- 1 -

ACADEMIA DE TIINE A MOLDOVEI

INSTITUTUL DE TIINE ALE EDUCAIEI

NICOLAE BUCUN AURELIA GLAVAN

Chiinu, 2015

- 2 -

CZU 376.56

B 86

Colecia TIINE SOCIALE

Aprobat spre editare de Consiliul tiinifico-Didactic

al Institutului de tiine ale Educaiei

Recenzeni:

Iurii Maximenko dr. hab., prof. univ., Universitatea Pedagogic Naional suducrainean C.D. Uinschi, Ucraina

Virginia Rusnac dr., director, Centrul Republican de Asisten Psihopedagogic

Redactor

Corector:

ISBN 978-9975-48-095-6.

Institutul de tiine ale Educaiei, 2015

- 3 -

CUPRINS

LISTA ABREVIERILOR 4

INTRODUCERE .. 5

CAPITOLUL I.

SINDROMUL DE HIPERACTIVITATE CU DEFICIT DE ATENIE: CARACTERISTICI CLINICE, PSIHOLOGICE, PEDAGOGICE

1.1.Abordri conceptuale ale sindromului ADHD . 8

1.2. Evaluarea copiilor cu ADHD 12

1.3. Frecvena ADHD n cadrul populaiei de copii .. 15

1.4. Caracteristici clinice, psihologice, pedagogice ale copiilor cu ADHD 19

1.5. Intervenii de ameliorare a sindromului ADHD la copii 24

CAPITOLUL II.

EVALUAREA COMPLEX A SINDROMULUI ADHD LA COLARUL MIC

2.1. Paradigma evalurii, metode i instrumente de evaluare ... 28

2.2. Caracteristica general a subiecilor inclui n studiu... 34

2.3. Aplicarea scalelor de evaluare a sindromului ADHD ... 35

2.4. Caracteristici comportamentale ale copiilor cu ADHD . 43

2.5. Funciile cognitive i comunicarea verbal la copiii cu ADHD .................. 49

2.6. Caracterizarea sferei psihomotrice la copiii cu ADHD . 56

CAPITOLUL III.

MODELE DE INTERVENIE COMPLEX PENTRU PSIHOCORECIA SINDROMULUI ADHD LA COLARUL MIC

3.1. Fundamente teoretice i praxiologice pentru promovarea modelelor de

intervenie . 62

3.2. Coninutul modelelor de influen terapeutic .. 65

3.3. Rezultatele implementrii modelelor de intervenie . 77

CONCLUZII .. 87

BIBLIOGRAFIE 90

ANEXE

Anexa 1. Criteriile diagnostice pentru ADHD 101

Anexa 2. Scala Achenbach 102

Anexa 3. Scala de evaluare Vanderbilt 111

Anexa 4. Observarea hiperactivitii n situaii de joc liber 116

Anexa 5. Probe pentru evaluarea funciilor executive 118

Anexa 6. Subscalele componente ale WISC-IV 120

Anexa 7. Evaluarea diferitor tulburri i itemii corespunztori 121

Anexa 8. Chestionar pentru prini despre comportamentul copiilor 122 Anexa 9. Proba Memoreaz i aranjeaz punctele 123

Anexa 10. Curriculumul pentru formarea prinilor n activitatea cu copiii ADHD 124

Anexa 11. Curriculumul pentru formarea pedagogilor n activitatea cu copiii ADHD 137

Anexa 12. Fie de lucru 143

Anexa 13. Formarea competenelor de relaxare 150

Anexa 14. Activiti de psihogimnastic 153

- 4 -

LISTA ABREVIERILOR

ADD Attention Deficit Disorder without Hyperactivity

(Deficit de atenie fr hiperactivitate)

ADD/H Attention Deficit Disorder with Hyperactivity

(Deficit de atenie cu hiperactivitate)

ADHD Attention Deficit Hyperactivity Disorder

(Hiperactivitate cu deficit de atenie)

ADHD-C ADHD combinat

CBCL Child Behavior CheckList

(Fia comportamentului copilului)

CD Conduct disorder (Tulburare de conduit)

CES Cerine Educative Speciale

DN dezvoltare normal

DSM Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders

(Manual de diagnostic i statistic a tulburrilor mentale)

EEG electroencefalografie

GC grup control

GCI grup complex integru

GPTLF grup psihoterapie, logopedie, formare profesori i prini

GTM grup tratament medicamentos

ICD International Classification of Diseases

(Clasificarea internaional a bolilor)

IQ coeficient de inteligen

IRM imagine prin rezonan magnetic

ODD Oppositional defiant disorder (Tulburare de opoziie)

OMS Organizaia Mondial a Sntii

TEP tomografie cu emisie de pozitroni

TRF scal de evaluare a anxietii, depresiei, agresivitii,

a problemelor de gndire / sociale

WISC-IV Scala de Inteligen Wechsler pentru Copii

- 5 -

INTRODUCERE

Sntatea mintal presupune o dezvoltare armonioas a funciilor motorii, cognitive i

verbale, adaptarea i socializarea optimal i complet a copilului n familie, colectiv i

societate. Pentru aceasta, tuturor copiilor trebuie s le asigurm satisfacerea nevoilor de baz,

prin respectarea drepturilor de dezvoltare, nu numai pentru supravieuire i protecie, ci i

pentru a-i dezvolta personalitatea, talentele, abilitile mentale i fizice.

n perioada copilriei, structura psihologic trece prin procese dinamice i evolutive, n

care funciile i psihica se maturizeaz de la o etap la alta. Exist ns posibilitatea ca

anumite procese psihologice s nu fie suficient maturate sau anumite funcii s nu se

desfoare n complexitatea lor, precum exist i posibilitatea ca anumite procese i funcii s

se dezvolte mai repede n detrimentul altora. Aceast inegalitate funcional n dezvoltare face

ca la un moment dat s avem un rezultat secvenial, care s nu exprime potenialul real al

proceselor de dezvoltare, ci doar situaia din acel moment.

n acest context, copilul cu sindromul ADHD poate avea un potenial evolutiv

psihopatologic, dac, mai cu seam, va ntlni condiii de mediu nefavorabile. Un asemenea

copil se dezvolt n limitele normalitii, atunci cnd prinii, pedagogii, psihologii tiu cum s

acioneze precoce, pentru a prentmpina dezvoltarea nefavorabil a acestuia, promovnd

programe psihocorecionale i un stil educaional coerent. Vulnerabilitatea copilului cu

sindromul ADHD, generat de imaturitatea comportamental, reclam sprijin special, de care

el are nevoie, pentru a se bucura de drepturile acordate prin lege i de egalitatea complet

ntre el i ntre raporturile cu majorii.

Complexul de manifestri specifice sindromului ADHD apare i se dezvolt mai

frecvent n contextul colii de mas, iar intervenia psihopedagogic depinde, n oricare

context, de experiena i orizontul de cunoatere al prinilor i al cadrelor didactice. Astfel,

este evident c sindromul ADHD se reprezint ca o categorie specific de cerine educative

speciale. Multe aciuni caracteristice sistemului de evaluare i corecie a copiilor cu CES poate

fi dezvoltat i n cazul celora cu sindromul ADHD. Practica ne demonstreaz c, n ara

noastr, copiilor cu CES li se acord o atenie sporit din partea tuturor instituiilor societii,

iar pentru cei cu sindromul ADHD sunt promovate numai unele aciuni de profil medical.

Problema copiilor cu sindromul ADHD este i va fi actual mai nti din cauza c se

prezint ca o caracteristic a strii sntii mintale i a dezvoltrii populaiilor de copii. Mai

apoi, trebuie s lum n consideraie: frecvena n populaia colar de la 5 pn la 20%;

relativa frecven a acestor cazuri n rndul copiilor cu probleme comportamentale;

nesupunerea la regulile generale de conduit i, deseori, caracterizai prin comportament

deviant, iar mai apoi delincvent; frecvena nalt a traumatizrii (de 3 ori mai mare dect

pentru copiii cu DN); de 7 ori este mai mare frecvena de a deveni victime ale accidentelor,

- 6 -

autocatastrofelor; este mult mai mare probabilitatea dect la copiii cu dezvoltare normal (de

5-6 ori) de a deveni alcoolici sau narcomani. n sfrit, actualitatea problemei este determinat

i de existena noilor achiziii n domeniu, care permit o mai bun cunoatere a acestei entiti

i a unor metode terapeutice variate, implementarea crora permit, dac nu o vindecare,

atunci o ameliorare evident.

La aceste consideraii ale actualitii problemei, se adaug i faptul c, n literatura de

specialitate din Republica Moldova, au fost pe larg descrii copii aflai n dificultate n urma

retardului mintal (A. Racu, A. Danii, A. Andronache, D. Gnu), a reinerii n dezvoltare psihic

(N. Bucun, V. Olrescu, V. Rusnac, V. Maximciuc), a surditii i hipoacuziei

(N. Bucun, C. Bodorin, T. Brsanu), a tulburrilor de limbaj (M. Cojocaru-Borozan, A. Cucer), a

dezadaptrii colare i sociale (I. Racu, P. Jelescu, A. Bolboceanu, A. Verde, E. Losi,

C. Perjan).

Copiii cu sindromul ADHD n Republica Moldova nu au fost n special obiect de studiu,

cu scop de diagnosticare i tratament complex al acestora.

Totodat, literatura de specialitate de peste hotare include numeroase cercetri i

publicaii referitoare la sindromul ADHD [14; 15; 17; 19; 47; 69; 84; 87; 52; 71; 143; 158; 183;

171; 211; 212; 221; 229; 232; 235]. Cercetrile atest c multiple sunt cauzele acestui

fenomen. Se estimeaz c, n Statele Unite, sindromul ADHD afecteaz cel puin 5% dintre

copii. Statistic vorbind, n fiecare clas (de 20 de elevi), exist un elev cu sindromul ADHD.

Acest sindrom poate s fie o tulburare deosebit de perturbatoare pentru succesul colar i

social al copilului. n consecin, de cele mai multe ori, prinii se vor alarma, vor solicita ajutor

psihologic i/sau psihiatric i se va ajunge, probabil, la problema prescrierii unui tratament

medicamentos. Sistemul educaional, n destule cazuri, nu este suficient de pregtit pentru a

recunoate adevrata natur a comportamentelor perturbatoare ale copilului. Tratamentele

medicale nu pregtesc copilul ctre adaptare i socializare, lsndu-l pe termen nedeterminat

sub influena terapiilor medicamentoase. Astfel, dac problemele copilului nu sunt observate i

nu se ncearc rezolvarea lor, copilul va avea performane colare slabe, care nu vor reflecta

inteligena i aptitudinile lui reale. Trebuie de neles c tulburarea are un impact semnificativ

asupra vieii de familie, a relaiilor sociale, a sntii mintale, a achiziiilor academice i a

puterii de munc a adultului.

Cele mai evidente dificulti ntmpinate de copiii cu sindromul ADHD se manifest n

procesul de adaptare la activitatea colar, performanele lor colare nefiind la nivelul vrstei

i al capacitilor lor intelectuale. De asemenea, extrem de importante sunt i comorbiditile

care pot aprea pe parcurs, cele mai uor observabile fiind tulburrile de conduit, tulburrile

opozante, agresivitatea i comportamentul antisocial, anxietatea i depresia.

n majoritatea rilor europene, copiii cu sindromul ADHD sunt inclui n programe

speciale de asisten medical, psihologic i pedagogic, ce vizeaz pregtirea lor i a

persoanelor care se preocup de educaia lor (prini, pediatri, psihologi, educatori, pedagogi

- 7 -

etc.), pentru a face fa cu succes problemelor cu care se confrunt. Costurile anuale pentru

evaluarea i tratamentul sindromului ADHD sunt uriae n rile occidentale. n SUA, costurile

legate de sindromul ADHD n anul 2000 au fost de 31,6 mlrd $, deci costul anual per pacient a

constituit 649 $ [111]. n Republica Moldova, se fac insuficiente demersuri pentru

diagnosticarea i tratarea acestei tulburri. Aceast stare de fapt continu n ciuda impactului

puternic, pe care tulburarea o are att asupra familiei, ct i asupra procesului educaional n

ansamblu.

