Mnagemtul sistemului de sanatate

88
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu” Academia de Studii Economice Ion Mereuţă, Vadim Cojocaru, Constantin Eţco, Vladimir Gherman, Svetlana Lupu Managementul financiar al Sistemului S ă n ă t ăţ ii Chişinău, 2004

Transcript of Mnagemtul sistemului de sanatate

Page 1: Mnagemtul sistemului de sanatate

Universitatea de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”Academia de Studii Economice

Ion Mereuţă, Vadim Cojocaru, Constantin Eţco,Vladimir Gherman, Svetlana Lupu

Managementul financiaral Sistemului Sănătăţii

Chişinău, 2004

Page 2: Mnagemtul sistemului de sanatate

2 3

ION MEREUŢĂ, VADIM COJOCARU, CONSTANTIN EŢCO, VLADIMIR GHERMAN, SVETLANA LUPU MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SĂNĂTĂŢII

CZU 614.2:65.012.4.(478)

Autori:Ion Mereuţă – prof. univ, doctor habilitat în medicină, Catedra Oncologie a

USMF „N. Testemiţeanu”Vadim Cojocaru –prof. univ., doctor în economie, Catedra „Management”,

ASEMConstantin Eţco –prof. univ, doctor habilitat în medicină, şef Catedră

Economie, Management şi Psihopedagogie a USMF „N. Testemiţeanu”Vladimir Gherman – doctor în ştiinţe tehnice, Preşedinte al Asociaţiei Tehnică

şi Tehnologii Tehnico-Medicale din RM, postdoctorandSvetlana Lupu – magistru în administrarea publică, doctorand, USMF

„N. Testemiţeanu”, ASEM

Recenzenţi:M. Patraş – prof. univ., doctor în economie, academician al Academiei

Internaţionale de ManagementD. Tintiuc – prof. univ., doctor habilitat în medicină, şef Catedra Sănătate

Publică şi Management a USMF „N. Testemiţanu”N. Botnari –conf. univ. dr., şef Catedră „Finanţe”, ASEMM. Eftodi – doctor în medicină, conferenţiar universitar, şef secţie CDM din

Republica Moldova.

Lucrarea evidenţiază prin prizma teoriei sistemelor, managementului generalşi medical unele mecanisme ale managementului financiar al sistemului sănătăţii.

Autorii expun principiul sistemic de conducere, concepţia colectării veniturilorşi altor acumulări bugetare, formarea diferitor fonduri ale sănătăţii în condiţiileeconomiei de piaţă şi viitorului sistem Mixt al Sănătăţii Publice în RM.

Un rol deosebit i se oferă managementului financiar al spitalelor şi politiciide remunerare a medicilor, managementului financiar al sănătăţii, asigurărilorobligatorii şi facultative de sănătate, al medicinii private, diferitor mecanisme deevaluare şi estimare a serviciilor de sănătate.

Lucrarea este destinată studenţilor, rezidenţilor, doctoranzilor, profesorilor,managerilor din sănătatea publică, economiştilor, tuturor care sunt preocupaţide finanţarea serviciilor de sănătate.

© Ion Mereuţă, Vadim Cojocaru, Constantin Eţco, Vladimir Gherman, Svetlana Lupu, 2004

ABREVIERI UTILIZATE

CAER — Consiliul de Ajutor Economic ReciprocCSI — Comunitatea Statelor IndependenteDRG, PSS — Standarde specifice ale medicinii din SUADUD — Dezvoltarea Umană DurabilăEACT — Asociaţia Europeană de Comerţ LiberECo — Comunitatea EuropeanăMS — Ministerul SănătăţiiBERD — Banca Europeană pentru Reconstrucţie şi DezvoltareOMS — Organizaţia Mondială a SănătăţiiONU — Organizaţia Naţiunilor UnitePIB — Produsul Intern BrutPIG — Produsul Intern GlobalPNG — Produsul Naţional GlobalŢECE (V) — Ţările Europei Centrale şi de Est (Vest)ONG — Organizaţie non-guvernamentalăRM — Republica MoldovaScA — Securitate AlimentarăSA — Societate pe AcţiuniSE — Securitate EconomicăSp — Securitate PersonalăSpS — Securitate pentru SănătateSPT — Strategia OMS „Sănătate Pentru Toţi”SS — Securitate SocialăSUA — Statele Unite ale AmericiiUE — Uniunea EuropeanăUSD — Dolari americaniVNG — Venitul Naţional GlobalCMT — Centrul Medicilor de FamilieFAMO — Fondul Asigurărilor Medicale ObligatoriiHMO — Organizaţie de întreţinere a sănătăţiiHIFA — Fondul Naţional de Asigurare Medicală (Ungaria)HDG — Grupul de boli tangenţiale (Ungaria)Descrierea CIP a Camerei Naţionale a Cărţii

Managementul financiar al sistemului sănătăţii / Ion Mereuţă, VadimCojocaru, Constantin Eţco, Vladimir Gherman, Svetlana Lupu. -Ch.: “Info-Med”,2003, (Tipogr. Acad. de Şt. a Rep. Moldova.). - 173 p.

Bibliogr. p. 161-173 (250 tit.)ISBN 9975-62-097-3100 ex.

614.2:336:368.9.06

Page 3: Mnagemtul sistemului de sanatate

4 5

ION MEREUŢĂ, VADIM COJOCARU, CONSTANTIN EŢCO, VLADIMIR GHERMAN, SVETLANA LUPU MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SĂNĂTĂŢII

Introducere

În ultimul deceniu, Republica Moldova înregistrează o deteriorareconstantă a stării de sănătate a populaţiei cu efecte de lungă durată. Fiindinternă stării prelungite de criză economică, ea are cauze multiple,primordiale fiind scăderea standardului de viaţă din cauza, reducerii niveluluiveniturilor, insecuritatea socială, stresul, extinderea maladiilor sociale şi amodului de viaţă viciat, reducerea alocaţiilor publice şi cheltuielilor personalepentru sănătate. Toate acestea condiţionează diminuarea indicelui dezvoltăriiumane în RM, punînd în pericol atît SE, cît şi SpS, Sp, SS.

Republica Moldova, ca şi alte state din blocul comunist, după al doilearăzboi mondial şi-a dezvoltat un sistem de sănătate finanţat din bugetulstatului cu unităţi publice şi personal medical pentru oferirea serviciilorprevăzute. Criza economică a condus la o subfinanţare cronică a sistemuluide sănătate, iar eficienţa internă scăzută, caracteristică multor unităţi medico-sanitare, s-a redus mult.

Situaţia era apreciată şi de lipsa concurenţei în sistemul sănătăţii, desistemul centralizat, lipsa elementelor de liberalism medical — alegerealiberă de către pacient a instituţiei medicale şi a medicului, pe de o parte, şilibera executare de către medic a profesiunii sale după licenţierea înprofesiune şi specialitate. Aceste principii încep să fie introduse în aceastăetapă a reformării sistemului sănătăţii. Apar elemente ale economieisistemului sănătăţii, divizarea producătorului şi clientelei de servicii medicale,de management financiar, de marketing. În condiţiile descentralizăriisistemului, de independenţă economică şi financiară a instituţiilor curativ-profilactice, apar şi nivelurile economico-juridice ale sistemului sănătăţii —nivel macroeconomic şi microeconomic.

Ne-am propus să studiem metodele de finanţare a Sistemelor deSănătate din diferite ţări, să analizăm resursele Sistemului de Sănătate dinRepublica Moldova, să specificăm avantajele şi dezavantajele lui, săpropunem unele direcţii conceptuale pentru ameliorarea şi optimizareamanagementului financiar al Sistemului Sănătăţii în ţara noastră.

Obiectivele monografiei• Argumentarea necesităţii restructurării sistemului sănătăţii, la general,

şi a managementului, în particular, prin prisma adaptării acestuia la exigenţeleeconomiei concurenţiale;

• Studierea experienţei mondiale privind funcţionarea sistemelor desănătate (problemele finanţării, gestionării, stimulării);

• Relevarea direcţiilor strategice de reformare a sistemului de sănătatedin R. Moldova.

Autorii accentuează necesitatea abordării complexe a reformelor, astfelfiind promovată ideea conform căreia sistemul sănătăţii este parte organicăa sistemului socio-economic, condiţie în care efectivitatea acestuia poate fi

Cuprins

Introducere.......................................................................................................................5

Capitolul I. Noţiuni generale ale managementului. Managementul în medicină.............7

Capitolul II. Fondurile sau izvoarele de venit ale sistemelor de ocrotire a sănătăţii......342.1. Mecanisme de finanţare a sistemului ocrotirii sănătăţii. Practici mondiale.........362.2. Finanţarea de la bugetul de stat.........................................................................372.3. Asigurări facultative de sănătate.........................................................................392.4. Asigurări sociale de sănătate...............................................................................422. 5. Plata directă de către consumator.......................................................................442.6. Plăţi suplimentare în serviciile medicale............................................................ .462.7. Alte izvoare de venit în fondurile pentru finanţarea serviciilor de sănătate.........51

Capitolul III. Mecanismele finanţării serviciilor de sănătate în diferite ţări.....................543.1. Politica diferitelor state pentru formarea fondurilor pentru sănătate...................543.2. Managementul financiar al spitalelor...................................................................69

Capitolul IV. Managementul financiar al viitorului sistem mixtal Sănătăţii Publice din Republica Moldova...........................................................87

4.1. Aspecte conceptuale ale managementuluifinanciar al sistemului mixt al sănătăţii................................................................88

4.1.1. Algoritmul Modelării Managementului Financiaral Sistemului Sănătăţii la nivel macroeconomic...................................................93

4.1.2. Subiecţii pieţei medicale, infrastructura lor şi fluxul financiar.........................1014.1.3. Mecanismele evaluării şi estimării economice a serviciilor de sănătate..........1114.1.4. Politica şi mecanismele remunerării medicilor.................................................1154.1.5. Mecanismele financiare ale asigurărilor medicilor pentru Malpractică...........1204.2. Managementul financiar al sistemului asigurărilor de sănătate..........................1254.2.1. Analiza comparativă internaţională a sistemelor de asigurare

medicală şi pronosticul pentru Republica Moldova..........................................1254.2.2. Mecanismele managerial-financiare a sistemului asigurărilor de sănătate......1324.3. Managementul financiar al Sistemului asigurărilor facultative de

sănătate.......1404.4. Medicina privată şi problemele ei medico-sociale şi juridice............................1434.4.1. Managementul financiar al medicinii private..................................................1494.4.2. Politica şi bazele juridice ale impozitării activităţii medicale private...............157

Bibliografie...................................................................................................................161

Page 4: Mnagemtul sistemului de sanatate

6 7

ION MEREUŢĂ, VADIM COJOCARU, CONSTANTIN EŢCO, VLADIMIR GHERMAN, SVETLANA LUPU MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SĂNĂTĂŢII

Capitolul I.Noţiuni generale ale managementului.

Managementul în medicină

În ultimii ani, au avut loc schimbări atît în sistemul economic, social, cît şi însistemul sănătăţii, în special. Aceste evaluări în sistemul economic şi social aucauzat şi apariţia unor termeni noi atît în economie, cît şi în medicină — economiede piaţă, management, marketing ş.a. Chiar şi termenul sănătate publică a evoluatde la igienă socială, medicină socială şi sănătate publică. Organizarea ocrotiriisănătăţii a devenit managementul medical etc.

Termenul management este apreciat în literatură diferit. Savanţii includ în acesttermen înţelesuri diferite. În lucrarea „Mangement”, autorii A. Colesnic,M. Nicolaescu, V. Cojocaru însumează definiţiile termenului management:

Karl Heyel: „Managementul — disciplină distinctă şi determinantă, careconduce la rezolvarea unor obiective prestabilite, utilizînd în modul cel mai eficientpotenţialul uman şi material”.

J. Tezenas: „Managementul — termen englezesc care are semnificaţiagenerală: arta de a conduce, de a administra, funcţie de conducere cu următoareaaccepţiune: ştiinţa şi arta de a folosi mijloacele materiale şi de a conduce oameniiale căror funcţii sunt diferite şi specializate, dar care cooperează în cadrul aceleiaşiîntreprinderi pentru a atinge un obiectiv comun”.

Octave Gelinier: „Managementul desemnează, deopotrivă, conducere şiorganizare şi presupune un efort conştient, metodic şi ştiinţific, pentru a studia şirealiza condiţiile optime de funcţionare”.

H. Johannsen şi A. B. Robertson: „Managementul este arta sau ştiinţa de adirija şi administra munca altora pentru a atinge scopurile stabilite, procesul deluare a deciziilor şi de conducere”.

E. Petersen, E. Plowman: „Managementul este totalitatea metodelor cuajutorul cărora se determină, se clasifică şi se realizează scopurile şi sarcinile unuianumit colectiv”.

William Newman: „Managementul — importantă tehnică socială de conducereşi control al eforturilor unei grupe de indivizi în vederea realizării unui anumit scopcomun”.

A. Mackensie: „Managementul este procesul în care managerul operează cutrei elemente fundamentale — idei, lucruri şi oameni, realizînd obiectivul prin alţii”.

Peter Drucker vorbeşte despre management numai în întreprinderile careproduc mărfuri sau prestează servicii economice şi subliniază că „experienţamanagementului nu poate fi transferată şi aplicată în organizarea şi conducereaaltor instituţii”.

Klein Jacques: „Managementul — ansamblul disciplinelor, metodelor,tehnicilor care înglobează sarcinile conducerii, gestiunea, administrarea,organizarea întreprinderii”.

asigurată doar prin sincronizarea transformărilor şi schimbărilor tuturorsubsistemelor componente. Totodată, autorii au pus în evidenţă faptul căreformele trebuie realizate ţinînd cont de factorii mediului socio-cultural,valorile şi tradiţiile autohtone, pentru a nu admite repetarea unor greşeli ces-au comis în restructurarea altor domenii cum ar fi industria, agricultura,învăţămîntul etc.

În categoria greşelilor tipice, la acest capitol, putem remarca:1) implementarea mecanică în condiţiile R.Moldova a unor sisteme şi

metode preluate din alte ţări;2) încercarea de a prelua, din diferite sisteme, unele părţi componente

şi de a crea un tot unitar (exemplu — sistemul de învăţămînt);3) tentativa de a crea idei „originale”, considerîndu-se că ţara noastră

este foarte „specifică”, mult prea diferită de celelalte;4) ignorarea metodelor noi şi a tehnologiilor avansate, axîndu-se pe

ideea că sistemul vechi funcţiona foarte bine.În capitolele următoare vor fi evidenţiate prin prisma teoriei sistemelor,

managementului general şi medical unele mecanisme ale managementuluifinanciar al Sistemului Sănătăţii la etapa actuală — colectarea veniturilor,finanţarea spitalelor, remunerarea medicilor în condiţiile pieţei medicaleşi viitorului Sistem Mixt al Sănătăţii — medicina de stat, prin asigurare(obligatorie şi facultativă), medicină privată.

De asemenea, vor fi relatate unele viziuni în asigurarea medicilorpentru Malpractica politicii fiscale etc.

Dacă lucrarea va ameliora întrucîtva soluţionarea problemelorsistemului sănătăţii, autorii vor fi satisfăcuţi.

Rămînem în aşteptarea obiecţiilor Domniilor Voastre.

Autorii

Page 5: Mnagemtul sistemului de sanatate

8 9

ION MEREUŢĂ, VADIM COJOCARU, CONSTANTIN EŢCO, VLADIMIR GHERMAN, SVETLANA LUPU MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SĂNĂTĂŢII

Acelaşi Peter Drucker consideră că: managementul este echivalent cu „persoanade conducere”, persoana care coordonează activitatea celorlalţi şi care îşi realizeazăactivitatea prin ei.

Jean Gilberth consideră că managementul înseamnă „organizarea, arta de aconduce, de a administra sau,altfel spus, administrarea”.

A. Mackenzie consideră că conducătorul operează cu trei elemente — idei,lucruri şi oameni.

Din punct de vedere al funcţiei în domeniul producţiei, managementul seprezintă ca un proces, cu ajutorul căruia un grup de colaboratori îşi îndreaptăacţiunile spre un scop comun.

Pe de altă parte, managementul, la J. Massie, se prezintă ca un proces socialşi tehnic, cu ajutorul căruia se folosesc resursele, ce influenţează acţiunile oamenilorşi se efectuează schimbări pentru atingerea scopului de către organizaţie.

Managementul este un proces de planificare, organizare a activităţii şicontrolului firmei pentru a coordona resursele umane şi materiale spre atingereascopurilor efective, în practică, managementul, deseori, se reduce la un grup specialde oameni, atribuţia cărora rezidă în organizarea şi conducerea tuturor forţelorpentru atingerea scopurilor propuse.

Managementul îndeplineşte următoarele funcţii de conducere: prognozarea,planificarea, organizarea, comanda, coordonarea, controlul.

Sistematizînd toate opiniile teoretice despre management, concluzionăm cămanagementul ştiinţific poate fi determinat ca un sistem de măsuri, de metode,prin care se realizează scopurile firmei. De aici, rezultă că managementul ştiinţificare la bază următoarele funcţii:

1. Adoptarea deciziilor — procesul prin care este relevată, în mod conştient, oanumită cale de acţiune, din mai multe variante, în scopul obţinerii rezultatului dorit;

2. Planificarea — procesul prin care se prevede evoluţia viitoare a acţiuniiprin examinarea diferitelor variante;

3. Organizarea — procesul prin care se determină structura şi repartizareafuncţiilor;

4. Încadrarea personalului — procesul prin care conducerea selectează,pregăteşte, promovează subordonaţii;

5. Comunicarea — procesul de determinare a performanţelor curente,comparativ cu standardele preconizate;

6. Dirijarea — procesul prin care informaţiile sunt transmise persoanelorinteresate, din punct de vedere al obţinerii rezultatului dorit;

7. Conducerea — procesul prin care activitatea subordonaţilor este orientatăspre scopuri comune.

Pentru îndeplinirea acestor funcţii, managerii trebuie să aibă următoarelecalităţi (după Henry Fayol):

1. Să fie sănătoşi şi viguroşi fizic;2. Să aibă inteligenţă şi capacitate intelectuală;3. Să posede calităţi morale ca: insistenţă, bărbăţie la luarea deciziilor,

răspundere, simţ al datoriei;

Richard L. Draft: „Managementul presupune atingerea scopurilororganizaţionale printr-o conducere efectivă şi eficientă, ca urmare a planificării,organizării, coordonării şi controlului resurselor organizaţiei”.

M. Mescon, M. Albert, Fr. Hedouri: „Managementul este procesul deplanificare, organizare, antrenare şi control al eforturilor membrilor unei organizaţiişi folosirea altor resurse organizaţionale pentru atingerea scopurilor organizaţionale”.

Termenul management are provenienţă americană. În dicţionarul fundamentalal Universităţii din Oxford, acest termen are mai multe sensuri: principiu, metodăde coordonare a oamenilor, putere şi iscusinţă în conducere sau administrare,organ de conducere, metode de conducere, administrare efectivă, unitateadministrativă. În dicţionarele noastre, se stipulează că managementul esteconducerea procesului de producere, care include diferite metode, principii, mijloaceşi forme de conducere a producerii, în scopul ridicării eficacităţii şi a plusvalorii.Alte sugestii apreciază managementul ca ştiinţa despre relaţiile dintre oameni, înprocesul producerii, dintre producător şi consumator.

P. Druker susţine că managementul este o funcţie cu relaţii sociale şi posturi,dar e şi o disciplină, direcţie de cercetare ştiinţifică. A. P. Popov şi L. I. Evencoapreciază „managementul” ca o noţiune integrală, care are mai multe sensuri:

1. Ştiinţă de sine stătătoare, care îndeplineşte funcţii de conducere, o direcţieinterdisciplinară, sau „idei de conducere”.

2. Posibilitatea de a ajunge la ţelurile propuse prin muncă, intelect şi motiv decomportare a oamenilor.

3. Funcţia — o varietate de conducere a oamenilor.4. Aprecierea loturilor de specialişti, care se ocupă cu lucrul organizatoric.B. P. Criştopa, I. M. Andreeva (1995) apreciază că “Managementul este

multitudinea metodelor raţionale şi organizatorice ale sistemului, organizaţiei, unităţiieconomice”.

Unii savanţi consideră că managementul este caracteristic tuturor celor careproduc.

În general, constatăm că noţiunea „management” semnifică:1. Modul, felul comportării cu oamenii.2. Forţa şi arta de conducere.3. Organul de conducere, unitatea administrativă.Peter Drucker, somitate americană în domeniul managementului, dă

următoarele explicaţii:1. Noţiunea este pur americană şi nu poate fi tradusă în alte limbi.2. Înseamnă funcţie, dar şi oameni, care îndeplinesc această funcţie.3. Arată starea socială a conducătorilor de toate nivelurile.4. Este un curs teoretic.5. Este un domeniu al ştiinţei.În cadrul organizaţiilor care n-au nici o atribuţie la business, acest cuvînt nu

se prea foloseşte. Dar, totuşi, ce înseamnă el în ştiinţa economică?Pluralitatea teoretică vorbeşte despre faptul că, în literatura de specialitate,

veţi întîlni diferite tratări ale acestui cuvînt.

Page 6: Mnagemtul sistemului de sanatate

10 11

ION MEREUŢĂ, VADIM COJOCARU, CONSTANTIN EŢCO, VLADIMIR GHERMAN, SVETLANA LUPU MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SĂNĂTĂŢII

Figura 1. Interdependenţa proceselor de conducere şi producţie

- planificarea şi programarea activităţii de realizare a deciziei;- dirijarea realizării;- controlul şi rezultatul.Ştiinţa definită de modul general este ansamblul sistematic de cunoştinţe

veridice despre realitatea obiectivă (natura şi societatea) şi despre realitateasubiectivă (psihica şi gîndirea).

Obiectul unei ştiinţe se defineşte prin delimitarea cîmpului de cercetare afenomenelor specifice unui domeniu, de exemplu, în domeniul activităţii de conducerea întreprinderilor, totalitatea cunoştinţelor de conducere au cunoscut o integraresistematică după reguli şi criterii ştiinţifice doar la începutul sec. XX (lucrările lui Taylor,Fayol).

Ştiinţa conducerii, la nivel de întreprindere, se constituie ca un ansamblu decunoştinţe în permanentă dezvoltare, care, pe măsura progresului practicii, seperfecţionează continuu.

Elementele de bază, care constituie obiectul perfecţionării, sunt:- teoria legilor şi principiilor utilizate în vederea optimizării activităţii întreprinderii;- metodele şi procesele de soluţionare a problemelor cu care este confruntată

activitatea practică de conducere;- ansamblul mijloacelor tehnice (tehnologice) care asigură conducerii

îndeplinirea funcţiilor sale la toate nivelurile ierarhice;- colectivul de oameni, legăturile dintre ei, climatul social-psihologic din colectiv.Avînd în vedere toate acestea, pentru examinarea conţinutului ştiinţei

conducerii, putem folosi figura 2.Teoria este o formă de reflectare a realităţii în gîndire, o formă de cunoaştere

abstractă, generalizată într-un sistem de noţiuni ştiinţifice, categorii, legi şi principii.Teoria ştiinţei conducerii este dependentă de practica conducerii, dar, la rîndul

ei, influenţează direct activitatea practică şi socială. Bazele teoretice ale ştiinţeiconducerii cuprind legile obiective şi principiile cu ajutorul cărora se explicăfenomenele ce acţionează şi se dezvoltă în cadrul întreprinderii. Elementele

4. Să aibă pregătire profesională bună, studii profunde şi calitative;5. Să posede următoarele capacităţi de dirijare: prevedere, capacitate de a

face un plan de acţiuni, deprinderi de organizare, artă de a şti cum să se comportecu oamenii, capacitate de a uni şi dirija forţele multor oameni şi capacitate de a-icontrola, de a le face observaţii, fără a-i ofensa;

6. Cunoaşterea funcţiilor întreprinderii;7. O profundă competenţă în activitatea specifică a firmei.În activitatea lor, managerii trebuie să ţină cont de următoarele principii:1. Orientarea spre om ca bază a managementului. Acesta este principiul

fundamental al firmei, ce propune grija faţă de om, drept criteriu de cea mai marevaloare a firmei, descătuşarea energiei creatoare, acordarea mai multor posibilităţide a manifesta iniţiativă şi spirit de întreprinzător.

2. Deservirea ireproşabilă a cumpărătorului. Acesta este principiul de bază alpoliticii externe a firmei, care, altfel formulat, poate fi redat prin cuvintele: firmaexistă pentru cumpărători şi existenţa ei depinde de cumpărători.

3. Crearea şi susţinerea microculturii, microclimei în firmă, fapt ce asigurămodul cuvenit de comportare al funcţionarilor.

Cei dintîi care au definit activitatea de conducere la nivel de întreprindere aufost Taylor şi Fayol.

Taylor: „Arta de a şti precis ce trebuie făcut cît mai bine şi mai ieftin”.Fayol: „A conduce înseamnă a organiza, a comanda, a coordona şi a controla”.Alţi autori susţin că conducerea reprezintă exercitarea funcţiilor administrative,

de dispoziţie, îndreptate spre alegerea şi repartizarea cadrelor, dirijarea şi educarealor, controlul asupra activităţii, folosirea mijloacelor economice de influenţare acolectivelor.

În general, conducerea este un proces de influenţă a subiectului asupraobiectului cu un anumit scop. Această influenţă are loc, la nivel de întreprindere(magazin), asociaţie, minister, după o anumită schemă (algoritm) şi se produce cuajutorul unor mijloace (tehnice, organizatorice, economice, sociale, psihologice).

Pornind de la aceste aprecieri, putem constata că procesul de conducereconstă în influenţarea proceselor productive de către conducători prin intermediulaltor persoane (subalterni).

Această influenţare se pronunţă, de regulă, în domeniul organizării. Eforturilede gîndire şi acţiune în domeniul organizării sunt unele din atributele de bază aleconducerii, care poate fi privită ca rezultatul efortului de gîndire şi acţiune alconducătorului.

Interdependenţa proceselor de conducere şi producţie este redată în figura 1.Procesul de conducere, fiind o înlănţuire permanentă de decizii transpuse în

acţiune, asigură echilibrul dinamic al proceselor de producţie.Procesul de conducere al întreprinderii comerciale presupune parcurgerea

următoarelor etape:- diagnosticarea unei situaţii;- pronosticarea variantelor posibile;- decizia — varianta unică;

Materie primă Prelucrare Produs

Informaţie Efort logic Decizie

Proces de producţie

Proces de conducere

Page 7: Mnagemtul sistemului de sanatate

12 13

ION MEREUŢĂ, VADIM COJOCARU, CONSTANTIN EŢCO, VLADIMIR GHERMAN, SVETLANA LUPU MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SĂNĂTĂŢII

Economistul englez Samuel Newman, în anul 1835, scria: „Este necesar caîntreprinzătorul să întrunească calităţi ce rar pot fi întîlnite la om. El trebuie să aibădarul prevederii şi al calculului, ca toate planurile lui să se realizeze. El trebuie să fieinsistent şi hotărît în scopul realizării gîndurilor sale. În afară de aceasta, el trebuiesă aibă cunoştinţe detaliate, în ceea ce priveşte tipurile de muncă şi ocupaţiile”.

Autorii enciclopediei americane despre management sunt profund convinşică baza teoriei managementului industrial a fost pusă în anul 1886, cînd Henri P.Taun (1844-1924) — preşedintele companiei „Jeli and Taun”, la o adunare anualăa societăţii inginerilor-mecanici americani a prezentat referatul „Inginerul caeconomist”. În acest referat, a fost examinată problema privind rolulmanagementului, ca sferă ştiinţifică aparte cu o specializare profesională conformimportanţei sale practice ce se echivalează cu munca unui inginer.

Taun demonstra că managementul trebuie să fie o ştiinţă aparte cu obiect,literatură de specialitate şi mecanism de cooperare. El menţionează că numai prinaceastă unire întreprinzătorii şi managerii pot cîştiga, ridicînd eficienţa producţiei.

Taun considera că inginerul trebuie să posede calitatea de administrator alproducţiei, numai astfel deprinderile profesionale şi cunoştinţele specializate pot fiunite cu munca organizatorică şi el poate deveni manager bun.

În referatul său, bazîndu-se pe munca practică, Taun a analizat toateproblemele organizatorice ale firmei cu o anumită specializare, avînd mai multeelemente funcţionale şi a ajuns la concluzia că trebuie să apară o specialitatenouă — managementul.

Al doilea savant, care s-a afirmat la începutul managementului ca ştiinţăteoretică, a fost H. Müntzberg (1863-1916). El a scris lucrările „Psihologia şi eficienţaindustrială” (1913), „Psihologia businessului”, unde a analizat eficacitatea în funcţiede psihologie.

Managementul industrial apare atunci, cînd cea mai mare parte de cunoştinţetrece din domeniul producţiei materiale, în domeniul funcţionării structurale a firmei.Funcţia managementului industrial a fost obţinerea unui efect mai mare de pe urmaactivităţii salariaţilor. Pentru aceasta, lucrătorului i se dezvolta:

- obişnuinţa disciplinei de executare;- îndeplinirea obligaţiilor în termenul fixat;- îndeplinirea calitativă a muncii încredinţate;- răspunderea pentru lucrul său.Chiar în formele sale iniţiale, managementul s-a afirmat drept un stil de

conducere autoritar:- comportare severă cu muncitorii;- muncitorul nu avea dreptul la propuneri, sugestii;- se foloseau metodele de forţă, pedeapsa, amenda.În această perioadă, de-abia se evidenţiau metodele economice de conducere,

schimbarea stilului de comportare cu muncitorii, etica şi morala businessului.Savantul american E. Dale a clasificat formarea şi dezvoltarea ştiinţei

conducerii în sec. XX, în trei etape: 1) conducerea empirică; 2) începutul conduceriiştiinţifice; 3) conducerea ştiinţifică.

teoretice ale ştiinţei conducerii au apărut ca urmare a observării atente afenomenelor practice şi a efectelor de acţiune asupra factorilor tehnici, economici,sociali din întreprindere.

Figura 2. Elementele principale ale ştiinţei managementului

Metodologia — sistemul de metode şi modul de cercetare folosite atît în teorie,cît şi în practică, cu ajutorul cărora pot fi înţelese fenomenele şi optimizaterezultatele.

În teoria conducerii, pot fi definite următoarele metode fundamentale:- economice;- organizatorice;- social-psihologice;- administrative;- matematice;- statistico-economice.Tehnologia, în sensul cel mai general, exprimă modul de conducere, de

realizare a deciziilor. Tehnologia poate fi privită ca un complex de metode folositedupă o anumită schemă (algoritm), pentru a obţine un anumit rezultat.

Practica — nucleul (baza) acţiunii, pentru care a fost creată şi teoria, şi metodologia,şi tehnologia, cu scopul de a optimiza procesul de conducere în practică. Orice societatese dezvoltă pe baza unui model în care, conştient, sunt repartizate împuternicirile.

Doctrine şi şcoli de managementCalea istorică a evoluţiei managementului a început cu aproximativ 200 de

ani în urmă. În anul 1820, secţia de turnătorie a firmei „Buliton Watt and C”, dinLondra, a făcut cercetări pentru repartizarea corectă a maşinilor şi mecanismelorcu scopul de a instala o linie de producţie în flux a articolelor din metale.

Pentru aceasta, tot procesul de producţie a fost împărţit într-o serie de operaţiimici, fiecărui muncitor revenindu-i o operaţie standard, iar funcţia de muncă seatesta în funcţie de calificarea muncitorului.

În această perioadă, procesele tehnologice erau diferite. Cea mai avansată erametoda controlului financiar. Metodele dirijării producţiei se aflau la un nivel scăzut.

În prima jumătate a sec. XIX, economiştii au început să înţeleagă că estenecesară şi dezvoltarea funcţiei de administrare. Pentru a organiza modul deproducţie, era necesar de a delimita munca organizatorică printr-o funcţie specială,cu post de serviciu şi supunere ierarhică.

Teoria Metodologia

Practica Tehnologia

Page 8: Mnagemtul sistemului de sanatate

14 15

ION MEREUŢĂ, VADIM COJOCARU, CONSTANTIN EŢCO, VLADIMIR GHERMAN, SVETLANA LUPU MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SĂNĂTĂŢII

Figura 3. Corelaţia dintre conducerea empirică şi ştiinţifică

universal. Cu alte cuvinte, în analiza procesului de conducere a întreprinderii, pornindu-se de la principii cunoscute, se ajunge la realităţi.

Trăsăturile generale ale gîndirii ce fundamentează şcoala clasică universalăse pot rezuma la următoarele:

- principiile formulate sunt universale;- întreprinderea este privită ca un sistem închis, izolat de mediu, structura

organizatorică este reprezentată prin legăturile dintre funcţiile sale interne;- se pune accentul pe latura conducerii tehnico-economice, fără a se analiza

aspectul social şi psihologic al procesului de conducere.Apariţia primei şcoli clasice a managementului este atestată în secolul XIX şi

e legată de numele lui F. Taylor.După terminarea institutului tehnologic în anul 1878, Taylor a lucrat într-o firmă

metalurgică „Midvile stil company”. În anul 1886, a intrat ca membru în AsociaţiaInginerilor-mecanici din America şi a ascultat referatul lui Taun.

El a scris următoarele cărţi: „Sistemul de acord” (1895), „Principiilemanagementului ştiinţific” (1911).

Taylor a fost înmormîntat la Philadelphia, iar pe piatra sa funerară este scris:„Părintele managementului ştiinţific”.

În aceste monografii, Taylor a formulat principalele principii ale managementuluiştiinţific, ce formează un sistem — divizarea muncii în muncă de indicaţii şi muncă deexecutare.

În sistemul de producţie fiecare lucrător trebuie să răspundă de funcţiile sale.De asemenea, trebuie să existe o corelaţie între muncitor şi munca îndeplinită.

Administratorul, după Taylor, trebuie:- să prelucreze conform metodelor ştiinţifice fiecare element al muncii,

I. Conducerea empirică se referă la perioada în care activitatea de conducerese baza pe intuiţie. Se consideră că această etapă cuprinde toate lucrările privindproblema conducerii care au apărut înainte de F. W. Taylor.

Conducerea empirică e bazată pe personalitatea şi calităţile conducătorului,care, în procesul de conducere, căpăta deprinderi de a conduce şi cu cît îşi acumulamai multă experienţă, cu atît demonstra mai mare iscusinţă în conducere.Coordonatele de bază (criteriile) ale conducerii empirice au fost: intuiţia, experienţaşi bunul simţ — calităţi care depind de personalitatea conducătorului. Calităţilemenţionate nu-s de neglijat nici în epoca modernă, a conducerii ştiinţifice, însăpentru o conducere eficientă sunt insuficiente; nici una din aceste calităţi nu poatefi verificată şi nu poate fi transmisă în întregime altor persoane. Ca urmare,conducerea empirică, deseori, manifestă conservatism, teamă de nou, rutină,deprinderi cu metode vechi de conducere.

A conduce pe baze empirice înseamnă a aplica principiul — „văzînd şi făcînd”,rezultatele finale depind de capacitatea conducătorului de a se descurca în situaţiineprevăzute. Empirismul în conducere a generat tipul conducătorului-„dictator”,care se mai întîlneşte şi azi printre cadrele de conducere (stilul autoritar, autocrat).

II. Începutul conducerii ştiinţifice — alături de experienţă şi intuiţie, conducătorulîncepe a avea nevoie şi de anumite cunoştinţe specifice. În această etapă, seintroduce, pe scară largă, progresul tehnico-ştiinţific, care determină o creştere acerinţelor pentru perfecţionarea formelor şi metodelor de conducere. Primaîncercare de sistematizare pe bază ştiinţifică a conceptelor şi principiilor activităţiide conducere se manifestă în lucrările lui F. W. Taylor, care, pe baza unei vasteexperienţe în conducere, a reuşit să formuleze primele reguli şi principii teoreticeale conducerii. Această etapă a generat tipul conducătorului „tehnocrat”, care aneglijat aproape complet domeniul relaţiilor umane.

III. Conducerea ştiinţifică este etapa care se afirmă, în mod deosebit, începîndcu deceniul 5 al sec. XX. Este etapa în care teoria managementului se dezvoltă, seperfecţionează continuu pe baza celor mai recente descoperiri tehnico-ştiinţifice.Tipul de conducător care corespunde acestei etape este organizatorul, care secaracterizează printr-un stil de conducere democratic, prin cooperare cu subalternii,deciziile importante fiind elaborate colectiv. Pentru a analiza deosebirea dintreconducerea empirică şi ştiinţifică, folosim figura 3.

Şcoala clasică universalăŞcoala clasică universală — acest curent de gîndire, în teoria conducerii,

este întîlnit şi sub denumirea de şcoala procesului de conducere sau şcoală tehnică.Şcoala clasică mai este numită şi universală.

Şcoala clasică este, în principiu, rezultatul suprapunerii a două concepte deconducere:

- conceptul anglo-saxon, cu un caracter inductiv şi pragmatic, concept ce sebazează, pe cazuri practice, în temeiul cărora sunt formulate principiile procesuluide conducere. Promotorul acestuia a fost americanul F.W. Taylor (1856-1915);

- conceptul latin, al cărui promotor şi reprezentant a fost francezul H. Fayol(1841-1925). Acest concept are la bază metode deductive, principii cu caracter

Lipsa unor planuri permanente

Acţiune (activitate) spontană

Conceperea viitorului pe baza trecutului

Informaţie redusă despre metodele noi

Conducerea empirică

Capacităţi

Calităţi

Aptitudini Cunoaşterea teoriei

manageriale Conducerea ştiinţifică

Planuri, programe strategice

Ştiinţa în conducere

Metode de analiză şi cercetare

Page 9: Mnagemtul sistemului de sanatate

16 17

ION MEREUŢĂ, VADIM COJOCARU, CONSTANTIN EŢCO, VLADIMIR GHERMAN, SVETLANA LUPU MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SĂNĂTĂŢII

4) Diviziunea muncii: intelectuale şi fizice.5) Ridicarea conţinutului economic al muncii tehnicienilor şi, prin urmare,

ridicarea nivelului economic şi cultural al lucrătorilor.6) Apropierea învăţămîntului tehnic superior de nevoile producţiei.7) Introducerea practicii de producţie a viitorilor ingineri, cu durata de un an,

înaintea absolvirii instituţiei superioare.8) Analiza proceselor de muncă prin descompunerea lor în elemente

componente.9) Evidenţa strictă a timpului de muncă.10) Unificarea şi standardizarea operaţiilor şi mişcărilor în procesul muncii, a

proceselor tehnologice.11) Normarea strictă a muncii.12) Controlul tehnic asupra operaţiilor tehnologice şi de muncă, şi asupra

calităţii producţiei.13) Introducerea şi aplicarea salarizării în acord cu tarifele diferenţiate.În general, sistemul conducerii ştiinţifice a întreprinderii poate fi rezumat, după

F. W. Taylor, astfel:- ştiinţă, în loc de deprinderi tradiţionale;- armonie, în loc de contradicţii;- colaborare, în loc de lucru individual;- productivitate maximă, în loc de una limitată;- dezvoltarea fiecărui muncitor, pînă la maximum de productivitate, de care este

capabil.În teoria sa, F. Taylor evidenţiază rolul important al unei elite intelectuale

(administraţia) — centrul de gîndire al întreprinderii. Un loc deosebit îl ocupă sistemulde măsurare a muncii, denumit „Studiul muncii”. F. Taylor a produs o diviziune amuncii în sfera conducerii: un subaltern poate fi subordonat mai multor conducătorifuncţionali. De asemenea, a insistat asupra separării funcţiei de planificare în cadrulunui compartiment structural independent — o idee remarcabilă.

Urmaşii lui Taylor au fost:G. Gautt (1861-1919) — discipol apropiat al lui Taylor. El a propus următoarele

elemente ale managementului:- salariul premial;- cartela-schemă de planificare;- teoria liderului.El a scris următoarele cărţi: Organizarea muncii (1919), Dirijarea industrială

(1916).Ganti, pentru prima dată în sistemul managementului, a evidenţiat problema

factorului uman şi a rolului lui în procesul de producţie. El spunea că, pentru om,munca trebuie să fie nu numai un izvor de beneficiu, ci şi o satisfacţie.

Soţii F. Giebretu (1868-1924) şi L. Giebretu (1878-1972) s-au ocupat deproblemele muncii fizice — sporirea volumului de producţie pe baza reduceriicheltuielilor de muncă inutile. Au scris cărţile: Studierea mişcării (1911), Psihologiadirijării (1916).

- să aleagă lucrătorii pe criterii ştiinţifice, să-i înveţe;- să utilizeze ştiinţa în activitatea lor şi să le sugereze muncitorilor că munca

lor se bazează pe principii ştiinţifice;- să asigure diviziunea muncii între manageri şi muncitori.După părerea lui Taylor, metodele vechi empirice, subiectiviste şi netemeinice

de conducere trebuie să fie înlocuite cu logica ştiinţifică a regulilor şi formelor.Pornind de la practica sa, Taylor a tras concluzia că muncitorii sunt gata să

muncească cinstit pentru un anumit salariu. Nimeni, pînă la Taylor, nu s-a încumetatsă determine munca muncitorilor şi nici a administratorilor, care trebuia să reprezinterata muncii şi a salariului. Conducătorii determinau aceste echivalente după intuiţieşi tradiţie, ceea ce ducea la conflicte.

Taylor a încercat să rezolve această problemă prin metoda măsurilor preciseale standardelor timpului, mişcărilor necesare pentru îndeplinirea sarcinilor şiobligaţiilor funcţionale; în dependenţă de ele, a propus un sistem de salarizare.

Taylor vedea în management o armă cu ajutorul căreia s-ar putea apropiainteresele personalului, pe baza creşterii bunăstării muncitorilor şi instaurăriicolaborării strînse între întreprinzători şi lucrători, pentru atingerea scopuriloreconomice şi de producţie ale firmei, organizaţiei.

Taylor, după părerea economiştilor, a efectuat o revoluţie intelectuală în teoriaşi practica managementului ştiinţific, pe care o aprecia ca o activitate comună aadministratorilor şi muncitorilor, bazată pe interese comune.

Managementul era tratat ca un proces de contopire a resurselor materiale aleproducţiei şi tehnologiei cu activitatea omului în procesul de producţie, pentruatingerea scopului organizării industriale a muncii.

Managementul ştiinţific contribuie la dezvoltarea sentimentului de tovărăşie,fiindcă relaţiile dintre oameni, în procesul de producţie, nu mai sunt relaţii întrestăpîni şi subalterni, ci sunt deja relaţii între colaboratori, care se ajută reciproc laîndeplinirea unui volum de muncă, avînd diferite nivele de pregătire.

Taylor a introdus diferite metode de unificare a metodelor de producţie:- indicaţii metodice;- a elaborat diferite standarde.Criteriul principal al eficienţei firmei, după Taylor, îl constituie micşorarea

preţului de cost al producţiei. Munca, în sistemul lui Taylor, este izvorul eficacităţii,iar secţia — celula de bază a folosirii managementului ştiinţific.

Sistemul şi teoria lui Taylor, însă, în prima etapă, n-au fost acceptate de proprietari.Managementul ştiinţific era interpretat ca amestec în sfera de preocupări a proprietarilor.

Principiile sistemului lui Taylor sunt:1) Înlocuirea metodelor tradiţionale, bazate pe măiestria şi experienţa

personală, prin metode ştiinţifice, bazate pe analiza tuturor elementelor procesuluide conducere.

2) Selecţionarea lucrătorilor pe baza unor criterii elaborate ştiinţific, antrenareaşi instruirea acestora.

3) Colaborarea dintre muncitori şi administraţie, în scopul aplicării, în practică,a organizării ştiinţifice a muncii.

Page 10: Mnagemtul sistemului de sanatate

18 19

ION MEREUŢĂ, VADIM COJOCARU, CONSTANTIN EŢCO, VLADIMIR GHERMAN, SVETLANA LUPU MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SĂNĂTĂŢII

5. Eficacitatea managementului se obţine pe baza aplicării ştiinţei în dirijareaşi dezvoltarea resurselor umane în industrie;

6. Eficacitatea managementului depinde de structura organizatorică, bazatăpe analiza detaliată a muncii;

7. Metodele ştiinţifice în cadrul managementului presupun:a) aplicarea cercetărilor ştiinţifice şi aprecierea resurselor umane, materiale

şi financiare;b) determinarea cheltuielilor de muncă pentru motivarea şi determinarea

rezultatelor dorite;c) pregătirea şi folosirea, în practică, a fiecărui segment al muncii în timp;d) legalizarea standardelor pentru asigurarea folosirii metodelor mai economice

în producţie şi management.8. Politica responsabilităţii managementului, care cere să fie acordată o

specială atenţie contingentului uman al producţiei, ceea ce înseamnă că în relaţiilecu muncitorii, fiecare din ei trebuie considerat o personalitate. Aceste relaţii trebuiesă fie concepute conform următoarelor reguli:

- muncitorii participă la luarea deciziilor privind condiţiile de muncă;- muncitorului i se garantează un anumit nivel de trai, acceptat în societatea

civilizată;- lui i se acordă timp liber pentru autodezvoltare;- el trebuie să fie ocrotit de şomaj;H. Fayol abordează problemele de organizare şi conducere a întreprinderilor

într-o viziune mai amplă, analizînd întreprinderea în întreaga ei complexitate tehnicăşi social-economică.

Principiile formulate de H. Fayol:1) diviziunea muncii în activitatea de conducere şi executare;2) o strictă concordanţă între autoritatea personală şi oficială (la serviciu) a

conducătorului;3) disciplină;4) principiul deciziei unice;5) succesiune în conducerea întreprinderii;6) subordonarea intereselor personale celor colective;7) stimularea materială şi morală;8) centralizarea funcţiilor de conducere;9) structurarea ierarhică a aparatului de conducere;10) organizare ştiinţifică a tuturor sectoarelor întreprinderii;11) atitudinea justă şi echilibrată faţă de personal;12) stabilitatea cadrelor;13) iniţiativă;14) unitatea colectivului.ProducereH. Fayol, pentru prima dată, evidenţiază problema capacităţii de conducători,

a pregătirii pe care aceştia trebuie să o aibă, insistînd asupra includerii includereaconducerii ştiinţifice ca disciplină obligatorie în şcoli. H. Fayol, cu ajutorul analizei

F. Giebreth a fost manager în industria de construcţii. El a elaborat o metodă,prin care, pentru ridicarea unui zid din cărămidă toate cele 18 mişcări pot fi redusela 5, iar productivitatea să crească de 3 ori.

M. Foliet (1868-1833) a studiat relaţiile sociale în cadrul grupărilor mici. A scrisurmătoarele cărţi: Experienţa creatoare (l924), Administrare energetică (1941), Libertateşi supunere (1949). Unele din aceste lucrări au fost editate după moartea autoarei.

Ideea principală a acestor cărţi este aceea că conflictul poate avea un rol pozitivîn anumite condiţii. Supunerea în faţa puterii unei personalităţi îl înjoseşte pe om,metoda autoritară nu poate fi eficientă pentru organizarea industrială a muncii.

Democraţia este forţa spirituală de eficacitate. Liderul poate fi, ca atare, nunumai în baza calităţilor sale înnăscute, dar şi a capacităţilor dobîndite prin studii.Liderul adevărat trebuie să facă previziuni ce ţin de activitatea, în ansamblu, a firmei.

În articolul „Managementul ca profesie” (1925), se sublinia că:1) Managementul efectiv înlocuieşte exploatarea tradiţională a resurselor

naturale, ce se epuizează o dată cu folosirea noilor tehnologii, mai economicoase;2) Managementul apare ca rezultat al concurenţei crunte;3) Procesul de producţie se confruntă cu insuficienţa resurselor de muncă,

care posedă o pregătire şi calificare specială;4) Este necesară introducerea, pe scară largă, a concepţiilor eticii relaţiilor dintre

oameni;5) Creşte conştiinţa businessului, ca serviciu social cu responsabilitate pentru

eficienţa realizărilor sale.Savantul englez O. Sheldon, care a scris cartea Filozofia dirijării (1923) a exercitat

o mare influenţă asupra formării managementului ştiinţific. El demonstra că „trăsăturaetică a managementului şi funcţia răspunderii trebuie să fie nucleul sistemului demanagement”.

