OCHIUL ROŞU ŞI/SAU DUREROS

AN UNIVERSITAR

2011 – 2012

CONF. UNIV. DR. VASINCA IOAN

OCHIUL ROŞU ŞI/SAU DUREROS

I. Ochiul roşu puţin dureros sau nedureros fără scăderea acuităţii vizuale

II. Ochiul roşu dureros fără scăderea acuităţii vizuale

III. Ochiul roşu dureros asociat cu scăderea acuităţii vizuale

I. Ochiul roşu puţin dureros sau nedureros fără scăderea acuităţii vizuale

A. HEMORAGIA SUBCONJUNCTIVALĂCauza: - corp străin conjunctival; - puseu de hipertensiune arterială

B. CONJUNCTIVITASemne funcţionale:- senzaţie de “nisip în ochi”, - senzaţie de corp străin, - senzaţie de arsură oculară, - senzaţie de lăcrimareExamen clinic: - congestie difuză, - secreţii clare (virale), purulente (bacteriene), - papile (alergice, bacteriene), - foliculi (virale)

a.CONJUNCTIVITE BACTERIENE

1. Etiologie: stafilococ, streptococ, hemofilus.

2. Tratament: lavaj cu ser fiziologic; măsuri de igienă; Coliruri antiseptice sau coliruri antibiotice de primă intenţie - Tobrex

3. Factori de risc de infecţie a suprafeţei oculare:- imunodepresie, - diabet zaharat dezechilibrat,- sindrom de ochi uscat, - distrofie corneeană, - grefă de cornee- chirurgie oculară recentă,- corticoterapie locală- purtarea de lentile de contact- obstrucţia căilor lacrimale- tulburări ale staticii palpebrale

4. Criterii de gravitate a unei conjunctivite bacteriene:- secreţii purulente abundente;- chemozis (edem conjunctival);- lăcrimare abundentă- scăderea acuităţii vizuale, chiar moderată;- fotofobie

b. CONJUNCTIVITE VIRALE (ADENOVIRUS)

Context epidemic, foarte contagioase;- afectare bilaterală, - secreţii conjunctivale clare, - adenopatie pretragiană, - prezenţa foliculilor la nivelul conjunctivei,

Tratament: măsuri de igienă sporite, lavaje oculare, coliruri antiseptice

c.CONJUNCTIVITE ALERGICE:

Manifestare bilaterală, cu apariţie sezonieră; Examen clinic: - chemozis - apariţia de papile la nivelul conjunctivei; Subiectiv: prurit intens

Tratament:- spălături oculare;- coliruri antihistaminice şi antialergice – Opatanol, Spersallerg,- evitarea alergenului.

d. CONJUNCTIVITE PARTICULAREConjunctivita trachomatoasă la copil – trat. cu Azitromicină per os, Rifampicină localConjunctivită chlamidiană la copil - trat.: Azitromicină per os, Rifampicină / Tetraciclină local - identificarea leziunilor genitale

II. Ochiul roşu dureros fără scăderea acuităţii vizuale

A. EPISCLERITASemne clinice: roşeaţă localizată, dispare după aplicarea unui

vasoconstrictor (Neosinefrin), deseori idiopaticăTratament: corticoterapie locală în doză redusă

B. SCLERITASemne clinice: durere oculară importantă, intensificată de mişcările

oculare; roşeaţă localizată, care nu dispare după aplicarea unui vasoconstrictor.

Etiologie:- boli articulare: spondilita anchilozantă, poliartrita reumatoidă, lupus

eritematos diseminat, boala Crohn, psoriazis;- boli vasculare: periartrita nodoasă, boala Wegener, boala Behcet- boli granulomatoase: tuberculoză, sarcoidoză, lepră,- boli infecţioase: sifilis, zona zoster, herpes,micoză, boala Lyme;- traumatică

III. Ochiul roşu dureros asociatcu scăderea acuităţii vizuale

A.GLAUCOM ACUT PRIN ÎNCHIDEREA UNGHIULUITeren şi factori favorizanţi: hipermetropie, simpatomimetice,

parasimpatolitice, stres, întuneric.

