Nr. 3/2013

Revista Asociaţiei Române pentru Studiul Durerii (ARSD)www. arsd.ro

Volumul XXIII • Nr. 3/2013

www.pulsmedia.eu

EDIToRIAl

SINTEZE

Global Year Against Orofacial Pain pag. 3

Durerea în endometrioză pag. 6

Managementul durerii din perspectiva recuperării medicale pag. 14

Global Year Against Orofacial Painoctombrie 2013 - octombrie 2014

Ca în fiecare an, Asociaţia Română pentru Studiul Durerii (ARSD), afiliată organismelor mondial şi european - IASP/EFIC, preia campa-nia anuală IASP, dedicată, pentru anul care începe, durerii orofaciale. Din 2012, şi EFIC a preluat campaniile anuale IASP într-un efort co-mun şi global de a atrage atenţia comunităţii asupra impactului pe care îl are durerea cronică asupra calităţii vieţii celor implicaţi, dar şi asupra familiei şi societăţii în general.

Durerea orofacială defineşte orice sindrom dureros care afectează cavitatea orofaringiană, maxilarele şi faţa. Statisticile susţin că circa 7% din populaţia generală suferă de durere cronică orofacială, ce persistă peste 3 luni şi constituie o problemă majoră de sănătate pu-blică. De departe cele mai frecvente sindroame dureroase orofaciale sunt de origine dentară, urmate de patologia dureroasă a articulaţiei temporo-mandibulare, cu o prevalenţă estimată între 5 şi 10%. Pe lângă sindroamele dureroase cu origine în structurile anatomice ale acestei regiuni, există şi dureri date de disfuncţia sistemului nervos - nevralgii, dureri neuropatice sau patologie oncologică dureroasă.

Incidenţa mare a durerilor de cauză odontogenă face ca mana-gementul acestei patologii să cadă în principal în sarcina medicului specialist de medicină dentară, dar tot în sarcina acestuia se află şi identificarea durerilor orofaciale nonodontogene, în vederea orien-tării pacientului către specialităţile aferente, într-o abordare multi-disciplinară specifică durerii cronice. Durerea cronică, indiferent de cauză, este apanajul mai multor specialităţi, motiv pentru care, în acest an, durerea orofacială face obiectul unei atenţii deosebite din partea forurilor de specialitate, mondial şi european. Durerea cronică este multifactorială şi complexă, disconfortantă şi, în formele severe, devine handicapantă. Insuficienta cunoaştere a etiopatogeniei, ca şi a mecanismelor neurobiologice care întreţin durerea persistentă, va distorsiona procesul de diagnostic, cu consecinţe negative asupra tratamentului şi calităţii vieţii pacientului. Complexitatea spectrului de sindroame dureroase orofaciale este dată de proximitatea a nu-meroase structuri anatomice: globii oculari, nasul, sinusurile, limba, dinţii, urechile, musculatura din zonă, dar şi articulaţiile temporo-mandibulare etc. Aceste structuri pot fi sursa acuzelor dureroase sau reprezintă zone de iradiere a durerilor cu punct de plecare la distanţă, într-un capitol de interferenţă între durerea orofacială, cefalee şi du-rerea facială, care implică mecanisme complexe: musculoscheletale, neuropatice, neurovasculare şi psihogene etc.

Alături de organizaţiile la care este afiliată, Asociaţia Română pentru Studiul Durerii dedică eforturile acestui an unei cât mai mari vizibilităţi a acestei patologii în rândul medicilor de toate speciali-tăţile, dar şi al bolnavilor şi decidenţilor sistemului sanitar pentru o cât mai bună abordare în folosul pacienţilor, dar şi al societăţii.

Conf. dr. Elena CopaciuPreşedinte A.R.S.D.

E d i t o r i a lMoto ARSD:

„Durerea este mizeria absolută!“(Milton)

Comitet editorial Directori Onorifici

Acad. Prof. Dr. Constantin POPA PhDAcad. Prof. Dr. Leon DĂNĂILĂ PhD

Editor ŞefDr. Virgil DINCĂ PhDEditor fondator

Dr. Lucian SANDU PhDConsiliul de redacţie

Şef Lucrări Dr. Elena COPACIU PhDŞef Lucrări Dr. Radu COSTEA PhD

Dr. Iulian HAINĂROŞIEProf. Dr. Gabriel IACOB PhD

Prof. Dr. Adriana Sarah NICA PhDConf. Dr. Cristina PANEA PhD

Prof. Dr. Dana Galieta MINCĂ PhDProf. Dr. Adrian STRĂINU CERCEL

Prof. Dr. Ştefan NEAGU PhDDr. Cristina Anca TUDOR

Membrii A.R.S.D. sunt creditaţi de C.M.R. cu 5 credite EMC. Abonaţii cu plată ai revistei beneficiază de 5 credite EMC anual.

Redacţia şi administraţia:VERSA PULS MEDIA, S.R.L.

Electromagnetica Business ParkCalea Rahovei nr. 266-268, Corp 1, Etaj 2,

axele A-D, Sector 5, BucureştiTel.: (031) 425.40.40, Fax: (031) 425.40.41

E-mail: [email protected]@pulsmedia.ro

www.pulsmedia.eu

Copyright © 2013 ARSDDrepturile de autor pentru articolele şi fotografiile publicate

aparţin exclusiv ARSD. Reproducerea, totală sau parţială, şi sub orice formă, tipărită sau electronică, sau distribuţia materialelor

publicate se face numai cu acordul scris al ARSD.ISSn: 1220-8752

Responsabilitatea asupra conţinutului original al materialelor aparţine în întregime autorilor. Persoanele intervievate

răspund de conţinutul declaraţiilor lor, iar utilizatorii spaţiului publicitar, de informaţiile incluse în machete.

Reamintim membrilor asociaţiei că plata cotizaţiei pe anul 2013 se face prin depunerea în contul RO65RNCB0074029217500001

BCR sector 3 Bucureşti, a unei sume de 35 lei. Cod Fiscal 5466568. Vă rugăm să trimiteţi confirmarea plăţii la adresa de mai jos.

Membrii care plătesc cotizaţia, pe baza unei liste, şi abonaţii cu plată ai revistei beneficiază de punctajul EMC acordat de CMR.

Membrii asociaţiei sunt rugaţi să verifice pe site-ul ARSD www.arsd.ro dacă figurează în baza de date a asociaţiei.

CEoJan MAŠEK

mANAGER EDIToRIAlCătălina CIOBAnU

mANAGER EVENImENTE & mARkETINGKarolina KUPCOVÁ

mANAGER VâNZăRI George PAVEL

mANAGER FINANCIAR & ADmINISTRATIVAlexandra CHIRILESCU

ART DIRECToRPetr HOnZÁTKO

TEhNoREDACTARERadu LEOnTE

GRAFICăCristian COnSTAnTInESCU

CoRECTuRăViorica DUMITREnCO

Revistă editată de

ALB

FOtO COpERtă: FOtOliA

4 Vol. XXiii Nr. 3/2013

Actualităţi

Durerea cronică pelvină (DCP) este definită ca durere non-malignă, percepută în structurile pelvi-ne, constant sau recurent, pe o perioadă de peste 6 luni. Un studiu a demonstrat o incidenţă de 3,8% în populaţie, incidenţă care creşte la 40% în populaţia nefertilă. Endometrioza este puternic asociată cu DCP. Leziunile endometriozice produc durere prin comprimarea sau infiltrarea nervilor din vecinătatea leziunilor. Prezenţa în leziuni a factorilor de creştere ai nervilor (nGF) se corelează cu hiperalgia. nGF mai sunt responsabili de creşterea neuronilor sim-patici şi senzitivi ai endometrului ectopic. Fibrele nociceptoare tip C activate de stimuli noxici (ex. inflamaţia) transmit informaţia la sistemul nervos central, dar şi eliberează local (funcţie eferentă) factori cum sunt substanţa P, CGRP, tahikinine, oxid nitric ș.a.

Odată activate, fibrele C pot fi sensibilizate, iar funcţia eferentă creşte permeabilitatea vasculară locală şi ˝inflamaţia neurogenă˝. Deşi întreaga fi-ziopatologie a DCP rămâne necunoscută, dovezile acumulate sugerează că sensibilizarea periferică şi cea centrală produc o amplificare a impulsurilor senzitive.

Se sugerează că estrogenii cresc nivelul de BDnF (brain-derived neurotrophic factor) pe durata ciclu-lui menstrual, iar BDnF este un neuromediator al hiperalgiei şi al sensibilizării spinale în statusurile dureroase. În studii experimentale, BDnF amplifică potenţarea de către nMDA a receptorilor din neu-ronii cornului dorsal spinal, crescând excitabilitatea neuronilor.

