Monitorizarea blocului neuromuscular

Electrofiziologia contractiei musculare -principii-

Raspunsul mecanic al unei singure fibre la

un singur PA care dureaza o secunda=TWITCH

(secusa)

Durata stimulului=0,1-0,2msec

Frecventa=0,1-0,5Hz

O contractie sustinuta ca

raspuns la stimulari repetate

=TETANUS

→durata=5sec

→frecventa=50Hz

Dupa aplicarea unei stimulari repetate(tetanus) daca se aplica la un scurt interval o stimulare unica(de tip secusa)

Facilitare posttetanica -rezultat al mobilizarii si eliberarii ↑ de Ach cu eliberarea receptorilor postsinaptici din legatura cu miorelaxantul,

Mobilizarea Ach determinata de TS ,persista f putin timp si dupa incetarea stimulului-o posibila explicatie

Acest fenomen poate fi evidentiat in tipul de monitorizare PTC

FAZELE BLOCULUI DEPOLARIZANT

Faza I nu apare aplatizarea raspunsului(fade) la TOF, TS

nu exista facilitarea posttetanica

recuperare rapida

fasciculatii

Nu se adm un blocant neuromuscular

nondepolarizant pana nu apar semne de reluare

a functiei n-musc

Faza II(dual,mixt) -initial depolarizarea ↓

-membrana postjonctionala se repolarizeaza dar este neresponsiva la Ach

-posibila explicatie=modificarea conformationala a receptorilor

-efectul poate fi reversat de catre inhibitorii colinesterazei

-aplatizare la TOF, TS

-apare facilitare posttetanica

-prezent in boli genetice, adm prelungita de Succinylcholina

Daca se adm prea repede un alt tip de curara(nedepolarizant)- obtinem un bloc mixt -de lunga durata

(se preia durata de actine al celui de-al doilea drog)

Tipuri de BNM

BNM depolarizant Prezenta fasciculatiilor

Nu exista depresia raspunsului

Fara potentare posttetanica

Anticolinesterazicele amplifica blocul

Poate dezvolta faza II a blocului

BNM nedepolarizant Fara fasciculatii

Exista aplatizare si potentare postetanica

Anticolinesterazicele reduc blocul

Dozele nu influenteaza caracterul blocului

Muschi

Corzi vocale

Diafragm

Drept abdominal

Orbicularii ochilor

Baza limbii

Maseter

Adductorul policelui

Viteza instalarii blocului depinde de vascularizatie , de locul de actiune, temperatura

Viteza decurarizarii este invers proportionala cu sensibilitatea muschilor la curarizare

sensibilitate

REZISTENT

SENSIBIL

Monitorizarea functiei neuromusculare

Pentru ce ar trebui sa o folosim?

1.determina marimea BNM

2. Determinarea cat mai precisa a momentului

intubatiei/detubatiei

3.Ne ajuta in alegerea unui relaxant eficient

4.Evitarea R.A si a curarizarii reziduale

5.Pentru estimarea necesitatilor de administrare aditionala a

curarei

6.Titrarea intr a-operatorie a drogurilor

7.Recunoasterea interactiunilor cu alte medicamente sau boli

Metode de evaluare a transmiterii neuromusculare

Cum putem monitoriza functia neuromusculara?

√ Semne clinice

√ Folosirea PNS(stimularii nervoase periferice)

Monitorizare clinica ->intraoperatorie

♦ se bazeaza pe experienta anestezistului

♦ necesita asocierea monitorizarii obiectivecare poate fi utilizata la pacientii anesteziati ,

Daca nu dispunem de acest tip de monitorizare- nu ne ramane decat sa ne bazam pe:

→comentarii subiective ale chirurgilor cum ar fi:” Se intareste”

→ parametrii ventilatori( Tv, MV, EtCO2 )

simtul tactil,vizual propriu

Uitati-va la aparat ”este foarte destept , iti spune tot si daca il cunosti bine , sti si

putina fiziologie respiratorie ai putea sa conduci bine anestezia”

Observatia clinica intraoperatorie:

-tonusul muscular-palpare SCM

-urmarirea miscarilor cutiei toracice-complianta

-urmarirea sondei IOT-isi mesteca sonda

-observarea plagii-manipularea plagii operatorii de catre operator

-comunicarea cu echipa chirurgicala

Monitorizarea BNM I ⸗aplicarea stimulului periferic⸗

Inductie-monitorizarea m. adductor police

-reflecta rezistenta mm.laringieni ►ST, TOF

Intraoperator-m. orbicularul ochiului

-in corelatie cu m.diafragm

►PTC cand nu apare raspuns la TOF,ST

Trezire-m. adductorul policelui

-ne relateaza despre mm cailor aeriene superioare

►TOF

Monitorizarea BNM II ⸗aplicarea stimulului periferic⸗

1.Nervul ulnar

cel mai frecvent folosit-usor accesibil anestezistului.