Fiecare manager trebuie să ştie 3 principii ale filozofiei managementului:- Politica, condiţiile şi metodele industriale trebuie să contribuie la bunăstarea

societăţii;- Managerul e dator să aplice principiile superioare ale moralei privind echitatea

socială în cazuri concrete;- Managerul trebuie să fie iniţiatorul ridicării nivelului standardelor etice ale

concepţiilor echităţii sociale.În formă generală, filozofia managementului lui Sheldon se reduce la următoarele:1. Industria există pentru a produce mărfuri, servicii necesare societăţii;2. Managementul industrial trebuie să se conducă după principiile de motivare a

necesităţii, de acordare a serviciilor colectivelor;3. Managementul, ca parte a industriei, este separat de capital şi are trei părţi

componente:a) dirijarea;b) organizarea;c) planificarea.4. Atîta timp cît industria se află pe fundament economic, managementul trebuie

să-şi atingă scopul pe baza dezvoltării eficacităţii factorului uman şi material al firmei;

Page 11: Mnagemtul sistemului de sanatate

20 21

ION MEREUŢĂ, VADIM COJOCARU, CONSTANTIN EŢCO, VLADIMIR GHERMAN, SVETLANA LUPU MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SĂNĂTĂŢII

Acum, faţă de capital şi tehnică, comportamentul a rămas acelaşi, iar faţă de oameninu. Oamenii au devenit personalităţi. Cînd organizaţia ordonă, personalitatea pierdecalitatea de a se modifica, cînd organizaţia stimulează dezvoltarea personalităţii,ea se poate acomoda uşor la noile situaţii. Personalitatea constituie unicul izvor dereînnoire a firmei”.

Această teză a fost susţinută şi de somităţile managementului american G.Gautt şi S. O. Donnely: „Dacă subalternii se conduc numai de regulile şi necesităţiledictate de şefi, ei lucrează cu 60-65% mai puţin din potenţialul lor”. Înflorireaeconomică a Americii a arătat că civilizaţia industrială poate exista numai atunci,cînd se schimbă concepţia comportării omului în cadrul businessului. în multe cazuri,comportarea oamenilor nu depinde de logică şi nu se conduce de fapte, ci deemoţii.

Concernul industrial — acesta este nu numai un mijloc de obţinere a bunurilormateriale, dar constituie şi o organizaţie de oameni, locul unde aceştia îşi realizeazăsperanţele.

Unul dintre primii care a propus metode noi în managementul industrial, metodebazate pe relaţiile umane, a fost sociologul şi psihologul american E. Mayo (1880-1949).

Şcoala relaţiilor umane analizează orice organizaţie industrială ca pe un „sistemsocial”. Astfel, aspectul tehnologic al eficacităţii producţiei se completează cuaspectul uman.

Care sunt poziţiile iniţiale ale teoreticienilor „relaţiilor”? Acestea rezultă dinfaptul că, în societatea feudală, omul îşi ştia locul şi viitorul său, exista o solidaritatesocială în cazul sistemului patriarhal: în familie, sistemul de rudenie garanta ooarecare satisfacţie din munca depusă.

Sistemul de fabrică (capitalist):- a nimicit legătura seculară a familiei, tradiţiile şi obiceiurile ei;- a individualizat lupta pentru existenţă.Ca rezultat, a apărut modul de viaţă, în care au fost pierdute:- criteriul etic, moralitatea;- rădăcinile de rudenie;- individualitatea originală;- relaţiile tradiţionale ce caracterizau viaţa omenească.Acest mod de viaţă a dus la deformarea vieţii personale, dezorganizarea

colectivelor familiale, fapt ce, la rîndul său, a generat sentimentul pesimist alfatalităţii, pierderilor, dezamăgirea în realizările civilizaţiei industriale, înrăutăţireaclimei sociale la întreprinderi se reflecta şi asupra indicilor economici, în acestcontext, teoria lui E. Mayo a fost elaborată tocmai la timp.

Potrivit lui E. Mayo, orice organizaţie industrială are la bază o structură socialăintegrală. Tezele de bază ale acestei concepţii sunt următoarele:

1. Oamenii se conduc de motivele sociale ale necesităţilor şi se afirmă caindivizi în relaţiile cu alţi oameni;

2. În urma revoluţiei industriale şi a raţionalizării procesului de muncă, procesulde muncă şi-a pierdut farmecul, de aceea oamenii caută satisfacţia morală înprestigiul social, relaţiile sociale;

complexe a operaţiilor înfăptuite în întreprindere, face o grupare sistematică aacestora pe funcţii, grupare care, în linii generale, se utilizează şi în epocacontemporană. Propune sistemul de funcţii ale managementului (figura 4).

Figura 4. Sistem de funcţii propus de H. Fayol

Pentru prima dată H. Fayol, delimitează funcţia administrativă, aceasta fîindconsiderată o funcţie de bază a conducerii întreprinderii. H. Fayol este consideratprincipalul exponent şi promotor al mişcării europene de conducere ştiinţifică aîntreprinderii.

Contribuţia lui la consolidarea conducerii ca ştiinţă poate fi rezumată laurmătoarele rezultate:

- prin analiza organizării şi a conducerii întreprinderii de sus în jos, a determinatfuncţiile întreprinderii şi diviziunea muncii la nivelul conducerii;

- a stabilit atributele (funcţiile) conducerii: a prevedea, a organiza, a comanda,a controla, a coordona;

- a evidenţiat importanţa relativă a capacităţii de conducere a personaluluiîntreprinderii;

- a pus bazele principiilor generale de administrare (conducere) a întreprinderii.Şcoala relaţiilor umaneLa intersecţia anilor 1920-1930, metodele extensive de producere se înlocuiau

cu metode intensive, ce necesitau noi forme de conducere, ce se bazau pe metodepsihologice şi sociale.

Scopul acestor metode este înlocuirea sistemului birocratic de conducere şifolosirea modelului colaborării între muncitori şi proprietari. Controlul ştiinţific înproducere se introducea pentru rezolvarea problemelor economice ale firmei prinmetode raţionale şi efective. Deoarece relaţiile dintre muncitori şi proprietarirămîneau tot la nivel de ordin, însăşi motivarea muncii, fără de care este imposibilăproducerea de înaltă eficacitate, nu se folosea pe deplin.

R. Waterman scria: „Au fost timpuri cînd oamenii erau factori ai producerii şiconducerea lor nu se deosebea de dirijarea maşinilor şi a capitalului. Această situaţiea rămas de domeniul trecutului. Oamenii nu vor mai tolera o asemenea comportare.

Producere

Producere Comercială Financiară Evidenţa contabilă

Tehnica securităţii

Administrare

Previziune Organizare Comandă Coordonare Control

Page 12: Mnagemtul sistemului de sanatate

22 23

ION MEREUŢĂ, VADIM COJOCARU, CONSTANTIN EŢCO, VLADIMIR GHERMAN, SVETLANA LUPU MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SĂNĂTĂŢII

ajuns la concluzia că businessul nu-şi atinge scopurile sale, fiindcă, în activitateasa, ignoră problemele şi contradicţiile mediului social. Cu alte cuvinte,managementul a fost impus să primească multe semnale, ce vin din mediul socio-economic, care este deosebit de flexibil.

Concepţia „democraţia de producţie” a apărut drept mijloc de satisfacere aacestei necesităţi.

Fondatori ai acestor concepţii sunt sociologii Jh. Goula, A. Gortz, care auafirmat posibilitatea funcţionării, în firmele private, a consiliilor de producerecontrolate de muncitori.

Participînd la activitatea acestor consilii, muncitorii, cu timpul, vor căpătaposibilitatea de a controla întregul proces de producţie, de a învăţa a dirija. Vor cuceriîncrederea societăţii, necesară pentru a dirija şi cu celelalte procese ale vieţii.

Elementele principale ale concepţiei sunt:1. Instituţionalizarea conflictelor;2. Formarea „Instanţelor intermediare” pentru contacte între participanţii la

conflicte, la rezolvarea problemelor discutabile;3. Reprezentarea formală a muncitorilor în administraţie;4. Introducerea participării muncitorului în structura managementului industrial.Astăzi, în SUA, se practică 4 tipuri principale de atragere a muncitorilor la dirijare:1. Participarea muncitorilor la dirijarea procesului de muncă şi a calităţii

producţiei la nivelul secţiei;2. Completarea consiliilor muncitoreşti cu manageri, administratori

experimentaţi în problemele managementului;3. Elaborarea sistemelor de participare la profit;4. Introducerea reprezentanţilor muncitorilor în consiliul directorilor. 25% de firmele

americane, cu 500 şi mai mulţi lucrători au consilii muncitoreşti, comitete comune.Unul dintre cei mai consecvenţi susţinători ai motivaţiei în cadrul şcolii relaţiilor

umane a fost McGregor. În lucrarea Factorul uman în întreprindere publicată laNew York în 1960, el expune aşa-zisa teorie X-Y (tab. 1).

Teoria „Y” acordă o atenţie sporită naturii relaţiilor reciproce dintre lucrători,crearea condiţiilor favorabile pentru manifestarea iniţiativei şi autonomiei în procesulde conducere.

Şcoala relaţiilor umane are meritul că a evidenţiat, pentru prima oară,importanţa factorilor neformali în activitatea întreprinderii, în locul formalizării strictea proceselor organizatorice, a strînsei ierarhii, a subordonării — fenomene specificeale şcolii clasice, relaţioniştii au cerut cu insistenţă aprecierea aspectelor neformaleale organizaţiei.

Şcoala sistemelor socialeŞcoala sistemelor sociale reprezintă curentul dominant în teoria contemporană

a managementului. Printre reprezentanţii acestei şcoli menţionăm pe C. Barnard,H. A. Simon, P. Selznick, A. Etzioni, G. N. Popov, care sunt numiţi sistemişti.

Prin lucrările lor, sistemiştii încearcă realizarea unei simbioze între teoria clasicăa organizării conducerii şi teoria relaţiilor umane. La baza teoriei lor, sistemiştii punteoria organizării sociale şi unele elemente ale teoriei cibernetice.

3. Oamenii reacţionează mai mult la influenţa socială a grupului de oameniegali cu ei, decît la controlul din partea şefilor;

4. Lucrătorul răspunde la indicaţia conducătorului, dacă conducătorul poatesatisface necesităţile lui sociale şi vine în întîmpinarea dorinţelor lui.

Sarcina managementului, în această etapă, constă în organizarea structurilorformale şi a relaţiilor neformale. Cu acest scop, a fost organizat un experiment la ouzină din Hotorn (SUA), care a durat 12 ani (1924-1936). S-a descoperit fenomenulgrupului neformal în structura procesului de producere; relaţiile neformale, socialedintre membrii grupului influenţau asupra productivităţii muncii şi ritmului producţiei.Grupului îi erau caracteristice elaborarea normelor, poziţiilor, prioritatea controluluisocial asupra lucrătorilor individuali în procesul muncii.

După aprecierea istoricului managementului D. Rena, cercetătorii „relaţiilor”au introdus multe nuanţe în concepţiile despre management.

Cele mai importante sunt:1. Creşterea atenţiei acordate necesităţilor grupelor sociale, colectivelor de

oameni;2. Tendinţa spre dotarea locurilor de muncă cu metode speciale de cercetare

a urmărilor negative ale specializării muncii;3. Renunţarea la ierarhia strictă şi înlocuirea ei cu managementul de

colaborare;4. Recunoaşterea relaţiilor neformale în cadrul organizaţiilor.În anul 1969, în firmele care foloseau managementul „relaţiilor umane”, una

din funcţiile managementului a devenit „dirijarea cu personalul”. Scopul ei principalera ridicarea bunăstării lucrătorului şi, în acelaşi timp, acestuia i se acordaposibilitatea să contribuie personal la dirijarea procesului de producţie.

„Dirijarea cu personalul” se utilizează şi la metodele de selectare a lucrătorilor,instruirea şi reciclarea cadrelor, problema ocupaţiei personalului, folosirea efectivăa mecanismelor, organizarea în comun a consultărilor între proprietari şi muncitoriîn vederea aplanării conflictelor.

Un alt reprezentant al şcolii „resurselor umane” a fost D. McGregor (1906-1964),care a publicat cartea „Aspectul uman al întreprinderii” (1960).

Esenţa concepţiei sale ţine de „dirijarea cu resursele umane”. Scopul principalal acestei teorii se reduce la perfecţionarea procesului decizional şi eficacitateacontrolului. Conform acestei concepţii, managerul permite subalternilor să participela luarea deciziilor în procesul dirijării, fiindcă deciziile devin efective atunci, cîndsunt acceptate de lucrătorii cointeresaţi.

Concepţia dirijării resurselor umane reiese din următoarele condiţii:- clima morală la întreprindere şi satisfacţia;- satisfacerea cerinţelor lucrătorului se prezintă ca un produs al rezolvării

creatoare a problemelor înaintate de muncitori în cadrul dirijării întreprinderii.Concepţia „democraţiei de producţie” a căpătat o răspîndire largă în Statele

Unite ale Americii. Această teorie se mai numeşte „democraţia la locul de muncă”.Apariţia acestei teorii în managementul american nu este întîmplătoare. De

acum, pe la mijlocul anilor 1960, mulţi experţi şi teoreticieni ai managementului au

Page 13: Mnagemtul sistemului de sanatate

24 25

ION MEREUŢĂ, VADIM COJOCARU, CONSTANTIN EŢCO, VLADIMIR GHERMAN, SVETLANA LUPU MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SĂNĂTĂŢII

social este un sistem dinamic, de creştere. Adică elementele sale componente —oamenii — îşi manifestă, în mod conştient, în condiţii optime iniţiativa şi creativitatea.

Echilibrul dinamic al sistemului social e bazat pe trei grupe de operaţii —comunicarea, echilibrul şi adoptarea deciziilor.

Comunicarea e considerată un factor cardinal, care asigură viteza de reacţiea sistemului de conducere la schimbări. Echilibrul e mecanismul stabil al organizaţiei,structura organizatorică (birocratică, adoptivă). Adoptarea deciziilor e cea maiimportantă pîrghie de reglare a sistemului.

Şcoala empirică (practicistă), teoria situaţionalăReprezentanţii acestei şcoli — P. Drucker, L. Newmann, E. Dale, R. Falk —

numiţi empirişti.Empiriştii consideră experienţa drept unicul mod de dezvoltare a teoriei şi

practicii conducerii. Se pune accentul pe ideea că studiul experienţei managerilor,care au înregistrat atît succes, cît şi eşecuri pe parcursul activităţii, este cea maibună cale de însuşire a metodelor şi tehnicilor de conducere. Empiriştii nu neagăcategoric afirmaţia că managementul este o ştiinţă, deşi îşi exprimă unele rezerve.

Spre exemplu, P. Drucker, cel mai de seamă reprezentant al şcolii empirice,după 1950, profesor de management la Universitatea din New-York, afirmă, înlucrarea Practica conducerii, că criteriul calităţii managementului va fi întotdeaunasuccesul practic în activitatea de afaceri, în lucrarea Tehnologia, conducerea şisocietatea — poate conducerea să devină vreodată ştiinţă? afirmă: „Ştiinţaconducerii trebuie să-şi definească drept obiect universul”.

Prin anii 1940-1950, s-a atras atenţia că metodele universale sunt deja epuizateşi nevalabile pentru dezvoltarea businessului. Atunci, savanţii P. Drucker şi R. Davisau propus să fie studiată şi popularizată experienţa firmelor. Această experienţăîntrunea cele mai bune metode de perfecţionare a practicii managementuluiamerican sub formă de situaţii. P. Drucker, în cartea sa Practica dirijării (1954), adeterminat această teorie ca „teorie a situaţiei”.

Schema teoriei situaţiei a fost sistematizată şi declarată, în anul 1977, deR. Mochier. Această teorie prevede că managerii firmei, în dependenţă de situaţie,procedează în felul următor:

- în primul rînd, fac diagnostica situaţiei, evidenţiază problemele principale,formează scopurile dirijării, găsesc căile rezolvării lor;

- în al doilea rînd, studiază caracteristicile situaţiei, le evidenţiază şi le determinăpe acelea, care influenţează procesul decizional;

- în al treilea rînd, elucidează alternativele de acţiuni;- în al patrulea rînd, apreciază fiecare alternativă şi le determină pe cele care

corespund cerinţelor situaţiei;- în ultimul rînd, transpun planul elaborat într-un algoritm concret de acţiuni,

care ar fi cel mai eficient pentru atingerea scopurilor firmei.Esenţa metodei „situaţiei” constă în formarea teoretică a conceptului empiric şi

în recomandarea metodelor practice, a deciziilor tipice în arta organizării producţiei,în dirijarea sistemelor de planificare în cadrul firmei, evidenţierea sistemelor decontabilitate şi de selectare a cadrelor.

Tabelul 1Postulatele teoriilor „X” şi „Y” (McGregor)

Metodologic, teoria organizaţiei arată că structura obiectului (firmei,organizaţiei) conducerii, diviziunea activităţii se realizează cu ajutorul normeiorganizatorice.

Norma este o regulă de comportament impusă prin autoritate şi are un caracterobligatoriu.

Întrucît teoria clasică administrativă nu s-a dovedit a fi suficientă pentrucaracteristica modului în care acţionează şi se comportă colectivele sociale, s-a impusnecesitatea preluării unor elemente specifice. Cu ajutorul elementelor sistemuluicibernetic, s-au putut trata adecvat şi problemele interdependenţei dintre mediulambiant şi colectivul condus, problemă ignorată de teoria organizaţională, cu altecuvinte, se analizează şi factorul extern ce influenţează procesul de conducere.

În concepţia sistemiştilor, obiectul cercetării sistemice îl constituie, pe de o parte,întreprinderea, cu toate părţile ei componente, iar pe de altă parte — procesele careau loc în interiorul şi exteriorul întreprinderii, întreprinderea este considerată ca unsistem social, ceea ce o deosebeşte de sistemul cibernetic — sistem închis — fizicsau tehnic, adică sisteme de echilibru, de autoconservare, lipsite de creştere,interacţiunea elementelor poate fi prognozată cu ajutorul metodelor matematico-fizice.

În cazul sistemelor sociale, procesul de reglare nu are un caracter automat,dar, pornind de la un centru de decizie, capătă un caracter conştient, impunesistemului soluţii, care trebuie să corespundă sferelor de interese ale elementelorumane — lucrătorii (conducători, specialişti, subalterni).

Teoria sistemelor sociale evidenţiază rolul deosebit al structurii de acţiune, înactivitatea de conducere principalul nu este orientarea activităţii fiecărui element cuajutorul indicaţiilor, deciziilor, ci crearea condiţiilor structurale pe baza cărora elementeleconştiente ale sistemului să poată acţiona direct, diferenţiat şi eficient pentru realizareascopului urmărit de sistem. Astfel, spre deosebire de sistemele cibernetice, sistemul

Teoria „X” Teoria „Y”

1. Fiinţa umană medie este inevitabil predispusă la delăsare în muncă, pe care ar evita-o, dacă ar putea.

Depunerea eforturilor fizice şi intelectuale, pentru fiinţa umană medie, este o cerinţă tot atât de necesară, de naturală ca şi joaca, sportul, odihna.

2. Fiinţa umană medie trebuie să fie forţată, controlată, îndrumată, ca să depună un efort.

Controlul şi ameninţarea cu pedepse nu sunt singurele mijloace. Fiinţa umană medie e în stare să desfăşoare autodirijare şi autocontrol.

3. Fiinţa umană medie, de regulă, e egoistă, indiferentă la necesităţile, obiectivele organizaţiei.

Fiinţa umană medie caută şi îşi asumă responsabilităţi, sarcini suplimentare .

4. Prin natura sa, fiinţa umană medie e conservatoare — se opune schimbărilor, nu acceptă ceva nou .

Asumarea de sarcini şi responsabilităţi suplimentare depinde de motivaţiile şi stimulentele morale şi materiale.

5. Fiinţa umană medie preferă să fie condusă, are o ambiţie relativ redusă, evită răspunderea .

În condiţiile firmelor moderne, potenţialul intelectual al omului mediu este utilizat doar parţial.

Page 14: Mnagemtul sistemului de sanatate

26 27

ION MEREUŢĂ, VADIM COJOCARU, CONSTANTIN EŢCO, VLADIMIR GHERMAN, SVETLANA LUPU MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SĂNĂTĂŢII

de sănătate s-a deplasat. Caner V. V. (1981) spunea că orice unitate economică,pentru a atinge ţelurile puse în faţă colectivului, trebuie să folosească principiile şimetodele managementului. Aceasta se referă, în ansamblu, şi la ocrotirea sănătăţii,ceea ce confirmă practica multor ţări dezvoltate.

Ar fi bine ca managementul medical să devină o parte componentă aManagementului Naţional, desigur cu schimbări economice democratice spreeconomia de piaţă şi piaţa medicală (I. Mereuţă, 1994).

Suntem de părerea că managementul medical este o parte componentă amanagementului general, astfel sunt respectate, utilizate principii şi metode alemanagementului clasic, ţinînd cont de particularităţile sistemului sănătăţii.

Şi dacă medicina nu produce bunuri materiale, care management îi revine?Pentru managementul sistemului sănătăţii au apărut acum premise obiective

de tre-cere de la stilul administrativ, de comandă, la stilul democrat. Treptat, seformează piaţa medicală şi infrastructura ei.

Aceste schimbări necesită apariţia unei specialităţi noi în domeniul mediciniipublice şi ocrotirii sănătăţii şi anume a managerului medical.

Despre reforma sistemului de sănătate, în Republica Moldova, se vorbeştedin 1989, dar puţin s-a întreprins. Cauze la acest compartiment sunt multe.

Academicianul Şatalin S., 1992, E. Popuşoi, 1993, I. Mereuţă, 1994, C. Eţco,1996 susţineau că fără formarea unei noi structuri organizatorice a relaţiilor de piaţă,perfecţionarea cadrelor care vor lucra în condiţii noi — reforma nu va putea fi înfăptuită.

Reformele socio-economice care au loc în Republica Moldova s-au reflectatşi asupra sistemului ocrotirii sănătăţii, în general, şi la managementul sistemului,în particular..

Această perioadă de tranziţie, noile relaţii de proprietate, descentralizareasistemului de sănătate, liberalismul unităţilor medicale impune conducătorii unităţilormedicale să acumuleze noi cunoştinţe. Altfel spus, apare necesitatea profesiei demanager în medicină. Pentru formarea managerilor în economia Republicii Moldova,s-a vorbit şi s-a făcut mult, în timp ce a celor din medicină, situaţia e la etapa deargumentare teoretică. Multe lucrări ca: Экономика (П. Caмуелсон), Экономика длявсех (П. Xeйгбронер), Введение в бизнес (Д. Стоунер), Mенеджемент в условияхрыночной экономики (Г. П. Абрамова) ş. a. au evidenţiat aceste probleme. În lucrărileСоциально-экономическое реформирование здравоохранения в РеспубликеМолдова (I. Mereută, 1994) şi Sănătatea publică şi managementul în medicină (I.Mereuţă, E. Popuşoi, C. Eţco, M. Eftodi), s-au elucidat unele probleme alemanagementului în medicină, ale pieţei medicale, infrastructurii ei specifice, prestărilormedicale etc. Managerul în medicină trebuie să fie familiarizat cu problemele demarketing, de studiere a pieţei medicale şi farmaceutice, să cunoască relaţia cerere-ofertă, de formare a preţurilor la prestări de servicii şi mărfuri medicale. Un compartimentaparte îl constituie cunoaşterea legislaţiei medicale, codului muncii, legilor şi actelornormative fiscale, a impozitelor etc. Majoritatea acestor probleme au fost dezvăluite înmonografia sus-menţionată, în actuala lucrare, vom analiza tehnologia conducerii, uneleaspecte ale psihologiei ei, corelaţia dintre managerul în medicină şi subalterni, metodelede conducere etc. Numai astfel, pas cu pas, îmbogăţindu-ne cunoştinţele, vom contribui

Particularitatea acestei teorii constă în faptul că managerii firmei reduc nivelulanalizei sistematice a fenomenelor de dirijare şi înlocuiesc metodele universale cusituaţii concrete din domeniul organizatoric şi informativ. El elaborează modele desituaţii şi pornind de la aceste modele ia decizii şi se străduiesă le generalizeze.

Savanţii englezi T. Berns şi G. Stalcher au analizat 20 de firme ce produceaumecanisme electronice, maşini, mătase artificiala etc. şi au ajuns la concluzia căfirmele pot fi grupate în 2 tipuri, avînd la bază criteriul „stabil” şi cel „flexibil”. Pentruele, pornind de la situaţii concrete, mai efective pot fi următoarele structuriorganizatorice: mecanică şi organică (adaptivă).

Structura „mecanică” presupune împărţirea activităţii de dirijare pe funcţii, secţii şiposturi. Această structură se bazează pe documente ce reglementează munca subaspect larg şi prevede o supunere ierarhică strictă, în relaţiile şef-subaltern o mareatenţie se acordă împuternicirilor şi răspunderii posturilor, dar nu calificării şi experienţei.

Structura „organică” se bazează pe scopuri schimbătoare, sarcinile şiîmputernicirile lucrătorilor depinzînd de situaţia ce se creează. Pentru acest modelsunt caracteristice: un sistem nedeterminat de împuterniciri şi răspunderi, structurăde control orizontală şi de reţea, putere bazată pe comunicare, tendinţă spreînţelegeri personale în privinţa sarcinilor organizaţiei şi a căilor de îndeplinire, darnu numai instrucţiunile scrise, ordinele...

Teoria despre „situaţii” a fost bine descrisă în lucrările lui A. Chandler. Analizînd70 de firme concrete, ca „General Motors”, „Standard Oil New-Jersey”, el a arătatcă structurile organizatorice ale firmelor se schimbau în funcţie de strategiacompaniei, care, la rîndul ei, depindea de situaţia de piaţă, starea financiară, tehnico-economică şi alte condiţii.

Teoria situaţională are scopul de a prezenta sistemul de dirijare şi organizare,pornind de la situaţii specifice.

Baza acestor cercetări o constituie descrierea caracteristicilor organizaţiei,aşa cum sunt ele:

1. Mediul înconjurător (caracteristica generală, pronosticul lui, relaţiile dintrefactorii direcţi şi indirecţi);

2. Tehnologia-metodele organizării sferelor de producţie şi dirijarea cumijloacele tehnice;

3. Sarcina organizatorică, scopurile organizaţiei, sistemul scopurilor concrete,mecanismul acţiunilor, limitele în realizarea lor.

Acest model de existenţă era deosebit de popular în anii 70. În aceşti ani sepunea problema proiectării organizatorice.

Managementul în medicinăÎn ultimii 20-25 de ani, în literatura ştiinţifică şi de specialitate au fost evidenţiate

şi discutate probleme privind organizarea, gestionarea şi managementulorganizaţiilor non-comerciale, în general, şi celor ce prestează servicii, în particular.Astfel, unii autori (Cant V. I., 1985) subliniau că organizaţiile, care nu au oapartenenţă directă la business, nu trebuie să aibă manageri şi nu e cazul săvorbim, în acest caz, de management, în ultimii ani, o dată cu privatizarea proprietăţiide stat, apariţia pe piaţă a întreprinderilor nestatale prestatoare de servicii, centrul

Page 15: Mnagemtul sistemului de sanatate

28 29

ION MEREUŢĂ, VADIM COJOCARU, CONSTANTIN EŢCO, VLADIMIR GHERMAN, SVETLANA LUPU MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SĂNĂTĂŢII

1) aprecierea ţelului instituţiei, firmei etc.,2) depistarea problemelor în procesul atingerii acestui ţel,3) cercetarea problemei,4) explorări în rezolvarea problemelor,5) aprecierea alternativelor şi alegerea celei mai eficiente,6) concordarea deciziilor în organizaţie,7) aprobarea deciziilor,8) pregătirea şi introducerea în acţiune a deciziilor,9) conducerea îndeplinirii deciziilor,10) controlul eficacităţii deciziilor.Un rol destul de important în analiza sistemului îl are modelarea.În esenţă, fiecare procedură a tehnologiei sistemului e legată de folosirea

diverselor modele: imitaţie grafică, matematică ş. a. În următoarea relatare,modelele, folosite în metodele sistemice ale direcţiei instituţiilor medicale, vor fiobiectivul unei cercetări specifice.

Procesul formării hotărîrilor în organizare conţine un şir de etape.Problema principală a analizei sistematice este elaborarea metodelor, a

modelelor argumentate şi luarea deciziilor corecte.Elementele metodei sistemice în organizarea şi dirijarea ocrotirii sănătăţiiÎn domeniul ocrotirii sănătăţii F. Grundy şi W. Reisike (1973) şi-au propus să

creeze căi întru soluţionarea problemelor complexe, analiza urmărilor posibile,organizarea discuţiilor despre cantitatea şi calitatea folosirii resurselor.

Realizarea acestui scop e legată de necesitatea reprezentării sistemuluiocrotirii sănătăţii şi componentelor lui în parte.

Modelarea atitudinii ştiinţificeDupă cum vedem, aprecierea specifică a deservirii medicale a populaţiei

necesită folosirea diferitelor metode.Oamenii de ştiinţă din diferite ţări apreciază diferit indicele sistemului ocrotirii

sănătăţii.D. Sullivan (1966) a făcut o analiză despre starea sănătăţii populaţiei pînă la

1961, propunînd să se folosească drept bază indicele ce caracterizeazăincapacitatea de muncă, în general.

la formarea unei noi specialităţi în medicină — management, iar managerul va activaîn toate unităţile, indiferent de forma de proprietate, cunoscînd profund conducerea şipsihologia ei, economia medicală, marketingul etc.

Structura asistenţei medicale calitative şi cantitative a populaţiei estedeterminată de cererea acesteia. Alegerea metodei de tratament depinde de medic,pe care nu-l interesează, de obicei, urmările economice ale activităţii sale.Răspunderea pentru starea economică revine administraţiei instituţiei medicale.Pentru a conduce eficient, managerul trebuie să cunoască bine metodele deconducere. Aplicarea metodelor analizei sistematice în instituţiile medicale şidirijarea ocrotirii sănătăţii este justificată în trecut şi actualmente. Sistemul reprezintăo structură, în care, periodic, se introduc factori materiali, energetici, de informareetc. „Factorul” de intrare în sistem poate fi un singur om, care se află în staţionar.A doua parte a sistemului formează operaţiunile şi procesele, activităţii cărora sesupun factorii, elementele sau materialele introduse în sistem. Astfel, dacă elementulde intrare al sistemului (instituţie curativă) este pacientul, faţă de el se întreprindun şir de măsuri (operaţii) din partea personalului medical.

Factorii introduşi în sistem se numesc condiţii de intrare, care se apreciază ca acţiunede revoltă (semnale, stimuluri) sau factori consumatori, iar ceea ce iese din sistem (parteaa III-a) se numesc măsuri de ieşire sau produs final, adică prestare medicală.

Metoda analizei sistemice în rezolvarea problemelor managerial-economice a sistemului sănătăţii

Condiţiile dezvoltării societăţii, consecinţele progresului tehnico-ştiinţific impunsavanţii să găsească căi de apreciere calitativă a cheltuielilor în sistemul asistenţeimedicale, în care a fost inclusă metoda analizei sistemice.

Sistemul reprezintă totalitatea compartimentelor, construită astfel, că elementeleunite nu atribuie calităţi caracteristice nici unui compartiment în parte. Aşadar, organismulomului este un sistem ce posedă calităţi, care nu le are nici unul din organe.

Sistemul e totalitatea elementelor aflate în acţiune reciprocă, unitate ceformează baza relaţiilor părţilor.

Formarea sistemului de conducere a organizaţiei, ce soluţionează problemele,este reprezentat în figura de mai jos.

Figura 5

Sistemul complet poate fi divizat în subsisteme specializate, în acest caz,schema principală poate fi reprezentată cu diagrame paralele, unde fiecare e oschemă a unui subsistem.

S. Iang propune să evidenţiem 10 etape principiale în luarea hotărîrilor îndomeniul conducerii organizaţiei, firmei etc.

Problemele organizaţiei

intrare

Proces de conducere

Rezolvarea problemelor de

organizare ieşire

Informaţia despre situaţia reală

Problemele situaţiei reale

Rezolvarea ideală a

problemei

Pronosticul şi modelul

propus

Soluţionarea ideală a problemei

Descrierea formală

Pronostic recomandări practice Procesul alegerii

Figura 6

Page 16: Mnagemtul sistemului de sanatate

30 31

ION MEREUŢĂ, VADIM COJOCARU, CONSTANTIN EŢCO, VLADIMIR GHERMAN, SVETLANA LUPU MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SĂNĂTĂŢII

3) repartizarea cheltuielilor între sistemele alternative;4) selecţia şi prelucrarea sistemului în scopul evidenţierii legăturii cheltuieli —

divizarea resurselor în dependenţă selectivă.Aprecierea criteriului selecţiei sistemelorNoţiunea „cost-eficacitate” înseamnă că persoanele responsabile de politică

determină eficacitatea cheltuielilor, pe baza cărora analistul trebuie să elaborezesistemul ce asigură rezultatul maxim sau îi dă posibilitate să prezinte un nou sistemcu folosirea rezultatelor utile.

Managementul deciziilor în activitatea medicală. Planificarea —component managerial. Analiza şi pronosticul

În ultimul timp, se argumentează condiţiile luării deciziilor optimale înplanificarea unor programe ale ocrotirii sănătăţii. Multe probleme sociale deimportanţă deosebită şi-au găsit oglindire în programele de lucru (lupta cutuberculoza, anticancer, cu maladiile cardio-vasculare, psihice, traume etc.).

În literatura ştiinţifică mondială se acordă o mare atenţie metodelor de alegerea deciziilor optimale în domeniul planificării programului ocrotirii sănătăţii. Unii autoriîncearcă să construiască modele logice în funcţionarea diverselor subsisteme aocrotirii sănătăţii. Aceste probleme sunt reflectate şi în lucrările comitetelor de experţiai OMS.

Se presupune că folosirea metodei optimale în programarea activităţiiinstituţiilor medicale se bazează pe următoarele principii:

1. Aprecierea funcţiilor necesare şi urmărilor logice în cadrul etapelorcorespunzătoare (procesul programării)

2. Aprecierea după posibilităţi a criteriilor obiective în formarea scopurilor şieficacităţii activităţii sistemului ocrotirii sănătăţii

3. Folosirea metodelor logice şi matematice la diagnosticarea situaţiei îndomeniul medicinii şi necesităţilor sociale în acest domeniu.

Menţionăm că elaborarea şi folosirea informaţiei-registru pentru apreciereastării sănătăţii populaţiei, în general, constă în următoarele:

a) clasificarea problemelor sociale în domeniul ocrotirii sănătăţii,b) aprecierea proprietăţilor şi cerinţelor societăţii în servicii medicale,c) clasificarea potenţialului organizatoric, corespunzător nivelului calitativ şi

cantitativ,d) aprecierea cerinţelor populaţiei, în dependenţă de coeficienţii normativi,

aprobaţi în medicină.Programul raţional, elaborat de instituţia medicală, la părerea noastră, trebuie

să includă:a) caracteristica populaţiei de care e legată problema asistenţei medicale şi

spre care va fi îndreptat programul activităţiib) factorii hotărîtori de acţiune de care depinde o anumită problemă în asistenţa

medicală,c) metodele şi mijloacele principale, folosite pentru acţiunea binefăcătoare asupra

acestor factori,d) scopurile activităţii ocrotirii sănătăţii, ce permit rezolvarea pozitivă a problemelor,

B. Sanders (1964) a recomandat calcularea rezultatului final al eforturilor înîmbunătăţirea stării sănătăţii naţiunii.

Sokolov şi Taylor (1967) au elaborat schema aprecierii incapacităţii de muncăpentru efectuarea reabilitării, clasificării orbilor şi a pensionarilor, care includposibilităţile lor de muncă în funcţie de maladie pentru a fi încadraţi într-un anumitdomeniu.

Micşorarea mortalităţii este unul din indicii, care servesc la efectuareasondajului funcţionării sistemului ocrotirii sănătăţii.

Analiza stării populaţiei stă la baza combaterii ideilor şi priorităţilor. „Oriceprogram al ocrotirii sănătăţii sau oricărui organ în parte, din această ramură, aremai multe direcţii. Ele diferă după gradul de importanţă. Coordonarea direcţiilordupă gradul de importanţă se numeşte elaborarea priorităţilor” (H. Blum, 1966).

Criteriile şi analiza eficacităţii ocrotirii sănătăţiiO etapă esenţială în cercetarea eficacităţii sistemului ocrotirii sănătăţii este

analiza sănătăţii populaţiei, necesităţilor şi resurselor sistemului, care servesc cabază pentru deciziile care vor urma în domeniul asistenţei medicale. În fond, secolectează şi se apreciază informaţia, la baza căreia stă ideea despre stareasănătăţii populaţiei şi for-marea proiectelor de folosire a resurselor.

Planificarea asistenţei medicale, de regulă, nu se bazează pe cercetări —lipsa modalităţilor nu permite a aprecia uşor eficacitatea sistemului ocrotirii sănătăţii.

I. Ahumada (1965) descrie metoda planificării ocrotirii sănătăţii, cunoscutăsub denumirea de Sendes-Paho. Scopul acesteia este micşorarea mortalităţii încazul unor maladii, cu condiţia limitării cheltuielilor şi a resurselor după un prescurantspecial.

Metoda planificării Sendes-Paho se bazează pe concepţia eficacităţii folosiriicadrelor, finanţelor şi resurselor materiale. Ea prevede o funcţionare a sistemuluiocrotirii sănătăţii, astfel ca, după cheltuielile efectuate, să obţinem rezultate maximede îmbunătăţire a stării pacientului. Această metodologie se bazează pepresupunerea că resursele totdeauna sunt limitate şi înainte de a efectua cheltuieliadăugătoare, e necesar a folosi la maxim resursele deja existente. Analiza situaţiei,aprecierea alternativelor, elaborarea planului de lucru — iată principiile pe care sebazează metodologia Sendes-Paho.

În calitate de standard, metodologia Sendes-Paho include modelul bazat peevidenţa practicii de îmbunătăţire în organizarea asistenţei medicale a populaţiei.Eficacitatea, dedusă din model, se contrapune indicilor existenţi ai eficacităţii practiciicurente şi nu permite organelor locale de conducere de a trasa priorităţile pentru populaţiadată.

Concepţa teoriei microeconomice ajută la rezolvarea problemelor sistemuluide realizare, unde selecţia se bazează pe criteriul cost-eficacitate.

La o asemenea analiză, etapele separate ale cercetării pot fi prezentate înfelul următor:

1) aprecierea scopului şi problemelor;2) dezvoltarea sistemelor alternative, folosirea cadrelor şi a resurselor umane,

aparatajului — toate cele necesare pentru atingerea scopului;

Page 17: Mnagemtul sistemului de sanatate

32 33

ION MEREUŢĂ, VADIM COJOCARU, CONSTANTIN EŢCO, VLADIMIR GHERMAN, SVETLANA LUPU MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SĂNĂTĂŢII

Pentru ţările în dezvoltare, cele mai convenabile se consideră metodelenormative de apreciere a necesităţii de cadre de medici.

Consultarea şi plasarea obiectivelor deservirii medicaleO dată cu creşterea sau diminuarea numărului de instituţii medicale, se simte

o mare necesitate de metode, care pot fi folosite la elaborarea tacticii de perspectivă,la luarea deciziilor referitor la plasarea instituţiilor medicale într-un anumit teritoriu.Este actual şi modelul planificării asistenţei medicale, scopul căruia e apreciereastructurii optimale a instituţiilor.

Folosirea analizei sistemice oferă posibilitatea de a coordona procesul deconstrucţie, micşorează cheltuielile şi măreşte manevrarea instituţiilor medicale.La construcţia sistemică, se folosesc trei metode: piaţa, mărirea planificării şi,desigur, propria construcţie sistemică.

Analiza activităţii cliniciiEficacitatea sporeşte în urma folosirii unei metode sau combinaţiei în întregime.

Se aplică diferite scheme pentru analiză. Ca exemplu, una din ele este reprezentatămai jos.

A. Minimalizarea cheltuielilor de timp în calculul pentru un bolnav, fărămicşorarea calităţii asistenţei medicale:

1) folosirea personalului pentru tipurile de lucru, efectuate, de obicei, de cătremedic;

2) înlocuirea unei metode de cercetare cu alta;3) cele mai eficiente metode de cercetare;4) anularea metodelor puţin eficiente;B. Asigurarea asistenţei calificate pentru aceeaşi unitate de timp.C. Îmbunătăţirea finanţării sistemului clinicDesigur, analiza se petrece în diferite etape.Prima — cercetarea generală a clinicii în modul în care activează

actualmente, determinarea scopurilor deservirii clinice. Această etapă esteprincipală şi formează baza următoarelor aprecieri.

A doua etapă — determinarea eficacităţii activităţii clinicii. Ea e cea maicomplicată. Aici se folosesc analizele corespunzătoare, se determină scopurile cestau la baza criteriilor elaborate şi se analizează schemele şi diagramele.

În etapa a III-a, se efectuează identificarea funcţiilor sau modul de activitatea clinicii, care limitează posibilităţile ei în cercetarea bolnavilor.

În etapa a IV-a, de apreciere, fiecare subsistem al clinicii se divizează încomponenţi pentru o analiză mai desfăşurată. Aceasta permite localizareasectoarelor concrete ale activităţii neefective şi evidenţierea direcţiilor de funcţionareşi reciclare.

În această etapă, se foloseşte analiza selectivă a activităţii, cea a folosiriitimpului, eficacităţii scopurilor stabilite şi informaţiei concrete.

Datorită informaţiei primite, în clinică se depistează neajunsurile şi se faccorectări. După schimbări în anumite sectoare de activitate ale clinicii, e necesarca ele să se afle sub control pentru aprecierea gradului de îmbunătăţire a situaţiei.

e) necesităţile calitative şi cantitative ale aparatului organizatoric al ocrotiriisănătăţii pentru soluţionarea anumitor probleme în domeniul medicinii.

Concepţia generală trebuie să includă un scop maxim, pentru ameliorareastării asistenţei medicale.

Orice program în domeniul ocrotirii sănătăţii este un proiect pentru ameliorareastării, aflată, la un moment dat, într-un mediu oarecare. Conform structurii existentea ocrotirii sănătăţii, planificarea activităţii ei se face la mai multe nivele. Programelereprezintă unul din elementele planificării ocrotirii sănătăţii sau o metodă pentrudepistarea problemelor, legate de hotărîrile uneia din ele.

Resursele umane în managementul medicalÎn domeniul medicinii publice, problema cadrelor este una din cele mai dificile.

După părerea multor autori străini, serviciul managementului medical esteincompatibil cu organizarea muncii clinice. Noi, însă, la etapa actuală susţinemcompatibilitatea.

Abordarea acestei probleme necesită analiza condiţiilor interne şi externe, încare acţionează un sistem în administraţia spitalului, policlinicii, firmei private etc.

Calitatea serviciilor personalului medical depinde de faptul dacă este elsatisfăcut de lucrul efectuat, în esenţă aceasta este funcţia motivării cadrelor.Eforturile făcute pentru îmbunătăţirea părţii organizatorice sunt strîns legate deprocesul comunicării, crearea atmosferei de bună înţelegere, în sfîrşit, avem nevoiede un mecanism de contro, care credem că este veriga slabă în conducereacadrelor. Fără controlul activităţii conducerii, sistemul resurselor umane esteincomplet, e imposibilă determinarea calităţii îndeplinirii îndatoririlor.

Toate aceste cinci funcţii (planificarea, organizarea, motivarea, comunicarea şicontrolul) se referă la aşa subsisteme precum ocupaţia, orientarea şi pregătireacadrelor, de asemenea dezvoltarea colectivului de colaboratori — aceste subsistemenecesitînd elaborarea metodelor noi pentru aprecierea eficacităţii generale.

Această strategie se coordonează cu principiile generale ale tratării sistemului dat.Cercetările sistemice sunt bazate pe modelele proiectate, necesitatea cadrelor

medicale. Studierea acestui proces a stat la bază atît în Occident, cît şi în SUA. ÎnAmerica, primele proiecte au fost pregătite în 1993. Ele erau ample, dar s-au depistatşi multe greşeli. T. Gillon, Z. Guerny (1967) în lucrarea lor generalizează practicadin SUA şi Marea Britanie. Z. Chassin (1967) aduce exemple de proiecte desprenece-sitatea de medici în Germania, Olanda, Spania. Pentru aprecierea necesităţiide medici, pentru Franţa, au elaborat modele noi G. Rösch (1966) şi S. Sandier(1966). În SUA, Biroul statisticii muncii, în 1965, a elaborat proiecte de perspectivăpentru 1966-1975. S-au întreprins încercări pentru unirea factorilor, ce acţioneazăasupra necesităţii cadrelor de medici în ţările în curs de dezvoltare. Experimental,acest model a fost aprobat. Pentru aceasta au fost folosite următoarele nuanţe:necesitatea de medici, loturile de bolnavi, ce s-au adresat la medic (în medie, timpde o lună) şi costul unei adresări. La rîndul lor, factorii enumeraţi depind de vîrsta,nivelul venitului, nivelul dezvoltării culturale şi domiciliul pacientului.

Aceasta metodă de apreciere a necesităţilor de cadre medicale se foloseştedoar la categoria medici privaţi.

Page 18: Mnagemtul sistemului de sanatate

34 35

ION MEREUŢĂ, VADIM COJOCARU, CONSTANTIN EŢCO, VLADIMIR GHERMAN, SVETLANA LUPU MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SĂNĂTĂŢII

de ocrotire a sănătăţii (nivelul primar, secundar şi terţiar) şi către prestatorii deservicii medicale (spitale, dispensare, policlinici, cabinete private).

Alocarea către regiuni se poate face pe baze istorice sau pe baza unei formulede alocare care să ia în consideraţie nevoile populaţiei dintr-o anumită regiune, iaralocarea către sectoarele de asistenţă se face în funcţie de obiectivele de politicăsanitară. La nivel microeconomic, alocarea fondurilor are loc în baza criteriilor dupăcare sunt acordate fondurile prestatorilor de servicii medicale.

Mecanismul alocării de fonduri către prestatori include:- Plata anticipată în funcţie de cauzistica anticipată (se acordă o plată pentru

fiecare caz tratat, în funcţie de un cost prestabilit).- Bugetul pe categorii de cheltuieli (se stabileşte volumul principalelor elemente

de cheltuieli: personal, medicamente, alimente).- Buget global (se alocă o sumă globală pentru realizarea unui volum prestabilit

de activităţi).- Buget de practică (un grup de medici generalişti pot să obţină un buget

pentru asigurarea asistenţei medicale pentru un anumit număr de pacienţi).Plata factorilor de producţieModul de remunerare a personalului medical poate fi divers. Dacă personalul

medical, în general, este remunerat prin plata salariului, medicii pot fi remuneraţiprin mai multe moduri:

- prin salariu, plată per serviciu (pentru fiecare serviciu se fixează un tarif sauun punctaj, care, ulterior, se transformă în echivalent bănesc);

- plata per capital (pentru fiecare pacient îngrijit pe parcursul unei perioade,se primeşte un tarif sau punctaj);

- plata conform unei scări de valori relative (fiecare medic este plătit în funcţiede poziţia pe care o ocupă într-o scară de valori relative, stabilită pe baza anilor depregătire profesională, dificultăţii specialităţii, riscului şi costului practicii).

Modul de plată a medicilor influenţează nivelul costurilor totale cu îngrijireasănătăţii. S-a observat că ţările care utilizează plata per serviciu, ca modalitate deplată au cunoscut o creştere mare a costurilor de sănătate. Alegerea unui anumitmecanism de plată este un compromis între interesele medicilor (care preferă unanumit fel de plată) şi interesele guvernului (care urmăreşte limitarea costurilor).

Combinaţia celor trei aspecte ale finanţării diferă de la un sistem sanitar laaltul.

În cazul unui sistem privat, în care consumatorul achită pe loc costul serviciilorsanitare, se suprapune generarea de resurse cu alocarea lor şi plata prestatorilor.Cel mai des, însă, ne confruntăm cu combinarea a două sau trei aspecte privindmodul de remunerare a personalului medical.

