Nevralgia cervico-brahială

Capitolul 1. Nervalgia cervico-brahială

1.1 Definiţie. Generalităţi

Nevralgia cervico-brahială este definită ca un sindrom dureros al regiunii cervicale şi

al umărului survenind în teritoriul de distribuţie ale rădăcinilor cervicale C5 - C8.

Inervaţia senzitivă şi motorie a membrului superior este asigurată de plexul brahial (C5 -

T1). Ramurile anterioare ale nervilor rahidieni C5 – T1, în regiunea axilară, supraclavicular se

unesc după cum urmează, pentru a da naştere la cele trei trunchiuri primare ale plexului:

C5 - C6 - trunchi primar superior,

C7 – trunchi primar mijlociu,

C8 –T1- trunchi primar inferior.

În regiunea infraclaviculară, cele trei trunchiuri primare se divid în câte două ramuri:

anterioare şi posterioare. Din unirea acestor ramuri vor lua naştere apoi următoarele trunchiuri

secundare:

- antero - extern, din ramurile anterioare ale trunchiului primar superior şi mijlociu;

- antero – intern, din ramurile anterioare ale trunchiului primar inferior;

- posterior din unirea celor trei ramuri posterioare ale trunchiurilor primare.

Tot în această regiune, trunchiurile secundare ale plexului vor da naştere nervilor care

inervează membrul superior:

trunchiul secundar antero-extern: n. musculocutanat şi n. median (rădăcina

externă)

trunchiul secundar antero-intern: n. median (rădăcina internă), nervul ulnar,

nervul brahial cutanat intern;

trunchiul secundar posterior: n. circumflex şi n. radial.

În regiunea supraclaviculară iau naştere ramurile colaterale ale plexului care inervează

tegumentele şi muşchii regiunii scapulare.

Topografia durerii este elementul esenţial la care se adaugă paresteziile predominant distale.

Mai rar acuzele bolnavului constau din simple senzaţii parestezice distale pe unul sau mai multe

dermatoame

1.2 Etiologie

Etiologic, se deosebesc două tipuri:

NCB comună, prin artroză cervical;

NCB simptomatică, care poate fi de cauză rahidiană sau intrarahidiană.

Cauzele rahidiene sunt reprezentate de:

leziuni tumorale ale rahisului (metastaze osoase, hemopatii maligne, tumori osoase

primitive, granuloame eozinofile),

morb Pott cervical,

traumatisme cervicale.

spodilite cu germeni banali,

hernia de disc cervicală.

Cauzele intrarahidiene:

tumori meningoradiculare (neurinoame, meningeoame, epidurite metastatice),

meningoradiculite,

procese inflamatorii meningeale cronice (arahnoidită, meningită cervicală),

epidurite acute şi cronice.

Alte cauze:

sindrom Pancoast-Tobias,

coastă cervicală,

zona zoster include în tabloul clinic nevralgii intense, rebele la tratament şi care pot

persista timp îndelungat după dispariţia erupţiei;

scleroză post radioterapie,

calus vicios post-fractură de claviculă,

sindrom de defileu cervico-axilar.

1.3 Simptomatologie

Simptomatologia este dominată de prezenţa durerii, ce are următoarele caracteristici:

debut brutal, dimineaţa la trezire sau instalată progresiv;

precedată de o cervicalgie de intensitate crescândă;

se acompaniază de o iradiere brahială din ce în ce mai accentuată;

poate fi agravată de tuse, decubit, cu exacerbare nocturnă;

durerile pot fi însoţite de parestezii (amorţeli).

Durerea respectă un teritoriu strict monoarticular astfel:

Pentru rădăcina C5:

▪durere în ceafă, deltoid, piept, faţa laterală a braţului;

▪deficit motor la nivelul muşchilor supraspinos, subspinos, deltoid, biceps;

▪modificarea reflexului bicipital.

Pentru rădăcina C6:

▪durere în ceafă, regiunea scapulară, deltoid, faţa laterală a braţului şi antebraţului, police şi

index;

▪deficitul motor este localizat la nivelul bicepsului şi radialului extern;

▪diminuarea reflexelor bicipital şi stiloradial.