Tendinele de a evita asemenea situaii negative au servit ca repere la elaborarea

acestei lucrri, abordnd descrierea unor modele eficiente, complexe de evaluare i

intervenie psihopedagogic, care ar putea ajuta colarii mici, ce prezint comportamente

ADHD, s dezvolte aciuni interpersonale reuite cu mediul lor imediat, de acas, dar i cu

mediul educaional. Aceste modele i-ar putea, de asemenea, nzestra pe prinii i pedagogii

acestor copii cu competene adecvate pentru a eficientiza interaciunile dintre ei i copil. n

urma rezolvrii problemelor conectate cu sindromul ADHD prin modelele propuse, va beneficia

nu doar copilul cu aceasta tulburare, dar i familia acestuia, precum i societatea n ansamblul

ei. Situaiile stresante se vor reduce att acas, ct i la coal, instalndu-se o atmosfer

mult mai favorabil. Prinilor, copiilor i pedagogilor le vor fi dezvoltate unele abiliti, astfel

nct acetia s devin capabili s rezolve o parte din problemele cu care se confrunt copilul

cu sindromul ADHD sau, cel puin, s le poat evita, dac este posibil.

Am intenionat s fundamentm teoretic i metodologic Modelul de evaluare a

particularitilor specifice n dezvoltarea colarului mic cu sindromul ADHD i s propunem

complexul de intervenie psihopedagogic pentru ameliorarea acestei tulburri.

n cercetarea acestei probleme ne-am bazat pe teoriile, conceptele, diversele idei i

modele din domeniul tiinelor viznd sindromul ADHD [111; 119; 120; 123; 159; 196; 228;

233]; conceptele de autenticitate n evaluare [10; 54; 86; 236], teoriile comportamentale [14;

93; 109; 112; 127; 163; 191], conceptele controlului i reglrii impulsurilor [24; 120; 181] etc.

- 8 -

CAPITOLUL I.

1.1. Abordri conceptuale ale sindromului ADHD

Sindromul de Hiperactivitate cu deficit de atenie (Attention Deficit Hyperactivity Disorder)

nu este un concept nou, fiind identificat n urm cu mai muli ani i avnd numeroase denumiri i

definiii. Alte tulburri psihopatologice ale copilriei nu au cunoscut att de multe denumiri i

reconceptualizri ca sindromul ADHD [175]. n literatura de specialitate, termenii hiperchinezie/

hiperactivitate se suprapun, fiind aproape sinonimi cu simptomele: exces de activitate, lips de

odihn, nervozitate, alergare, crare, trncneal: Hiperchinetic = etimologia greceasc pentru

foarte activ [19]. Supraactiv = etimologia latin pentru foarte activ [19]. Hiperactiv este un termen

hibrid, care a aprut n anii '70. Ali termeni folosii pe perioade scurte de timp au fost: deficitul de

percepie, deficitul de integrare psihoneurologic, tulburarea impulsului hiperactiv, sindromul

copilului hiperactiv, iar n limba romn, au fost preferate urmtoarele denumiri: tulburarea de

hiperactivitate cu deficit de atenie, tulburarea hiperactiv cu sau fr neatenie [25].

n scopul de a uura comunicarea pe parcursul lucrrii, noi ne folosim de termenul de

hiperactivitate, deficit de atenie, pentru a ne referi la simptomele cardinale ale bolii, iar cnd

vorbim despre starea n sine, ca entitate diagnostic, folosim termenul diagnostic precum ADHD.

Confuziile care exist ntre toi aceti termeni s-au accentuat dup introducerea subtipurilor de

ADHD (predominant cu neatenie, hiperactivitate / impulsivitate sau combinat). Astfel, un copil

diagnosticat cu sindromul ADHD de tip predominant cu neatenie este numit tot hiperchinetic, pe

cnd unul cu tip predominant hiperactivitate / impulsivitate este numit hiperchinetic-hiperactiv [239].

Hiperactivitatea cu deficit de atenie (ADHD) este cel mai recent termen introdus, pentru a

defini o tulburare specific de dezvoltare att a copiilor, ct i a adulilor, compus din deficite n

susinerea ateniei, controlul impulsului i reglarea nivelului de activitate a cerinelor situaionale.

Tulburarea a cunoscut, n ultimul secol, etichetri diferite i variate, printre care: reacia

hiperchinetic a copilriei, hiperactivitatea sau sindromul hiperactivitii copilului, disfuncia

cerebral minimal i hiperactivitatea cu deficit de atenie. Definiia i criteriile diagnostice ale

ADHD au suferit numeroase modificri, aspect ce susine, de fapt, schimbrile aprute n

conceptualizarea acestei tulburri.

Prima referire la hiperactivitate sau la copilul cu ADHD poate fi ntlnit n poemele

germanului Heinrich Hoffman n 1865,iar primele studii tiinifice ale acestei tulburri i revin lui

Alfred Tredgold [236] i lui George Still [228].

n literatura de specialitate, evoluia conceptului de ADHD este prezentat printr-un ir de

etape, demonstrnd multimodalitatea abordrii acestei stri. Etapele dezvoltrii conceptului sunt

prezentate n Tabelul 1 [20].

SINDROMUL DE HIPERACTIVITATE

CU DEFICIT DE ATENIE:

CARACTERISTICI CLINICE, PSIHOLOGICE, PEDAGOGICE

- 9 -

Tabelul 1. Evoluia conceptului de ADHD

ANUL DENUMIREA STRII

1902 Still Defect Morbid al Controlului Moral (Morbid Defect of Moral Dyscontrol)

1941/1947 Strauss Sindromul de Deteriorare al Creierului (Minimal Brain Damage Syndrome)

1962 Clements i Peters Disfuncie Minimal a Creierului (Minimal Brain Dysfunction-MBD)

1968 DSM II Tulburare de Reacie Hiperactiv (Hyperkinetic Resortion Disorder-HRD)

1980 DSM III Tulburare cu Deficit de Atenie cu sau ft Hiperactivitate (Attention Deficit Disorder with Hyperactivity, ADD/H, or without Hyperactivity, ADD)

1987 DSM III-R Tulburare Hiperchinetic cu Deficit de Atenie (Attention Deficit Hyperactivity Disorder ADHD), Tulburare Nedifereniat cu Deficit de Atenie (Undifferentiated Attention Deficit Disorder UADD)

1994 DSM IV Tulburare Hiperchinetic cu Deficit de Atenie (Attention Deficit Hyperactivity Disorder ADHD), Tipuri de ADHD: ADHD predominant cu neatenie ADHD-I, ADHD predominant cu hiperactivitate / impulsivitate ADHD-HI, ADHD combinat ADHD-C

2000 DSM IV-TR Tulburare Hipechinetic cu Deficit de Atenie (Attention Deficit Hyperactivity Disorder ADHD), Tipuri de ADHD-ADHD predominant cu neatenie ADHD-I, ADHD predominant cu hiperactivitate / impulsivitate ADHD-HI, ADHD combinat ADHD-C

Pe parcurs, au fost realizate un ir de investigaii pentru a stabili schimbrile caracteristice

acestei stri. Cercetnd 279 copii cu ADHD [174], s-a stabilit c schimbrile complicate n situaia

acestui sindrom sunt de origine organic, iar cele mai uoare au dependen de relaiile copilului

cu prinii. Tulburarea ADHD este o stare clinic, cauzat de dezechilibre chimice specifice i,

nefiind o anomalie efectiv a creierului, apare ca o deficien a mecanismului de transmitere a

mesajelor cerebrale.

Sindromul ADHD este o tulburare proprie copiilor, manifestat prin deficiene n susinerea

ateniei, controlului impulsului de activitate la cerinele situaionale [145, pp. 48, 57, 65, 82].

Investigaiile tiinifice au lansat ipoteza conform creia, la copiii cu ADHD, informaiile, impulsurile

nu se mic ntr-o manier normal, n principal, din cauza insuficienei de secreie a acestor

neurotransmitori. Anomalia provoac o lentoare a transmisiei informaiei, fapt care, la rndul su,

modific viteza de funcionare a respectivei zone din creier. Lipsa controlului i a ateniei copilului

poate lua natere n aceast dezordine chimic. Copilul cu cele mai evidente dificulti se

caracterizeaz prin incapacitatea de concentrare i are deficiene din partea creierului, legate de

nelegere.

O explicaie a hiperchineziei la nivel psihic central ar putea fi reducerea fluxului sangvin n

lobii frontali, nucleul caudat i n ganglionii bazali [31, p. 111-112]. Studiile de imagistic cerebral

au evideniat existena unor modificri la nivelul creierului, alternri ale structurii creierului,

disfuncii ale neurotransmitorilor dopamin i noradrenalin, implicai n controlul ateniei i al

activitii, diferene ale activitii unor regiuni cerebrale n lobii frontali, responsabile de

mecanismele de inhibiie, ceea ce duce la dificulti n inhibarea reaciilor emoionale, cognitive i

comportamentale.

G. Still [228] descrie cazurile a 43 de copii ntlnii n practica sa clinic, hiperactivi n cea

mai mare parte a timpului, extrem de emotivi, rezisteni la cele mai cunoscute practici educative, cu

o capacitate de atenie extrem de sczut. Autorul a preluat ideea lui William James care

- 10 -

considera c un astfel de deficit al funciilor atenionale poate fi un element decisiv n controlul

moral al comportamentului. G. Still recunoate c mediul este una dintre variabilele care determin

comportamentul acestor copii, dar consider c principala cauz o constituie factorii nnscui.

Copiii descrii de autor aveau trei deficite majore: a) o slab relaionare a sistemului cognitiv cu

mediul; b) un deficit moral al contiinei i c) un deficit la nivelul funciilor inhibitorii. Tot acest

cercettor afirm c tulburarea este ntlnit mai des la biei dect la fete n raport de 3 la 1 i c

simptomele acestei tulburri apar, n general, naintea vrstei de 8 ani, dar cel mai adesea,

naintea copilriei timpurii. Este important de reinut c Still nu includea n categoria copiilor cu un

deficit n controlul moral al comportamentului pe acei copii care nu au beneficiat de o educaie

corespunztoare. G. Still postuleaz, astfel, o predispoziie biologic a acestei tulburri,

predispoziie care poate fi ereditar sau asociat unor tulburri neurologice pre- sau post-natale.

Astfel, autorul consider posibile 2 modaliti explicative ale acestei condiii: una care se refer la

scderea pragului inhibitiv n rspunsul la stimuli i a doua care se refer la aa-zisul sindrom al

deconectrii corticale, cnd intelectul se disociaz de contiin, ca urmare a unor modificri

neuronale. Mai mult chiar, el considera c orice factor care ar fi putut determina leziuni cerebrale

(sau modificri neuronale) ar putea constitui o cauz pentru acest deficit n controlul moral.

