psihiatrie NEVROZELE

Nevrozele fac parte din marea grupa a psihogeniilor. Prin acest termen se definesc acele afectiuni psihice care debuteaza si evolueaza in conditii de suprasolicitare psihica. Fenomenele psihice astfel declansate sunt, de obicei, reversibile si nu se insotesc de alterarea personalitatii. Pacientul este constient de boala sa, vine singur cerand ajutorul medicului psihiatru, contrar bolnavilor psihotici, care nu au constiinta bolii, nici atitudine critica fata de tulburarile care necesita asistenta psihiatica. Se descriu in clinica patru forme de nevroze:A) astenica,B) obsesivo-fobica,C) isterica, D)mixte. A) NEVROZA ASTENICA (neurastenia) Cauza principala a nevrozei astenice este suprasolicitarea indelungata, care duce la epuizare, oboseala patologica a functiilor psihice, reversibila dupa tratamentul instituit. Spre deosebire de oboseala fiziologica, care cedeaza la o odihna compensatoare, astenia este reversibila numai dupa un tratament special, in conditii de repaus. Simptomatologia nevrozei astenice consta in : astenie(fatigabilitate), cefalee, insomnie. Fatigabilitatea se insoteste de o hiperexcitabilitate emotiva - bolnavii izbucnesc repede in plans sau ras neretinut, nu se pot concentra, atentia slabeste rapid; Somnul este neodihnitor, superficial sau uneori insomnia este totala. La trezire, astenia este mai obositoare decat la culcare. Sensibilitatea psihica crescuta se dubleaza si de o hiperestezie polisenzoriala: il supara zgomotele, fosnetul foilor de ziar, scartaitul usii; Vertijul, senzatia de ameteala, nesiguranta in mers, pocniturile in urechi, sunt alte semne de nevroza astenica pe linie somatica. In cadrul hiperexcitabilitatii vasomotorii, pacientii au valuri de caldura alternand cu senzatia de frig sau palpitatii cu tahicardie. La nivelul aparatului respirator nevroza se manifesta prin senzatii neplacute de sufocare sau de "nod in gat". Cefaleea are caracterul unei dureri "in casca", cu punct de plecare occipital. De mare importanta in ceea ce priveste diagnosticul diferential al nevrozei astenice, este sindromul pseudonevrotic prin care incep multe boli psihice: debutul neurasteniform al schizofreniei, debutul neurasteniform in ateroscleroza cerebrala, unele boli neurologice ca scleroza in placi, etc.Tratament: folosirea cat mai judicioasa a perioadelor de concedii anuale, a zilelor de odihna. Restabilirea somnului prin medicamente hipnotice, sedative curente (meprobamat), tranchilizante minore (Nozinan, Lauronil etc). Pentru combaterea asteniei se administreaza tonice: vitaminele B,, B6, B12, fosfobion, lecitina sub forma de pulbere sau sirop, meclofenoxat. Durerea de cap se poate combate cu injectii i.v. cu sulfat de magneziu, gimnastica in aer liber, bai, masaj si, eventual, cura sanatoriala cu program de odihna activa si psihoterapie

B) NEVROZA OBSESIVO-FOBICAAceasta forma de nevroza, cunoscuta si sub numele de psihastenie, se caracterizeaza printr-o serie de simptome functionale reversibile, dar foarte chinuitoare pentru bolnav. Aparitia, in campul ideator al bolnavului, a obsesiilor si fobiilor, fata de care bolnavul are atitudine critica, luptand contra lor, marcheaza aparitia psihasteniei. Psihastenia se desfasoara pe un fond afectiv anxios, bolnavul fiind framantat de teama, nesiguranta, dubii. Functiile psihice intelectuale, ca atentia, memoria, rationamentul, sunt pastrate. Vointa, randamentul in munca, fondul afectiv sufera cel mai mult insa in psihastenie, prin faptul ca bolnavul este constient si lupta din rasputeri contra bolii. De aceea, psihastenia mai poarta si denumirea de "nebunie lucida". Sindromul psihastenic sau mai bine-zis obsesivo-fobic poate fi intalnit si in ateroscleroza, in melancolia de involutie si in psihopatia psihastenica. Tratamentul psihasteniei, se aplica astazi in mod diferentiat de la caz la caz; pe primul plan sunt: terapia anxiolitica, antidepresiva, sedativa, tonica, cu tranchilizante de tip tioridazin, diazepam; neuroleptice de tip Clordelazin; anxiolitice: Tranxene, Librium, hidroxizin. Psihoterapia trebuie condusa cu multa rabdare si perseverenta.