Fenomen de crutare respiratorie

Hipotermia influenteaza:

-raspunsul la stimulare a musculaturii

- comportamentul miorelaxantelor

2.Nervul facial -electrod se aplica la nivelul n.facial /unghiul mandibulei

-raspuns-contractia muschiului orbicularul ochilor

-tinde sa subestimeze BNM

3.Nervul tibial

Evaluarea raspunsului la stimularea nervului (I)

Nu necesita cooperarea pacientului

Poate fi : ►calitativa - implica aprecierea vizuala si tactila

-nu este sigura, tinde sa subestimeze BNM

►cantitativa-utilizeaza:

1) EMG-inregistreaza PA al unui muschi

2)MMG-masoara forta unui muschi cu ajutorul unei contragreutati

3)AMG-utilizata in monitorizarea BNM

-urmareste viteza de contractie a fibrei musculare

-sta la baza TOF, PTC

STIMULAREA NERVOASA PERIFERICA caracteristici generale

-se pot folosi 2 tipuri de stimulare electrica

magnetica

- intensitate →de minim 60 mA,

→ preferabil 80-100mA

-durata fiecarui stimul individual sa fie intre 0,1-0,2msec

-stimulii SUPRALIMINALI sunt administrati prin intermediul unor electrozi de suprafata (nu ace)localizati deasupra nervului ce urmeaza a fi stimulat

Monitorizarea curarizarii ⸗tipuri de stimulare⸗

I. Single -Twich(ST) =Stimulare unica tip secusa

La o depresie de 75% a raspunsului , incepe sa fie realizata

o buna relaxare

musculara adecvata

interventiei chirurgicale

-75-80% din R ocupati de relaxantul nedepolarizant → atenuarea raspunsului la ST

>90-95% → apare BNM complet

La o depresie de 75% a raspunsului , incepe sa fie realizata o buna relaxare musculara adecvata interventiei chirurgicale

Relaxant depolarizant

ocuparea a 25% R → atenuarea raspunsului la stimul

90%R →BNM complet Un raspuns complet la stimularea unica nu garanteaza

recuperarea completa a contractiei musculare

II.Train of four (TOF)=suita de 4 stimulari =succesiune de 4 stimuli cu o frecventa de 2 Hz

-TOF ratio (T4/T1) -nu necesita o valore bazala de control

- -estimeaza gradul paraliziei

Corelare TOF ->parametrii clinici

MV adecvat ………….… …..…>0,2

Mentinere cap ridicat 5s …..…>0,4

Mentinere cap ridicat 10s….....>0,6

Rezistenta la scoaterea sondei ..>0,7

Decurarizare…………….……...>0,9

Intraoperator-utilizare TOF ♦ 1contractie>bloc foarte profund, nu necesita reinjectare

♦ 1-3 contractii musculare >bloc satisfacator

♦ Toate cele 4 raspunsuri prezente >bloc insuficient, -curarizare inadecvata-

necesita CRESTEREA dozei curara administrate

% din R ocupati

Raspuns la stimularea nervoasa

Semne clinice

99-100 Fara raspuns Relaxare totala(paralizie flasca)

95 Facilitare posttetanica prezenta

Diafragm nerelaxat.Reflex tuse prezent

90

Unul din cele 4 raspunsuri TOF prezente

Relaxare abdominala-adecvat ptr interventie chirurgicala

75 4 raspunsuri prezente-TOF=0,7

Tv, CV -normale

50 Contractie tetanica la o frecventa 100Hz-sustinuta

Presiune inspiratorie prezenta

30 contractie tetanica la 200Hz sustinuta

Isi mentine cap , brat ridicate

III.Double Burst Stimulation (DBS)=Stimularea dubla in rafala

-cel de-al 2-lea raspuns este mai slab decat primul in cazul relaxantelor nedepolarizante

Al-2-lea raspuns se pierde simultan cu disparitia celui de-al 3-lea raspuns

TOF

IV. Post-tetanic count(PTC)=numararea postetanica

=succesiune de stimuli supraliminali aplicata timp de 5sec,cu o frecventa de 50Hz

-eficienta in monitorizarea blocului profund

-este folosita cand nu se obtine un raspuns la TOF sau ST(doze↑ curara)

-risc de antagonizare al blocului

-bloc intens-absenta raspunsului

Intraoperator1-5 contractii-bloc satisfacator

5-10 contractii-bloc insuficient

V.Tetanic Stimulation =stimulare tetanica -aplicare rapida la o frecventa intre 30-100Hz a unor stimuli electrici timp de

5sec

->bloc nedepolarizant

apare aplatizarea raspunsului

(determinata de epuizare depozite Ach)

->faza II a blocului indus de Succinylcholina

TREZIRE-perioada postoperatorie

►DECURARIZARE

>debut-T4/T1=25% la nivelul aductorului policelui

-vizualizarea celor 4 raspunsurilor

> sfarsitul acestei perioade

T4/T1=70%-90% nu exista riscul curarizarii reziduale

Mijloace obiective:

→vizualizare T4/T1: numar de raspunsuri

incert intre 0,4-0,9

→DBS mai fiabila

Teste clinice de decurarizare:

→ teste respiratorii:-Vt, VM, etCO2

→testul ridicarii capului: necoordonare cu TOF ratio

variabilitate mare de la pacient la pacient

→testul sondei IOT: o mai buna corelare cu TOF r

mai sensibila decat testul ridicarii capului

La curarele intermediare-sunt necesare vizualizare a 2 contractii pentru

a initia antagonizarea Curara de lunga durata –toate cele 4 raspunsuri

Comentarii

Monitorizarea obiectiva BNM ar trebui sa fie folosita de rutina in orice UTI

Faciliteaza supravegherea postoperatorie si confera confort personalului medical prin reducerea riscului curarizarii reziduale

Coreland semnele clinice cu parametrii obiectivi sporim calilatea actului operator si siguranta intra- /postoperatorie a pacientului

O intelegere mai buna a gesturilor din SO……..

De ce le spunem pacientilor….?

-scoate limba

-forta musculara(spunem sa ne stranga de mana)

determina grad de antagonizare

- deschide ochii

Cu multumiri………..