Nevralgia trigeminala clasica (primar~t,idiopatica) se caracterizeaza prin crize dureroasedeosebit de intense pe ramura maxilara şi / saumandibular3 a trigemen ului (rareori apare petraiectuloftalmicului).Este tipic unilaterală, dar poate fi şi bila teralăla 4 % din pacienţi 8 •Durerea are caracter lancinant, de şocelectric, cu o durată de câteva secunde, cu debutşi sfârşit brusc şi este declanşată de un stimulsenzitiv banal ipsilateral aplicat la nivelul zonelor"trigger" de la nivelul tegumentului, mucoaselorsau dinţilor.Durerea poate declanşa spasmul muşchi lorfaciali, ceea ce Îl face pe pacient să grimaseze- motiv pentru care este denumită şi "tic dureros".Nevralgia trigeminala clasică apare dupăvârsta de 40 ani şi nu este asociată cu afecta reasenzitiva sau motorie În teritoriul trigemen ului.Nevralgia trigeminală clasică - criteriide diagnosticA. atacuri paroxistice de durere cu durată de lafracţiuni de secunda până la 2 minute, afectânduna sau mai multe ramuri ale nervuluitrigemenB. durerea are cel puţin una din următoarele ca racteristici:1. intensă, ascuţita, superficiala sau cucaracter de "Împunge re"2. declanşată de ariile trigger sau de factoriitriggerC. atacurile sunt stereotipe la fiecare individD. nu există deficit neurologic evident clinicE. nu sunt atribuite altor afectiuniCreşterea frecvenţei explorării fosei posterioareprin rezonanţă magnetica (RMN) a demonstratca la mulţi pacienţi exista ocompresiune pe ramura trigeminală datorita va seloraberante sau sinuoase - mici ramuri desprinsedin artera bazilara Oanetta). Aceastăcompresiune determină demielinizarea părţiiproximale a rădacinii trigeminale.La vârstnici apare În special această formăde nevralgie trigeminală clasica determinată decompresia ganglion ului Gasser de catre o arterătortuoasa aterosclerotica (de obicei artera cere beloasapostero-inferioara) . evidenţiată prinRMN şi care determină demielinizare focală.Termenul de nevralgie clasică este prefe ratcelui de primară, la pacienţii la care anamnezaeste tipic:! de nevralgie primar:!, dar la care

a fost descoperită pe parcurs sursa vascular:! acompresiei.Termenul de nevralgie secundara poate firezervat pentru cazurile la care este demonstratao leziune structural:! intracraniană.Nevralgia trigeminal3 simptomatic3 (se cundară)se datorează unei leziuni structurale aganglionului Gasser şi se Însoţeşte de tulburăride sensibilitate În teritoriul de distribuţie al tri gemenului,de deficitul motor sau atrofiamuşchilor masticatori şi de afecta rea altor nervicranieni adiacenţl.Durerea nu se deosebeşte de nevralgia tri geminalăprimară, dar este cauzată de leziunistructurale demonstrate, altele decât compresiavasculară_La tineri, apariţia nevralgiei trigeminalepoate fi expresia sclerozei multiple, cu prezenţaunei plăci de demielinizare la zona de intrare arădăcinii trigeminale.Durerea nu intereseaza niciodat3 parteaopusă, dar poate fi În unele cazuri bilaterală şi Înaceastă condiţie trebuie căutată o cauza centrală(scleroza multipla).Demieli nizarea determi na hiperexcitabilitateaxonală cu transmitere aberantă la nivelulaxonilor lezaţi Învecinaţi. Descărcările sincroneale neuronilor h iperexcitabili, activate de stimuliuşori recrutează fibre le adiacente care transmitstimulii nociceptivi, provocând durere intensă .Nevralgia simptomatica poate fi prodUSăde tumori localizate la nivelul unghiului pontocerebelos:neurinom de acustic, de trigemen,meningiom, chist epidermoid.Nevralgia trigeminal3 simptomatică -criterii de diagnostic9:A. atacuri paroxistice de durere cu durata de lafracţiuni de secundă până la 2 minute - cu saufăra durere Între paroxisme - afectând una saumai multe ramuri ale nervului trigemenB. durerea are cel puţin una din urm:!toarele ca racteristici:1. intensă, ascuţită, superficiala sau crac terde "Împungere"2. declanşata de ariile trigger sau de factoriitriggerC. atacurile sunt stereotipe la fiecare individD. o leziune cauzală, alta decât compresia vas culară,a fost demonstrata prin investigaţii specialeşi! sau explorarea fosei posterioareDiagnosticul de nevralgie de trigemen se

