NOTA DE CONSTATARE LA FATA LOCULUI,

( BAM 2006 Formular elaborat conform art. 122(1)c din Normele Metodologice de aplicare a prevederilor Legii nr. 319/2006, aprobate prin Hotrrea MMSSF nr. 1.425/ 2006NOTA DE CONSTATARE LA FATA LOCULUI,

Incheiat azi de , cu ocazia cercetrii evenimentului suferit n data de . de: numele, prenumele, CNP .. cetenia, .. varsta, starea civil, . numrul de copii minori, . domiciliul, . locul de munca la care este ncadrat, . profesia de baza, .. ocupaia n momentul accidentarii, . vechimea n munca, n funcie sau n meserie la locul de munca, .. data efecturii ultimului instructaj n domeniul securitii i sntii n munca, desfasura o activitate pentru care este necesar autorizare, ..

Constatarea s-a facut in prezenta:

Locului producerii evenimentului:

Poziia victimei:

Existenta sau inexistenta echipamentului individual de protecie:

Echipamentul de munca i starea acestuia:

Modul n care functionau dispozitivele de protecie:

Inchiderea fisei individuale de instructaj prin barare i semnatura:

Prelevarea de probe:

Documente ridicate / solicitate:

schite i fotografii referitoare la eveniment;

declaraiile accidentatilor,

declaraiile martorilor i ale oricror persoane care pot contribui la elucidarea mprejurrilor i a cauzelor reale ale producerii evenimentului;

acte i documente necesare elucidarii mprejurrilor i a cauzelor; copii ale certificatului constatator sau oricror alte autorizaii n baza crora angajatorul isi desfoar activitatea;

copie a fisei de expunere la riscuri profesionale

copie a fisei de aptitudine;

copii ale contractelor individuale de munca ale victimelor;

fia de instruire individual n domeniul securitii i sntii n munca;

copie a deciziei de ncadrare ntr-un grad de invaliditate, n cazul accidentului urmat de invaliditate;

copie a procesului-verbal de cercetare la fata locului, ncheiat de serviciile poliiei rutiere, n cazul accidentelor de circulaie pe drumurile publice.

copie a autorizaiei victimei, n cazul n care victima desfasura o activitate care necesita autorizare;

copie a diplomei, adeverintei sau certificatului de calificare a victimei;

acte doveditoare, emise de organe autorizate, din care sa se poat stabili locul, data i ora producerii evenimentului sau sa se poat justifica prezenta victimei la locul, ora i data producerii evenimentului;

documente din care sa rezulte ca accidentatul ndeplinea ndatoriri de serviciu;

acte de expertiza tehnica acte doveditoare emise de organe autorizate, pentru stabilirea locului, datei i orei producerii evenimentului; actul emis de unitatea sanitar care a acordat asistenta medical de urgenta, din care sa rezulte data, ora cnd accidentatul s-a prezentat pentru consultatie i diagnosticul, n cazul accidentelor de traseu;

actul medical emis de unitatea sanitar care a acordat asistenta medical de urgenta, din care sa rezulte diagnosticul la internare i/sau externare; copii a certificatelor de concediu medical, n cazul accidentului urmat de incapacitate temporar de munca;

procesul-verbal ncheiat dup producerea evenimentului, n condiiile prevzute la art. 111;

corespondenta cu alte instituii/uniti n vederea obinerii actelor solicitate adresele de prelungire a termenelor de cercetare; formularul FIAM; (acte din care sa reiasa traseul medical al accidentatului);

(dovada a platii contributiei pentru accidente de munca si boli profesionale eliberata de ministerul Finantelor Publice, de la data constituirii fondului, pana la zi in temeiul art. 14 din Legea 346/2002).

Datele angajatorilor la care au fost angajate victimele / la care s-a produs evenimentul

Denumire

Adresa

Cod unic de inregistrare:

Nr. Registrul Comertului:

Activitate principala CAEN

Tel / fax:

Forma de proprietate:

Nr. mediu scriptic angajati:

Numele reprezentanilor legali ai angajatorilor,

Documentul prin care s-a certificat autorizarea de funcionare din punct de vedere al securitii i sntii n munca,

Adresa punctului de lucru.

Angajator / Reprezentantul sau legalMartori asistentiInspector de munca /

lucrtorul desemnat /

servicii de prevenire i protecie