Statul intervine, cel mai des, în generarea resurselor (în cazul finanţării de labuget sau asigurărilor de stat), dar este prezent şi în alocarea lor, stabilind regulilede remunerare a factorilor de producţie.

În prezenta lucrare ne-am propus să analizăm modul de colectare a veniturilor,ca un compartiment esenţial în mecanismul de finanţare a sistemului sănătăţii.

Capitolul II.Fondurile sau izvoarele de venit ale sistemelor

de ocrotire a sănătăţii

Serviciile medicale, spre deosebire de alte servicii, sunt solicitate de un numărfoarte mare de persoane, dar, de regulă, îngrijirea sănătăţii costă foarte mulţi bani.

Dacă fiecare individ ar fi lăsat liber să decidă asupra consumului său deasistenţă medicală şi să plătească pentru acesta, consumul medical ar fi foartediferit de la un individ la altul, în condiţii egale de boală, în funcţie de capacitateade plată a fiecăruia. Din motive de echitate, în majoritatea ţărilor, există o politicănaţională sanitară, care stabileşte cum se face accesul la consumul de îngrijiremedicală şi cine suportă cheltuielile aferente.

Schemele de finanţare a sănătăţii, indiferent că sunt publice sau private,afectează bugetul de stat, costul factorului de producţie muncă şi, implicit, ocuparea,importurile, exporturile şi competitivitatea unei ţări.

Mecanismul de finanţare reprezintă instrumentul necesar pentruimplementarea acestei politici.

Acest mecanism cuprinde:- colectarea resurselor pentru plata îngrijirilor medicale;- alocarea lor( la nivel regional sau către diferiţi prestatori de servicii de

sănătate);- plata factorilor de producţie(în special, a personalului medical şi sanitar).Colectarea fondurilor destinate serviciilor de sănătateAcest aspect se referă la modul în care pot fi colectate resursele financiare

pentru plata serviciilor medicale.Resursele financiare pot fi colectate, pe mai multe căi:- prin plata directă a serviciiilor de către pacienţi;- din contribuţii benevole la asigurările facultative de sănătate;- din cotizaţii sociale suportate de salariaţi şi agenţii economici;- din resurse bugetare;- prin constituirea depozitelor bancare cu destinaţie specială pentru

sănătate;Modul de colectare a fondurilor determină tipologia sistemelor de sănătate.Astfel, întîlnim:- Sisteme naţionale de sănătate finanţate din bugetul de stat;- Sisteme de asigurări sociale finanţate din contribuţii obligatorii la asigurări

sociale de sănătate;- Sisteme private de asigurări finanţate din prime de asigurări voluntare;- Sisteme de piaţă liberă finanţate prin plata directă a serviciiilor de către

consumator.Alocarea fondurilor către prestatorii de servicii medicaleResursele financiare alocate ocrotirii sănătăţii sunt îndreptate către sectoarele

Page 19: Mnagemtul sistemului de sanatate

36 37

ION MEREUŢĂ, VADIM COJOCARU, CONSTANTIN EŢCO, VLADIMIR GHERMAN, SVETLANA LUPU MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SĂNĂTĂŢII

2.2. Finanţarea de la bugetul de statFinanţarea sănătăţii din surse bugetare reprezintă o caracteristică a sistemelor

de sănătate de tipul „sistem naţional de sănătate”. Un astfel de sistem există înţări, precum Marea Britanie, Italia, Spania, Danemarca. Finanţarea sistemului desănătate în Moldova a avut multe elemente comune cu sistemele din ţărilemenţionate. Chiar şi în prezent, Moldova continuă să posede o componenţăimportantă de finanţare de la bugetul de stat.

Criteriile de apreciere:- Eficienţa economică: sistemul de impozite nu trebuie să se interfereze cu

alocarea eficientă a resurselor.- Echitate: sistemul de impozite trebuie să-i trateze egal pe toţi indivizii.- Administrare simplă:sistemul de impozitare trebuie să poată fi administrat

uşor şi ieftin.Eficienţa economicăOri de cîte ori guvernul utilizează impozitarea progresivă sau proporţională

pentru a obţine venituri de la sectorul privat, există un cost economic carediminuează efectul util al veniturilor colectate. Acest cost suplimentar este cunoscutsub numele de costul de eficienţă sau povara excesivă a impozitării.

Impozitele distorsionează deciziile firmelor, în legătură cu producţia, schimbulşi investiţiile, precum şi deciziile consumatorilor, în legătură cu consumul şieconomiile.

Ramurile supuse impozitării se vor confrunta cu o creştere a costurilor, vor reduceproducerea bunurilor impozitate şi vor spori preţul acestora corespunzător situaţiei încare nu ar exista impozite. Consumatorii vor răspunde la creşterea preţurilor prindiminuarea consumului. Rezultatul este suboptimal, deoarece numai o parte asurplusului consumatorului şi producătorului sunt colectate de către stat, iar, prin efectulinhibitor asupra producţiei, o parte a surplusului se pierde. Din punct de vedere economic,acesta ar trebui dedus din valoarea resurselor colectate prin impozite şi taxe.

Aici se încadrează taxele sau impozile în sumă fixă, precum taxele de timbru,taxele locale de salubrizare etc. Majoritatea impozitelor depind fie de nivelul deproducţie, fie al vînzărilor sau al veniturilor, deci sunt generatoare a costurilor deeficienţă. Ele sunt utilizate, în ciuda acestui argument de economie pozitivă,deoarece pot asigura respectarea principiilor de echitate.

Echitatea în impozitareEchitatea are 2 dimensiuni: echitate orizontală şi echitate verticală.Echitatea orizontală presupune tratarea egală a indivizilor cu acelaşi venit.

Conform acestui principiu, toţi indivizii sau agenţii economici aparţinînd aceleiaşiclase de venit ar trebui să contribuie la formarea venitului statului în mod egal.

Echitatea verticală presupune traterea diferenţiată a indivizilor cu venituridiferite, adică distribuirea poverei fiscale în funcţie de capacitatea de plată. Conformacestui principiu, indivizii (sau firmele) mai bogaţi ar trebui să contribuie maisubstanţial, decît cei săraci la constituirea venitului statului.

Orice stat îndeplineşte şi funcţii sociale, prin care încearcă protejarea păturilorsărace ale societăţii, printr-o combinaţie de impozite progresive şi prestaţii sociale

2.1. Mecanisme de finanţare a sistemului ocrotirii sănătăţii.Practici mondiale

Sistemele de ocrotire a sănătăţii pot fi finanţate din mai multe surse, atît publice,cît şi private.

Fondurile colectate din aceste surse pot fi administrate de instituţii publice(ministere, fonduri publice de asigurări) şi private (case private de asigurări,organizaţii patronale sau sindicale, organizaţii nonprofit) şi pot fi cheltuite pe serviciimedicale de instituţii publice şi private.

Vom analiza în continuare modalităţile de finanţare.Venituri provenite din:1) impozite încasate la bugetul de stat;2) din asigurări facultative de sănătate;3) din asigurări sociale de sănătate;4) plata directă de pacienţi.Pentru a alege între diferite modalităţi ale finanţării sistemului de sănătate,

sunt necesare criterii care să le ierarhizeze în funcţie de performanţele pe careacestea le obţin.

Principalele criterii ce vizează sustenabilitatea şi achitatea generării veniturilor,eficienţa serviciilor medicale şi nivelul lor, evoluţia stării de sănătate, sunt prezentateîn tabelul de mai jos:

Tabelul 2Criterii de apreciere a sistemelor de ocrotire a sănătăţii

Sursa:G. Scheiber, A. Maeda. A Gurmudgeon’s Guid to Financing Health Care in developing Countries

GENERAREA DE VENITURI

ACORDAREA DE SERVICII

STAREA DE SĂNĂTATE

Probleme Probleme Probleme Eficienţă, stabilitate şi sustenabilitate în generarea de venituri; Eficacita te în diversificarea riscurilor şi redistribuirea .

Eficienţa serviciilor; Acces; Satisfacţia pacienţilor; Posibilitatea pacienţilor de a a lege prestatorul de servicii.

Factorii care influenţează sănătatea: Serviciile de sănătate; Stilul de viaţă; Condiţiile de locuit; Mediul; Alimentaţia.

Instrumente de intervenţie

Instrumente de intervenţie

In strumente de intervenţie

Impozitarea sau taxarea; Repartizarea banilor publici; Gradul de acoperire a populaţiei cu locuri de muncă.

Costul unitar per serviciu; Sistemul de plată; Organizarea şi managementul.

Reducerea ratei mortalităţii şi morbidităţii; Creşterea speranţei de viaţă; Reducerea mortalităţii in fantile.

Page 20: Mnagemtul sistemului de sanatate

38 39

ION MEREUŢĂ, VADIM COJOCARU, CONSTANTIN EŢCO, VLADIMIR GHERMAN, SVETLANA LUPU MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SĂNĂTĂŢII

- Politicile comerciale eronate, taxe vamale foarte mari la import, contingenţaimporturilor sau exporturilor, taxe la export, cursuri de schimb diferenţiale — toateacestea determină o alocare ineficientă de resurse şi inechitate;

- Capacitatea de administrare a fiscalităţii este limitată.Multe din cele menţionate mai sus sunt valabile şi în cazul Moldovei. Astfel,

se explică insuficienţa cronică a finanţării sănătăţii în Moldova: resurseinsuficiente, întîrzieri în cunoaşterea resurselor disponibile pentru anul următor(adoptarea legii bugetului de stat s-a făcut, deseori, în primăvara anului în curs),acumularea de datorii mari pe parcursul anului din cauza întîrzierilor în colectareaveniturilor, aglomerarea veniturilor alocate de la buget la sfîrşitul exerciţiuluibugetar, cînd nu se mai pot face cheltuieli sau se fac fără a mai respecta criteriilede eficienţă.

2.3. Asigurări facultative de sănătateÎntr-un sistem de asigurări facultative, cetăţenii optează voluntar pentru plata

unei prime de asigurare stabilite în funcţie de riscul individual sau de grup. Înasemenea ţări, cum ar fi SUA şi Elveţia, asigurările private de sănătate reprezintăprincipala sursă de finanţare a contribuţiilor curative.

Termenul de „asigurare” poate fi tratat sub mai multe aspecte. Asigurareapoate fi definită ca un mecanism ce garantează protecţie împotriva riscurilor sauca un mecanism actuarial.

Prima defineşte asigurarea în termeni de obiective, a doua — în termeni demetodă prin care pot fi realizate obiectivele.

Chiar şi atunci cînd nu vorbim de asigurări în sensul definiţiei (b), putem folositermenul de asigurare, dacă aceasta protejează indivizii împotriva riscurilor (cumeste cazul asigurărilor sociale).

Dacă un individ este adversar al riscului, atunci „incertitudinea” îi poate cauzautilitate negativă. „Certitudinea” este marfa care produce utilitate marginală pozitivăşi pentru care individul, adversar al riscului, este dispus să plătească un preţ pozitiv.

Preţul asigurării (prima actuarială de asigurare) într-un mecanism de piaţăeste dat de relaţia:

TLpP +×= (1)

unde: p - probabilitatea ca riscul să aibă loc, L - mărimea pierderii cauzate derisc, T - costul de tranzacţie (costul administrativ, plus profitul normal), P - preţulasigurării pe o piaţă concurenţială.

Condiţii pentru funcţionarea asigurărilor facultativePrima actuarială din ecuaţia (1) se bazează pe un număr de condiţii. Aceste

condiţii sunt:Probabilitatea evenimentului asigurat pentru un individ să fie independentă

de a celorlalţi.Această condiţie este necesară deoarece asigurările se bazează pe existenţa,

într-o anumită perioadă, a unui număr previzibil de indivizi care cîştigă şi a unuinumăr de indivizi care pierd. Dacă probabilităţile ar fi relaţionate, atunci cînd o

pentru cei săraci. În ţările cu un sistem fiscal inefecient, în care evaziunea fiscalăcapătă proporţii mari sau care repartizează povara fiscală, în mod inegal, asupraunei baze de impozitare reduse, utilizarea sistemului de impozite pentruredistribuirea veniturilor de la cei bogaţi la cei săraci este dificilă.

Dificultatea rezultă din faptul că:- o parte importantă a veniturilor celor bogaţi revin din capital şi dividende,

care sunt greu de măsurat;- fenomenele evazioniste sunt greu de oprit.De aceea, în ţările cu sisteme fiscale incapabile să reducă evaziunea în limite

tolerabile, impozitele sunt un instrument foarte slab în redistribuirea veniturilor.În contradicţie cu principiul echităţii verticale şi orizontale, conform cărora

individul bogat ar trebui să plătească mai mult decît individul sărac pentru aceeaşiboală, iar cei cu acelaşi venit ar trebui să plătească la fel, indiferent de boală, ceeace constituie principiul beneficiului. Conform acestui principiu, un individ bogat, cuo anumită boală, ar trebuisă plătească pentru serviciile de sănătate la fel ca unindivid sărac, suferind de aceeaşi boală.

La un moment dat, o societate va urma unul dintre cele două principii în funcţiede considerente de economie normativă.

Administrarea veniturilor din impozite şi taxeColectarea impozitelor şi taxelor presupune costuri de administrare. Costurile

administrării depind de complexitatea impozitelor, de personalul şi echipamentulnecesar, de informaţiile care se doresc colectate, de ratele de diferenţiere întreindivizi şi categorii de venituri. Simplicitatea sistemului de taxe este un principiufundamental pentru o impozitare efectivă. Literatura defineşte o structură optimăde impozite şi taxe ca fiind aceea care maximizează bunăstarea socială a unei ţărişi realizează recunoaşterea generală a utilităţii compromisului la care s-a ajunsîntre eficienţă şi echitate.

Capacitatea unei ţări de a genera venituri depinde de venitul pe cap de locuitor,de distribuţia venitului şi de capacitatea de administrare a lor. De regulă, există orelaţie de directă proporţionalitate între nivelul de dezvoltare al unei ţări şi capacitateade a colecta impozite şi taxe. Ţările în curs de dezvoltare prezintă unele caracteristiciinstituţionale care reduc capacitatea de a genera venituri (Schieber, 1997).

Acestea sunt:- Marea parte a populaţiei este răspîndită pe arii largi în mediul rural;- Majoritatea populaţiei lucrează, în mediul rural, în agricultură, unde venitul

este, în special, în natură; nivelul redus de educaţie face ca evidenţa contabilă săfie slabă, iar impozitul pe venit greu de determinat astfel;

- În mediul urban, există un sector informal de dimensiuni mari;- Dualismul între un sector modern urban şi un sector rural tradiţional creează

o segmentare a pieţei şi distorsionează pieţele de bunuri şi piaţa muncii;- În cazul unei pronunţate inegalităţi a veniturilor, se recurge la rate ale

impozitării mai mari aplicate sectorului formal, creşte presiunea fiscală asupraacestuia şi se dezvoltă evaziunea fiscală; aceste fenomene conduc la pierderi deeficienţe mai mari;

Page 21: Mnagemtul sistemului de sanatate

40 41

ION MEREUŢĂ, VADIM COJOCARU, CONSTANTIN EŢCO, VLADIMIR GHERMAN, SVETLANA LUPU MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SĂNĂTĂŢII

Casele private de asigurări sunt cele mai preocupate de combaterea hazarduluimoral. Ele combat fenomenul prin stabilirea unui plafon asupra consumului deservicii medicale şi prin plasarea unui cost financiar asupra asiguratului în momentulconsumului (tarif pe consum medical). Chiar şi sistemele publice de sănătate tindsă utilizeze astfel de măsuri prin care obligă consumatorul să suporte o parte dincost. Argumentele în favoarea instituirii obligaţiei consumatorilor să suporte o partedin cost în momentul utilizării serviciilor sunt: 1) conştientizarea persoanelor decostul serviciilor şi sporirea responsabilităţii pacienţilor; 2) reducerea cererii; 3)atragerea de surse suplimentare în sistem.

O serie de studii referitoare la folosirea tarifelor pe consum, care au demonstratefectivitatea acestei metode, este mult mai redusă, comparativ cu anticipările iniţialecreate de modelul teoretic. Un experiment major, realizat în SUA, a evidenţiat faptulcă un tarif asupra consumului de tratamente medicale îi determină pe oameni sărenunţe, în aceeaşi măsură, atît la serviciile necesare, cît şi cele nenecesare.Argumentul că pacienţii ar trebui să renunţe la serviciile inutile, atunci cînd trebuiesă plătească о taxă în momentul consumului, pare corect din punct de vedereintuitiv, dar rezultatele empirice arată că pacienţii nu se comportă în acest mod.Acest comportament vine în sprijinul ideii că piaţa serviciilor de sănătate nu poatefi analizată în acelaşi mod ca piaţa pentru celelalte bunuri de consum.

Deoarece oamenii nu au suficiente informaţii pentru a lua decizii raţionale înlegătură cu consumul medical, este posibil ca oamenii să renunţe mai uşor laserviciile preventive sau la îngrijirile primare, atunci cînd trebuie să plătească untarif pentru acestea.

Pe de altă parte, tarifele asupra consumului s-ar putea să reducă, în principal,consumul acelor indivizi, care sunt sensibili afectaţi, dacă ar trebui să plătească unpreţ pentru serviciile de sănătate. S-a observat că impunerea unui tarif pe consumare un impact deosebit, în special, asupra celor cu venituri mici.

Criticii utilizării tarifelor pe consum susţin că, chiar dacă această modalitatereduce cererea inutilă, cei care suportă, în ultima instanţă, costul unei astfel demăsuri sunt cei cu adevărat bolnavi şi care au nevoie, într-adevăr, de asistenţămedicală. Tariful pe consumul de servicii medicale devine astfel о taxă ре boală.

Selecţia adversăStabilirea unei prime de asigurare bazate pe riscul mediu face ca indivizii cu

risc mic să plătească о primă mai mare decît prima actuarială, care ar corespundegrupului lor de risc. Acest lucru poate destabiliza piaţa asigurărilor private, deoareceîi poate determina pe indivizii cu risc mic să nu se asigure. Prin urmare, asiguratoriivor fi impuşi să sporească primele pentru cei care decid să se asigure. S-ar puteaînsă ca, la noul preţ, să crească numărul celor care decid să renunţe la asigurare.

Spre deosebire de vînzătorii de bunuri obişnuite, asiguratorii privaţi de sănătateau motive serioase să se preocupe de cei care cumpără produsele lor.

Aproape 72% din cheltuieli anuale de sănătate sunt atribuite unui segment carereprezintă doar 10% din totalul populaţiei (cei cu riscurile cele mai mari). Societăţileprivate de asigurări, pentru a supravieţui ре о piaţă liberă şi pentru a-i proteja pe ceicare doresc să cumpere asigurarea împotriva unor costuri excesive, trebuie să

persoană suferă o pierdere, la fel se va întîmpla cu toate celelalte. Aceasta explicăde ce, de exemplu, inflaţia nu este un eveniment care să poată fi asigurat.

Probabilitatea trebuie să fie mai mică decît 1.În caz contrar, ecuaţia (1) se transformă în:

P = L + T > L (2)

şi prima actuarială depăşeşte pierderea asigurată. În acest caz, nu există nici оposibilitate de dispersare a riscurilor şi nici о firmă privată de asigurări nu va acoperiun astfel de risc. Acesta este cazul bolilor cronice sau congenitale, pentru care niciо firmă privată de asigurări nu va dori să ofere asigurare, deoarece probabilitateade a necesita tratament este, aproape sigur, egală cu unu.

Probabilitatea unui anumit eveniment trebuie cunoscută sau uşor de estimat.Dacă nu se respectă această condiţie, compania de asigurări nu poate calculaprima din ecuaţia (1), făcînd imposibilă funcţionarea asigurărilor private.

Lipsa „selecţiei adverse” şi a „hazardului moral” (termenii au fost definiţi iniţialde şcoala anglo-saxonă sub denumirea de „adverse selection” şi „moral hazard”).

Selecţia adversă survine din cauza asimetriei informaţionale, care ia naştereca urmare a faptului că asiguratul are informaţii mai bune despre riscul individualdecît asiguratorul. Dacă compania de asigurări nu poate să distingă între un riscscăzut şi un risc mare, atunci va stabili о primă de asigurare bazată pe riscul mediu.Ca urmare, indivizii cu risc scăzut vor fi confruntaţi cu о primă de asigurare preamare şi pot decide să nu se asigure.

Hazardul moral survine în două moduri: 1) cînd asiguratul poate influenţaprobabilitatea p din ecuaţia (1) şi 2) cînd asiguratul poate influenţa mărimea pierderii L.

Asigurările private de sănătate sunt cele mai expuse la aceste probleme majorecauzate de asimetria informaţională.

Ca urmare a importanţei acestor două fenomene în sectorul asigurărilor desănătate, facem, în continuare, о scurtă descriere a lor.

Hazardul moralHazardul moral reprezintă riscul ca indivizii să-şi schimbe comportamentul, ca

urmare a asigurării. Odată asigurat, consumatorul are un cost mult mai mic înmomentul utilizării serviciilor medicale şi ar putea abuza de sistem, sporindu-şi excesivcererea de servicii sau preocupîndu-se mai puţin de prevenirea îmbolnăvirii. Deoareceasigurarea reduce considerabil costul privat al tratamentului, indivizii tind să consumemai multe servicii medicale, decît dacă nu ar fi asiguraţi şi, deoarece costul utilizăriiexcesive a serviciilor se dispersează asupra tuturor celor asiguraţi, ei au puţinestimulente financiare pentru a-şi reduce cererea. Similar, ei pot fi mai puţin grijulii custarea lor de sănătate, consumînd mai puţine servicii preventive şi luînd mai puţineprecauţii pentru evitarea accidentelor sau deteriorării stării de sănătate.

Hazardul moral se întîlneşte la toate tipurile de asigurări — private, sociale,voluntare sau obligatorii. Acest aspect intervine ori de cîte ori, în relaţia pacient-prestator de îngrijiri medicale, intervine un terţ plătitor (statul prin bugetul public, fondulde asigurări publice de sănătate, casele private de asigurări, organizaţiile nonprofit).

Page 22: Mnagemtul sistemului de sanatate

42 43

ION MEREUŢĂ, VADIM COJOCARU, CONSTANTIN EŢCO, VLADIMIR GHERMAN, SVETLANA LUPU MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SĂNĂTĂŢII

• asigurările sociale nu presupun excluderea asigurărilor private, în aproapetoate ţările respective existînd asigurări facultative complementare;

• primele de asigurare sunt în funcţie de venit şi nu în funcţie de riscurileindividuale;

• contribuţiile sunt plătite de patron şi de salariat.Principiile care stau la baza unui sistem de asigurări publice de sănătate sunt:AutonomiaFondurile de asigurări de boală şi organizaţiile lor sunt independente. Fondurile

(casele) de asigurări au dreptul să strîngă contribuţiile şi să facă contracte cuprestatorii de asistenţă medicală. Aceste drepturi sunt specificate în statutul caselorde asigurări. Autonomia derivă din principiul subsidiarităţii (potrivit acestui principiu,statul nu trebuie să-şi asume nici о funcţie pe care individul, familia sau organizaţiileprivate pot să о rezolve mai bine sau, cel puţin, la fel de bine prin propriile loreforturi, asumîndu-şi propria lor responsabilitate).

SolidaritateaAcest principiu presupune stabilirea contribuţiilor individuale nu în funcţie de

riscurile individuale asociate vîrstei, sexului sau morbidităţii, ci în funcţie de venitulindividului (echitate verticală). Pe de altă parte, serviciile medicale sunt acordateindivizilor potrivit nevoilor şi independent de valoarea contribuţiei plătite (echitateaorizontală).

ObligativitateaAcest principiu presupune că este obligatoriu, pentru anumiţi membri ai

societăţii, să contribuie la un fond (casă) de asigurări. Acest principiu nu contravineposibilităţii de a alege între diferite fonduri.

Stabilirea contribuţiei de asigurare pentru sănătateContribuţiile sunt plătite, cel mai adesea, parţial de salariat şi parţial de patron.

În cele mai multe ţări, contribuţiile sunt stabilite în funcţie de nivelul salariului.Avantajul contribuţiei bazate pe salariu este că ia în considerare capacitatea

de plată a fiecărui individ şi astfel oricine îşi poate permite asigurarea de sănătateîntr-un sistem social. Dezavantajul contribuţiei bazate pe salariu îl reprezintă faptulcă pot exista diferenţe foarte mari între cuantumul contribuţiei diferiţilor salariaţi.Pentru а înlătura acest dezavantaj, ar putea să existe un plafon care să limitezecuantumul contribuţiei. Acest lucru ar face ca numai salariile şi veniturile pînă la unanumit plafon să fie luate în considerare în stabilirea contribuţiei, iar după acestplafon să nu se mai plătească nici о contribuţie. Unele ţări utilizează un astfel deplafon (Germania), în timp ce altele nu (de exemplu, Franţa).

Avantajul stabilirii unui plafon este că aceasta contribuie la menţinerea unuianumit echilibru între nivelul contribuţiei şi serviciile acordate. În lipsa unui astfelde plafon, persoanele cu venituri mari ar trebui să plătească contribuţii mai maridecît valoarea anticipată a prestaţiilor. Acest lucru ar putea crea probleme deechitate şi accesibilitate pentru un sistem de asigurări. Un studiu privind echitateaverticală în finanţarea serviciilor de sănătate arată că sistemele de sănătate finanţateprin impozite din bugetul public tind să fie progresive, sistemele publice de asigurărisunt regresive, iar cele private chiar mai regresive. Plăţile operate direct de către

elaboreze asemenea servicii pentru persoanele cu o posibilitate redusă de a necesitaîngrijiri medicale şi să le evite pe cele care au o probabilitate mare de a necesita îngrijiri.

Ele vor încerca să releveze proporţia adecvată între cele două componente.Companiile private de asigurări încearcă să rezolve problema selecţiei adverse

prin obţinerea de informaţii despre riscul medical al fiecărui individ şi neacoperireaunora dintre riscuri. Companiile de asigurări pot să obţină informaţii despre trecutulmedical al unei persoane, astfel încît să stabilească о primă corespunzătoare sau săexcludă anumite riscuri, procedînd la о selecţie а riscurilor. Selecţia riscurilor se poateface pe baza obligativităţii examenelor clinice, instituirii listelor de aşteptare, excluderiide la asigurare a anumitor boli, evitării unui angajament ferm pentru reactivareapoliţei de asigurare şi prin refuzul de a asigura anumite persoane. Strategiile deevitare a riscurilor nefavorabile, prin care se încearcă asigurarea celor sănătoşi şievitarea celor bolnavi, au determinat în SUA costuri de tranzacţie foarte mari, caresunt invocate, adesea, pentru a justifica creşterea rapidă а cheltuielilor pentru sănătateîn ultimii 20 de ani. Dacă există reglementări legale care interzic selecţia riscurilor,companiile de asigurări trebuie să perceapă prime mai mari. Se poate ajunge astfelcă unele persoane, care înainte işi permiteau să plătească primele de asigurare,acum să nu mai dorească să se asigure sau să amîne cumpărarea asigurării pînă înmomentul în care se îmbolnăvesc.

Un sistem de sănătate bazat în întregime pe asigurări facultative nu există înnici о ţară, tocmai din cauza neajunsurilor semnalate mai sus. Chiar şi în SUA,unde asigurările de sănătate private sunt cele mai dezvoltate, 37 milioane depersoane sub 65 ani nu dispun de asistenţă medicală prin asigurare (nu sunt incluşiaici bătrînii şi săracii care beneficiază de acoperire prin două programe publice:Medicare şi Medicaid). Pentru categoriile care nu doresc să se asigure într-unsistem privat sau nu-şi permit, sau sunt respinse de către companiile private, decele mai multe ori, intervine statul pentru a garanta accesul la tratamentele medicale.Acest lucru se întîmplă mai ales în ţările unde statutul bunăstării este о noţiunelarg răspîndită şi acceptată, precum ţările din Europa de Vest.

Problemele abordate anterior generează alocarea ineficientă a resurselor şiinechitate şi pot face imposibilă funcţionarea unei pieţe private a asigurărilor desănătate. În aceste condiţii, este justificată intervenţia guvernamentală sub formafinanţării publice, a producţiei şi organizării asigurărilor sociale sau sub formareglementării asigurărilor private.

2.4. Asigurări sociale de sănătateAceastă modalitate de colectare a fondurilor pentru finanţarea sănătăţii

presupune obligativitatea achitării unei contribuţii de asigurări pentru sănătate decătre angajat şi de către patron. Un astfel de sistem de finanţare a sănătăţii existăîn Germania, Austria, Belgia, Franţa, Luxemburg, Olanda.

Toate sistemele de asigurări din Europa, ca urmare a evoluţiei istoriceasemănătoare, au cîteva elemente-cheie comune:

• asigurarea include prestaţii similare pentru toţi contribuabilii;• fondurile sunt administrate şi controlate public;

Page 23: Mnagemtul sistemului de sanatate

44 45

ION MEREUŢĂ, VADIM COJOCARU, CONSTANTIN EŢCO, VLADIMIR GHERMAN, SVETLANA LUPU MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SĂNĂTĂŢII

echitate, în nici o ţară, serviciile de sănătate nu sunt organizate doar prin acestsistem, pentru că el depinde foarte mult de capacitatea de plată a indivizilor.

Cu toate acestea, în multe ţări, inclusiv în Moldova există cabinete private,policlinici sau spitale private unde pacienţii au acces direct în schimbul achităriiintegrale a preţului serviciilor. Preţurile, în acest caz, sunt determinate de piaţă.Problema care se pune este aceea dacă toate serviciile de sănătate ar putea fialocate prin mecanismul pieţei, la fel ca orice alte bunuri sau servicii.

Există un număr de constrîngeri fundamentale care fac imposibilă alocareatuturor resurselor de sănătate prin intermediul mecanismului de piaţă şi care facdin piaţa serviciilor de sănătate un exemplu tipic de eşec.

Constrîngerile care cauzează eşecul unei pieţe libere a serviciilor medicalesunt diverse. E de menţionat că nu toţi oamenii pot beneficia de serviciile medicaleîn cazul în care ele sunt cu plată. E o problemă legată de distribuţia venitului.Deoarece venitul este distribuit inegal, unii indivizi pot să-şi permită un tratamentmai bun decît alţii, iar cei mai săraci să nu aibă acces la serviciile medicale. Credemcă aceasta apreciază indicele de 96% mortalitate la domiciliu.

Conceptul de echitate, care este, adesea, invocat sistemului de sănătate,recomandă accesul la îngrijirile medicale nu în funcţie de capacitatea de plată, ciîn funcţie de necesităţi.

Apare o incertitudine în legătură cu anticiparea nevoilor medicale. Devinedificilă planificarea bugetului pentru consumul medical. Cu excepţia cazurilorcronice, este foarte dificil pentru un individ să estimeze riscul de îmbolnăvire.

Unele servicii de sănătate generează o serie de beneficii nu numai pentrupacienţi, dar şi pentru cei din jurul lor. Dacă cineva se vindecă de o boală infecţioasă,beneficiază nu numai persoane respectivă, ci şi cei din jur, care ar fi putut fi contaminaţi.Externalităţile pozitive în sectorul sanitar pot fi foarte mari. Dacă bolnavii trebuie săplătească costul tratamentului, ei ar putea decide, mai ales cei cu venituri limitate, sănu se mai trateze. Ei ar putea neglija efectele negative pe care boala lor le-ar puteaproduce şi asupra altor indivizi. Piaţa liberă, care urmăreşte îndeosebi beneficiile şicosturile private, va produce prea puţine servicii medicale în prezenţa externalităţilor.

O piaţă concurenţială poate funcţiona, numai dacă clienţii au informaţiisuficiente pentru a alege. În cazul îngrijirilor de sănătate, este foarte dificil pentruconsumatori să fie corect informaţi, din cauza costului foarte mare al informaţiei.Există o asimetrie informaţională foarte mare: cei mai informaţi sunt medicii carepot, astfel, induce comportamentul consumatorilor (cererea indusă de ofertă) esteun concept des întîlnit pe piaţa serviciilor de sănătate, în industria medicamentelorşi industria tehnologiei medicale de vîrf şi este cauzat, în special, de lipsa deinformaţii complete a cumpărătorilor.

Consumatorii de servicii medicale se bazează, cel mai des, pe informaţiiledate de medic. În cazul existenţei unei pieţe libere a serviciilor medicale, problemelecare pot apărea ca urmare a acestei lipse de informaţii sunt:

1. Medicii ar putea recomanda un tratament mai scump, decît ar fi necesar,sau companiile farmaceutice ar putea convinge pacienţii de superioritateaproduselor de marcă în detrimentul unor produse similare mai ieftine.

pacienţi pentru plata serviciilor constituie cea mai regresivă metodă de atragerede fonduri în sectorul sanitar.

Pay-as-you-go versus capitalizareCapitalizarea se foloseşte, de obicei, atunci cînd obţinerea beneficiilor se

anticipează pe termen lung. Contribuţiile individuale sunt acumulate într-o rezervăşi sunt plătite peste un număr de ani împreună cu о dobîndă garantată acumulată.Asigurarea de viaţă reprezintă un exemplu tipic.

Asigurarea de sănătate furnizează, de asemenea, beneficii pe termen lung,dat fiind faptul că aproape 70% din cheltuielile pentru sănătate ale unei persoanese consumă în ultimii ani de viaţă. Cu toate acestea, asigurările publice de sănătatesunt organizate, cel mai adesea, pe principiul pay-as-you-go. Conform acestuiprincipiu, toate cheltuielile sunt plătite din veniturile curente obţinute din contribuţii.Dacă cheltuielile depăşesc veniturile, atunci deficitul ar putea fi acoperit printransferuri de la bugetul de stat, sporirea contribuţiilor, suportarea unei parţi dincost de către pacienţi etc. Dacă modalitatea de acoperire a deficitului unui astfelde fond de asigurări о reprezintă transferurile din bugetul public, atunci autonomiaunui astfel de fond poate fi afectată. Сu о asemenea problemă s-au confruntatţările din Europa Centrală care au optat pentru introducerea unui sistem de asigurărisociale de sănătate (Cehia, Ungaria).

Incidenţa contribuţiei plătite de patronUna din dificultăţile legate de un sistem de asigurări о constituie incidenţa

con-tribuţiei plătite de patron (prin patron înţelegem persoana fizică sau juridică ceangajează mîna de lucru salariată). Este aceasta un cost pentru patron (aşa cumpare să fie) sau se răsfrînge asupra consumatorilor prin preţuri mai mari sau asuprasalariaţilor sub forma salariilor mai mici şi a reducerii ocupării? Părerea unanimă aeconomiştilor care au examinat această problemă este că, în cele din urmă, esteun cost al muncii, indiferent de cine îl plăteşte.

Patronii consideră contribuţia pentru asigurarea de sănătate ca pe un costsalarial. Ре о piaţă a muncii concurenţiale, patronii sunt preocupaţi de costul globalal folosirii factorului de producţie muncă şi privesc costul asigurării medicale ca peun cost salarial. O creştere a nivelului contribuţiei îi poate determina pe angajatorisă substituie factorul de producţie muncă cu factorul capital, afectînd ocuparea.Dacă substituirea factorilor în producţie nu este uşor de realizat, atunci angajatoriivor încerca să reducă salariile. Dacă, din cauza cadrului legislativ sau a influenţeisindicale, nu reuşesc acest lucru, firmele vor falimenta sau, ре о piaţăneconcurenţială, vor transfera povara asupra consumatorilor, prin preţuri mai mari.

Asigurările obligatorii pot fi о modalitate eficientă de corectare a eşeculuipieţelor de asigurări facultative. Ele trebuie însă analizate prin prismaconsiderentelor de echitate şi de ocupare.

2. 5. Plata directă de către consumatorÎntr-un astfel de sistem, consumatorii ar trebui să plătească pentru servicii în

mod direct (fără a apela la un intermediar financiar de felul guvernului sau al unuifond privat/public de asigurări) ori de cîte ori utilizează serviciile. Din motive de

Page 24: Mnagemtul sistemului de sanatate

46 47

ION MEREUŢĂ, VADIM COJOCARU, CONSTANTIN EŢCO, VLADIMIR GHERMAN, SVETLANA LUPU MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SĂNĂTĂŢII

Plăţile suplimentare pot, de asemenea, să încurajeze eficienţa în domeniul furnizării.Medicii pot fi mai precauţi la prescrierea, în plus sau folosirea neraţională, а serviciilor,dacă ştiu că pacienţii trebuie să plătească direct. Ei vor deveni, în mod esenţial, mairesponsabili faţă de interesele şi necesităţile pacienţilor lor, mai ales atunci cand pacienţiipot schimba medicul curant şi cînd venitul acestuia depinde de pacienţi.

Unii autori susţin, de asemenea, că utilizarea plăţilor suplimentare poate ajutala îmbunătaţirea echităţii. Aceasta, din cauză că asistenţa gratuită acordă avantajemai mari celor cu venituri ridicate, din moment ce ei au о mai mare posibilitate să-şi permită costuri de călătorie şi de timp şi deci să facă mai mult uz de servicii.Impunerea plăţilor suplimentare face posibilă, pentru autorităţile finanţatoare,generarea de venituri pentru extinderea serviciilor adecvate la cei cu venituriscăzute. Aplicarea plăţilor suplimentare adecvate elimină, de asemenea, o partedin subvenţiile acordate de stat.

Plăţile suplimentare pot, de asemenea, să ajute la descentralizarea şisusţinerea serviciilor de sănătate publice în două moduri:

- prin raţionalizarea sistemelor de trimitere, prin semnalele preţurilor, astfelîncît pacienţii să fie orientaţi către serviciile mai ieftine din judeţele lor;

- prin introducerea taxelor care se reţin la unitatea sanitară, schimbînd astfelparţial controlul problemelor bugetare de la nivelul central la comunităţile judeţeneşi locale.

Mobilizarea resurselor locale poate contribui, de asemenea, la susţinerea celormai adecvate servicii medicale, о problemă-cheie în ţările în care resursele suntreduse.

Plăţile suplimentare pentru serviciile publice ar putea ajuta să stimulezedezvoltarea sectorului medical privat.

Cînd taxele sunt uzuale în sectorul public, familiile sunt interesate mai multde modaliţăţi alternative de plată pentru serviciile de sănătate (de exemplu, asigurăride sănătate private). Astfel, se poate susţine că o creştere a plăţilor suplimentareîntr-un sistem finanţat prin taxe sau de asigurări sociale conduce la dezvoltareaunei pieţe de asigurări facultative şi a unui sector privat puternic, independent desectorul public. În sfîrsit, se afirmă că în unele ţări (de exemplu, fostele ţări socialiste),pacienţii plătesc deja „pe sub masă” personalului medical şi administrativ. Acesteplăţi au puţine legături cu necesitatea, felul şi calitatea îngrijirilor. Introducerea plăţilorsuplimentare într-un sistem de asigurări sociale ar ajuta, deci, la oficializarea plăţilor„pe sub masă”, care creează distorsiuni profunde în acordarea serviciilor medicale.Aceste argumente pledează pentru taxarea pacienţilor la locul unde primesc îngrijiri.

Totuşi, există unele contraargumente importante, care trebuie luate înconsideraţie, dacă urmeaza să fie dezvoltată о strategie de plată suplimentarăcoerentă.

Astfel:- plăţile suplimentare acoperă doar о mică parte a costurilor. Adesea, este

subliniat că, în urma creşterii plăţilor suplimentare din ultimii ani, în multe ţări cusisteme de sănătate publice, acestea acoperă numai о mică parte a costurilor defuncţionare, reprezentînd mai mult de 5% din totalul cheltuielilor. De aceea, о ţară

2. Pacienţii ar putea să consulte medicul decît într-un stadiu foarte avansat albolii, cînd ar fi prea tîrziu, ca să mai fie vindecaţi sau prea scump pentru a-şi mai puteapermite.

Dacă medicii şi spitalele acţionează ре о piaţă liberă, urmărind să maximizezeprofitul, este puţin probabil ca preţul serviciilor să scadă ca urmare a concurenţei.Din contră, ne putem aştepta la о cooperare tacită între medici şi spitale pentru fixareaunor preţuri standard şi pentru protejarea veniturilor lor (situaţie de concurenţăimperfectă). Chiar dacă medicii ar concura liber, este puţin probabil ca pacienţii să fieinformaţi astfel, încît să aleagă serviciul cu cel mai bun preţ şi cea mai bună calitate.

Constrîngerile, care fac ca un mecanism de piaţă liberă în alocarea resurselorsanitare să eşueze, nu reprezintă un argument convingător ca intervenţia statuluişi oferirea gratuită a serviciilor ar fi cea mai bună alternativă. De cele mai multe ori,soluţiile la eşecul pieţei libere se concretizează prin intervenţia guvernului, caresubvenţionează consumul de servicii medicale, reglementează comportamentulproducătorilor de servicii medicale (medici, spitale) sau impune taxe pe consumde tipul plăţilor suplimentare.

2.6. Plăţi suplimentare în serviciile medicalePlăţile suplimentare sunt plăţi făcute de pacienţi, de obicei, în momentul

consumului, pentru serviciile pe care le primesc în cadrul asigurării sau sistemelorde sănătate finanţate prin prime. În ultimii ani, au fost introduse sau extinse astfelde plăţi, într-un şir de ţări, fiecare în vederea creşterii veniturilor sau ca un mecanismde alocare a resurselor.

O varietate de argumente au fost luate în considerare în literatura internaţionalăpentru a justifica şi susţine folosirea plăţilor suplimenatre în serviciile de sănătate.Aceste argumente accentuează, în general, creşterea potenţială a veniturilor dinplăţi suplimentare sau a beneficiilor lor, ca un mecanism de alocare eficientă aresurselor şi se referă la:

- introducerea sau creşterea taxelor la serviciile de sănătate finanţate publicgenerează mai multe venituri pentru serviciile de sănătate. Mai concis, veniturile dinplăţile suplimentare pot fi folosite pentru acoperirea unei părţi din costurile de funcţionareale programelor curente, în special, acelea care acordă îngrijiri curative simple.

- plăţile suplimentare sunt, adesea, susţinute, pentru că ele încurajează оalocare mai raţională a resurselor limitate. Ele pot ajuta la prevenirea folosiriiserviciilor de sănătate inutile sau fără importanţă. De exemplu, un preţ mic stabilitpentru un serviciu medical într-un spital, dar care ar putea fi furnizat şi în ambulator,ar putea ajuta la descurajarea pacienţilor, care ar putea fi trataţi în asistenţă medicalăprimară la costuri mai mici.

- taxe diferite pentru diferite tipuri de servicii pot, de asemenea, să arateconsumatorilor importanţa unor anumite feluri de îngrijiri (de exemplu, acelaşidispensar poate taxa puţin sau deloc asistenţa prenatală şi poate avea о taxă maimare pentru consultaţiile obişnuite).

Toate aceste argumente presupun că suveranitatea consumatorului estepredominantă pe piaţa îngrijirilor de sănătate.

Page 25: Mnagemtul sistemului de sanatate

48 49

ION MEREUŢĂ, VADIM COJOCARU, CONSTANTIN EŢCO, VLADIMIR GHERMAN, SVETLANA LUPU MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SĂNĂTĂŢII

pentru medicamente, cum este în Germania şi Olanda, unde este stabilit un preţstandard pentru un grup de medicamente şi pacienţii plătesc diferenţa dintre preţulde referinţă şi preţul cu amănuntul al medicamentului respectiv.

Trebuie să menţionăm şi exceptarea unor tratamente particulare de laacoperirea acordată de fondul de asigurare. Tipurile de îngrijiri de sănătate exceptateîn sistemele de sănătate moderne includ, de regulă, servicii, precum rezervele cuun pat, ochelari şi proteze dentare. În mod asemănător, sunt excluse, adeseori,medicamentele cu valoare terapeutică limitată. În toate aceste cazuri, pacientulplăteşte costul întreg al serviciului în momentul consumului.

Ar trebui observat că sunt posibile combinaţii ale acestor forme de plăţisuplimentare. Astfel, de exemplu, un pacient ar putea achita 50% din preţ pentruprimele cinci consultaţii de asistenţă primară într-un anumit an, iar după aceea numai plăteşte nimic. O astfel de măsură ar fi destinată să protejeze bolnavii cronicicare utilizează mai mult îngrijirile de sănătate.

O întrebare care apare imediat după conceperea unei strategii de plăţisuplimentare este ce tipuri de îngrijiri de sănătate se taxează?

Chiar şi cei care sunt împotriva utilizării plăţilor suplimentare ar putea fi deacord că sunt unele servicii care sunt bune candidate pentru plăţile suplimentare.

De exemplu, nu există nici un motiv pentru care saloanele particulare dinspitalele publice nu ar trebui să fie taxate suplimentar. Acelaşi lucru poate fi spuscu privire la costul unor meniuri la alegere şi al altor servicii hoteliere pentru ceiinternaţi sau pentru serviciile acordate în afara programului de lucru pentru ceicare sunt dispuşi să plătească şi doresc să evite cozile. Totuşi, acestea sunt subiecteminore atunci cînd este vorba de un sistem de sănătate global.

Cele mai multe ţări folosesc plăţilor suplimentare, mai ales, pentrumedicamentele prescrise. Se consideră că medicaţia prescrisă în ambulator permitepacienţilor, cu excepţia anumitor categorii defavorizate şi subvenţionate, să facăfaţă costurilor fără să ameninţe efectuarea tratamentului prescris şi, deci, stareade sănătate. În plus, cheltuielile cu medicamentele sunt о problemă mare a bugetelorde sănătate şi, de aici, nevoia de acoperire a costurilor. Totuşi, se susţine că sistemulde plăţi suplimentare ar trebui astfel dezvoltat, încît să permită un tratamentpreferenţial bolnavilor cronici, în special, celor care au nevoie de medicamenteesenţiale.

De asemenea, există о explicaţie raţională pentru introducerea unei plăţisuplimentare în cazul unor astfel de evenimente, cum naşterile, acestea fiind uneveniment previzibil. Aceasta înseamnă că potenţialii consumatori pot face economiiîn vederea plăţii la momentul naşterii (dacă acest fapt nu intra în contradicţie cupoliticile naţionale în domeniu, i. e. pronataliste). În mod similar, serviciile care potfi amînate pînă cînd banii sunt disponibili sunt candidate bune pentru plăţilesuplimentare. Acesta este cazul celor mai multe servicii stomatologice.

În final, în interesul eficienţei, pacienţii care evită sistemul de trimitere, mergînddirect la spitale, sau cei care nu sunt urgenţe autentice se consideră că ar trebui săsuporte о coplată. Aceasta necesită ca îngrijirile primare, care oferă asistenţăgratuită sau aproape gratuită, sa fie uşor accesibile.

care urmăreşte să crească rolul plăţilor suplimentare nu ar trebui să le vadă ca peun panaceu pentru problema subfinanţării serviciilor de sănătate.

- plăţile suplimentare nu duc automat la creşterea veniturilor, mai ales datorităfaptului că acestea sunt văzute, adesea, de către guvernele care le promoveazăsau susţin, ca pe un instrument саге va facilita un nivel mai scăzut al cheltuielilorpublice pentru serviciile de asistenţă medicală. Aceasta înseamnă că totalulveniturilor pentru sistemul de sănătate ar putea să scadă, chiar şi în condiţiilemajorării plăţilor suplimentare.

Ar trebui, de asemenea, de amintit că sistemul plăţilor suplimentare au propriilecosturi administrative. Un sistem de plăţi suplimentare ce beneficiază de scutiri şi/sau subvenţii implică costuri administrative mari, care trebuie deduse din veniturileantecalculate.

Un argument puternic împotriva plăţilor suplimentare este că acestea „lovesc”în cei care sunt cel mai putin protejaţi — bolnavii cu venituri scăzute — de undeapariţia unor probleme serioase legate de echitate. Faptul că, în toate societăţile,cei cu venituri scăzute tind să fie şi cei mai puţin sănătoşi face ca această problemăsă fie cea mai gravă.

De aceea, teoria economică şi practica sugerează că aceste plăţi suplimentarevor avea un efect în detrimentul nivelurilor de consum de îngrijiri de sănătate alpersoanelor mai puţin instărite şi care, de regulă, au şi cele mai mari nevoi deservicii de sănătate.