Aceast concepie este folosit de A.F. Tredgold [236] i, mai trziu, de B. Pasamanick, M. Rogers

i A.M. Lilienfeld [192], care utilizeaz leziunile cerebrale pentru a explica tulburrile de

comportament i dificultile de nvare.

n America de Nord, apariia epidemiilor encefalitice n 1917-1918 au provocat confruntri

cu o serie de cazuri, n care, mai ales, copiii care supravieuiser n urma acestor encefalite

prezentau o serie de sechele cognitive i comportamentale [116; 168; 227]. Diverse studii [134;

229; 230] demonstreaz c, la copiii cercetai, au fost stabilite multe din simptomele pe care astzi

le etichetm ca ADHD. Aceti copii erau descrii ca avnd dificulti majore ale alocrii resurselor

ateniei, cu dificulti n controlul activitilor pe care le desfurau sub aspectul impulsivitii, apoi

deficite n domeniul funciilor mnezice i la nivelul integrrii sociale. n ciuda pronosticului extrem

de negativ privind dezvoltarea lor, o serie de programe comportamentale sistematice au

demonstrat un efect pozitiv n evoluia acestor copii [98; 106]. Corelaiile observate ntre diferite

leziuni cerebrale i simptomele comportamentale de tip ADHD au determinat o serie de investigaii

care s descifreze relaia dintre acestea. Astfel, ncepea perioada etichetrii copiilor cu simptome

de tip ADHD ca avnd leziuni cerebrale. Notabil pentru perioada respectiv a fost recunoaterea

similitudinilor dintre simptomele de tip ADHD i comportamentul primatelor care aveau sechele la

nivelul lobilor frontali [103; 174]. Ablaii ale lobilor frontali la primate se fceau nc din 1866 [137],

iar exprimarea comportamental a acestora includea hiperactivitatea excesiv, slaba capacitate de

a menine interesul pentru o sarcin (deficit de atenie).

Conform datelor [75], sunt demonstrai un ir de factori care influeneaz apariia ADHD:

nivelul nesatisfctor de pregtire ctre viaa de familie, conflictele n familie, atitudinea negativ a

prinilor fa de copii etc. Un alt autor [53] prezint, ca factori de risc, stresul n urma influenelor

asupra copilului, relaiile stabilite n coal, volumul mare de informaie, organizarea neraional a

procesului instructiv-educativ.

O retrospectiv istoric a caracteristicilor ADHD [95] ne demonstreaz c, la muli dintre

copiii care au supravieuit pandemiei de encefalit letargic, au persistat sechele de hiperactivitate,

impulsivitate, agresivitate, incoordonare i retardare mintal. Considerate un fel de disfuncie

cerebral minim, aceste complexe simptomatologice au fcut legtur cu tabloul clinic al copiilor

cu ADHD i prin faptul c, la pacienii respectivi, s-au demonstrat leziuni ale unor zone cerebrale

bogate n dopamin, care au artat c leziunile structurale pot s dea natere la simptome de

nelinite, neatenie i distragere, cu perturbri consecutive ale comportamentului.

La fel ca toate celelalte tulburri nosologice, listate n DSM, i ADHD-ul imput comentarii

privind eticheta de boal, tulburare sau stare. ADHD este, de fapt, o tulburare neuro-biologic ce

se caracterizeaz printr-un nivel de dezvoltare mental inadecvat de neatenie (concentrare,

- 11 -

distragere), hiperactivitate i impulsivitate, simptome care pot s apar, n orice combinaie, la

coal, acas i n alte situaii sociale [86]. Tulburarea se prezint n nite maladii specifice, iar

att boala, ct i tulburarea sunt nite stri. De aceea, pe parcursul lucrrii, noi folosim aceti

termeni, ei avnd acelai sens pentru diagnosticare i implicare psihoterapeutic.

S. Chess [120] definea hiperactivitatea astfel: copilul hiperactiv este acela care realizeaz

activitile de zi cu zi la o vitez mai mare dect majoritatea copiilor sau acel copil care este

permanent n micare, sau ambele situaii.

n literatura actual, exist o dezbatere continu privind modul n care trebuie abordat

ADHD: ca o tulburare categorial (n care se face o distincie clar ntre copiii care ndeplinesc

criteriile pentru un numr specific de simptome) sau o tulburare dimensional (care vede boala ca

pe un continuum). n acest context, o teorie revoluionar sugereaz faptul c ADHD este

caracterizat prin existena conecionist a trei dimensiuni: inatenia, hiperactivitatea i

impulsivitatea. Trecnd prin conexiunea acestor entiti, aceast teorie postuleaz faptul c toate

aceste disfuncii pot fi, la un moment dat, adaptative. Vigilena este necesar pentru a putea

monitoriza pericolul i orice alt ameninare din exterior. De asemenea, concentrarea excesiv a

ateniei poate duce la dezvoltarea capacitilor cognitive i la o proiectare benefic a viitorului,

atunci cnd stimulii sunt minimali. Impulsivitatea se poate defini din perspectiva acestei teorii drept

promptitudinea rspunsului la diverse solicitri exterioare, nelund n considerare alte modaliti de

reacie. Rspunsul poate fi automatic sau reflexiv, depinznd de contextul n care se produce.

Impulsivitatea poate constitui un mecanism de protecie n faa pericolelor i a ameninrilor

exterioare [95]. Pentru adaptarea cu uurin n societatea att de modern de azi, sunt necesare

anumite condiii eseniale: hipervigilena abilitatea de a integra cu rapiditate noi informaii n toate

sensurile i direciile posibile; rapiditatea reaciei i a rspunsului la reacia celorlali; hiperactivitate

motorie etc. [101]. Prin prisma acestor concepte, sindromul ADHD ca fenomen normal, distribuit

n rndul populaiei de mas, este o entitate eterogen a unei etiologii necunoscute [225] cu o

definiie care a suferit numeroase modificri n timp. Cele mai recente cercetri i ipoteze privind

implicarea unor structuri cerebrale n apariia ADHD sunt: reprezint o tulburare a mecanismelor

de autoreglare, ceea ce implic o disfuncie a sistemelor frontale subcorticale, bogate n

noradrenalin i dopamin; se asociaz cu un pattern atipic de dezvoltare cerebral, care apare

precoce n copilrie [118]. Diferitele regiunii ale ganglionilor bazali, n special nucleul caudal, sunt

mai mici la copiii cu ADHD comparativ cu subiecii de control. Copiii cu ADHD au, iniial, un nucleu

caudal mai mic i, de aceea, acesta scade i la ei n dimensiuni, diferena fa de copiii normali

devine mai puin evident cu naintarea n vrst. n situaia ADHD, structurile emisferei drepte

sunt mai afectate dect cele ale emisferei stngi, dat fiind rolul important pe care emisfera dreapt

l joac n reglarea ateniei.

J.T. Nigg a emis conceptul unei relaii ntre ADHD i domeniile legate de temperament,

subliniind rolul controlului i al reglrii susinute, al abordrii negative i al mniei n ADHD. n

aceast direcie, cercetrile au ncercat s demonstreze, ntr-un studiu pe perechi de gemeni

monozigoi i dizigoi, c exist o component genetic important, care determin nivelele de

activitate. Concordana la gemenii monozigoi este de pn la 92%, iar la cei dizigoi de 33% [24].

De asemenea, a fost cercetat rolul factorilor genetici n ADHD, folosind un lot de 54 familii ale

copiilor cu ADHD. S-a depistat o prevalen a ADHD n rndul rudelor de gradul I, II i III, de

29,63%, 3,25% i, respectiv, 4,42%. De asemenea, au fost depistate tulburri comorbide n cazul

rudelor, n special tulburri de nvare i de comportament n copilrie, respectiv tulburri de

personalitate, joc de noroc patologic i dependen de alcool la maturitate. Rudele de gradul I de

sex masculin au fost mai afectate. Nu s-a nregistrat nici o diferen semnificativ, raportat la

subtipurile de ADHD. Valoarea statistic a heritabilitii a fost de 82,47%, fapt ce sugereaz c

factorii genetici joac un rol foarte important n apariia ADHD [119].

- 12 -

1.2. Evaluarea copiilor cu sindromul ADHD

Deosebit de actual n cercetarea ADHD a fost i rmne metodologia de evaluare a

acestei stri. Actuala mprire a ADHD n trei subtipuri a ridicat numeroase critici, cele mai multe

dintre ele avnd n vedere urmtoarele aspecte: pentru stabilirea criteriilor DMS, s-au luat n

considerare, n principal, studii realizate asupra copiilor vzui n context psihiatric; mult mai puine

lucruri se cunosc despre folosirea acestora n alte populaii de copii [96]; studiile efectuate n

Germania [96] demonstreaz c tipurile de ADHD difer ntre ele; tipurile combinat i predominant

cu neatenie sunt mai frecvente dect cel predominant cu hiperactivitate / impulsivitate [119]. Tipul

predominant cu hiperactivitate / impulsivitate este specific copiilor mici, dar prevalena lui scade

odat cu vrsta [239]. Tipul predominant cu hiperactivitate / impulsivitate este asociat cu deficiene

globale, pe cnd cel asociat cu neatenie, cu deficiene uoare [95]. Tipul predominant cu

hiperactivitate / impulsivitate tinde s fie predictiv pentru comportamentele delictuale i agresive

[104], n timp ce tipul predominant cu neatenie este, mai curnd, predictiv pentru un coeficient de

inteligen mai sczut, anomalii cognitive i ntrzieri n dezvoltarea limbajului [95]. Copii cu tipul

predominant cu neatenie au fost descrii ca fiind mai retrai din punct de vedere social, timizi n

relaiile cu copiii de aceeai vrst, neglijai de ctre acetia, vistori sau ntr-un fel de cea

mintal [95]. Copiii cu tip combinat au, frecvent, probleme comportamentale, caracterizate prin

opoziie, sfidare i agresivitate i sunt, n mod active, antipatici colegilor [101]. S-a stabilit c unii

copii cu ADHD par adormii, au dificulti de a iniia activiti, sunt moleii i viseaz cu ochii

deschii, au un grad variabil de atenie, fiind descrii ca aparinnd unui tip cu tempou cognitiv

lene. Dei comportamentele au fost strns asociate cu neatenia, absena lor nu a putut prezice

absena neateniei, motiv pentru care acest tip de ADHD nu a fost inclus n criteriile diagnostice

DSM-IV [159]. Tipul predominant cu hiperactivitate / impulsivitate se transform n tipul combinat,

sugernd mai degrab un stadiu evolutiv dect o entitate distinct [94]. Reieind din caracteristicile

clinico-psihologice ale ADHD, T.J. Power [198] sugereaz c strategia de a utiliza un numr fix de

criterii pentru diagnostic nu este cea mai bun. Abordarea optim ar trebui s depind de scopul

evalurii, persoana care ofer informaii, scala folosit pentru evaluare i de grupul de criterii luate

n considerare.

DSM-IV stabilete drept criteriu obligatoriu debutul afectrii datorate simptomelor ADHD

nainte de vrsta de 7 ani, probabil, pentru a evita clasificarea greit a copiilor drept hiperactivi

atunci cnd, de fapt, comportamentul hiperactiv este o reacie la stresul colar. Unele studii [85]

indic existena unei diferene de circa 2,5 ani ntre vrsta la care prinii observ primul simptom

de ADHD i cea la care apare afectarea datorit acestor simptome. S.M. Green [155] arat c doar

33% din prini indic aceeai vrst a debutului la evaluarea iniial i la un an dup aceasta.

