este o situaţie frecventă pentru diagnosticul unui carcinom sau

limfom malign. Fiecare situaţie trebuie abordată în funcţie de suspiciunea preoperatorie.Astfel, în cazul unui posibil limfom malign biopsia ggl . trebuie să includă un ggl. în

întregime care să fie cât mai puţin traumatizat intraoperator pentru a permite identificareatipului şi subtipului de boală( important este a se păstra intactă arhitectura ggl. extirpat).Utilizarea unei puncţii aspirative cu ac fin când există suspiciunea de limfom nu este indicatădeoarece nu permite un diagnostic corect, acesta poate fi incomplet sau chiar fals negativîntârziindu-se începerea tratamentului.

Diagnosticul carcinoamelor necesită de obicei cantităţi mai reduse de material decât încazul limfoamelor, astfel chiar o puncţie aspirativă cu ac fin, o biopsie incizională sau

îndepărtarea subtotală a unui ggl este suficientă pentru diagnostic.Pe de altă parte metoda de diagnostic trebuie individualizată la fiecare boală în parte:

puncţie aspirativă, biopsie incizională sau excizională.Pentru localizările aerodigestive superioare se recomandă biopsia incizională cu

recoltarea unui fragment tumoral de la periferia tumorii deoarece în acea zonă se identificăcea mai mare parte din celulele tumorale viabile. Adâncimea biopsiei este importantădeoarece trebuie să permită o apreciere cât mai aproape de realitate a invaziei tumorii maligneîn peretele organului afectat.

Tumorile mamare, în momentul în care sunt clinic şi paraclinic probabil maligne, potfi diagnosticate cu o acurateţe mare (aproape 100%) prin puncţie aspirativă cu ac fin(FNA).Totuşi, un diagnostic mai fidel şi din punctul de vedere al identificării factorilor de prognosticeste biopsia excizională.

Biopsia incizională mamară nu este indicată de obicei. Se poate efectua când FNAiniţială este negativă, când tumora mamară are dimensiuni mari şi în stadiile metastazate,cazuri la care chirurgia nu se recomandă ca prin timp terapeutic sau nu au indicaţie dechirurgie.

Rol în stadializarea bolii maligne, în aprecierea extensiei reale a boliicare permite adaptarea tratamentului oncologic.

Sunt numeroase exemple, unul dintre ele ar fi chirurgia neoplasmului de ovar. În acestcaz se recomandă: histerectomie totală cu anexectomie bilaterală completată deomentectomie, lavaj peritoneal pentru recoltarea de eventuale celule maligne în cavitatea

peritoneală, excizie sau biopsie din oricare masă tumorală identificată în cavitatea peritoneală,

biopsie din cupola diafragmului bilateral, etc.Toate acestea sunt necesare pentru o stadializare cât mai corectă a boli în cauză. În acest cazchirurgia are rol atât în diagnostic, în stadializare cât şi terapeutic.

În alte cazuri, chirurgia completează datele referitoare la diagnostic( recoltare dematerial pentru examen histopatologic), la stadiul bolii şi permite aprecierea oportunităţiiintervenţiei chirurgicale radicale, a operabilităţii bolii.De exemplu, înaintea unei preconizate gastrectomii radicale pentru un cancer gastrice se

recomandă efectuarea unei laparoscopii cu rol în stadializarea bolii şi a operabilităţii cazuluirespectiv.Acelaşi protocol se recomandă şi înaintea unei pancreatectomii preconizate pentru unneoplasm de pancreas la care se justifică efectuarea unei laparoscopii iniţiale(rol diagnostic, în

stadializare, aprecierea operabilităţii).

2



În protocolul operator chirurgul trebuie să precizeze extensia leziunii, prezenţa ggl.,intervenţia efectuată, prezenţa sau nu de reziduu tumoral, prezenţa eventualelor metastazemacroscopice.

Rol terapeutic: constă în îndepărtarea masei tumorale, adenopatiilor,

uneori a metastazelor.Are ca principii:

- radicalitatea intervenţiei chirurgicale,- prezervarea funcţionalităţi organului respectiv cât mai mult posibil,- evitarea contaminării intraoperatorii cu celule maligne a structurilor

adiacente şi a metastazării bolii,- beneficiu maxim de supravieţuire, făcându-se diferenţă între

operabilitatea tehnică şi cea oncologicăPentru realizarea acestor deziderate chimio- radioterapia ca parte a tratamentului

multidisciplinar sunt esenţiale alături de chirurgie.