Pentru rădăcina C7:

▪durere în ceafă, omoplat, deltoid, faţa dorsală a antebratului, index şi medius;

▪deficit motor al muşchiului triceps;

▪diminuarea reflexului tricipital.

Pentru rădăcina T1 :

▪durere în ceafă, regiunea internă a braţului şi antebraţului, degetul mic şi uneori mediusul;

▪deficit motor al muşchilor extensori ai pumnului;

▪modificarea reflexului tricipital.

Img 1. Topografia nervilor cervicali pe membrul superior

Capitolul 2. Metode de diagnosticare

ANAMNEZA PACIENTULUI

Anamneza este importantă pentru a identifica momentul când a apărut durerea, cauzele

declanşatoare şi cele de ameliorare, alte semne subiective. Tot din anamneză putem afla

antecedentele patologice ale bolnavului, uneori folositoare pentru stabilirea diagnosticului.

EXAMENUL FIZIC are in vedere deopotriva segmentul vertebral si cel brahial.

Rahisul cervical examinat în statică şi în dinamică, bolnavul fiind în poziţie sezândă sau

în decubit, relevă tulburări de atitudine de tipul redresării sau inversării curburii fiziologice.

Palparea spinoaselor şi a masivelor articulare interapofizare este dureroasă. Poate aparea “semnul

soneriei anterioare” care reproduce sau exacerbează durerea radiculară. Intensificarea durerii

poate avea loc şi la presiunea pe vertex, în timp ce tracţiunea prudentă a extremităţii cefalice

poate să influenţeze favorabil suferinţa bolnavului. Mişcările rahisului sunt limitate, iar testările

în hiperflexie şi lateroflexie opusă brahialgiei accentuează simptomatologia.

Manevrele de elongaţie pentru rădăcinile C5-C8 (pozitive în NCB) sunt reprezentate de:

Ø     manevra Lasegue a membrului superior - abducţia maximă a braţului cu antebraţul în

extensie,

Ø     manevra Lasegue a gâtului - înclinarea şi rotarea capului spre partea sanatoasă.

CRITERII RADIOLOGICE

Examenul radiologic este principala explorare care dă informaţii asupra modificărilor

interdiscale şi de la nivelul găurilor de conjugare. Pensarea spaţiului discal cu osteocondensarea

platourilor, osteofitoza peridiscală, hipertrofia, reducerea dimensiunilor găurilor de conjugare

sunt importante pentru diagnostic.

La fel este şi studiul radiocinetic al coloanei cervicale care oferă posibilitatea aprecierii

elasticităţii discale, jocul articulaţiilor discovertebrale şi interapofizare, marcând şi zonele de

redoare.

Mielografia, tomodensitometria şi examenul RMN aduc relaţii suplimentare în ceea ce

priveşte etiologia şi importanţa leziunilor rahidiene şi radiculomedulare.

Explorarea periferică a sistemului neuromuscular completează informaţia conturând mai

bine nivelul şi gradul suferinţei neurologice şi contribuie la definirea atitudinii terapeutice,

conservatoare sau chirurgicale.

CRITERII DE LABORATOR

Uzual trebuie să se cerceteze: VSH, glicemia, formula sanguină. Când etiologia este

mecanică sau artrozică parametrii biologici nu sunt modificaţi.

Capitolul 3. Metode de recupereare prin fizioterapie

Hidroterapia

Baia la temperatură de indiferentă. Temperatura apei este de 34 - 35°, bolnavul este

invitat în baie; durata este de la 10- 15 minute.

Mod de acţiune:

- presiunea hidrostatică;

- uşor factor termic.

Baia la temperatura de indiferentă are o acţiune calmantă.

Baia kinetoterapică. Este o baie caldă, se efectuează într-o cadă mai mare, care se umple

3/4 cu apă la temperatura 35 - 37 - 38°C.

Bolnavul este aşezat în baie şi lăsat 5 minute liniştit după care tehnicianul execută sub

apă mişcări în articulaţiile bolnavului timp de 5 minute. Pacientul este lăsat în repaus, după care

este invitat să execute singur mişcările imprimate de tehnician.

Durata băi: 20 -- 30 minute.

Mod de acţiune:

- factorul termic;

- factorul mecanic.