Deoarece exist o mare variabilitate n ceea ce privete vrsta n care copii se confrunt cu astfel

de solicitri, unii copii cu ADHD pot s manifeste semne de afectare mai trziu dect ali copii. Un

studiu efectuat de L.A. Rohde [207] a relevat c nu exist nici o diferen ntre adolescenii

diagnosticai cu ADHD i cei care ndeplinesc toate criteriile pentru ADHD, cu excepia celei a

vrstei de debut [126]. Validitatea intern a simptomelor cere ca fiecare simptom s fie corelat mai

puternic cu propria lui tulburare dect cu alte tulburri.

Un studiu efectuat arat c, n timp ce simptomele de neatenie au o mare validitate

intern, unele din simptomele de hiperactivitate i impulsivitate au o validitate intern sczut,

corelndu-se i cu neatenia, i cu tulburarea de opoziie [111]. Unii autori relateaz c modelul

bazat pe trei grupe de simptome (neatenie, hiperactivitate, impulsivitate) este unul valid [151; 196;

219]. Lipsa unei abordri standardizate a sindromului ADHD duce, astfel, la erori de clasificare,

ceea ce are implicaii att asupra tratamentului, ct i asupra cercetrilor epidemiologice [210].

n literatura de specialitate, ntlnim un ir de clasificri ale caracteristicilor ADHD. Cele mai

praxiologice sunt ICD-10 (International Classification Of Deseases). Clasificarea ICD-10 introduce

- 13 -

ADHD n capitolul: Tulburri de comportament i Tulburri emoionale, care apar, de obicei,

n copilrie i n adolescen i este prezentat n felul urmtor:

F.90 tulburri hiperchinetice TH.

F.90.0 perturbarea activitii i a ateniei, alterarea ateniei, sindromul de hiperactivitate,

tulburarea de hiperactivitate.

F.90.1 tulburarea hiperchinetic de conduit.

F.90.8 alte tulburri hiperchinetice.

F.90.9 tulburarea hiperchinetic fr precizare.

Reacia hiperchinetic a copilriei i a adolescenei FAI.

Sindromul hiperchinetic FAI.

ntr-o alt clasificare [27, p. 12-35], tulburrile hiperchinetice se subdivid n dou categorii:

tulburri prin deficit de atenie i tulburri de conduit nesocializat. Tulburrile hiperchinetice prin

deficit de atenie se consider un ansamblu de tulburri emoional-comportamentale cu debut

precoce i evoluie ndelungat, ilustrate clinic prin: activitate multipl i dezordonat

(polipragmazie), manifestat prin tendina de a trece de la o activitate la alta, fr a finaliza ceea

ce a iniiat; implicare excesiv n activiti, uneori riscante, cu ignorarea pericolelor; hipoprosexie

sau aprosexie; nerbdare, irascibilitate, impulsivitate; dezinhibiie social, instabilitate relaional;

ignorarea regulilor, a nelegerilor, a ordinelor; intruzivitate cu nepermis familiaritate.

Prezint interes clasificarea francez a tulburrilor mentale la copil i adolescent, care

include tulburrile hiperchinetice n capitolul consacrat tulburrilor de conduit i de comportament,

alturi de tulburrile de conduit alimentar, tulburrile legate de consumul de droguri sau de

alcool, tulburrile de angoas, de separare, tulburrile de identitate i de conduit sexual i fobie

colar. Destul de intens, cercetrile la problema studiat s-au referit la evaluarea acestei stri.

Unii cercettori [95] propun trei obiective principale n evaluarea ADHD: identificarea

prezenei ADHD i excluderea altor posibile diagnostice; dezvoltarea unor surse viitoare de

intervenii; stabilirea existenei unei eventuale comorbiditi. Prin aceste studii, s-a ajuns la

concluzia c o combinare a surselor de evaluare este necesar n cazul ADHD, tocmai pentru a

decela un pattern stabil al simptomelor, cu att mai mult cu ct acesta este invocat n toate studiile

care abordeaz evaluarea ADHD. Ceea ce este necesar s menionm, atunci cnd realizm o

colaborare a datelor provenite din mai multe surse, este msura n care simptomele sunt stabile,

sau apar sistematic, indiferent de mediul n care se manifest, chiar dac prezint modaliti

diferite de concretizare [21]. Copiii cu ADHD ridic probleme pentru evaluarea lor de cele mai

multe ori, pentru c prinii observ c fiul sau fiica lor se comport diferit fa de ceilali copii:

copilul este excesiv de activ, neatent, nu-i poate controla emoiile, agresivitatea sau

excitabilitatea; simptomele sunt dificil de ignorat de ctre prini, iar metodele clasice, care reuesc

s cumineasc ali copii cu probleme de comportament, sunt inutile. n alte cazuri, educatorul sau

nvtorul atrage atenia asupra rezultatelor colare slabe ale copilului, eventual repetenie,

comportament disruptiv n sala de clas, neatenie, probleme n relaiile sociale, stim de sine

sczut sau probleme n stabilirea sau meninerea unor relaii cu colegii de clas [95].

n literatura de specialitate, prezint un mare interes pentru evaluarea acestei stri

diagnosticul diferenial cu altele dintre tulburrile comorbide [165]. Dup cum observm din

Tabelul 2, diferite tulburri ntlnite la copii au multe simptome comune, situaie care, deseori,

aduce la confundarea lor. Diagnosticul diferenial stabilete grupul de simptome caracteristice

tulburrilor, care au o mare nsemntate pentru clasificarea ADHD. Clasificrile prezentate sunt

necesare pentru stabilirea unui diagnostic obiectiv i real.

- 14 -

Tabelul 2. Diagnosticul diferenial al ADHD [165]

TULBURAREA SIMPTOME COMUNE

CU ADHD CARACTERISTICI

DIFERITE DE ADHD PROBLEME

DE DIAGNOSTIC

TULBURRILE

SPECIFICE DE

NVARE

Rezultate colare

slabe.

Comportament

disruptiv n timpul

activitii colare.

Refuzul de a se angaja

n sarcini colare i de

a folosi materiale

didactice.

Rezultate slabe i

comportament disruptiv

mai degrab n aria

colar dect n alte

arii i situaii.

Poate fi dificil s

determinm ce ar

trebui de evaluat mai

nti: tulburarea de

nvare sau ADHD,

dar trebuie de inut

cont de preponderena

simptomelor.

TULBURAREA

OPOZIIONAL-

SFIDTOARE

Comportament

disruptiv, mai ales, n

ce privete regulile.

Copilul nu reuete s

urmeze indicaiile date.

Mai degrab sfidare

dect ncercri

nereuite de a

coopera.

Comportamentul

sfidtor este, deseori,

asociat cu un nivel

crescut de activitate.

Este dificil de

determinat efortul

copilului de a se

supune n contextul

unor relaii proaste

printe-copil sau

profesor-copil.

TULBURAREA

DE CONDUIT

Comportament

disruptiv. Probleme cu

sistemul judiciar.

Lipsa remucrilor.

Intenia de a rni sau

de a face ru.

Agresivitate i ostilitate.

Comportament anti-

social.

Lupta sau fuga pot fi

reacii rezonabile la

circumstane sociale

adverse.

TULBURRI

ANXIOASE

Atenie slab, nelinite.

Reactivitate fizic la

stimuli.

ngrijorare excesiv.

Fric.

Obsesii sau compulsii.

Comaruri.

Reexperimentarea

traumei.

Anxietatea poate fi o

surs de hiperactivitate

i neatenie.

DEPRESIE Iritabilitate.

Impulsivitate reactiv.

Demoralizare.

Sentimente pervazive

i persistente de

iritabilitate sau tristee

Poate fi dificil

diferenierea ntre

depresie i reacie la

eecuri repetate,

asociat cu ADHD.

TULBURAREA

BIPOLAR

Atenie slab.

Hiperactivitate.

Impulsivitate.

Iritabilitate.

Dispoziie expansiv.

Grandomanie.

Difereniere dificil

ntre ADHD sever i

tulburarea bipolar cu

debut precoce.

- 15 -

TULBURAREA

TICURILOR

Atenie slab.

Aciuni impulsive,

motorii sau verbale.

Activitate disruptiv.

Micri involuntare

motorii sau vocale.

Ticurile pot s nu fie

observate de ctre

pacient sau de ctre

familie.

TULBURAREA

DE ADAPTARE

Atenie slab.

Hiperactivitate.

Comportament

disruptiv.

Impulsivitate.

Rezultate colare

slabe.

Debut recent.

Eveniment precipitant.

Agenii stresori cronici,

cum ar fi un frate, o

tulburare mental sau

o problem de

ataament pot produce

simptome de anxietate

i depresie.

Astfel, putem concluziona c evaluarea ADHD nu se realizeaz printr-un sistem unificat

complex de metode, reieind din mecanismele apariiei acestei stri. Cel mai frecvent,

metodologiile de diagnosticare sunt fundamentate pe simptomatica tulburrilor ce ne ndeamn s

propunem o metodologie de diagnostic complex, lund n considerare mecanismele apariiei

tulburrii, patogeneza i simptomatica tulburrii.

1.3. Frecvena sindromului ADHD n cadrul populaiei de copii

Analiza literaturii din domeniu ne arat un ir de cauze care stau la baza fluctuaiilor

frecvente ale sindromului ADHD n diverse regiuni. Aceste cauze sunt: testele de screening pot s

exagereze comorbiditatea, deoarece se depete pragul de detecie a testului; indivizii care au

deja o tulburare psihiatric se prezint la control, atunci cnd sunt detectate i alte tulburri; pot

exista erori n nozologia folosit pentru a defini tulburrile; criteriile de diagnostic pentru dou

tulburri se pot suprapune (neatenia este comun ADHD, dar i depresiei); o tulburare poate fi o

manifestare precoce sau o component a unei alte tulburri; clinicianul poate s nu fac o

distincie clar ntre tulburri (de exemplu, un copil agresiv poate s par nelinitit); ADHD poate

amplifica riscul s apar una sau dou tulburri (de exemplu, eecul colar, asociat cu

hiperactivitatea, poate duce la asocierea cu un grup de orientare delictual sau la descurajare,

ceea ce poate dezvolta o depresie); ADHD i o tulburare comorbid, cum ar fi tulburarea specific

de nvare, pot s apar mpreun, deoarece sunt manifestri ale aceleai cauze de baz, nc

necunoscute; ADHD, n prezena altei tulburri comorbide, poate fi o tulburare independent;

tulburarea comorbid poate fi o fenocopie a unei tulburri pure (de exemplu, copilul cu tulburare de

conduit este nelinitit, impulsiv etc.; dar simptomele sindromului ADHD nu au aceleai implicaii

pe care le are ADHD n absena tulburrii de conduit).

Bineneles c aceste cauze trebuie luate n considerare, atunci cnd ne dorim s

prezentm frecvena acestei tulburri ntr-o zon sau populaie de copii. Explicaiile pentru rata

crescut a comorbiditii n ADHD este sintetizat de ctre mai muli autori [100]. n general,

studiile epidemiologice indic o frecven ntre 5 i 10% a ADHD n populaia general. Destul de

informativ este Tabelul 3,care indic o frecven ntre 10 i 20% a ADHD n populaia general, pe

baza analizei scalelor comportamentale.

Dup cum observm, frecvena ntre 2 i 24% a diagnosticului ADHD este prezentat

atunci cnd sunt nerespectate criteriile de includere, diferite criterii de evaluare, durata n timp a

simptomelor. Frecvena de doar 1-2% pentru aceast tulburare este cnd diagnosticul se face pe

baza ICD-9.