stabileşte pe baze clinice. Examenul obiectivpoate evidenţia punctele "trigger" şi hipoesteziepe una din ramurile trigemen ului care să semnalezeo nevralgie secundară. Evaluarea imagisticătrebuie să includă RMN cu o atenţie sporita acordataunghiului ponto-cerebelos şi foramenului deieşire a nervului trigemen din craniu. DUREREA ÎN TERITORIUL ORO-MAXILO-FACIAL NEVRAl GIA DE TRIGEMENDiagnosticul diferenţial al nevralgieide trigemen:• nevralgia trigeminala din scleroza multiplă• nevralgia de nerv gloso-faringian• nevralgia nervului facial• nevralgia nervului intermediar Wrisberg• nevralgia occipitală• nevralgia nervului laringeu superior• nevralgia vidiană (Vaii)• nevralgia nazociiiară (sindrom Charlin)• nevralgia trigeminala postherpeticăTratamentul nevralgiei de trigemenA) Tratament medicamentosB) Tratament chirurgicalA) Tratament medicamentosîn absenţa unei leziuni structurale seiniţiaz<'i tratamentul medicamentos. Nevralgiatrigeminal<'i clasici'! raspunde de obicei la farmacoterapie.În cazul celei secundare trebuie tratati'!şi cauza subiacentă.Tratamentul medicamentos utHizeazi'! medicaţieanticonvulsivanta (Tab. 18.1).Unul dintre medicamentele anticonvulsivantefolosite În tratamentul nevralgiei de trigemen esteoxcarbamazepina şi există un studiu pilot şi pentrutopiramatlO•Baclofenul este util la cei care nu suportacarbamazepina sau ca adjuvant la unul dintreanticonvulsivante.B) Tratament chirurgical:Daca medicaţia nu reuşeşte sa realizezecontrolul adecvat al simptomelor trebuie luateÎn considerare procedurile chirurgicale.Procedeele chirurgicalevizez<'i:a) blocajul chimic anestezic,b) proceduri neurolitice percutanate - injectareaganglion ului Gasser,c) termocoagularea prin radiofrecvenţa,d) decompresiunea microvasculara a fosei posterioare,e) alte procedee chirurgicale.a) Blocajul chimic prin Infi\traţii anestezice,

folosit curent În practica pentru determinareasediului durerii a dus la o ameliorare acrizelor dureroase. Dupi'! mai multe infiltraţii cri zeleau devenit mai rare şi de intensitate multredus<'i. În multe cazuri, crizele au disparut chiarşiÎn lipsa tratamentului medicamentos, sau daci'!acesta a existat, dozele au fost minime. Rlipescu(1981) a raportat cazuri de remisiune completi'!a durerii peo perioada de 1-3 ani după infiltrareacu xilini'! 2% şi Clorpromazina (Largactyl), asociati'!cu medicaţie sedativa si hipnotica 11•b) Se pot folosi infiltratii la nivelul ganglionuluiGasser (în cavul Meckel) cu alcool sauglicerol, cu cât injectarea e mai proximala rezul tatelepe termen lung fiind mai bune.lnfiltraţiileretrogasseriene cu glicerol pot produce hipoesteziefaciala. disestezii dureroase şi rareori anesteziedureroasa. Însa se Însoţesc frecvent dekeratite. Timpul mediu de recurenţa variaza Între6 şi 47 luni.Tabel 18.1 Medicaţia folosită În nevralgia de trigemengenerica de Început de menţinere pretratameI Denumire Doza I Doza Precauţii Efecte adversentCarbamazepină 300 mg/zi 1500-2000 mg/zi Hematologi e, Sed are, hiponatremie,Fenîtoină 300 mg/zi 300- 400 mg/ziLamotrigină 25 mg/zi 300-600 mg/ziGabapentin 900 mg/zi 