În durerea cronică, melatonina poate reduce acti-vitatea factorilor neurotrofici, mai ales a BDnF, care joacă un rol important în patogeneza durerii cronice.

Cu toată terapia avansată, opţiunile de tratament ale endometriozei au un impact limitat asupra evo-luţiei bolii și produc rezultate nesatisfăcătoare, cu efecte adverse prost-tolerate.

O opţiune terapeutică în curs de investigare este melatonina, care are efecte benefice pe modele experimentale de endometrioză. Sunt cunoscute efectele analgetic, antioxidant și antiinflamator ale melatoninei. Efectele analgetice au fost demonstra-

te pe modele animale de durere acută, inflamatorie și neuropată. În câteva studii la om au fost folosite doze de 3-10 mg.

Un studiu a demonstrat că melatonina reduce DCP produsă de endometrioză, statistic semnifi-cativă comparativ cu placebo și relevantă clinic. Melatonina a crescut calitatea somnului, cum era de așteptat, și a redus nivelurile BDnF. Se sugerează că melatonina are un efect direct pe căile durerii sau pe nivelul semnalelor chimice care reglează durerea. Efectul melatoninei asupra nivelului de BDnF este independent de efectul asupra durerii.

Datele concordă cu studiile care au arătat că me-latonina produce o regresie și atrofiere a leziunilor endometriozice. Melatonina are efecte clinice pe toţi parametrii folosiţi pentru evaluarea durerii, inclusiv reduce durerea zilnică, dismenoreea, dispareunia, disuria și dischezia, ca și reducerea utilizării de analgetice cu 80%. Efectul general asupra durerii a fost evaluat la >35%, important deoarece efectul placebo a fost documentat în studii controlate cu o reducere a durerii de până la 30%.

Melatonina s-a dovedit eficientă în tratarea fi-bromialgiei şi a durerii acute post-operatorii, fapt plauzibil deoarece se ştie că efectul analgetic al melatoninei este implicat în activitatea sit-urilor supraspinale şi în inhibarea fenomenului „windup spinal“. În plus, dovezi experimentale sugerează că efectul analgetic al melatoninei este mediat de opioide şi de sistemul GABAergic. Mai mult, mela-tonina produce importante efecte antiinflamatorii pe sit-urile periferice, prin inhibarea eliberării de citokine. Efectul poate fi explicat şi prin mecanism hormonal, ştiut fiind că endometrioza este o afecţi-une cronică inflamatorie dependentă de estrogeni. Astfel, melatonina poate, cel puţin parţial, să scadă hormonul luteinizant, blocând ovulaţia și progresia spre faza luteală, crescând progesteronul, fără să afecteze FSH sau nivelul estrogenilor. Melatonina mai inhibă steroidogeneza, prin alterarea nivelului de AMPc, prin acţiunea directă asupra celulelor tecii sau granuloasei foliculului. Melatonina reduce nivelul LH și al 17 b-estradiol și promovează regla-rea diferenţiată a estrogenilor, progesteronului și

Melatonina şi endometrioza

Virgil DincăMedic primar ATI

5Vol. XXiii Nr. 3/2013

www. arsd.ro

receptorilor androgeni în ţesuturile reproductive. Activitatea receptorilor estrogenici este prevenită de tratamentul cu melatonină. Efectul parede re-ceptorii Eraand și Erb, care sunt larg răspândiţi în sistemul nervos central, în astrocite și interneuroni. Astrocitele cresc sinteza de factori neurotrofici gliali și de mediatori inflamatori, cum sunt citokinele și COX-2, care menţin modificările din DCP endome-triozică.

Răspunsul inflamator implică mecanisme hor-monale și neuronale prin care creierul reglează funcţia sistemului imun și a citokinelor, permiţând sistemului imun să regleze sistemul nervos central. Reducerea acestor neurotrofine de către melatonină este mediată de un mecanism antiinflamator sau hormonal-gonadal.

Efectul melatoninei asupra nivelului BDnF poate fi explicat prin nivelul estrogenilor care reglează creșterea BDnF în zonele asociate cu procesarea durerii, cum ar fi hipocampul, cortexul și măduva spinării. Relaţia dintre nivelul BDnF și durere poa-te confirma rolul reglator al estrogenilor asupra sensibilizării centrilor nervoși centrali asociaţi cu procesarea durerii. Mai mult, estrogenii reglează densitatea de receptori opioizi în câteva arii core-late cu durerea (substanţa cenușie periapeductală, nucleul parabrahial), densitatea receptorilor opioizi

fiind semnificativ mai mică când estrogenii au ni-veluri plasmatice mari. Melatonina poate întrerupe procesul de neuroplasticitate indus prin mecanismul neuronal, endocrin și imun. În această cascadă sunt incluse TnF, IL-1b și IL-12 produse de macrofage, deși s-a presupus că reglarea somnului produsă de melatonină ar reduce durerea, un studiu recent a de-monstrat că efectul melatoninei asupra durerii este independent de îmbunătăţirea calităţii somnului.

Efectul analgetic al melatoninei implică acţiuni la nivelul sistemelor GABAergic și opioid și modulează secreţia de BDnF. În plus, are un efect antiinfla-mator, marcat prin inhibarea eliberării citokinelor proinflamatorii.

10 mg/zi de melatonină (pentru 8 săptămâni) reduc semnificativ durerea pelvină indusă de endo-metrioză: reduc scorurile de durere, scad consumul de analgetice și îmbunătăţesc calitatea somnului. Poate fi un tratament eficient, bine tolerat pentru tratarea simptomelor endometriozei.

Dozele recomandate pentru insomnie sunt de 5 mg/zi. Rămân de stabilit doza eficientă și durata administrării necesare tratării endometriozei.

Este adevărat că deficitul de melatonină este frecvent și că el crește riscul de cancer de sân și prostată, dar melatonina este totuși un hormon și ar trebui dozată înainte de începerea unei terapii. n

Figura 1. Formula chimică a melatoninei


Sint

eze

durerea în endometrioză

GeneralităţiEndometrioza este o afecţiune ginecologică

benignă, caracterizată prin prezenţa de ţesut en-dometrial normal (glande şi stromă), anormal im-plantat în alte zone decât cavitatea uterină.

A fost identificată pentru prima dată pe la jumă-tatea secolului al XIX-lea (Von Rokitansky, 1860). Este o afecţiune modulată hormonal, întâlnindu-se aproape în exclusivitate la femeile de vârstă repro-ductivă. Datorită prezenţei de receptori steroidieni, ţesutul răspunde la fluctuaţiile ciclice hormonale, ca şi endometrul din cavitatea uterină, cu proliferare, activitate secretorie şi eliminare de ţesut menstrual.

Microsângerările urmate de răspuns inflamator, neovascularizaţie şi formarea de ţesut fibros sunt responsabile de consecinţele clinice ale bolii.

Impactul psihologic al durerii severe resimţite de pacientă este amplificat şi de impactul negativ al acestei boli asupra fertilităţii.

Cea mai frecventă localizare este reprezentată de peritoneul pelvin, ligamentele uterosacrale, trom-pe, ovare, excavaţia uterovezicală şi rectouterină (fundul de sac Douglas). Localizări mai rar întâlnite ale ţesutului ectopic sunt vezica urinară, septul rectovaginal, ureterul, rectosigmoidul, pericardul, pleură şi iatrogen: după proceduri ginecologice, operaţie cezariană, cicatrici chirurgicale. Se pare că ţesutul endometrial se poate dezvolta aproape la nivelul oricărui organ, cu excepţia splinei. Prezenţa de ţesut endometrial în miometru poartă numele de adenomioză(1,18).

Etiopatogenie:Cauzele apariţiei endometriozei sunt necunoscu-

te. Mai multe teorii au încercat să explice apariţia acestei afecţiuni, însă nici una nu poate explica sa-tisfăcător toate aspectele legate de endometrioză.

1. Teoria menstruaţiei retrograde. Este una din teoriile cel mai larg acceptate, care explică apariţia endometriozei ca urmare a fluxului retrograd prin trompe al fragmentelor endometriale în perioada menstruaţiei. Prin ostiumul abdominal tubar, frag-

mentele invadează cavitatea peritoneală, aderă la mezoteliul peritoneal şi îşi creează o sursă de vascularizaţie ce asigură supravieţuirea şi creşterea fragmentelor(5,6,7).

2. Teoria transportului aberant al ţesutului endo-metrial pe cale hematogenă şi limfatică. În situaţiile în care nu există implant de ţesut ectopic în cavi-tatea peritoneală, dar se identifică leziuni izolate retroperitoneal se consideră că diseminarea s-a realizat pe cale limfatică, regiunea retroperitoneală fiind bogată în vase limfatice.

