-- 3 ramuri:3 ramuri:

oftalmicoftalmic

maxilar maxilar superior superior

maxilar maxilar inferior inferior

-- 3 ramuri:3 ramuri:

oftalmicoftalmic

maxilar maxilar superior superior

maxilar maxilar inferior inferior

100 - 200 : 100.000. noi cazuri de NT apar 5 : 100.000./anin Clinica I

Neurologie Iasi- 16 cazuri in perioada 2000-2001. afecteaza mai frecvent varstnicii 25 : 100.000. peste 70 de ani varsta medie 50 - 60 de ani ; si adultii tineri si copiii pot fi afectati in SM raportul sexelor F : M = 2 : 1 2 % din NT bilateral in SM 16 barbati : 15 femei

100 - 200 : 100.000. noi cazuri de NT apar 5 : 100.000./anin Clinica I

Neurologie Iasi- 16 cazuri in perioada 2000-2001. afecteaza mai frecvent varstnicii 25 : 100.000. peste 70 de ani varsta medie 50 - 60 de ani ; si adultii tineri si copiii pot fi afectati in SM raportul sexelor F : M = 2 : 1 2 % din NT bilateral in SM 16 barbati : 15 femei

PatogeniePatogenie

NT esenNT esenţţialialăă cauzacauza :: teoria “scurtcircuitului”teoria “scurtcircuitului”

NT secundarNT secundarăă cauze : tumori, boli demielinizante, cauze : tumori, boli demielinizante, malformaţii vascularemalformaţii vasculare

atacuri dureroase severe, de obicei scurte atacuri dureroase severe, de obicei scurte secunde pana la 2 minutesecunde pana la 2 minute - descrise ca senzatie de injunghiere "lovitura de cutit"- descrise ca senzatie de injunghiere "lovitura de cutit" arsura puternicaarsura puternica senzatie de soc electricsenzatie de soc electricapar unilateral apar unilateral implica partea superioara implica partea superioara medie a feteimedie a fetei inferioarainferioara

durerile sunt provocate de un stimul minim durerile sunt provocate de un stimul minim atingere usoara, stimulare luminoasa atingere usoara, stimulare luminoasaexistenta unor "trigger zone" existenta unor "trigger zone" arii periorale, mucoasa gingivala, teritoriul nazo- arii periorale, mucoasa gingivala, teritoriul nazo-

labial.labial.in timpul crizei pot apare fenomene reflexe vasomotorii si secretoriiin timpul crizei pot apare fenomene reflexe vasomotorii si secretoriivasodilatatie, vasodilatatie,

transpiratie, hipersecretie lacrimala, nazala, sialoree.transpiratie, hipersecretie lacrimala, nazala, sialoree.

in timp, atacuri pot deveni tot mai dese, in timp ce remisiile se in timp, atacuri pot deveni tot mai dese, in timp ce remisiile se scurteazascurteazatratament adaptat fazeitratament adaptat fazei

atacuri dureroase severe, de obicei scurte atacuri dureroase severe, de obicei scurte secunde pana la 2 minutesecunde pana la 2 minute - descrise ca senzatie de injunghiere "lovitura de cutit"- descrise ca senzatie de injunghiere "lovitura de cutit" arsura puternicaarsura puternica senzatie de soc electricsenzatie de soc electricapar unilateral apar unilateral implica partea superioara implica partea superioara medie a feteimedie a fetei inferioarainferioara

durerile sunt provocate de un stimul minim durerile sunt provocate de un stimul minim atingere usoara, stimulare luminoasa atingere usoara, stimulare luminoasaexistenta unor "trigger zone" existenta unor "trigger zone" arii periorale, mucoasa gingivala, teritoriul nazo- arii periorale, mucoasa gingivala, teritoriul nazo-

labial.labial.in timpul crizei pot apare fenomene reflexe vasomotorii si secretoriiin timpul crizei pot apare fenomene reflexe vasomotorii si secretoriivasodilatatie, vasodilatatie,

transpiratie, hipersecretie lacrimala, nazala, sialoree.transpiratie, hipersecretie lacrimala, nazala, sialoree.

in timp, atacuri pot deveni tot mai dese, in timp ce remisiile se in timp, atacuri pot deveni tot mai dese, in timp ce remisiile se scurteazascurteazatratament adaptat fazeitratament adaptat fazei

Durere facială

examen local

•otite

•sinuzite

•glaucom acut

•infecţii periorbitar

e

•afecţiuni dentare

•artrite temporo-

mandibulare

•herpes zoster

examen local normal

deficit neurologic

•durere persistentă

•durere episodică

•altele

•anevrism

•neurofibrom

•meningiom

•nevrite D2

•compresie nv.

