Copyright © 2017Toate drepturile asupra acestei proceduri aparfin SPITALULUI JUDE^EAN DE URGENTA SUCEAVA. Reproducerea integrals sau parfialS atextului sau ilustra^iilor este permisS numai cu acordul prealabil scris al SPITALULUI.

DOCUMENT CONTROLAT

0 Exemplarul nr: 0

PO.SJUSV-CPIAAM-09

Nivelul Reviziei:

Numarul Documentului:

Dezinfectia terminala

SPITALUL JUDETEAN DE URGENTA SUCEAVATitlu:

PROCEDURA OPERATIONALA

TAi.UL JUDETEAN DE URGENTAZ(: iOAN CEL NOU'.SUCEAVA'

Avertisment! Acest document con^ine informa^ii $i date care sunt proprietateaSpitalului Judetean de Urgen^a "Sf. loan eel Nou" Suceava

Reproducerea ?i difuzarea sunt in exclusivitate dreptul spitaluluiC.A. 015/2012

^NM6S

)loancel Nou SPITALULJUDETEANdeurgenta,,sfantulioancelnou"*"^"Ora Suceava, B-dul 1 Decembrie 1918, nr.21, Jud. Suceava,

Cod potal 720237, C.F. 4243983, Tel/fax: 0230 - 222098, 0230 - 520412e-mail: statistica(5)spisv.ro, site: www.spitaluljudeteansuceava.ro,

Operator de date cu caracter personal - nr. notificare 21131

IIA

—S-AA.A

5

Semnatura

L

4

Data

Manager

Coordonator SMCPresedinte SCMDirector Medical

Coordonator

CPIAAM

3

Func^ia

Ec.Vasile Rimbu

Bioing. DragosVicoveanu

As. Doina ChirapDr. Doina Elena Ganea

Dr. Raluca Filimon

2

Nume i prenume

Aprobat

VerificatVerificatVerificat

Elaborat

1

Elementeprivind

responsabilii

1.5.

1.41.31.2

1.1

0

1. Lista responsabililor eu elaborarea, verifiearea i aprobarea edi^iei:

Exemplar nr. 0

Pagina 2 din 14

Revizia: 0Nr.de ex. : 1

Edi{ia: IINr. de ex.: 1

PROCEDURA OPERATIONALA

DEZINFECTIA TERMINALA

PO.SJUSV-CPIAAM-09

SPITALUL JUDETEANDE URGENTA

"SFANTUL IOAN CELNOU"SUCEAVA

COMPARTIMENTUL DEPREVENIRE SICONTROL AL

INFECTIILOR ASOCIATEASISTENTEI MEDICALE

4

Data de la carese aplica

S-a aplicat formatulsolicitat de codul controlintern managerial, S-au

adaugat indicatori demonitorizare

X

3

Modalitatea reviziei

Editia I

X

2

Componentarevizuita

Editia II

Edi^ia I1

Editia /revizia in

cadrul edifiei

2.2

2.10

2. Situa^ia editiilor i a reviziilor in cadrul proeedurii opera^ionale:

Exemplar nr. 0

Pagina 3 din 14

Revizia: 0Nr.de ex. : 1

Editia: IINr. de ex.: 1

PROCEDURA OPERATIONALA

DEZINFECTIA TERMINALA

PO.SJUSV-CPIAAM-09

SPITALUL JUDETEANDE URGENTA

"SFANTUL IOAN CELNOU"SUCEAVA

COMPARTIMENTUL DEPREVENIRE SICONTROL AL

INFECTIILOR ASOCIATEASISTENTEI MEDICALE

Sectie Dermatolo

DializaSMCSMC

AplieareAplieareAvizareArhivare

U.P.U.AplieareSectia NeurochirAplieareSectie RecuperarAplieare

Sectie BoliInfectioase

AplieareA.T.I.AplieareSectie NeonatoloAplieareSectie ReumatoloAplieareBloc OperatorAplieareSectia PneumoloAplieareSectia OncologieAplicareSectia PsihiatrieAplieareSectia OftalmoloAplieareSectia ORLAplieareSectia ObstetricaAplieareSectia PediatrieAplieare

Sectia ChirurgieInfantila

AplieareSectia OrtopedieAplieare

Sectia Chirurgiegenerala

AplieareSectia NeurologiAplieareSectia DiabetAplieareSectia CardiologiAplieare

Sectia MedicinaInterna

Aplieare

SectiaGastroenterologi

AplieareSectia Nefrologie0AplieareSectia Urologie0Aplieare

CompartimeEx.

nr.