3. Teoria metaplaziei celomice. Susţine că celu-lele epiteliale de la nivelul peritoneului suferă un proces de metaplazie, transformându-se în ţesut endometrial.

4. O altă teorie susţine că resturi celulare ale ductului Muller pot rămâne în pelvis în timpul dez-voltării sistemului Mullerian, unde sub stimulare estrogenică se diferenţiază în glande endometriale funcţionale şi stromă.

5. Teoria inducţiei ţesutului endometrial. Susţine că ar exista anumiţi factori biologici sau hormonali ce pot induce diferenţierea unor celule nediferen-ţiate în ţesut endometrial. Aceşti factori pot avea origine exogenă sau endogenă, eliberaţi chiar de endometru.

6. Teoria sistemului imunitar. Ţesutul menstrual şi endometrul care refluează în cavitatea peritoneală sunt de obicei îndepărtate de celule ale sistemului imun: macrofage, celule nK şi limfocite. Studiile susţin o imbalanţă în cadrul sistemului imun, cu o amplificare funcţională a componentei umorale, cu creşterea numărului de macrofage şi un deficit funcţional al componentei celulare, cu descreşterea numărului de celule T și celule nK.

Unul din factorii certificaţi a juca un rol important în dezvoltarea endometriozei este estrogenul. Majo-ritatea estrogenilor sunt produşi direct de ovar, dar există şi ţesuturi periferice cunoscute a fi producă-toare de estrogeni prin aromatizarea androgenilor produşi în ovar sau în glandele suprarenale. Ţesutul endometrial exprimă aromatază și 17-ßhidroxisteroid

Doru Câmpean1, Claudia Teodorescu2

1. Medic primar obstetrică-ginecologie

2. Medic rezident


www. arsd.ro

dehidrogenază tip 1, enzimă responsabilă pentru conversia androstendionului în estronă şi respectiv a estronei în estradiol. Implanturile sunt deficitare în 17-ß hidroxisteroid dehidrogenază tip 2, enzimă care în mod normal ar inactiva estrogenii şi ar asi-gura atenuarea efectelor estrogenice ca răspuns la acţiunea progesteronului.

Studii recente bazate pe modalităţile de diferenţi-ere a endometrului eutopic de endometrioză au dus la identificarea în ţesutul endometrial ectopic a unui factor aberant exprimat SF-1 ce determină activarea aromatazei cu conversia lui C-19 steroid în estrogeni. Estrogenii cresc producerea de prostaglandine E2 care induc un efect de feed-back pozitiv, rezultând o amplificare a activităţii aromatazei.

Endometrioza poate să apară şi la bărbaţii aflaţi în terapie cu doze mari de estrogeni.

Factori de risc:✔ Istoric familial de endometrioză✔ Mutaţiile genetice şi polimorfismul✔ Factorii de mediu✔ Menarhă la vârstă foarte tânără✔ Cicluri menstruale scurte (< 27 zile)✔ Menstruaţie cu durată lungă (>7 zile)✔ Sângerare importantă în timpul menstrei✔ Întârzierea procreării✔ Defecte anatomice la nivelul uterului şi trompelor✔ Hipoxia şi deficitul de fier pot contribui la apa-

riţia timpurie a endometriozei.

Figura 1. Localizări posibile ale endometriozei

Stadiul I (minim) = scor 1-5

Stadiul II (ușor) = scor 6-15

Stadiul III (moderat) = scor 16-40

Stadiul IV (sever) > scor 40

ligamentutero-sacral

ligamentrotund col

ovar

uter

vezicăurinară

vagin

trompăuterină

intestin

colon

rect

peritoneu

ureter


Sint

eze

Clasificarea şi localizarea leziunilor endometriozice

O serie de clasificări au fost utilizate pentru de-scrierea leziunilor anatomice şi severităţii leziunilor endometriozei. Dintre acestea, cea mai utilizată este clasificarea revizuită a Societăţii Americane de Infertilitate, care cuantifică severitatea bolii în funcţie de:✔ Caracterele leziunii✔ Prezenţa aderenţelor ✔ Chisturile ovariene✔ Fixarea structurilor pelvine✔ Obliterarea fundului de sac rectouterin.

Diagnostic: SimptomatologieDiagnosticul de endometrioză este dificil de sta-

bilit deoarece până la o treime din cazuri sunt asimptomatice şi nu există o corelaţie între extensia lezională şi simptomatologie (leziuni minime pot genera o simptomatologie zgomotoasă şi invers),

iar simptomatologia variază în funcţie de localizarea anatomică.

Durerea. Cauzele de apariţie a durerii nu sunt foar-te bine cunoscute, se presupune însă că eliberarea de citokine proinflamatorii şi prostaglandine de către ţesutul ectopic endometrial implantat ar fi una din cauze. Date recente susţin că durerea din endome-trioză poate rezulta prin invazia neuronală a ţesu-tului ectopic, urmată de dezvoltarea substanţială a caracterului nervos simpatic şi senzorial la nivelul acestor fragmente tisulare. Acest mecanism induce o hiperexcitabilitate neuronală continuă, urmată de durere cu caracter persistent, chiar în condiţiile ex-ciziei chirurgicale. Indiferent de cauză, clinic, femeile experimentează grade diferite de durere.

Endometrioza este o cauză comună a durerii pel-vine. La aproximativ 40-60% din femeile cu dureri pelvine se descoperă laparoscopic leziuni de tip endometrial. Focarul dureros variază de la femeie la femeie, în funcţie de localizarea leziunii. Dacă

Figura 2. Implanturi endometriozice posibil secundare fluxului menstrual retrograd


www. arsd.ro

Figura 4. Stadiile endometriozei

sunt implicate ligamentele uterosacrate sau septul rectovaginal, cel mai probabil durerea este resimţită la nivel rectal sau în segmentul inferior terminal al coloanei vertebrale. Durerea cu localizare lombo-sa-crată şi iradiere pe membrele inferioare, cu caracter ciclic, trădează prezenţa de ţesut endometrial la nivelul peritoneului posterior sau interesarea directă a nervului sciatic(15,19).

Dismenoreea. Durerea cu caracter ciclic asociată menstruaţiei este frecvent întâlnită la femeile cu endometrioză. Tipic dismenoreea asociată endome-triozei precede menstrele cu 24-48 de ore şi este oarecum refractară la administrarea antiinflama-toarelor nonsteroidiene şi contraceptivelor orale. Acest tip de durere este mai severă comparativ cu dismenoreea primară.

Dispareunia. Dispareunia asociată endometriozei apare în contextul interesării septului rectovaginal sau ligamentelor uterosacrate şi este puţin asociată cu endometrioza cu interesare ovariană(14).

Endometrioza ovarului. Este o localizare frec-ventă a ţesutului endometrial, leziunile pot fi de dimensiuni foarte mici, sub formă de spoturi, până la leziuni de mare întindere. Clasic sunt denumite chisturi ciocolatii ale ovarului din cauza conţinu-tului hemoragic. Ele pot creşte în dimensiuni şi pot eclata datorită presiunii intrachistice mari cu invazia cavităţii peritonale. Ulterior apare durere abdominală severă tipică. Răspunsul inflamator determină secundar apariţia aderenţelor care cresc morbiditatea în cadrul bolii.

Disuria. Deşi mai puţin frecvente, comparativ cu alte simptome, micţiunile dureroase însoţite de polakiurie şi uroculturi negative pot fi cauza unei endometrioze cu localizare la nivelul vezicii urinare. De asemenea poate fi prezentă hematuria perimenstruală.

Simptomele gastrointestinale pot apărea in-diferent dacă la nivelul intestinului există sau nu implanturi endometriozice: dureri cronice abdomi-nale, constipaţie cronică, diaree, melenă în perioada perimenstruală. În cazul leziunilor prezente la nivel intestinal se poate ajunge la ocluzie intestinală. Leziunile se pot extinde progresiv de la tunica se-roasă în profunzime, către mucoasă, dând aspectul unei formaţiuni cu caracter malign, simptomatic şi radiologic.

Simptome rare care pot fi întâlnite în cazul loca-lizărilor cerebrale sau pulmonare sunt: convulsiile şi hemotoraxul sau hematemeza.

Infertilitatea este cel de-al doilea simptom prin-cipal al endometriozei. Una din explicaţii se referă la prezenţa aderenţelor care se pare că împiedică captarea ovulului, cât şi transportul acestuia de-a lungul trompei uterine. De asemenea, funcţionalita-tea spermatozoizilor poate fi afectată la femeile cu endometrioză. Există studii care susţin o activitate fagocitică intens crescută a spermatozoizilor de către macrofage la femeile cu endometrioză(1).