Totuşi, este important să se observe că asistenţa medicală este un buneterogen, semnificînd că aceste argumente se pot aplica la unele forme de îngrijirimedicale, dar nu la toate. De exemplu, cel mai amplu studiu despre efectele împărţiriicosturilor asupra consumului de servicii medicale — experimentul RAND privindasigurările de sănătate în SUA — a arătat că reducerea cererii pentru serviciileambulatorii a fost mai mare pentru cei cu venituri scăzute decît pentru cei bogaţi,în timp ce contrariul a fost adevărat pentru serviciile spitaliceşti.

Răspunsul politicilor de sănătate la situaţia de mai sus a fost — de a creascutiri de plăţi suplimentare pentru cei cu venituri scăzute.

Totuşi, cei care sunt împotriva plăţilor suplimentare susţin că scutirile necesităun sistem complex de înregistrare şi verificare. În plus, invariabil, se susţine că ceicare beneficiază de scutiri sau subvenţionări ale plăţilor suplimentare tind să fiesub numărul persoanelor care au dreptul la aceste scutiri.

De exemplu, se estimează că prescripţiile gratuite în sistemul naţional desănătate din Anglia, sunt solicitate de 50-60% din cei care au dreptul la scutire. Deasemenea, este о problemă faptul că cei bogaţi şi informaţi pot să găseascămodalităţi de a obţine scutiri de plăţi, în timp ce cei cărora le sunt destinate, nu leobţin. Mai mult, în cazurile în care scutirile trebuie extinse pentru a proteja toategrupurile dezavantajate, veniturile din plăţile suplimentare vor tinde să fie mult maiscăzute decît se preconiza.

Asemănătoare cu aceasta este plata pentru serviciile ce depăsesc о anumitălimită, unde pacientul plăteşte surplusul costului peste un maximum prevăzut deagenţia finanţatoare. Acest model este folosit în sistemele preţului de referinţă

Page 26: Mnagemtul sistemului de sanatate

50 51

ION MEREUŢĂ, VADIM COJOCARU, CONSTANTIN EŢCO, VLADIMIR GHERMAN, SVETLANA LUPU MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SĂNĂTĂŢII

Prima survine atunci cînd cheltuielile pentru sănătate în totalitate sunt scăzute— plăţile suplimentare sunt recomandate ca о cale de a mobiliza mai mulţi banipentru îngrijirile de sănătate, faţă de cît pot furniza sursele existente.

A doua situaţie se întîlneşte, în mod paradoxal, atunci cînd cheltuielile pentrusănătate sunt ridicate sau cresc rapid, iar plăţile suplimentare sunt recomandateca о cale de îmbunătaţire a eficienţei, prin moderarea cererii şi a costurilor. Indiferentde problema la саге încearcă să răspundă, este important ca aceasta să fie claridentificată şi plăţile suplimentare să fie conforme cu problema la care se doreşterezolvarea.

Analizînd situaţia din unele ţări, ca România, pînă în momentul intrării în vigoarea sistemului de asigurări sociale de sănătate, se poate aprecia că, deşi subiectulplăţilor suplimentare a născut numeroase dispute, о politica coerentă, în acest sens,a fost inexistentă, deşi între 20% si 30% din costurile asistenţei medicale erau suportateprin plăţi private directe de către pacienţi, fie prin plăţi oficiale, fie mai puţin oficiale —un procent mare, chiar comparat cu tendinţele europene în domeniu. După intrareaîn vigoare a sistemului de asigurări se poate aprecia că rolul plăţilor suplimentare afost mai clar definit şi reglementat prin două acte normative majore: LASS (LegeaAsigurărilor Sociale de Sănătate) şi Contractul-cadru.

2.7. Alte izvoare de venit în fondurile pentru finanţareaserviciilor de sănătate

Primele trei opţiuni menţionate mai sus — venituri de la bugetul de stat,asigurări facultative, asigurări sociale — sunt cele mai răspîndite modalităţi definanţare a serviciilor de sănătate. În ultimii ani, multe din ţările care folosesc unadin cele trei opţiuni au încercat forme inovative de finanţare în încercarea de a opriescaladarea costurilor sănătăţii, a lărgi accesul la îngrijiri medicale al populaţieineasigurate, a spori concurenţa între casele de asigurări şi între prestatorii deservicii, pentru a-i recompensa pe cei cu performanţe mai bune în termeni de preţ,calitate şi satisfacţie pentru pacienţi.

Astfel de mecanisme inovative sunt:- organizarea tip HMO („managed care”);- concurenţă dirijată („managed competition”);- depozitele de economii cu destinaţie specială pentru sănătate.Modelul „Managed care”„Managed care” este un concept nou, care integrează finanţarea cu furnizarea

de servicii de sănătate şi care presupune furnizarea serviciilor într-un sistem integrat,cuprinzător, responsabil şi competitiv.

Autorii americani definesc „managed саге” ca fiind „o varietate de metode definanţare şi organizare a furnizării de îngrijiri de sănătate cuprinzătoare, în care seîncearcă realizarea controlului costurilor prin controlul furnizării de servicii”.

Principiile care stau la baza organizării şi funcţionării „managed care” sunturmă-toarele:

• selectarea furnizorilor de servicii şi stabilirea unor contracte cu aceştia;• negocierea plăţilor;

Oportunitatea plăţilor suplimentare pentru alte tipuri de îngrijiri de sănătateeste mai puţin indicată; totuşi, se poate observa că serviciile, cum ar fi furnizareade ochelari, proteze şi fizioterapie, sunt invariabil subiectul plăţilor suplimentare înţările europene. Serviciile preventive, procedurile de diagnostic şi spitalizarea, pede altă parte, sunt taxate mult mai rar.

Dificultatea fundamentală a oricărui sistem de taxe este cum să-i protejezepe cei cu venituri scăzute şi alte grupuri dezavantajate.

A susţine că cei care pot să-şi permită ar trebui să plătească costul întreg alserviciilor curative, pe care le folosesc şi că persoanele cu venituri scăzute artrebui protejate printr-un sistem diferit de plăţi suplimentare, este facil în teorie, darfoarte dificil în practică.

Există dificultăţi în stabilirea persoanelor care au dreptul la tratament maifavorabil, mai ales în cazul ţărilor în care economia subterană, evaziunea fiscalăsunt de mari proporţii, aşa cum este şi cazul Moldovei. Mai mult, consimţirea plăţiinu este neapărat о dovadă a posibilităţii de a plăti. Persoanele pot să cîştige baniîn timp de criză, dar la un cost considerabil pentru ei şi familiile lor. Ei pot renunţa,în acest sсор, la alte bunuri, precum hrana, саге este la fel de importantă pentrumenţinerea unei bune sănătăţi. Scutirile de plăţi suplimentare, pentru grupurile cuvenituri scăzute, pot duce, de asemenea, la stigmatizarea sau pierderea respectuluide sine, care poate împiedica oamenii să solicite tratamente diferenţiate.

Cu toate acestea, dacă un guvern consideră oportune plăţile suplimentare înîngrijirile de sănătate, atunci aceste probleme trebuie depăşite. Cu privire la cei cuvenituri scăzute, sunt descrise patru strategii esenţiale pe care un guvern le poateurmări:

- să diferenţieze plăţile suplimentare în funcţie de venitul beneficiarului şi, subо anumită limită, să se renunţe la taxă;

- să li se dea posibilitatea celor cu venituri scăzute să acopere platasuplimentară de la о instituţie specializată, ca Ministerul Muncii şi Protecţiei Sociale;

- să acorde tuturor asiguraţilor un voucher care poate fi folosit în loc de banipentru obţinerea unui număr minim de servicii de sănătate;

- să se asigure, prin impozitele generale redistributive sau prin politicile deajutoare băneşti, ca toate familiile să posede resurse suficiente pentru а obţine unnivel de bază al serviciilor pe care le doresc.

Totuşi, nu numai cei cu venituri scăzute trebuie protejaţi. Există о argumentaţiesolidă pentru renunţarea la plăţile suplimentare pentru bolile cronice şi cererilepentru îngrijiri de sănătate foarte scumpe (de exemplu, anumite transplanturi deorgane).

În mod asemanător, guvernul poate acorda stimulente pentru anumite grupuride cetăţeni în vederea consumării de ingrijiri de sănătate specifice (de exemplu,copiii şi gravidele).

Ca un comentariu final la această problemă, am putea spune că, dacă folosireaplăţilor suplimentare pentru îngrijirile de sănătate este soluţia, саrе este exactproblema?

Susţinătorii folosirii plăţilor suplimentare le recomandă mai ales în două situaţii.

Page 27: Mnagemtul sistemului de sanatate

52 53

ION MEREUŢĂ, VADIM COJOCARU, CONSTANTIN EŢCO, VLADIMIR GHERMAN, SVETLANA LUPU MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SĂNĂTĂŢII

medicale. Prin acest mecanism, se creează un fel de cooperativă care coordoneazăcumpărătorii de servicii medicale dintr-o regiune. Obiectivul principal îl constituieorganizarea pieţei asigurărilor, astfel încît:

1) Indivizii să fie mai bine informaţi atunci cînd cumpără poliţa de asigurare;2) Indivizii să fie mai responsabili, din punct de vedere financiar, atunci cînd

consumă serviciile medicale (combaterea hazardului moral).Printr-un astfel de mecanism, sistemul asigură:1) Definirea unui pachet comprehensiv standard de servicii pentru regiunea

pe care o deservesc;2) Garantarea accesului persoanelor la înscrierea la orice casă de asigurări;3) Eliminarea selecţiei riscurilor;4) Garantarea reînnoirii poliţelor de asigurare;5) Garantarea informaţiilor complete despre performanţele diverselor case

de asigurări.Acest model a fost destinat să răspundă problemelor americane, dar el s-a

dovedit relevant şi pentru alte ţări. Olanda, care a iniţiat o reformă, în sensulpromovării concurenţei între casele de asigurări, în cadrul unui sistem social deasigurări cu acoperire universală, a urmărit corectarea comportamentului caselorde asigurări, în sensul combaterii selecţiei riscurilor, deci eliminarea procesuluiprin care casele de asigurări selectau persoanele cu riscuri mici şi le respingeaupe cele cu riscuri majore. Pentru ca acest sistem să funcţioneze efectiv, e necesarca veniturile care alimentează sistemul (indiferent de sursă) să fie colectate într-unsingur fond, care să fie apoi distribuit către casele de asigurări pe baza unei schemeajustate în funcţie de risc (casele de asigurări să primească un volum mai mare deresurse pentru persoanele cu risc sporit). Numai astfel casele de asigurări pot fideterminate să asigure persoanele cu risc sporit.

Modelul „Depozitele bancare de economii pentru sănătate”Acest model este utilizat în SUA şi Singapore. El presupune ca indivizii să

economisească bani într-un cont special, din care să plătească îngrijirile medicale.Printr-un astfel de mecanism, ca şi în cazul plăţii directe a serviciilor de cătreconsumatori, indivizii devin foarte conştienţi de costul serviciilor şi astfel problemaHazardului moral este combătută. De asemenea, prin astfel de depozite deeconomii, indivizii au libertatea alegerii furnizorilor de servicii. În plus, prin încurajareaeconomiilor, pot fi atinse şi alte obiective legate de dezvoltarea economică.

Unul din avantajele importante ale acestui sistem este că încurajează prudenţaîn consumul medical, deoarece sumele necheltuite sunt folosite în interesul titularuluide depozit şi nu în interesul companiei de asigurări sau a guvernului. Astfel, sumelenecheltuite pot fi folosite pentru a fi transferate în bani lichizi urmaşilor sau pentrua fi transferate de la un an la altul pentru îngrijiri medicale viitoare.

Acest model nu este folosit pentru acoperirea tuturor serviciilor medicale, cimai degrabă ca un mecanism complementar. În SUA, ca urmare a scutirilor deimpozit care se aplică la depozitele de economii pentru sănătate, acest mecanismeste folosit des. Un inconvenient al acestui sistem constă în faptul că nu poate fiaplicat persoanelor care nu au posibilitatea să economisească.

• managementul utilizării (acceptarea de către furnizori a unor modalitaţiexplicite de utilizare a resurselor pentru a rezulta costuri cît mai scăzute);

• managementul calităţii.Reprezentantul tipic al organizaţiilor care furnizează îngrijiri de sănătate în

sistemul managed care este HMO (health maintenance organization) — Organizaţiade întreţinere a sănătăţii.

Un HMO este, de obicei, o organizaţie care, în schimbul unei prime, furnizeazăpoliţe de asigurare prin care se angajează să acopere pentru asiguraţi o gamăfoarte largă de servicii: ambulator, spital, laborator, alte tipuri de investigaţii,medicamente cu reţetă etc. Uneori există anumite plăţi suplimetare pentru asiguraţi,în momentul primirii de servicii de sănătate.

HMO contractează cu patronii sau cu asiguraţi individuali, care plătesc o sumăfixă per capita (pe cap de locuitor), indiferent de riscul de boală al fiecărui angajatşi de nivelul îngrijirilor pe care le vor primi, şi se angajează, în schimb, să asigurepacienţilor îngrijiri corespunzătoare.

Pe de altă parte, HMO contractează cu furnizorii, de obicei, prin sistemul percapita, dar şi prin plata pentru serviciu la un tarif mai redus. Indiferent cum sunt plătiţifurnizorii, HMO ţine fişele tuturor pacienţilor şi poate observa plate per pacient. Dacăun furnizor pare prea costisitor în urma risipei, nu se mai reînnoieşte contractul cu el.

De obicei, accesul la spital se face avînd acceptul medicului de îngrijiri primare,iar pacientul se poate adresa doar spitalelor cu care HMO are contracte (cu excepţiacazurilor de urgenţă). Contractele cu spitalele pot fi fie per caz trata, fie per capita,situaţie în care spitalul împarte riscul financiar cu HMO. Spitalele pot aparţine HMO.

Cu toate că sunt din ce în ce mai răspîndite, îngrijirile de sănătate sub formamanaged care sunt foarte controversate. Criticele cele mai frecvente vin din parteadoctorilor, care sunt preocupaţi de faptul că plata per capita ar stimula, de fapt, osubfurnizare de servicii de sănătate (efect contrar celui de suprafurnizare specificplăţii per serviciu).

Studiile făcute pînă acum nu au evidenţiat însă diferenţe semnificative întrecalitatea îngrijirilor furnizate în sistemul tradiţional şi managet care.

Modelul „Managed competition” („Concurenţa dirijată”)Concurenţa dirijată este un mecanism de finanţare a sănătăţii care a apărut

iniţial în SUA şi, ulterior, s-a adoptat în Olanda şi Rusia. În SUA, a apărut ca oîncercare de rezolvare a problemelor fundamentale din sistemul american:

Îngrijirile medicale sunt strîns legate cu locul de muncă şi nu suntuniversale, deci aceasta afectează mobilitatea muncii ca urmare a riscului de apierde asigurarea medicală atunci cînd se schimbă locul de lucru.

37 de milioane de americani sub 65 de ani nu au nici un fel de asigurare medicală.Costurile de sănătate au crescut foarte rapid, ca urmare a faptului că

mecanismul de plată a prestatorilor conţine stimulente care îi determină să ofereprea multe servicii.

Casele private de asigurări urmăresc creşterea profiturilor mai mult prinexcluderea indivizilor cu risc sporit de îmbolnăvire, decît printr-o mai mare eficienţă.

Acest mecanism reprezintă o formă de organizare a pieţei de asigurări

Page 28: Mnagemtul sistemului de sanatate

54 55

ION MEREUŢĂ, VADIM COJOCARU, CONSTANTIN EŢCO, VLADIMIR GHERMAN, SVETLANA LUPU MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SĂNĂTĂŢII

iar, deseori, se ocupă, de asemenea, cu acordarea practică a asistenţei medicale.Medicii din cadrul acestor sisteme primesc salariu sau remuneraţie, mărimea căroradepinde de numărul populaţiei deservite de ei, în timp ce staţionarele sunt asiguratecu un buget general. Toate ţările din Europa de Nord — Danemarca, Irlanda,Norvegia, Marea Britanie, Finlanda, Suedia au aprobat şi au menţinut acest modeldupă al doilea război mondial. Ţările din Europa de Sud — Grecia, Spania, Italia,Portugalia s-au asociat la această grupă încă în anii 80, iar Canada — în anii 70. Înprezent, acest model este dominant în ţările dezvoltate. Sistemele Canadiene sauEuropene de ocrotire a sănătăţii, incontestabil, au servit drept imbold pentruelaborarea unor proiecte de reforme ale ocrotirii sănătăţii în Statele Unite aleAmericii. Avantajele acestui model (accesibilitatea generală, controlul asupracheltuielilor, o mai mare echitate şi libertatea accesului), si lămuresc răspîndirealui, în special, în regiunea mediteraneană.

Tabelul 3Sistemele de ocrotire a sănătăţii în Europa (ECo): modelul

„beveridge” al sistemului naţional

Capitolul III.Mecanismele finanţării serviciilor de sănătate

în diferite ţări

3.1. Politica diferitelor state pentru formarea fondurilorpentru sănătate

Finanţarea Sistemului de Sănătate este efectuată de sistemul statal, de politicastatului în această direcţie, de Sistemul Specific al Sănătăţii Publice din ţararespectivă. Precum există sistemul economic, aşa există şi sistemul de sănătate şidiferite sisteme de finanţare a ocrotirii sănătăţii.

Ţările europene au avut trei sisteme de finanţare a sănătăţii — modelul„Bismark” de asigurare medicală, sistemul naţional al serviciilor de ocrotire asănătăţii (care, în prezent, este numit modelul „beverige”) şi sistemul Semaşco.Sistemele prezintă o însemnătate deosebită pentru ţările care realizează reformeale serviciilor de sănătate, pentru elaborarea unei politici financiare naţionale cuun scop bine definit.

Pentru a elucida problema funcţionării serviciilor de sănătate în ţările avansatetrebuie să menţionăm că există 2 grupuri de probleme globale:

1) Care este politica statului în domeniul formării fondurilor pentru ocrotireasănătăţii?

2) Care este mecanismul remunerării medicilor în instituţiile medicale, în funcţiede forma de proprietate?

Deosebirile semnificative în sistemele de finanţare şi organizare a serviciilor deocrotire a sănătăţii în ţările a „trei Europe”, adică în ţările membre ale ComunităţiiEuropene — ECo (Grecia, Danemarca, Irlanda, Spania, Italia, Norvegia, Portugalia,Marea Britanie, Finlanda, Suedia) (tab. 3), în ţările membre ale Asociaţiei Europenede Comerţ Liber — EACT (Austria, Belgia, Germania, Ţările de Jos, Franţa) (tab. 4)şi în ţările din Europa Centrală şi de Est — ŢECE (tab. 6) trebuie remarcate, înprimele două grupuri de ţări, se efectuează numeroase experimente, însă nimeninici nu pune la îndoială principiile active de bază ale organizării sau finanţării sistemelorde ocrotire a sănătăţii. În grupul terţ de ţări, au loc sau se aşteaptă schimbări radicale.*

În ţările din Europa de Vest, membre ale ECo şi EACT, sistemele de ocrotirea sănătăţii pot fi divizate în două grupe, şi anume: în sistemele cu modelul„beveridge” şi modelul „bismark”. Imbold pentru formarea aşa-numitelor sisteme„beveridge” sau naţionale de ocrotire a sănătăţii a servit raportul lui Beveridgepublicat în anul 1942, în care erau sistematizate formele de organizare a ocrotiriisănătăţii, acceptate în Suedia, în anii 30. În cadrul acestor sisteme, asistenţamedicală se finanţează prin impunere, se află sub controlul parlamentului, esteaccesibilă pentru fiecare cetăţean al ţării sau persoană, care locuieşte în ea; înplus, funcţionarii de stat sunt responsabili de gestiunea serviciilor ocrotirii sănătăţii,

* A colaborat d.i.m. B. Untu

Baza aşa-numitelor sisteme „bismark” de ocrotire a sănătăţii sau ale sistemelorde asigurare medicală a constituit-o legislaţia socială, adoptată în Germania (1883).Aceste sisteme funcţionau în ţările din Europa Centrală şi de Vest în perioadainterbelică, iar după al doilea război mondial ele au evoluat în continuare, înasemenea sisteme asistenţa medicală este finanţată din contul unor cotizaţiiobligatorii, achitate de către întreprinderi/firme şi lucrători în fondurile, definite prinlege, create mai frecvent după apartenenţa profesională şi gestionate dereprezentanţi ai însişi asiguraţilor. Cetăţenii, care nu au acces la aceste fonduri,sunt cuprinşi de sistemele de impunere sau de companiile de asigurare particulare.Asistenţa medicală, acordată de medicii cu practică particulară, se achită în bazăde onorariu, iar staţionarele primesc buget general (tab. 4).

În ŢECV, sistemele de ocrotire a sănătăţii sunt bazate pe principiile luiN. A. Semaşko, expuse în anii 20 şi, într-o anumită măsură, amintesc sistemelemodelului „beveridge” (tab. 5).

Europa a trecut prin trei perioade de reorganizare a ocrotirii sănătăţii: 1945—1950, anii 80, cînd, în numeroase ţări, au fost complet reorganizate sistemele deocrotire a sănătăţii şi anii 90, cînd ŢECV trebuie să-şi facă alegerea. Experienţaacumulată atestă faptul că schimbările radicale ale sistemului format genereazămari pericole şi complicaţii politice.

Finanţare prin impunere Acces liber pentru toţi cetăţenii Control din partea organelor de stat

Gestionarea din partea organelor de stat, un grad înalt de prioritate

Bugetare de stat Medicii primesc salarii sau remuneraţii în funcţie de numărul de populaţie deservit

Recurgere la serviciile sectorului

Prezenta unor suplimente din bugetul privat personal al pacienţilor

Page 29: Mnagemtul sistemului de sanatate

56 57

ION MEREUŢĂ, VADIM COJOCARU, CONSTANTIN EŢCO, VLADIMIR GHERMAN, SVETLANA LUPU MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SĂNĂTĂŢII

Tabelul 6Surse de finanţare a serviciilor ocrotirii sănătăţii în unele ţări

Tabelul 4Sistemele de ocrotire a sănătăţii în Europa (EACT):sistemul „bismark” de asigurări sociale/medicale

Tabelul 5Sistemele de ocrotire a sănătăţii în Europa (ŢECV): sistemul

centralizat după modelul Semaşco

Spre deosebire de filozofia predominantă în Statele Unite ale Americii, înEuropa de Est cetăţenii trebuie să achite cotizaţii de asigurare medicală înconformitate cu veniturile lor, însă pot avea acces la asistenţa medicală înconformitate cu necesităţile lor. Astfel, achitarea pentru asistenţa medicală seefectuează în două etape: 1 — cetăţenii se subscriu pentru asigurare medicală, 2— fondul de asigurări plăteşte nemijlocit personalului medical în conformitate cuprincipiul „partea terţă care achită”, sau compensează persoanelor asiguratecheltuielile ce ţin de acordarea asistenţei medicale. O parte nesemnificativă dinaceste cheltuieli, cunoscută ca „plată suplimentară din bugetul personal” poate fiacoperită decătre însuşi pacientul (tab. 6).

Între ţări se atestă diferenţe semnificative în formele instituţiilor. Pe de altăparte, practic, peste tot se utilizează unele şi aceleaşi mecanisme, în continuare,se analizează influenţa acestor mecanisme în contextul principiilor de bază alestrategiei sănătăţii pentru toţi spre anul 2000 (SPT): echitate, prevenţia afecţiunilorşi ameliorarea sănătăţii, participarea pacienţilor si personalului medical în ocrotireasănătăţii, prioritatea asistenţei medico-sanitare primare, calitatea asistenţei medicale,menţinerea cheltuielilor pentru ocrotirea sănătăţii în limitele resurselor, disponibile însocietatea dată.

În contextul experienţei acumulate de către ţările din Europa de Est, pornind de ladatele OESP (186), s-a încercat a răspunde la întrebările clasice, referitoare la eficienţaeconomică a variantelor existente de finanţare a ocrotirii sănătăţii. Aceste răspunsurivor putea servi drept sursă de inspiraţie pentru ţările din Europa de Vest, în perioada încare ele vor trebui să facă alegerea între variantele principale de reformare a sistemelorproprii de ocrotire a sănătăţii, precum şi le vor ajuta să evite greşelile.

Politica statelor în domeniul formării fondurilor pentru finanţareaserviciilor de sănătate.

Există trei principii care ţin de finanţarea ocrotirii sănătăţii — asigurare,solidaritate, responsabilitate.

Drept bază pentru constituirea fondurilor colective serveşte însuşi caracterulcheltuielilor pentru necesităţile ocrotirii sănătăţii. Evoluţia unor afecţiuni este doarun eveniment incidental. În astfel de cazuri, finanţarea asistenţei medicale prinmecanismele de asigurare este suficient de adecvată. Concomitent, alte afecţiunipot fi considerate „evenimente statistic inevitabile”; exemplele din acest gen includstările determinate de vîrstă (de exemplu, cancerul), sex (maternitatea) sausărăcie. În acest caz, finanţarea asistenţei medicale trebuie să se bazeze peprincipiul „solidarităţii”. Grupul, care finanţează asistenţa medicală acordatăpersoanelor cu aşa stări, nu poate fi acelaşi grup căruia i se acordă aceastăasistenţă medicală. Persoanele tinere şi cele înstărite apte de muncă trebuie, înacest caz, să susţină material asistenţa medicală acordată persoanelor în vîrstăşi bolnave. Alte stări patologice fiind determinate de acel risc, la care conştientse expun unele persoane sau grupuri aparte (de exemplu, afecţiuni în legăturăcu viciile individuale, poluarea mediului ambiant sau accidente de producere). Înaceste cazuri este justificată finanţarea individuală, volumul căreia depinde degradul de risc, la care se expune o persoană, într-un şir de cazuri, acest modelse utilizează în practică.

Anume de aceea, astfel de fonduri nu mai trebuie numite „fonduri de asigurărimedicale”, acordînd predilecţie termenului „fonduri de ocrotire a sănătăţii”, ceeace va reflecta atît semnificaţia rezultatului final al funcţionării acestor fonduri

— Finanţare din contul cotizaţiilor obligatorii, achitate de către lucrători sau patroni sau din contul impunerii

— Mijloacele sunt direcţionate în „fonduri", adică în organe nonguvernamentale de gestiune financiară, stabilite în ordine legislativă

— Aceste fonduri încheie contracte cu spitale, cu medici de familie etc., în vederea acordării asistenţei medicale, care poate să fie acordată fie în bază de contract, determinînd o mărime sau alta a bugetului, fie în bază de onorariu

— Finanţare din bugetul de stat — Control din partea guvernului prin sistemul central de planificare — Acces gratuit pentru toţi — Toţi lucrătorii medicali primesc salarii — Lipseşte sectorul privat — Grad redus de prioritate, deoarece ocrotirea sănătăţii nu este un sector

de producere — Toate ţările din fosta URSS şi/sau membre ale Consiliului de Ajutor

Economic Reciproc (CAER) (în numeroase ţări în prezent se constată trecerea la sisteme alternative ale ocrotirii sănătăţii)

Ţara

Sursa de finanţare Norvegia, Marea Britanie, Suedia

(%)

Republica Federală a Germaniei

(%)

Belgia (%)

Franţa (%)

Impozite 85 15 10 35 Asigurare socială — 60 60 — Asigurare particulară 5 10 10 30 Achitări făcute de pacienţi 10 15 20 35

Page 30: Mnagemtul sistemului de sanatate

58 59

ION MEREUŢĂ, VADIM COJOCARU, CONSTANTIN EŢCO, VLADIMIR GHERMAN, SVETLANA LUPU MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SĂNĂTĂŢII

Reducerea costuluiÎn contextul regulii generale menţionate, e necesar să se remarce că unele ţări

(de exemplu, Marea Britanie) insuficient direcţionează mijloacele pentru finanţareaocrotirii sănătăţii, în timp ce alte ţări (Franţa) cheltuie mijloace considerabile pentruacest articol al bugetului. Aceste diferenţe pot fi explicate prin caracterul finanţării şiorganizării a înseşi serviciilor ocrotirii sănătăţii. Şi, în sfîrşit, ţările din Europa de Vest,incontestabil, cheltuie mult mai puţin pentru ocrotirea sănătăţii (figura 8).

(sănătate), cît şi creşterea cotei-parte a finanţării realizate, mai degrabă, dupăprincipiile „solidarităţii” şi „responsabilităţii”, decît după principiul asigurării pure.

Lista mecanismelor finanţării, în aceste ţări, este destul de restrînsă: impunere,cotizaţii obligatorii reţinute din salarii sau cotizaţii, în funcţie de gradul de risc şi achitarede întreprinderi/firme, contingentele de lucrători sau persoanele expuse riscului, şi,în sfîrşit, subscriere benevolă pentru asigurare particulară, în majoritatea ţărilor, toateaceste mecanisme se utilizează paralel în raporturi, care diferă foarte mult de la ţarăla ţară, dar care persistă neschimbate în perioade mari de timp. Deseori, se propunesistemul de achitare a cotizaţiilor în baza valorii adăugate sau costului capitalului debază real al întreprinderii (în Franţa, autorul acestor propuneri este Allais — laureatal Premiului Nobel pentru economie). Însă, pînă în prezent, aceste propuneri nu suntaprobate, în viitor acest sistem poate să prezinte interes pentru ŢECV şi CoE.

Rezultatele unui şir de cercetări au confirmat faptul că modalitatea de finanţarea ocrotirii sănătăţii nu influenţează direct volumul absolut şi pe cap de locuitor alcheltuielilor în perspectivă îndepărtată pînă atunci, cînd se achită cotizaţiile obligatorii.Între cota-parte a impunerii sau a cotizaţiilor obligatorii generale, în scopul de acoperirea cheltuielilor ocrotirii sănătăţii, pe de o parte, şi sumele cheltuite pentru necesităţilesănătăţii, pe de altă parte, nu se determină vreo oarecare corelaţie evidentă.

Figura 7. Ponderea cheltuielilor pentru ocrotirea sănătăţii, acoperitedin fondurile sociale (impunere plus asigurare obligatorie):

asistenţa medicală de staţionar

Singurul factor, care determină nivelul acestor cheltuieli pentru locuitor în ţăriledezvoltate, este nivelul bunăstării ţării (figura 9). Această corelaţie este deosebitde marcantă în ţările din Europa de Est. Coeficientul dintre cheltuielile pentruocrotirea sănătăţii şi produsul naţional global (PNG) constituie 1,34. Aceastaînseamnă că creşterea PNG cu 10%, în medie, conduce la majorarea cheltuielilorpentru ocrotirea sănătăţii cu 13,4%. Astfel, pentru a spori cheltuielile pentrunecesităţile ocrotirii sănătăţii cu 10%, este necesară mărirea PNG cu 7,35%. Acestprincipiu trebuie să fie bine înţeles de ŢECV: ameliorarea în sistemul de ocrotire asănătăţii, în primul rînd, depinde de creşterea lor economică.

Unele ţări atît din ECE, cît şi din ECV folosesc unele principii pentru reducereacostului şi a impunerii.

Figura 8. Ponderea cheltuielilor pentru ocrotirea sănătăţii,acoperite din fondurile sociale (impunere plus asigurare obligatorie):

asistenţa medicală de ambulator

În general, aceste cheltuieli în ţările din Europa de Vest se finanţează dincontul impunerii. La aceste cifre oficiale, este necesar de sumat toate genurile deplăţi achitate neoficial personalului medical, care, conform estimărilor generale,constituie sume semnificative, de exemplu, în ţările fostei URSS sau în România.

ImpunereImpunerea reprezintă o modalitate redistribuitivă de finanţare sau de finanţare

bazată pe principiul solidarităţii, care sub controlul parlamentului asigură accesulîntregii populaţii la serviciile medicale. Impunerea caracterizează un şir de aspecteatît economice, financiare, cît şi sociale, în plus, din punct de vedere organizaţional,un aşa gen de colectare a finanţelor, de asemenea, nu prezintă dificultăţi deosebite,cel puţin în ţările cu un sistem de finanţare organizat în mod reglementat. Impunereaeste ciclică, după caracterul său, ceea ce, pe de o parte, este un avantaj în acel plan,că cheltuielile trebuie să se facă din considerentele existenţei resurselor pentru operspectivă mai apropiată, pe de altă parte, în cazul unei crize mai prelungite, carepoate influenţa asupra sectorului de ocrotire a sănătăţii, acesta poate fi un dezavantaj.

În perioada 1980-1990, activităţile prevăzute în scopul reducerii deficituluibugetului social a fost restrîns volumul cheltuielilor direcţionate pentru ocrotireasănătăţii în Anglia, Belgia şi Italia. Finanţarea bazată pe impunere permite utilizareanoţiunii de „cetăţenie” sau „domiciliu” în calitate de criterii ale accesului la sistemulde ocrotire a sănătăţii: astfel, cuprinderea populaţiei cu asistenţă medicală, înprincipiu, se prezintă totală, ceea ce corespunde principiului echităţii (sarcina 1SPT). Nu trebuie subapreciat acest avantaj — în special pentru Europa cu un nivel

Page 31: Mnagemtul sistemului de sanatate

60 61

ION MEREUŢĂ, VADIM COJOCARU, CONSTANTIN EŢCO, VLADIMIR GHERMAN, SVETLANA LUPU MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SĂNĂTĂŢII

Finanţarea bazată pe impunere nu numaidecît înseamnă normare, cum searată în exemplul comparativ al Marii Britanii, în care membrii Parlamentului voteazăpentru un buget foarte limitat (6% din VNG), pe de o parte, şi Canada sau Suedia(9% din VNG), iar organele de autoadministrare publică locală fiind mai generoase,pe de altă parte.

În principiu, impunerea reprezintă o modalitate redistribuitivă de finanţare,deoarece o parte din mijloace se iau din venituri cu utilizarea cotelor progresive dedefalcare, în timp ce partea restantă a mijloacelor se bazează, în expresieproporţională, pe valoarea adăugată. Deoarece, cheltuielile persoanelor pentruocrotirea sănătăţii cu creşterea veniturilor personale sporesc destul de nesemnificativ,defalcările din venitul unor grupuri mai bogate de populaţie, astfel, acoperindcheltuielile pentru grupurile sărace de populaţie. În mod similar, impunerea, permiteachitarea cotizaţiilor de asigurare pentru categoria de populaţie aflată în staredezastruoasă (în sistemele „bismark” de finanţare), de exemplu în Germania sauFranţa, sau de a finanţa unele forme de asistenţă medicală colectivă, precumvaccinarea sau serviciile de ocrotire a mamei şi copilului.

Faptul că cheltuielile pentru ocrotirea sănătăţii sunt finanţate din contulimpozitelor, nu înseamnă numaidecît, că responsabil pentru gestionarea sistemuluide ocrotire a sănătăţii este serviciul de stat. În concepţia aflată la baza reformelorefectuate în prezent, se face delimitare între principiile finanţării bazate pe impunereşi gestionarea administrativă. În cadrul proiectului Dekker, care se realizează înŢările de Jos, şi în reforma din Marea Britanie (anul 1991), aceste două aspecte s-au divizat. Impunerea poate fi utilizată, în egală măsură, pentru finanţarea atît ainstituţiilor de stat, cît şi a instituţiilor particulare, independente sau descentralizate.Ultimele, în acest caz, obţin o subsidie „pe cap de locuitor” (adică achitare pe capde locuitor), mărimea căreia este determinată, în primul rînd, de gradul de risc lacare este expus individul, de vîrsta şi sexul lui. Ei pot să disponibilizeze acestedefalcări independent de organele administrative respective. A. Anthoven a propusutilizarea acestui sistem în Statele Unite ale Americii, unde el se foloseşte, deja,pentru persoanele cuprinse cu sistemul Medicare, a căror asistenţă medicală esteasigurată de către organizaţiile pentru susţinerea sănătăţii („OMS”). După reformadin 1991, serviciul naţional al ocrotirii sănătăţii din Marea Britanie poate finanţaregiunile ţării sau cum se făcea anterior — prin finanţarea directă a medicilorindependenţi, cu practică generală, care dispun de un buget propriu. Începînd dinanul 1992, acest principiu se va folosi, de asemenea, în Ţările de Jos: sistemeleconcurente şi atotcuprinzătoare de asigurare vor primi o cotizaţie „pe cap de locuitor”de la „fondul solidarităţii”, care trebuie să acopere 80% din cheltuielile persoanelorasigurate. Totodată, se prevede că mărimea acestei cotizaţii va depinde de nivelulde risc, la care este expusă o persoană. Aceste companii de asigurări trebuie săîncheie contracte cu reprezentanţii diferitor profesii medicale, în ceea ce priveştecondiţiile de acordare a asistenţei medicale.

Cotizaţiile în fondurile asigurării socialeCotizaţiile obligatorii ale firmelor şi persoanelor angajate reprezintă sursele

principale de finanţare în sistemele „bismark” de ocrotire a sănătăţii. Firmele ce

înalt de şomaj. Parlamentul determină volumul cheltuielilor şi realizează controlulasupra distribuirii fondurilor, în fiecare an, el determină necesităţile respective îndiferite funcţii „colective”, de exemplu, în învăţămînt sau în drept, referitor la necesităţiledin domeniul ocrotirii sănătăţii. Votarea în parlament oferă legalitate democraticărestricţiilor care se referă la cheltuielile generale sau conform articolelor ce ţin deocrotirea sănătăţii, şi permite menţinerea echilibrului cuvenit între cheltuielile pentruocrotirea sănătăţii şi resursele financiare ale societăţii (şi principiile SPT). Aceastăcaracteristică poate fi de semnificaţie majoră pentru ŢECV, în aceste ţări, în etapainiţială, prioritare vor fi activităţile direcţionale spre asigurarea dezvoltării economieişi crearea locurilor de muncă, pînă ce ele vor putea — deja, în etapa a doua — sădirecţioneze mijloace mai mari pentru ocrotirea sănătăţii şi pentru învăţămînt.

Figura 9. Ponderea cheltuielilor pentru ocrotirea sănătăţii, acoperite din fondurilesociale (impunere plus asigurare obligatorie): preparate medicamentoase

Figura 10. Cheltuielile pentru serviciile ocrotirii sănătăţiişi produsul intern global (PIG)

A — Cheltuielile pentru serviciile ocrotirii sănătăţii (paritetul forţei de cumpărare) în USD în 1990.B — PIB pe cap de locuitor (paritetul forţei de cumpărare) în USD în 1990.

Page 32: Mnagemtul sistemului de sanatate

62 63

ION MEREUŢĂ, VADIM COJOCARU, CONSTANTIN EŢCO, VLADIMIR GHERMAN, SVETLANA LUPU MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SĂNĂTĂŢII

caracterul dezvoltării economice s-a dovedit a fi avantajos pentru companiile deasigurări ale lucrătorilor care primesc salarii şi nefavorabil pentru lucrătorii agricolisau persoanele încadrate în activitatea individuală de muncă.

Tabelul 7Deponenţii şi beneficiarii în cadrul sistemului de asigurare medicală

în Franţa (milioane de persoane)

fac aceste cotizaţii se prezintă în calitate de „colectori” ai unui aşa gen de impozite(capitalul ei de bază şi fondul de salarii) şi se direcţionează spre satisfacereacerinţelor lucrătorilor întreprinderii şi beneficiarilor lor (persoanelor întreţinute). Acestprincipiu reflectă o nouă realitate din domeniul de producere, care astăzi este dejadepăşit. El a căpătat o nouă semnificaţie după crearea fondurilor întreprinderilor înGermania şi Japonia. Fondurile de asigurare în caz de boală se organizează dupăprincipiul de producere, şi ele sunt suficient de numeroase (trei fonduri principalepentru angajaţii care primesc un anumit salariu, pentru persoanele care se ocupăcu activitate individuală şi pentru lucrătorii din agricultură, plus circa 20 de fonduriauxiliare în Franţa, în timp ce, în Germania, sunt prevăzute douăsprezece sistemeprincipale de asiguarre în caz de boală şi 1200 de subdiviziuni descentralizate).

Posibilitatea populaţiei de a alege un fond de asigurare influenţează esenţialasupra comportamentului persoanelor, care administrează acest fond. În cazul încare lucrătorul este nevoit să devină membru al unui oarecare fond de asigurare, caîn Franţa, aceasta îi face semimonopolişti pe persoanele care administrează fondul.În aceste cazuri, administratorul fondului nu are nici un fel de stimul să tindă sprereducerea cheltuielilor pentru gestionare sau spre sporirea randamentului mijloacelorcheltuite. În Franţa şi în Ţările de Jos, sunt numeroase exemple demonstrative de oastfel de comportare. Pe de altă parte, punerea la dispoziţia persoanelor a libertăţiialegerii unui sau altui fond de asigurare, cum se prevede în legea lui Blum adoptatăîn Germania, conduce nu numai la apariţia concurenţei, dar şi la trierea persoanelor,care, din punct de vedere al companiei de asigurări prezintă un anumit risc.

Finanţarea prin cotizaţii este în legătură cu un anumit pericol atît din punct devedere economic, cît şi social. Bilanţul financiar total al fondurilor de asigurare încaz de boală se bazează pe numărul de lucrători, care intră în acest fond, în timpce bilanţul fiecărui fond aparte depinde de raportul dintre numărul de deponenţi şinumărul de beneficiari. Nivelul înalt de şomaj, în anii 80, a condus la o reduceresemnificativă a veniturilor tuturor fondurilor de asigurare, în general. Situaţia dinFranţa este o ilustrare coerentă a unui astfel de pericol. Comparativ cu fondurilede asigurare a lucrătorilor care primesc salarii, situaţia creată în fondurile deasigurare a lucrătorilor agricoli, numărul cărora s-a redus, se prezintădezavantajoasă, deoarece în ultimul deceniu raportul membrilor activi ai acestorfonduri către beneficiari s-a majorat de la 1:3,5 la 1:4, în timp ce, în primul grup, defonduri acest raport constituie 1:2,42 (tab. 7).

Începînd cu anul 1974, fondurile de asigurare a lucrătorilor care primesc salariitrebuiau să achite o anumită sumă sub formă de compensaţie demograficăfondurilor lucrătorilor agricoli şi persoanelor încadrate în activitatea individuală demuncă, în mod similar, fondurile de asigurare germane ale întreprinderilor selecteazăpersoanele care nu prezintă un risc deosebit, însărcinînd astfel datoria de a achitacheltuielile medicale pentru persoanele excluse din fondurile de asigurare aleîntreprinderilor, fondurilor locale de asigurare sau organelor municipale ale„landurilor”. Astfel, asupra raportului demografic, în fiecare fond, de asigurare poatesă influenţeze dezavantajos modificările în structura gradului de utilizare a braţelorde muncă în limitele întregii economii. În perioada de după al doilea război mondial,

Mecanisme specifice de asigurare medicală trebuie găsite pentru şomeri,femeile care nu lucrează şi pensionari. Această problemă devine extrem de acută,în ţările din Europa de Vest, în perioada de tranziţie. Şi, în sfîrşit, lucrătorii care nusunt salarizaţi permanent şi persoanele care nu deţin un loc de lucru permanent,deseori, se eschivează de la achitarea cotizaţiilor proprii, deoarece, comparativ cufuncţionarii care sunt remuneraţi, informaţia despre veniturile lor este mai puţincunoscută şi, ca urmare, aceste grupuri, deseori, sunt protejate mai puţin, decîtalte grupuri de populaţie.

Aceşti doi factori contrazic principiul de echitate (sarcina nr.1 a politicii SPT). Încontextul acestor raţionamente, în anul 1991, în Franţa, a fost introdus sistemul de„cotizaţii generale pentru asigurare socială”, bazat pe totalul de venituri, incluzîndveniturile din investiţiile capitale, însă mijloacele, obţinute în urma acţiunii acestui sistem,rămîn încă nesemnificative, în Ţările de Jos se implementează un sistem similar.

Situaţia în ŢECV, în perioada de tranziţie, se va deosebi, probabil, diametralde cea creată în ţările din Europa de Est, după război.

În ţările din Europa de Vest, se modifică inevitabil structura forţelor de muncă,luînd forme mai marcante şi acute, comparativ cu ţările din Europa de Est. Spredeosebire de ceea ce s-a întîmplat în ţările din Europa de Est, în Europa de Vest,structurile înalt industrializate şi centralizate, în cadrul cărora lucrătorii primeau unanumit salariu, vor fi substituite cu întreprinderi/firme mai mici, în special, în sectorulde deservire, sau cu persoane care activează individual, ceea ce va conduce la undeclin al utilizării braţelor de muncă în aşa sectoare de stat, cum sunt industriagrea şi militară. Această tendinţă poate declanşa o criză gravă şi permanentă îndomeniul finanţării, în cazul în care veniturile fondurilor de asigurare vor fi rigiddeterminate de statutul încadrării în cîmpul muncii.

anul 1978 anul 1989 Sectorul Depo-

nenţi Benefi-

ciari Raportul

D/B Depo-nenţi

Bene-ficiari

Raportul D/B

Lucrătorii care primesc salariu 19,5 48,0 2,5 21,0 51,0 2,4 Lucrătorii agricoli 1,2 4,3 3,5 0,9 3.5 3.9 Persoanele încadrate în activitatea individuală de muncă

1,3 3,6 2,77 1,3 3,5 2,7

Meseriaşi 0,6 1,6 2,7 0,5 1,5 3,0 Comercianţi 0,7 1,8 2,6 0,6 1,6 2,6 În total 23,3 59,3 2,5 24,3 61,1 2,5

Page 33: Mnagemtul sistemului de sanatate

64 65

ION MEREUŢĂ, VADIM COJOCARU, CONSTANTIN EŢCO, VLADIMIR GHERMAN, SVETLANA LUPU MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SĂNĂTĂŢII

cheltuieli înalte pentru asigurare socială au fost nevoite, respectiv, să modificesistemul lor de salarizare. Lucrătorii primesc un salariu postimpozitar (sau net)mare în acele ţări (de exemplu, Republica Federală a Germaniei, Belgia, Ţările deJos, Luxemburg), în care cheltuielile pentru asigurarea socială sunt strict controlate,iar în ţările în care mărimea cotizaţiilor de asigurare nu este limitată (de exemplu,în Franţa) salariul net nu s-a mărit.

Tabelul 8Cotizaţiile în fondul de asigurări sociale

(compararea taxelor impozitare în Franţa)

Cotizaţii în fondul de asigurare socială în ŢECVŢECV, pe care le atrag mecanismele de asigurări sociale după modelul

„bismark”, trebuie să ţină cont de două momente. Primo, gestionarea acestor fondurinecesită cunoştinţe şi aptitudini profesionale speciale si fără atragerea unor resursesuplimentare gestionarea lor poate fi foarte costisitoare. Aceasta o atestădemonstrativ exemplul Germaniei de Vest, cînd fondurile de asigurări din Germaniade Est au fost nevoite să pună la dispoziţia lor personalul necesar. Secundo,înlocuirea sistemului de cuprindere totală, de către serviciile de asigurări sociale,cu fonduri de asigurări după indiciu profesional, poate rezulta cu excluderea unorcategorii de populaţie, în caz de boală, din unele sisteme de asigurări. Populaţiadin Europa de Est considera asemenea fonduri de asigurări utile şi generoase,deoarece ele asigurau extinderea treptată a garanţiilor împotriva riscului bolilorpentru categoriile de populaţie anterior neprotejate. Finanţarea lor, de asemenea,nu prezenta probleme, deoarece, în perioada 1950-1973, datorită creşterii niveluluieconomic al ţării au apărut multe locuri de muncă.

Şomajul conduce la o tensionare socială pronunţată, în special, dacă se vorbeştede şomajul de lungă durată. Agravarea acestei probleme prin riscul de a fi exclus dinsistemul de asigurări sociale poate submina consensul social. Anume de aceeastrategia creării fondurilor de ocrotire a sănătăţii finanţate prin impunere, care asigurăun acces general la serviciile ocrotirii sănătăţii, la nivel local sau naţional, poate fi ovariantă mai potrivită, decît constituirea fondurilor după indiciu profesional, care,actualmente, activează în ţările din Europa de Est (Germania sau Franţa).