C) ISTERIA (nevroza isterica)A fost descrisa la inceputul acestui secol de Charcot si Babinski, fiind insa cunoscuta din antichitate. Vechii greci puneau in legatura mecanismul de producere al isteriei cu suferinta uterului (hystera = uter). Simptomele isteriei sunt polimorfe, ele manifestandu-se prin crize isterice, tulburari de constienta de tip isteric, tulburari asemanatoare celor din unele boli neurologice si tulburari somatice. Crizele isterice se dezlantuie in diferite conditii stresante. Desi se manifesta asemanator crizelor epileptice, ele nu prezinta semnele obiective care exista cu regularitate in epilepsie. Bolnavul, in urma unui conflict sau din dorinta de a atrage atentia celor din jur asupra sa, intra in asa-numita criza de isterie; la inceput scoate un tipat caracteristic, cade, alegandu-si locul si cautand sa nu-si provoace leziuni prin cadere, intra in contractura tonica cu capul sprijinit, cu trunchiul incordat in pozitie de opistotonus ca un arc, cu calcaiele la celalalt capat al arcului. Criza poate dura de la cateva minute pana la cateva ore. Constienta nu se tulbura ca in epilepsie, ci se ingusteaza numai campul acesteia. Contractura tonica nu este urmata de contractura clonica (ca in epilepsie), bolnavul nu-si pierde urina, nu-si musca limba; la excitanti durerosi bolnavul raspunde, aparandu-se, scurtand criza prin noua dominanta ce i se creeaza prin durere. Pupilele reactioneaza la stitnulii luminosi. Dupa risipirea crizei, bolnavul pastreaza partial memoria celor petrecute.Exista, in isterie, tulburari care simuleaza afectiuni neurologice ca: paraplegia, hemiplegia isterica, coreea isterica, tulburari de sensibilitate. Mutismul isteric este mutismul demonstrat de bolnav prin inlocuirea vorbirii printr-un limbaj gesticulat. Tulburari organice: bolnavul acuza ca nu vede (cecitate isterica), ca nu aude (surditate isterica) (fenomene ce pot disparea usor, punandu-l in situatii care impun folosirea acestor analizori, si astfel se tradeaza. Toate aceste manifestari isterice apar de obicei pe un fond de insuficienta dezvoltare mintala, cand bolnavul cere compasiune si foloase de pe urma acestei boli.Tratamentul consta intr-o psihoterapie individuala, sustinuta prin hipnoza, sugestie simpla sau ajutata de "torpiaj" electric sau folosirea unei noi dominante dureroase - de exemplu injectarea de apa distilata intradermic. Nu trebuie sa i se dea prea multa atentie in timpul crizei, pentru a nu o exagera spre a-si prelungi suferinta, insa toata aceasta atitudine trebui insotita de calm, blandete .D) NEVROZELE MIXTEAcestea sunt Forme clinice de nevroze, caracterizate prin tulburari motorii ca si maladia ticurilor, crampa profesionala, logonevroza (balbismul sau balbaiala).