Clinic obiectivInspecţie. De regulă nu se observă anormalităţi la

inspecţie deoarece endometrioza este o boală limi-tată la organele din pelvis. Există însă excepţii care includ leziuni de tip endometrioză la nivelul cicatricii de epiziotomie sau după incizia Pfannenstiel. Rar au fost citate leziuni perianale.

Examenul cu valve. Relevă implanturi endome-triozice de dimensiuni variabile, localizate la nivel vaginal sau cervical. Aceste leziuni pot fi dureroase sau pot sângera la atingere.

Examinarea bimanuală. Relevă frecvent anomalii anatomice sugestive pentru endometrioză. Aspec-tul nodular al ligamentului uterosacral şi gradul de

menstruație retrogradă mezoteliul peritoneal

macrofage peritonealeși

granulocite

factori de creșterecitotoxicitate

celule NK celule T

estrogeni

ENDOMETRIOZĂ

IL-1

IL-8 MCP-1

+ +

+

+ ++ ?

_

TNF-αendometru

Figura 3. Teoria alterării sistemului imun - schemă


Sint

eze

sensibilitate evidenţiază boală activă sau leziuni vindicate. O formaţiune de consistenţă chistică la nivelul unei zone anexiale poate însemna un endo-metriom ovarian, mobil sau aderent la structurile din pelvis. De asemenea, examinarea bimanuală poate evidenţia un uter retrovers, fixat, dureros.

Elementele constatate la examenul obiectiv nu sunt specifice endometriozei, iar multe dintre bol-navele cu această afecţiune nu prezintă nici un element patologic la examenul clinic.

investigaţiile paracliniceDiagnosticul de certitudine al endometriozei se

stabileşte în urma vizualizării directe a implanturilor, prin laparoscopie sau laparotomie. Aspectul macro-scopic al leziunilor este caracteristic şi evidenţiază următoarele:✔ Leziunile precoce sunt roşii, peteşiale, localizate

în general pe suprafeţele peritoneale (leziuni active).

✔ Leziunile tardive sunt de culoare maroniu în-chis, albastru închis sau negre, iar peritoneul din jurul leziunii este îngroşat, cicatricial (le-ziuni inactive).

✔ Leziunile de la nivelul ovarului sunt chistice, atingând câţiva centimetri şi se numesc endo-metrioame sau chisturi „ciocolatii“.

✔ Prezenţa aderenţelor între diferitele organe pelvine este frecventă.

✔ Vezicule clare, noduli albicioşi sau gălbui; aces-te aspecte sunt destul de rare.

Biopsia urmată de examenul histopatologic al leziunii certifică diagnosticul, punând în evidenţă glandele endometriale, stroma şi macrofagele în-cărcate cu hemosiderină.

Ecografia şi tomografia au utilitate scăzută în stabilirea diagnosticului. Urografia, cistoscopia, irigografia sunt utile în cazul în care se suspicio-nează localizarea vezicală, ureterală sau intestinală a implanturilor endometriozice.

Serologia: nici un alt marker nu a fost studiat în detaliu ca element de diagnostic pentru endometri-oză ca CA-125. Din nefericire, nivelurile ridicate ale CA-125 sunt corelate doar cu gradul de severitate al endometriozei, fiind util ca test diagnostic în stadiile III şi IV, cu sensibilitate 28% şi specificitate 90%. Tot corelat cu gradul de severitate al endo-metriozei este şi CA 19-9. De asemenea, dozările în

Figura 5. Imagine de laparoscopie - endometrioză pelvină


www. arsd.ro

ser ale lui IL-6 ~ 2pg/mL au o sensibilitate de 90% şi o specificitate de 67% în stabilirea diagnosticului, iar TnF-α dozat din fluidul peritoneal cu o valoare de peste 15 pg/mL are 100% sensibilitate şi 89% specificitate în stabilirea diagnosticului.

tratamentTratamentul endometriozei necesită diagnosticul

de certitudine al afecţiunii (pentru a fi siguri că simptomatologia se datorează numai endometrio-zei) şi stabilirea stadiului afecţiunii.

Opţiunile terapeutice pe care le avem la dispoziţie sunt determinate de:✔ Severitatea simptomelor✔ Stadiul endometriozei✔ Dorinţa unei sarcini ulterioare✔ Vârsta pacientei.

A. urmărireaUrmărirea evoluţiei simptomelor şi examenul gi-

necologic la intervale regulate de timp sunt indicate la femeile asimptomatice şi femeile infertile cu endometrioză minimă sau uşoară (stadiul I şi II). Deşi endometrioza este o afecţiune progresivă, nu s-a constatat până în prezent că tratamentul unei femei cu endometrioză asimptomatică va preveni sau ameliora instalarea ulterioară a simptomelor.

B. Regimul igieno-dieteticDurerea este rezultatul clinic subiectiv al inflama-

ţiei locale, proces mediat de markeri inflamatori, unii dintre ei produşi de metabolizare ai acidu-lui arahidonic: prostaglandinele. De asemenea, un rol important în apariţia simptomatologiei îl are dezechilibrul hormonal estrogen-progesteron în favoarea estrogenului. Astfel că ajustări simple ale alimentaţiei zilnice şi renunţarea la sedentarism pot reprezenta un mijloc de diminuare a durerii prin reducerea procesului inflamator şi menţinerea unui echilibru hormonal.

1. Exerciţiile fizice Reduc nivelul de estrogeni, suprimând astfel

simptomatologia acestei afecţiuni.2. AlimentaţiaÎn ceea ce privește alimentaţia, există alimente

care prin conţinutul lor bogat în acizi graşi saturaţi duc la formarea în concentraţie mare a prostaglan-dinelor cauzatoare de durere. Deci este recoman-dată reducerea/evitarea următoarelor alimente: unt, untură, ulei de palmier, unt de cacao, carbohidraţi rafinaţi şi concentraţi, alimente prăjite, ouă, toate conţin acizi graşi saturaţi, surse de prostaglandine proinflamatorii. Ciocolata, zahărul rafinat şi mierea cresc aciditatea în organism şi amplifică procesul inflamator. Alimente recomandate ar fi: legume, incluzând ceapa şi usturoiul, morcovii, feniculul, legume ce aparţin familiei cruciferelor: varza, cono-pida, broccoli (acestea modulează nivelul de estro-

geni). Iaurtul, ananasul, rubarba, ceaiul verde sunt de asemenea recomandate. Creşterea consumului de acizi graşi omega-3 reprezintă o modalitate de producere a prostanoidelor antiinflamatoare natu-rale ale organismului. Surse de acizi graşi omega-3 sunt seminţele de dovleac, vegetalele cu frunze verde închis, uleiul de peşte.

Un alt factor important în apariţia durerii şi pro-gresiunea bolii îl are concentraţia crescută de es-trogeni în defavoarea progesteronului. Exceptând producţia endogenă de hormoni estrogeni, ar exis-ta surse exogene care contribuie la amplificarea manifestărilor clinice şi care ar trebui evitate: cei proveniţi din alimentaţie: fitoestrogenii, produsele din carne care pot conţine hormoni de creştere şi xenoestrogenii ce au ca sursă produsele cosmetice.

Fibrele vegetale (cereale integrale, fasole, orez brun, fructe) pot scădea nivelul de estrogeni, dar atenţie: cantităţi mari pot conduce la constipaţie şi agravarea simptomelor.

Este de asemenea recomandată suplimentarea dietei cu vitamine şi minerale, de exemplu: cu Calciu şi Magneziu - reduc crampele abdominale, Zincul – favorizează cicatrizarea leziunilor şi întăreşte sistemul imunitar, Vitamina C – întăreşte sistemul imunitar, Vitamina E – este utilă în menţinerea unui echilibru hormonal estrogen-progesteron, Fierul – reduce anemia şi întăreşte sistemul imunitar(21,22,23).

C. Tratamentul medicamentos al endometriozei și managementul durerii

Terapia medicamentoasă empirică iniţiată pentru controlul durerii fără confirmarea chirurgicală a bolii urmăreşte reducerea acesteia printr-o varietate de mecanisme ce includ minimalizarea procesului infla-mator, întreruperea sau suprimarea producţiei hor-monale ciclice ovariene, inhibarea acţiunii şi sintezei de estradiol, reducerea sau prevenirea menstrei.

1. Antiinflamatoarele nonsteroidiene (AINS)Agenţii nonsteroidieni, inhibitori neselectivi de

ciclooxigenază 1 (COX-1) şi 2 (COX-2) şi agenţii inhibitori selectivi de COX-2. Aceste enzime sunt responsabile de sinteza prostaglandinelor impli-cate în producerea durerii şi inflamaţiei asociate endometriozei.