2400-3600 mg/ziValproat de sodiu 500 mg/zi 1500-200 mg/ziClonazepam 1,5 mg/zi 6-8 mg/zif-o---c-Baclofen 15 mg/ZI 80 mg/ZIelectroliţi, E CG leucopenieHematolog; e, ECG Hirsutism-,-;h~i-pe-rt;-r-o;f~i,,--1gingivalaFuncţia ren ala şi RashhepaticăFuncţia ren ala SedareHematologi e, Creştere În greutate,funcţie hep atictl alopecie, greata- Sed aresedarec) Ganglioliza prin radiofrecvenţa produceameliorarea durerii În 82-100% din pacienţi cu orată a recurenţei de 9-28%. Comp l icaţiile majoresunt rare, dar la 70% din pacienţi dispare refle xulcarnean şi la jumă t ate dintre pacienţi aparedeficit muscular al maseterilor care se amelioa reaz~În 3-6 luni. De asemenea, pot apărea pa·

restezii la 10% dintre pacienti, dar anesteziadu reroas~ este rar~.Rizotomia selectiva termala prin radiofrecvenţaa rădăcinilor trigemenului se poateefectua percutanat cu anestezie locală Împreun~cu injectarea unui barbituric cu durată scurt~ deacţ i une. D i strucţia selectiv~ a fibre lor durerii cup~s t rarea fibrelor responsabile de sensibilitateatac t ilă reduce posibilitatea de apariţie a anestezieicorneene cu abraziune consecutivă şi aanesteziei dureroasel2•d) Procedeul lanetta (decompresia microchirurgicala)efectuată prin craniotomie occiptalăÎndepărteaz~ vasele sangvine aberantesituate În proximitatea răd~cinii trigeminale şile repoziţionează pentru a evita Încrucişareaacestora cu fibrele nervoase.Beneficiile pe termen lung au fost raportatela 80% dintre pacienţi, cu rate de recurenţăde 1-6%. Mortalitatea chirurgicală este de 1 % şimorbiditatea serioas~ de 7%D.Da t orită ratelor crescute de morbiditatetrebuie Început cu proceduri mai putin invaziveprecum infilt raţii l e În zonele trigger cu solutiianestezice şi rizotomia prin rad i ofrecvent~, iardecompresiunea microvascular~ trebuie privit~ca o procedu ră de rezervă În cazul pacienţilor re fractarila tratament.e) Alte procedee de distrucţie a fibrelordurerii din nervul trigemen se referă la criochirurgieş i umftarea unui balon În cavul Meckel.Nevralgia glosofaringeanăEste un sindrom mai puţin frecvent decâtnevralgia de trigemen, dar seamană În foartemulte aspecte. Durerea este intensă şi paroxistică.Originea ei este la nivelul fosei amigdaliene,şi este provocată cel mai frecvent de deglutiţie,dar şi de vorbit, râs sau căscat.Durerea poate fi localizată În ureche saupoate iradia din gât spre ureche, implicând ra muraauricu l ar~ a vagului. Este singura nevralgiece poate fi acompaniată de bradicardie şichiar sincope. Arareori carcinoame ale regiuniioro-faringiene sau abcese periamigdaliene potdetermina dureri, care, din punct de vedere cli nic,sunt greu de diferentiat de nevralgia glosofaringian~.Tratamentul nevralgiei glosofaringieneidiopatice constă În administrarea de carbamazepin,gabapentin sau baclofen.În cazurile rebele la tratament procedeele

chirurgicale de Întrerupere a nervului glosofaringiansau decompresia vascular~ a uneibucle situate sub acesta, pot da rezultate favo rabile.Nevralgia occipil.lii (Arnold)Etiopatogenia nevralgiei occipitale este in flamatiasau traumatismul nervului suboecipitalArnold.Din punct de vedere clinic se manifestăprin dureri lancinante, paroxistice, localizate peteritoriul de distribuţie a nervilor occipitali. Celmai frecvent durerea se localizează la nivelul vertexului,darÎn episoadele severe poate iradia re troorbitarsa u temporal. Episod ul du reros poatefi declanşat şi de presiunea pe anumite zonetrigger, acestea fiind situate la nivelul inserţieimuşchi ului splenius capitis.