cranial

•arterite cu celule gigante

•naevrite optice

•nevralgie postherpet

ică

•durere facială atipică

•complicatii ce prindochiul

•SM•pierderea

vederii

•dureri la miscarile ochiului

•nevralgia paratrigeminala

Raeder

•ptoza palpebrala

•mioza

•sdr. Tolosa-Hunt•durerea oculara

•oftalmoplegie•cefalee localizata

•fară facto

r trigg

er

•cu factor trigge

r

•cefalee localizat

ă

•nevralgie V nevralgie glosofaringi

ană

leziuni tumorale:leziuni tumorale: tumori de unghi ponto-cerebelos, orbittumori de unghi ponto-cerebelos, orbităă, fos, fosăă mijlocie, mijlocie, sinusuri maxilare etc;sinusuri maxilare etc;

leziuni vasculare:leziuni vasculare: fistule carotido-cavernoase, anevrisme, tromboflebitfistule carotido-cavernoase, anevrisme, tromboflebităă de sinus cavernos etc;de sinus cavernos etc;

leziuni inflamatorii:leziuni inflamatorii: gasseritgasserităă sifilitic sifiliticăă, zona-zoster gasserian, zona-zoster gasserianăă, , anevrisme;anevrisme;

leziuni traumatice:leziuni traumatice: fracturi ale bazei craniului;fracturi ale bazei craniului;leziuni care intereseazleziuni care intereseazăă nucleii de origine: nucleii de origine: glioame de trunchi cerebral, glioame de trunchi cerebral,

leuconevraxitleuconevraxităă, siringobulbie;, siringobulbie;procese infiltrative ale rprocese infiltrative ale răăddăăcinii nervului V , ganglion Gasser:cinii nervului V , ganglion Gasser: depuneri carcinomatoase;depuneri carcinomatoase; depuneri de amiloid;depuneri de amiloid;boli demielinizante primare:boli demielinizante primare: scleroz sclerozăă multipl multiplăă, demielinizare periferic, demielinizare perifericăă

datoratdatoratăă bolii Charcot-Marie-Tooth; bolii Charcot-Marie-Tooth;

Hilton 1994Hilton 1994 -- prima descriere detaliatprima descriere detaliatăă a a modificmodificăărilor ultrastructurale a rrilor ultrastructurale a răăddăăcinilor nervoase cinilor nervoase din regiunea compresiunii vasculare din regiunea compresiunii vasculare s-a observat s-a observat pierderea mielinei pierderea mielinei îîn regiunea compresiunii.n regiunea compresiunii.

macroscopic:macroscopic: leziunile de demielinizare:leziunile de demielinizare: --sunt greu vizibile sunt greu vizibile îîn compresiile vasculare;n compresiile vasculare; --`n specimenele prelevate dup`n specimenele prelevate dupăă rizotomie aceste rizotomie aceste

leziuni au caleziuni au caţţiva mm iva mm îîn diametru;n diametru;electronomicroscopic:electronomicroscopic: --adiacent zonei de adiacent zonei de

delimitare se observdelimitare se observăă un num un număăr mic de axoni slab r mic de axoni slab mielinizamielinizaţţi, aceste zone de pari, aceste zone de parţţialialăă mielinizare mielinizare reflectreflectăă fie demielinizare fie remielinizare. fie demielinizare fie remielinizare.

funcfuncţţional NT are ca substrat modificional NT are ca substrat modificăările rile electrice electrice

datorate demielinizdatorate demielinizăăriirii

la nivelul leziunii la nivelul leziunii descdescăărcrcăări anormale ri anormale decomprimarea rdecomprimarea răăddăăcinii nervoase afectate cinii nervoase afectate

refacerea clinicrefacerea clinicăă şşi electrofiziologici electrofiziologicăă

monitorizarea electrofiziologicmonitorizarea electrofiziologicăă dup dupăă decompresiadecompresia

chirurgicalchirurgicalăă microvascular microvascularăă refacerea refacerea substansubstanţţialialăă

a conducerii nervoase.a conducerii nervoase.

pacient cu nevralgie de trigemensimptome atipice

sau banuirea unei leziuni neurologice

RMN

terapie medicamentoasa

cedarea durerii

da nu

controlul durerii timp de 6-8 saptamani

da

intreruperea terapiei medicamentoase

reinceperea terapiei medicamentoase

terapia medicamentoasa de linia a 2-a

RMN

cedarea durerii

da

nu

evaluarea radiologica incluzand RMN

optiuni chirurgicale

ORIENTAREA TERAPEUTICA A PACIENTILOR CU NEVRALGIE DE TRIGEMEN

ORIENTAREA TERAPEUTICA A PACIENTILOR CU NEVRALGIE DE TRIGEMEN

analgelzicele din clasa AINS-nu-si dovedesc eficacitateaanalgelzicele din clasa AINS-nu-si dovedesc eficacitateatratament de electie:tratament de electie:

CarbamazepinaCarbamazepina-eficient si bine tolerat -eficient si bine tolerat doza initiala-100mgdoza initiala-100mg in 2 prize/zi in 2 prize/zi apoiapoi3prize/zi;doza se creste cu 100mg/zi la 3 zile3prize/zi;doza se creste cu 100mg/zi la 3 zile doza maxima 1200mg/zi;dupa controlul durerii timp dedoza maxima 1200mg/zi;dupa controlul durerii timp de 6-8 luni6-8 luni

scaderea dozei la doza minima scaderea dozei la doza minima eficaceeficace..Oxcarbazepina – 600 – 1800 mg/ziOxcarbazepina – 600 – 1800 mg/zi

PREGABALINUM (Lyrica) 150 – 300 mg zi.PREGABALINUM (Lyrica) 150 – 300 mg zi.

