Localitatea: Nr. registru: Unitatea sanitar:

A D E V E R I N M E D I C A L

Se adeverete c ... sex M / F, nscut() n anul .., luna ., ziua ., cu domiciliul n sectorul / judeul ....... , localitatea Bucureti / ...., str. ..., nr. ., avnd ocupaia de ........... la ......., este suferind de ....... Se recomand ..... S-a eliberat prezenta pentru a-i servi la .......

Data eliberrii: 20... luna ziua Semntura i parafa medicului (L.S.)

......Localitatea: Nr. registru: Unitatea sanitar:

A d e v e r i n M e d i c a l

Se adeverete c ... sex M / F, nscut() n anul .., luna ., ziua ., cu domiciliul n sectorul / judeul ....... , localitatea Bucureti / ...., str. ..., nr. ., avnd ocupaia de ........... la ......., este suferind de ....... Se recomand ..... S-a eliberat prezenta pentru a-i servi la .......

Data eliberrii: 20... luna ziua Semntura i parafa medicului (L.S.)