În functie de tipul durerii nevralgia occipitalăse clasifică În mai multe forme:• nevralgie esentiald, caracterizată prin crize paroxisticeşi dispariţia completă a durerii Întrecrize• nevralgie secundara, când pe un fond dureroscontinuu apar crize dureroase paroxistice• nevralgie simpatalgicd. atunci cînd durerile difuzese Însoţesc de fenomene vegetative (eri tem,hipersudoratie).Tratamentul constă În i nfiltratii tronculareperiferice lente cu soluţii anestezice fără vasoconstrictor,la care se poate asocia un antiinfla matorde tip steroidian.Nevralgia nervului laringeu superior(nevralgia H.lphen)Etiologia bolii nu este pe deplin clarificată,infecţiile vi rale, traumatismele, factorii morfologici(variatii anatomice ale osului hioid), fiind perând incriminate.Durerea este puternica, lancinanta, cu ca racterparoxistic, fiind situata În regiunea larin gianălaterală, iradiind spre partea superioară acartilajului tiroid, unghiul mandibular şi spre re giuneaauriculara. Declanşarea durerii poate fi920 DUREREA ÎN TERITORIUL ORO-MAXILO-FACIAL NEVRALGIA DE TRIGEM ENprovocata de: tuse. vorbire, deg l utiţie sauc(lscat. Zona trigger poate fi situata la nivelul si nusuluipiriform sau a cartilaju lui tiroid.Tratamentul este medieamentos, ca Încazul nevralgiei de trigemen. În cazuri refractarese poate face infiltraţia anestezica tronculara perifericaa nervului laringeu superior, Între cornul

mare al osului hioid şi marginea superioara aeartilajului tiroid.Zoster acut şi nevralgia postherpeticaNevralgia asociata cu o erupţie vezicular3data de virusul herpes zoster poate afecta atâtnervii cranieni cât şi pe cei periferici. La nivel cra niansunt frecvente doua sindroame:• Herpes zoster auricular• Herpes zoster ofta lmie.Ambele pot fi extrem de dureroase în fa zeleacute ale bolii. în primul caz, durerea estesituata la nivelul meatului extern, a palatului saua regiunii occipitale şi se poate însoţi de tinitus,ve rtij sau ch iar surditate_Acest sindrom descris initial de RamsayHunt este cunoscut ca herpes geniculat, deşipâna În zilele noastre nu s-a dovedit implicareasingulara a ganglionului geniculaLDurerea datorata infectarii cu herpes zostera ganglion ului Gasser, precum şi a cailor perifericeşi centrale ale nervului trigemen esteaproape întotdeauna limitata la ramura oftalmica(herpes zoster oftalmic).De cele mai multe ori, erupţ i a apare la 4-5 zile de la instalarea durerii, dar s-au descris şicazuri În care boala evolueaza fara manifestariculanate.Durerea dureaza câteva saptamâni pânala câteva luni dupa disparitia erupţiei.Tratamentul cu aciclovir limiteaza durataerupţiei şi a durerii dar nu previne apariţia du reriicronice. În special la pacienţii în vârsta du rereaare un caracter de arsura peste care sesuprapune o durere acuta ce apare în valuri,având caracter fulminant. Alodinia este prezentafrecvent.Aceasta nevralgie postherpetica este decele mai multe ori rebela la tratament, şi punemari probleme atât pacientului cât şi medicului.Antidepresivele cum ar fi amitriptilina sau fluo xetinapot fi utile la unii pacienţi.De asemenea o ameliorare se poateobţine dupa administrarea de carbamazepina,gabapentin sau fenitoin.2. Afecţiuni dureroasede cauze'! somatice'!Durerea dento-parodontalaReprezinta cea mai frecventa durere dinteritoriul oro-maxilo-facial. Durerea parodontalaeste de tip somatic profund, parodonţiul fiind