Scopuldifuzarii

3. Lista cuprinzand persoanele la care se difuzeaza edifia sau, dupa caz, revizia din cadrulproeedurii opera^^onale:

Exemplar nr. 0

Pagina 4 din 14

Revizia: 0Nr.de ex.: 1

Edi^ia: IINr. de ex.: 1

PROCEDURA OPERATIONALA

DEZINFECTIA TERMINALA

PO.SJUSV-CPIAAM-09

SPITALUL JUDETEANDE URGENTA

"SFANTUL IOAN CELNOU"SUCEAVA

COMPARTIMENTUL DEPREVENIRE SICONTROL AL

INFECTIILOR ASOCIATEASISTENTEI MEDICALE

4. Scopul procedurii operafionale:4.1.Stabilete modul de realizare a activita^ii, structurile organizatorice i persoanele implicate;

4.2.Da asigurari cu privire la existen^a documenta^iei adecvate derularii activitalii;

4.3.Asigura continuitatea activitalii, inclusiv in condilii de fluctualie a personalului;

4.4.Sprijina auditul i/sau alte organisme de control, interne sau externe abilitate in ac^iuni de

auditare i/sau control, iar pe Manager, in luarea deciziilor;

4.5.Reducerea riscului infectios in unitatea sanitara, pentru crearea unui mediu sigur pentru pacient.

Exemplar nr. 0

Pagina 5 din 14

Revizia: 0Nr.de ex. : 1

Edilia: IINr. deex.: 1PROCEDURA OPERATIONAL^

DEZINFECTIA TERMINAL!

PO.SJUSV-CPIAAM-09

spitalul judeteande urgenta

"sfAntul ioan celnou"suceava

compartimentul deprevenire sicontrol al

infectiilor asociateasistentei medicale

5. Domeniul de aplicare a procedurii opera^ionale:5.1.Prevederile prezentei proceduri se aplica de catre intregul personal sanitar al spitalului5.2.Procedura se aplica in toate sectiile si compartimentele din cadrul Spitalului Judetean de Urgenta"Sf. loan eel Nou" Suceava.

Exemplar nr. 0

Pagina 6 din 14

Revizia: 0Nr.de ex. : 1

Edi^ia: IINr. deex.: 1

PROCEDURA OPERATIONALA

DEZINFECTIA TERMINALA

PO.SJUSV-CPIAAM-09

SPITALUL JUDETEANDE URGENTA

"SFANTUL IOAN CELNOU"SUCEAVA

COMPARTIMENTUL DEPREVENIRE SICONTROL AL

INFECTIILOR ASOCIATEASISTENTEI MEDICALE

6.2.Legislatie secundara:

Ordin nr. 400 / 2015, actualizat, pentru aprobarea Codului controlului intern, cuprinzand standardele

de management/control intern la entitatile publice si pentru dezvoltarea sistemelor de control

managerial

Ordinul MS nr.871/2016, privind aprobarea standardelor de acreditare

Legea nr. 95 din 14 aprilie 2006 - privind reforma in domeniul sanatatii - TITLUL VIESpitale

Ordinul nr. 961/2016 pentru aprobarea Normelor tehnice privind curatarea, dezinfecfia i sterilizarea

in unitafile sanitare publice i private, tehnicii de lucru i interpretare pentru testele de evaluare a

eficienfei procedurii de curafenie si dezinfecfie, procedurilor recomandate pentru dezinfectia mainilor,

in funcfie de nivelul de rise, metodelor de aplicare a dezinfectantelor chimice in funcfie de suportul

care urmeaza sa fie tratat si a metodelor de evaluare a derularii si eficientei procesului de sterilizare