Impunere şi cotizaţii: influenţa asupra şomajului şi veniturilorImpozitele se determină, pornind de la mărimea veniturilor sau cheltuielilor

(impozit pe valoarea adăugată) şi cota-parte a lor se modifică în fiecare ţară aparte,deşi în CoE se remarcă tendinţa de reducere a acestor deosebiri. Cotizaţiile obligatoriiîn fondul de asigurare socială reprezintă una din diversităţile impozitului pentru muncă,precum şi un articol suplimentar al cheltuielilor întreprinderilor. Din punctul de vedereal întreprinderilor, aceste cotizaţii ridică mărimea relativă a cheltuielilor pentru o forţăde muncă, comparativ cu cheltuielile capitale. Aceasta a şi servit drept stimul, pentruîntreprinderi, de a dezvolta firme de producere cu volum de capital necesar pentrufabricare, şi nu a celor cu volum de muncă necesar pentru executarea unei lucrări, înacest con-text, numeroşi analitici consideră că sistemele de achitare a unor astfel decotizaţii contribuie la substituirea cheltuielilor pentru o forţă de muncă cu cheltuielicapitale şi, deci, conduc la şomaj, iar unii din ei chiar se exprimă că, în condiţiile uneieconomii moderne, costul capitalului total real trebuie să fie inclus în baza calculelorpentru determinarea mărimii cotizaţiilor. Comparativ cu Marea Britanie sau cuGermania, în Franţa se înregistrează un nivel înalt de şomaj, de aceea apareîntrebarea, nu este aceasta rezultatul unei impuneri excesiv de înalte a forţelor demuncă în această ţară, comparativ cu ţările vecine? (tab. 8).

După criza economică din anul 1975, care a acutizat concurenţa în interiorulEuropei, firmele şi întreprinderile au fost nevoite să ajusteze cheltuielile lor internepentru forţa de muncă pînă la nivelul celor din firmele străine concurente (cheltuieliletotale pentru forţa de muncă sunt identice în diferite ţări europene). Firmele cu

Pe măsura dezvoltării economiei, ţările din Europa de Vest vor trebui săînceapă, cît mai repede, discuţii similare pentru a se determina dacă doresc săutilizeze primele succese în domeniul sporirii productivităţii pentru mărirea salariuluinet sau pentru direcţionarea unor mijloace mari în sistemele proprii de asiguraresocială, în domeniul perioadei de tranziţie, va fi imposibilă soluţionarea simultanăa ambelor probleme.

În primul rînd, trebuie remarcat că direcţionarea suplimentară a resurselorfinanciare, nesusţinută de reforma sistemului ocrotirii sănătăţii în ţara noastră, vaconduce la majorarea salariilor medicilor şi asistentelor medicale fără o influenţăgarantată asupra volumului sau calităţii asistenţei medicale, exemplu demonstrativce confirmă acest raţionament a fost ex-URSS în anul 1985, cînd majorarea veniturilorpersonalului medical cu 30% nu a avut nici un efect asupra nivelului de productivitate.

Parlamentul, şi cu atît mai mult organele administrative, nu sunt în stare săasigure utilizarea cuvenită a fondurilor de asigurare şi controlul asupra lor, dacăpersoanele respective nu vor examina această problemă cu responsabilitatea cerutăde semnificaţia acestei probleme. Care sunt organele reprezentative ale persoanelorasigurate care răspund de gestionarea fondului de asigurare? Răspunsul la aceastăîntrebare diferă de la ţară la ţară: acestea pot fi sindicatele, ca de exemplu, înFranţa, sau organele speciale juridice, ca în fosta Republică Federală a Germaniei.Despre primele se poate spune că ele se referă la această problemă din punctulde vedere al opoziţiei, ceea ce continuă să rămînă parte a tradiţiei mişcării sindicaleîn Franţa, şi ele prea puţin se interesează de mecanismele restricţiilor pentruutilizarea mijloacelor financiare.

Astfel, gradul de intervenţie, din partea organelor de stat, în sistemele „bismark”de ocrotire a sănătăţii diferă, în funcţie de abilitatea partenerilor sociali să asigure

Salariul total sau remuneraţia 65.000 franci francezi pe an (salariu mic)

1.010.000 franci francezi pe an (salariu mare)

Cotizaţia în fondul de asigurare: Patronii Funcţionarii/muncitorii Impunerea

43% 17% 2%

39% 12% 41%

Costul total al lucrătorului 93.300 franci francezi

1.443.400 franci francezi

Page 34: Mnagemtul sistemului de sanatate

66 67

ION MEREUŢĂ, VADIM COJOCARU, CONSTANTIN EŢCO, VLADIMIR GHERMAN, SVETLANA LUPU MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SĂNĂTĂŢII

experienţa Statelor Unite ale Americii. Astfel, din analiza bibliografică rezultă cămodelele europene sunt mai echitabile, mai puţin costisitoare şi mai atrăgătoare dintoate punctele de vedere, şi nici într-o investigaţie ştiinţifică nu au fost determinatedate care ar contrazice această confirmare.

Sistemele auxiliare particulare de asigurare şi asociaţiile de ajutor reciprocacoperă parţial cheltuielile persoanelor asigurate în Franţa, în care se relevă o tendinţăde reducere a cuprinderii populaţiei cu asigurări obligatorii. Existenţa acestormecanisme incontestabil reduce eficienţa principiului acoperirii parţiale a cheltuielilorpentru asistenţa medicală din bugetul personal, ca mecanism de reţinere a cheltuielilor.

Şi, în sfîrşit, în limitele sistemelor naţionale de ocrotire a sănătăţii din contulfondurilor private de asigurare se acoperă cheltuielile pentru asistenţa medicalăneurgentă şi paliativă, care nu este prioritară pentru sistemul ocrotirii sănătăţii sociale.În Anglia, 10% din cheltuielile pentru asistenţa medicală (în special, pentru intervenţiilechirurgicale neurgente si asistenţa stomatologică) sunt finanţate anume în aşa mod.Extinderea unor astfel de sisteme de asigurare este mărturie a unui anumit grad de„normare”, utilizat în sectorul finanţat prin impozite: asemenea sisteme sunt suficientprezentate în Marea Britanie, însă nu în Suedia. Aceasta poate să indice, deasemenea, absenţa satisfacerii eficiente a cerinţelor populaţiei faţă de calitateaasistenţei medicale în limitele sectorului obştesc, ca, de exemplu, în Italia.

Starea ocrotirii sănătăţii şi cheltuielile determinate de aceastaCheltuielile pentru ocrotirea sănătăţii sub un anumit nivel al cheltuielilor absolut

necesare pentru o persoană corelează cu indicatorii duratei medii de viaţă, cumdemonstrează situaţia creată în ţările din Europa de Vest, şi, desigur, cu incidenţamortalităţii infantile, un exemplu demonstrativ fiind situaţia din republicile fosteiURSS (figura 11), OMS, 1992.

gestionarea comună a mijloacelor financiare, destinate ocrotirii sănătăţii. ÎnRepub-lica Federală a Germaniei, Belgia şi Ţările de Jos guvernul determinădirecţiile ample de activitate şi adoptă legile necesare, iar apoi permite partenerilorrespectivi să le implementeze în viaţă în conformitate cu principiul colaborării (tema-cheie a strategiei realizării SPT). În Germania, legea din 1977 despre eforturilecomune, precum şi legea lui Blum, adoptată în 1989, au pregătit terenul pentruasigurarea unei responsabilităţi comune pentru controlul cheltuielilor, care le revineorganelor juridice ale medicilor şi asociaţiei fondurilor de asigurare în caz de boală,create în perioada 1984-1990. Şi invers, în Franţa, incapacitatea sindicatelorlucrătorilor medicali (care reprezintă medicii) şi a sindicatelor, responsabile deadministrarea fondurilor de asigurare (care reprezintă lucrătorii asiguraţi), să asigurecontrolul asupra cheltuielilor şi să determine politica în domeniul ocrotirii sănătăţii,a impus guvernul să se ocupe permanent de această problemă, astfel sistemulfrancez al ocrotirii sănătăţii treptat acumulează un şir de caracteristici de sistemnaţional, însă fără mecanisme clasice de reglare şi, în special, control din parteaparlamentului. Situaţia creată este o sursă de discuţii politice necoordonate.

Alegerea între sistemele de finanţare a ocrotirii sănătăţii în baza impozitelorşi achitarea cotizaţiilor au aspecte atît istorice, cît si politice. Liberalii preferăfinanţarea sistemului de asigurare socială în baza achitării cotizaţiilor, presupunîndcă, în acest caz, oportunitatea de a face aceste cotizaţii va fi mai înaltă, deoarecesumele acumulate vor fi prevăzute pentru ocrotirea sănătăţii şi nu vor fi controlatede organe guvernamentale, în contextul unei perspective mai îndepărtate, un astfelde punct de vedere nu este confirmat prin date statistice. Socialiştii preferă sistemulde finanţare, în baza impozitelor, deoarece el asigură accesibilitatea asistenţeimedicale pentru toţi. Această discuţie se prezintă ca depistată la timp. Principaleleprobleme în prezent sunt:

a) problema controlului din partea parlamentului sau persoanelor abilitate;b) problema neutralităţii finanţării, din punctul de vedere al utilizării forţelor de

muncă şi veniturilor.Cotizaţii pentru asigurări facultativeSistemele private de asigurare, care cuprind toate cheltuielile persoanelor

asigurate pentru asistenţă medicală în conformitate cu modelul utilizat în StateleUnite ale Americii, în Europa, mai degrabă, sunt o excepţie. Se ştie că finanţareaocrotirii sănătăţii în baza asigurării facultative se soldează cu excluderea din acestsistem a unei părţi majoritare de populaţie, care se referă la grupurile cu risc sporit(17% în Statele Unite ale Americii), precum şi cu creşterea vertiginoasă a cheltuielilor,care nu pot fi controlate de companiile de asigurări. Astfel de sisteme se utilizeazădoar în Repub-lica Federală a Germanei şi în Ţările de Jos, însă şi în aceste ţări elesunt prevăzute pentru grupuri de populaţie cu un nivel înalt a veniturilor, însă acestegrupuri continuă să rămînă în minoritate; aşa, de exemplu, în Republica Federală aGermaniei aceste grupuri constituie doar 13%. Confirmările unor persoane desprefaptul că sistemele facultative private de asigurare pot ameliora situaţia în domeniulocrotirii sănătăţii şi spori accesul populaţiei la asistenţa medicală în ŢECV, pot filămurite doar fie prin ignoranţa lor, fie prin lipsa de probitate, mărturie a căreia este

Figura 11. Cheltuielile pentru serviciile de ocrotire a sănătăţiişi mortalitatea infantilă. Europa de Vest, anul 1992

Cheltuielile pentru ocrotirea sănătăţii pe cap de locuitor.Mortalitatea infantilă (la 1000 de nou-născuţi vii).

Page 35: Mnagemtul sistemului de sanatate

68 69

ION MEREUŢĂ, VADIM COJOCARU, CONSTANTIN EŢCO, VLADIMIR GHERMAN, SVETLANA LUPU MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SĂNĂTĂŢII

Principala problemă, ce ţine de alegerea sistemului de finanţare — prinimpunere sau prin cotizaţii obligatorii, probabil, nu este nivelul cheltuielilor, darcontrolul sistemului de ocrotire a sănătăţii şi orientarea lui, precum şi utilizareapretutindeni a criteriilor accesibilităţii serviciilor ocrotirii sănătăţii.

Problemele şi aspectele examinate, în acest capitol, ne orientează sprestudierea şi argumentarea ştiinţifică a unor căi de soluţionare a acestor problemeîn condiţiile actuale socio-economice ale ţării.

3.2. Managementul financiar al spitalelorSistemul de plăţi creează noi stimulente pentru motivarea prestatorilor de

servicii medicale atît de ordin organizaţional, cît şi de ordin financiar. Ca urmare,spitalele vor fi mai concentrate şi vor deveni, mai curînd, centre de cheltuieli, decîtcentre de generare a veniturilor. Personalul medical va fi instruit pentru prestareaserviciilor medicale, iar spitalele nu vor mai reprezenta punctul de bază al sistemuluiocrotirii sănătăţii.

Finanţarea sectorului spitalicesc a devenit o problemă majoră, iar căutareainstrumentelor şi tehnicilor mai eficiente este ceva caracteristic majorităţii sistemelorde ocrotire a sănătăţii din Europa, America de Nord şi alte state. Probabil, mult maiimportant este faptul că aceste tendinţe recente, pentru toate ţările reprezintă doarun început al tranziţiei de termen lung pentru spitale şi rolul acestora în sistemulgeneral de ocrotire a sănătăţii.

Vom analiza schimbările graduale în politicile de plăţi la spitale pentru sistemelemature, dar schimbătoare, de ocrotire a sănătăţii şi sectoarele din Europa de Estşi fosta Uniune Sovietică Acest grup include în jur de 25-35 de state.

Majoritatea acestor state trec printr-un climat nou şi provocator. Existăprobleme serioase în domeniul ocrotirii sănătăţii cu privire la finanţarea totală asectorului ocrotirii sănătăţii, cît şi eficienţa sau valoarea relativă a modalităţii princare sunt cheltuite fondurile pentru prestarea serviciilor medicale. Spre sfîrşitulanilor 80, a devenit clar că performanţa slabă şi rezultatele scăzute din domeniulocrotirii sănătăţii au fost cauzate nu numai de finanţarea insuficientă, cît şi deadministrarea inadecvată a mijloacelor din domeniul ocrotirii sănătăţii. Abordareatradiţională faţă de prestarea serviciilor medicale în Europa de Est şi ţările dinfosta Uniune Sovietică nu a încurajat utilizarea eficientă a mijloacelor de cătreprestatori. Un alt domeniu de îngrijorare fusese direcţionarea serviciilor medicalecătre asistenţa primară şi eficienţa medicilor ce practică activitatea medicală laclinici de pacienţi externi. Lipsa competiţiei şi alegerii, precum şi lipsa stimulentelorîn sporirea veniturilor şi profiturilor au avut tendinţa de a îi încuraja pe medici săacţioneze în calitate de expeditori indiferenţi, trimiţîndu-i pe pacienţi la spitale. Ratelede expediere la spitale au ajuns la 25-30% din primele vizite la clinici în state dinFosta Uniune Sovietică la începutul anilor 90 (Sheiman, 1993), comparativ cu ratade 8,6 % în Marea Britanie şi 5,2% în Statele Unite la începutul anilor 90 (Sandier,1989). Rata de admitere spitalicească (ca procentaj al populaţiei) constituia de la18 la 24 pentru aceste ţări faţă de 16, în medie, pentru toate ţările OCED. Aceastădiferenţă poate fi, parţial, atribuită ratei înalte de expediere.

Pe de altă parte, toate calculele econometrice atestă că cheltuielile pentruocrotirea sănătăţii care depăşesc un anumit nivel, nu influenţează durata medie deviaţă, deoarece corelaţia între aceşti doi indicatori nu este statistic concludentă.Indicatorii duratei medii de viaţă în ţările OESR se apropie tot mai mult. În ţările cu celmai înalt nivel de cheltuieli pentru ocrotirea sănătăţii, se pot observa rezultate destulde mediocre. Confirmare a corectitudinii acestei observări este exemplul paradoxalal Statelor Unite ale Americii: în unele ţări europene mortalitatea infantilă este cu 30-40% mai redusă, comparativ cu cea înregistrată în Statele Unite ale Americii, deşi înaceastă ţară pentru necesităţile ocrotirii sănătăţii se cheltuie cu 28% mai multe mijloacedecît aceasta s-ar fi putut aştepta, pornind de la patrimoniul naţional al ţării.

Pe de altă parte, datele OESR atestă că indicatorii mortalităţii infantile suntdeterminaţi de nivelul cheltuielilor pentru ocrotirea sănătăţii, deoarece ţările maibogate dispun de reţele mai eficiente de monitorizare a sănătăţii femeilor gravideşi o utilare mai bună a secţiilor obstetrice şi serviciului de obstetrică.

În plus, însă, starea sănătăţii sugarilor depinde de astfel de factori, cum ar fiasigurarea cu apă potabilă calitativă, igienă adecvată şi condiţii de viaţă satisfăcătoare.

Trebuie, desigur, remarcat că aceşti indicatori demografici sunt prea generalişi rigizi pentru realizarea estimării eficienţei sistemelor de ocrotire a sănătăţii.Deosebirile în nivelurile de cheltuieli pentru ocrotirea sănătăţii se reflectă înparametri, cum sunt accesibilitatea asistenţei medicale, mărimea rîndurilor pentruintervenţii chirurgicale, libertatea alegerii medicului, nivelul de comoditate laacordarea asistenţei medicale, din care fiecare reprezintă unul din elementelecalităţii asistenţei medicale. Pînă în prezent, nu a fost elaborat vreun indicatorsumar pentru măsurarea influenţei cheltuielilor marginale asupra acestor parametri.

Baza de date a OMS privind SPT poate să prezinte — deja în formă sintetizată— informaţie despre eficienţa sistemelor de ocrotire a sănătăţii în fiecare ţară, încomparaţie cu alte 22 ţări, ceea ce va permite determinarea politicii şi priorităţilorîn domeniul ocrotirii sănătăţii.

Pînă în 1980, un răspuns unanim la această întrebare ar fi fost: „O cotă-partecît mai mare”. Însă, începînd din anii 80 în toate ţările din Europa de Est, cu excepţiaFranţei, cota-parte a PNG, cheltuită pentru necesităţile ocrotirii sănătăţii, s-astabilizat în limitele a 6-9%. Aceasta este caracteristic atît pentru sistemele naţionalede ocrotire a sănătăţii, cît şi pentru sistemele „bismark” de ocrotire a sănătăţii.Astfel, elasticitatea cheltuielilor ce ţin de PNG este aproape de unitate. Pe de altăparte, toate ţările din Europa de Vest ar dori majorarea acestui raport, care înprezent oscilează de la 2% la 4% şi, incontestabil, este foarte jos.

Pretutindeni, organele guvernamentale iau măsuri în vederea limităriireducerilor obligatorii (impunere şi cotizaţii în fondul de asigurare socială) pînă la ocotă-parte raţională a PNG, chiar şi în acele cazuri, cînd în ţară este aprobat sistemul„bismark” de ocrotire a sănătăţii.

Cheltuielile pentru gestionarea fondurilor de asigurare oscilează de la 3-5%în sistemele centralizate sau sistemele finanţate prin impunere (de exemplu, MareaBritanie şi Franţa), pînă la 10-20% — în sistemele descentralizate (de exemplu,fosta Republică Federală a Germaniei).

Page 36: Mnagemtul sistemului de sanatate

70 71

ION MEREUŢĂ, VADIM COJOCARU, CONSTANTIN EŢCO, VLADIMIR GHERMAN, SVETLANA LUPU MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SĂNĂTĂŢII

ca să nu spunem majoritatea lor, se folosesc de o simbioză a diferitelor nivele, în celde-al treilea rînd, finanţarea spitalelor, de obicei, acoperă cheltuielile curente şi variabile,nu pe cele capitale, legate de echipament sau construcţii. Practicile existente nu prevădmăsuri legate de depreciere. Cu toate acestea, măsurile menţionate aici pot servi dreptcadru general de dezvoltare pentru studierea sectorului ocrotirii sănătăţii în regiune.

Taxe pentru serviciiUna din primele ţări care a iniţiat reforma sectorului ocrotirii sănătăţii a fost

Republica Cehă, care iniţial a folosit sistemul de taxe pentru serviciile spitaliceşti,obţinînd rezultate negative. Legea Asigurării Generale a Sănătăţii (nr.550) din 1991prevede trecerea finanţării de la cea din bugetul de stat la taxele salariale de 13,5%suportate de patroni şi angajaţi. Furnizorii serviciilor medicale — spitalele, medicii-internişti, specialiştii şi stomatologii — au devenit privaţi pe parcursul decadei. Într-adevăr, spitalele cehe sunt privatizate mai mult decît în orice altă ţară din Europaşi Asia Centrală, deşi 75% sunt publice — naţionale, districtuale sau municipale.Paturile publice sunt într-o proporţie mai mare. Merită menţionat faptul că majoritateamedicilor şi membrii personalului spitalelor publice nu sunt funcţionari publici, cideţinători ai contractelor de muncă, o mare inovaţie în regiune.

Pînă în anul 1993, existau 27 companii de asigurare non-profit, care concureazăpentru atragerea pacienţilor dintr-o populaţie de 10 milioane. Plata pentru servicii seefectua sub formă de taxe conform listei de preţuri pentru 5 000 servicii diferite.Volumul serviciilor şi cheltuielile inerente au crescut semnificativ la începutul anilor90, de la 7.112 în 1993 la 12.744 coroane cehe în 1998. Cele două mari componenteale sectorului ocrotirii sănătăţii sunt personalul şi produsele farmaceutice. Creştereasalariilor din domeniul ocrotirii sănătăţii oglindeşte creşterea salariilor în general peeconomie; în 1996, pînă la 23% din resursele bugetare au fost cheltuite pentruprodusele farmaceutice, cu mult mai mult decît, în medie pe O.E.C.D.

Începînd cu 1995, companiile de asigurări au început să dea faliment, numai9 rămîn funcţionale din cele 27 iniţiale, cu 2 miliarde de coroane datoriinerambursabile faţă de agenţii serviciilor medicale. Datoriile erau, cu precădere,faţă de spitalele publice.

Companiile de asigurări au acceptat noile sisteme de plată. Pînă în 1998,medicii internişti erau remuneraţi în funcţie de numărul de pacienţi, asigurîndserviciile de bază ambulatoriu; specialiştii conform „punctelor” acumulate. Taxelespitaliceşti continuau să crească, fiind unica sursă de cheltuieli excesive şi datorii.Finanţarea din buget în baza alocaţiilor tradiţionale ale statului au fost introduse în1997. Actualmente, în unele spitale-pilot există sisteme mixte, conform căroraprimele primesc resurse bugetare, calculate în funcţie de finanţarea cazurilor mixte.

Stimulentele timpurii au dus la o creştere a cheltuielilor spitalelor, iarfalimentarea agenţiilor de asigurare, cît şi noile limite de finanţare au dus laacumularea de datorii. Mai există şi datoriile istorice încă de la începutul decadei.Spitalele Ministerului Sănătăţii au cele mai mari datorii cu mult peste 400 milioanede coroane cehe. Spitalele municipale şi cele private au datorii mai mici, dat fiindfaptul că sunt de proporţii mai mici, dar şi datorită unei contabilităţi riguroase şiaccesului limitat la fondurile suplimentare ale Ministerului Sănătăţii (Filder, 1999).

În general, o parte relativ înaltă a mijloacelor, aproximativ 65-85%, a fost alocatăîngrijirii mai costisitoare a pacienţilor internaţi. Pentru ţările din OCED, utilizareaspitalicească, plus asistenţa medicală pe termen lung — constituie în jur de 45-50%.

Exact ca în majoritatea statelor din cadrul OCED, Europa de Vest, America deNord şi Japonia, conducătorii examinează alternative referitoare la abordări de bugetareistorică ce vor îmbunătăţi alocarea mijloacelor şi utilizarea mai prudentă a finanţăriiexistente pentru prestarea asistenţei medicale de o calitate mai înaltă şi rezultateîmbunătăţite.

Plăţile se împart, de regulă, în patru categorii:1) diurne;2) sisteme de plăţi pe vreun anumit caz sau pe admitere, unele dintre ele fiind

instrumente de ajustare pe cazuri mixte (case-mix adjuster);3) bugetare globală;4) capitaţie.Abordările sunt examinate din perspectiva adoptării şi implementării acestor

abordări în Europa de Est şi state din fosta Uniune Sovietică. Experienţa estecomparată şi contrastată cu sistemele similare din ţările de Europa de Vest.

Politicile şi experienţele precoce de dezvoltare: Europa de Est şi fostaUniune Sovietică

Suntem de părerea că cea mai populară abordare, în primii ani de tranziţie, afost şi rămîne sistemul de plată pe zi şi caz. Atare sisteme pot fi privite avîndtangenţe şi trăsături similare în evoluare. Atare sisteme au fost implementate înEuropa de Est, fosta Uniune Sovietică, şi Asia Centrală în patru sau cinci nivelurisuccesive ale implementării modelului:

1) o rată per diem calculată în baza raportului bugetelor istorice la numărul dezile de spitalizare (din ultimii 1-3 ani), determinarea numitorului depinde de tipulspitalului (rural sau urban), sau de regiunea geografică;

2) o rată fixă de plată, indiferent de caz şi tipul spitalului. O atare abordare aîncurajat (cum şi era de aşteptat) spitalizarea mai multor cazuri uşoare decît grave(vezi, de exemplu, Wickham, 1997);

3) o anumită rată de plată, prevăzută în funcţie de caz şi de tipul spitalului.Astfel, un spital central de referinţă va fi diferenţiat de unul mic rural, atît în ceea cepriveşte cazurile mixte, cît şi cheltuielile de diagnostic, precum cele de laborator;

4) o rată specifică unui anumit departament clinic pentru toate spitalele, cuanumite ajustări, unde este nevoie, în funcţie de tipul spitalului. Drept o parte aacestui proces, cheltuielile medii reale pentru tratamentele spitaliceşti sunt calculatepentru fiecare spital, de către fiecare departament în parte. Costurile rezultate suntcalculate, în medie, pentru toate spitalele şi prezentate într-o scară unică de referinţea costurilor tratamentului pentru anumite cazuri într-o regiune dată;

5) în termen lung, se manifestă tendinţele de creştere a numărului de grupurisociale care plătesc serviciile medicale. Iniţial, acestea numărau de la 25 la 50 şimai multe, în funcţie de metodele de tratament şi omogenitatea folosirii resurselor.

Nu toate ţările pot fi asociate cu atare niveluri succesive de dezvoltare. Ţărileşi-au început dezvoltarea independentă la diferite niveluri, în al doilea rînd, multe ţări,

Page 37: Mnagemtul sistemului de sanatate

72 73

ION MEREUŢĂ, VADIM COJOCARU, CONSTANTIN EŢCO, VLADIMIR GHERMAN, SVETLANA LUPU MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SĂNĂTĂŢII

În Slovenia, Institutul Naţional de Asigurare Medicală (HII) încheie contractecu spitalele, care sunt, în marea majoritate, publice, finanţînd, astfel, numărul pat/zi conform contractelor, primele sunt calculate în funcţie de numărul şi durata fiecăreispitalizări.

Conform acestui sistem, HII monitorizează cheltuielile globale ale spitalelor,în acelaşi timp, sistemul bugetelor iniţiale nu emite realocarea economiilor, fiedatorită reducerii ALOS, fie altor măsuri eficiente. Economiile nu ar putea fi folositenici pentru plata primelor sau şcolarizarea personalului , nici pentru procurareaechipamentului. Personalul este salarizat lunar.

Au fost, totuşi, introduse şi măsuri de excepţie în scopuri stimulative; primelepentru locurile/paturile libere şi o taxă fixă pentru spitalizarea cazurilor grave, operaţiila inimă, transplanturi şi dialize.

Banca Mondială a finanţat un proiect de 11,3 milioane de dolari pentruimplementarea sistemului informaţional al sectorului naţional al sănătăţii, cu iniţiereaacestuia în 2000. Sistemul informaţional, va contribui, printre altele, şi la asigurareaunei baze statistice-informaţionale în scopul armonizării bugetelor spitaliceşti înfuncţie de rezultatele obţinute.

Letonia şi-a consolidat cele 33 fonduri medicale locale în 8 Fonduri regionale,care sunt în relaţii contractuale cu spitalele pentru un pachet de bază al serviciilorspitaliceşti. Serviciile specializate şi cele terţiare sunt finanţate în cadrul programelorde stat care prevăd un buget fix în acest scop, dar care pe viitor vor fuziona cufondurile medicale regionale. Sectorul spitalicesc este public în proporţie de 98%,şi se caracterizează printr-un exces de capacităţi (10,3 paturi pentru 1000 locuitori)şi lipsuri, în ceea ce priveşte asigurarea îngrijirii medicale. Spitalele terţe de statsunt finanţate în funcţie de numărul de paturi şi personal. Programele serviciilor debază sunt finanţate în funcţie de numărul de zile-pat, deşi, în unele regiuni, a fostiniţiat de probă modelul de plată DRG (diagnostic). Un nou proiect al Băncii Mondiale(1999) prevede acordarea unui Credit de Program (2 etape) de 42mln USD înscopul elaborării unei strategii pe termen lung de restructurare a serviciilor medicale.

Estonia a implementat un sistem de asigurare medicală cu 17 fonduri medicaleregionale şi unul central cu competenţe manageriale şi de realocare a fondurilor.Sistemul de finanţare al serviciilor de tratament spitalicesc este cel de zile/pat.Evaluarea taxelor pentru zile/pat include tarife speciale în funcţie de ramura medicalăşi numărul respectiv de paturi drept categorie de complexitate. Nivelul de finanţareeste, în cele ce urmează, calculat în funcţie de cele 57 tipuri care diferă, în domeniide îngrijire, cum sunt: anamneza, examinarea, diagnosticarea, tratamentul,planificarea, nursingul, alimentele, procedurile medicale simple, testele de laboratorşi produsele farmaceutice. Unele proceduri adiţionale, testele de laboratorpreoperatorii, sau cele fizioterapeutice pot fi finanţate separat în baza sistemuluitaxe pentru servicii, conform listelor de preţ. Există, totuşi, un adaos pentru serviciilespitaliceşti. Fondul a demonstrat existenţa unui interes recent de a trece la unsistem mai consolidat de taxe pentru servicii. Estonia şi ţările baltice, în general,se caracterizează printr-o abordare relativ spontană privind finanţările capitale,deşi spitalele locale arendează echipamentul de la agenţii particulari.

Cheltuieli de spitalizare pe ziÎn Croaţia, noul sistem al Asigurării medicale deţine pînă la 95% din fondurile

publice şi contracte cu spitalele. Finanţarea spitalelor se efectuează printr-un sistemde trei componente; zile-pat, salarizarea separată a medicilor, conform sistemuluide acumulare a „punctelor” ale activităţii medicale, şi compensarea anumitorproduse, precum hrana, medicamentele. Sistemul acumulării punctelor se bazeazăpe o îmbinare a capabilităţilor medicale şi timpul necesar unei proceduri. Există olistă comprehensivă (mai mult de 90.000) de proceduri şi valoarea lor în puncteacumulate.

Sistemele de finanţare pat/zi şi taxe pentru servicii se dovedesc descurajante,dat fiind faptul că duc la creşterea cheltuielilor (ex., zile-pat în număr nejustificat şiexcesul de medicamente). Datele, din ultimii cîţiva ani, au situat rezultatele întrecategoriile de persoane nesolvabile şi dezastruoase, indicînd o creştere a cheltuielilorde spitalizare cu 70% în 5 ani (1994-1998) şi de 26% numai în perioada 1997-1998.Toate acestea au dus la o creştere a cheltuielilor de spitalizare, a numărului de admiterila începutul anilor 90. Aceasta creştere a coincis cu eforturile de dezvoltare a politicilornaţionale axate pe asistenţa medicală prin admiterea practicilor independente alemedicilor-internişti şi achitarea unei taxe fixe pentru asistenţa medicală primară, deşiaceasta din urmă a dus la încurajarea consultanţelor de referinţă a specialiştilor şispitalizărilor. Alocările bugetare continue să fie efectuate de Ministerul Sănătăţii pentruserviciile specializate şi investiţii capitale. Resursele bugetare, alocate ocrotirii sănătăţii înCroaţia, se situează între 10-12% din PNB, şi este în creştere (Banca Mondială, 1999).

În Republica Slovacă, cheltuielile ocrotirii sănătăţii sunt acoperite în proporţie de96% de asigurarea medicală, cele 4% rămase prin alte mijloace. Aproximativ 45% dincheltuieli revin spitalelor; pe parcursul anului 1998, acestea erau finanţate în funcţie denumărul de pat/zile, în dependenţă de tipul spitalului conform celor trei categorii:

• Regionale (patru departamente);• Nivel districtual (un spectru mai larg de departamente de specialitate);• Instituţiile cu un grad înalt de specializare şi cele asociate şcolilor medicale

superioare.Personalul angajat al acestor instituţii este salarizat. Durata medie a spitalizării

(ALOS), în Slovacia, în 1997, era de 11 zile. Un studiu al Băncii (martie 1999) aarătat că ALOS era relativ aceeaşi pentru toate tipurile de spital, chiar şi pentrucele cu un grad înalt de specializare, şi respectiv cazuri grave. În plus, în cazurilede tratament al bolilor oncologice, a naşterilor primare, durata spitalizării era de7,5 zile. Studiul a mai scos la iveală rezultate paradoxale, care au arătat că, înscopul completării spitalelor, şi deci, al colectării taxelor, pacienţii erau spitalizaţi şiîn zilele de odihnă, durata de spitalizare, astfel, era prelungită cu 2 zile, dat fiindtaxele existente încă din 1999. Din acelaşi grup fac parte şi rezultatele care auarătat că spitalele preferau să spitalizeze cazuri mai puţin grave, taxele rămînîndaceleaşi, şi să extindă durata de spitalizare mai mult decît e nevoie.

Guvernul slovac a întreprins un şir de măsuri în vederea monitorizării costurilorspitalizărilor, bazate pe sistemele de asigurare, inclusiv decizia de a trece de lasistemul de plată pe zile de spitalizare la cel de buget global al spitalelor.

Page 38: Mnagemtul sistemului de sanatate

74 75

ION MEREUŢĂ, VADIM COJOCARU, CONSTANTIN EŢCO, VLADIMIR GHERMAN, SVETLANA LUPU MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SĂNĂTĂŢII

regionale, care sunt, în mare măsură, independente unul de altul, dată fiind vecheastructură de administrare federală a Ministerului Sănătăţii şi noul sistem de asiguraremedicală care a introdus o taxă de 3,6% din venitul angajaţilor. Legea privindasigurarea medicală obligă bugetele locale să contribuie la finanţarea serviciilorpopulaţiei şomere. Cu toate acestea, bugetele locale nu se grăbesc să-şi onorezecontribuţiile, lăsînd, astfel, o discrepanţă vădită între resursele bugetare locale:fondurile de asigurare obligatorie. Bugetele tradiţionale acoperă programele deasistenţă socială, pentru grupurile de şomeri şi în scopurile ocrotirii sănătăţii lanivel municipal.

Legile adoptate în 1991 şi 1993 nu stipulau clar mecanismele de finanţare, iarfondurile regionale şi-au ales unul aparte. Un studiu recent al Fondului Federal a arătatcă regiunile au abordat o îmbinare a sistemelor de finanţare a spitalizărilor . Majoritatease folosesc de varianta sistemului zile/pat sau de caz, deşi, în fond, prost documentate.Unele din aceste sisteme pot fi destul de complexe. De exemplu, la Kemerovo şi înRegiunea Ciuvaşă, fondul finanţează spitalele în funcţie de cazurile tratate, şi policlinicile— de vizite la medic. Categoriile de plată sunt calculate conform codului de clasificarea diagnosticului ICD (aproximativ 10.000) şi în dependenţă de cele 5 niveluri de îngrijire(cu precădere, cele spitaliceşti). Ceea ce presupune existenţa a cel puţin 50.000 ratepentru serviciile spitaliceşti; şi 10.000 pentru tratamentul ambulatoriu. Tarifele suntrevizuite periodic, pentru a introduce modificările legate de depreciere.

Kemerovo a abandonat recent acest sistem, dat fiind sistemul complicat decoduri, şi revine la un sistem redus de pînă la 100 categorii. O creştere a număruluide spitalizări din ultimii ani, strategia abordată a fost cea de sporire a cheltuielilorde spitalizare şi a celor de tratament ambulatoriu.

Sistemele de taxe pe zi şi pe caz, în general, acoperă cheltuielile de salarizare,produse farmaceutice şi hrană. Costurile capitale şi de întreţinere sunt suportatede un şir de „buzunare”, la nivel administrativ în regiune — oblaste, oraşe, raioane.Fluxul de fonduri este fragmentat, de regulă. Multiplele alocări haotice submineazăposibilităţile reformei de plăţi în Rusia prin implementarea sistemului de fonduri.

Spitalele Ministerului Sănătăţii şi cele ale autorităţilor regionale continuă săfie finanţate din buget.

În Georgia, există un nou sistem de asigurare medicală care prevede o taxăde 4% din venit, şi are 12 ramuri regionale, responsabile de angajarea şi salarizareaagenţilor serviciilor medicale finanţate de programele federale şi municipale.Începînd cu 1995, Georgia a introdus un sistem de plată-caz-mixt pentru 30 categoriide servicii spitaliceşti. Tarifele sunt calculate prin cumularea cheltuielilor directe despitalizare şi celor aferente, în medie, pe zi (întreţinere, servicii administrative, despălătorie) şi taxă medie pe durata de spitalizare. Există probleme de tipul:salarizarea se efectuează în funcţie de un număr standard de spitalizări şi grad decompletare a spitalului, fapt care a dus la reducerea acestora, cît şi a tarifelor despitalizare. Categoriile sunt revizuite anual pentru a le aduce în concordanţă curesursele de finanţare disponibile. Eficacitatea acestui sistem sau a oricărui altuleste umbrită de existenţa la un nivel relativ înalt a unor plăţi colectate direct de lapacienţi pentru toate serviciile, estimat la 87% din cheltuieli.

Unele regiuni ale Rusiei folosesc sistemul de plată pe zi, care sunt ajustatepentru fiecare spital în funcţie de nivelul acestuia şi un adaos pe spitalizare în bazanormelor de durată potrivit categoriilor de boli. Puţine surse documentează rezultateleabordării unui atare sistem, cazul Rusiei este examinat în secţiunile ce urmează.

Finanţare pe cazÎn Lituania, Fondul teritorial al pacienţilor colectează taxe (3% din salarii) odată

cu taxe pe venit şi veniturile globale. Serviciile tratamentelor spitaliceşti sunt finanţateîn baza sistemului de tipuri de cazuri mixte, utilizînd aşa-numitele profiluri medicalecu preţurile respective indicate. Preţurile au fost calculate istoric, în funcţie de zile/pat şidomeniu/ramură. Taxele acoperă salarizarea, testele de laborator şi o parte adeprecierilor. Există 50 categorii, şi tarifele respective variază în funcţie de un factoraproximativ de 12. Serviciile spitaliceşti de nivelul doi sunt împărţite în 14 profiluri(grupuri) de tratament pentru adulţi şi 9 pentru copii. La nivelul terţiar (universitar)— 17 grupuri pentru adulţi şi 10 pentru copii. Taxa se calculează în funcţie de zile/patpentru o durată de spitalizare de pînă la 4 zile. Există tarife suplimentare pentruspitalizări de durată al căror preţ depăşeşte cu 130% preţul unui caz reglementar,şi tarife suplimentare pentru 6 categorii de teste de diagnostic şi tratament.Cheltuielile capitale sunt rambursate imediat prin alocările bugetare ale MinisteruluiFinanţelor şi din bugetele municipale, dar sistemele de contabilitate nu reuşesc săintroducă deprecierile.

Durata medie de spitalizare şi numărul de paturi pe cap de locuitor s-au redus.Heijnen şi Schneider (1999) menţionează faptul că totalitatea stimulentelor şi

sistemul de plată pe caz au dus la crearea unui flux de adresări ale pacienţilor laspitale şi la creşterea treptată a numărului de spitalizări în anii 90. Poate apăreanecesitatea limitării numărului de pacienţi spitalizaţi.

În Polonia 19 fonduri de asigurări medicale au iniţiat implementarea unui nousistem naţional de asigurare. Concomitent, fondurile individuale regionale deţinflexibilitatea, în ceea ce priveşte sistemul de finanţare a serviciilor spitaliceşti,majoritatea alegînd sistemul de plată pentru servicii între 9 şi 29 categorii, depunînd,în prezent, eforturi de armonizare a grupurilor. Banca asigură sprijin financiar încadrul programului actual de armonizare. Sistemul de finanţare se aplică numai încazul cheltuielilor curente, iar pînă în momentul cînd spitalele vor avea un statutjuridic independent de guvernul central, managerii sunt constrînşi de codul naţionalal muncii şi de incapacitatea de a lua decizii privind investiţiile capitale, în afaraechipamentului mobiliar. Alocările bugetare încă se mai efectuează în conformitatecu pachetul specializat de servicii şi investiţii capitale.

Un indice al aplicării sistemului de cazuri mixte constă în faptul că Fondurilecolectează şi finanţează spitalizările pacienţilor, care, în prezent, au crescut cu30% faţă de aceeaşi perioadă a anului trecut. Mai există date paradoxale privindimposibilitatea spitalizării cazurilor grave, şi „selectării riguroase” de spitalizare acazurilor uşoare (legături personale, directori ai Fondurilor regionale, la Wroclawşi regiunile Varşoviei).

E greu de caracterizat situaţia din Rusia, deşi sistemele de taxe predomină.După cum am menţionat deja, sistemul rus se compune din 89 sisteme medicale

Page 39: Mnagemtul sistemului de sanatate

76 77

ION MEREUŢĂ, VADIM COJOCARU, CONSTANTIN EŢCO, VLADIMIR GHERMAN, SVETLANA LUPU MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SĂNĂTĂŢII

— primar, ambulatoriu şi spitalizare, sunt prevăzute tarife suplimentare. Tarifelerelative pe domenii au fost calculate, iniţial, în 1992, şi au rămas mai mult sau maipuţin aceleaşi. Majoritatea specialiştilor şi angajaţilor ocrotirii sănătăţii suntfuncţionari publici salarizaţi, iar spitalele, în marea lor majoritate, se află însubordinea şi sunt monitorizate de guvernele locale (districtuale şi municipale),institutele naţionale şi universităţile medicale se află în subordinea guvernuluicentral. Un număr de medici profesionişti au clinici private care funcţionează înafara sistemului naţional de asigurare medicală.

Sistemul HDG finanţează salarizarea şi alte cheltuieli curente, dar nu pe celecapitale, inclusiv deprecierile şi investiţiile imobiliare şi de echipament. Acestecheltuieli, ce ţin de responsabilitatea patronilor instituţiilor, subvenţionate de stat,iar distribuirea fondurilor fiind determinată de Ministerele Finanţelor, Sănătăţii şi deAfaceri Interne în comun IQFCD, în prezent, există 758 categorii HDG aferentecelor 26 categorii principale de diagnostic. Aceste 26 sunt împărţite pentru arăspunde cazurilor adiţionale de diagnostic, proceduri şi vîrste ale pacienţilor. Cele758 categorii prevăd aplicarea unei taxe privind „ponderea” serviciilor; 12 — durataspitalizării (pînă în 1998). Tarifele specifice spitalelor sunt situate pînă la factorul 4şi sunt, de fapt, bazate mai mult pe structurile tradiţionale de preţuri decît peperformanţe şi rezultate (OECD, 1999).

Cheltuielile HDG erau, iniţial, bazate pe un model de bază pentru 28 spitale.Programul-pilot introduce un nou sistem pentru aceste spitale. Spitalele au tinsspre sisteme informaţionale mai performante şi erau conduse de manageri interesaţide participarea în act program, dar din nefericire, aceste instituţii medicale nureprezentau toate spitalele din Ungaria. Un sistem informaţional central a fostintrodus în 1992, pentru a extinde baza de date, iar sistemul HDG a fost introduspe scară naţională, în 1993. De atunci, sistemul HDG a suportat 3-4 modificăristructurale în scopul consolidării şi extinderii numărului de grupuri (NHRA, 1998).

Sistemul HDG este prevăzut pentru cazurile spitalizate grave. Pentru pacienţiide zi este prevăzută o taxă zilnică medie HDG înmulţită cu coeficientul 0,7.Pacienţilor cronici spitalizaţi pe termen lung li se rambursează o taxă zilnică fixă.Pentru aşa-zisele „servicii speciale” care sunt, de regulă, costisitoare, prestatenumai în instituţiile naţionale şi cele regionale, se achită o taxă pentru servicii şisunt finanţate separat de către Ministerul Asistenţei Sociale. Atare tratamenteinclude majoritatea formelor de transplant.

Impactul sistemului HDG a fost mixt, parţial, datorită stimulentelor, parţial, dincauza altor influenţe din sectorul ocrotirii sănătăţii. S-a indicat o creştere a alocărilor,şi, concomitent, o micşorare a duratei de spitalizare de la 9,9 la 8,0, cît şi a număruluide paturi pe cap de locuitor în perioada anilor 90. Aceste tendinţe, în afara ultimei,pare să antedateze introducerea noilor stimulente financiare. Orosz şi Hollo (1999)subliniază, în raportul lor, că finanţarea pe caz introduce mai multă transparenţă,iar nivelul cheltuielilor a permis să se evite un colaps al sistemului de finanţare asectorului ocrotirii sănătăţii. Pe de altă parte, procentul spitalizărilor a crescut de la21,8 la 24,2, în perioada 1990-1996, sugerînd ideea că reducerea numărului depaturi nu împiedică tendinţa de creştere a nivelului de spitalizare. Totuşi, există

Un sistem similar celui din Georgia este implementat, în prezent, în Armenia.Un şir de reforme ale finanţării pe caz au fost iniţiate în Kîrgîzstan şi

Kazahstan. Unele regiuni au început implementarea unui sistem relativ simplu, înfuncţie de caz, cu includerea a 55 grupuri clinice diferite. Fiecare din aceste grupuriare o pondere deosebită. Acestea variază în dependenţă de tipul de diagnostic şidepartament, în cadrul căreia este tratat pacientul, dacă a suportat sau nu intervenţiechirurgicală şi dacă a fost supus îngrijirii medicale intensive.

În Kazahstan, noile fonduri de asigurare din unele regiuni, precumSemipalatinsk şi Djezkasgan au trecut cu succes de la sistemul de plăţi pe zi, dinmijlocul anilor 90, la unul mai simplu, cel pe caz şi la cel mult mai sofisticat de cazmixt cu 55 categorii. Atare schimbări au coincis cu reformele organizaţionale şimanageriale, iar rezultatul acestora pentru regiunea Djezkasgan au fost: închidereamai multor spitale, numărul lor reducîndu-se de la 55 la 22 (1994-1997), reducereanumărului de paturi de la 6 225 la 2 919, în aceeaşi perioadă (Horst, 1998). Înacelaşi timp, micşorarea numărului de paturi şi spitale este de 40-50% pe scarănaţională (inclusiv regiuni ce nu au fost cuprinse de reformă.

În Kîrgîzstan, Fondul a abordat iniţial un sistem de 55, iar mai recent, unul de154 categorii după o perioadă de implementare treptată de 2-4 ani. Fondul nu s-adovedit capabil să finanţeze, în întregime, sistemul de caz, dar acoperea cheltuielilede salarizare, medicamente, resurse materiale şi hrană — mai puţin de 30% dincheltuielile totale. Iniţial, fondurile intenţionau acoperirea numai a cheltuielilor curenteale spitalelor regionale, municipale şi raionale de centru, cît şi a cîtorva republicane.Dispensarele, spitalele specializate şi cele mici săteşti erau excluse, cît şi celecare puteau fi închise în urma procesului raţionalizării.

Baza de date a fondului numără 300.000 cazuri publicate şi disponibileanaliştilor, ceea ce le dă posibilitatea de a evalua impactul reformelor din ultimiicîţiva ani (O’Dougherty, 1999). Rezultatele preliminare studiate de Samushkin(1999) au arătat o reducere a ALOS de la 14,3 la 12,2 zile. Cazurile mixte nu s-auschimbat simţitor. Nu există informaţii privind micşorarea numărului de paturi, darschimbările, aparent, nu au dus după sine la reforme structurale, puţine din numărulde paturi sau spitale au fuzionat sau au fost închise.

Tarifele fixe vor fi abordate o dată cu reformele de raţionalizare a fluxului defonduri ale Ministerelor Sănătăţii şi Finanţelor în următorii ani. Finanţarea rămînecompletivă pentru agent şi încurajează evident reformele.