AInS-urile sunt de obicei utilizate ca medica-mente de primă linie la femeile cu dismenoree primară sau durere pelvină înainte de confirmarea laparoscopică a endometriozei. Tot ele sunt reco-mandate la femeile cu endometrioză stadiile I şi II simptomatică.

Totuşi, datorită riscului cardiovascular, inhibitorii selectivi de COX-2 ar trebui utilizaţi în doză cât mai mică şi pentru o perioadă scurtă de timp.

2. Terapia endocrinăImplanturile endometriozice răspund la variaţiile

de concentraţie ale steroizilor gonadali, la fel ca şi endometrul uterin. S-a constatat că leziunile endo-


Sint

eze

metriozice regresează în cursul sarcinii. Aceasta a determinat folosirea unei terapii hormonale care să genereze nivelul hormonal din sarcină. Scopul este de a crea un nivel constant de progesteron, care va determina atrofia endometrului şi va inhiba dezvol-tarea implanturilor. Se administrează continuu, zil-nic, 12-24 de luni, progesteron. În principiu, această terapie este rezervată femeilor cu endometrioză în formă ușoară (stadiul II), care nu doresc o sarcină în viitorul apropiat.

Constatarea că endometrioza regresează după anexectomie bilaterală stă la baza terapiei de „pse-udomenopauză“, adică administrarea unei medicaţii care să reducă nivelul endogen de progesteron şi estrogeni la o valoarea minimă. Această terapie reprezintă tratamentul medical de elecţie în cazul

endometriozei şi constă în administrarea de Danazol şi a agoniştilor de gonadotrofin releasing hormoni (GnRh).

Danazolul este un androgen slab derivat de 17-α etiniltestosteron, care acţionează prin următoarele mecanisme în tratamentul endometriozei:✔ La nivel hipotalamic inhibă eliberarea de go-

nadotropină, scăzând astfel producţia de hor-moni ovarieni şi împiedicând ovulaţia.

✔ Se fixează de receptorii androgenici de la ni-velul implanturilor endometriozice, inhibând direct creşterea acestora.

✔ Se fixează de globulina ce transportă hormonii sexuali, deplasând testosteronul de pe aceasta şi favorizând acţiunea acestuia direct asupra implanturilor.

Tabelul 1. Agenţii medicamentoşi ce pot fi utilizaţi în controlul durerii din endometrioză.

Tratamentmedicamentos Indicaţii Tipul terapiei Reacţii adverse şi

complicaţii Comentarii

AINS-urile dismenoree primă linie greaţă, vărsături, cefalee, somnolenţă

tratamentul se iniţiază la începutul sau imediat după

menstrăContraceptive orale

combinate (COC)

ciclic dismenoree primă linie

greaţă, vărsături, creştere ponderală, retenţie

hidrosalină, depresie, mastalgii, reducerea fluxului

menstrual, cefalee

continuu dismenoree, durere cronică pelvină non-ciclică linia a doua


hidrosalină, depresie, mastalgii, amenoree,

cefalee

Progestativele: Medroxiprogesteron acetat

dismenoree, durere cronică pelvină non-ciclică linia a doua


hidrosalină, depresie, mastalgii, amenoree,

cefalee

Agonişti de GnRh dismenoree,dispareunie linia a doua – a treia

hipoestrogenism,simptome de tip vasomotor:

uscăciunea mucoasei vaginale, scăderea

libidoului; iritabilitate, reducerea densităţii

minerale osoase

Inhibitorii de aromatază dismenoree, durere cronică pelvină non-ciclică linia a treia hipoestrogenism

A se combina cu progestativele, COC şi

agoniștii de GnRh datorită inducţiei ovulatorii

Danazol dismenoree, durere cronică pelvină non-ciclică linia a doua - a treia

efect hiperandrogenic cu acnee, edeme, reducerea în

dimensiune a sânilor

Efectele adverse limitează utilizarea lui


www. arsd.ro

1. Schorge J.O., Schafeer J.I., Halvorson L.M., Hoffman B.L., Bradshaw K.D.,Cunningham F.G. Williams Gynecology 2008.

2. Lobo R.A. Endometriosis: etiology, pathology, diagnosis, management. In: Comprehensive Gynecology. Philadelphia, PA: Mosby; 5th ed:2007:chap 19.

3. Markham S.M., Carpenter S.E., Rock J.A. Extrapelvic endometriosis. Obstet Gynecol Clin North Am. Mar 1989;16(1):193-219. [Medline].

4. Jubanyik K.J., Comite F. Extrapelvic endometriosis. Obstet Gynecol Clin North Am. Jun 1997;24(2):411-40. [Medline].

5. Liu D.T., Hitchcock A. Endometriosis: its association with retrograde menstruation, dysmenorrhoea and tubal pathology. Br J Obstet Gynaecol. Aug 1986;93(8):859-62. [Medline].

6. Kruitwagen R.F., Poels L.G., Willemsen W.n., de Ronde I.J., Jap P.H., Rolland R. Endometrial epithelial cells in peritoneal fluid during the early follicular phase. Fertil Steril. Feb 1991;55(2):297-303. [Medline].

7. D’Hooghe T.M., Bambra C.S., Raeymaekers B.M., Koninckx P.R. Increased prevalence and recurrence of retrograde menstruation in baboons with spontaneous endometriosis. Hum Reprod. Sep 1996;11(9):2022-5. [Medline].

8. Wölfler M.M., nagele F., Kolbus A., Seidl S., Schneider B., Huber J.C., et al. A predictive model for endometriosis. Hum Reprod. Jun 2005;20(6):1702-8. [Medline].

9. Zeitoun K.M., Bulun S.E. Aromatase: a key molecule in the pathophysiology of endometriosis and a therapeutic target. Fertil Steril. Dec 1999;72(6):961-9. [Medline].

10. Strathy J.H., Molgaard C.A., Coulam C.B., Melton L.J. 3rd. Endometriosis and infertility: a laparoscopic study of endometriosis among fertile and infertile women. Fertil Steril. Dec 1982;38(6):667-72. [Medline].

11. Verkauf B.S. Incidence, symptoms, and signs of endometriosis in fertile and infertile women. J Fla Med Assoc. Sep 1987;74(9):671-5. [Medline].

12. Carter J.E. Combined hysteroscopic and laparoscopic findings in patients with chronic pelvic pain. J Am Assoc Gynecol Laparosc. nov 1994;2(1):43-7. [Medline].

13. Demco L. Mapping the source and character of pain due to endometriosis by patient-assisted laparoscopy. J Am Assoc Gynecol Laparosc. Aug 1998;5(3):241-5. [Medline].

14. Ferrero S., Esposito F., Abbamonte L.H., Anserini P., Remorgida V., Ragni n. Quality of sex life in women with endometriosis and deep dyspareunia. Fertil Steril. Mar 2005;83(3):573-9. [Medline].

15. Koninckx P.R., Meuleman C., Demeyere S., Lesaffre E., Cornillie F.J. Suggestive evidence that pelvic endometriosis is a progressive disease, whereas deeply infiltrating endometriosis is associated with pelvic pain. Fertil Steril. Apr 1991;55(4):759-65. [Medline].

16. Reeve L., Lashen H., Pacey A.A. Endometriosis affects sperm-endosalpingeal interactions. Hum Reprod. Feb 2005;20(2):448-51. [Medline].

17. Allen C., Hopewell S., Prentice A., Gregory D. nonsteroidal anti-inflammatory drugs for pain in women with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev. Apr 15 2009;CD004753. [Medline].

18. Ancar V., Ionescu C., Ginecologie. Editura naţional, 2008.19. nawathe A., Patwardhan S., Yates D., Harrison G.R., Khan K.S. Systematic review

of the effects of aromatase inhibitors on pain associated with endometriosis. BJOG 2008;115:818-822. CrossRef | Web of Science | Medline

20. Jacobson T.Z., Duffy J.M., Barlow D., Koninckx P.R., Garry R. Laparoscopic surgery for pelvic pain associated with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev 2009;4:CD001300-CD001300. Medline

21. http://www.endo-resolved.com/diet.html22. http://diet.lovetoknow.com/wiki/Diet_for_Endometriosis23. http://www.drweil.com/drw/u/ART03114/Endometriosis.html

Bibliografie

✔ Inhibă enzimele steroidogenezei în ovar.Doza uzuală este de 800 mg/zi, fracţionată în 4

doze, timp de 6 luni. Ca şi reacţii adverse la Dana-zol sunt citate: acnee, îngroşarea vocii, creştere în greutate, edeme, ameţeli, tulburări gastrointesti-nale, hirsutism. Majoritatea reacţiilor adverse sunt reversibile. În această doză, Danazolul are şi efect contraceptiv. Este indicat în stadiile II şi III ale en-dometriozei.

