OFTALMOSCOPIA

Oftalmoscopia este un test care permite vizualizarea structurilor din interiorul ochiului – numit „fund de ochi”, precum şi a altor structuri, cu ajutorul unui instrument de mărire numit oftalmoscop şi a unei surse de lumină. Fundul de ochi conţine celule nervoase – retina, care detectează imaginile văzute de cornee. Conţine, de asemenea, şi vase de sânge şi nervul optic.

Retina văzută prin oftalmoscopExistă două tipuri de oftalmoscopie:

1. oftalmoscopia directă – se utilizează un instrument, care are mai multe lentile, ce

pot mări imaginea de 15 ori. Este cel mai comun tip de oftalmoscopie şi se

efectuează în timpul unui examen ocular de rutină.

2. oftalmoscopia indirectă – opticianul utilizează o bandă specială, pusă pe cap,

care are ataşată o sursă de lumină şi are în mână nişte lentile speciale. Acest tip de

oftalmoscopie furnizează un unghi mai larg de vedere a interiorului ochiului şi a

fundului de ochi.

Oftalmoscopia se foloseşte pentru a putea detecta diverse dereglări ale ochilor,

cum este cataracta, pentru a putea diagnostica corect alte probleme ale ochilor, pentru a

evalua diverse simptome, cum sunt durerile de cap şi pentru a putea detecta alte probleme

sau dureri, cum sunt loviturile la cap sau tumorile pe creier.

Pentru a realiza acest test nu sunt necesare preparative speciale. Se pot folosi

picături de ochi, pentru a dilata pupilele şi a face mai uşoară vederea fundului de ochi.

Dilatarea durează cam 15-20 de minute. După terminarea testului, timp de câteva ore,

ochii vor avea uşoare probleme de focalizare şi vor fi foarte sensibili la lumină.

OftalmoscopulOftalmoscopul a fost inventat de către Charles Babbage în 1847, însă nu a fost

utilizat până în 1851, când a fost reinventat de Hermann von Helmholtz şi i s-a

recunoscut utilitatea. În 1915, William Noah Allyn and Frederick Welch au imaginat

primul oftalmoscop manual cu iluminare directă din lume, precursor al aparatului folosit

în zilele noastre.

Există mai multe tipuri de oftalmoscoape, şi anume:

- oftalmoscop simplu – sunt, de fapt, nişte oglinzi concave pentru observare directă;

- oftalmoscop electric – are acelaşi rol ca şi cel simplu, dar mai are o serie de

accesorii;

- oftalmoscop portabil stereoscopic – foloseşte metoda indirectă;

- oftalmoscop mare – folosit tot în metoda indirectă cu sistem afocal.

Oftalmoscopul electricAcesta este un oftalmoscop cu refracţie, la care s-a adăugat un sistem de iluminat.

Se disting două componente: mânerul şi capul oftalmoscopic. În mâner există un

subansablu rheostat şi sistemul de iluminat. Cu ajutorul reostatului se modifică tensiunea

de alimentare a lămpii electrice. Lampa electrică poate fi basculată pentru centrarea

filamentului. Condensatorul poate fi reglat în aşa fel încât imaginea să se facă la infinit.

Capul oftalmoscopic se montează pe mâner şi se blochează rotind de rozetă.

În cadrul capului oftalmoscopic se disting: discurile cu teste, obiectivul, prismele

de deviare, discurile Recos şi lupa. Lentilele din discurile Recos joacă rolul de lupă atunci

când se examinează mediile din faţa retinei.

Oftalmoscop direct

Testele care pot fi proiectate pe retină sunt:

- caroiaj (permite observatorului să aprecieze grosimea şi întinderea leziunii);

- testul Parent (permite evaluarea refracţiei ochiului);

- punct luminos central pe fond negru / punct negru central pe fon luminos;

- cruce centrală neagră înconjurată de cercuri concentrice negre pe fond luminos.

Oftalmoscopul mareAcesta foloseşte metoda indirectă cu sistem afocal. Aparatul cuprinde: sistemul de

iluminat şi sistemul de observare (sau un sistem care să permită succesiv observarea şi

fotografierea). Are avantajul că suprimă reflexul corneean şi voalul. Pentru eliminarea

reflexului corneean, se folosesc diverse metode: iluminarea transclerală, iluminarea cu

lumină polarizată, folosirea unei lentile de contact speciale.

RetinofotulAcesta serveşte la fotografierea fundului de ochi. Pentru iluminare se foloseşte o

lampă electrică. Condensatorul proiectează filamentul acesteia în lapa-fulger, iar un alt

condensator proiectează imaginea într-o diafragmă, a cărei imagine se formează în pupila

ochiului, într-o zonă decalată faţă de centru. Privind prin lupă, se poate face punerea la

punct pe retina ochiului, iar pentru fotografiere se rabate oglinda şi se aprinde lampa-

fulger.