Ordinul nr. 1096/2016 privind modificarea si completarea Ordinului ministrului sanatatii nr. 914/2006pentru aprobarea normelor privind conditiile pe care trebuie sa le indeplineasca un spital in vederea

obtinerii autorizatiei sanitare de functionare

6.3.Alte documente, inclusiv reglementari interne:

Regulamentul de Organizare si Functionare

Regulament de Ordine Interioar

Fise post

6. Documente de referin^a (reglementari) aplicabile activitafii procedurale:

6.1. Legislatie primara:

Legea 95/2006 privind reforma in domeniul sanatatii, modificata si completatat

Legea 53/2003 , Codul muncii - republicata

Legea 46/2003 drepturilor pacientuluiSR EN ISO 9001: 2001, Sisteme de management al calitatii. Cerinte.

SR EN ISO 9004-3: 2001, Sisteme de management al calitatii. Linii directoare pentru imbunatatirea

performantelor.

SR EN ISO 9000 : 2006, Sisteme de management al calitatii. Principii fundamentale si vocabular.

Ordin nr. 961 din 19 august 2016 pentru aprobarea Normelor tehnice privind curafarea, dezinfecfia i

sterilizarea in unitafile sanitare publice i private, tehnicii de lucru i interpretare pentru testele de

evaluare a eficienfei procedurii de curafenie i dezinfecfie, procedurilor recomandate pentru dezinfecfia

mainilor, in funcfie de nivelul de rise, metodelor de aplicare a dezinfectantelor chimice in funcfie de

suportul care urmeaza sa fie tratat i a metodelor de evaluare a derularii i eficienfei procesului de

sterilizare

Intretinerea adecvata a instrumentarului, editia a 10 - a, revizuita 2016

Exemplar nr. 0

Pagina 7 din 14

Revizia: 0Nr.de ex. : 1

Edifia: IINr. de ex.: 1PROCEDURA OPERATIONAL^

DEZINFECTIA TERMINAL!

PO.SJUSV-CPIAAM-09

SPITALUL JUDETEANDE URGENTA

"SFANTUL IOAN CELNOU"SUCEAVA

COMPARTIMENTUL DEPREVENIRE SICONTROL AL

INFECTIILOR ASOCIATEASISTENTEI MEDICALE

Produsul care include in compozitia sa substante care au actiune

cida , inclusiv sporicida

Un strat sub^ire de microorganisme care adera puternic la suprafefeorganice sau anorganice i care este foarte rezistent la un unelesubstanfe biocide

Produse care con^in substan^e active definite in Regulamentul UEnr. 528/2012 al Parlamentului European i al Consiliului din 22mai 2012 privind punerea la dispozifie pe pia^a i utilizareaproduselor biocide i plasate pe piafa conform prevederilor art. 7din Hotararea Guvernului nr. 617/2014 privind stabilirea cadruluiinstitu^ional i a unor masuri pentru punerea in aplicare aRegulamentului (UE) nr. 528/2012 al Parlamentului European ial Consiliului din 22 mai 2012 privind punerea la dispozifie pepiafa i utilizarea produselor biocide, cu modificarile icompletarile ulterioare;

Etapa preliminara obligatorie, permanenta i sistematica in cadruloricarei activitaf i sau proceduri de indepartare a murdariei (materieorganica i anorganica) de pe suprafefe (inclusiv tegumente) sauobiecte, prin operafiuni mecanice sau manuale, utilizandu-seagen^i fizici i/sau chimici, care se efectueaza in unitafile sanitarede orice tip, astfel incat activitatea medicala sa se desfaoare incondifii optime de securitate

Procedura de distrugere a majoritatii microorganismelor patogenesau nepatogene de pe orice suprafeje (inclusiv tegumente),utilizandu-se agenfi fizici i/sau chimici