Mobilizarea în apă este mai puţin dureroasă din cauza relaxării musculaturii, care se

produce sub influenţa apei calde şi pierderii greutăţii corpului conform legii lui Arhimede.

TERMOTERAPIA

Impachetarea cu parafină. Constă în aplicarea pe zona interesată a unei cantităţi de

parafină la o temperatură mai ridicată. Pentru membrele superioare se utilizează pensularea cu

parafină şi băile de parafină lichidă, în care plutesc bucăţi de parafină uscată. Se scoate membrul

superior aşteptându-se solidificarea parafinei. Manevra se repetă de 2 - 3 ori.

Acţiunea împachetărilor cu parafină:

Parafina provoacă o supraîncălzire profundă şi uniformă a ţesuturilor, pielea se încălzeşte la 38 -

40°C provocând o transpiraţie locală abundentă. La desfacerea parafinei se evidenţiază hiperemia

produsă. După îrnpachetare se aplică o procedură de răcire.

ELECTROTERAPIA

Curentul galvanic. Galvanizarea este un mijloc clasic şi fidel de sedare a durerilor

nevralgice. Se indică galvanizări longitudinale descendente ale membrului superior, cu electrodul

pozitiv în zona umărului şi negativ în palmă, sau galvanizări ascendente pe membrul superior

contralateral de 10 -15 A, 1O - 15 minute. Electrodul pozitiv are o acţiune sedativă locală, ca şi

curenţii descendenţi şi curenţi ascendenţi aplicaţi contralateral duc la o creştere a pragului de

sensibilitate.

Galvanizarea poate să utilizeze concomitent şi introducerea de ioni cu acţiune antalgică

(ionoforeză transversală cu novocaină, aconidină sau revulsiv cu histamină).

Curentul diadinamic. Curenţii diadinamici se prescriu în aplicaţii transversale sau

longitudinale: o perioadă lungă, de 4 minute (are efect sedativ), difazat fix 4 minute ambele, 1

dată pe zi. Se recomandă 10---14 şedinţe.

Curentul faradic. Se indică faradizarea cu periuţa sau cu ruloul, plimbate pe regiunea

dureroasă pudrată cu talc, legate de electrodul negativ, curentul fiind tetanizat.

Aceste proceduri sunt bine receptate şi tolerate de pacienţi pentru starea de bine pe care o

degajă şi modul în care, corectând dezechilibrul, se îmbunătăţeşte funcţionalitatea.

Capitolul 4. Recuperarea prin kinetoterapie

Reeducarea mobilităţii coloanei cervicale este o etapă importantă şi obligatorie a

tratamentului conservator. Ea începe imediat după ameliorarea fenomenelor acute cu mişcări

pasive în altenanţă cu tracţiuni şi tehnici de masaj. Se trece apoi la efectuarea mobilizărilor active

care au ca suport mecanismele de coordonare vestibulara şi oculokinetică care îşi au sediul la

nivelul segmentului cervical.

Programul continuă cu exerciţii care au în atenţie unitatea funcţională a segmentului

cervical cu celelalte segmente rahidiene şi cu membrul superior.

Tonifierea musculaturii paravertebrale şi a umărului, reeducarea proprioceptivă

contribuie la refacerea stabilităţii rahisului.

 Bolnavul este instruit ca şi la domiciliu să efectueze programe reeducaţionale şi de

gimnastică medicală care să promoveze supleţea coloanei, tonifierea musculară şi creerea unui

comportament adecvat faţă de solicitările din mediu.

Tehnici de kinetoterapie

Obiectivele specifice "şcolii spatelui"

-          conştientizarea posturii coloanei vertebrale,

-          "zavorârea segmentară",

-          controlul mişcărilor,

-          controlul efortului şi readaptarea la efort,

-          controlul poziţiilor corpului în timpul mişcărilor şi în repaus.