- 16 -

Tabelul 3. Frecvena ADHD / HKD n cadrul populaiei generale [20]

Primul autor, anul Criteriile ara Vrsta Sex (M/F) Frecvena

Diagnostic comportamental (fr a reprezenta n mod inevitabil, un diagnostic psihiatric)

Satin et al., 1985 Shekim et al., 1985 Shaywitz et al., 1987 Velez et al., 1989 Bhatia et. al. 1991 Taylor et. al., 1991 Baumgardner et al., 1996 Wolraich et al., 1998

DSM-III ADD/H DSM-III ADD/H DSM-III ADD/H DSM-III ADHD DSM-III ADD/H DSM-III ADD/H DSM-IV ADHD DSM-IV ADHD

USA USA (MO) USA (CT) USA (NY) India UK (Londra) Germania US (TN)

6-9 9

10 9-12 3-12 6-8 5-11 5-11

M M/F M/F M/F M/F M

M/F M/F

24% 12% 23% 17% 11% 17% 18% 11%

Diagnostic DSM (cu includerea unor comorbiditi)

Satin et al., 1985 Anderson, 1987 Offord et al., 1987 Bird et al., 1988 Taylor, 1991 Leung et al. 1996

DSM-III ADD/H DSM-III ADD DSM-III ADD/H DSM-III ADD/H DSM-III ADD/H DSM-III R ADHD

USA Noua Zeeland Canada Puerto Rico UK Hong Kong

6-9 11

4-16 4-16 6-8 7

M M/F M/F M/F M M

8% 7% 6% 9% 5% 9%

Diagnostic ICD (cu criterii severe, fr includerea comorbiditilor)

Gillberg et al., 1983 Esser et al., 1990 Esser, 1990 Taylor et al., 1991 Leung et al., 1996

ICD-9 HKD ICD-9 HKD ICD-9 HKD ICD-9 HKD ICD-9 HKD

Suedia Germania Germania UK Hong Kong

5-12 8

13 7 7

M M/F M/F M M

2% 4% 2% 2% 1%

Alte cercetri [116] au stabilit c populaia de copii de 6-7 ani ADHD ajunge la 2,2%. n

acest context, [149] arat o cifra de 3-6% printre copiii de vrsta colar. Dup datele [234], la

17% copii din Londra sunt stabilite simptome de ADHD. Muli autori [52; 45] descriu c frecvena

ADHD, n diferite regiuni ale Rusiei, constituie de la 7,6% pn la 18% copii. Studiile recente au

artat c aceste tulburri pot continua i n viaa adult. ADHD afecteaz 3-5 % din populaia

colar (16th World Congress of the International Association of Adolescent Psychiatry and Allied

Professions (IACAPAP, 2004)).

Studiile demonstreaz c potenialul compensator este unul mai mic la biei dect la fete

i, din aceast cauz, la ei, se observ mult mai frecvent sindromul ADHD. Aceast diferen este

deja atestat ntr-o diversitate de studii [110], care au investigat manifestrile comportamentale ale

simptomelor ADHD la fete i la biei i au observat c fetele prezint simptome mult mai

internalizate (anxietate, depresie) dect bieii i, astfel, acceptana lor social este mai mare.

Totodat, o alt cercetare viznd diferenele gender la ADHD, realizat de M. Gaub i C.L. Carlson

[143] concluzioneaz c nu exist diferene semnificative ntre biei i fete cu ADHD n ceea ce

privete impulsivitatea, performana colar, funcionarea social, controlul motor fin sau factori de

natur familial (pregtirea profesional a prinilor). Diferenele gsite se refer la faptul ca fetele

erau mai puin hiperactive i prezentau mai puin simptome externe (agresivitate, tulburri de

comportament). Majoritatea cercettorilor n acest domeniu recunosc faptul c etiologia ADHD

este multifactorial, combinnd factori neurologici, genetici, psihosociali. Factorii neurologici i

genetici sunt prezentai cu pondere de determinarea ADHD. Studiile care susin acest lucru au la

baz analiza fluxului sanguin local, indici ai activitii electrice la nivel cerebral, teste sensibile la

disfunciile lobului frontal, studii de neuroimagerie pe baza tomografiei cu emisie de pozitroni (TEP)

sau a rezonanei magnetice (IRM). ns, n pofida faptului c sunt folosite cele mai contemporane

metode de diagnosticare, ele nu ofer dovezi directe, pentru a putea stabili relaii cauzale. De

exemplu, chiar dac prinii copiilor cu ADHD sunt fumtori i s-a demonstrat deja c mamele care

fumeaz n timpul sarcinii sunt mai predispuse de a avea copii cu sindromul ADHD nu se poate

- 17 -

desprinde concluzia c fumatul cauzeaz tulburarea ADHD. Relaia genetic dintre prini i copii

poate fi mai important dect fumatul nsui, iar relaiile cauzale trebuie desprinse doar n urma

unor dovezi directe clare i nu doar pe baza unor studii corelaionale. O serie de studii [123], susin

faptul c leziuni cerebrale determinate, n special de hipoxie sau anoxie sunt asociate cu puternice

deficite atenionale i cu hiperactivitate. Cu toate acestea, majoritatea copiilor cu ADHD nu

prezint niciun indicator al unei leziuni cerebrale, aceste deficite nereuind s explice totalitatea

cazurilor de ADHD [211]. Copiii care prezint leziuni ale lobului prefrontal prezint, n acelai timp,

i deficite n ceea ce privete capacitatea de susinere a ateniei, deficite la nivelul inhibiiei, a

reglrii emoiilor i a motivaiei, precum i deficite privind organizarea n timp a comportamentului

[141; 231].

Aceste analize ne demonstreaz c metodologiile de evaluare au un impact direct asupra

valorilor frecvenei sindromului ADHD. Teoriile naintate despre etiologia acestei tulburri prezint

interes pentru stabilirea terapiilor eficiente de ameliorare a acesteia. Astfel, relaiile cauzale trebuie

luate ca baz tiinific n construcia modelelor complexe de psihocorecie a tulburri ADHD.

Muli autori sunt de prerea c exist o legtur foarte strns ntre ADHD i alte stri

[113], demonstrnd c ADHD de tip depresiv duce, fr echivoc, n adolescen, la consum de

substane interzise i tentative de suicid. Autorul a ajuns la concluzia c sunt dou tipuri de copii

cu ADHD i anume: disforic, cu tendine evidente ctre schimbri brute i frecvente de dispoziie,

i cellalt tip nclinat spre delincven i comportament sociopatic. n izvoarele tiinifice analizate,

ntlnim c relaia dintre ADHD, temperament i dezvoltarea ulterioar a anxietii a fost supus

unor ample investigaii, lundu-se n considerare diferite aspecte ale noiunii de temperament.

Unii cercettori au realizat studii i au depistat faptul c prinii i profesorii copiilor cu

ADHD au afirmat despre copiii lor c au un temperament caracterizat printr-un nivel de activitate

crescut, distragere ridicat i capacitate de adaptare sczut. De asemenea, a fost confirmat

ipoteza care susinea faptul c un anumit tip de temperament indic un nivel sporit de

hiperactivitate i neatenie, neatenia fiind corelat cu scoruri sczute la sarcinile de orientare, iar

hiperactivitatea cu scoruri ridicate la nivelul general de activitate.

Prezint interes pentru cercetarea noastr studiul realizat n Olanda, care demonstreaz c

cei 67 pacieni inclui n cercetare, cu vrsta cuprins ntre 6 i 12 ani, au demonstrat urmtoarele

comorbiditi: ODD 55%, anxietate 44%, tulburri de nvare 61%, depresie 21%, CD

61%, probleme de coordonare 35%, probleme de ritm al somnului 17% [156].

Analiza literaturii arat o legtur de tip familial ntre ADHD i tulburarea bipolar, implicnd

rate semnificativ crescute ale ADHD la prinii copiilor bipolari i ale tulburrilor bipolare n familiile

copiilor cu ADHD. Faraone arat ns c aceast legtur familial ntre ADHD i tulburarea

bipolar nu se aplic tuturor copiilor cu ADHD, ci numai celor cu un comportament deviant,

demonstrnd existena unui subgrup de copii cu ADHD, tulburarea bipolar i CD [10]. O surs

constat c s-a realizat o comparaie explicit ntre mania juvenil i sindromul ADHD la copii i

s-a dovedit c mania juvenil este o tulburare deosebit de frecvent ntlnit n cazul copiilor cu

ADHD [101]. Iritabilitatea este un simptom cheie al maniei care se regsete i la nivelul

anxietii, al depresiei, dar i n ce privete sindromul ADHD prin tolerana sczut la frustrare.

Excitabilitatea, iritabilitatea i fluctuana tririlor, n general, sunt simptome comune celor dou

tulburri. Cu alte cuvinte, iritabilitatea poate fi un artefact care cauzeaz comorbiditatea de fa.

Tulburrile de gndire i limbaj nu sunt caracteristice doar maniei, ci sunt prezente, deseori, i la

copiii cu ADHD. Acestea din urm i pierd controlul n anumite contexte suprasolicitante i sunt

mai echilibrai atunci cnd situaiile respective prezint un anumit grad de structurare i organizare

[102]. Anxietatea se ntlnete la 53% din cei 30 de adolesceni diagnosticai cu manie i ADHD.

Autori chinezi constat c ADHD este un factor de risc pentru diferitele adicii la copiii

coreeni, artnd c exist o asociere semnificativ ntre ADHD i severitatea adiciei la internet

[177]. Dup cum observm, complicaiile sindromului ADHD sunt diferite i vaste. Despre aceasta

ne dovedete i faptul c, la adolescenii cu ADHD, tulburrile de personalitate sunt diagnosticate

- 18 -

frecvent (13-45%), n special cele care implic mai mult o disfuncionalitate social major:

schizotipal, paranoid, evitant, obsesiv-compulsiv, borderline i antisocial. Dintre adulii

diagnosticai cu o tulburare de personalitate, 36% au primit, n copilrie, un diagnostic de ADHD,

25% au psihopatie antisocial [178]. Lyman ncearc s extind conceptul de psihopatie la copiii

cu ADHD, deoarece acetia manifest o form sever de comportament antisocial i corelate

neuropsihologice (evitare pasiv a nvrii, subtrezire cortical, deficite ale funciilor executive).

E. Iftene relev c, ntr-adevr, copiii cu sindromul ADHD, manifest trsturi dur-neemoionale,

au i alte caracteristici asociate cu tulburarea de personalitate: lipsa de fric, stil de rspuns

dominat de recompens, lipsa sentimentelor de vinovie i a empatiei [25].

ntr-un studiu, J. Loney a stabilit c ADHD este un mai bun predictor pentru eecul colar

ulterior dect pentru apariia personalitii antisociale i s-a descoperit o corelaie foarte

interesant ntre ADHD i nivelul agresivitii [178]. Un studiu longitudinal a fost realizat pe colarii

mici din Noua Zeeland, folosind trei grupe de copii, i anume: copii diagnosticai cu sindromul

ADHD, copii delincveni i copii delincveni diagnosticai cu ADHD. Comparnd primele dou

grupe, autorul a ajuns la concluzia c delicvenii ce ntruneau condiiile pentru ADHD aveau o

istorie foarte bogat n ce privete comportamentul lor antisocial, aveau deficiene motorii, mintale

i neurologice mult mai timpuriu, aveau dificulti n ce privete scrisul i cititul, iar climatul lor

familial era evident mult mai precar [172].