Neurologie SINDROAME VASCULARE CEREBRALE Vascularizaia cerebral este asigurat de un sistem arterial provenit din ramuri ale arterelor carotide interne i vertebrale, care se anastomozeaz la baza creierului i formeaz poligonul Willis. Se asigur astfel un larg sistem de vase, indispensabil circulaiei cerebrale, deoarece neuronii cerebrali nu rezist la lipsa de oxigen timp ndelungat (dup 3 minute de anoxie apar leziuni ireversibile). Scderea T.A. sub limita de 70 mm Hg duce la leziuni cerebrale ischemice; totui sistemul arterial cerebral are o capacitate mare de compensare. Patologia circulaiei cerebrale este dominat de tulburrile de circulaie arterial. In raport cu teritoriul i importana modificrilor vasculare, apar sindroame clinice variabile. Se disting dou tipuri de sindroame: = insuficiena circulatorie cronic, cu simptomatologie discret, i = insuficiena circulatorie acut, cu simptomatologie de focar, uneori dramatic, manifestrile fiind cunoscute sub denumirea generic de accidente vasculare cerebrale. INSUFICIENA CIRCULATORIE CRONIC Insuficiena circulatorie cronic cuprinde mai multe forme clinice. Cauzele sunt multiple, dar cea mai frecvent este ateroscleroza cerebral.1. Pseudoneurastenia aterosclerotic este cea mai des ntlnit. Apare de obicei dup 45 de ani, n special la hipertensivii moderai. Tulburrile sunt de tip nevrotic (cefalee, insomnie i astenie fizic i intelectual). Cefaleea este mai intens dimineaa la deteptare, insomnia persistent , bolnavul fiind ziua somnolent, iar noaptea neputnd dormi. Randamentul intelectual scade, iar ameelile sunt frecvente. Evoluia este oscilant, cu tendin la agravare. Tratamentul adecvat antiaterosclerotic,igieno-dietetic i medicamentos - poate aduce remisiuni durabile, mpiedicnd i apariia unor tulburri mai grave. 2. Insuficiena circulatorie tranzitorie este o alt form clinic, ntlnit tot la aterosclerotici, sub aspectul unor fenomene de deficit n raport cu zona arterial la nivelul creia s-a produs tulburarea. Se caracterizeaz prin tulburri de vorbire, hemianopsii, pareze trectoare i ameeli. Dup cteva ore, fenomenle cedeaz rapid, persistnd mici semne clinice. Uneori, aceste tulburri preced i anun instalarea unui accident vascular major. Tratamentul trebuie s fie energic i continuu: vasodilatatoare cerebrale,vitamina PP, vit. din grupul B, sedative, Heparin. Repausul la pat este obligatoriu, cel puin dou sptmni. 3. Sindromul pseudobulbar este o manifestare grav, care apare la bolnavii cu leziuni cerebrale (lacune), datorit unor accidente vasculare mici, repetate i adesea neglijate. Se instaleaz treptat dup vrsta de 50 de ani. Datorit ntreruperii cilor piramidale bilateral, apar tulburri de deglutiie i fonaie, tetrapareze i tulburri sfincteriene.Faa este inexpresiv, labilitatea emotiv pronunat (plnge i rde uor), atenia i memoria sunt diminuate, tulburrile de mers sunt caracteristice (pai mici, tri pe sol, micri lente). Reflexele sunt exagerate, vocea slab, cu disartrie. Evoluia este progresiv, fiecare nou puseu agravnd tulburrile prin scoaterea din funciune a unor noi teritorii cerebrale.Tratamentul vizeaz ateroscleroza cerebral. O atenie special trebuie acordat msurilor de igien i alimentaie a bolnavului.