Chirurgie radicală cu viză sau intenţie curativă, care poate vindeca pacientul, constă în îndepărtarea largă a întregii tumori(cu margini de siguranţă în ţesutul sănătosadiacent) şi a adenopatiilor locoregionale pentru tumorile limfofile.

Intervenţiile radicale necesită de cele mai multe ori rezecţie în organele învecinate sauţesuturile adiacente, cu intenţia de trecere în ţesutul „sănătos” (macroscopic) şi de creare aunei „margini de siguranţă”.

De multe ori se extirpă în întregime organul afectat ridicându-se în bloc tumora şiadenopatiile, tocmai pentru a manipula cât mai puţin tumora şi a scade riscul desprinderii decelule tumorale intraoperator.În cancerul de colon manipularea şi palparea excesivă a tumorii poate avea ca rezultat

însămânţarea de celule maligne în lumenul tubului digestiv din aval de tumoare. Din acestmotiv se recomandă legarea precoce a segmentului superior şi inferior de tumora de colon încazul rezecţiei, precum şi ligatura primară a vaselor ca timp iniţial (principiul Turnbull).

Tendinţa actuală este de a evita efectuarea unor intervenţii radicale mutilante, preferându-se de multe ori o intervenţie conservatoare, care completată cu un tratamentradioterapic oferă acelaşi control locoregional a bolii ca şi intervenţia mutilantă cu observaţiacă tot mai multe studii credibile afirmă lipsa unui avantaj real pentru intervenţiile largi, întermenii ratei de supravieţuire şi a ratei recidivei locale.

Este cazul sarcoamelor de părţi moi la care amputaţia unui membru afectat poate fievitată printr-un tratament conservator chirurgical( rezecţie compartimentală) la care se

asociază obligatoriu radioterapia externă şi eventual chimioterapia intraarterială.Tratamentul chirurgical al glandei mamare pentru neoplasmul mamar excludemastectomia radicală de tip Halsted practicată mai demult, care avea un caracter mutilant,efectuându-se mastectomii radicale modificate de tip Madden, Patey. O parte din tumorilemamare maligne se pretează la tratament chirurgical conservator la care se asociazătratamentul radioterapic pentru controlul loco-regional al bolii. În acest caz rezultatul esteticeste mult mai bun decât la operaţiile de tipul mastectomiei totale.

Chirurgia radicală include pe lângă îndepărtarea tumorii şi limfadenectomialocoregională( excizia limfonodulilor locoregionali).

Există noţiunile de: limfadenectomie de principiu şi limfadenectomie de necesitate.

a) Limfadenectomia de principiu se referă la cazurile în care chiar în absenţaclinică a afectării ggl. se recomandă efectuarea limfadenectomiei

3



locoregionale. Tumorile care dau frecvent metastaze ggl sunt cele vizate, rolulacestei limfadectomii este de a a aprecia prognosticul bolii în funcţie de

prezenţa sau nu de metastaze ggl. b) Limfadenectomia de necesitate se recomandă atunci când ggl. sunt clinic

prezenţi, rolul limfadenectomiei este în primul rând terapeutic, dar şi

prognostic. Identificarea limfonodului santinelăÎn câteva boli(melanom malign, cancer mamar) s-a putut identifica un model de

metastazare ganglionară locoregională, astfel încât se poate identifica în bazinul limfaticcolector un ganglion santinelă , ganglion care este primul metastazat în cazul diseminăriilimfatice.

Utilitatea identificării acestui limfonodul santinelă se are în vedere la cazurile fărăadenopatii clinice, dar la care metastazarea histopatologică a limfonodulului. santinelă obligăla disecţia limfatică a tuturor ganglionilor locali.

Utilizarea acestui concept permite în primul rând evitarea morbidităţii adiacentedisecţiei largi din limfadenectomia radicală. Această abordare permite evitarea limfedemul

membrului superior homolateral, cu impotenţă funcţională a acestuia, tulburări de sensibilitate posibile după efectuarea unei evidări ganglionare axilare largi pentru un cancer mamar, deexemplu, la care examenul histopatologic al limfonodulilor excizaţi a fost negativ.

Tehnica identificării ggl. santinelă constă în injectarea de blue patent intradermal lalocul leziunii primare sau adiacent cicatricei de biopsie dacă tumora a fost excizată. Dupăaproximativ 5 minute se efectuează o incizie în bazinul limfatic regional în care se disecă şise efectuează excizia limfonodulului santinelă colorat în albastru.