Este demonstrat: copiii cu sindromul ADHD sunt deseori respini, de colegii de aceeai

vrst; chiar i dup o scurt interaciune, au tendina de a-i alege drept colegi de joac tot copii

cu ADHD, care prezint dificulti n reglarea emoiilor i n susinerea concentrat a jocului. Copiii

cu sindromul ADHD, care dezvolt de timpuriu comportament delincvent, prezint un risc sporit

pentru un comportament antisocial cronicizat, dificulti de citire i dependen de substane

psihoactive [133]. Comportamentele opozante i agresive se manifest la cei mai muli copii cu

aceste probleme. Comportamentele se manifest i sunt limitate la mediul familial, dar se

manifest i la grdini sau n activitile din timpul liber. n majoritatea cazurilor, copii se

comport agresiv fa de mai muli membri ai familiei, iar n afara acestui mediu, sunt prietenoi i

adaptai. Sunt i copii la care comportamentele anormale se manifest, n aceeai msur, fa de

toi adulii semnificativi din viaa sa [17, p. 21]. ADHD n copilrie este un predictor pentru

comportament deviant n adolescen, iar comportamentul delincvent este o complicaie a ADHD

observaie care sugereaz faptul c, n orice comorbiditate, ADHD este principala problem care

trebuie rezolvat. Comportamentul deviant este, pentru unii autori, un stadiu tardiv al ADHD [136].

ADHD trebuie delimitat de cei cu tulburri de nvare, dar care au un intelect foarte bun,

deoarece i formeaz anumite tehnici cu ajutorul crora compenseaz lipsurile i, astfel,

recunoaterea problemei este ngreunat. n aceast analiz a cercetrilor realizatorul prezint

cauzele tulburrilor de nvare la colarii mici cu ADHD, subliniind c principalele cauze apar din

motive ca un copil trebuie:

s se despart de vechii prieteni;

s suporte mulimea, aglomeraia;

s accepte critica i evaluarea permanent;

s lucreze continuu cu sau fr recompense verbale;

s lucreze mai mult singur;

s stea n acelai loc mai mult timp;

s stea n linite;

s fie mereu atent;

s accepte reguli noi;

s se acomodeze la un program strict [32].

Tulburrile de nvare se asociaz frecvent cu ADHD, iar rata comorbidiii este de

15-40%, n principal pentru dislexie fa de discalculie, mai ales la copiii cu simptome de neatenie.

- 19 -

22% dintre elevii cu tulburri specifice de nvare au i ADHD. Dislexia are o rat mai mare i

anume de 25-40%, iar rata ADHD printre dislexici este de 15-35%. Mai mult, aceast comorbiditate

este prezent att n loturile clinice, ct i n loturile comorbiditare, indicnd faptul c nu este vorba

de o eroare de selecie [221]. Un copil poate s par neatent sau hiperactiv n clas datorit

frustrrii aprute ca urmare a dificultilor de a citi sau poate s aib dificulti de lectur ca rezultat

al neateniei n sala de clas [239]. Copiii cu ADHD plus dislexie demonstreaz performane

colare sub medie; n ce privete msurtorile lingvistice, au nu numai abiliti de lectur sub

vrsta cronologic, ci i alte ntrzieri n dezvoltarea neuropsihic: limbaj expresiv simplificat,

coordonare senzomotorie afectat sau ortografie deficitar. Exist o strns asociaie ntre ADHD

i dificultile de scris i de citit. Tulburrile de citire sunt ntlnite mai ales la subtipul cu neatenie

i combinat, dect la nivelul subtipului cu hiperactivitate / impulsivitate [221]. Aproape 30% dintre

copiii cu ADHD prezint un retard de dezvoltare a limbajului oral (disfazie). Ei cumuleaz un dublu

deficit constituit din tulburrile de atenie i retardul de dezvoltare a limbajului oral.

Trebuie menionat c ADHD coexist i cu alte stri ca: tulburri afective, tulburri de

anxietate sau alte tulburri persistente i de comportament sau de adaptare, atunci cnd acestea

afecteaz negativ reuita colar. Este stabilit c, atunci cnd echilibrul cu lumea nu este

corespunztor, comportamentul copilului cu ADHD i alte stri are un sens regresiv, des

neadaptiv, derapant, potrivnic intereselor lui de autoreglare i autodeterminare n procesul devenirii

sale. Orice cercetare a ADHD trebuie s-i construiasc o strategie pentru stabilirea relaiilor

acestei tulburri i pentru delimitarea acesteia. Modelul de evaluare trebuie elaborat, pentru a

delimita ADHD de: tulburare de adaptare, agresiune, tulburri de anxietate, tulburare bipolar,

tulburare de caracter, tulburare de conduit, depresie, impulsivitate, mnie, tulburri de dispoziie,

tulburare obsesiv-compulsiv, tulburarea opoziionismului provocator, atacuri de panic, tulburri

de personalitate, fobie, sindromul stresului post-traumatic, psihopatie (tulburare antisocial de

personalitate), fobia colar, sindromul Tourette etc.

1.4. Caracteristici clinice, psihologice, pedagogice ale copiilor cu ADHD

Analiznd studiile ADHD, remarcm mai multe mecanisme neuropsihologice: deficitele

funciilor inhibitorii prefrontale, disfuncia memoriei de lucru i a ateniei selective, deficitul motor

sau de timing, deficiena statusului energetic sau trsturile particulare de personalitate. Se

postuleaz un deficit primar al rspunsurilor inhibitorii, care afecteaz toate funciile executive,

ducnd, n ultim instan, la o inteligen social sczut [95].

Un studiu efectuat de R. Tannock [233] sugereaz c doar neatenia este asociat cu

afectri neuropsihologice semnificative, deoarece simptomatologia de neatenie este mai mult

legat de aspecte cognitive i are un mai mare grad de iritabilitate. Ali autori consider c deficitul

primar n ADHD ar putea fi reprezentat de deficite ale memoriei de lucru. Sunt descrise trsturile

psihologice principale ale acestei tulburri: lipsa de concentrare a ateniei; hiperactivitatea

excesiv; impulsivitatea.

Atunci cnd vorbim de sindromul ADHD, trebuie s avem n vedere urmtoarele aspecte:

stilul de rspuns inconsistent i variaia rspunsurilor ntre foarte ncet i foarte rapid la sarcinile

inerente calculrii timpului de rspuns. Subiecii cu ADHD au rezultate proaste la sarcini ce

presupun tehnoredactarea contra-timp sau reproducerea perioadei de timp. Toate aceste

constatri au dus la concluzia c aceti subieci au perturbat noiunea de sens al timpului [233].

Inconsistena i variabilitatea performanelor stabilite la ADHD a fost interpretat ca o

manifestare a unui deficit motivaional, asociat cu o senzitivitate exacerbat. De multe ori, s-a

observat c, n comparaie cu lotul de copii normali, cei cu sindromul ADHD nregistrau

performane slabe, atunci cnd lucrau n absena supervizrii sau cnd sarcina era foarte

plictisitoare. S-a presupus c absena motivaiei intrinseci este responsabil pentru acest eec si

nu o disfuncionalitate procesual.

- 20 -

Copiii cu ADHD rspund foarte bine la sarcin, atunci cnd este prezent recompensa. Ali

autori sunt de prere c rentrirea are un efect mult mai vizibil. De asemenea, s-a conchis c, n

lipsa recompensei, subiecii dezvolt un nivel crescut de frustrare, iar unii subieci i pot dezvolta

unele mecanisme de aprare protective, unul dintre acestea fiind abilitatea intelectual.

Keller a propus un model psihopedagogic despre ADHD, care pornete de la ipoteza

principal: copiii cu ADHD triesc ntr-un mediu familial carenial i mult mai dezorganizat dect n

cazul copiilor sntoi, iar mediul familial deficitar declaneaz apariia comorbiditilor ADHD, un

nivel ridicat de inteligen protejeaz copiii mpotriva influenei negative din partea familiei

[apud 117].

R. Martinussen, J. Hayden et al. [181], demonstreaz c toi copiii cu sindromul ADHD pot

ntmpina probleme n ce privete memoria de lucru i c este posibil ca aceste deficite la nivelul

memoriei de lucru s se datoreze unor incapaciti cognitive. Sunt oferite mai multe posibile

explicaii ale diferenelor ntre memoria spaial i verbal la copiii cu ADHD:

memoria spaial presupune activarea emisferei drepte, care, de asemenea, este implicat

n apariia sindromului ADHD;

sarcinile spaiale sunt mult mai provocatoare dect cele verbale, nu au un caracter automat

i nu sunt nici familiare;

este posibil ca deficitul memoriei de lucru la copiii cu sindromul ADHD s se datoreze altor

disfuncii adiionale.

Aproximativ jumtate din copiii cu sindromul ADHD au dificulti de coordonare motorie,

care se asociaz cu probleme severe n procesarea spaio-vizual. Memoria de lucru determin

randamentul colar sczut i, n special, probleme grave la aritmetic i n ce privete abilitile de

scris i citit. Tocmai de aceea, autorii consider c aceste dificulti colare la copiii cu ADHD se

datoreaz, n primul rnd, deficitelor de activare a memoriei de lucru i nu consecinelor

comportamentale ale simptomelor de neatenie, hiperactivitate sau impulsivitate. Strategiile

educaionale, cum ar fi: predarea pas cu pas, check-listing-urile sau sistemul de recompensare cu

puncte pot fi foarte utile n reducerea inabilitilor la nivelul memoriei de lucru [165].

Copiii hiperactivi manifest o cantitate excesiv de energie mobil i insuficient

direcionat; ei sunt agitai din punct de vedere fizic i au probleme serioase de concentrare; i

controleaz insuficient impulsurile, sunt prea puin maturi n concordan cu vrsta, iar multe

activiti le sunt marcate de multe eecuri mrunte; dispoziia acestor copii se schimb rapid din

suprare n bucurie i invers. Aceste probleme i fac, deseori, s se simt vinovai i s se ntrebe

dac merit atenia i dragostea celor din jur, n ciuda obiceiurilor rele.

Impulsivitatea, agresivitatea, un grad redus de atenie i tendina de a nvinui alte persoane

pentru orice lucru nu sunt cele mai bune premise pentru realizri la nvtur. Copiii hiperactivi, cu

toate c inteligena lor este comparativ normal, sunt slabi la nvtur. Aceasta nu rezult numai

din caracteristicile generale de comportare, expuse mai sus, ci i din faptul c o parte din copii au

dificulti specifice la nvtur, pot fi slabi la sport sau la activiti n care se utilizeaz muchii

mici, de exemplu la scriere. Pot slbi la memorizarea lucrurilor pe care le observ sau s

silabiseasc prost. Unii realizeaz, cu greu, suita cuvintelor ntr-o propoziie sau au dificulti n

diferenierea unor concepte de baz, cum ar fi dreapta sau stnga, tind s inverseze literele n

cuvinte, ncep s scrie din partea dreapt a paginii etc. Copiilor cu sindromul ADHD le este foarte

greu s se concentreze asupra oricrei teme la coal suficient pentru a o lucra bine, lsndu-le

pentru ultimul moment. Aceti copii par s fie suprai pe lume n general, ceea ce i face i pe ei

nefericii [204].

Activitatea de nvare a copiilor cu sindromul ADHD este deosebit de activitatea copiilor

cu dezvoltare normal i se caracterizeaz printr-un comportament problematic (Figura 1). Dup

cum observm, aceti copii au problema n realizarea temelor, att n clas, ct i pentru acas,

rezultate mai slabe la nvtur i altele.

- 21 -

Figura 1. ADHD i activitatea de nvare a copiilor cu ADHD

Multe din aceste caracteristici psihopedagogice se observ de la vrsta timpurie. Conform

rezultatelor cercetrii [20], copiii de vrst timpurie demonstreaz schimbri n diferite formaiuni

psihice. Observm c cele mai frecvente schimbri vin din partea afectivitii (Tabelul 4).