Totalitatea cauzelor poten^ate legate de contaminareamicrobiologica, care poate antrena consecinje de naturainfecfioasa

Actiunile de modificare, adaugare, suprimare sau alteleasemenea, dupa caz, a uneia sau a mai multor componente aleunei editii a procedurii operationale, actiuni care au fost aprobatesi difuzate

Forma initiala sau actualizata, dupa caz, a unei procedurioperationale, aprobata si difuzata

Prezentarea formalizata, in scris, a tuturor pasilor ce trebuieurmati, a metodelor de lucru stabilite si a regulilor de aplicat invederea realizarii activitatii, cu privire la aspectul procesual

Definitia si/sau, daca este cazul, actul care defineste termenul

Produs dezinfectant

pentru aeromicroflora

Biofilm

Produse biocide

Curatarea

Dezinfecfia

Rise infectios

Revizia in cadrul unei

editii

Editie a unei procedurioperationale

ProceduraOperationala

Termenul

9

8

7

6

5

4

3.

2.

1.

Nr.crt.

7. Defini^ii i prescurtan ale termenilor utilizafi in procedura operafionala

Exemplar nr. 0

Pagina 8 din 14

Revizia: 0Nr.de ex. : 1

Edi^ia: IINr. de ex.: 1PROCEDURA OPERATIONAL^

DEZINFECTIA TERMINAL!

PO.SJUSV-CPIAAM-09

SPITALUL JUDETEANDE URGENTA

"SFANTUL IOAN CELNOU"SUCEAVA

COMPARTIMENTUL DEPREVENIRE SICONTROL AL

INFECTIILOR ASOCIATEASISTENTEI MEDICALE

Libertatea pentru pacient de a nu fi supus vatamariiinutile sau potentiale asociate cu asistenta medicala

Compartiment de prevenire si limitare a IAAMInfectie asociata asistentei medicaleRegulament de ordine interioaraRegulamentul de organizare si functionareAplicareAprobareVerificareElaborareProcedura operationalaTermenul abreviat

Siguranta pacientuluiCPIAAMIAAMROIROFAp.AVEP.O.

Abrevierea

10987654321.

Nr.crt.

7.2. Abrevieri ale termenilor

Exemplar nr. 0

Pagina 9 din 14

Revizia: 0Nr.de ex. : 1

Edi|ia: IINr. de ex.: 1

PROCEDURA OPERATIONALA

DEZINFECTIA TERMINALA

PO.SJUSV-CPIAAM-09

SPITALUL JUDETEANDE URGENTA

"SFANTUL IOAN CELNOU"SUCEAVA

COMPARTIMENTUL DEPREVENIRE SICONTROL AL

INFECTIILOR ASOCIATEASISTENTEI MEDICALE

8.4. Reguli generate de practica a dezinfectiei:

8.4.1.Dezinfectia terminate profilactica :

8.4.2.Saloane

Este cea care se efectueaza cand in salonele respective, a fost un rulaj mai mare de pacienti, astfel incat

nu a fost posibila o curatenie generate.

Se efectueaza in conditiile in care nici un pacient nu a fost contaminat/infectat cu agenti patogeni

multirezistenti.

Se poate efectua dupa ce salonul a fost in prealabil curatat , nexistand pericol pentru cadrele

medicale/agentii de curatenie.

8.4.3.Blocul operator

Se efectuaza saptamanal, dupa ce sate de operatie a fost curatata

Se efectueaza in intregul bloc operator

8.4.4.Sate de tratament

Se efectuaza obligatoriu saptamanal, dupa curatarea in prealabila

8. Descrierea procedurii

8 .1 Echipamente utilizate:

-substanta dezinfectanta cu actiune testata pentru aeromicroflora si suprafete

-aparat automat pentru pulverizarea solutiei dezinfectante

8.1.1. Produse chimice utilizate:

-dezinfectant pentru aeromicroflora si suprafete

8.2.Reguli fundamentale:

-se vor folosi doar produse avizate pentru utilizarea in domeniul sanitar

-se vor utiliza numai produsele testate conform normelor in vigoare

-se vor respecta intocmai recomandarile producatorului;

-se vor respecta regulile de protectie a muncii (purtare de manusi, ochelari de protectie, echipament

impermeabil, etc);

-NU este permis amestecul produselor;

-NU este permisa aruncarea ambalajelor goale, decat dupa ce au fost curatate si/sau neutralizate

-Nu se vor utiliza produse care sa contina clor/acizi

8.3.Criterii de alegere a dezinfectantelor:

-eficacitatea;

-usurinta in prepararea si aplicarea solutiilor si in stocarea substantelor si produselor;

-economicitatea;

-lipsa corozivitatii si a efectelor distructive;

-cunoasterea toxicitatii dezinfectantelor in conditiile de utilizare si a conditiilor de protectie

recomandate.

Exemplar nr. 0

Pagina 10 din 14

Revizia: 0Nr.de ex.: 1

Edi^ia: IINr. deex.: 1PROCEDURA OPERATIONAL^

DEZINFECTIA TERMINAL!

PO.SJUSV-CPIAAM-09

SPITALUL JUDETEANDE URGENTA

"SFANTUL IOAN CELNOU"SUCEAVA

COMPARTIMENTUL DEPREVENIRE SICONTROL AL

INFECTIILOR ASOCIATEASISTENTEI MEDICALE

8.5.Dezinfectia terminala de combatere

Este efectuata obligatoriu, in toate situatiile in care , pacientul era infectat sau contaminat cu agenti

patogeni multirezistenti

8.6.Mod de lucru

8.6.1.Dezinfectia terminala profilactica :

Dupa curatenia a fost efectuata conform procedurii, se calculeaza volumul incaperii

Se pregateste salonul: saltelele ridicate, paturile atarnate, noptierele deschise

Se monteaza bidonul de produs biocid in aparat si se pune aparatul in priza

Se programeaza aparatul conform volumului calculat

Se da drumul la aparat

Personalul medical paraseste salonul

Usa va fi semnalizata , prin banderola privind interzicerea accesului, ora inceperii, ora flnalizarii

procedurii, inclusiv data sipersoana care a efectuat-o

La sfarsitul ciclului de dezinfectie, se aeriseste

Salonul poate fi utilizat

8.6.2.Dezinfectia terminala de combatere

Personalul medical (infirmierele) vor intra in salon utilizand echipamentul de protectie suplimentar

(manusi, masca, halat) deoarece acest tip de dezinfectie se face pe murdar

Saltele vor fi asezate pe cant, paturile agatate iar noptierele deschise

Se monteaza bidonul de produs biocid in aparat si se pune aparatul in priza

Se programeaza aparatul conform volumului calculat

Se da drumul la aparat

Personalul medical paraseste salonul

Usa va fi semnalizata, prin banderola privind interzicerea accesului, ora inceperi, ora Jinalizarii

procedurii, inclusiv data sipersoana care a efectuat-o

La sfarsitul ciclului de dezinfectie, se aeriseste

Se efectueaza curatenia generala

La sfarsitul acesteia, se poate infata iar salonul poate fi utilizat

Se documenteaza actiunea prin notare in graficul de monitorizare a curateniei si dezinfectiei.

! ! ! Este obligatoriu de respectat timpul de contact de 2 ore; daca nu este respectat eficienta

procedurii este nula

8.7.Indicatori monitorizare:

Indicatori de proces : dezinfectia terminala = 100%

Exemplar nr. 0

Pagina 11 din 14

Revizia: 0Nr.de ex. : 1

Edi^ia: IINr. de ex.: 1PROCEDURA OPERATIONAL^

DEZINFECTIA TERMINALA

PO.SJUSV-CPIAAM-09

SPITALUL JUDETEANDE URGENTA

"SFANTUL IOAN CELNOU"SUCEAVA

COMPARTIMENTUL DEPREVENIRE SICONTROL AL

INFECTIILOR ASOCIATEASISTENTEI MEDICALE

Manager: Alocarea fondurilor necesare achizitiei de produse dezinfectante

Serviciul administrativ : Achizitia produselor dezinfectante

Asistenta sefa/salon : dupa pregatirea salonului/incaperii care necesita dezinfectie terminala, anunta

dezinfectorul de serviciu;