bogat în proprioceptori, şi se aseamana cu durereaprovenita de la muşchi, oase şi articulaţii.Ea poate fi localizata cu destula precizie, anam neza,inspecţia, palparea şi percuţia fiind defolos în diagnostic. Spre deosebire de durereade origine pulpar3 dentara, durerea parodontalanu este influentata de stimuli termicÎ.Durerea odontogena poate fi mai greu 10'calizata, pulpa dentara conţinând mai puţini re·ceptori ce transmit durerea spre nucleultrigeminal. Caracteristica principala este iradierea,iniţial la dinţii vecini, urmând intreaga hemiarcada,regiunea geniana sau temporala şi sepoate asocia cu fenomene vegetative (lacrimaresau congestie nazala).Tratamentul consta în rezolvarea problemelorodontogene.Durerea de natură sinusalaÎn sinuzita maxilara acuta apar dureri in tense,pulsatile, senzaţie de tensiune În zona si nuzalamaxilara, cu iradiere spre orbita şi zonaalveolo-dentara maxilara posterioara. Durerilese exacerbeaza la modificarea poziţiei capului(aplecare, poziţie deci iva. decubit lateral). Dupatratarea sinuzitei durerile se remit.Sindromul fagleSindromul Eagle implica un tip de dureredatorat elongaţiei procesului stiloid. Deşi ace·asta anomalie este prezenta la aproximativ 4%din populaţie doar o mica parte dezvolta simptomatologiedureroasal. , Au fost descrise douatipare de durere pentru aceşt i pacienţi. Primul,la pacienţii ce au suferit o tonsileetomie. este caracterizatde o senzaţie de corp strain ta nivelulfaringelui, dificultăţi la deglutiţie , şi dureri fa ringienecu iradiere spre ureche. Durerile farin gienepot fi ascuţite sau lancinante, dar sunt maipuţin severe decât in nevralgia glosofaringianl!.Cel de-al doilea tipar dureros se Înt~lneşte lanivel parietal şi pe teritoriul de distribuţie al artereioftalmice. ş i se datoreaza deplasarii medialesau laterale a axului carotic de catre unproces stiloid alungit. Dac3 este implicată arteracarotid3 externă, durerea este situata la nivelulfeţei, suborbitar. Diagnosticul este susţinut depalparea procesului stiloid la nivelul fosei amigdalienece dedanşeaza dureri asemanatoare cucele acuzate de pacient. De asemenea examenulradiologic este de un real folos. Îndepartarea chi rurgicala

a procesului stiloid amelioreaza simptomatologia.Sindromul ErnstSimptomatologia seamana cu cea prezentaÎn tulburarile articulaţiei temporo-mandi bulare.Se pare ca este implicat ligamentulstilomandibular ce leaga mandibula de baza cra niului.Daca acest ligament este lezat se producdureri În mai multe regiuni topografice ale feţei.capului şi gâtului: regiunea suprazigomatica.subzigomatic3, auriculo·temporala, la nivelulorofaringelui În special la deglutiţie, şi la nivelulultimilor molari mandibulari. Tratamentul estefavorabil În aproape 80% din cazuri şi consta ininfiltraţii anestezice precum şi in administrareade corticoizLSindromul CostenDescris În 1934 de c3tre lames Costen reprezintacea de a doua cauza de durere oro-fa·ciala dupa durerea dentara. Este o forma dedurere cranio-faciala ce apare ca urmare a uneidisfuncţii a articulaţiei temporo-mandibulare.Academia Americana de Durere Orofacial3 reco mandatermenul de disfunctie temporo-mandibulară(DTMj, malocluzia ce era incriminat3iniţial În apariţia sindromului nefiind unanim re cunoscutaca factor cauzal' s.Disfuncţia temporo - mandibulară se cla·sifica În doua mari clase:• de cauza musculara• de cauză articularaDTM de cauza musculara este cea maifrecventa. în forma ei pura, nu prezinta modificariradiologice ale articulaţiei temporo-man dibulareşi poate avea mai multe etiologii. cumar fi bruxismul, sau Încleştarea dinţilor in timpulzilei la persoanele stresate sau anxioase. Cauzasimptomatologiei (durere, jena, spasme alemuşchilor masticatori) o reprezinta hiperactivitateamusculara şi disfuncţii datorate maloclu ziei.Factorii psihologiei pot juca un rolimportant.DTM de cauza articulara are ca etiologiedeplasarea discului articular, dislocarea cronicarecurenta discala, tulburari articulare degenera·tive, anchiloza, infecţii sau neoplazia.Simptomatologia consta În durere, crac·mente articulare, limitari ale deschiderii gurii,cefalee. otalgie. Durerea de obicei este preauri·culara. asociata cu maslicatia, iradiata la nivelulcraniului. În disfuncţia de cauza musculara