Semne funcţionale: scăderea AV, durere oculară intensă,

Semne generale: cefalee, greţuri, vărsături

Semne clinice: - edem corneean,

- ochi roşu cu injecţie pericheratică,

- cameră anterioară îngustă, chiar plată,

- midriază areactivă (semimidriază fixă),

- hipertonie oculară majoră (peste 30 mm Hg),

- unghi închis la gonioscopie.

Mecamisme: blocaj pupilar, blocaj pretrabecular

Tratament:

Spitalizare de urgenţă!!!

Pentru reducerea presiunii intraoculare: - pe cale generală: Diamox (Acetazolamidă) +/- Manitol 20%- pe cale locală: betablocante, - derivanţi ai adrenalinei, - inhibitori ai anhidrazei carbonice- se vor evita protaglandinele!!!

Cînd PIO este în curs de normalizare:- Agenţi miotici: pilocarpină aplicaţii oculare la ambii ochi, pînă la

obţinerea miozei;

Tratament curativ şi preventiv:- Iridotomie la nivelul ochiului afectat,- Iridotomie la nivelul ochiului congener: singurul tratament

preventiv al glaucomului acut prin închiderea unghiului, - risc de evoluţie spre glaucom cronic prin închiderea unghiului- dacă se impune chirurgia glaucomului: trabeculectomie

B. GLAUCOM NEOVASCULAR (hipertonie oculară şi rubeoză iriană)

Etiologie:- ocluzia venei centrale a retinei (formă ischemică);- retinopatia diabetică proliferativă complicată;- ocluzia arterei centrale a retinei (10 – 15%)

Tratament:- spitalizare- tratament hipotonizant local şi general, apoi ciclodializă (cu Laser

cu diodă)- tratamentul neovascularizaţiei prin fotocoagulare panretiniană; în

caz de imposibilitate - crioaplicaţii

C. UVEITĂ ANTERIOARĂ ACUTĂ(inflamaţia irisului şi a corpului ciliar)

Semne funcţionale: - ochi roşu dureros;

- injecţie pericheratică;

- scăderea variabilă a acuităţii vizuale.

Semne clinice: - precipitate endoteliale

- Tyndall al umorului apos

- sinechii irido-cristaliniene;

- tonus ocular variabil;

Se impune examinarea fundului de ochi ce poate depista o:- hialită;- corioretinită;- vasculită;- edem macular.

Anamneza va urmări antecedente medicale: spondilartrită anchilozantă, boala Behcet, sarcoidăză, tuberculoză.

Schemă de investigaţii clinice şi de laborator

în diagnosticul etiologic al uveitelor:

ETIOLOGIE INFECŢIOASĂ

Bacteriană:

- serologice: pentru TBC, leptospire, ricketsii,brucella, sifilis;

- bacteriologice: hemocultură, coprocultură, ex. secreţie conjunctivală;- teste cutanate: IDR – doză 5 UI de tuberculină (tubertest).

Virală:- serologice: pentru virus citomegalic, virus Epstein – Barr;- culturi virale pentru: herpes simplex, varicelo-zosterian;

Parazitară:- serologice: pentru toxoplasmă şi toxocara canis;- Teste cutanate: pentru toxoplasmă şi toxocara canis.

ETIOLOGIE IMUNOLOGICĂ

Hipersensibilizare:- neinfecţioasă: IDR cu antigene vegetale, serologie pentru IgE;- infecţioasă: IDR la PPD, ASLO, teste de inflamaţie nespecifice

(fibrinogen, VSH, PCR);

- autoimunitate: reacţii de depistare a hipersensibilizării la antigene oculare (pigment uveal, cristalin);

- teste imunologice nespecifice: dozarea complementului seric, complexe imune circulante, crioglobuline, anticorpi antitisulari, factor reumatoid, imunoglobuline;

- testarea imunităţii umorale: imunoelectroforeză, electroforeza proteinelor plasmatice;

- testarea imunităţii celulare: teste de transformare blastică nespecifică şi testul de inhibiţie al migrării macrofagelor.