Kinetoterapie individuală

-          conştientizarea poziţiei corecte vertebrale prin exerciţii de dezvoltare a percepţiei

proprioceptive prin tehnica dublei percepţii: din poziţia culcat, aşezat şi din ortostatism;

-          "zavorârea segmentară" prin exerciţii de menţinere a chingii musculare activate în condiţii de

mobilizare a bolnavului în spaţiu;

-          controlul mişcărilor: educarea bolnavului pentru a efectua mobilizări ale coloanei

cervicale  controlând permanent viteza şi amplitudinea miscarilor;

-          controlul efortului: instruire privind exploatarea raţională a coloanei în timpul unor solicitări

cervicale de tip dinamic sau static;

-          controlul poziţiei: învaţarea evitării menţinerii prelungite a poziţiilor cervicale  fixe sau a

poziţiilor extreme ce vor fi înlocuite cu poziţii de facilitare a efortului cervical.

Corectarea tulburărilor de statică cervicală.

Exerciţiul 1 - culcat pe sol, cu genunchii flectaţi; gâtul este întins în ax, bărbia în unghi

drept cu gâtul; se caută aplatizarea curburii cervicale: umerii mereu în contact cu solul; se

menţine această postură;

Exerciţiul 2 - din postura de la exerciţiul 1 se rotează la maximum posibil capul spre unul

din umeri: se menţine această postură, apoi se rotează în sens invers; tot timpul se caută

întinderea gâtului în ax, cu ştergerea lordozei cervicale.

Exerciţiul 3 - decubit ventral, cu braţele pe lângă corp, faţa ,,privind" în jos: se ridică apoi

capul cu câţiva centimetri de la sol şi se execută întinderea axială a gâtului; se rotează capul din

această poziţie spre unul din umeri, continuindu-se întinderea axială; se lasă capul în jos, să

atingă solul cu bărbia; se revine ia poziţia iniţială (cu faţa în jos) cu relaxare;

Exerciţiul 4 - din şezând, cu genunchii flectaţi, mâinile prind genunchii: se relaxează

trunchiul şi gâtul, care iau forma literei ,,CU; capul flectat în piept, cu fruntea spre genunchi;

Exerciţiul 5 - în ortostatism, cu mâinile împreunate pe creştetul capului, toracele şi lomba

drepte: se realizează întinderea în ax contra uşoarei presiuni date de mâini; se merge prin cameră

în această poziţie ; coatele sunt trase înapoi, dar fără să determine creşterea lordozei.

Tonifierea musculaturii vertebrale posterioare

Exerciţiul 1 – decubit ventral, extensia simultană a membrelor superioare(3x3);

Exerciţiul 2 – decubit ventral, cu mâinile sprijinite la nivelul pieptului, uşoară extensie a

trunchiului(3x3);

Exerciţiul 3 – decubit ventral, cu mâinile la nivelul feţei, punera alternativă a frunţii şi

bărbii pe palme (3x3);

Exerciţiul 4 – şezând pe un scaun cu un baston în mâini, ridicare braţelor sus şi revenire

(3x3);

Exerciţiul 5 – şezând cu mâinile pe şold, ridicarea şi coborârea, proiecţia înainte şi înapoi

şi circumducţia umerilor;

Exerciţiul 6 - atârnat la bară, tracţiune în braţe;

Exerciţiul 7 – culcat ventral, târâre cu ajutorul braţelor (1x3m).

Exerciţiul 8 – decubit ventral, mâinile pe lângă corp, extensia trunchiului contra unei

rezistene uşoare din parea kinetoterapeutului;

Exerciţiul 9 - stând cu mâinile pe şolduri: rotări ale umerilor executate în ambele sensuri,

de câte 10-15 ori în fiecare sens.

Exerciţiul 10 - stând depărtat cu mâinile pe şolduri: ducerea lentă a capului pe spate cu

bărbia înainte şi revenire. Se repetă de 10-15 ori.

Exerciţiul 11 – şezând pe scaun cu spatele rezemat de spătar şi mâinile pe şolduri;

îndoierea trunchiului şi a gâtului spre stânga şi inspiraţie, revenire în poziţia iniţială cu

expiraţie şi apoi spre dreapta. Se execută de 10-12 ori.

Exerciţiul 12 - culcat ventral, cu mâinile încleştate la spate: extensia capului şi a gâtului,

depărtând bărbia de corp şi ducerea braţelor sus înapoi cu inspiraţie profundă, revenire cu

expiraţie, se execută lent de 10-15 ori.