Agoniştii de gonadotropin releasing hormoni (GnRh) suprimă axul hipotalamo-hipofizar deter-minând un nivel extrem de scăzut de FSH şi LH, precum şi de estrogeni şi progesteron. Adminis-trarea agoniştilor se face subcutanat sau intrana-zal. numele comerciale sunt: Leuprolide, nafarelin, Zoladex şi Lutrelin. Acţiunea lor este reversibilă. Efectele adverse coincid cu un status hipoestro-genic şi pentru că afectează sistemul osos, acest tip de tratament este contraindicat pacientelor cu osteoporoză. Perioada de administrare este de 4-6 luni, cel mult.

D. Terapia chirurgicală.Este de elecţie în cazul:✔ Femeilor cu forme severe de endometrioză

(stadiul IV).✔ Femeilor la care simptomul dominant este

infertilitatea.✔ Femeilor care sunt în vârstă.✔ Ruptura chistului endometriozic.✔ Obstrucţie ureterală sau intestinală.

✔ Dureri intense care nu sunt influenţate de tra-tamentul medical.

Există două opţiuni terapeutice: chirurgie con-servatoare sau radicală. Tratamentul chirurgical conservator este indicat în cazul în care se urmă-reşte menţinerea funcţiei reproductive a bolnavei. Scopul acestei metode constă în îndepărtarea implanturilor macroscopice de ţesut endometri-al ectopic, desfiinţarea aderenţelor, restabilirea anatomiei normale. neurectomia presacrată şi ablaţia ligamentelor uterosacrale pentru anularea simptomatologiei dureroase sunt proceduri care se pot practica în cazuri selecţionate. Chirurgia conservatoare se realizează prin laparoscopie în prezent. Rezultatele după intervenţiile conser-vatoare, în ceea ce priveşte fertilitatea, variază invers proporţional cu severitatea bolii. În cazul formelor uşoare, rata sarcinilor este de 75%, în formelor moderate este de 50-60%, iar în formele severe de 30-40%.

Tratamentul radical este indicat la pacientele care nu doresc o sarcină ulterioară, precum şi în cazul formelor severe. Se practică histerectomie totală cu anexectomie bilaterală prin laparotomie. Dacă vârsta pacientei este de până la 40 de ani, păs-trarea cel puţin a unui ovar este indicată. În cazul unor focare restante de endometrioză după inter-venţia chirurgicală este indicată terapia medicală post-operatorie, unii autori recomandând de regulă terapia cu medroxiprogesteron sau contraceptive orale cel puţin un an. n


Sint

eze

introducereDurerea cronică are un impact profund asupra

multor aspecte din viaţa indivizilor, influenţând relaţiile cu membrii familiei, cu societatea şi cu sis-temul de sănătate. Ea afectează abilitatea de a ne desfăşura responsabilităţile la locul de muncă şi de a participa la activităţi sociale, determinând într-o mare proporţie calitatea vieţii individului.

Prevalenţa durerii cronice de origine necanceroa-să, evaluată în 2006 de Institutul naţional de Sănă-tate (nIH) din SUA, era între 5% şi 33% în serviciile primare de sănătate.

DefiniţieScopul primar al durerii este de a proteja organismul,

deoarece apare în cazul unor leziuni tisulare şi produce o reacţie a acestuia de a îndepărta stimulul dureros.

Durerea este o senzaţie bidimensională, fiind o experienţă atât obiectivă, cât şi subiectivă. Dimensiunea obiectivă este reprezentată de leziunea tisulară care produce durerea. Dimensi-unea subiectivă include următoarele componente:

Componenta perceptuală este reprezentată de conştientizarea pacientului asupra localizării, cali-tăţii, intensităţii şi duratei stimulului dureros.

Componenta afectivă include factorii psihologici care determină experimentarea durerii, inclusiv personalitatea şi starea emoţională a pacientului.

Componenta cognitivă se referă la experienţele trecute personale ale pacientului şi ale grupului din care face parte în privinţa fenomenelor dureroase.

Componenta comportamentală include expri-marea de către pacient a fenomenului dureros prin comunicare şi comportament.

Toate aceste componente constituie experienţa personală a pacientului asupra durerii şi de ace-ea, când dimensiunea subiectivă este ignorată de medici, se poate ca leziunea tisulară obiectivă să fie corectată fără ca percepţia asupra durerii să dispară.

managementul durerii din perspectiva

recuperării medicaleFlorina Ojoga1 Smaranda Marinescu2

1. Catedra Recuperare Medicală UMF „Carol Davila

2. medic rezident INRMFB, Clinica 3

RezumatTratamentul durerii cronice folosind doar terapia medicamentoasă nu s-a dovedit a fi eficient pe termen lung. Pacienţii care prezintă durere cronică devin frecvent sedentari, ceea ce duce la scăderea progresivă a mobilităţii articulare, a forţei musculare şi în final la sindroame de decondiţionare. Intervenţiile terapeutice sunt direcţionate către îmbunătăţirea funcţiei pacientului, prevenirea apariţiei dizabilităţilor şi îmbunătăţirea prognosticului funcţional.Cuvinte-cheie: durere, dizabilitate, metode de recuperare

abstRactThe treatment of chronic pain using only medical therapy is not considered efficient on long term. The patients with chronic pain become sedentary, which leads to a significant reduction of articular mobility, muscular strength and finally to deconditioning. The therapeutical interventions are directed towards improving the functional outcome by prevention of apparition of impairments.Keywords: pain, dizability, recover methods


www. arsd.ro

tipuri de durereDurerea se poate clasifica în mai multe categorii:

acută, cronică, iradiată, neuropată de tip central, autonomă şi periferică.

Durerea acută reprezintă un răspuns normal fizi-ologic care alertează individul în cazul unor leziuni tisulare prin expunere la stimuli nocivi. Este locali-zată, este proporţională cu intensitatea stimulului şi durează atât timp cât leziunea tisulară există (1-6 luni). Se asociază cu anxietate şi fenomene de creştere a activităţii sistemului autonom (creşterea tonusului muscular, a tensiunii arteriale şi a alurii ventriculare).

Durerea cronică este considerată ca persistând peste 6 luni, deşi stimulul nociv a fost înlăturat sau leziunea tisulară vindecată, fiind datorată hi-persensibilizării receptorilor dureroşi ca răspuns la inflamaţia rezultată în urma leziunii tisulare. Este difuză, debutul este greu de definit, fiind asociată cu componente subiective şi alte simptome ca depresie, insomnie, oboseală. Efectele durerii cronice afectea-ză individul, dar şi sfera socio-familială a acestuia.

Durerea iradiată este resimţită la distanţă de locul de origine (organ intern, articulaţie, punct trigger, nerv periferic), având un pattern speci-fic, de exemplu durerea cardiacă este resimţită în umărul stâng sau maxilar. Ea este rezultatul con-vergenţei neuronilor aferenţi primari de la nivelul organelor interne profunde sau musculare către neuronii secundari care au o reprezentare la nivelul receptorilor cutanaţi.

Durerea neuropată de origine centrală apare da-torită unei activităţi anormale la nivelul sistemului nervos central (SnC), durere iniţiată sau cauzată de o leziune primară sau o disfuncţie a acestuia. Interesarea sistemului nervos poate fi localizată la diferite niveluri: nervi, rădăcini nervoase sau căi de transmitere ale durerii centrale din măduva spinării sau creier.

Durerea neuropată de origine centrală este di-agnosticată prin semne şi simptome neurologice definitorii şi teste neuro-imagistice care identifică leziunea la nivelul SnC şi exclud alte cauze. Etiologia este reprezentată de leziuni vasculare, traumatice, neoplazice, boli demielinizante sau post-intervenţii chirurgicale (leziuni vasculare).

Debutul durerii neuropate de origine centrală este de obicei la distanţă faţă de leziunea iniţială a SnC, putând apărea în timpul fazei de recuperare, după instalarea deficitului neurologic. În cazul accidente-lor vasculare cerebrale şi leziunilor medulare spinale apare după săptămâni sau luni, iar în cazul tumorilor poate debuta după ani de la apariţia tumorii.

Pacienţii descriu cu dificultate caracteristicile durerii (arsură, durere ascuţită, vie), care apare la

stimuli cutanaţi, mişcare, căldură, frig sau vibraţii, sau la stimuli normali, nenocivi (îmbrăcatul haine-lor). Intensitatea durerii variază, dar pare asociată cu localizarea leziunii. Allodinia (durere apărută în urma unor stimuli normali, nenocivi) şi disesteziile sunt frecvente şi caracteristic este faptul că simp-tomele persistă mult timp după ce stimulul a fost îndepărtat.