durarea este bilaterala, spre deosebire de ceade cauza articulara În care durerea apare la ni·velul articulatiei lezate.Diagnosticul diferenţiat se face cu:• carotidinia• dureri de cauza dentara• miotonia mandibulei• infectii otice• sindrom ErnstTratamentul consta În administrarea deantiinflamatorii nesteroidiene, miorelaxante, an·tidepresive triciclice. În ultimii ani s·au folositinjectii cu toxina botulinica, rezultatele fiind fa vorabileÎn special la DTM asociate cu hiperacti vitatemasticatorie (von lindern 2003).Gutierele ocluzale autorepoziţionantesunt cele mai folosite. a ameliorare a durerii s-aconstatat la 70 - 80% din pacienţii ce au folositgutierele. În cazurile acute gutierele se poarta24 de ore pe zi, timp de mai multe luni, pemasurz ce simptomatologia cedeaza urmând afi purtate doar noaptea.Tratamentul chirurgical se adreseaza DTMde cauza articulara, şi consta În artrocenteze,chirurgie artroscopica şi mai rar chirurgie prindeschiderea articulaţiei.CarotidiniaAceasta entitate descrisă În 1927 de catreTemple Fayşi denumita pÎna nu de mult nevralgiaSiuder, desemneaza un tip aparte de durerecervico-faciala ce este declanşată de presiuneape carotida comună la pacienţii cu nevralgie fa cialaatipică. Compresia pe artera carotida laaceşti pacienţi declanşeaza o durere la nivelulfetei ipsilaterale, ureche, maxitare, dinţi saudescendent cervical. Acest tip de durere maipoate apare În maladia Horton (arterita cu celulegigante), şi a mai fost descrisa la pacientii la careaxu I carotic a fost deplasat datorita unor tumori.a varianta de carotidinie a fost descrisa de Ro·semanl6 şi apare la pacienţi tineri, sub formaunor atacuri recurente, autolimitante cu durata'22 DUREREA ÎN TERITORIUL ORO-MAXILO-FACIAL NEVRAl GIA DE TRIGEMENde una· doua s(lpUimÎni. În timpul atacului durerosmişcarea capului, masticatia sau deglutitiaexaeerbeaz3 durerile. Aceasta forma beneficiazade tratament analgezic simplu.3. Afecţiuni dureroasede cauză psihogenăDurerea fadala atipita

Sub aceasta denumire putem grupa simptomatologiadureroasa ce apare la nivelul feteifitra o cauza obiectiva clara. Majoritatea pa cienţilorsunt de sex feminin, (u vârste tinere, cedescriu durerea ca fiind eonstanUi, extrem desevera. situata profund la nivelul feţei sau la ni velulşanţu!ui nasogenian. Durerea nu raspundela nici un fel de medicaţie analgezic3. Din cauzaimposibilitatii de a gasi o cauza organica, acestsindrom dureros a fost atribuit diferitor factoriemotionali sau pSihogeni, precum şi unor tipuride personalitate. Doar o mica parte dintre aceştipadenti satisfac criteriile de isterie, marea ma·joritate suferind de depresii de diferite grade.Multi dintre acesti pacienţi, cu sau f3ra depre·sie. raspund favorabil la antidepresive trideliceşi inhibitori de monoaminoxidaza. Durerea fa·data atipica, necesita o observaţie atenta. putândfi un simptom pregnant al cardnomului denasofaringe.GlosodiniaEste o afecţiune de origine psihogena.Apare mai frecvent la femei, în decada a patrade vârsta, şi este în general Însotita de depresiisau anxietate. Durerea are caracter de arsur3lanivelul limbii, dispare În repaus sau seara şi reaparedimineata. Nu cedeaza la blocajul chimicanestezic. tratamentul indicat fiind cel psihiatrie.