În cele din urmă, unul din cele mai sofisticate sisteme din regiune poate figăsit în Ungaria, care şi-a dezvoltat şi armonizat sistemul timp de un deceniu. Laînceputul anilor 90, în ţară, a fost introdus sistemul universal de asigurare obligatoriea angajaţilor, începînd cu 1993. Administraţia Fondului Naţional de AsigurareMedicală (HIFA) a abordat sistemul de contracte cu agenţii serviciilor medicale,inclusiv spitalele. HIFA finanţează îngrijirea medicală primară pe cap de locuitor,conform calificării agenţilor medicali şi categoriei de vîrstă a pacienţilor; serviciileambulatoriu sunt finanţate conform sistemului german de puncte. Spitalele suntfinanţate în baza Grupurilor de boli tangenţiale (HDG), aparent similare celoramericane. Un fapt important este acela că pentru toate cele trei tipuri de servicii

Page 40: Mnagemtul sistemului de sanatate

78 79

ION MEREUŢĂ, VADIM COJOCARU, CONSTANTIN EŢCO, VLADIMIR GHERMAN, SVETLANA LUPU MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SĂNĂTĂŢII

Ucraina, Moldova şi Azerbaidjanul rămîn să adopte un sistem de asigurareşi să menţină sistemul tradiţional de finanţare a spitalelor pe deviz de cheltuieli.

Uzbekistanul, Turkmenistan, Tajikistan, şi Turcia (ţară-membră a OECD)folosesc, în continuare, sistemul tradiţional de finanţare a spitalelor pe deviz decheltuieli.

Actualmente, un număr limitat din ţările Europei de Est şi fostei Uniuni Sovieticeaprobă, chiar cu entuziasm, bugetele globale — cum am şi menţionat în ultimasecţiune — vezi bugetele globale şi taxele generale drept „noua generaţie” a sistemelorpe zi şi caz. În aceste ţări, au fost introduse anumite limite în cheltuielile spitalelor. Oactivitate mai largă de introducere a bugetelor globale se desfăşoară în Rusia, iarîncercări de a introduce sistemul de taxe medicale obligatorii s-au făcut într-un şir deţări. Aparent, atare schimbări sunt implementate, cu precădere, ca răspuns laproblemele legate de excesul de volum, din cadrul sistemelor pe zi şi caz.

Bugetele globaleÎn Cehia au fost introduse noi limite în utilizarea resurselor bugetare pentru a

înfrunta volumul de cheltuieli al spitalelor, în Albania, s-au păstrat bugetele istorice,dar devizul de cheltuieli a fost redus la un număr limitat. Se pune problema elaborăriibugetelor globale.

În Croaţia devierile de cheltuieli pentru pacienţii spitalizaţi au fost limitate.Limitarea cheltuielilor poate fi o soluţie temporară acceptabilă, dat fiind faptul căstructura cheltuielilor şi tipologia cazurilor mixte au tendinţa de a se schimba întimp. Croaţia a iniţiat metoda bugetelor globale-pilot în cîteva localităţi de testare,începînd cu septembrie 1999, iar în cadrul sistemului de buget global, în procesulde elaborare şi armonizare a bugetelor, pot fi utilizate taxe speciale pentru cazuri mixte.

În Turkmenistan, au fost mai multe încercări de a introduce bugetele globaleale spitalelor. Intenţia de a renunţa la finanţarea conform devizului de cheltuieli şide a crea o nouă bază de elaborare a bugetelor în care stimulentele nu depind denormele de capacitate. Unele modificări au fost introduse în spitalele din Askhabad,ceea ce a permis un grad de flexibilitate a cheltuielilor fără a modifica metodele deelaborare a bugetului. În prezent, rapoartele financiare sunt tipărite la maşina descris manuală şi introducerea unui sistem mai complex de plată ar fi costisitoarepentru administraţie.

Una din revendicările etapei iniţiale de crearea a regulamentului bugetuluiglobal se referea la faptul că administraţia îl considera drept o licenţă pentru fraudă.Atare idee se baza pe faptul că sistemul bugetelor globale presupune că toateresursele financiare sunt administrate în întregime de medicul-şef, ceea ce lepermite să le utilizeze după bunul lor plac. În vederea soluţionării acestei probleme,şi din necesitatea de a planifica, într-un fel, schimbările legate de obiectivele reformeiocrotirii sănătăţii, bugetul global era elaborat conform unui plan aprobat de MinisterulSănătăţii (Ensor, 1998). Acest plan indica modalităţile pe care spitalele le vor abordaîn vederea realizării scopurilor ocrotirii sănătăţii în regiuni prin activităţi planificate,realocarea de resurse şi cheltuieli conform devizului. Apoi cheltuielile vor fimonitorizate în baza bugetelor aprobate, iar obiectivele de restructurare vor fiintroduse în procesul de planificare (Ensor şi Langenbrunner, 1999).

puţini factori care ar stimula îmbunătăţirea calităţii sau prestarea de servicii ambulatoriu,dat fiind faptul că serviciile spitaliceşti sunt mult mai costisitoare. Indicele naţional alcazurilor mixte a crescut de la 0,97 în 1993 la 1,1 în 1996 (Orosz, Ellena şi Jakab,1997). O atare creştere ar putea duce la scăderea ratei de bază. De fapt, conformdatelor OECD (1999), finanţarea pe caz a scăzut cu 22%, în perioada 1994-1997.

O dată cu reducerea duratei medii de spitalizare, excesul capacităţilorspitaliceşti devenit evident, dar sistemul pe caz nu contribuie la grăbirea modificărilorstructurale importante. Guvernul a făcut încercări şi a eşuat, în trei rînduri, încă din1995, în utilizarea mecanismelor administrative de închidere a spitalelor publicesau de reducere a capacităţilor acestora. Un ultim eşec a survenit în legătură cuProiectul finanţat de Bancă privind modernizarea regională, dar alegerile naţionaledin 1998 au oprit acest proces.

Există informaţii potrivit cărora spitalele nu mai asigură hrana, serviciile despălătorie, pentru a reduce cheltuielile, cît şi încercări de a spori veniturile prinimplementarea serviciilor de antrepriză (NERA, 1998). Totuşi, reducerea număruluide paturi nu a fost urmată de o reducere a personalului, drept o cale de a reducecheltuielile şi îmbunătăţi calitatea serviciilor. Numărul medicilor-internişti a crescutcu 27%, în perioada 1990-1996, iar a specialiştilor cu 12%. Adiţional, în timp ceşomajul, în medie, pe economie a crescut cu 20% în perioada 1991-1997, cel dinsectorul ocrotirii sănătăţii numai cu 2%, dat fiind faptul că angajaţii sectorului sebucură de un statut special al funcţionarilor publici. Sectorul spitalicesc, aparent,găzduieşte în cadrul personalului său medici de vîrstă pensionară. Impactul acestorfactori asupra bugetelor spitalelor a fost compensat prin micşorarea salariilormedicilor, cît şi reducerea activităţii personalului de asistenţă medicală şi fizioterapieetc., medicii-internişti adesea îndeplinind funcţiile asistentelor medicale.

Ţări precum România, Bulgaria şi Bosnia-Herzegovina, aflate într-operioadă timpurie a tranziţiei spre sistemele noi de asigurare medicală, au publicatlegislaţiile adoptate în 1997 şi 1998, dar puţină informaţie este dată publicităţii înceea ce priveşte noile sisteme de plată pentru serviciile medicale (vezi, de exemplu,Adeyi şi alţii, 1999; Balabanova, 1998). Legislaţia română stipulează clar necesitateade abordare a sistemului pe caz sau a celui pe zi (Banca Mondială, 22 iunie 1999)cu reducerea surplusului de personal medical şi sporirea flexibilităţii în negociereasalariilor personalului medical. În Bulgaria, politicienii au exprimat interesul faţă desistemul pe caz sau, ca o altă posibilitate, cel al bugetelor globale (ComisiaAustraliană a asigurării medicale, 1999). Bosnia a examinat cele două sisteme pecaz şi „alocări bugetare” (Conferinţa donatorilor, mai 1999). În fiecare din cazuri,Banca va acorda asistenţă dezvoltării şi implementării sistemelor de plată în cadrulunui proiect finanţat de aceasta.

În acelaşi timp, problema cheltuielilor capitale nu este soluţionată în cadrullegislaţiilor în vigoare, în România, noua lege a asigurării medicale prevede caîntreţinerea clădirilor şi echipamentelor mari va fi, în continuare, finanţată din bugetulde stat. Cu toate acestea, numai 3% din resursele bugetare sunt rezervateinvestiţiilor capitale, ceea ce face ca spitalele să caute căi de sporire a veniturilorpe cont propriu, inclusiv donaţii financiare şi tehnice.

Page 41: Mnagemtul sistemului de sanatate

80 81

ION MEREUŢĂ, VADIM COJOCARU, CONSTANTIN EŢCO, VLADIMIR GHERMAN, SVETLANA LUPU MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SĂNĂTĂŢII

primeşte o alocaţie pe cap de locuitor; în cadrul acestor alocări, instituţiile au primitbugetele globale, în raioanele rurale, instituţia raionala deţine şi distribuie fonduricelor individuale.

În acelaşi timp, un şir de probleme rămîn a fi soluţionate înainte ca instituţiilemedicale să fie finanţate conform sistemului clasic de buget global pentru servicii.Aceste probleme includ:

• Servicii şi cheltuieli de întreţinere — o lege adoptată recent de GuvernulFederaţiei Ruse, fie un decret al Ministerului Finanţelor şi Ministerului Sănătăţii(finanţat din bugetul central/Fondul federal), face o trimitere la Articolul 3 al vechiuluibuget al Ocrotirii Sănătăţii pe deviz de cheltuieli — servicii şi cheltuieli de întreţinereai instituţiei medicale — ce ţine de responsabilitatea „fondatorului” instituţieirespective, în absoluta majoritate a cazurilor fondatorii sunt autorităţile localeraionale, municipale şi regionale. Acest decret a împiedicat Fondul să elaborezebugete globale reale, dat fiind faptul că alocările se ridică la 20-30% din cheltuieliletotale ale instituţiei. O atare strategie şi acest decret încurajează funcţionareainstituţiilor periferice, dată fiind existenţa a doi finanţatori, independent unul faţă decelălalt, iar departamentul regional al ocrotirii sănătăţii finanţează cheltuielile curenteale instituţiei fără a ţine cont de eficacitatea lor.

• Cheltuieli capitale — în prezent, nu sunt incluse în bugetele globale, acesteasunt, în continuare, finanţate din bugetele locale şi regionale ale ocrotirii sănătăţii.Atare situaţie descurajează implementarea bugetelor globale.

• Lipsa colectării de fonduri la nivel raional. La nivel raional şi al instituţiilor înparte, fondurile nu sunt colectate, dat fiind faptul că veniturile la nivel raional şi regionalsunt limitate de anumite capitole bugetare. Autorităţile raionale deţin o flexibilitate înceea ce priveşte nivelul de finanţare, care depinde de alocările sociale din bugetulregional şi taxe adiţionale colectate la nivel raional. De regulă, bugetele raionalefinanţează posturile sanitare (FAP), policlinicile rurale (SVA) şi casele pentru bătrîni.

Bugetele globale pentru localităţile-pilot în primul an de implementare, 1996,erau, în proporţie de 80/20, modele ale bugetelor istorice (pe cap de locuitor), plusalocări pe cap de locuitor în funcţie de sex/vîrstă. Unele măsuri de utilizareincompletă a fondurilor şi împărţire a surplusului, sau suprasolicitarea de resursefaţă de prevederile contractuale de cost/volum. În cazul unui număr prea mare despitalizări, faţă de cel prevăzut de contract, finanţarea se va efectua în baza treceriiîn revistă a fiecărui caz. Indexările anuale sunt calculate în funcţie de majorareasalariilor, în urma inflaţiei calculate de Ministerul Economiei, plus majorarea alocărilorpe cap de locuitor. Momentan, nu există alte indexări. Instituţiile sunt libere îngenerarea de venituri adiţionale prin semnarea de contracte pentru servicii speciale,fie prin achitarea în numerar, aranjamente barter.

Primele rezultate puteau fi anticipate. Schimbările structurale au fost marcatede scăderea nivelului de spitalizare cu 5-20% în unele zone, şi o reducere acapacităţilor de spitalizare în regiune de la 23.000 la 15.000 paturi. Parţial, acestfapt s-a datorat conversiei paturilor spitaliceşti în paturi de îngrijire de zi care numărăîn prezent 3000. Durata spitalizării a scăzut, deşi nu radical, cu 10%. În uneleregiuni, au fost alocate resurse de finanţare a îngrijirii medicale ambulatorii. Utilizarea

În Rusia, în cel puţin două regiuni — Tver şi Kaluga, sunt implementatebugetele globale drept strategie de răspuns la problemele legate de creştereasumelor plăţilor pe zi şi celor pe caz. În Kaluga, Bugetele globale reprezintă o partea reformei globale a plăţilor atît pentru îngrijirea spitalicească, cît şi pentru ceaambulatorie.

Noul plan de finanţare presupune colectarea fondurilor, în scopul includerii încosturi a asistenţei de urgenţă, medicamente pentru grupurile speciale de populaţie,şi servicii de referinţă (la nivel de regiuni (oblast)). Un model de administrare parţialăa fondurilor a fost elaborat în vederea finanţării spitalelor, cu sume alocatepoliclinicilor pe cap de locuitor pentru deservirea ambulatorie a pacienţilor (inclusivîngrijirea primară, consultaţiile specialiştilor, servicii clinice mixte, cazuri de urgenţă,medicamente), plus 20-30% servicii spitaliceşti (în caz de necesitate); iar cele70-80% rămase, preconizate pentru finanţarea tratamentului în spitale, vor fi alocateacestora sub formă de bugete globale. Acestea nu vor fi alocate în baza celor 18categorii, dar sub forma unor sume lunare, asigurîndu-le managerilor mai multăflexibilitate şi autonomie în utilizarea resurselor în scopuri de asistenţă medicală.Adiţional, erau prevăzute anumite stimulente pentru furnizorii de servicii ambulatorii,inclusiv taxe pentru servicii „prioritare” (de ex., imunizarea); prime pentru mediciiinternişti de prim ajutor (cu finanţarea Băncii, în etapa iniţială), şi pentru specialiştiide domenii „înguste” în scopul reducerii numărului de specialişti.

Administrarea parţială a fondurilor şi bugetele globale au fost implementateîntr-un număr mic (pilot) de instituţii medicale. Dar primele rezultate şi-au făcutsimţită prezenţa imediat. Conform uneia din policlinici:

• Cheltuielile pe numărul de pacienţi s-au redus cu 13,8%, iar în unele cazuri(ex., categorii specifice de diagnosticare) — cu 30%.

• S-a redus numărul de consultaţii de referinţe în cadrul instituţiilor medicale(spitalelor) districtuale de la 131 la 111 pe lună; de la 88 la 62 pentru pacienţiisecţiilor de cardiologie.

• Numărul consultaţiilor specialiştilor de referinţă, în cadrul policlinicilor, s-aredus cu 29%.

• Numărul de paturi a fost redus cu aproape 40% în una din regiuni, cu reduceride personal de 5-15%.

Din cadrul bugetelor globale, spitalele vor rezerva 10% de resurse drept bonuspentru personal, în funcţie de volumul şi calitatea serviciilor. Standardele de calitatesunt în concordanţă cu cele medicale economice, plus alte aspecte: spitalizarearepetată a cazurilor ce nu necesitau vitalizare, diagnosticarea incorectă, adresăriICU în afara celor prevăzute, infecţii chirurgicale, operaţii repetate, mortalitate post-operatorie, mortalitatea în general. Indicii variază de la un apartament la altul.

În regiunea Tver, noile modele de finanţare — bugetul global, a fost iniţialimplementat într-un număr mic — 6 localităţi-pilot începînd cu sfîrşitul anului 1996.Bugetele globale erau, iniţial, calculate în baza alocărilor tradiţional istorice, cuanumite sume în funcţie de sex/vîrstă prevăzute pentru a fi alocate în timp.Experienţa acestor modele-pilot a fost folosită pentru extinderea reformelor la nivelulregiunii (pentru 67 de instituţii medicale) începînd cu 1997. În prezent, fiecare raion

Page 42: Mnagemtul sistemului de sanatate

82 83

ION MEREUŢĂ, VADIM COJOCARU, CONSTANTIN EŢCO, VLADIMIR GHERMAN, SVETLANA LUPU MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SĂNĂTĂŢII

Irlanda şi Portugalia, este foarte centralizată, sistemul alocărilor pe caz mixt esteimplementat la nivel naţional. Pentru o ţară de tipul Spaniei, cu un grad ridicat deautonomie, la nivel regional, în ceea ce priveşte serviciile medicale locale, alegereasistemului va fi determinată tot la nivel regional.

Revizuirea sistemului de finanţare a spitalelor a fost subiectul evenimentelordesfăşurate, în Belgia, încă din 1987. Obiectivele acestei reforme se axau peidentificarea necesităţilor pacientului, reducerii costurilor, concomitent cu ridicareacalităţii serviciilor şi introducerea stimulentelor de eficientizare, în plus, asigurareaunei echităţi în alocarea de resurse spitalelor. S-a calculat că durata medie despitalizare, pentru toate spitalele, este cu 2-10% mai lungă decît cea prevăzută pescară naţională, 505 din resursele bugetare pentru surplusul de zile/pat nu vor fialocate, astfel, alocările au scăzut cu 25% în cazurile în care perioada de spitalizaredepăşea media pe ţară cu mai mult de 10% (Closon şi alţii, 1996). Astfel, aplicareaacestei proceduri poate surveni în realocarea substanţială a fondurilor între spitale.

Încă de la mijlocul anilor 80 un şir de reforme au fost iniţiate cu scopul de araţionaliza sistemul francez al ocrotirii sănătăţii şi în vederea consolidării controluluidevizului de cheltuieli. Spitalele publice şi cele private non-profit, asociate sectoruluide stat (PSPH) sunt finanţate, conform bugetelor globale de perspectivă, încă din1984-85. Cea mai recentă reformă a sistemului ocrotirii sănătăţii a fost introdus înFranţa în primăvara anului 1996 şi este cu succes implementată în următorii ani.Din 1997, bugetele pacienţilor gravi spitalizaţi ai spitalelor franceze erau parţialîntocmite în baza sistemului caz-mixt evaluat de DRG. Conform acestei proceduri,bugetele spitalelor sunt calculate parţial în baza cheltuielilor specifice spitalului, şicazurilor mixte caracteristice regiunii. În 1996, GHM era utilizat la determinarea a0,5% din buget, cu timpul preconizîndu-se ca acest nivel să crească. Deşi bugetelespitalelor publice şi celor private cu profit au fost determinate separat, pe viitor seintenţionează includerea tuturor spitalelor în cadrul bugetelor regionale.

În sectorul spitalicesc de urgenţă atît în Irlanda, cît şi Portugalia, modelul abordatde alocări pentru cazuri mixte, în cadrul unui buget global, este foarte asemănător. Înmomentul implementării acestui model în Portugalia, în 1990, pentru prima dată, afost aplicat principiul cazurilor mixte în elaborarea bugetului în mediul european. În1993, cînd Departamentul irlandez pentru ocrotirea sănătăţii şi copiilor a decis săimplementeze atare modificări, ei s-au bazat pe experienţa portugheză. Aplicareaprincipiilor cazuri mixte, implică, în mod natural, o evaluare a unor cheltuieli relativmai mari ale spitalelor conform DRG. În acest context, se presupune că atare cheltuielisunt un indiciu al eficacităţii. O anumită parte a bugetelor spitalelor sunt determinateîn baza indexării caz mixt. Această indexare poate fi pozitivă sau negativă funcţie deeficacitatea spitalului în raport cu un grup de referinţă. Administrarea fonduriloradiţionale, astfel obţinute, este la discreţia autorităţilor spitalului.

La determinarea alocărilor de resurse consiliilor medicale regionale şi spitalelormari din Irlanda, se ia în considerare nivelul acestora din urmă, determinat conformstatutului de predare. În prezent, 15% din alocări pentru caz mixt sunt calculate înraport cu ratele de cheltuieli pentru un grup de spitale similare, în timp ce 85% —în baza cheltuielilor istorice, în Portugalia această proporţie este de 30/70.

tehnicilor manageriale a dat rezultate, în special în spitalizarea pacienţilor carenecesitau operaţii chirurgicale.

Alocări financiare pe cap de locuitorUnele din ţările Europei de Est (Ungaria, Croaţia, Polonia) şi-au exprimat

interesul, implementînd o nouă organizare a serviciilor integre de ocrotire a sănătăţii,în unele regiuni ale Rusiei au fost implementate organizaţii de asistenţă medicalăprivată. Dar nu există informaţii privind evaluarea rezultatelor acestor implementări.

În marea majoritate, alocările pe cap de locuitor sunt la nivel raional. Fondurilede asigurare folosesc principiul de alocări pe cap de locuitor pentru realocări peteritoriul regiunii date, în scopul asigurării principiului exactităţii, trebuie să se ţinăcont de deosebirile locale de utilizare, „necesităţi” şi costuri ale resurselor.

În unele regiuni, sectorul ocrotirii sănătăţii primeşte alocaţii pe cap de locuitorpentru cazuri de urgenţă. De exemplu, sistemul de finanţare din buget a regiuniiNovgorod a evoluat, în ultimii cîţiva ani, de la bugete pe deviz de cheltuieli la alocăripe zile de tratament, şi caz, sistem în care se percep taxe pentru consultanţe alepacienţilor trataţi ambulatoriu şi spitalizări ale bolnavilor. O dată cu implementareaacestor sisteme de plată, nu e de mirare că a crescut numărul adresărilor, înconsecinţă, în 1999, 21 din 22 raioane primesc „alocări globale pe cap de locuitor”,o finanţare totală a unui volum preconizat de servicii medicale. Raioanele, la rîndullor, sunt responsabile de controlul asupra volumului de servicii. Bugetele suntelaborate conform modelului tradiţional al ocrotirii sănătăţii din ultimii 5 ani. Parţial,trecerea la alocările raionale pe cap de locuitor se datorează problemelor legatede volumul serviciilor, şi drept strategie de răspuns la conceptul că 30-35% dincazurile spitalizate puteau fi tratate ambulatoriu.

Alocările pe cap de locuitor la nivel raional are un şir de trăsături importante.Prima constă în faptul că în proporţie de 90% a fost adoptat modelul cheltuielilortradiţional istorice şi de 10% — cel al alocărilor în funcţie de vîrstă/sex. Un ataremodel are tendinţa de trecere, în timp, la un sistem cu precădere pe cap de locuitor,deşi nu există o perioadă prestabilită, în unele instanţe, în special, cele ale raioanelormici, sistemul cheltuielilor tradiţionale poate fi cel mai elocvent privind necesităţileocrotirii sănătăţii, dat fiind faptul că alocările demografice nu sunt substanţiale înregiunile mici.

Un alt factor este armonizarea bugetului pentru modelele de asistenţă medicalăde frontieră, chiar şi la nivel de regiuni/oblast. Trimiterile de referinţă, în afararaioanelor, necesită să fie aprobate de specialişti; consultaţiile pe cont propriupresupun achitare deplină a taxelor.

În ceea ce priveşte finanţarea serviciilor spitaliceşti, o combinare a sistemelorde alocări în cazuri mixte şi buget global se implementează, în prezent, într-unmare număr de ţări din Europa de Vest. Sistemul de alocări pe cazuri mixte esteaplicat ca o parte a procesului de finanţare a serviciilor spitaliceşti într-un şir de ţăridin Europa Occidentală, inclusiv Belgia, Franţa, Irlanda Portugalia, Italia, Spaniaşi Norvegia. Faptul dacă acest sistem se implementează la nivel naţional sauregional se datorează, în mare măsură, structurii sistemului ocrotirii sănătăţii alţării date. De exemplu, dat fiind faptul că finanţarea serviciilor spitaliceşti, în ţări ca

Page 43: Mnagemtul sistemului de sanatate

84 85

ION MEREUŢĂ, VADIM COJOCARU, CONSTANTIN EŢCO, VLADIMIR GHERMAN, SVETLANA LUPU MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SĂNĂTĂŢII

În sistemul italian, punctele medicale locale finanţate pe cap de locuitor directfondurilor pe care le deţin, în urma reformei din 1995, a fost introdus sistemul detarife pentru finanţarea activităţii de peste frontieră şi spitalelor care nu făceau partedin Punctele Medicale Locale. Pentru aceste servicii, tarifele calculate în perspectivă,conform DRG în limitele unor bugete deja elaborate. În timp ce finanţarea activităţide peste frontieră se bazează pe tarife determinate conform DRG, regiunile pot decideîn ceea ce priveşte modalitatea de aplicare a sistemului de tarife. Astfel, aplicareasistemului de taxă pentru servicii sau alegerea unităţii de valută ţine de opţiuneaautorităţilor regionale. Obiectivul principal al acestei iniţiative era ca spitalele să fiefinanţate conform volumului şi calităţii serviciilor prestate. Drept stimulent adiţionalde eficientizare a serviciilor, s-a propus ca unităţile medicale locale să dispună desurplusul resurselor bugetare conform obiectivelor coordonate cu autorităţile regionale.

În timp ce regiunile autonome ale Spaniei pot decide abordarea sistemului definanţare a cheltuielilor curente ale spitalelor, în general, spitalele sunt finanţate conformbugetelor globale. Atare bugete sunt determinate în baza cheltuielilor istorice cu indexărianuale legate de inflaţie şi modificări legate de livrarea anumitor servicii. Din ce în cemai mult, o indexare privind activitatea desfăşurată este implementată în procesul deelaborare a bugetelor. Există un şir de cazuri de aplicare a DRG în toate regiunile, cuprevalarea versiunii americane în Catalonia, Valencia şi Insulele Canare, începînd cu1997, o serie de sisteme regionale au introdus alocări de caz mixt în bugetele sale. ÎnCatalonia, 30% din resursele bugetare spitaliceşti sunt calculate conform DRG, înValencia — o îmbinare a sistemului alocărilor pe cap de locuitor şi DRG.

Schimbările efectuate în modelele de finanţare a spitalelor din ultimele douădecenii în ţările Europei Occidentale au fost, în general, pozitive. Reducereavolumului PNB rezervat finanţării ocrotirii sănătăţii în aceste perioade poate fisesizată numai într-un număr mic de ţări, între timp majoritatea ţărilor înregistreazăo scădere a ponderii cheltuielilor de spitalizare faţă de cele alocate ocrotirii sănătăţii,în general. Numărul ţărilor cu o atare tendinţă a crescut de la 9 în 1980-1985 la 12la sfîrşitul anilor 80. Acestea sunt: Belgia, Danemarca, Finlanda, Franţa, Italia,Olanda, Spania, Suedia şi Marea Britanie. În perioada 1990-1995, s-a înregistrat otendinţă inversă, majoritatea ţărilor-membre investind în serviciile de tratament înspital. Atare schimbări de proporţii au la bază mai multe cauze şi sunt determinatede funcţionarea sistemelor ocrotirii sănătăţii şi evoluarea economică a ţării atît peplan intern, cît şi la scară mondială. E evident că accentul noilor sisteme de finanţarea spitalelor este axat pe schimbarea modelului de cheltuieli.

Nici unul din modele nu este evident superior, şi nici unul nu rezistă în timp, dinpunct de vedere al eficacităţii sale în realizarea obiectivelor de domeniu. Alegereaunui model de finanţare a spitalelor într-un sistem dat de ocrotire a sănătăţii va fiinfluenţată de o serie de factori, inclusiv priorităţile sistemului/spitalului şi organizareaacestuia, informaţiile şi tehnicile existente, în paralel cu nivelul general de dezvoltarea sistemului. Dat fiind natura dinamică a sistemului spitalicesc, în special, şi asistemului ocrotirii sănătăţii, în general, modelele de finanţare vor continua să fiesupuse modificărilor şi armonizărilor pentru a ţine cont de avansările tehnologice,sistemelor informaţionale şi analitice, şi continua presiune asupra resurselor financiare.

Experienţa ţărilor Europei Occidentale poate da o imagine Europei de Est şiţărilor fostei Uniuni Sovietice, în ceea ce priveşte condiţiile de finanţare a serviciilorspitaliceşti. Cert este faptul că experienţa precoce din Europa de Est şi ţările fosteiUniuni Sovietice indică o trecere de la vechiul model bazat pe devizul de cheltuielila unul nou, mai „axat pe rezultate”. Implementarea noilor sisteme de finanţarecorelează cu trecerea la sistemele de asigurare obligatorii din taxe, similar cazurilorîntîlnite în Europa de Vest. Sistemele pe zi şi caz, de la cele mai simple la cele maicomplicate, par să domine în regiune.

În acelaşi timp, nu este clară măsura în care aceste implementări au dus laîncurajarea activităţii agenţilor serviciilor medicale. Din fericire, unele sisteme detaxe pe zi sunt limitate (Estonia şi Slovenia), dar acestea vor fi menţinute cu greupe cale promovării eficienţei şi accesului larg. Sistemele pe caz, cu excepţia Ungarieisunt la o etapă timpurie de formare. Nu sunt destule informaţii care ar confirma cănoile sisteme axate pe rezultate au fost elaborate să reflecte cheltuielile reale, săsporească eficienţa. Primele experienţe de introducere a sistemelor pe caz şi zisunt asociate cu creşterea volumului serviciilor, a cheltuielilor totale şiregulamentelor administrative. Adiţional, atare sisteme necesită investiţiisemnificative în practicile manageriale, sistemele informaţionale şi monitorizareaadministrativă (ex., sisteme de asigurare a calităţii şi monitorizare).

În prezent, unele ţări privesc cu atenţie limitele de finanţare, bugetele globaleşi sistemele de finanţare pe cap de locuitor în cadrul întregului sistem de ocrotire asănătăţii. Dar, abordările nu trebuie să se excludă unele pe altele. Sistemele pecaz, în paralel cu taxele generale sau bugetele globale, pot fi completative. Unbuget global elaborat în baza cheltuielilor din trecut cu indexări de inflaţie are avantajasupra sistemului de norme, pentru că primul nu încurajează utilizarea în exces alocurilor în spitale. Dar e probabil ca tot acesta să nu creeze stimulente în vedereaeficacităţii serviciilor medicale.

Un aspect mult mai grav este existenţa mai multor factori care submineazăstimulentele noilor sisteme de finanţare, diminuînd eficacitatea acestora. Una dinprobleme este rambursarea echipamentului şi investiţiilor capitale, puţine ţări auabordat problema investiţiilor capitale. Unele metode de investiţii capitale au fostexaminate în legătură cu împrumuturile obţinute de la Bancă, în cazul Estoniei şiRusiei, dar contribuabilii nu par să investească în sistemele curente de finanţare înacest moment. O parte a explicaţiei acestei situaţii poate fi criza finanţării. Majoritateaţărilor au alocat mai puţin ocrotirii sănătăţii în 1995, decît au făcut-o în 1990. Osoluţionare pe termen scurt abordată de multe ţări a fost reducerea investiţiilorcapitale, finanţînd numai cheltuielile curente.

O altă problemă conexă este faptul că sistemul axat pe pacient a fost introdusmai degrabă în paralel, decît în locul celui bugetar, în special în ţările fostei UniuniSovietice. Serviciile finanţate de stat au fost împărţite între fondurile de asigurare şibuget. Bugetele continuă să fie alocate conform normelor istorice, iar spitalele pot fifinanţate din ambele surse, în consecinţă, dacă spitalul decide să reducă numărulde locuri sau durata de spitalizare în vederea obţinerii de economii sau spitalizăriimai multor pacienţi, acesta este penalizat de buget, dar răsplătit de fond.

Page 44: Mnagemtul sistemului de sanatate

86 87

ION MEREUŢĂ, VADIM COJOCARU, CONSTANTIN EŢCO, VLADIMIR GHERMAN, SVETLANA LUPU MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SĂNĂTĂŢII

Capitolul IV.Managementul financiar al viitorului sistem mixt

al Sănătăţii Publice din Republica Moldova

Anii 60-80 ai sec. XX s-au caracterizat printr-o stagnare a sistemului ocrotiriisănătăţii în ţările ex-sovietice. În această perioadă, s-au evidenţiat neajunsurile sistemuluimonopolist de organizare a asistenţei curativ profilactice acordate populaţiei.

În perioada sovietică, nu a fost determinat statutul juridic, economic şi social alsistemului ocrotirii sănătăţii, rolul şi locul lui în infrastructura naţională a ţării. Sistemulde stat al ocrotirii sănătăţii populaţiei reprezintă un monosistem stabil, lipsit de dinamică,slab receptiv la condiţiile schimbătoare şi la cerinţele populaţiei. El se caracteriza prinhipercentralizare, legături intraramurale strict determinate, reglementarea strictă afinanţelor, a cadrelor, salariului, tabelelor de aprovizionare, a normativelor de cheltuieli.

În interiorul sistemului, lipsea concurenţa între instituţiile medicale, bazată pealegerea liberă a medicului de către pacienţi. Practic, nu exista noţiunea de Dreptal pacientului. Asistenţa medicală era gratuită pentru pacient, dar statul finanţaacest sistem după principiul restant.

O dată cu reformarea tuturor structurilor statului s-a reformat şi sistemul desănătate. Dacă am sistematiza pe etape, atunci (după I. Mereuţă, E. Popuşoi, C. Eţco):

1986-1989 — restructurarea sistemului sănătăţii (sistemului Semaşco),introducerea diferitelor metode noi pentru acea perioadă — finanţarea de brigadă,„hozrasciot”, începerea relaţiilor de arendă, patentare etc.

1990-1994 — falimentul sistemului naţional al sănătăţii; pregătirea şi aplicareaparţială a unor măsuri de Reformă a Sistemului de Sănătate cu tendinţaimplementării sistemului pro Bismark (Hotărîrea Guvernului despre experimentulcu privire la medicina prin asigurări din 1994), descentralizarea sistemului desănătate, licenţierea, evaluarea medicinii private.

1994-1996 — stagnarea reformei şi distrugerea ramurii, introducerea mediciniicu plată în instituţiile bugetare (act nelegitim şi anticonstituţional), de altfel fărăconfirmare legislativă.

1997-prezent — conlucrare la introducerea medicinii prin asigurări în medicină,adoptarea cadrului legislativ (incomplet), legiferarea medicinii cu plată în instituţiilebugetare de stat, tendinţa de privatizare în masă a fondurilor fixe ale sănătăţii publice.

Situaţia, în Republica Moldova, a evidenţiat un şir de probleme legate desănătatea populaţiei şi de funcţionarea sistemului ocrotirii sănătăţii:

- deteriorarea continuă a stării de sănătate a populaţiei;- scăderea accesibilităţii la serviciile de sănătate;- scăderea calităţii asistenţei medicale, care nu corespunde cerinţelor

pacienţilor şi standardelor moderne de îngrijire medicală;- utilizarea ineficientă a resurselor.Aceste probleme au impus elaborarea Conceptului de reformare şi dezvoltare

strategică a sistemului sănătăţii pentru următorii ani.

A treia problemă este faptul că finanţarea serviciilor medicale se bazează, încontinuare, pe taxele neoficiale achitate de pacienţi. Nivelul acestei finanţări variază.În Polonia, acest tip de finanţare se ridică la 29% , Kazahstan — 42%; Rusia — 52%;în Georgia şi Azerbaidjan — mai mult de 80%. În fiecare din aceste ţări, plăţileneoficiale prevalează. Utilizarea lor va submina motivaţia lucrătorilor medicali de apresta servicii calitative.

A patra problemă sunt datoriile şi deficitul. Preker (1999) a menţionat insuccesulmai multor ţări de consolidare a bugetelor spitalelor. Agenţii au continuat să beneficiezede bugete modificate, în loc să-şi adapteze activitatea la condiţii financiare mai rigide,în majoritatea ţărilor, spitalele au intrat în datorii, iar administraţia a obţinut o eliberaresub cauţiune aranjată din centru. Atare cazuri au fost numeroase. Acumulări de datoriiexistau în cadrul diferitelor instituţii — cele mai caracteristice fiind companiilefarmaceutice, în special cele care nu au fost privatizate în întregime (Albania), companiiutilitare (Croaţia, Cehia) şi medici-internişti (Georgia, Albania). În Ungaria, spitaleleau acumulat datorii, în fiecare an, începînd cu 1995. În mod similar, sistemul achităriidatoriilor reciproce din ocrotirea sănătăţii sau alte sectoare în ţările fostei UniuniSovietice subminează sistemul de finanţare, cu condiţia că: sau garanţiile de statsunt reduse pînă la un nivel justificat, sau veniturile vor creşte.

Unele probleme aşteaptă să fie examinate. De exemplu, unele regiuni sau ţări autrecut de la sistemele pe zi şi caz la cele pe caz mixt sau bugete globale şi pe cap delocuitor. Astfel va creşte şi gradul de abordare a sistemelor informaţionale performanteşi structurilor manageriale avantajoase. Acest studiu nu conţine date privind schimbărilela nivelul spitalelor. Încă nu este clar dacă acestea sunt pregătite pentru atare schimbăriîn ceea ce priveşte modificările de personal, capacităţile, hard-urile şi soft-urile, saudacă autorităţile şi contribuabilii sunt dispuşi să le acorde o flexibilitate în acţiuni.

Disponibilitatea spitalelor este legată de o problemă mai globală, dacă sistemulde finanţare elaborat trebuie să fie implementat în coordonare strînsă cu alteelemente sectoriale ale reformei şi în ce mod vor fi implementate, determinareapachetului de servicii, politicile de muncă, autonomia spitalelor, protocolultratamentelor, asigurarea şi îmbunătăţirea calităţii, consolidarea capacităţilormanageriale şi sistemelor informaţionale ale spitalelor. Kîrgîzstanul este una dinţările cu o atare situaţie, în care reforma finanţării a fost treptat implementată odată cu alte schimbări de sistem. Aceste schimbări erau considerate „determinante”ale reformei finanţării şi cuprindeau domeniile: 1) strategia de restructurareregională, 2) noul sistem de acreditare şi licenţiere a spitalelor, 3) creştereaautonomiei spitalelor, 4) noile sisteme informaţionale pentru agenţi şi contribuabili,5) formularele spitaliceşti, 6) sistemele de asigurare a calităţii cu utilizareainformaţiilor de rutină administrative ale facturilor spitalului în vederea studierii setuluide indicatori specifici, inclusiv spitalizările şi operaţiile chirurgicale repetate, duratede spitalizare sub limitele determinate sau care le depăşesc, admiterea în secţiilede terapie intensivă, divergenţele de diagnostic clinic şi cel de autopsie.

Se pare că aceştia şi alţi factori sunt semnificativi în elaborarea şi implementareaunei reforme viabile, dar simbioza elementelor şi strategia globală de coordonare nueste încă pe deplin înţeleasă şi apreciată de autorităţile sectorului ocrotirii sănătăţii.

Page 45: Mnagemtul sistemului de sanatate

88 89

ION MEREUŢĂ, VADIM COJOCARU, CONSTANTIN EŢCO, VLADIMIR GHERMAN, SVETLANA LUPU MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SĂNĂTĂŢII

preventive şi supravegherea epidemiologică. Fondul respectiv trebuie să asiguresecuritatea ecologică, epidemiologică şi profilaxie a sănătăţii populaţiei. El trebuiesă finanţeze programe de profilaxie, de susţinere a capacităţii de sănătate apopulaţiei Republicii Moldova. Poate fi evidenţiat separat şi Fondul antiepidemic.

Fondul Naţional al Sănătăţii, fondat de Guvern, de Ministerul Finanţelor şigestionat de Ministerul Sănătăţii, asigură finanţarea:

- construcţiilor capitale pentru sistemul sănătăţii;- reparaţiilor capitale şi a celor curente ale unităţilor curativ-profilactice, ca

proprietate a statului;- procurarea utilajului medical pentru unităţile curativ-profilactice de stat,

reutilarea cu tehnică medicală modernă, în conformitate cu „Harta tehnică a unităţilormedicale” adoptată de Ministerul Sănătăţii;

- finanţarea unităţilor curativ-profilactice pentru apă, canalizare, energieelectrică etc., mai ales la prima etapă de reformare a sistemului sănătăţii şiintroducere a medicinii prin asigurare;

- finanţarea spitalelor cu maladii sociale (tuberculoză, cancer etc.);- finanţarea programelor de stat.În cadrul Fondului Naţional al Sănătăţii, Programele Naţionale trebuie să aibă

argumentare financiară sau clasificare bugetară.Potrivit Hotărîrii Parlamentului Republicii Moldova din 24.07.1996 privind

clasificarea bugetară, a fost aprobată clasificarea funcţională a cheltuielilor bugetare.În baza acestei clasificări, devizul de articole al instituţiilor medicale includeurmătoarele:

Articolul 111. Retribuirea muncii111.01. Salariul funcţiei (tarif de funcţie)111.02. Sporuri la salariul funcţiei111.03. Retribuirea complementară la salariul funcţiei111.04. Salarizarea lucrătorilor netitulari111.05. Solda militarilor, suplimente şi sporuri la ea111.06. Ajutor material111.07. Premieri111.08. Alte plăţi băneşti.Articolul 112. Contribuţii la bugetul asigurărilor de statArticolul 113. Plata mărfurilor şi serviciilor113.01. Energie electrică113.02. Gaze113.03. Rechizite de birou, materiale şi obiecte de uz gospodăresc113.04. Energie termică113.05. Materiale didactice intuitive, practica de producţie a elevilor şi studenţilor113.06. Cărţi şi ediţii periodice113.07. Utilaj şi inventar speciale113.09. Alimentaţia113.10. Medicamente şi materiale pentru pansamente113.11. Servicii de telecomunicaţie şi de poştă

Scopul concepţiei constă în a contribui la accesibilitatea populaţiei la asistenţamedicală în volum deplin şi calitativ, prin realizarea unor obiective de reorganizareşi reformare a sistemului sănătăţii, axate pe sporirea eficienţei activităţii instituţiilormedicale pe baza utilizării raţionale a mijloacelor disponibile, optimizareacheltuielilor, crearea surselor extrabugetare de finanţare.

Principiile strategice ale conceptului:- argumentarea politicii de stat şi adoptarea unei politici de dezvoltare în domeniul

ocrotirii sănătăţii;- implementarea elementelor de descentralizare în dirijarea sistemului ocrotirii

sănătăţii;- dezvoltarea sectorului de asistenţă medicală primară;- optimizarea serviciului medical specializat;- reorganizarea sistemului de finanţare;- dezvoltarea surselor şi fondurilor extrabugetare de finanţare;- crearea mecanismului de finanţare adecvat condiţiilor şi relaţiilor economice;- transpunerea în fapt a programului de servicii medicale gratuite, garantate de stat;- delimitarea serviciilor, organizarea şi implementarea sistemului de asigurări

medicale;- constituirea unui model nou de management.

4.1. Aspecte conceptuale ale managementului financiaral sistemului mixt al sănătăţii

Venitul statului trebuie să facă faţă cheltuielilor strategice — de apărare, pentrujustiţie, pentru cheltuielile lucrărilor publice şi ale instituţiilor publice, pentru înlesnireaunor activităţi (publice) specifice, pentru educaţie etc.

Strategiile statului în domeniul finanţării sănătăţii trebuie corelate cu politicasocială promovată de guvernanţi. Această politică trebuie să aprecieze prin legepentru care categorii de cetăţeni va plăti statul şi pentru care statul va crea numaicadrul legislativ şi normativ şi va supraveghea îndeplinirea legilor, dar înşişi cetăţeniiangajaţi şi patronii vor plăti serviciile medicale.

Din acest punct de vedere, trebuie să evidenţiem trei mari probleme:— finanţarea medicinii preventive şi supravegherea epidemiologică;— finanţarea serviciilor de sănătate pentru pacienţii cu maladii sociale, a

grupurilor specifice de populaţie şi programelor medicale de stat;— finanţarea serviciilor de sănătate pentru cetăţenii sănătoşi, apţi de muncă,

dar la care poate surveni o alterare a sănătăţii.Pentru finanţarea acestor probleme, statul, la nivel macroeconomic, trebuie

să formeze diferite fonduri ale sănătăţii — Fondul strategic al sănătăţii publice,Fondul Naţional, Fondul de rezervă, alte fonduri. În conformitate cu legislaţia învigoare, se formează Fondul Asigurărilor obligatorii de sănătate, Fondul Asigurărilorde sănătate benevole, Fondurile medicinii private şi altele.

Fondul Strategic al Sănătăţii Publice trebuie să fie format de Guvern, deMinisterul Finanţelor şi gestionat de Ministerul Sănătăţii. Acest fond e necesar săfie finanţat de bugetul de stat şi trebuie să aloce finanţe pentru programele medicinii

Page 46: Mnagemtul sistemului de sanatate

90 91

ION MEREUŢĂ, VADIM COJOCARU, CONSTANTIN EŢCO, VLADIMIR GHERMAN, SVETLANA LUPU MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SĂNĂTĂŢII

mult mai ieftin decît a o trata şi deoarece valoarea principală în viaţa omului estesănătatea, iar sănătatea populaţiei este unul din indicii macroeconomici deprosperitate a societăţii. Sănătatea populaţiei, în general, depinde de mai mulţifactori şi numai 8–10% de activitatea instituţiilor medicale. Acestui fapt i se datoreazăşi programul naţional de imunoprofilaxie.

– profilaxia şi tratamentul ambulatoriu al tuberculozei, maladiilor sexualtransmisibile, efortului statului pentru combaterea externaliştilor.

Iniţial erau 8 programe:– asistenţa medicală în cadrul programelor naţionale de ocrotire a sănătăţii;– asigurarea materială a imunoprofilaxiei;– profilaxia maladiei SIDA şi bolilor sexual-transmisibile;– profilaxia tratamentului ambulatoriu al tuberculozei;– tratamentul diabetului zaharat (asigurarea cu insulină);– profilaxia hepatitei infecţioase, holerei, bolilor diareice acute şi altor boli

contagioase (asigurarea cu vaccinuri şi alte preparate specifice);– profilaxia şi tratamentul bolilor oncologice;– tratamentul ambulatoriu al bolnavilor cu dereglări psihice.Pentru anul 2004, Guvernul şi MS al RM a identificat un set de programe în

domeniul asistenţei medicale şi asigurarea cu medicamente şi materiale de uzmedical, în principiu, pentru maladiile sociale:

1. Programul „Prestarea serviciilor medicale gratuite, garantate de stat”. Segarantează de către stat asistenţa medicală a sportivilor din Lotul Naţional Olimpic.Pentru aceasta vor fi alocate din buget 0,4mln lei.

2. Programul „Serviciul sanitaro-epidemiologic”. Statul, MS asigură securitateaepidemiologică şi fortificarea sănătăţii prin alocarea a 48,2mln lei.

3. Programul „Reabilitarea şi recuperarea copiilor bolnavi şi invalizi”. Pentrureabilitarea acestei categorii de bolnavi şi handicapaţi vor fi alocate 16,8mln lei.

4. Programul „Reabilitarea copiilor de vîrstă fragedă”. Vor fi alocate din buget11,3mln lei.

5. Programul „Sănătatea publică şi managementul sanitar”. Costul programuluieste de 2,7mln lei. 2,4mln lei vor fi alocate din sursele extrabugetare.

6. Programul „Expertiza medico-legală”. Costul total al programului pentruanul 2004 a fost estimat la 5,8mln lei.

7. Programul „Cercetări în domeniul medicamentului”. Au fost planificate11,7mln lei din contul mijloacelor extrabugetare.

8. Programul „Serviciul de sînge”. Pentru asigurarea programului au fostplanificate 17,5mln lei.

9. Programul „Utilaj medical modern”. Sunt preconizate 17mln lei.10. Programul „Imunoprofilaxia şi măsurile antiepidemice”. Au fost preconizate

4,4mln lei.11. Programul „MoldDiab”. Costul integral al programului este de 8,6mln lei.12. Programul „Prevenirea HIV/SIDA şi a bolilor sexual-transmisibile şi

combaterea lor”, estimat financiar la 1,8mln lei.13. Programul „Asigurarea copiilor şi gravidelor cu medicamente specifice”.