BaclofenBaclofen-5-20mg/zi-5-20mg/zi

Medicatie psihotropaMedicatie psihotropa Se mai pot folosi:Se mai pot folosi: fenitoinfenitoin, alte , alte anticonvulsivante anticonvulsivante (lamotrigina, valproat de (lamotrigina, valproat de

sodiu), clonazepam, antidepresive triciclice (amitriptilina), sodiu), clonazepam, antidepresive triciclice (amitriptilina), corticoterapiecorticoterapie in in doze micidoze mici..

Tratamentul medicamentos

ionizionizăări cu aconitinri cu aconitinăă iradierea ganglionului Gasser - efect iradierea ganglionului Gasser - efect îîn dureri n dureri

tardive postzosterienetardive postzosteriene metode de blocaj chimic al ramurilor V:metode de blocaj chimic al ramurilor V: --xilinxilinăă --procainprocainăă --alcoolalcoolremisii de 10 - 14 luni;remisii de 10 - 14 luni; efecte secundare: efecte secundare: --

hemianestezia fehemianestezia feţţeiei --keratitkeratităă

neuroparaliticneuroparaliticăă

metode invazive:metode invazive: decompresia microvasculardecompresia microvascularăă (MVD) (MVD)metode noninvazive:metode noninvazive: rizotomia gasserianrizotomia gasserianăă percutan percutanăă rizotomia percutanrizotomia percutanăă, stereotaxic, stereotaxicăă a a ganglionului Gasserganglionului Gasser distrugerea selectivdistrugerea selectivăă a fibrelor a fibrelor

nociceptivenociceptive

Decompresia Decompresia microvascularamicrovasculara

-decompresia chirurgicală

microvasculară a nervului V

-eliberarea nervului sub compresie, eventual

izolarea de vas printr-un mic "burete"

-utilă pentru 95 % din pacienţi-evitarea completă a paraliziei-paralizii minore-20 % din pacienţi au recurenţe în 10 ani

Riscuri:-pierderea auzului-infarcte cerebrale-leziuni cerebrale

-ataxie-meningite-migrene

Termocoagulare gasseriana cu curenti Termocoagulare gasseriana cu curenti de radiofrecventade radiofrecventa

eficienta PSRcalmarea durerii la 99% din pacientila 15% din pacientisimptomele revin in 10 anirepetarea PSR/ alt procedeu chirurgicalcomplicatii minore: diplopie keratite slabiciune in muschii masticatori

Injectarea de glicerol la Injectarea de glicerol la nivelul cavitatii Meckelnivelul cavitatii Meckel

-din cauza faptului că localizare substanţei nu poate fi controlată exact după injectare, rezultatele pot fi neaşteptate; -efectele secundare PSR;-70 % din pacienţi au rezultate favorabile;-în 50 % din cazuri simptomele revin în 3- 4 ani;

Mecanotraumatisme - microcompresia Mecanotraumatisme - microcompresia gasseriana percutana cu balonasgasseriana percutana cu balonas

Efecte secundare:

-paralizie

-mioză

-infecţii oculare

-probleme masticatorii

-diplopie

îndepărtează durerea la 80 % din pacienţi

simptomele revin în 3 ani pentru 20 %

cel mai nou tratament al NT- cel mai nou tratament al NT- procedeu noninvaziv,procedeu noninvaziv, nu necesitnu necesităă anestezie general anestezie generalăă;; n prezent existn prezent existăă dou douăă tipuri tipuri de tehnologie LIMAC de tehnologie LIMAC şşii Gamma Knife;Gamma Knife; complicacomplicaţţiile acestui procedeu sunt rare;iile acestui procedeu sunt rare; paralizii faciale n 10 % din cazuri;paralizii faciale n 10 % din cazuri; durerea dispare gradat n 6 luni - 1 an;durerea dispare gradat n 6 luni - 1 an; pacienpacienţţii rii răăman sub tratamentul medicamentos pan man sub tratamentul medicamentos pan

apare efectul;apare efectul; la 70 % din pacieni durerea dispare timp de 2 ani.la 70 % din pacieni durerea dispare timp de 2 ani.

rizotomia chirurgicalarizotomia chirurgicalasectiunea radacinii nervoase a sectiunea radacinii nervoase a nervului V (A)nervului V (A)

A BA B

blocaje neroase ale ramurilor periferice ale nervului V blocaje neroase ale ramurilor periferice ale nervului V (B)(B)