INSUFICIENA CIRCULATORIE ACUTCunoscut i sub numele de accident vascular cerebral, cuprinde mai multe forme clinice. 1)Encefalopatia hipertensiv apare de obicei ca urmare a unei tulburri circulatorii, consecutive unei hipertensiuni arteriale( puseu hipertensiv) i, mai rar, unui proces infecios alergic sau toxic. Creierul este edemaiat, cu mici focare hemoragice sau ischemice. Simptomatologie : Debutul poate fi acut sau subacut, iar clinic se manifest printr-un sindrom de hipertensiune intracranian (cefalee, vrsturi, staz papilar). Simptomele se pot instala n 1 - 2 zile sau numai n cteva ore. Cefaleea este atroce, nsoit fiind de vrsturi, insomnie total, tulburri psihice, convulsii i semne de atingere piramidal (parez, afazie, Babinski). Bolnavul poate fi disartric sau afazic, are tulburri de vedere, stare de obnubilare i, uneori, comatos. Simptomele sunt de obicei tranzitorii, disprnd dup cteva zile. Dac se repet, pot aprea leziuni organice grave. Tratamentul urmrete scderea T.A. cu diuretice( Furosemid) i alte hipotensoare(Raunervil). Edemul cerebral se combate prin administrarea de sulfat de magneziu 25% sau de soluii hipertonice de glucoza 20% (100 - 200 ml n perfuzie). In cazul n care bolnavul este agitat, se administreaz Plegomazin (i.v. sau i.m.) sau Fenobarbital.2)Ramolismentul cerebral este un accident vascular acut care duce la necroza ischemic a unui teritoriu din parenchimul cerebral. Cauzele cele mai frecvente sunt trombozele, emboliile i insuficiena circulatorie fr obstrucie. = Tromboza cerebral este produs de obicei de ateroscleroza vaselor cerebrale i, mai rar, de sifilis, poliglobulie. Simptomatologie :Accidentul vascular poate fi uneori anunat, cu cteva ore sau zile, de cefalee, astenie accentuat, parestezii, ameeli. Debutul este de regul brutal, de obicei cu coma, deficitul motor (monoplegie sau hemiplegie) sau criza convulsiv. Coma nu este obligatorie. Durata comei este variabil. Dac depete 48 de ore, prognosticul este rezervat. Semnul caracteristic este prezena hemiplegiei. Aceasta evolueaz n trei stadii: stadiul de hemiplegie flasc, ce dureaz cteva ore sau zile, apoi cel de hemiplegie spasmodic, faz n care unele micri devin posibile i stadiul de sechele definitive. Tromboza cerebral se deosebete de embolia i hemoragia cerebral prin debutul su mai puin brusc, uneori chiar progresiv, cu semne prodromale, prin paraliziile care apar lent, prin posiblila absen a comei i a hipertensiunii arteriale i prin prognosticul mai bun dect n hemoragie, dei paraliziile persist adeseori. Tratamentul este n principal profilactic, adresndu-se aterosclerozei. Tratamentul curativ const n repaus la pat, sondajul vezicii urinare - dac este necesar - schimbarea poziiei bolnavului pentru evitarea escarelor i a pneumoniei . Se mai administreaz sedative, vasodilatatoare, anticoagulante (Heparin, Trombostop), antibiotice profilactice, pentru evitarea infeciilor, glucoza 33%. Tratamentul sechelelor se face prin masaje i micri pasive ale muchilor paralizai i antrenarea bolnavului pentru a executa micri ct mai precoce. =Embolia cerebral este o alt form clinic a ramolismentului cerebral. Este datorit stenozei mitrale, endocarditei lente, infarctului de miocard i, excepional, unei embolii grsoase. Aspectul clinic este asemntor celui din tromboza, dar debutul este brusc, uneori dramatic, adesea fr com profund. Recaderile sunt frecvente, observndu-se embolii i n alte viscere. Diagnosticul se bazeaz pe instalarea brutal a unui deficit neurologic de focar (hemiplegie, afazie, etc.), la un bolnav care prezint o cardiopatie emboligen.Tratamentul const n vasodilatatoare , combaterea edemului cerebral cu sulfat de magneziu 25% (i.v. lent) sau soluie glucozat 33% (50 -l00 ml), uneori hemisuccinat de hidrocortizon (50 - 100 mg/24 de ore, n perfuzie i.v.) i tratament anticoagulant cu Heparin . HEMORAGIA CEREBRALA Definiie: este revrsarea de snge n parenchimul cerebral. Etiopatogenie: cauza cea mai obinuit este hipertensiunea arterial; n absena acesteia, n special sub vrsta de 40 de ani, pot fi luate n consideraie malformaiile vasculare congenitale (anevrisme sau angioame), discraziile