Se poate efectua identificarea limfonodulului santinelă utilizând un radiotrasor injectatla nivelul tumorii primare, urmată de identificarea intraoperatorie cu ajutorul unei sonde gama

portabile a limfonodulului santinelă.Combinarea celor 2 tehnici permite detecţia ggl. santinelă în 95% din cazuri.La examinarea limfonodulului santinelă este obligatorie atenţia sporită şi din partea

morfopatologului, uneori suplimentarea examinării standard cu teste de imunohistochimie pentru un diagnostic corect.

Chirurgie de citoreducţieSe efectuează pentru îndepărtarea cât mai mult posibil a maselor tumorale pentru a

facilita răspunsul la tratamentul chimioterapic.Acest tip de chirurgie este util în cazul neoplasmului de ovar la care se recomandă

îndepărtarea cât mai mult posibil a maselor tumorale. Cu cât reziduul tumoral este mai mic cuatât efectul chimioterapiei va fi mai bun în cazul acestor tumori maligne.

Chirurgie de asanareSe efectuează cu scop paliativ, de a reduce o eventuală sângerare, suprainfecţie

cauzată de tumora malignă ( de exemplu, mastectomie de curăţire pentru un cancer mamar ulcerat, sângerând).

Chirurgie paliativăDin păcate, multe cazuri presupuse iniţial curabile se dovedesc intraoperator în afara

posibilităţilor de radicalitate astfel încât se recurge doar la un tratament chirurgical paliativ.Un exemplu ar fi cancerele digestive gastrointestinale la care se efectuează o derivaţie

digestivă internă(gastrojejunoanastomoză, anastomoză colo-colică) sau externă(colostomăiliacă) care să ocolească tumora obstructivă inoperabilă.

4



Chirurgie de urgenţă pentru rezolvarea complicaţiilor bolii:

- Ocluzie intestinală consecutivă unui neoplasm colorectal- hemicolectomie,

rezecţie segmentară sau doar derivaţie internă, colostomă pentru cazurileinoperabile şi metastazate;

- hemoragie vaginală în cazul unui neoplasm de col uterin avansat iradiat-colpohisterectomie totală , sau doar ligatură de artere hipogastrice pentrucazurile inoperabile;

- neoplasm de colon perforat- tratamentul peritonitei şi a bolii în sine dacă se pretează la tratament chirurgical;

- metastaze vertebrale cu afectare neurologică, paralizie, plegie- laminectomie pentru decompresiunea medulară vertebrală).

Chirurgie de second look efectuată după un tratament oncologic iniţial pentruun neoplasm de ovar, în urma căruia s-a obţinut remisiune clinică, biologică şi

paraclinică completă.În acest caz se efectuează, la 6-12 luni după terminarea tratamentului oncologic,

chirurgie de second look pentru identificarea unor eventuale mici reziduuri tumorale. Serecoltează biopsii ţintite şi prelevare de material pentru citologie din cavitatea peritoneală, etc.

Scopul este diagnostic, terapeutic, stabilindu-se şi conduita terapeutică ulterioară( deexemplu continuarea chimioterapiei intraperitoneale sau sistemice, radioterapieintraperitoneală sau externă în cazul unui reziduu tumoral microscopic sau macroscopic decancer ovarian)

Chirurgia metastazelor :În unele cazuri(sarcoame, cancer de colon, mamar etc.), metastazele pot fi obiectul

chirurgiei curative atunci când sunt: de dimensiuni mici, numeric reduse(1-3 metastaze),localizate într-un organ, abordabile chirurgical, boală controlată locoregional.Fiind un semn de diseminarea a bolii tratamentul chirurgical al metastazei se asociază cutratamentul sistemic chimioterapic sau hormonal.

Chirurgie cu rol reconstructiv( proteze mamare pentru cancerul mamar operat radical, proteze osoase-osteosarcom, reconstrucţie cervico-facială în cazul cancerelor ORL operate radical)

Chirurgie cu rol profilactic

Se recomandă în cazul stărilor premaligne pentru a preîntâmpina evoluţia spre uncancer invaziv:

- excizia leziunilor cutanate din boala Bowen,- tratamentul chirurgical al nevilor congenitali mari,- colectomia pentru rectocolita ulcerohemoragică,- polipectomia în cazul polipilor viloşi (sau chiar rezecţii de diverse întinderi),- mastectomie bilaterală pentru carcinomul lobular in situ,- orhectomie sau orhidopexie în funcţie de vârsta pacientului cu criptorhidie

pentru prevenirea apariţiei cancerului de testicul.

5



6

oncologie-6

Documents

Transcript of oncologie-6