Tabelul 4. Caracteristici psihopedagogice ale copiilor cu ADHD la vrste timpurii [20]

STUDIU VRSTA

0-1 ani

Campbell, Szumowsky, Ewing, Gluck, Breaux, 1982 Kaplan & Sadock, 1985 Knobel, Wolman, Mason, 1959 Weis & Hechtman, 1986 Werry, Weiss, Douglas, 1964

Plns excesiv, dificulti n alimentare, probleme de somn. Sensibilitate excesiv, rspunsuri agresive la stimuli, probleme de somn, plns excesiv, iritabilitate. Anormaliti la nivelul EEG. Somn excesiv sau extrem de puin, somn dificil sau extrem de sensibil la stimuli externi, colici, dificulti de supt, plns n timp ce se hrnete, mese neregulate, retardri n vocalizare, zmbete puin, insensibil la mbriri. Dificulti n relaionarea mam-copil datorit plnsului excesiv, colici i probleme de alimentaie.

2-3-4 ani

Batlle & Lacey, 1972 Mash & Joahnston, 1983

Sentimente negative ale mamei ctre copil, interaciuni rare mam-copil. Mamele au un nivel ridicat al stresului i o stim de sine sczut, tensiune n relaia mam-copil.

Vrsta precolar 4-7 ani

Barkley, Karlsson, Pollard, 1985 Campbell, 1978 Campbell, 1982 Pelham & Bender, 1982 Schleifer et al., 1975

Stresul parental extrem de ridicat. Activitate excesiv, noncomplean. Trecerea rapid de la o activitate la alta, n timpul jocului liber, nivele crescute de activism n timpul activitilor structurate, rspunsuri impulsive. Respingerea de ctre colegi. Similaritate n jocul liber ntre ADHD i cei fr ADHD, stres i frustrare la prinii copiilor cu ADHD, impulsivitate i dependen.

- 22 -

Prezentnd o varietate de simptome n domenii psihofuncionale diverse, simptomele

neateniei devin cel mai adesea vizibile odat cu intrarea n clasa nti.

Prezint interes i caracteristicele psihologice n perioada colaritii i a adolescenei. Cele

mai frecvente [20] caracteristici psihologice ale colarului i ale adolescentului cu sindromul ADHD

sunt: stil de via dezorganizat; cronica scdere a performanei colare, uitare cronic; probleme

de management al timpului; simptome depresive; stri de anxietate; schimbri brute ale strilor

emoionale; comportament riscant; toleran sczut la frustrare; probleme cu managementul

furiei; tulburri de somn; dificulti de concentrare a ateniei; integrare social deficitar.

O alt caracteristic psihologic a copiilor cu sindromul ADHD este modul de a se integra

n colectiv, interferena cu activitatea colegilor, care determin adesea certuri sau chiar

respingerea din partea grupului [91; 113; 232]. Studiile [84; 113; 232] au indicat, c ridicarea de pe

scaun difereniaz copiii hiperactivi i cei normali, atunci cnd acetia desfoar o activitate care

solicit resurse atenionale i de autoreglare. n activitile de joc liber, unde nu exist reguli

prestabilite, hiperactivitatea nu este o variabil care s discrimineze ntre cele dou grupe.

n literatura de specialitate, demonstrat e faptul c orice model psihologic al ADHD face

referire la analiza controlului executiv, indiferent de modul de definire i operaionalizare al

acestuia sau de relaiile extinse ntre componentele constructului [179]. Copiii cu sindromul ADHD

au performane mai slabe dect grupul de control n sarcini care vizeaz planificarea, inhibiia i

flexibilitatea ateniei, iar performana la aceste sarcini este, deseori, asociat cu manifestrile de

agresivitate. Datele din Tabelul 5 atest c, din cauza sindromului ADHD, copiii obin rezultate

slabe la sarcinile implicate n planificarea detaliat a aciunilor, memorizarea locaiilor, identificarea

simbolurilor similare, inhibarea motrice n conflict etc.

Tabelul 5. Sarcini reprezentative la care copiii cu ADHD obin performane comparativ mai slabe [179]

SARCINA AUTORUL, ANUL

Inhibiie Testul Stroop GO-noGo CPT AX CPT Stop task Identificarea figurilor similare Sarcina de conflict motor

Hopkins, 1979; Gorenstein, 1989 Trommer, 1988; Shue & Douglas 1992 Rasvold, Mirsky, Sarason, Bransome & Beck, 1956 Pennington, 1993 Oosterlaan, 1998 Kagan, 1964; Cohen, 1972 Shue & Douglas, 1992

Memorie de lucru Amnarea rspunsului ntrzierea alternativ Memoria locaiilor Counting spam

Campbel, 1994 Sonuga & Barke, 2002 Shue & Douglas, 1992 Barkley, 1997

Planificare Labirinturile porteus Turnul Londrei Turnul din Hanoi

Parry, 1973; Mariani, 1990 Sonuga & Barke 2002 Barkley, 1997

Flexibilitate Proba cardurilor Wisconsin Trial making

Boucugnani & Jones, 1989; Fischer, 1994; Barkley, 1997 Grodzinsky & Diamond, 1992

Copiii cu sindromul ADHD, deseori, greesc la sarcinile care necesit atenie selectiv i

funcii executive i / sau atenie susinut i funcii executive, prezentnd dificulti n meninerea i

transmiterea seturilor cognitive [171]. Destul de frecvent n comportamentul copiilor cu ADHD sunt

observate deficiene n afectivitate, aa ca: autoreglare deficitar a emoiilor, tolerana sczut la

frustrare, sistem de activare hiporeactiv. Performanele colare sunt slabe i se caracterizeaz

- 23 -

prin: comportament neadecvat la ore; performane discordante cu potenialul existent; repetenie

(peste 50% din cazuri); exmatriculare (10-20% din cazuri); abandon colar (10-35%); conflicte cu

profesorii i colegii; .a. O deosebit atenie n cercetrile psihologice este orientat spre stabilirea

portretelor complexe ale acestei tulburri. Unii autori determin, printre caracteristicele majore ale

copiilor cu sindromul ADHD [90] urmtoarele:

1. Susinerea slab a ateniei i persistena sczut a efortului la sarcin, n special, la copiii

care sunt relativ dezinteresai i delstori.

2. Controlul impulsurilor nrutite sau ntrzierea satisfaciei. Aceasta se manifest, n special,

n abilitatea individului de a se opri i a se gndi nainte de a aciona, de a-i atepta rndul,

cnd se joac sau discut cu alii, de a lucra pentru recompense mai mari i pe termen mai

lung dect de a opta pentru recompense mai mici, dar imediate i de a-i inhiba

comportamentul n funcie de cerinele situaiei.

3. Activitatea excesiv relevant pentru sarcin sau slab reglat de cererile situaionale. Aceti

copii se mic excesiv, realiznd foarte multe micri suplimentare, necesare pentru

excluderea sarcinilor pe care le au.

4. Respectarea deficitar a regulilor, dificulti n a urma regulile i instruciunile, n special fr

supraveghere.

5. O varietate mai mare dect normal n timpul executrii sarcinii, o foarte mare instabilitate n

privina calitii, a acurateei i a vitezei cu care i realizeaz sarcinile.

Alte cteva caracteristici sunt asociate cu aceast tulburare.

n baza criteriilor socio-psihologice ale simptomaticii clinice, copiii cu sindromul ADHD sunt

categorisii n [159]:

1. Cei care au un istoric familial, ce cuprinde tulburri atenionale, tulburri comportamentale,

alcoolism sau tulburri afective [116].

2. Cei care au un istoric medical, ce cuprinde traume prenatale sau perinatale sau boli [146].

3. Cei care au simptome fizice i neurologice ce cuprind: anomalii fizice minore [203], simptome

neurologice cum ar fi o ntrziere a coordonrii motorii [217].

4. Vrsta de debut.

5. Prezena simptomelor comportamentale, cum sunt agresivitatea, tulburrile de conduit [203]

i discontrolul exploziv [132].

6. Cei cu dificulti cognitive, cum ar fi tulburrile specifice de nvare [187].

7. Cei cu simptome afective, inclusiv depresia i anxietatea de separaie [153].

8. Mediul familial i cultural [162].

9. Variabilele psihofiziologice, cum sunt anomaliile n EEG [214; 130].

Comportamentul copilului cu ADHD n clas se caracterizeaz prin neastmpr, eec n

terminarea proiectelor, impulsivitate, subminare a autoritii i distractibilitate. Caietele lui sunt

murdare i dezorganizate. Adesea i uit responsabilitile, pierde caietele de teme i i

neglijeaz sarcinile colare. Pe msur ce copilul devine contient de dificultile lui de nvare,

de izolarea social n care se adncete, stima de sine scade treptat i devin tot mai pronunate

laturile depresiv i sociopatic ale personalitii. Dezorganizarea intern evolueaz n paralel cu

comportamentele simptomatice haotice. Acestor copii le lipsete angajamentul i direcia i nu

reuesc s-i direcioneze eforturile n secvene de reuit cu sens. Dezvoltarea continuitii

emoionale (realizarea legturii interne dintre percepii i nelegere pe de o parte i sentimente pe

de alt parte) poate fi de asemenea dificil pentru aceti copii [142].Copiii cu ADHD (23-30%) au

uneori performane colare mai mici dect la nivelul vrstei i capacitilor intelectuale [133; 140;

222], repet clasa [90], achiziioneaz un numr mai mic de cunotine [98; 122].

Muli autori [105; 191] au demonstrat faptul c subiecii hiperactivi (att la coal, ct i

acas) prezint semnificativ mai multe dificulti n nvarea citirii, ntrzieri n nvarea scrierii

.a. n urma acestor analize i comparri concluzionm c ADHD prezint un ansamblu diferit de

- 24 -

caracteristici psihologice, dar n ierarhia acestora dificultile de atenie, hiperactivitate,

impulsivitate sunt dominante.

1.5. Intervenii de ameliorare a sindromului ADHD la copii

Un numr mare de cercetri este nchinat tratamentului ADHD la copii. Rezultatul studiilor

arat c, n ansamblu, interveniile comportamentaliste au ca efect ameliorarea pe termen scurt a

simptomelor tulburrii i c aceste efecte sunt comparabile cu cele obinute n urma administrrii

medicaiei psihostimulante n doze mici [193]. Interveniile comportamentale n cazurile de ADHD

pot fi clasificate n trei categorii: psihoterapia comportamental clinic; managementul

comportamental i interveniile cognitiv-comportamentale.

ntr-un alt studiu, s-a demonstrat c 45% dintre copii implicai n terapii comportamentale au

demonstrat o mbuntire pe planul scalelor completate de prini, 80% pe scalele completate de

profesori (dar niciunul nu a ajuns la nivelul colegilor de clas cu comportament normal), 55% n

aprecierile colegilor i 60% n observaiile comportamentale din clas. Pe parcurs, a fost studiat

problema cu referire la procedurile negative, cum este pedeapsa, ca nite componente necesare

ale programelor de management comportamental. Cercettorii [208] au comparat condiiile n care

au fost utilizate consecinele pozitive (atenia profesorului i recompensa), consecinele negative

(reprimri verbale, time outi luarea privilegiilor) i combinarea lor. Comportamentul copilului s-a

deteriorat atunci cnd consecinele negative au fost ndreptate i acest lucru nu depindea de

prezena sau absena consecinelor pozitive. n schimb, atunci cnd consecinele negative erau de

intensitate temperat i formulate prudent, eficiena lor cretea mai mult dect atunci cnd ele erau

de intensitate mare, cu rezonane emoionale i formulate pe un ton ridicat.