Retinofot

Oftalmoscopul indirect portabil

Există diverse variante de oftalmoscoape cu fixare directă pe cap sau pe rama

ochelarului. Ele se construiesc pentru a obţine o imagine stereoscopică a retinei. Dilatarea

pupile ajută în mod semnificativ oftalmoscopia indirectă deoarece:

- oferă o bază stereoscopică mai mare;

- elimină efectele neplăcute ale reflexiei luminii pe cornee;

- oferă un cîmp de vedere mai mare şi o centrare mai rapidă.

Există şi oftalmoscoape portabile care pot lucra cu pupila mică, nedilatată, însă

scade efectul stereoscopic. Pentru a micşora încălzirea retinei se folosesc filtre, care reţin

radiaţiile infraroşii.

Oftalmoscop indirect portabil

Oftalmoscopia directă

În timpul examenului oftalmoscopic, atât pacientul, cât şi examinatorul au ochii la

aceeaşi înălţime. Lumina din încăperea unde are loc testarea trebuie să fie foarte redusă,

pentru a evita reflexiile şi difracţiile. Ochiul drept al examinatorului este în dreptul ochiul

drept al pacientului. Discul cu lentile se manevrează uşor şi este reglat iniţial la 0 dioptrii.

Intensitatea luminoasă a radiaţiei becului se reglează aproape la maxim.

Se începe cu o examinare preliminară. Examinatorul luminează pupila pacientului

de la o distanţă de circa 0,6m. Va observa o reflexie uniformă, de culoare roşie, datorată

fundului de ochi. Opacităţile existente vor apărea ca nişte pete negre. Cataracta

cristalinului apare ca o pată centrală neagră, iar leziunea sau anomalia corticală a

cristalinului apare ca o dungă radială neagră.

Poziţia şi adâncimea opacităţilor pot fi determinate rapid, în general, cerându-i

pacientului să rotească ochiul în sus şi în jos. Centrul de rotaţie al ochiului fiind imediat

după faţa posterioară a cristalinului, opacităţile din corpul vitros se vor deplasa în jos,

atunci când ochiul se roteşte în sus.

Examinatorul aduce apoi oftalmoscopul şi ochiul său foarte aproape de ochiul

pacientului. Detaliile fundului de occhi devin clare prin introducerea de lentile între

pacient şi examinator, pentru a compensa ametropiile ambilor ochi simultan. Teoretic,

dacă şi pacientul, şi examinatorul sunt emetropi, nu este nevoie de aceste lentile. Practic

însă, apropierea examinatorului de pacient provoacă acomodarea, şi de aceea

examinatorul va avea nevoie de o lentilă de -2 sau -3dpt.

Metoda directă de examinare oftalmoscopică

La examinarea directă se va observa papila nervului optic, care este la 3mm spre

nas faţă de axa optică şi la 1mm sub meridianul orizontal. Are o formă circulară sau uşor

ovală, cu diametrul de 1,5mm. La miopi apare mai mare, la hipermetropi apare mai mică.

Dacă ochiul are astigmatism, atunci apare eliptică. În contrast cu culoarea roşie a

fundului de ochi, ea apare pală, roz sau alburie. La persoanele în vârstă, papila va fi

gălbuie. În centrul său există o depresiune numită secţiune sau cupă fiziologică. Aceasta

este mult mai pală decât papila. Dacă examinarea este suficient de adâncă, se va putea

vedea lama cibriformă, care apare ca un ansamblu de puncte gri pe fond alb. Punctele gri

reprezintă fasciculele de fibre nervoase, ce se îndreaptă către nervul optic. Fondul alb este

ţesutul conjunctiv al scleroticii. Papila nu se modifică odată cu vârsta sau sexul.

Marginile papilei sunt, în general, bine conturate şi se pot distinge două cornuri

(semilune). Cornul coroidian este întunecat, uneori chiar negru şi reprezintă o acumulare

de pigment. Cornul scleral este alb, înscris în cel negru şi reprezintă ţesutul scleroticii.

Examinarea continuă cu vasele de sânge. Se va observa că artera centrală se

împarte în 4 ramuri principale, ce se divizează în toată retina, până la periferie. Calibrul

vaselor scade odată cu fiecare diviziune, pentru a ajunge în final capilare foarte fine.

Arterele au traiectorii rectilinii şi sunt de culoare roşie strălucitoare. Nu trebuie să existe

pulsaţie arterială, deoarece acesta este un semn patologic şi pacientul ar trebui să consulte

un medic.