sanguine, purpura i leucemia. De asemenea, poate aprea ca urmare a unui traumatism cerebral. Simptomatologie: debutul este de obicei de o brutalitate extrem, aprnd cu ocazia unui efort, a unei emoii, mese copioase, a unui puseu hipertensiv sau fr cauz aparent. Debuteaza n plin sntate, cu cefalee violent, semne meningiene (greuri, vrsturi i redoare a cefei). Bolnavul i pierde rapid cunotina i cade ntr-o com profund i prelungit . In cazurile mai uoare, bolnavul nu intr n com i asist la instalarea progresiv a paraliziei. In forme grave apar tulburrile de ritm cardiac, respirator, febr mare i transpiraii profuze. Respiraia este zgomotoas, apare deviaia conjugal a capului i a ochilor, membrele de partea paralizat cad inerte cnd sunt ridicate, obrazul de partea paralizat bombeaz n timpul respiraiei, aerul fiind expulzat n vecintatea comisurii bucale de aceeai parte ("semnul pipei"). Lichidul cefalorahidian este de obicei hemoragic. Semnul clinic principal este hemiplegia, care evolueaz n aceleai stadii ca la tromboz (hemiplegia flasc, spastic, sechele definitive). Evoluia este variabil. Riscul unei noi hemoragii este foarte mare.Formele distincte sunt urmtoarele:a) Hemoragia cerebro-meningian este o hemoragie iniial cerebral, care cuprinde apoi ventriculii i spaiile subarahnoidiene. Coma este profund, febra ridicat, sindromul meningian prezent, lichidul cefalorahidian hemoragie, evoluia de obicei mortal n 24 -48 de ore.b) Hemoragia cortico-meningian este o alt form clinic, mai benign, n care hemoragia este iniial meningian, atingnd ulterior o mic poriune din cortex.c) hematomul intracerebral este o hemoragie cerebral circumscris.d) Hemoragia meningian este un accident vascular cerebral relativ frecvent, aprnd la orice vrst, dar ndeosebi dup 40 de ani. Cele mai ntlnite cauze sunt: malformaiile vasculare (anevrism, angioame), ateroscleroza vaselor cerebrale, cu sau fr hipertensiune arterial, traumatismele, discraziile sanguine, leziunile toxice (alcool, oxid de carbon), arteritele luetice Debutul este brusc, de obicei, n plin activitate, n urma unui efort, cu cefalee intens, exacerbat de zgomot sau lumin i cu semne de sindrom meningian: cefalee difuz, fotofobie, vrsturi facile provocate de schimbarea de poziie, redoarea cefei (rezisten la flectarea cefei) Bolnavul este agitat, hipertermic, uneori confuz, rar delirant, adesea prezentnd o stare de com care de obicei nu este profund. Lichidul cefalorahidian este hemoragic. Cnd suferina este i cortical, apar semne de iritaie piramidal (Babinski, hiperreflectivitate, uneori hemipareze).In general, prognosticul este favorabil, bolnavul vindecndu-se fr sechele. Pericolul recidivelor este ns mare.Tratament: n com, deplasarea bolnavului este interzis, iar ngrijirile igienice vor fi practicate cu maxim atenie. Se vor asigura drenajul vezical i cel rectal. Se va menine o perfect igien bucal i a pielii, pentru evitarea excarelor. Hidratarea bolnavului este principala grij n aceast perioad, ea asigurndu-se prin perfuzii cu soluie glucozat izotonic sau soluie clorurosodic izotonic;Terapia medicamentoas urmrete scderea edemului cerebral cu soluie glucozat hipertonic 33% sau sulfat de magneziu 25% i.v. i combaterea sngerrii prin hemostatice (vitamina K). Antibioticele se recomand pentru prevenirea infeciilor. Asocierea sedativelor este indicat la bolnavii agitai (de preferin Fenobarbital). In cazul formrii unui hematom intraparenchimatos, n hematomul cronic subdural (posttraumatic) sau n angioame i anevrisme, intervenia neurochirugical se impune. Dup ieirea din starea de com, bolnavul prezint semnele leziunii cerebrale - n general o hemiplegie. In acest stadiu se continu tratamentul etiologic (ateroscleroz, diabet, sifilis, cardiopatie, hipertensiune), ca i regimul alimentar indicat. Se adaug vasodilatatoare i sedative. Se reduce contractura cu Clorzoxazon (3 tablete/zi). De o deosebit importan sunt micrile pasive, care trebuie fcute permanent bolnavului la membrele paralitice, i masajele, pentru a mpiedica blocarea articulaiilor. Imediat ce este posibil se ncep gradat cultura fizic medical i reeducarea mersului .

4