Localizarea leziunii determină localizarea simp-tomelor, durerea putând interesa un hemicorp, o întreagă extremitate sau o mică porţiune dintr-o extremitate. Este frecvent migratorie. Durerea tala-mică reprezintă exemplul clasic al durerii neuropate de origine centrală.

Tratamentul pacienţilor cu durere neuropată de tip central se bazează pe strategii de prevenire a inactivităţii şi de încurajare a participării, fiind o abordare multidisciplinară între medicina internă, neurologie, anestezie, psihologie, medicină de re-cuperare, terapie ocupaţională şi farmacologie.

Durerea autonomă se datorează unei activităţi anormale la nivelul sistemului nervos autonom, cu apariţia unei hiperactivităţi simpatice, a allodiniei, hiperalgeziei (răspuns exagerat la stimuli dureroşi normali).

Sindromul durerii regionale complexe (CRPS) este exemplul clasic, acesta putând fi de două tipuri: tipul I (distrofia simpatică reflexă) apare după tra-umatisme moderate fără leziuni nervoase şi tipul II (cauzalgia) după traumatisme cu leziuni nervoase.

Durerea periferică rezultă prin iritarea nocicepto-rilor, caracterul său depinde de localizarea şi inten-sitatea stimulului nociceptor, ca şi de tipul fibrelor nervoase care aduc informaţia în coarnele dorsale medulare: fibrele A delta produc o durere acută, bine localizată, care debutează rapid şi durează atât timp cât stimulul persistă, pe când, în cazul fibrelor C, du-rerea este difuză, supărătoare, are debut întârziat şi durează mai mult decât se produce stimulul dureros.

tratamentul de recuperare al pacientului cu sindrom dureros

Există trei categorii de intervenţie în tratamentul durerii: metode fizice, strategii cognitive şi com-portamentale, fiecare adresându-se unui anumit aspect al experienţei dureroase, fiecare necesitând un anumit nivel de participare al pacientului.

Intervenţiile fizice se adresează organismului, cu scopul de a vindeca leziunea, şi sunt reprezentate de terapia medicamentoasă, chirurgicală şi moda-lităţi fizicale de recuperare, fiind utilizate frecvent în cazul durerii acute sau recurente.

Strategiile cognitive se adresează stării psihice a pacientului, cu scopul de a-i modifica sistemul de percepţie dureroasă, sunt autoiniţiate şi încura-jează responsabilizarea personală şi independentă funcţională.


Sint

eze

Strategiile comportamentale presupun modificări ale comportamentului pacientului, pot fi iniţiate şi realizate independent şi, de asemenea, încurajează responsabilizarea personală.

tratamentul fizicalTermoterapiaEfectele fiziologice ale căldurii depind de metoda

de aplicaţie, adâncimea de penetrare şi mărimea modificărilor de temperatură pe care le produce, fiind reprezentate de scăderea durerii, scăderea spasmului muscular, vasodilataţie şi creşterea pra-gului dureros.

Căldura superficială are o putere de penetrare de maximum 1 cm, fiind produsă prin împachetări cal-de, parafină, fluidoterapie, hidroterapie, mecanismul de producere fiind conducţia (parafină, împachetări calde), convecţia (hidroterapie, fluidoterapie) sau radiaţie (infraroşie, ultraviolete).

Ţesuturile profunde pot fi încălzite prin conversie, prin transformarea unei forme de energie în alta (diatermie cu unde scurte, ultrasunete).

Diatermia cu unde scurte este contraindicată la pacienţii cu implante metalice, din cauza posibilităţii ca acestea să se încălzească şi să ardă ţesuturile înconjurătoare, la pacienţii cu pace-maker cardiac, cu neoplazii, scleroză multiplă, femei însărcinate. Se vor evita de asemenea zona globilor oculari, orga-nele reproducătoare şi cartilajul de creştere epifizar.

Ultrasunetul este o altă modalitate de încălzire profundă prin conversie, ţesutul cu conţinut crescut în colagen (tendoane, ligamente, fascii, capsula arti-culară) fiind încălzit mai eficient faţă de cel cu con-ţinut mai scăzut (ţesut adipos, muşchi). Creşterea temperaturii depinde de doza de energie eliberată, durata tratamentului şi intensitate, dar este invers proporţională cu frecvenţa (1 MHz are efect termic la 5 cm profunzime, faţă de 3 MHz la 2 cm). Efectele termice ale ultrasunetului sunt creşterea extensibili-tăţii tisulare, accelerarea proceselor metabolice ce-lulare, vasodilataţie, scăderea durerii şi a spasmului muscular, modificări în conducerea vitezei nervoase. Ultrasunetul are şi efecte mecanice prin procesul de cavitaţie (dezvoltarea şi creşterea unor bule de gaz în ţesuturi), printre care accelerarea proceselor me-tabolice şi a activităţii enzimatice, a ratei de schimb ionic, creşterea permeabilităţii membranei celulare, ceea ce explică rolul său în accelerarea vindecării ţesuturilor moi şi a osului. Efectele mecanice pot fi obţinute fără creşterea temperaturii tisulare, prin aplicarea sa în mod pulsat, nu continuu.

CrioterapiaEfectele fiziologice ale crioterapiei sunt folosite

în cazul durerii acute de cauză inflamatorie, în perioada imediată după traumatisme tisulare şi pentru scăderea spasmului muscular şi a tonusu-lui muscular anormal. Datorită scăderii vitezei de conducere nervoasă la nivelul fibrelor mielinizate

mari şi nemielinizate mici, percepţia dureroasă şi contractilitatea muşchiului scad, scad fluxul vascu-lar local, edemul şi hemoragia.

Procedura este contraindicată la pacienţii cu sin-drom Raynaud, alergie la frig, boli vasculare peri-ferice, hipoestezie.

tENSTEnS este folosit în controlul durerii, deoarece

stimulează fibrele nervoase A beta cu diametru mare, cu inhibiţia presinaptică la nivelul coarnelor dorsale, direct, prin mecanismul de control al porţii (gate control), sau indirect, prin stimularea căilor descendente de control al durerii.

Frecvenţele de stimulare de 1-250 impulsuri/sec. scad durerea. Frecvenţele de 50-100 impulsuri/sec. sunt mai eficiente la nivel senzitiv (TEnS cu impulsuri crescute), iar cele între 2-3 impulsuri/sec. pentru nivelul motor (TEnS cu impulsuri joase). Pe măsură ce frecvenţa scade, este necesar mai mult timp până la ameliorarea durerii, dar efectele sunt mai de lungă durată. Durata impulsurilor determină stimulare specifică, astfel nervii senzitivi sunt sti-mulaţi la 20-100 m/sec., iar cei motori la 100-600 m/sec.

Există mai multe moduri de aplicare a TEnS cu efecte specifice pe anumite tipuri de durere:✔ TEnS convenţional (nivel senzitiv, impulsuri

crescute), în care frecvenţa este peste 50 im-pulsuri/sec., cu durata relativ scurtă, produce parestezii fără contracţie musculară, controlând durerea prin mecanismul gate control la nivel medular, are efect rapid, dar care dispare repe-de după terminarea procedurii (ore), fiind util pentru sindroame dureroase acute şi sindroame cronice dureroase intense.

✔ TEnS cu impulsuri crescute, dar de lungă dura-tă, scade viteza de conducere a fibrelor A delta şi C, blocând transmiterea periferică a durerii, fiind indicat în anestezia de scurtă durată în cazul debridării plăgilor, mobilizării articulare sau a altor procedee medicale dureroase.

✔ TEnS de nivel motor (tip acupunctură, cu im-pulsuri joase) foloseşte impulsuri mai mici de 20/sec., cu o durată mai lungă (100-300 m/sec.) având efect de contracţie musculară şi de scădere a durerii prin creşterea nivelului de opiacee endogene în SnC. Debutul efectului antialgic este întârziat (20-30 min.), dar efectul durează zile-săptămâni, fiind util în sindroame cronice dureroase sau când TEnS convenţional nu a fost eficient.

TEnS, fiind o procedură de stimulare electrică, este contraindicat la pacienţii cu pace-maker, la femeile gravide sau în timpul menstruaţiei (în zona lombară), la pacienţii care au avut tromboze ve-noase/arteriale. Electrozii nu se vor plasa pe zone cu iritaţie tegumentară, la nivel ocular sau în zona sinusului carotidian.


www. arsd.ro

Indicaţiile principale sunt durerea acută focală, sindroamele dureroase cronice, durerea post-ope-ratorie incizională.

MasajulMasajul scade durerea prin mecanisme directe şi

indirecte. Mecanismul direct este reprezentat de creşterea circulaţiei locale prin compresia mecanică a ţesuturilor, cu relaxarea reflexă a ţesutului mus-cular. Indirect, stimulează fibrele A delta şi A beta, cu activarea mecanismului de control al porţii şi a sistemului descendent de modulare a durerii.