Venele au culoare închisă, deoarece peretele lor nu reflectă lumina. Traiectoriile

acestora sunt mai sinuoase şi mai groase decât la artere. Foarte adesea se va observa o

pulsaţie a venelor, care este normală şi se datorează presiunii intraoculare.

Dacă se vor observa unul din următoarele semne, atunci există un edem papilar:

umflarea venelor şi un aspect sinuos, întortocheat al acestora;

voalarea uşoară a marginilor discului;

hiperemia discului:

- striaţii accentuate începând de la disc, de-a lungul vaselor de sânge

importante;

- pierderea pulsaţiilor venoase;

- umplerea cupei fiziologice;

- voalarea frontierelor temporale ale discului;

- pulsaţii arteriale spontane;

- edem şi hemoragii peripapilare.

Pentru a evalua arteroscleroza, există anumite criterii, şi anume:

compresie a venelor la încrucişarea arteră-venă, cu dispariţia locală a venulelor

alăturate arterei;

creşterea refluxului luminos arterial;

contorsionări ale venelor.

Tot la fel, în cazul hipertensiunii, există nişte criterii de evaluare a acesteia:

contracţii ale arterelor;

hemoragii cu aspect de flacără;

edem papilar de la moderat la masiv;

blocarea aparentă a scurgerii sângelui prin artere.

Regiunea maculară se poziţionează în raport cu papila, folosindu-se fusul orar.

Astfel, această regiune se află situată la ora 9 faţă de papilă. Ca aspect, este o zonă

circulară, de un roşu mai închis decât fundul de ochi. La acest nivel nu există nici un vas

gros. La iluminarea directă, se observă în centru un punct mic foarte strălucitor, datorat

faptului că foveea reflectă ca o oglindă concavă. Distorsiunea reflexului foveal este semn

de edem sau deformare maculară şi trebuie examinată cu biomicroscopul cu lampă cu

fantă.

Oftalmoscopia indirectă

Permite, ca şi oftalmoscopia directă, studierea întregului fund de ochi. Pentru o

mai bună vizualizare, se vor folosi picături de ochi pentru dilatarea pupilei. Pacientul va

trebui să stea într-o poziţie uşor înclinată. Camera de testare va trebui să fie foarte slab

iluminată. Examinatorul va ţine ochiul pacientului larg deschis, îl va lumina cu o lumină

foarte puternică şi apoi va începe examinarea cu ajutorul unor lentile speciale. Pacientului

i se va cere să mişte ochii în diverse direcţii şi poziţii, pentru ca examinatorul să poată

vedea cât mai clar fundul de ochi.

Metoda indirectă de examinare oftalmoscopică

Faţă de oftalmoscopia directă, metoda indirectă are câteva avantaje, şi anume:

- observarea naturală cu ambii ochi;

- câmp vizualizat mare;

- o mai bună observare prin medii înceţoşate;

- control mai facil al copiilor, datorită distanţei mai mari faţă de examinator;

- distorsiune mai mică;

- acces mai bun la periferia fundului de ochi.

Există, însă, şi dezavantaje ale acestei metode:

- intensitatea mare a luminii, ce poate dăuna retinei;

- expunerea lungă poate produce efecte termice, care pot fi atenuate prin filtrarea

radiaţiilor infraroşii;

- apariţia post-imaginilor, comună acestei metode, dar care dispar relative repede;

- senzaţie de greţă, uscăciunea gurii, ameţeală, reacţie alergică, presiune

intraoculară crescută, toate acestea pot fi cauzate de picăturile dilatatoare.

Indiferent de metoda folosită, prin oftalmoscopie se pot depista următoarele patologii:

a) la suprafaţa globului ocular

- conjunctivite – inflamaţia conjunctivei manifestată prin prezenţa ochiului roşu

- flictene – mici bule transparente la nivelul conjunctivei bulbare, destul de

aproape de limbul corneean şi înconjurate de mici vase de sânge

- chemosis – conjunctivită cu edem

- pinguecula – tumoare benignă, ca o mică masă gălbuie, localizată sub

conjunctivă, în unghiul intern al ochiului

- hemoragii subconjunctivale

- keratite – boli ale corneei

- trahoma – boală infecţioasă care afectează conjunctiva şi cornea

- pterugion – voal al conjunctivei, venind de la unghiul intern spre cornee

b) la nivelul irisului

- infiltraţie vasculară

- atrofie

- chisturi

- tumori

c) la nivelul cristalinului

- luxaţia cristalinului

- deplasarea cristalinului

- diverse forme de cataractă (senile, diabetice, toxice, traumatice, congenitale,

metabolice, hipofizare)