ALTE INVESTIGAŢII

Examene anatomopatologice:

- biopsie de sinovială în poliartrita reumatoidă;- biopsie de mucoasă respiratorie în granulomatoza Wegener;- biopsie musculo – cutanată în vasculite; - biopsie ganglionară în sarcoidoză.

Examenul LCR:- în scleroza multiplă- sindrom Harada.

Determinarea HLA B27:

- pentru spondilită anchilozantă.

PRINCIPII GENERALE DE TRATAMENT ÎN UVEITE

Determinarea etiologiei uveitei este esenţialăîn conduita terapeutică, fiind urmată de un tratament precoce şi corect pentru prevenirea complicaţiilor.

Tratament local – obiective:- midriaza – instilaţii oculare cu midriatice- sedarea durerii- prevenirea sinechiilor iriene – instilaţii oculare cu

antiinflamatoriinesteroidiene, corticoterapie (doar în inflamaţiile uveale fără prezenţă microbiană), antibioterapie după antibiogramă.

Tratament general:- Antiinflamator nesteroidian,- Antihistaminic,- Antibioterapie în funcţie de antibiogramă;- Corticoterapie în uveitele ce însoţesc fenomene reumatismale,

colagenoze. Corticoterapia nu este indicată în cursul infecţiilor microbiene, micotice sau virale, în afecţiuni hepatice.

PRINCIPII GENERALE DE TRATAMENT ÎN UVEITE

Determinarea etiologiei uveitei este esenţialăîn conduita terapeutică, fiind urmată de un tratament precoce şi corect pentru prevenirea complicaţiilor.

Tratament local – obiective:- midriaza – instilaţii oculare cu midriatice- sedarea durerii- prevenirea sinechiilor iriene – instilaţii oculare cu antiinflamatorii

nesteroidiene, corticoterapie (doar în inflamaţiile uveale fără prezenţă microbiană), antibioterapie după antibiogramă.

Tratament general:- Antiinflamator nesteroidian,- Antihistaminic,- Antibioterapie în funcţie de antibiogramă;- Corticoterapie în uveitele ce însoţesc fenomene reumatismale,

colagenoze. Corticoterapia nu este indicată în cursul infecţiilor microbiene, micotice sau virale, în afecţiuni hepatice.

D. ENDOFTALMITAInfecţie ontraoculară, cel mai adesea de origine exogenă –

postchirurgicală.Conduita de urmat în urgenţă:- puncţia camerei anterioare: determinări bactiologice pentru Stafilococ

Aureus, Streptococ, Piocianic.- injectare intravitreană de antibiotice cu spectru larg: Vancomicină 0,05

ml, Fortum (ceftazidime) sau Amiklin (amikacină) 0,05 ml;- continuarea antibioterapiei pe cale intravenoasă adaptată secundar

antibiogramei, foarte probabil: Tienam 1gx3/zi, Tavanic 500 mg /zi;- tratament local cu antibiotic – Ciprofloxacină x 6 /zi, antiinflamator şi antibiotic – Tobradex x 6 /zi, midriatic – Tropicamidă- antiinflamator pe cale sistemică: - metilprednisolon (solumedrol) 500

mg /zi timp de 3 zile iniţiat în primele 48 ore de la debutul afecţiunii.DE SUPRAVEGHEAT: - AV dacă este limitată la percepţia luminii se indică vitrectomie; - tonus ocular;- inflamaţie în CA şi segmentul posterior;- identificarea complicaţiilor precoce – dezlipirea de retină

inflamatorie.

E. KERATITA ACUTĂSemne funcţionale: - durere; - fotofobie; - lăcrimare; - blefarospasm.Factori predispozanţi: - purtătorii de LC – peste 50% din cazuri; - traumatism ocular; - sindrom de ochi uscat; - conjunctivită; - sindrom viral, - utilizarea prelungită a colirurilor cu conservanţi.Semne clinice: - leziune corneeană care se colorează cu fluoresceină;- leziunea localizată superior va impune căutarea unui copr străin

subpalpebral;- o leziune centrală ne sugerază o ocluzie palpebrală defectuoasă,- o leziune localizată inferior poate fi provocată de un sindrom de

ochi uscat sau de toxicitatea conservanţilor conţinuţi în diferite coliruri.