113.12. Lucrări de cercetări ştiinţifice113.13. Arendarea mijloacelor de transport şi întreţinerea mijloacelor de transport proprii113.14. Inventar moale şi echipament113.17. Reparaţii curente ale clădirilor şi încăperilor113.18. Reparaţii curente ale utilajului şi inventarului113.19. Arendarea încăperilor113.20. Simbolurile de stat şi locale, semnele de distincţie de stat113.21. Reciclarea cadrelor113.22. Servicii editoriale113.23. Cheltuieli de protocol113.26. Combustibil113.27. Procurarea şi instalarea contoarelor113.28. Amenzi113.29. Paza extradepartamentală113.30. Lucrări de informatică şi calcul113.31. Servicii ale avocaţilor din oficiu113.32. Amestecurile din lapte pentru copii113.33. Protezarea113.34. Apa şi canalizarea113.35. Salubrizarea113.36. Compensaţia bănească în schimbul raţiei alimentare113.45. Mărfuri şi servicii neatribuite altor alineate.Articolul 114. Deplasări în interes de serviciu114.01. Deplasări în interiorul ţării114.02. Deplasări peste hotare.Articolul 115. Emiterea şi vînzarea valorilor mobiliare de stat.În perioada actuală, finanţarea reziduală a ocrotirii sănătăţii acoperă 35% din

necesităţile sistemului. În perioada actuală, de criză economică, sunt finanţate numai3 articole:

– art.1 – salariul;– art.9 – pentru alimentaţia bolnavilor;– art.10 – pentru procurarea medicamentelor şi materialelor de

pansament.După formarea Fondului Naţional cu articolele de fianaţare respective, aceste

mecanisme trebuie stipulate în Hotărîrile Guvernului.Guvernul Republicii Moldova poate adopta programe de stat de asistenţă

medicală care ar viza orice grup social sau de bolnavi, handicapaţi etc. şi alocafinanţe pentru acordarea asistenţei medicale, cît şi asigurarea lor cu medicamente,atît în condiţii de ambulator, cît şi de staţionar.

Guvernul a adoptat, pînă în prezent, 21 de Programe Naţionale.Fiecare din programele naţionale de sănătate care sunt finanţate de la bugetul

de stat sunt foarte bine argumentate:– principiul de prioritate a măsurilor profilactice în sfera ocrotirii sănătăţii

este proclamat ca problemă importantă a statului, deoarece a preveni o boală este

Page 47: Mnagemtul sistemului de sanatate

92 93

ION MEREUŢĂ, VADIM COJOCARU, CONSTANTIN EŢCO, VLADIMIR GHERMAN, SVETLANA LUPU MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SĂNĂTĂŢII

acumulează mijloace financiare centralizate de Ministerul Sănătăţii pentru susţinereaunor măsuri generale în domeniul sănătăţii. Aceste acumulări sunt prevăzute dindefalcările a 2% din veniturile obţinute prin prestarea de servicii medicale contraplată de către centrele de medicină preventivă şi Institutul Naţional de Farmacie,defalcările de la instituţiile de învăţămînt superior a 1% din veniturile obţinute prinpregătirea şi reciclarea cadrelor medicale pe bază de contract.

Mijloacele se folosesc la editarea documentelor de directivă şi materialelorinstructiv-metodice, organizarea sistemului informaţional şi de comunicaţie, pentrubursele nominale ale Ministerului Sănătăţii, burse pentru copiii din familiilesocialmente vulnerabile, acordarea premiilor în urma unor concursuri dintreinstituţiile curativ-profilactice, pentru invenţii şi inovaţii, organizarea conferinţelorştiinţifico-practice, susţinerea revistelor ştiinţifico-practice.

Legea nr.847-XIII din 24 mai 1996 privind sistemul bugetar şi procesul bugetar,potrivit căreia instituţiile finanţate de la buget sunt în drept să dispună şi de mijloaceextrabugetare. Aceste mijloace reprezintă venituri ale instituţiilor publice intrate înposesie legală şi care sunt utilizate pentru acoperirea costurilor legale de prestarea serviciilor, efectuarea lucrărilor, cît şi pentru asigurarea îndeplinirii atribuţiilor sale.În acest caz, este acordat dreptul de a încasa de la persoane fizice şi juridice plăţidirecte. Aceste mecanisme sunt reglementate prin Legea privind sistemul bugetarşi procesul bugetar şi de Regulamentul cu privire la mijloacele extrabugetare aleinstituţiilor publice, aprobat de Ministerul Finanţelor care a fost publicat în „MonitorulOficial al Republicii Moldova”, nr.52-54, p.III, art.142.

4.1.1. Algoritmul Modelării Managementului Financiaral Sistemului Sănătăţii la nivel macroeconomic

Sistemul Sănătăţii trebuie să devină un sistem complex, în dezvoltare continuă,un sistem dirijat prin care societatea la orice nivel de dezvoltare ar fi folosit acest„organism de stat” pentru ocrotirea sănătăţii oamenilor. Organizaţia Mondială aSănătăţii a demonstrat că sănătatea populaţiei depinde, în 10—15% din cazuri, deSistemul Sănătăţii şi eficienţa lui în 50—55% cazuri — de modul de viaţă, şi în20—25% din cazuri — de factorii ecologici, la 20% de factorii ereditari (figura 12).

Noi am dezvoltat această dependenţă în viziunea noastră (figura 13, figura 14).În acelaşi timp Sistemul Sănătăţii este un sistem complicat, indisolubil legat

de alte sfere ale economiei naţionale. Ani în şir, Sistemul Sănătăţii a fost apreciatca sistem „neproductiv”, fără „dobîndă” economică. Noi considerăm SistemulSănătăţii în sfera producerii şi refacerii, îmbunătăţirii sănătăţii şi a resurselor umane.Din aceste considerente, Sistemul Sănătăţii este un sistem integru corelat cusănătatea peste ani şi ani. Aceasta apreciază sistemul biologic şi chiar bio-socialal omului şi al întregii societăţi.

Efectuînd un paralelism între sistemele de gestionare şi prognozare, modelareîn alte sisteme economice, sîntem datori să perfecţionăm şi Sistemul Sănătăţiipentru a ridica eficacitatea, responsabilitatea sistemului, în general.

Sănătatea trebuie apreciată ca un factor primordial al eficacităţii sistemuluieconomic al ţării. Anume sănătatea globală a societăţii, corelată în sistemul

Pentru realizare au fost planificate 2,3mln lei.14. Programul „Combaterea tuberculozei”. Bugetul a planificat 3,1mln lei.15. Programul „Combaterea cancerului” estimat la 2,7mln lei.16. Programul „Operaţii costisitoare la cord”. Pentru realizarea lui au fost

planificate 5,9mln lei.17. Programul „Bolile psihice endogene, narcomania, toxicomania şi

alcoolismul”. În anul 2004, vor fi alocate 2,4mln lei.18. Programul „Tratamentul şi investigaţiile costisitoare”. Vor fi alocate 3,2mln lei.19. Programul „ Serviciul de hemodializă şi de transplant renal”, estimat la 5mln lei.Fondul de rezervă — sunt finanţe pentru măsuri specifice — în cazul

epidemiilor neprevăzute, calamităţilor naturale, medicamente din rezerva de stat(depozitele speciale), finanţarea unor măsuri speciale.

Fondurile obţinute din investiţii străine şi din granturi — investiţiile BănciiMondiale, BERD, OMS, a diferitelor organizaţii nonguvernamentale internaţionale— UNICEF, Medicina fără frontieră etc.

Investiţiile private pot fi majorate numai în cazul formării unui climat investiţionalfavorabil, bazat pe lege şi cînd toate formele de proprietate vor fi egale şi în medicină,şi proprietatea în medicină va fi apărată de lege.

Fondurile extrabugetare pot fi fondate prin deciziile guvernamentale.Guvernul Republicii Moldova poate forma diferite fonduri extrabugetare. De

obicei, aceste fonduri sunt stipulate în Legea bugetului de stat pe anul respectiv.Aceste fonduri se formează în conformitate cu criteriile stipulate în art. 47 al Legiiprivind sistemul bugetar şi procesul bugetar în conformitate cu legislaţia în vigoare.În aceste fonduri, sunt colectate veniturile pentru Guvern. Fondurile se aprobă prinHotărîrile Parlamentului la propunerile Guvernului.

Spre exemplu, în proiectul Legii bugetului de stat pe anul 2004 sunt propusespre aprobare 12 fonduri extrabugetare:

1. Fondul republican de susţinere a populaţiei.2. Fondul extrabugetar pentru finanţarea lucrărilor de construcţie a bazei

normative în construcţii.3. Fondul ecologic naţional.4. Fondurile ecologice locale.5. Fondul extrabugetar pentru susţinerea financiară a unor măsuri în domeniul

învăţămîntului.6. Fondul extrabugetar pentru manuale.7. Fondul extrabugetar pentru susţinerea unor măsuri în domeniul ocrotirii sănătăţii.8. Fondul extrabugetar pentru realizarea programului complex de valorificare

a terenurilor noi şi de sporire a fertilităţii solurilor.9. Fondul extrabugetar pentru încurajarea dezvoltării culturii nucului.10. Fondul extrabugetar de susţinere a exportului.11. Fondul special pentru promovarea şi dezvoltarea turismului.12. Fondul naţional pentru conservarea energiei.Fondul extrabugetar pentru susţinerea unor măsuri în domeniul ocrotirii

sănătăţii este reglementat prin Legea Ocrotirii Sănătăţii. În acest fond, se

Page 48: Mnagemtul sistemului de sanatate

94 95

ION MEREUŢĂ, VADIM COJOCARU, CONSTANTIN EŢCO, VLADIMIR GHERMAN, SVETLANA LUPU MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SĂNĂTĂŢII

economic al ţării şi cu infrastructura ei cu ţelul păstrării şi ameliorării sănătăţii, estecondiţia motivării producerii globale într-o societate. Deci, metoda sistemică, chiarla această etapă de descentralizare a Sistemului Sănătăţii, trebuie să fie principalulîn dirijarea ramurii. Este necesar a aprecia noi modele de apreciere a resurselorsănătăţii şi noile resurse, elaborarea noilor metodologii şi tehnologii, de modelareşi prognozare a Sistemului Sănătăţii în scopul optimizării dirijării lui.

Figura 14. Cercetarea problemei de finanţarea dirijării stării sănătăţii populaţiei RM

Figura 15. Modelele şi metodelede adoptare a deciziei

Model

Necesitatea modelării

Tipuri de model

Problemele modelării

Complexitatea managementului Fizic Premise de bază

neautentice, neexacte

Necesitatea experimentului Analogic Limita

informaţională

Pronosticarea, prevederea viitorului

Matematic Teama consumatorilor

Neutilizarea în practică

Costuri mari

Figura 12. Factorii ce controlează sănătatea populaţiei şi protecţia ei

Figura 13. Sistemul de factori ai stării sănătăţii populaţiei din regiune

Page 49: Mnagemtul sistemului de sanatate

96 97

ION MEREUŢĂ, VADIM COJOCARU, CONSTANTIN EŢCO, VLADIMIR GHERMAN, SVETLANA LUPU MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SĂNĂTĂŢII

— sursele Fondului Medical al Asigurării Obligatorii (FMAO);— sursele Fondului Medical de Asigurării Facultative;— finanţele populaţiei,desigur şi investiţiile (naţionale şi internaţionale), filantropice etc.În structura de formare a fondurilor pentru sănătate se apreciază că 70%

sunt bani proveniţi din bugete, 30% — din alte surse enumerate mai sus.Prognozele arată că FAMB nu vor depăşi 3—4%, medicina contra plată —

1,5% din toate resursele sănătăţii.Folosind metoda modelării — cărţii cognitive — am elaborat în baza modelelor

şi metodelor A. Cotelnic, M. Nicolaescu, V. Cojocaru (1998) modelul nostru(figurile 14, 15, 16, 17, 18).

Noi considerăm că laitmotivul analizei sistemice a Sistemului de Sănătatetrebuie să fie structura cognitivă, adică a metodei teoretico-grafice a modelării:sistemelor, la general, şi Sistemului Sănătăţii, în special.

În figura 13, am prezentat carta cognitivă care arată dependenţa cauză-consecinţă a factorilor în sistem — cu efect direct şi indirect.

În condiţiile Sistemului Naţional al Sănătăţii — Semaşco — economieiplanificate, principala sursă financiară a fost bugetul de stat. Criza economică, darşi politică, declanşarea deetatizării şi privatizări, apariţia diferitelor genuri de activitateîn medicină, inclusiv private, au dus la deficitul bugetar, criza economico-financiarăa Sistemului Sănătăţii şi a instituţiilor medicale. Au fost introduse diferite mecanismeîn activitatea economică a unităţilor medicale — prestări medicale contra plată.

Actualmente, concepţia dezvoltării economice naţionale este trecerea laeconomia de piaţă şi schimbarea mecanismelor economice financiare a economieinaţionale, inclusiv al sănătăţii. Sistemul Sănătăţii, apreciat, de către noi, ca SistemMixt al Sănătăţii publice — medicina de stat, medicina prin asigurare (obligatorie şifacultativă) se implementează chiar fără dorinţa unora. Este un imperativ al timpului.Acest model va avea 4 surse de finanţare a sănătăţii:

— bugetele de diferit nivel;

Figura 16. Algoritmul construirii modelului

Definirea problemei

Alcătuirea modelului

Verificarea autenticităţii modelului

Aplicarea modelului

Îmbunătăţirea, perfectarea modelului

Figura 17. Modelele utilizate în management

Model

Teoria firelor de aşteptare

Teoria jocurilor Imitarea

Dirijarea stocurilor

Programarea liniară

Analiza economică

Planificarea producţiei

Planificarea sortimentulu

i

Optimizarea itine-rarului tehnologic

Dirijarea procesului tehnologic

Reglarea stocurilor

Planificarea operativă

Planificarea utilizării

transportului

Stabilirea amplasării

optime a firmei

Planificarea distribuirii producţiei

Reîncărcarea materiei prime

Distribuirea şi utilizarea

resurselor umane

Algoritmul Managementului Financiar al Sistemului de Sănătate la nivelmacroeconomic este multicomponent, multifuncţional şi cu relaţii reciproce directe şiindirecte. Aceasta carte cognitivă apreciază, totuşi, esenţa finanţării. Anume optimizareacorelării, interconexiunii cu diferite surse financiare şi folosirea lor raţională în condiţiileviitorului deficit bugetar este o problemă actuală a Managementului Financiar.

Page 50: Mnagemtul sistemului de sanatate

98 99

ION MEREUŢĂ, VADIM COJOCARU, CONSTANTIN EŢCO, VLADIMIR GHERMAN, SVETLANA LUPU MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SĂNĂTĂŢII

Definim programul acţiunilor prin vectorul g = (g1, ... , gi, ... , gr).

−=

programînincludesenuactiuneaprogramînincludeseactiuneaidacg

c

i _____,0____ ă,1

În condiţiile cînd resursele sînt limitate, apare problema alegerii unui şir optimalde acţiuni din lista posibilelor în scopul satisfacerii intereselor tuturor părţilor.

Modelul 1 (drepturile minimale ale reprezentanţilor bugetelor)Vom introduce următoarele definiţii:Wj — mijloacele financiare oferite de fiecare reprezentant

1x

W

jij

j =∑pentru realizarea programului de acţiuni;Xj=(xj1, …, xji, … , xji) — vectorul de prioritate al reprezentantului j.Qj — prioritatea fiecărui reprezentatnt, care se calculează conform formulei (1):

∑=

i

j

WW

Q (1)

Trebuie elaborat programul care ar satisface cît mai mult posibil pe toţireprezentanţii şi organul de dirijare şi care ar fi finanţată de resursele (2).

maxgygxQ ii

ijj

ijj

j →×+×× ∑∑∑cu restricţia:

RWBgj

jii

i +≤× ∑∑ (2)

Din formula (2), reiese că programul de optimizare a acţiunilor reprezintă oproblemă de programare liniară cu numere întregi. În acest caz, drepturilereprezentanţilor sunt minimale, ei doar reprezintă vectorul priorităţilor, iar acţiunealor asupra programului este doar secundară.

Modelul 2 (drepturi importante ale reprezentanţilor bugetelor)În această variantă, reprezentanţii participă la crearea programului prin

mijloace maximale alocate pentru realizarea fiecărei acţiuni. Organul de dirijaredoar repartizează propriile mijloace pentru programele deficitare.

Fie Sij — volumul maximal de mijloace alocate pentru realizarea acţiunii Mi de

Sistemul Sănătăţii este şi un subsistem al societăţii şi ţelul lui este păstrareaşi ameliorarea sănătăţii globale a sociumului prin îndeplinirea de măsuri ale mediciniipreventive, ridicarea culturii de sănătate a populaţiei, instaurarea unui mod sănătosde viaţă etc.

Experienţa tuturor ţărilor arată că, pornind de la specificul Sistemului Sănătăţii,el nu poate funcţiona efectiv bazat numai pe mecanismul de piaţă, fără asigurareafinanciară a statului. Unele prestări medicale devin ele înseşi medico-sociale, pecare trebuie să le cumpere statul, ca: medicina preventiv-profilactică, imunoprofilaxia,maladiile infecţioase, controlul epidemiologic, cultura de sănătate a populaţiei etc.Aceste prestări medico-sociale efectuate în teritoriu trebuie să fie finanţate din bugetulconsolidat şi bugetele locale, posibil şi din alte fonduri şi chiar şi al instituţiei curativ-profilactice sau a medicinii preventive, care înfăptuiesc aceste măsuri.

Avînd la bază metodele modelării matematice şi economice, prof. L. I.Buharbaeva a construit modele 1 şi 2.

Pentru a construi modelele de optimizare a dirijării mijloacelor financiare, vomintroduce următoarele noţiuni:

M1, ... , Mi, ... , Mj — şirul de acţiuni care pot fi realizate în teritoriul dat; Bi —costul acţiunii cu numărul i; P1, ... , Pj, ... , Pr — reprezentaţii bugetelor cointeresaţiîn realizarea acţiunii; R — mijloacele financiare proprii ale organului de dirijare; Y =(y1, y2, ... , yr) — vectorul priorităţilor organului de dirijare.

I. Tipuri de pronosticuri II. Metode de pronosticare

Pronosticuri

Economice

Tehnologice

Despre concurenţi

Sociale

Complexe

Metode

Cantitative Calitative

Analiza intertemporală

Opinia juriului

Modelarea cauzală

Opinia agenţilor

comerciali

Opinia experţilor

Modelul aşteptării

consumatorilor

Figura 18. Pronosticarea în management

Page 51: Mnagemtul sistemului de sanatate

100 101

ION MEREUŢĂ, VADIM COJOCARU, CONSTANTIN EŢCO, VLADIMIR GHERMAN, SVETLANA LUPU MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SĂNĂTĂŢII

O altă problemă a modelării managementului financiar trebuie să fie modelulmanagementului resurselor şi fluxurilor financiare, ca un element al ManagementuluiSistemului de Sănătate în domeniul asigurărilor facultative de sănătate la diferitegrupuri de cetăţeni şi bolnavi. Modelul optimal al corelării fluxurilor financiare aleFondului Medical de Asigurare Obligatorie şi Fondului Medical de AsigurareFacultativă pentru ridicare calităţii asistenţei medicale. O problemă de modelare arfi şi modelarea Managementului calităţii prestărilor de sănătate în condiţiileSistemului Mixt al Sănătăţii Publice. Este evident că fondurile pentru sănătate vorfi diferite şi despărţite, şi elaborarea metodelor raţionale de corelare, deinterconexiune este o problemă actuală a Managementului Sistemului Sănătăţii,în general, şi a celui financiar-medical, în special.

Elaborarea acestor modele în sistemul viitor — mixt — al sănătăţii publice vaameliora eficacitatea de funcţionare a realizării scopului — ridicarea şi păstrareasănătăţii populaţiei.

4.1.2. Subiecţii pieţei medicale, infrastructura lorși fluxul financiar*

La începutul organizării statului Republica Moldova, s-au stabilit nişte principii:în economie — trecerea la principiile economiei de piaţă, în politică — instaurareademocraţiei şi a pluripartidismului etc.

În conceptul dezvoltării sistemului sănătăţii, a fost determinată politica detrecere la asigurări medicale obligatorii şi benevole, instaurarea medicinii privateşi subsidierea de către stat a finanţării serviciilor de sănătate pentru categoriile decetăţeni ce trebuie să rămînă sub tutela statului — grupurile socialmente vulnerabileşi bolnavii cu maladii sociale. Ulterior, a fost desemnat ca Sistem Mixt al SănătăţiiPublice (I. Mereuţă, 1994, 1997, 2001, 2002).

În ceea priveşte serviciile medicale, trebuie creată piaţa medicală şi instauratprincipiul liberalismului medical — libera alegere de către pacient a instituiţieimedicale şi a medicului şi libera exercitare a profesiunii de medic a celor ce posedălicenţă în activitate medicală.

În principiu, piaţa este caracteristică economiei de piaţă, unde preţul estedeterminat de cerere şi ofertă. Piaţa este un nivel înalt de dezvoltare a relaţiilormarfă-bani. Ea presupune libertatea vînzătorului şi cumpărătorului în alegereapartenerului. Piaţa medicală este alcătuită din totalitatea pieţelor naţionale, teritorialeetc. Piaţa medicală şi farmaceutică este o parte componentă a pieţei mondiale cuspecificul ei.

La baza diversităţii formelor de servicii medicale vor sta elementeleconcurenţei. Iar baza concurenţei se află în multitudinea producătorilor de serviciimedicle, valoarea integrală a subiecţilor, principiilor de bază ale acestor relaţii —libera alegere a medicului şi a instituţiei medicale. O caracteristică integrantă aunei pieţe medicale normale o constituie activitatea de antreprenoriat medical şiconcurenţa. Fără concurenţă este imposibilă dezvoltarea pieţei, interacţiunea

reprezentantul Pj.

⟩−−−=

∑∑contrar_caz,0

0SBă dac,SBV j

ijij

iji

i

unde Vi — deficitul programului cu numărul i.Dacă Vi=0, atunci gi=1, adică acţiunea este inclusă în program.Md — mulţimea de acţiuni în care Vi>0.E necesar, prin urmare, a distribui mijloacele proprii.

maxgydi MM,i

ii →×∑⊂

cu condiţia (3)

RVgdi MM,i

ii ≤×∑⊂

(3)

a organului de dirijare a acţiunilor aparţine mulţimii M, pentru satisfacerea maximalăa intereselor organului de dirijare (3). Din formula (3) vedem că ea reprezintă oproblemă de programare liniară cu numere întregi.

În condiţii diferite se pot folosi ambele modele. Considerăm că procesul folosiriisurselor financiare şi formarea programelor diferitelor măsuri medicale este oproblemă complicată. Propunem folosirea programelor şi satisfacerea tuturornecesităţilor celor cointeresaţi în programele de finanţare.

Aceste probleme vor fi actuale în privinţa divizării teritoriale a RepubliciiMoldova. Atît Guvernul, autoadministrarea locală, cît şi instituţiile sanitaro-epidemiologice, bugetul republican, cele locale şi al instituţiei pot finanţa programede măsuri profilactice, sanitaro-epidemiologice, de imunizări; programe naţionaleşi teritoriale: Programul de lichidare a poliomielitei, de combatere a hepatitelorvirale, de ameliorare a asistenţei medicale perinatale, de eradicare a maladiiloriododeficitare, a asistenţei medico-genetice, de sănătate orală la copii, de educaţiepentru sănătate a populaţiei şi promovarea modului sănătos de viaţă, de protecţieşi combatere a diabetului zaharat, de combatere a cancerului, de combatere şiprofilaxie a rabiei, a holerei şi a maladiilor diareice acute, programul „Alimentaţiacopiilor”, de asistenţă în planificarea şi protejarea sănătăţii reproductive, decombatere a narcomaniei şi narcobusinessului, de profilaxie şi combatere aHIV-SIDA şi a infecţiilor cu transmitere sexuală etc., etc.

O problemă este elaborarea modelelor managementului financiar din altesurse, ca finanţele proprii ale cetăţenilor, al optimizării managementului financiar,al instituţiei curativ-profilactice, modelarea procesului de formare a preţurilorprestărilor medicale sub prisma riscului, a diferitor factori de risc.

Page 52: Mnagemtul sistemului de sanatate

102 103

ION MEREUŢĂ, VADIM COJOCARU, CONSTANTIN EŢCO, VLADIMIR GHERMAN, SVETLANA LUPU MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SĂNĂTĂŢII

pieţele financiare – în valutare, ale hîrtiilor de valoare şi de capitaluri (investiţii). Încele din urmă, pieţele pot fi diferenţiate după mărfurile concrete, de exemplu: piaţaarticolelor de tutun, piaţa produselor de panificaţie, piaţa mijloacelor tehnicii decalcul, piaţa elaborărilor ştiinţifice, piaţa de acţiuni şi, evident, piaţa de produse şiservicii medicale. Există şi clasificarea pieţelor în funcţie de deosebirilecumpărătorilor, care evidenţiază cinci tipuri principale de pieţe: piaţa consumatorilor(populaţiei), piaţa producătorilor (firmelor, întreprinderilor), piaţa vînzătorilor-intermediari, piaţa de stat (pentru organizaţiile de stat), piaţa internaţională. Estecunoscută, de asemenea, o clasificare a pieţelor în funcţie de o caracteristică mairestrînsă a mărfii: piaţa mărfurilor de larg consum, piaţa mărfurilor destinateproducţiei etc.

Un loc deosebit în sistemul relaţiilor de piaţă i se atribuie pieţei medicale,piaţă pe care urmează s-o descriem.

Sub termenul de piaţă medicală noi înţelegem un sistem de relaţii care seacumulează în procesul de producere, de adresare şi repartizare a produselormedicale pentru asigurarea subiecţilor pieţei medicale, inclusiv de prestare aserviciilor în scopul recuperării sănătăţii alterate menţinerii şi fortificării ei.

În opinia noastră, piaţa medicală poate fi divizată în piaţa serviciilor medicale(figura 21) şi piaţa medico-tehnică (figura 20).

Piaţa medicală de desfacere a mărfurilor (produsului medical), include aceleaşietape cunoscute de producere, schimb şi repartizare a mărfurilor medicale, serviciilor(aparatajului şi instrumentelor medicale, articolelor de uz medical etc.) şi se supunelegilor generale ale pieţei de desfacere a mărfurilor. În ceea ce priveşte esenţa pieţeiserviciilor medicale, această problemă necesită o examinare mai detaliată.

E necesar să subliniem apariţia pieţei aparatajului medical, serviciilor lor dereparaţia şi evidenţierea tehnică, apariţia pieţei farmaceutice şi a remediilorparafarmaceutice şi interacţiunea lor directă cu piaţa serviciilor de sănătate.

Ce cuprinde în sine noţiunea de „servicii“, în general? Prin „servicii“ sesubînţelege o diversitate enormă de genuri de activităţi şi îndeletniciri comerciale.

Serviciile implică ceea ce una din părţi poate propune terţei, ele, în mareparte, fiind imperceptibile şi nu conduc la însuşirea a ceva. Producţia serviciilorpoate fi, însă poate şi să nu fie, în legătură cu marfa în forma ei materială. Închiriereaunei camere la hotel, depunerea banilor în bancă, călătoria cu avionul, o coafurăfăcută la frizerie, vizionarea unui film, consultaţia juristului, precum şi a medicului –toate acestea sunt genuri de servicii.

După F. Cotler (1991), pentru servicii sunt specifice patru caracteristici:imperceptibilitate, indisolubilitate de sursă, variabilitatea calităţii, instabilitate.

Inperceptibilitate. Serviciile sunt imperceptibile. Ele nu pot fi văzute, nu potfi gustate, nu pot fi auzite, mirosite pînă în momentul achiziţionării lor. Pacientul nupoate cunoaşte preliminar, de exemplu, rezultatul consultaţiei medicului.

Furnizorul serviciilor poate amplifica perceptibilitatea mărfii (serviciilor) saleprin ilustrarea rezultatelor serviciilor, prezentarea avantajelor oferite de serviciileprestate, denumirea serviciilor cu titluri şi mărci distinse, antrenarea în publicitatea unei oarecare celebrităţi.

dinamică a cererii şi ofertei, a preţurilor. Un rol deosebit i se atribuie marketingului— fenomen complex şi pluricomponent, care este şi un proces de planificare şirealizare a concepţiei de formare a preţurilor, avansare şi realizare a ideilor şiserviciilor prin intermediul studierii pieţei medicale.

În structura pieţei medicale, compartimentul servicii medicale constă din:1. Producători de servicii medicale — unităţile curativ-profilactice — policlinici,

spitale de diferite niveluri, clinici private.2. Cumpărătorii serviciilor medicale — cetăţenii RM, cetăţenii străini, bolnavii

cu diferite patologii, companiile de asigurare, obligatorii şi private, statul.Piaţa, în concepţia actuală, este un studiu nivel înalt de dezvoltare a relaţiilor

marfă-bani, care presupune libertatea vînzătorului şi cumpărătorului în alegereapartenerului. Piaţa constă din variate elemente, mecanisme de interacţiune aacestora şi motivări şi înseamnă independenţă administrativă şi economică asubiecţilor relaţiilor marfă-bani, plenitudinea drepturilor lor şi responsabilitate dehotărîrile luate, relaţiile şi corelaţiile cererii şi ofertei, concurenţă, elasticitateapreţurilor şi de un anumit mediu economic.

Interacţiunea relaţiilor şi sistemelor menţionate este prezentată în figura 19.

Sistem intern programcu destinaţie specialăşi de lucru, structurioranizatorice, poten-ţiale, resurse, cadre

Sistem intermediar

Furnizori, clienţi,bănci, burse demuncă, sindicate,asociaţii aleaptronilor,concurenţă

Sistemul extern

Economia

Ecologia

Tehnologia

Figura 19. Interconexiunea diferitor sisteme în condiţii de piaţă(I. Mereuţă şi coaut., 2001, 2002)

Pieţele, de obicei, se clasifică în pieţe de desfacere a mărfurilor şi financiare,interne şi externe. Totalitatea pieţelor, existente în ţară, formează piaţa internănaţională, iar a celor existente în lume – piaţa mondială. Pieţele de desfacere amărfurilor se divizează în pieţe ale mijloacelor de producţie, pieţe ale obiectelor deconsum, informaţionale, ale produselor muncii intelectuale, ale forţei de muncă;

Page 53: Mnagemtul sistemului de sanatate

104 105

ION MEREUŢĂ, VADIM COJOCARU, CONSTANTIN EŢCO, VLADIMIR GHERMAN, SVETLANA LUPU MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SĂNĂTĂŢII

Inseparabilitatea de sursă. Marfa poate exista fără prezenţa sursei ei, iarserviciile – nu. Ele întotdeauna sunt inseperabile de sursa lor.

Variabilitatea calităţii. Calitatea serviciilor oscilează între limite extrem devaste în funcţie de furnizorii lor, precum şi de timpul şi locul prestării lor. Calitateaserviciilor depinde, în mare măsură, de profesionalismul persoanei care presteazăserviciile.

Instabilitate. Serviciile suntimposibil de păstrat. Cauza, din care mulţi mediciîncasează taxa de la persoanele care nu s-au prezentat pentru consultaţie, constă

Piaţa de produse şi instrumente medicale

Piaţa mijloacelor şi articolelor medicale Producători: uzine, fabrici far-maceutice

Servicii medicale conform compartimentelor medicinii

Piaţa de produse şi instrumente medicale

Baze farmaceutice angro: comerţul farmaceutic cu amănuntul şi comerţul farmaceutic angro

Altă tehnică de uz casnic utilizată în medicină

Servicii medicale prin intermediul:

Baze angro şi magazine de tehnică medicală: comerţul angro şi comerţul cu amănuntul

Sectorului medicinii de asigurări

Medicinii private

Centre medicale (ambulatorii, policlinici)

Spitale private Piaţa ideilor, valorilor

tehnico-ştiinţifice şi tehnologiilor în medicină

PIAŢA MEDICALĂ

SUBIECŢII PIEŢEI — PERSOANE JURIDICE ŞI FIZICE

Persoane — participanţi ai pieţei în medicină (mana-geri, clinicişti, farmacişti)

Piaţa produselor medicale Producători: uzinele de tehnică medicală, BPS

Piaţa serviciilor medicale Producători: policlinici, spitale

Figura 20. Organigrama pieţei medicale(I. Mereuţă şi coaut., 1994, 2001, 2003)

Figura 21. Piaţa serviciilor medicale în viitorul Sistem Mixt al SănătăţiiPublice în Republica Moldova (I. Mereuţă şi coaut., 1997, 2001, 2003)

Medicina de stat (nu minimum de prestări medicale, ci finanţarea asistenţei medicale a grupurilor de populaţie care trebuie să rămînă sub tutela statului, bolile sociale şi grupurile specifice de cetăţeni ai RM, specificate mai jos – Programe Naţionale)

Medicina prin asigurare benevolă şi, ulterior, obligatorie (pentru cei apţi de muncă)

Medicina privată

- Medicina preventivă - Ocrotirea sănătăţii mamei şi

copilului; - Asistenţă medicală a bolnavilor

oncologici; - Asistenţă medicală a bolnavilor

de tuberculoză; - Asistenţă medicală a bolnavilor

cu tulburări mintale (psihice); - Asigurarea oamenilor bolnavi

de narcomanie, toxicomanie, SIDA;

- Asistenţa medicală a bolnavilor cu insuficienţa renală şi hemodializă;

- Operaţii de transplantare; - Operaţii la cord; - Maladii endocrine, diabet,

metabolice; - Asistenţa medicală a invalizilor,

handicapaţilor, orfanilor şi celor fără tutelă;

- Asistenţa medicală a oamenilor de vîrsta a III-a (pensionari, bătrîni, longevivi);

- Asistenţa medicală a şomerilor; - Asistenţa medicală a elevilor şi

tineretului studios; - Asistenţa medicală a

participanţilor avariei de la Cernobîl;

- Asistenţa medicală a participanţilor la conflictele militare;

- Asistenţa medicală de urgenţă (necesită o reformă specifică);

- Asistenţa medicală a grupurilor de cetăţeni sus-menţionate şi a maladiilor sociale trebuie finanţată din buget, se cere stipulat în fiecare an în Legea Bugetului.

1. Propunem la început asigurări facultative:

- fondarea companiilor de asigurare în medicină sau licenţierea activităţii date a companiilor existente;

- desăvîrşirea legii medicinii prin asigurare (amendamentul e propus de Parlament);

- elaborarea politicii în domeniul medicinii de asigurare (finanţarea, preţurile, comisiile tripartite etc.);

2. Peste doi ani: - adoptarea

amendamentelor la legea asigurărilor medicale obligatorii;

- adoptarea cotei pentru formarea fondurilor medicinii prin asigurarea obligatorie (începutul finanţării pe cap de locuitor) cu formarea a două fonduri:

1. Fondul strategic al sănătăţii publice (programul medicinii preventive);

2. Fondul medicinii prin asigurarea obligatorie; Fondarea Companiei Naţionale pentru asigurarea medicală obligatorie şi a companiilor teritoriale (nu în componenţa MS).

- Liberalismul medical: - fondarea infrastructurii

medicinii private; - politica adecvată

creditar-bancară pentru antreprenoriatul medical;

- fondarea băncii “Moldmedbanc”;

- politica adecvată fiscală a medicinii private;

- deetatizarea proprietăţii sistemului de sănătate – strict sub controlul Parlamentului, Guvernului, obştimii medicale, avînd la bază principiile ştiinţifice;

- fondarea registrului naţional al proprietăţii medicale în RM;

- privatizarea fondurilor fixe ale sănătăţii publice numai pentru lucrătorii medicali (este necesară legea) pentru a păstra profilul instituţiei medicale, principiile ştiinţifice de dislocare a instituţiilor curativ-profilactice propuse şi înfăptuite de N. Testemiţanu pentru a păstra resursele umane ale medicinii, a lichida şomajul printre lucrătorii medicali;

- formarea asociaţiei medicilor privaţi din RM;

- elaborarea legislaţiei medicale la general şi medicinii private în special.

Page 54: Mnagemtul sistemului de sanatate

106 107

ION MEREUŢĂ, VADIM COJOCARU, CONSTANTIN EŢCO, VLADIMIR GHERMAN, SVETLANA LUPU MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SĂNĂTĂŢII

Pentru trecerea de la sistemul centralizat de gestiune administrativ-birocratică,bazat pe monopolismul statului, la relaţiile de piaţă este necesară izolareaeconomică treptată a subiecţilor lor ca parteneri cu drepturi egale (persoane juridiceşi fizice), proprietari ai rezultatelor materiale, spirituale, inclusiv intelectuale, aleactivităţii şi resurselor. Adică, în cadrul trecerii la relaţiile de piaţă noi inevitabil vatrebui să soluţionăm o problemă de semnificaţie majoră – de formare a unui sistemnou de subiecţi ai legăturilor economice. Aceasta impune necesitatea privatizăriiîn proporţii social justificate a patrimoniului statului, dominant pînă acum. Activităţilesuccesive, în această direcţie, constituie una din cele mai importante premise dereformare a sferei producţiei şi sferei serviciilor. Numai pe această bază este posibilădiversitatea legăturilor economice, libertatea de alegere a partenerului pentruvînzători şi cumpărători, învingerea monopolului statului pe piaţă. În condiţiileRepublicii Moldova, se urmăreşte o anumită succesivitate, etape, proporţii şi formede deetatizare şi de privatizare a diferitelor obiecte: întreprinderi, organizaţii, pămînt,fond locativ. Se evidenţiază „privatizarea mică“, care depăşeşte şi cuprinde sferacomerţului, alimentaţiei publice, locuinţele, elementele locale ale infrastructurii şi„privatizarea mare“, doar incipientă, a întreprinderilor mari, inclusiv în domeniile debază ale economiei.

în aceea că semnificaţia valorică a serviciilor există exact în momentul neprezentăriipacientului.

Care este sursa serviciilor – persoana sau maşina? Presupunem, căpsihonarcologul are nevoie de utilaj complicat, iar chirurgul – de un întreg complex:sală de operaţie plus utilare. Printre serviciile sursa cărora este persoana, suntacele care necesită prezenţa sau a profesioniştilor (medicului specialist,programatorului, contabilului), specialiştilor calificaţi (maistrului radioteleaparatură,tehnicianului sanitar), sau a forţei de muncă necalificate (măturătorului, muncitoruluinecalificat). Printre serviciile sursa cărora sunt maşinile, este o categorie carenecesită prezenţa sau a unor automate speciale (calculatoarelor, roboţilor, etc.),sau a dispozitivelor dirijate de către operatorul de o calificare comparativ joasă.

Sunt servicii pentru satisfacerea multiplelor cerinţe de caracter personal sau acerinţelor de afaceri (serviciile de afaceri). Evident, producătorul serviciilor medicalepoate presta simultan şi alte servicii (sociale, de exemplu, de frizer, cizmar sau comerciale– comercializarea mărfurilor de larg consum etc.). Calitatea serviciilor medicale poatedepinde de forma de proprietate, care se află în posesia producătorului, pe care ofoloseşte sau o administrează producătorul unor sau altor servicii. De aceea, şi instituţiilemedicale de stat de diferite nivele, şi medicina de asigurări, şi medicina privată suntproducători ai serviciilor medicale, deseori de o calitate diferită. În baza diversităţiiformelor serviciilor medicale se află elementul concurenţei.

Figura 22. Organigrama pieţei medico-tehnice(I. Mereuţă, V. Gherman, 2002)

Piaţa medico-tehnică

Subiecţii pieţii – persoane juridice şi fizice

Persoane – specialişti în tehnică şi tehnologii medico-tehnice

Producătorii autohtoni de tehnică medicală

Importatorii de tehnică medicală

Distribuitorii de tehnică medicală

Instituţii pentru reparaţia tehnicii medicale

Instituţii de pregătire a cadrelor medico-tehnice

Piaţa noilor tehnologii medico-tehnice

Priv

ate

De

stat

Priv

ate

De

stat

Priv

ate

De

stat

Priv

ate

De

stat

Figura 23. Organigrama sistemului de asistenţă tehnicăşi optica medicală a RM (viziunea MS a RM, 2002)

Ministerul Sănătăţii Ministrul (Viceministrul)

Universitatea Tehnică a Moldovei:

– pregătirea specialiştilor în domeniul TM

Ministerul Industriei şi Comerţului

Comisia Interdepartamentală Tehnică Medicală: – evaluarea articolelor de tehnică medicală nouă

SA „Tehmedservis“ Organizaţie de bază a MS în domeniul deservirii tehnice, reparării, verificării art. de TM

Agenţia Tehnică Medicală: – executarea funcţiilor de stat, transmise de MS

Organizaţia de bază a MS în domeniu: - cercetări, elaborări, producere a art. De TM

Instituţii medicale – coexecutori în cadrul elaborării şi autorizării art. de TM

Laboratoarele de control al calităţii, inofensivităţii şi certificării art. de TM

Unităţi, centre de cercetări, elaborărişi producere a art. de tehnică şi optică medicală

Unităţi, centre de deservire tehnică, reparare, verificarea a art. de tehnică şi optică medicală, inclusiv reprezen-tanţe ale firmelor străine

Instituţii de comercializare a art. de tehnică şi optică medicală

Cu ridicata (depozit)

Cu amănuntul (magazin)

Page 55: Mnagemtul sistemului de sanatate

108 109

ION MEREUŢĂ, VADIM COJOCARU, CONSTANTIN EŢCO, VLADIMIR GHERMAN, SVETLANA LUPU MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SĂNĂTĂŢII

mult mai vastă. Pe de o parte, el reprezintă un studiu multilateral al pieţei, cererii,preferinţelor şi necesităţilor, orientarea producţiei în vederea satisfacerii acestornecesităţi, al numărului de adrese a producţiei furnizate, pe de altă parte – constituieo influenţă activă asupra pieţei, cererii, asupra formării necesităţilor. Adică, noţi-unea de marketing defineşte genul de activitate umană, direcţionată spresatisfacerea trebuinţelor şi necesităţilor omului (sau societăţii) însuşi prin intermediulschimbului. În acest context, este necesar de examinat aşa noţiuni, cum sunt:trebuinţă, necesitate, cerinţe, schimb.

Marketingul este un fenomen complex şi pluricomponent. În interpretareclasică, marketingul reprezintă o activitate de antreprenoriat, care dirijeazăavansarea mărfurilor, serviciilor de la producător la consumator, adică, aplicat lapiaţa medicală – de la producătorul produselor, articolelor şi serviciilor medicale laspitale, policlinici şi, desigur, la pacienţi şi persoanele sănătoase (fig. 25).

Totalitatea de activităţi în domeniul marketingului înseamnă că activităţile carese realizează trebuie, reciproc şi raţional, să se completeze una pe alta, să fiecoordonate în timp, resurse şi să asigure maximum de succes. De aceea, lucrultrebuie planificat. Planificarea poate fi pe termen lung (trei-cinci ani), pe termenmediu (unul-doi ani) şi pe termen scurt (pînă la un an).

Trebuinţă este senzaţia percepută de om ca lipsă a ceva.Necesitate este o trebuinţă, care a luat o anumită formă, în conformitate cu

nivelul de cultură şi persoana individului.

În baza concurenţei se află multitudinea producătorilor de servicii medicale,valoarea integrală a subiecţilor principiului de bază al acestor relaţii – libertateaalegerii a medicului şi a instituţiei medicale.

O condiţie necesară pentru funcţionarea normală a economiei de piaţă esteşi mediul economic respectiv. Însă această problemă se soluţionează complex,ceea ce, în primul rînd, înseamnă crearea de condiţii favorabile (economice, sociale,juridice şi psihologice) pentru o activitate de antreprenoriat medical.

În continuare vom descrie componentele şi noţiunile principale ce se întîlnescîn economia de piaţă.

Cererea înseamnă o cantitate de servicii, cumpărate cu un anumit preţ pentruo unitate de timp. Este inutilă încercarea de a determina cererea fără preţ, deoareceea se modifică în funcţie de preţ.

Legea cererii constă în faptul că, în aceleaşi condiţii, cererea de serviciimedicale (în expresie cantitativă) se modifică în raport invers în funcţie de preţuri.În acest proces, sunt implicate două cauze: primo, reducerea preţurilor exercită unefect de majorare a venitului consumatorului şi el nu poate cumpăra cu acelaşipreţ mai multă marfă (efectul venitului): secundo, marfa, în cadrul reducerii preţurilorpentru ea, se ieftineşte în raport cu alte mărfuri, şi a o cumpăra devine relativ maiconvenabil (efectul substituirii).

Oferta este cantitatea de servicii, care vor fi vîndute cu un anumit preţ într-ounitate de timp. Oferta (mărfii sau serviciului) se modifică în raport direct cumodificarea preţului. Adică, pe măsura majorării preţurilor, producătorii propunpentru vînzare o cantitate tot mai mare de mărfuri şi servicii, iar pe măsura căderiilor – o cantitate tot mai redusă.

În cazul în care oferta depăşeşte cererea, se creează o supraproducţie, însoţităde stagnarea şi chiar reducerea producţiei, declinul profiturilor întreprinderilor,diminuarea dinamismului investiţiilor, căderea indicatorilor generali ai dezvoltăriieconomice.

Legea cererii şi ofertei presupune echilibrul acestor factori într-un anumit punct,care se realizează prin intermediul relaţiilor de piaţă. Dependenţa cererii şi oferteide preţul şi cantitatea de prestări medicale este reflectată în figura 5.

Din cele expuse anterior, reiese că interacţiunea pe piaţă a cererii şi ofertei,libertatea alegerii pentru bolnav şi producător de servicii medicale sunt asiguratenumai în condiţiile mobilităţii preţurilor, incompatibile cu determinarea lor centralizată,birocratică.

O caracteristică integrantă a unei pieţe medicale normale o constituie nu numaiactivitatea de antreprenoriat medical ca atare, dar şi concurenţa, fără de care esteimposibilă dezvoltarea ei, interacţiunea dinamică a cerinţei, ofertei şi preţurilor.

În sistemul de principii, categorii şi noţiuni de piaţă, un loc deosebit i se atribuiemarketingului. În ultimul timp, în diferite ediţii, în sfera activităţii de antreprenoriatnu numai, de exemplu, în ţările din est, dar acum şi în ţările din vestul Europei totmai frecvent se foloseşte noţiunea de „marketing“. Termenul „marketing“ este deorigine engleză – ceea ce înseamnă piaţă, şi defineşte activitatea în sfera pieţei,vînzărilor. Însă marketingul, ca sistem economic, include în sine o semnificaţie

Figura 24. Relaţiile cerere şi ofertă — preţul şi cantitateade prestări medicale (F. Cotler, 1992)

Cantitatea prestării medicale

Preţul

Page 56: Mnagemtul sistemului de sanatate

110 111

ION MEREUŢĂ, VADIM COJOCARU, CONSTANTIN EŢCO, VLADIMIR GHERMAN, SVETLANA LUPU MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SĂNĂTĂŢII

mărfurilor (inclusiv a celor de uz medical) (I. Mereuţă, 1994; C. Eţco, 1998;Gh. Rusu, 1999).

În condiţiile pieţii medico-tehnice cererea şi oferta apreciază şi costul articolelorde tehnică medicală. Statul trebuie, prin lege, să reglementeze unele condiţii, săaprecieze politica în domeniile importului, exportului, dotării unităţilor curativ-profilactice de stat cu utilaj medical etc. Acestea sunt argumentele în plus pentruadoptarea Legii privind tehnica medicală. Acest proiect de lege a fost elaborat deMS al RM şi ATTTM şi prezentat Guvernului.

4.1.3. Mecanismele evaluării și estimării economicea serviciilor de sănătate

Despre sistemul de preţuri în sfera ocrotirii sănătăţii, structura preţurilor laserviciile medicale, metodologiile stabilirii preţurilor şi tarifelor pentru prestareaserviciilor medicale contra plată s-a scris mult şi, în special, de prof. univ. C. Eţco cucolab., 2000. Aici am dori să abordăm problema sub aspect de politică, principii demacronivel, avînd la bază analiza cost-eficacitate, cost-utilitate, cost-beneficii etc.

Evaluarea economică a îngrijirilor de sănătate reprezintă o modalitate princare se încearcă a se răspunde celor trei întrebări fundamentale ale economieisanitare: ce servicii trebuie produse, în ce mod, pentru cine.

În literatură evaluarea se mai întîlneşte şi sub denumirea de evaluare aeficienţei. Primul pas în abordarea acestui subiect îl reprezintă definirea termenilorde eficacitate şi eficienţă.

Eficacitatea reprezintă gradul în care o anumită activitate produce rezultatelecare se aşteaptă de la ea (indiferent de resursele folosite).

Eficienţa implică nu numai abordarea rezultatelor unei activităţi, ci şi aresurselor.