Rezultatele studiilor arat c interveniile cognitiv-comportamentale la copii cu

hiperactivitate cu deficit de atenie se centreaz, n primul rnd, pe mbuntirea controlului furiei

n situaii sociale provocative. Hinshaw et al. [157] au creat un program de tratament cognitiv-

comportamental pe grupe mici, bazat pe proceduri de inoculare a stresului. Dup cteva

sptmni n care copiii au fost antrenai n rezolvarea de probleme, acetia au fost nvai cum

s fac fa tachinrilor i ironiilor verbale. Copiii au nvat s identifice semnele cognitive i

comportamentale ale furiei incipiente, s dezvolte strategii specifice la alegerea lor, pentru a-i

controla reaciile agresive nepotrivite i s exerseze aceste strategii n condiii de provocare

realist din partea unui adult sau din partea colegilor de grup. Autorii au constatat c bieii cu

sindromul ADHD, care, pe lng antrenamentul de autoevaluare (tehnic cognitiv), au primit i

ntriri prin sistemul de puncte (tehnic comportamental) i medicaie psihostimulant, au

prezentat un comportament mult mai potrivit n interaciunile cu colegii dect copiii care nu au

beneficiat dect de tehnica cognitiv. Se poate de concluzionat c interveniile psihoterapeutice

cognitiv-comportamentale sunt destul de departe de a fi soluia tuturor problemelor pe care le

ntmpin copiii cu hiperactivitate cu deficit de atenie [193]. Aceste intervenii au efecte pe termen

scurt, practic, limitate la perioada n care programul se deruleaz i nici un studiu nu a demonstrat

meninerea achiziiilor dup terminarea tratamentului [193]. Muli copii cuprini n aceste studii nu

i-au mbuntit comportamentul. n multe cazuri, eecul poate fi atribuit lipsei de implicare sau

incapacitii prinilor i a profesorilor de a implementa programele comportamentale corect.

O problem major este aceea c un numr mare de profesori, care nu sunt obligai s

colaboreze cu consultani externi, nu implementeaz modificrile comportamentale [240]. Mai mult

de jumtate dintre prinii care ncep tratamentul aplic tehnicile discontinuu i defectuos [138].

Este dovedit c eficiena psihoterapiei comportamentale depinde de motivaia i de capacitile

adulilor semnificativi din viaa copiilor. Dac acetia nu doresc sau nu sunt capabili s

implementeze interveniile, iar obstacolele sau obieciile lor nu pot fi depite, atunci psihoterapia

comportamental nu este eficient [193].

- 25 -

n literatura de specialitate, sunt descrise rezultate privind eficiena tehnicilor de relaxare n

tratamentul copiilor hiperactivi, iar utilizarea relaxrii n tratament se bazeaz pe ideea c aceti

copii manifest anomalii n activarea fiziologic [139]. S.A. Klein i J.L. Deffenbacher [169] au

comparat eficiena unui program scurt (5 edine) de relaxare muscular progresiv cu un

tratament Placebo, cu un program nontratament i cu un grup de control, alctuit din copii

normali, obinnd rezultate nesemnificative.

R.T. Brown [109] a realizat un experiment n scopul de a verifica eficiena a dou metode

terapeutice: relaxarea sistematic i relaxarea sistematic plus instruciuni de motivare pentru

sarcin (metod de psihoterapie cognitiv). S-au realizat o serie de studii n urma crora s-au

obinut rezultate semnificative, concretizate prin mbuntirea conceptului de sine al copiilor.

Tehnica terapeutic, n acest caz, constituie combinarea biofeedback-ului cu relaxarea muscular

progresiv. Autorii au constatat mbuntiri n msurrile comportamentale realizate de prini i

profesori, o scdere a impulsivitii i un locus de control internalizat.

Carl Rogers [206] i-a prezentat primele idei asupra a ceea ce numim, acum, terapia

centrat pe client. Acest tratament este mai preocupat de procesul terapeutic, dect de expunerea

unei teorii a personalitii. n acest sens, este un tratament foarte pragmatic, axat pe relaia dintre

copil i terapeut. Un numr mare de psihologi consider c jocul este procesul de baz al

dezvoltrii umane, al nvrii i este crucial pentru creterea emoional. Terapia prin joc se

utilizeaz, n special, pentru copiii care au conflicte interne, cum sunt: teama, vina, slaba stim de

sine, durerea, mhnirea sau depresia.

M.L. Smith i G.V. Glass [223, p. 322] au schimbat esenial traiectoria cercetrii n

psihoterapie i natura dezbaterii privind eficiena psihoterapiei. S.C. Bratton, D. Ray, T. Rhine [107]

fac o trecere n revist a tuturor studiilor metaanalitice, realizate n ultimele decenii, care au avut ca

scop identificarea eficienei psihoterapiei la copii. Dintre acestea, se citeaz ase revizii importante

ale literaturii de specialitate [107]. Datele de sintez sunt reflectate n Tabelul 6.

Tabelul 6. Studiile de identificare a eficienei psihoterapiei [107]

METAANALIZA Numrul

de studii luate n calcul

Media de vrst a copiilor

Mrimea efectului (%)

Pragul de semnificaie

Bratton, Ray, Rhine & Jones (2005) 93 7 80 < 0,001

LeBlanc & Ritchie (2001) 42 7,9 66 < 0,001

Weisz et al.(1995) 150 10,5 71 < 0,0001

Kaznid et al. (1990) 105 10,2 84 -

Weisz et al. (1987) 105 10,2 79 < 0,0001

Casey & Berman (1985) 75 8,9 71 < 0,05

Rezultatele atest interesul sporit al comunitii tiinifice internaionale pentru studiul

eficienei demersului psihoterapeutic la copii. Aceste studii demonstreaz clar faptul c

psihoterapia este eficient la copil, depind semnificativ rata remisiei spontane a simptomelor. n

prezent, cercetarea procesului terapeutic n psihoterapia copilului cu ADHD se centreaz pe

analiza proceselor de interaciune i a participrii n terapie, se pune accent, n special, pe analiza

alianei terapeutice, stabilite ntre copil i terapeut pe parcursul procesului terapeutic. Deosebit de

vaste sunt rezultatele cercettoarei Geanina Cucu-Ciuhan [14] cu referire la ADHD i metodele

psihoterapeutice, implementate pentru corecia acestor stri. n contextul celor relatate, al

analizelor realizate, se propun metodele de intervenie pentru prini i profesori n cazul colarilor

mici cu sindromul ADHD.

- 26 -

Figura 2. Agenii medicamentoi folosii n tratamentul ADHD

Paralel cu evoluia curentului privind validarea empiric a tratamentelor psihoterapeutice,

Kazdin i Weisz vorbesc despre terapii medicamentoase eficiente pentru categoriile de tulburri

psihice la copii i, n special, la cei cu sindromul ADHD. Destul de frecvent se folosete terapia

medicamentoas a ADHD. Dup cum observm din Figura 2, n practica medical, au intrat un ir

de complexe medicamentoase pentru terapia acestei stri.

Modelele de influen asupra sindromului ADHD demonstreaz c acestea, n majoritatea

situaiilor, sunt dezarmonizate, au influen simptomatic i se orienteaz spre terapiile complexe.

- 27 -

Analiza literaturii de specialitate demonstreaz c sindromul ADHD este o afeciune

frecvent ntlnit la copii, continund s fie una dintre cele mai comune tulburri specifice acestei

vrste. ADHD se consider un sindrom caracterizat printr-un debut precoce (naintea vrstei de

7 ani) i alctuit dintr-o combinaie a sindroamelor de neatenie, hiperactivitate i impulsivitate ce

persist n timp, uneori, chiar pn la maturitate, la un individ cu dezvoltare de obicei normal.

Copiii cu sindromul ADHD se caracterizeaz prin frecvena nalt a greelilor la sarcini care

necesit atenie selectiv i funcii executive i / sau atenie susinut i funcii executive,

demonstrnd tendina de a fi impulsivi i dezinhibai, distractibili, au un nivel de atenie fluctuant la

sarcinile care implic vigilen i la sarcini care necesit atenie selectiv susinut; prezint

dificulti n meninerea i transferul seturilor cognitive; funciile executive interacioneaz,

direcioneaz i moduleaz procesele atenionale, inclusiv meninerea unui nivel optim de activare

neurofiziologic i vigilen, cutarea, selecia i concentrarea ateniei asupra informaiilor

relevante dintr-o palet larg de stimuli.

Mecanismele neurologice ale simptomelor de tip ADHD arat c ele nu sunt caracteristice

leziunilor cerebrale, iar etiologia este multifactorial, combinnd factorii neurologici, genetici,

psihologici. Hiperactivitatea, caracteristic acestor copii, este o activitate motorie neregulat i

exploziv, o nelinite excesiv care apare, mai ales, n situaiile n care copilul trebuie s stea

relativ linitit.

n literatura de specialitate evaluarea sindromului ADHD are, deseori, o abordare

multinivelar, cuprinznd evaluarea comportamental, evaluarea cognitiv, evaluarea medical.

Cea mai frecvent, ns, este evaluarea medical (psihiatric) i, doar episodic, evaluatorii se

adreseaz la examenul psihologic, psihopedagogic, social. Procesul terapeutic se centreaz pe

interaciunea diferitor tipuri de terapii, n special, pe o alian curativ care se stabilete ntre copil

i terapeut, printr-o terapie sistemic, combinnd metodele cantitative cu cele calitative. Frecven

diferit a numrului de copii cu sindromul ADHD att pe regiuni, ct i ntre sexe este datorat, n

mare parte, criteriilor de evaluare i diagnosticului utilizat.

Cercetrile realizate n acest domeniu aduc o contribuie deosebit la nelegerea naturii

medico-psihologice a copiilor cu sindromul ADHD, ns metodologia acestor studii are la baz

aspectele clinice ale tulburrii i numai episodic este orientat spre cele psihologice, menite a

stabili baza influenelor terapeutice. Aspectele cu referire la evaluarea psihologic complex a

sindromului ADHD, implementarea psihoterapiilor polimodale pentru ameliorarea acestei tulburri,

rmn investigate episodic, iar n Republica Moldova doar n ultimii ani au fost ntreprinse unele

cercetri [9; 33].

- 28 -

CAPITOLUL II.

2.1. Paradigma evalurii complexe, metode i instrumente de evaluare

Cunoaterea trsturilor eseniale, derivate din structurile de baz ale dezvoltrii copilului,

ajut la stabilirea obiectivelor psihoterapeutice i educaionale, iar n acord cu aceast cunoatere,

la elaborarea unui program psihopedagogic corespunztor att unui grup de copii, ct i fiecrui

copil n parte. Totodat, importana depistrii sindromului ADHD la colarul mic este deosebit de

necesar, pentru a prentmpina efectele ulterioare ale acestei stri. Astfel, am naintat n

cercetarea dat unul din obiectivele majore elaborarea unui model de evaluare complex, bine

structurat pentru a analiza comportamentul copilului n ct mai multe contexte i pentru a evidenia

efectele asociate cu ADHD. Am preconizat n acest model s relevm impactul semnificativ,

exercitat de sindromul ADHD asupra vieii de familie, a relaiilor sociale, a sntii mintale i a

achiziiilor academice la colarul mic. Nu n ultimul rnd, n baza rezultatelor implementrii acestui

model, vom ajuta la dezvoltarea unor abiliti special