Dezinfectorul: efectueaza actiunea, cu aparatul existent in dotare; inainte de incepere este obligat sa

cunoasca cubajul incaperii, pentru a regla aparatul

Verificarea eficientei: probe de autocontrol

Verifica: Director de ingrijiri/ reprezentant CPIAAM

Ap

Structuriale

spitalului

V

SCM

V,Ah

SMC

AV

-

Conducere

E

CPIAAM

Personal spitalDirector de ingrijiriRMCManager

Director medicalCPIAAM

Compartimentul(postul)/actiuneaoperafiunea

6.54.

3.

2.

1.

Nr.

crt

9. Responsabilitati si raspunderi in derularea activitatii

Exemplar nr. 0

Pagina 12 din 14

Revizia: 0Nr.de ex. : 1

Edi^ia: IINr. de ex.: 1PROCEDURA OPERATIONAL^

DEZINFECTIA TERMINAL!

PO.SJUSV-CPIAAM-09

SPITALUL JUDETEANDE URGENTA

"SFANTUL IOAN CELNOU"SUCEAVA

COMPARTIMENTUL DEPREVENIRE SICONTROL AL

INFECTIILOR ASOCIATEASISTENTEI MEDICALE

9

Alteelemente

8

perioada

7

loc

Arhivare

6

Difuzare

5

Nr.

ex.Aprobat

3

Elaborator

2

Denumireaanexei

21

0

Nr.

anexa

10. Anexe, inregistrari, arhivari

Exemplar nr. 0

Pagina 13 din 14

Revizia: 0Nr.de ex. : 1

Editia: IINr. de ex.: 1PROCEDURA OPERATIONAL^

DEZINFECTIA TERMINAL!

PO.SJUSV-CPIAAM-09

SPITALUL JUDETEANDE URGENTA

"SFANTUL IOAN CELNOU"SUCEAVA

COMPARTIMENTUL DEPREVENIRE SICONTROL AL

INFECTIILOR ASOCIATEASISTENTEI MEDICALE

14131211

9

8

76

4

321

Pagina

CuprinsAnexe, inregistrari, arhivariResponsabilitali i raspunderi in derularea activitaliiDescrierea procedurii opera^ionale

Defini^ii i abrevieri ale termenilor utiliza^i in proceduraopera^ionala

Documente de referin^a (reglementari) aplicabile activita^iiprocedurale

Domeniul de aplicare a procedurii opera^ionaleScopul procedurii opera^ionale

Lista cuprinzand persoanele la care se difuzeaza edijia sau, dupa caz,revizia din cadrul procedurii opera^ionale

Situa^ia edijiilor i a reviziilor in cadrul procedurii opera^ionaleLista responsabililor cu elaborarea, verificarea i aprobarea edi^ieiCoperta

Denumirea componentei din cadrul procedurii opera^ionale

N

11.10.

9.

8.

7.

6.

5.

4.

3.

2.

1.

Numarulcomponenteiin cadrulproceduriiopera^ionale

11. Cuprins

Exemplar nr. 0

Pagina 14 din 14

Revizia: 0Nr.de ex. : 1

Editia: IINr. de ex.: 1PROCEDURA OPERATIONAL^

DEZINFECTIA TERMINAL!

PO.SJUSV-CPIAAM-09

SPITALUL JUDETEANDE URGENTA

"SFANTUL IOAN CELNOU"SUCEAVA

COMPARTIMENTUL DEPREVENIRE SICONTROL AL

INFECTIILOR ASOCIATEASISTENTEI MEDICALE