Masajul este util în orice patologie în care scă-derea durerii se datorează scăderii inflamaţiei şi/sau mobilizării ţesuturilor (patologie articulară, periarticulară, durere lombară, boli neurologice, traumatologie). Contraindicaţiile masajului sunt re-prezentate de zonele infectate, leziuni tegumentare, tromboflebită recentă sau în antecedente).

KinetoterapiaDecondiţionarea reprezintă o sursă majoră de

dizabilitate în cazul durerii cronice. Durerea produce o scădere a toleranţei la activitate, ceea ce provoa-că modificări fiziologice şi patologice în organism. Exerciţiile fizice îmbunătăţesc performanţa funcţi-onală, prin creşterea mobilităţii articulare (ROM), a forţei musculare, a controlului neuromuscular, coordonării, capacităţii aerobe şi, nu în ultimul rând, a percepţiei pacientului despre sine.

Exerciţiile de creştere a mobilităţii şi de stretching (întindere) restabilesc mobilitatea articulară şi co-rectează scurtarea fibrelor musculare, menţinând un aliniament articular normal, fiind indicate în cazul scăderii ROM articular.

Exerciţiile de tonifiere cresc forţa musculară şi enduranţa cardiovasculară. Când sunt realizate cu

1. LaRocca H. A taxonomy of chronic pain syndromes. Spine 1992; 17 suppl. 2. Unruh A.M. Gender variations în clinical pain experience. Pain 1996; 65.3. Wilson K.G. Major depression and insomnia în chronic pain. Clin J Pain 2002;18.4. Flor H. Efficacy of multidisciplinary pain treatment centers. Pain 1992;49.5. Weitz S.E., Witt P.H. Treatment of chronic pain syndromes. n J Med 2000;97.

Bibliografie

o intensitate mare pe o perioadă scurtă de timp, produc creşterea masei musculare, îmbunătăţesc controlul neuromuscular şi coordonarea, iar în ca-zul efectuării lor cu o intensitate mai mică, dar pe perioade lungi de timp, cresc capacitatea aerobă a muşchilor.

Exerciţiile aerobe îmbunătăţesc funcţia cardiovas-culară, prin suplimentarea aportului de oxigen către ţesuturi datorită creşterii numărului şi diametrului capilarelor, ţesuturile utilizând oxigenul mai eficient.

Toate tipurile de exerciţii au efect analgetic prin mecanismul controlului porţii, prin stimularea ne-uronilor A delta şi efect de modulare a durerii prin activarea sistemelor descendente. Exerciţiile cu o intensitate crescută cresc nivelurile circulatorii de beta-endorfine.

Este important să includem exerciţiile de kineto-terapie în programul de recuperare al pacienţilor cu sindroame dureroase şi aceştia trebuie încurajaţi să le realizeze în mod regulat, scopul definit al acestor programe fiind de a învăţa pacientul să-şi controle-ze toate activităţile funcţionale, pentru o participare optimă în activităţile din viaţa cotidiană.

În concluzie, tratamentul durerii cronice folosind doar terapie medicamentoasă nu este eficient, intervenţiile terapeutice actuale fiind direcţionate către îmbunătăţirea funcţiei individului şi preve-nirea instalării sau ameliorarea unei dizabilităţi preexistente. n

D u r e r e a

Vă rugăm să completaţi întreg talonul cu MAJUSCULE; toate câmpurile sunt obligatorii!Revistă creditată cu 5 credite EMC anual pentru abonamentele plătite

Nume: ...................................................................................Prenume: ...................................................................................Nume înainte de căsătorie: .............................................Dna n Dl n Dra n CNP: n n n n n n n n n n n n n

Adresă domiciliu: ...............................................................................................................................................Municipiu: ....................................................Sect.: ....... Judeţ:...................................... Oraş:............................Comună: ................................. Cod poştal: ................... Telefon: .......................................................................Titlu universitar ...................................................................................Specialitate ...................................................................................n student n rezident n medic specialist n medic primarCompetenţă ...................................................................................

Denumire instituţie: .......................................................Domeniu de activitate: n Privat n PublicSecţie: ........................................................................Funcţie: ......................................................................Specialitate: .................................................................Adresă instituţie: .............................................................................................................................................Municipiu: ....................................................Sect.: ....... Judeţ:...................................... Oraş:............................Comună: ................................. Cod poştal: ...................Telefon: ............................. Mobil: .................................E-mail: ........................................................................Web: ..........................................................................CUI instituţie: n n n n n n n n Plătitor de TVA: n da n nuFactură - vă rugăm să completaţi cu coordonatele necesare emiterii facturii:Denumire persoană: ......................................................Denumire instituţie: ........................................................Adresa pentru primirea revistelor VERSA PULS MEDIA, S.R.L.:n Domiciliun InstituţieData: n n / n n / n n Semnătură:…..………..….….....…

* abonamentul se reînnoieşte automat în cazul în care nu solicitaţi încetarea acestuia până la data expirăriiAdeverinţa pentru abonarea

la revista „Durerea“ se eliberează în maximum

5 zile lucrătoare de la exprimarea solicitării dvs.

Plata abonamentului se va efectua prin mandat poştal sau prin ordin de plată pe coordonatele: VERSA PULS MEDIA, S.R.L., Calea Rahovei nr. 266-268, corp 1, etaj 2, Sector 5, Bucureşti, cod poştal 050912, CUI 16136719, J40/2001/2004 şi cod fiscal RO 16136719. Cont RON IBAN: RO57RZBR0000060011993126, deschis la Raiffeisen, Sucursala Magheru.

Doresc să primesc o copie a facturii abonamentului:n Da, la adresa de e-mail:.............................................................n Da, la fax: .............................................................n Nu

TALON DE ABONAMENT

Completând acest talon, declar că sunt de acord ca datele mele personale să intre în baza de date a companiei VERSA PULS MEDIA, S.R.L. pentru o perioadă nedeterminată. Aceasta îşi rezervă dreptul de a prelucra, publica şi utiliza în scopuri statistice şi de marketing direct informaţiile mai sus menţionate, fără alte obligaţii şi plăţi ulterioare faţă de persoana mea. Pe baza unei cereri scrise, datate şi semnate, expediate pe adresa VERSA PULS MEDIA, S.R.L. - Electromag-netica Business Park - Cal. Rahovei nr. 266-268, corp 1, etaj 2, Sect. 5, Bucureşti, cod poştal 050912 sau CP 67, OP 42, îmi pot exercita, în mod gratuit, urmă-

toarele drepturi: să obţin, o dată pe an, confirmarea faptului că datele mele sunt sau nu prelucrate; să intervin asupra datelor furnizate; să mă opun prelucrării datelor pentru motive întemeiate şi legitime legate de situaţia mea particulară. Prezenta acţiune este notificată şi înregistrată la ANSPDCP sub nr. 1766.

VERSA PULS MEDIA, S.R.L. oferă abonamentul pentru LIBRĂRIA MEDICALĂ.RO şi ORICE REVISTĂ TIPĂRITĂ

la numai 135 RON pe an!

n Abonament pentru 1 an n Acces la toate publicaţiile medicale pe site-ul

www.librariamedicala.ron Pentru 1 abonament pentru 1 an la orice revistă tipărită a

VERSA PULS MEDIA, S.R.L., vă rugăm să bifaţi numele respectivei reviste:n Medic.ro n Psihiatru.ron Farmacist.ro n ORL.ron Pediatru.ro n Gineco.ron Infecţio.ro n Practica veterinară.ron Oncolog-Hematolog.ro n Durerea

OFERTĂ SPECIALĂ!

După completare, vă rugăm

să trimiteţi talonul însoţit

de dovada efectuării

plăţii la adresa: CP 67, OP 42,

Bucureşti, prin fax (031) 425.40.41

sau scanate prin e-mail la abonamente@ pulsmedia.ro.

Mulţumim!

Doresc să mă abonez:n Abonament pentru 1 an 4 numere ale „Durerea“*

90 RON (cu toate taxele incluse)n Abonament pentru 2 ani 8 de numere ale „Durerea“*

160 RON (cu toate taxele incluse)

Versiune electronicăn Abonament pentru 1 an

Acces la toate publicaţiile medicale pe site-ul www.librariamedicala.ro PREŢ PROMOŢIONAL! 90 RON (cu toate taxele incluse)n Abonament pentru 2 ani

Acces la toate publicaţiile medicale pe site-ul www.librariamedicala.ro PREŢ PROMOŢIONAL! 160 RON (cu toate taxele incluse)

n Studenţii şi pensionarii beneficiază de 50% reducere

Nr. 3/2013

Documents

Transcript of Nr. 3/2013