Masajul în nevralgia cervico brahială

Masajul coloanei vertebrale cervicale trebuie considerat ca un tratament de fond prin care

se acţionează atât împotriva dezordinii posturale (aflată de foarte multe ori la baza dezvoltării

suferinţei bolnavului), cât şi împortiva consecinţelor induse de urzura morfologică a structurii

musculo-ligamentare.

Masajul nervilor periferici a fost utilizată iniţial în medicina empirică. Aplicaţiile sale în

cadrul medicinei fizice şi de recuperare are un areal destul de restrâns datorită dificultăţilor

tehnice de excuţie, ale senzaţiilor dureroase pe care le determină, reacţiilor reflexe negative şi a

contraindicaţiilor numeroase.

Acest tip de masaj necesită o tehnică specială executându-se pe nervi în anumite puncte

de excitaţie situate fie la nivelul rădăcinilor nervoase şie la nivelul ramificaţiilor ori trunchiuri

nervoase periferice.

Tehnicile folosite sunt:

Netezirea superficială, uşoare, aplicate pe zonele sensibile pentru a diminua durerea,

continuată cu neteziri mai profunde pe traiect nervos periferic.

Fricţiunile aplicate fie difuz pe toată zona dureroasă, fie la nivelul trunchiului nervos.

Sunt folosite fricţiunile liniare de intensitate mică sau medie.

Presiunile sunt tehnici specifice pentru masajul nervilor periferici, precum frământările în

masajul muscular. Se utilizează presiunile dinamice unimanuale sau bimanuale continue ori

intermitente, efectuate local la nivelul rădăcinii, trunchiului sau ramificaţiilor nervoase sau la

nivelul unei zone dureroase în totalitate, variabile ca intensitate şi durată.

Bătătoritul sau tocatul cu intensitate mică, medie sau mare se aplică la nivelul nervilor

periferici ce sunt acoperiţi cu ţesuturi abundente (tegument, ţesut celular subcutanat, muşchi). Nu

toţi bolnavii tolerează baterile sau tocatul.

Vibraţiile manuale, reduc sensibilitatea şi conductibilitatea nervoasă. Efectele lor depind

de intensitatea, amplitudine şi durata de execuţie. Sunt bine tolerate.

Efectele fiziologice :

Manevrele de masaj acţioneză asupra terminaţiilor nervoase periferice. Executate energic,

ele produc efecte stimulatoare, care cresc sensibilitatea şi conductibilitatea nervoasă;

executate lent şi superficial au efect sedative, diminuând sensibilitatea.

Efect antialgic atât la nivelul nervului periferic, cât şi reflex la distanţă cu reducerea

sensibilităţii dureroase până la dispariţie.

Efectul biotrofic. Prin activarea circulaţiei este ameliorată nutriţia nervului cu favorizarea

activităţii sale fiziologice.

Bibliografie:

1. Baciu Clement – Programe de gimnastică medicală, Ed. Stadic, 1974;

2. Badiu Gheorghe – Fiziologia şi fiziopatologia sistemului nervos, Ed.

Medicală, Bucureşti, 1978;

3. Kiss Iaroslav – Fizio-kinetoterapia şi recuperarea medicală în afecţiunile

aparatului locomotor, Ed. Medicală, Bucureşti, 1990;

4. Moca Olimpia – Masoterapia în recuperarea medicală, Ed. Treira, Oradea,

2002;

5. Ochiană Gabriela – Kinetoterapia în afecţiunile neurologice, Ed. Pim, Iaşi,

2006;

6. Popescu Roxana – Ghid de evaluare clinică şi funsţională în recuperarea

medicală, Ed. Medicală Universitară, Craiova, “004;

7. Rusu Ligia – Intervenţia kinetică în afecţiunile sistemului

neuromioartrokinetic, Ed. Universitaria, Craiova, 2007;

8. Sbenghe Tudor – Kinetoterapia profilactică, terapeutică şi de recuperare,

Ed. Medicală, bucureşti, 1987;

9. Ulmeanu Dan – Anatomia topografică şi imagistică a membrelor, Ed. Ex

Ponto, Constanţa, 2000.