Există o eficienţă tehnică, prin care se doreşte (ca urmarea unei activităţi)producerea unor rezultate aşteptate folosind cît mai puţine resurse. Eficienţăalocativă, în care resursele şi rezultatele sunt folosite în modul cel mai bun cuputinţă, astfel încît să rezulte un maxim de bunăstare.

Evaluarea îngrijirilor de sănătate poate fi împărţită, deci, în două părţi: în primulrînd, o evaluare a eficacităţii îngrijirilor respective (sau o evaluare a eficacităţiiclinice), apoi o evaluare a eficienţei — ceea ce implică luarea în calcul atît a costurilorşi a beneficiilor, cît şi a altor tipuri de îngrijiri de sănătate eficace.

Evaluarea economică este importantă, deoarece încearcă să dea răspunsulla întrebarea — cum să folosim resursele limitate în faţa unor nevoi şi dorinţenelimitate. Ea este o modalitate explicită, care poate sta la baza alocării resurselor,proces care de cele mai multe ori se desfăşoară folosind metodele cunoscute gen:„aşa am făcut şi ultima dată”, „simt eu că este bine în acest mod” etc.

Evaluarea economică reprezintă procesul prin care se compară două sau maimulte alternative din punctul de vedete al resurselor consumate şi al rezultatelor obţinute.

Ea implică, deci, două laturi indispensabile: pe de o parte, analizarea a celpuţin două alternative şi, pe de altă parte, analizarea simultană atît a costurilor, cîtşi rezultatelor obţinute.

Cerinţele sunt necesităţi, întărite prin capacitatea de cumpărare. Anume marfaeste aceea ce poate satisface necesitatea sau trebuinţa şi se propune pe piaţă înscopul consumării. Aici vom remarca faptul că serviciile medicale, de asemenea,se prezintă drept sursă de satisfacere a necesităţilor pacientului în scopul vindecăriisau menţinerii sănătăţii lui.

Relaţiile organizatorice între marketing şi planificarea strategică suntprezentate în figura 25.

Secţia planificare strategică. Analiză

Secţia marketing

Planificare strategică. Analiză

Colectarea informaţiei despre marketing

Comenzi pentru efectuarea lucrărilor

Planificarea lucrărilor pe probleme de marketing

Controlul asupra rezultatelor obţinute

Realizarea planurilor de marketing

Figura 25. Relaţia organizatorică a marketingului si strategia planificării

În organizarea marketingului, unul din locurile centrale îl ocupă elaborareastrategiei circulaţiei mărfurilor, adică determinarea canalelor de repartiţie a mărfurilor(inclusiv, a celor de uz medical).

Schimbul reprezintă acţiunea de primire de la oricine a unor mărfuri cupropunerea a ceva în schimb. Schimbul este una din noţiunile principale alemarketingului. Pentru efectuarea schimbului este necesară respectarea, cel puţin,a cinci condiţii: ca minimum, în tranzacţie trebuie să ia parte cel puţin două părţi;fiecare din părţi trebuie să dispună de ceva, ceea ce ar prezenta interes şi valoarepentru terţi; fiecare din părţi trebuie să dorească.

O caracteristică integrantă a unei pieţe medicale normale o constituie nu numaiactivitatea de antreprenoriat medical, dar şi concurenţa, fără de care este imposibilădezvoltarea ei, interacţiunea dinamică a cerinţei, ofertei şi preţurilor.

Planificarea trebuie să prevadă selectarea criteriilor cu destinaţie specială:accelerarea circulaţiei mărfurilor şi rotaţiei banilor; majorarea cotei pe piaţă;însuşirea unor noi feluri de produse; creşterea venitului; cucerirea unor noi pieţe(C. Eţco, 1988) (figura 10).

În organizarea marketingului, unul din locurile centrale îl deţine elaborareastrategiei circulaţiei mărfurilor, adică determinarea canalelor de repartiţie a

Page 57: Mnagemtul sistemului de sanatate

112 113

ION MEREUŢĂ, VADIM COJOCARU, CONSTANTIN EŢCO, VLADIMIR GHERMAN, SVETLANA LUPU MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SĂNĂTĂŢII

unor noi salariaţi). Se observă că, de fapt, costurile semivariabile sunt un cazparticular de costuri variabile.

Foarte importante sunt definiţiile a încă două tipuri de costuri cu care ne vommai întîlni în continuare: costul mediu şi costul marginal.

Costul mediu reprezintă costul producerii unei unităţi dintr-un bun (sau dintr-un serviciu) şi se obţine prin împărţirea costurilor totale la numărul de unităţi produse.

Costul marginal este costul suplimentar necesar producţiei unei noi unităţidintr-un produs (cu cît cresc costurile totale dacă nivelul producţiei creşte cu ounitate).

Asemănător cu costul marginal se defineşte şi costul incremental care estecostul necesar variaţiei producţiei între două niveluri date, raportat la variaţianumărului de bunuri produse.

Este interesant de observat că, în timp ce costul mediu include atît elementeale costurilor fixe, cît şi variabile, costul marginal include numai acele elemente decost care apar în urma creşterii producţiei (costurile variabile).

Foarte importantă într-o evaluare economică este luarea în consideraţie apreferinţei de timp, adică a faptului că societatea preferă să aibă bani şi să-icheltuiască acum, mai degrabă decît în viitor. Din această cauză, chiar în absenţainflaţiei, un leu este mai valoros acum decît peste un an.

Acesta este motivul pentru care, în momentul realizării unei evaluărieconomice, costurile şi beneficiile care apar în viitor trebuie reprezentate la valoarealor prezentă. Acest proces poartă denumirea de proces de actualizare a costurilor,iar mijlocul prin care se realizează este rata de actualizare.

Dacă, aşa cum am amintit, în toate evaluările economice resursele se exprimăprin costurile implicate, ceea ce desparte diferitele tipuri de evaluări economiceeste modul de a exprima şi de a măsura consecinţele intervenţiilor analizate.

Astfel, în practică se folosesc patru tipuri de evaluări economice:• minimizarea costurilor;• analiza cost-eficacitate;• analiza cost-utilitate;• analiza cost-beneficiu.Analiza de minimizare a costurilorAceastă evaluare economică este cel mai simplu tip de evaluare economică

şi presupune că rezultatele intervenţiilor sunt identice. În această situaţie, deoareceavem aceleaşi consecinţe, se identifică şi se analizează doar costurile implicatede fiecare dintre alternative.

Deosebirea dintre o analiză a costurilor şi o evaluare de minimizare a costuriloreste aceea că, în cea de-a doua situaţie, trebuie puse în evidenţă toate consecinţeleşi arătat că diferenţele dintre rezultatele alternativelor sunt inexistente sau fărăimportanţă. Un exemplu de astfel de analiză o reprezintă evaluarea şi comparareacosturilor pentru chirurgia de o zi, în căzul herniilor, faţă de metoda clasică ceimplică internarea pacientului în spital.

Analiza cost-eficacitateAnaliza cost-eficacitate permite compararea mai multor alternative care ating

Procesul care stă la baza unei evaluări economice este acela de a identificamai multe alternative şi apoi de a studia, pentru fiecare dintre ele, ce resurse suntnecesare şi care sunt rezultatele obţinute. Resursele necesare sunt exprimate princosturi, iar rezultatele obţinute pot fi exprimate prin: efecte asupra stării de sănătate,utilităţi asociate fiecărei stări de sănătate sau beneficii economice asociate fiecăreistări de sănătate.

În momentul realizării unei evaluări economice trebuie să încercăm sădeterminăm toate resursele necesare, precum şi toate efectele rezultate. Nivelulresurselor utilizate se exprimă prin costurile implicate, costuri care sunt de mai multetipuri. De altfel, chiar şi consecinţele intervenţiei pot fi grupate în mai multe tipuri.

Determinarea costurilorCosturile pot fi abordate din mai multe perspective: astfel, în contabilitate ele

apar sub aspectul unor bani ce reflectă ceea ce se plăteşte real, dar într-o evaluareeconomică, vorbim despre costul oportunităţii. Costul oportunităţii unei resursereprezintă beneficiile care ar fi putut fi generate prin folosirea resursei în cea maibună alternativă posibilă (adică ce oportunitate am ratat folosind resursa respectivăîn modul în care am decis să o folosim).

O primă clasificare a costurilor este aceea de costuri directe şi indirecte.Costurile directe sunt acele costuri determinate efectiv de furnizarea unui

serviciu de sănătate.• Costurile organizaţionale sunt o parte a costurilor directe. Ele reprezintă

totalitatea costurilor (din sectorul sanitar) implicate centru realizarea activităţii careeste supusă evaluării economice.

• Tot din costurile directe mai fac parte şi plăţile directe făcute de pacienţi.• precum si alte resurse folosite de pacient şi familie pentru tratament.Costurile indirecte sunt costurile care nu sunt date de furnizarea efectivă a

serviciului respectiv, dar se asociază cu acest fapt.• costurile datorate absenţei de la muncă• costurile psihice.Pentru a putea determina costurile necesare desfăşurării fiecărei activităţi

este necesar să identificăm iniţial costurile totale ale furnizorului respectiv. Apoialocăm aceste costuri pentru fiecare activitate desfăşurată la nivelul firmeirespective.

Costul total — CT — al unei firme reprezintă costul necesar realizării producţiei(la un nivel dat). Costul total este format din mai multe costuri: costuri fixe, costurisemivariabile şi costuri variabile.

• Costurile fixe — CF — sunt acele costuri ce rămân independente faţă denivelul producţiei. Ele pot varia în timp, dar nu sunt dependente de producţie (deexemplu, închirierea unui spaţiu necesar desfăşurării activităţii).

• Costurile variabile — CV — sunt acele costuri dependente în funcţie denivelul producţiei, ele variind o dată cu fiecare nou produs (de exemplu, costulmateriilor prime).

• Costurile semivariabile — CSV — sunt acele costuri ce variază numai larealizarea anumitor niveluri de producţie (de exemplu, costul necesar angajării

Page 58: Mnagemtul sistemului de sanatate

114 115

ION MEREUŢĂ, VADIM COJOCARU, CONSTANTIN EŢCO, VLADIMIR GHERMAN, SVETLANA LUPU MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SĂNĂTĂŢII

sănătate. Pentru a atribui fiecărei stări de sănătate o anumită calitate a vieţii sefolosesc mai multe tehnici de determinare. Cele mai cunoscute metode prin carese încearcă evaluarea calităţii vieţii pentru fiecare stare specifică de sănătate sunt:

• măsurarea pe o scală a raporturilor;• loteria standard („standard gambie”);• schimbul temporal („time trade-off”).În finalul analizei cost-utilitate se compară pentru fiecare dintre alternative costul

per QALY sau invers, cîţi QALY se obţin pentru fiecare unitate monetară folosită.Analiza cost-profitÎn acest tip de analiză, atît costurile, cît si beneficiile sunt exprimate în termeni

monetari. Este o analiză destul de rar întîlnită datorită dificultăţii de apreciere aconsecinţelor în termeni monetari. Avantajul metodei este acela al aprecierii în termenimonetari a consecinţelor. După identificarea costurilor şi a beneficiilor, rezultateleevaluării se pot exprima printr-un raport cost/beneficii sau o diferenţă beneficii minuscosturi.

Această metodă de evaluare economică poate fi folosită şi pentru comparaţiicu alternativa „nu facem nimic”, care, uneori, poate fi mai bună decît o intervenţiepentru care costurile sunt mai mari decît beneficiile.

Clasificarea tipurilor de analize pentru evaluarea economică are mai mult unscop didactic, în practică, de cele mai multe ori, realizatorul analizei nu poateprevedea exact ce formă finală va lua analiza, deoarece poate că nu ştie care vorfi rezultatele finale ale intervenţiilor. În plus, analizele de minimizare a costurilor şicost-eficacitate presupun că intervenţiile analizate merită să fie făcute şi trebuiesă vedem doar pe care o alegem. Ele sunt folosite, deci, în situaţii în care vrem săevaluăm eficienţa tehnică.

Analizele cost-utilitate şi cost-beneficiu pot compara alternative cu consecinţetotal diferite şi chiar cu alternativa „nu facem nimic” şi, de aceea, ele sunt utile înmomentul în care dorim să facem o evaluare a eficienţei alocative.

În final, trebuie spus că evaluarea economică este doar un instrument tehnicce poate sta la baza luării deciziilor şi că ea nu poate înlocui logica, responsabilitateasau riscul ce se asociază cu procesul de luare a deciziilor.

4.1.4. Politica și mecanismele remunerării medicilorSistemul retrospectiv de remuneraţie acordă medicilor libertate pentru manevre:

inflaţia într-un aşa sistem este limitată de nivelul cauzat de oferta cererii — în acelaşitimp în cadrul lui se menţine atenţia cuvenită faţă de necesităţile pacienţilor.

La achitările retrospective se referă onorariul pentru serviciile prestate — pentruspitale. Astfel de sume se achită nemijlocit persoanelor sau instituţiilor, care auacordat asistenţa medicală sau se compensează pacienţilor, care, prin avans, auachitat cheltuielile lor. În ambele cazuri, fondurile de asigurare în caz de boalăstipulează cu medicii scala remuneraţiei pentru servicii şi tarifele unice, în cazul încare remuneraţia depăşeşte costul marginal al asistenţei medicale prestate, acestaeste un stimul direct spre un nivel excesiv de înalt de acordare a unei astfel deasistenţe.

aceleaşi obiective, dar într-o măsură diferită. Condiţia esenţială pentru realizareaunei astfel de evaluări este ca beneficiile să se exprime în aceeaşi unitate demăsură.

În analiza cost-eficacitate consecinţele se exprimă în unităţi „naturale”, celmai frecvent în ani de viaţă cîştigaţi sau decese costurile, cît şi consecinţelealternativelor şi poate compara intervenţii care nu au aceleaşi rezultate, dar careau consecinţe ce se pot exprima prin aceeaşi unitate, de măsură.

Astfel, într-o analiză cost-eficacitate, putem compara consecinţeletransplantului renal cu cele ale dializei spitaliceşti, consecinţe exprimate prin numărulde ani de „viaţă prelungită”. Putem însă să comparăm chiar şi un program deprevenire a deceselor prin accidente de bicicletă folosind casca de protecţie cu unprogram de chirurgie cardiacă, — cu condiţia ca să evaluăm numărul de ani deviaţă cîştigaţi în urma fiecăruia dintre aceste programe.

Analiza cost-eficacitate ia în considerare numai un aspect al îmbunătăţirii stăriide sănătate (prelungirea vieţii sau evitarea decesului), dar nu ţine cont de celălaltaspect al îmbunătăţirii stării de sănătate, şi anume, calitatea vieţii.

Analiza cost-utilitateÎn această analiză, consecinţele intervenţiilor sunt măsurate prin utilitatea

generată de fiecare dintre ele. Utilitatea se referă la valoarea care se acordă uneistări specifice de sănătate şi poate fi măsurată prin preferinţele indivizilor sausocietăţii pentru fiecare stare particulară de sănătate.

Această tehnică de evaluare economică are marele avantaj că încearcă săevalueze consecinţele alternativelor şi din punctul de vedere al calităţii vieţiipostintervenţie.

Consecinţele sunt valorizate prin unităţi naturale care încearcă să reflecteutilitatea asociată fiecărei stări de sănătate. Punctul comun al acestor unităţi demăsură este acela al combinării prelungirii vieţii cu calitatea vieţii asociată acestorani. Cele mai frecvent folosite unităţi de măsură sunt: anii de viaţă ajustaţi în funcţiede calitatea vieţii („quality adjusted life years” — QALY), ani de viaţă sănătoşi („yearsof healthy life” — YHL) sau ani de viaţă ajustaţi în funcţie de dizabilităţile prezente(„disability adjusted life years” — DALY).

În cazul analizei cost-utilitate, pentru fiecare dintre stările de sănătateconsecutive intervenţiilor se atribuie un anumit număr de QALY, de exemplu. Mareleneajuns al acestei metode este acela al identificării pentru fiecare stare specificăde sănătate a numărului de QALY.

De exemplu, consecutiv unui transplant renal, să presupunem că pacientulmai poate trăi 10 ani; ceea ce reprezintă anii de viaţă cîştigaţi. Apoi trebuie săevaluăm calitatea vieţii pentru aceşti ani de viaţă cîştigaţi (deoarece, de exemplu,calitatea vieţii nu este aceeaşi dacă eşti sănătos sau dacă iai toată viaţa medicaţieimunosupresoare). Să zicem, că într-o astfel de situaţie, calitatea vieţii este 50%din calitatea vieţii unui om sănătos de aceeaşi vîrstă. Rezultă un beneficiu post-transplant renal de 5 QALY (10 x 0,5 = 5).

Dificultatea atribuirii unui număr de OALY fiecărei stări specifice de sănătatederivă din dificultatea evaluării calităţii vieţii pentru fiecare stare specifică de

Page 59: Mnagemtul sistemului de sanatate

116 117

ION MEREUŢĂ, VADIM COJOCARU, CONSTANTIN EŢCO, VLADIMIR GHERMAN, SVETLANA LUPU MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SĂNĂTĂŢII

Austria, Franţa, Republica Federală a Germaniei, Ţările de Jos şi în ţările cu aşa-numitul sistem medical „liberal”.

Remuneraţia „prospectivă” în bază de contract, care asigură controlul asupracheltuielilor, însă este însoţită de pericolul unei calităţi joase a asistenţei medicale.

Această categorie include nu numai bugetele spitalelor şi remuneraţiilemedicilor, care sunt modalităţile clasice de achitare în sistemele naţionale de ocrotirea sănătăţii, dar, de asemenea — în special în ultimul timp — achitările după numărulde populaţie deservită şi limitele generale ale onorariilor.

Sistemele naţionale de ocrotire a sănătăţii trebuie să repartizeze bugetul limitatîntre regiuni si categoriile de lucrători medicali. Ele, în aşa mod, trebuie să determineclar articolele pentru distribuirea bugetului, în special, în Anglia ele includ subsidiipentru regiuni (achitările după numărul de populaţie deservită şi aşa parametri laea, cum este vîrsta, sexul şi mortalitatea relativă) şi pentru raioane, în plus, existăbugete administrative ale spitalelor şi comitetelor medicilor de familie, în Suediamedicii sunt funcţionari şi primesc salariu.

Avantajele şi dezavantajele acestor forme de achitări pe bază de contractsunt bine cunoscute, însă medicii, care au un venit nedeterminat de sarcina lorreală de muncă, nu dispun de vreun stimulent să acorde mai multă atenţienecesităţilor şi doleanţelor pacienţilor lor. Ei reduc durata zilei sale de lucru şi cheltuiemai puţin timp pentru fiecare pacient (7 minute, comparativ cu 14 minute pentruconsultaţia unui pacient). Pacienţii, deseori, sunt înscrişi la medicul care practicăîn raionul lor şi, de aceea, ei nu dispun de libertatea alegerii. Un astfel de sistemimpune spitalele să renunţe la creşterea productivităţii şi să tindă spre reducereaduratei spitalizării şi utilizarea unor metode de tratament mai puţin costisitoare,ceea ce influenţează negativ asupra unor aşa parametri, cum sunt investirea saucostul întreţinerii, iar uneori şi asupra calităţii tratării bolnavului în spital şi asupratratamentului prescris. Aceste remuneraţii conform contractelor pot deveni sursede dogmatism şi conservatism, deoarece instituţiile existente au dreptul la bugetullor, indiferent de calitatea şi volumul lucrului lor. În special, aşa sistem de achitareeste foarte ineficient din punctul de vedere al stimulării transferului de resurse dinsectorul de staţionar în sistemul de tratament în condiţii de ambulatoriu, cu toatecă progresul în domeniul tehnologiei medicale l-a făcut o necesitate stringentă.

În Marea Britanie, Suedia şi, în special, în ŢECV, există numeroase exemplede rigiditate a „sistemului îngheţat”, determinată de absenţa flexibilităţii necesareîn sistemul de achitări pe contract (rînduri, insatisfacţia pacienţilor, finanţareaneadecvată a spitalelor).

Necesitatea distribuirii fondurilor limitate a cerut ca în sistemul ocrotirii sănătăţii săfie definite criteriile priorităţilor. În Regatul Unit al marii Britanii prioritare sunt cercetărileştiinţifice, instruirea şi tehnologiile complexe, asistenţa medicală profilactică şi tratamentulurgent de staţionar, însă, în ceea ce priveşte tratamentul de rutină, regulă este calitateamediocră şi rînduri pentru primirea tratamentului. Deşi insatisfacţiei pacienţilor i se acordăpuţină atenţie, această abordare a permis sistemului naţional de ocrotire a sănătăţii înAnglia să atingă cele mai înalte niveluri de productivitate a muncii (adică, cel mai înaltraport între cheltuielile totale şi eficienţă) printre ţările membre ale OESR.

Venitul medicului şi bugetul spitalului prezintă rezultatul înmulţirii costului uneiunităţi de „producţie” la volumul asistenţei medicale prestate. Trebuie avut în vederecă lucrătorii medicali pot, în multe cazuri, să determine volumul asistenţei medicaleprestate. Acordarea asistenţei medicale specializate stimulează cererea ei, cum afost demonstrat de către dr. R. Evans, în Statele Unite ale Americii. Cererea,stimulată de ofertă, a fost constatată în astfel de domenii, cum sunt chirurgia,investigaţiile medico-tehnologice (radiologice şi de laborator) şi asistenţa destaţionar. Cu cît este mai mare numărul de chirurgi şi cu cît se efectuează maimulte intervenţii chirurgicale, cu atît mai mult creşte numărul de zile/pat şi zile despitalizare. Medicii generalişti nu pot stimula cererea în aşa mod, şi dacă remuneraţialor se face, de exemplu, în Franţa, în bază de onorariu, veniturile lor încetează sămai crească, şi ei treptat îşi pierd pacienţii săi, care trec la alţi medici-specialişti.Unele servicii medicale sunt prescrise de medic, sunt achitate de către fondul deasigurare şi sunt „consumate” de populaţie. Posibilitatea că cheltuielile, determinatede alegerea proprie a unui mod nociv de viaţă, se repartizează la toată populaţia,contribuie la aceea că persoanele se expun unui risc mai înalt şi, deci, conduce lacreşterea cerinţei (aşa-numitul „risc moral”). Oamenii sănătoşi sunt gata să seexpună unui risc şi mai înalt, iar bolnavii cer o calitate înaltă de asistenţă medicală.Această necesitate este satisfăcută din contul pregătirii unui număr mare depersoane care acordă asistenţă medicală.

Sistemul de remuneraţie în bază de onorariu stimulează medicii să acordepreferinţă asistenţei medicale, care se prezintă mai convenabilă din punctul devedere al venitului, comparativ cu activitatea profilactică. Ea contribuie laimplementarea celor mai eficiente, din punct de vedere medical, metode şi utilajindiferent de costul lor, pe de o parte, şi nu stimulează medicii să refuze utilizareametodelor care nu mai sunt actuale, pe de altă parte. Aşadar, acest sistem esteinflaţionist după caracterul său, atît din punct de vedere al costului unei unităţi de„asistenţă medicală”, cît şi din punct de vedere al volumului. Datorită acestui sistems-a format etica medicală, pentru care este caracteristică o atitudine pozitivă faţăde metodele tehnologic complexe de diag-nostic şi tratament, indiferent de mărimeacoeficientului eficienţii cheltuielilor. Acest sistem, de asemenea, probabil, nucontribuie la efectuarea activităţilor profilactice sau la asigurarea continuităţiiasistenţei medicale. Din contra, el contribuie semnificativ la direcţionarea mijloacelorla realizarea investigaţiilor ştiinţifice şi elaborărilor în domeniul ocrotirii sănătăţii însectorul de producere şi în spitale.

Pe de altă parte, sistemul de achitare prin onorariu permite pacientului săaleagă medicul. Deoarece „banii urmează după pacient”, aceasta contribuie lafaptul, că medicii examinează mai atent doleanţele pacienţilor, le acordă mai multatenţie şi măresc durata zilei lor de lucru.

Toate ţările europene, în care anterior s-a folosit practica achitării pentru zilelecu tratament în staţionar, în general, au refuzat această practică, deoarece ea seconsidera foarte costisitoare (Franţa — în anul 1985 şi Germania — în anul 1984).Pe de altă parte, sistemul de remuneraţie pe bază de onorariu pentru medicii, careau o practică individuală, rar este pusă la îndoială. Această practică se continuă în

Page 60: Mnagemtul sistemului de sanatate

118 119

ION MEREUŢĂ, VADIM COJOCARU, CONSTANTIN EŢCO, VLADIMIR GHERMAN, SVETLANA LUPU MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SĂNĂTĂŢII

Aceeaşi filozofie stă la baza reformei din Rusia, unde rolul central le revine policlinicilor,care sunt responsabile de cheltuirea mijloacelor bugetare pentru ocrotirea sănătăţiifiecărui reprezentant al contingentului deservit de ele — ceva asemănător cu mediciigeneralişti din Anglia, care sunt responsabili de bugetul propriu.

Cota-parte a cheltuielilor acoperite din contul plăţilor suplimentare din bugetulpersonal al pacienţilor pentru medicamente, proteze sau ochelari, creştepretutindeni. Funcţia principală a unei aşa plăţi suplimentare constă în transferulproblemei finanţării asistenţei medicale pe contul bugetului personal. Din punctulde vedere al eficienţei, ca mecanism de reglare a cheltuielilor, ele sunt ineficiente,iar din punctul de vedere al echităţii, ele se prezintă dubioase, în acest context nutrebuie de uitat despre aceea că ţara, în care nivelul unor astfel de genuri de plăţisuplimentare este cel mai înalt, este şi ţara cu cel mai redus grad al posibilităţii decontrol a cheltuielilor pentru ocrotirea sănătăţii — Statele Unite ale Americii.

În acest context, trebuie remarcată experienţa Danemarcei. CetăţeniiDanemarcei pot sau să-şi aleagă medicul generalist în conformitate cu modelulenglez (ei se înregistrează la medicul generalist şi au acces gratuit la toţi specialiştiinumai după îndreptarea acestuia), sau pot dispune de asistenţă medicală dupămodelul francez (avînd acces direct la specialişti cu plată suplimentară din bugetulpersonal). Cota-parte a danezilor, care şi-au ales primul model, timp de 10 ani acrescut de la 60% la 95%. În esenţă, aceasta constituie alegerea între două sistememai mult sau mai puţin costisitoare ale ocrotirii sănătăţii. Experienţa Danemarceiatestă că populaţia este obligată să facă această alegere şi că, pentru ea, nu estestrăină noţiunea de coeficient al eficienţei cheltuielilor pentru asistenţa medicală,cum numai ea dispune de posibilitatea de a-şi exprima preferinţele sale.

Pentru a aprecia mecanismele remunerării medicilor în condiţiile reformeisistemului de sănătate, pe parcursul anilor 1994-2000, am studiat particularităţileşi mecanismele remunerării medicilor din diferite ţări, atît în condiţiile de laborator,cît şi în condiţii de spital (tab. 9). Avînd la bază cercetările, am dedus pronosticulpentru Republica Moldova.

Remunerarea medicilor în condiţiile pieţei medicale este o problemăprimordială care poate aprecia rezultatele reformei.

Salarizarea medicilor în corespundere cu reţeaua tarifară unică esteinacceptabilă în perioada de trecere şi în viitorul Sistem Mixt al Sănătăţii Publice.În condiţiile cînd pacientul va dispune de poliţa de asigurare, va avea dreptul de aalege instituţia medicală şi medicul de familie şi cel specializat, este necesar săspecificăm mecanismul de remunerare a medicilor în condiţiile de ambulator şistaţionar.

Deducţiile noastre ştiinţifice denotă că principiul de bază al remunerăriimedicilor de familie trebuie să fie indicii sănătăţii populaţiei deservite.

Medicii specialişti, în condiţiile de ambulator, trebuie remuneraţi după principiulnumărului de pacienţi consultaţi, manipulaţiile efectuate, rezultatele lor şi al timpuluideservirii.

Medicii care activează în staţionar trebuie remuneraţi după numărul de bolnavitrataţi, eficacitatea tratamentului.

Astfel, în cazul în care mecanismele financiare permit medicilor o libertatesemnificativă pentru manevrare, cheltuielile, de regulă, depăşesc nivelul necesar,însă, o astfel de situaţie îi satisface pe pacienţi şi pe lucrătorii medicali. Şi, invers, încazul în care mecanismele de finanţare limitează veniturile spitalelor şi medicilor,nivelul cheltuielilor totale se prezintă raţional, însă, nelinişteşte problema accesibilităţiiasistenţei medicale şi calităţii ei. Pentru confirmarea acestei situaţii este suficientăcompararea situaţiei din sectorul ocrotirii sănătăţii (achitarea pe bază de onorariu) cucea din sectorul de instruire (achitarea pe bază de contract) în Statele Unite aleAmericii sau situaţia în sectorul ocrotirii sănătăţii în Statele Unite ale Americii (achitareape bază de onorariu) şi în Canada (achitarea pe bază de contract).

Combinarea principiului „remunerare prospectivă de contract” cu principiul„banii urmează după pacient”, pentru a obţine compatibilitatea acestor scopuri —cum sunt controlul asupra cheltuielilor şi asigurarea calităţii cuvenite.

Majoritatea din reformele realizate în ultimul timp se bazează anume pe acestprincipiu. El de mult timp se utiliza în Europa pentru medicii generalişti, remuneraţidupă numărul de populaţiei deservite, în Danemarca, Ţările de Jos şi Regatul Unital Marii Britanii, au fost propuse diferite forme de remuneraţie a medicilor generaliştipe bază de onorariu. Rezultatele acestor experimente au confirmat regula generală:în Danemarca, numărul de pacienţi nu s-a mărit, însă numărul de investigaţii şiinvestigaţii în timpul tratamentului, precum şi numărul de îndreptări la specialişti acrescut cu o treime, în Marea Britanie, achitarea pe bază de onorariu pentru lucrulprofilactic depinde de gradul realizării sarcinilor trasate, în plus, pentru a reducenumărul de spitalizări, medicii generalişti sunt remuneraţi pentru efectuarea unorintervenţii chirurgicale simple.

Într-un şir de ţări, se foloseşte sistemul de compensare a influenţei inflaţionale aremuneraţiei pe bază de onorariu prin instituirea nivelelor-limită pentru onorariu: înGermania aşa sistem, destinat medicilor cu practică individuală, funcţionează din 1984,în Belgia, acest sistem se utilizează pentru achitarea pentru examenele de laborator,iar în Franţa un sistem similar a fost implementat pentru laboratoare şi clinici particulareîn anul 1991. În cazurile în care creşte volumul curativ, se reduce costul unei unităţi de„producţie medicală”.

Ţările din Europa nu au urmat exemplul Statelor Unite ale Americii şi nu austabilit tarife pentru tratament de staţionar, în funcţie de caracterul patologiei (metodagrupurilor clinico-statistice). Insă, este cert şi aceea că, în mai mult de 15 ţări, într-o formă sau alta, se estimează lucrul staţionarului luînd în consideraţie lucrul activdiagnostico-curativ. Însă, limitate după volum, experimentele de stabilire a preţurilorse efectuează doar în Suedia (în maternităţi în Stockholm, în care achitarea seface de fiecare dată cînd gravida alege una din maternităţi) şi în Rusia (în Leningrad,unde, începînd din anul 1988, spitalele primeau plăţi conform la 36 articole decontract, mai mult sau mai puţin legate de costul intervenţiei medicale).

Reforma realizată în Anglia, în care au fost definite noţiunile de „organe, careprestează servicii” şi „organe, care cumpără aceste servicii”, a introdus în practicăprincipiul compatibilităţii achitării de contract, libertăţii alegerii sau tratativelor şi o maibună remuneraţie a medicilor, abili să atragă pacienţii şi să-i deservească suficient.

Page 61: Mnagemtul sistemului de sanatate

120 121

ION MEREUŢĂ, VADIM COJOCARU, CONSTANTIN EŢCO, VLADIMIR GHERMAN, SVETLANA LUPU MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SĂNĂTĂŢII

Un rol important trebuie să aibă categoria, stagiul de muncă în medicină.Se pot specifica şi categoriile serviciilor medicale.Toate aceste criterii trebuie să vină în corelaţie cu standardele medicale

naţionale.Tabelul 9

Particularităţile alegerii medicului şi modalităţile de remunerare încondiţiile asistenţei de ambulator (Mereută I. şi colab., 1994, 2000)

4.1.5. Mecanismele financiare ale asigurărilor medicilorpentru Malpractică.

Republica Moldova este un stat independent, din anul 1992 membru cu drepturidepline a Organizaţiei Naţiunilor Unite. Strategia dezvoltării statului este edificareaunui stat bazat pe drept, unde toţi sunt egali în faţa legii. Legea trebuie săreglementeze toate aspectele vieţii. În ultimii ani Parlamentul Republicii Moldova aadoptat numeroase legi şi acte normative, hotărîri care sunt impuse de viaţă, deprocesele de reformare a economiei naţionale şi a sferei sociale. Legislaţia medicalăprevede toate corelaţiile începînd de la impactul om–natură–sănătate şi terminîndcu prestările de sănătate, cu grupele de cetăţeni, cu aspectele de protecţie socială,asistenţa medicală, sprijin social, etc.

Dezvoltarea antreprenoriatului medical, evaluarea medicinii private, apariţiaaspectelor juridico-medicale şi administrative, de muncă şi chiar penale dicteazărăspunderea în faţa legii atît a medicului cît şi a pacientului pentru ceia ce fac şiîndeplinesc, preîntîmpinarea şi aplanarea litigiilor, soluţionarea multor problememedico-juridice. Cele expuse justifică elaborarea şi adoptarea Codului Medical. Denivelul cunoaşterii legilor depind mulţi factori, care în cele din urmă, caracterizeazădezvoltarea umană a colectivităţii, a viitoarei societăţi bazate pe drept.

Desigur, că responsabilitatea morală a medicului, etica, morala, deontologiava renova ştiinţa, apreciată de Codul Deontologic, jurămîntul lui Hipocrate, jurămîntulmedicului din Republica Moldova. Responsabilitatea juridică va fi reglementată delegislaţia în vigoare şi cea care va fi perfecţionată şi adoptată ulterior.

Conform statisticii penale în ultimii şapte ani au fost înregistrate mai mult de200 de încălcări, săvîrşite de către medici şi alţi lucrători medicali. Vrem săaccentuăm „înregistrate“ cu toate că specialiştii ştiu că se săvîrşesc mult mai multeinfracţiuni decît se înregistrează.

Printre ele cele mai des întîlnite sunt:– primirea unei remunerări ilicite de la cetăţeni pentru îndeplinirea lucrărilor

legate de deservirea populaţiei (art.1603 C.P. al R.M.);– efectuarea ilegală a avortului, cauzînd moartea sau provocarea leziunilor

corporale grave (art.108 C.P. al R.M.);– neacordarea de ajutor unui bolnav (art. 115 C.P. al R.M.);– încălcări legate de eliberarea ilegală a substanţelor narcotice (art.2252 C.P.

al R.M. şi art.2251 C.P.al R.M.).Aceasta argumentează introducerea în instituţiile de drept a disciplinei de

drept medical, elaborarea Codului Medical al Republicii Moldova.Într-un stat de drept reglementarea relaţiilor în sfera de ocrotire a sănătăţii se

încredinţează legii.În aşa ţări ca Anglia, Franţa, Germania şi alte ţări civilizate, drepturile medicilor

şi pacienţilor sunt respectate şi ocrotite de lege.În SUA avocaţii pot să preia compensaţie considerabilă pentru prejudiciul

cauzat de către medici, dacă aceştia încearcă să-şi mintă pacienţii.Problema constă nu numai în tradiţii şi cutume, dar şi în relaţii de drept dintre

medici şi pacienţi, ceea ce în Republica Moldova aceste relaţii nu sunt reglementateîncă.

În Franţa, zilnic apar în faţa judecăţii aproximativ 35 de medici, printre caresunt chirurgi, medici-reanimatologi, etc. În majoritatea ţărilor occidentale suntprezente Coduri medicale.

Este binevenită deschiderea Biroului de Apărare a Drep-turilor şi intereselorpacienţilor, fondat în luna februarie anul 2000.

Profesia de medic este specifică, necesită o pregătire specială. Cerinţele faţă deprofesia de medic impune o cerinţă faţă de pregătirea profesională. Odată cu primireadiplomei, juridic medicul devine medic, dar pregătirea profesională continuă toată viaţa.Medicul îşi ia nişte obligaţiuni speciale faţă de profesia sa, faţă de colegi, faţă deumanitate odată cu primirea jurămîntului medicului din ţară, a jurămîntului lui Hipocrate.

Ţara Modul de alegere a medicului

Modalitatea de remunerare a medicului

Japonia Pacientul poate liber să aleagă medicul

Fiecare gen de serviciu medical se estimează cu un anumit scor conform tabelului special. Numărul scorului corespunde anumitei sume de bani.

SUA

Pacientul poate să aleagă medicul inclus în sistemul de asigurare medicală

Remunerarea se face conform tabelului de scoruri în funcţie de timpul cheltuit de medic şi cheltuielile muncii lui.

Anglia Pacientul poate liber să aleagă medicul de familie

Sistemul de remunerare se realizează pentru un anumit număr de pacienţi, deserviţi de medicul de familie.

Germania Pacientul poate liber să aleagă medicul

Asociaţia regională a medicilor de asigurări primesc de la organizaţia de asigurare suma totala şi plătesc din ea onorariul medicului conform tabelului scorurilor.

Franţa Pacientul poate liber să aleagă medicul

Remunerarea se determină după tabelul tarifelor şi tipurilor de servicii medicale (punctelor)

Moldova (pronostic)

Alegerea liberă a medicului, inclusiv cu practică particulară

Remunerarea în funcţie de genul serviciului medical, evaluat cu un anumit scor. Numărului scorului corespunde o anumită sumă de bani.

Page 62: Mnagemtul sistemului de sanatate

122 123

ION MEREUŢĂ, VADIM COJOCARU, CONSTANTIN EŢCO, VLADIMIR GHERMAN, SVETLANA LUPU MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SĂNĂTĂŢII

– Medicul trebuie să continue studiul, să aplice şi să facă uz de descoperirile şiinovaţiile noi, să pună la dispoziţia pacienţilor şi colegilor informaţii sugestive; să obţinăconsultul şi chiar să folosească talentele altor medici specialişti cînd este cazul.

– În scopul îngrijirii cît mai bune a pacientului, cu excepţia urgenţelor, mediculva fi liber în alegerea colaboratorilor, a asociaţiilor şi a ambianţei în care va acordaserviciile medicale.

– Medicul va recunoaşte responsabilitatea de a participa la activităţi menitesă contribuie la îmbunătăţirea vieţii comunitare.“

În condiţiile pieţii medicale, a relaţiilor medic-pacient, pacient-unitate medicală,pacient-Compania de Asigurare, etc. vor apărea o multitudine de litigii. Litigiile vorapărea din cauza nemulţumirilor pacienţilor sau a medicilor, sau a subiecţilor pieţeimedicale, a pieţei asigurărilor de sănătate. Vor fi evaluate cerinţele pacienţilor înce priveşte calitatea serviciilor medicale acordate.

Vor fi necesare elaborarea şi adoptarea standardelor pentru tratament îndiferite maladii şi, desigur, eficienţa tratamentelor. În acest caz se vor cere şistandarde juridice a eficacităţii tratamentului, nu numai cele medicale. Pacienţii auşi vor avea drepturi mari. Ei vor cere de la medici în cazul neeficienţei tratamentului,sau în cazul unor complicaţii despăgubiri. Se vor cere mecanisme în apreciereaprejudiciului adus sănătăţii, sau daună. Şi nu numai prejudiciile, dar apreciereaechivalentului economic al acestei daune. Ei, pacienţii, vor putea cere şi despăgubirinon-economice în cazul durerilor sau a suferinţelor, vor cere compensaţii băneştiş.a.m.d. Malpractica medicilor va fi atacată în judecată şi atunci medicul v-a fi trasla răspundere juridică sub diferite aspecte. În aceste cazuri apare problemaasigurării responsabilităţii medicilor pentru practica lor.

Considerăm, că actualmente trebuie creat un sistem întreg al asigurărilor pentruresponsabilitatea practicii medicale. În unele ţări dezvoltate sunt deja create acestesisteme — SUA, Canada, ţările UE, Japonia ş.a. În România această problemă aluat amploare odată cu demararea asigurărilor medicale şi evaluarea medicinii private.

În Republica Moldova, credem, mai întîi trebuie adoptată Legea „Cu privire laînfiinţarea şi funcţionarea Ligii Medicilor”, care v-a reglementa profesiunea de medic,drepturile şi obligaţiunile acestuia, asociaţiile sau profilurile profesionale, etc. În cadrulLigii Medicilor, a Direcţiei de Jurisdicţie Profesională trebuie creat Arbitrajul Medical— un organ care v-a reglementa litigiile de orice gen la prima etapă. Este evidentănecesitatea elaborării Regulamentului cu privire la funcţionarea Arbitrajului Medical.Paralel Parlamentul ar trebui să adopte Codul Deontologiei Medicale, care arreglementa responsabilitatea morală a lucrătorilor medicali. În privinţa protecţiei socialeşi soluţionarea litigiilor din sistemul de sănătate, a asigurărilor medicilor pentru practicamedicală este necesară fondarea unei companii de asigurări specială — „Companiade Asigurare pentru Malpractica Medicală”. Toţi medicii, ba chiar şi lucrătorii medicali,trebuie să se asigure. Dar, credem, asigurarea trebuie să fie facultativă.

Chiar de la început v-a apărea problema poliţei de asigurare, a perioadei devalabilitate, a primei de asigurare. Un rol important va trebui să-l aibă stabilireadespăgubirii. Vor fi necesare adoptarea unor Regulamente speciale în acest domeniu.Evident, că va apărea problema Franşizei deductibile. Toate acestea se vor cere

În procesul activităţii sale medicul are relaţii cu bolnavul, cu rudele bolnavului,cu colegii, cu colectivul, cu administraţia instituţiei medicale, cu inginerii tehniciimedicale şi cu tehnica medicală, cu farmacistul etc., etc. Medicul trebuie să fiecorect în orice situaţie şi întotdeauna să reiasă din interesul sănătăţii bolnavului.

Este evident că medicul, chiar de la începutul unor manipulaţii, unei operaţii,unei infuzii, prestări medicale îşi asumă un anumit risc şi anumite obligaţiuni faţăde bolnav, şi chiar faţă de lege.

În procesul corelaţiei medic-pacient din diferite epoci pînă în zilele noastre auexistat mai multe principii:

Primul principiu care a dominat pînă nu demult a fost Paternalizmul. Mediculera „Dumnezeul“ bolnavului. El era drept, acţiunile lui erau definitive şi nu se discutau.

Al doilea principiu care a dominat prin istorie a fost principiul înţelegeriireciproce. Parţial acest principiu funcţionează şi astăzi în unele ţări. Principiul impunediscutarea stării pacientului, tactica de tratament, manoperele, operaţiile, volumullor, se discută cu pacientul şi în acest caz i se cere consimţămîntul.

După adoptarea Declaraţiei drepturilor pacientului de la Amsterdam, s-a creato situaţie specială a medicului faţă de pacient. Medicul răspunde nu numai în faţaeticii medicale, deontologiei, Codului deontologic, dar i se impune responsabi-litateajuridică. Medicii care încalcă îndatoririle profesionale stipulate în Codul deontologictrebuie judecaţi de către Departamentul de jurisdicţie profesională cu aplicareadiferitor sancţiuni iar în cazul săvîrşirii culpelor medicale şi în faţa judecăţi.

Apare o problemă primordială. Unde este diferenţa dintre eroarea medicală,greşeala medicală şi culpa medicală? Apare necesitatea reglamentării juridice aresponsabilităţii medicilor şi pacienţilor, efectiv şi a drepturilor lor în diferite situaţii.Aceasta o necesită tendinţa noastră de a trăi într-un stat bazat pe drept. Aparenecesitatea elaborării şi adoptării Codului Medical din Republica Moldova. Sperămcă îşi va aduce aportul la adoptarea legilor medicale de care avem astăzi mare nevoie.

Profesiunea medicală a subscris demult la mari valori etice, create în primulrînd pentru folosul pacientului. Ca membru al acestei profesii, medicul trebuie săse recunoască responsabil nu numai faţă de pacienţii lui şi faţă de societate, faţăde alţi lucrători în domeniul sănătăţii, ci şi faţă de el însuşi. Principiile etico-moraleşi deontologice nu sunt legi, ci standarde comportamentale, care definesc esenţialulcomportamentului onorabil al medicului.

În prelegerile sale multregretatul profesor Eugen Popuşoi spunea:„– Medicul trebuie să trateze bolnavul cu competenţă, cu compasiune şi respect

pentru demnitatea umană.– Medicul trebuie să-şi trateze pacienţii şi colegii cu onestitate şi să se străduie

să demaşte pe acei medici cu competenţă sau caractere deficiente sau care sededau la fraudă sau înşelătorie.

– Medicul trebuie să respecte legea şi să recunoască, de asemenea,responsabilitatea pentru atitudinile contrarii intereselor principale ale pacientului.

– Medicul trebuie să respecte drepturile pacienţilor, ale colegilor şi ale altorcadre medicale; trebuie să păstreze încrederea acordată de pacient în limiteleconstrîngerii legii.

Page 63: Mnagemtul sistemului de sanatate

124 125

ION MEREUŢĂ, VADIM COJOCARU, CONSTANTIN EŢCO, VLADIMIR GHERMAN, SVETLANA LUPU MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SĂNĂTĂŢII

4.2. Managementul financiar al sistemuluiasigurărilor de sănătate

Pentru evidenţierea principiilor manageriale şi, mai ales, a mecanismelor definanţare a serviciilor medicale în condiţiile asigurărilor, ne-am propus să analizăm,pentru început, sistemele de asigurare medicală din diferite ţări şi să efectuămanaliza comparativă internaţională şi pronosticul pentru Republica Moldova.

4.2.1. Analiza comparativă internaţională a sistemelorde asigurare medicală și pronosticul pentru Republica Moldova

La începutul anului 1994, ulterior în 2000, 2001, 2003, am efectuat studiul„Analiza comparativă internaţională a sistemelor de asigurare medicală”, care aavut drept scop determinarea tendinţelor evoluţiei asigurării medicale în ţăriledezvoltate pentru a propune unele modalităţi concrete de dezvoltare a sistemelornaţionale de asigurare de sănătate în Republica Moldova.

stipulate în contractul de asigurare pentru Malpractica medicală. Va fi necesarăelaborarea unor documente speciale în acest domeniu — declaraţie de asigurare,procesul informaţional, regulamente de serviciu. Se vor cere unele amendamente lalegislaţia în vigoare, informatizarea societăţii civile, a opiniei publice medicale.

Este necesar ca în Codul de Procedură a Departamentului jurisdicţieprofesională, a Regulamentelor Comisiilor de Jurisdicţie şi Litigii trebuie stipulateatît sancţiunile cît şi procedura, interconexiunea cu instanţa de judecată, cuCompania de asigurare pentru Malpractica Medicală. Comisia de JurisdicţieDisciplinară ar trebui să judece — abaterile de la cursul practicii medicale — examenmedical incomplet, lipsa vigilenţei în depistarea precoce, erorile şi greşelile medicale.Desigur, că şi abaterile morale ale practicii medicale — nerespectareaconfidenţialităţii, a secretului medical, neinformarea pacientului, etc. Comisia deLitigii ar trebui să judece neînţelegerile dintre medici, relaţiile interpersonale,atragerea nedemnă a pacienţilor, primirea onorariilor, neplata cotizaţiilor la Ligă,abaterea unor manageri, conducători din sănătatea publică şi din organizaţiile Ligiişi altele, prevăzute de legislaţia în vigoare. Mecanismele şi interacţiunile în cadrulasigurărilor medicale şi asigurările pentru Malpractica Medicală vor fi multiple şibazate pe principiul sistemic şi al interacţiunii şi interconexiunii (fig. 26).

Liga Medicilor RM, (Arbitrajul medical)

Comisiile de Jurisdicţie şi de Litigii

Instituţiile de judecată

Medicul

Instituţia Medicală

Bolnavul

Companiile Asigurării în

Medicină

Companiile de Asigurări pentru

Malpractica Medicală

Tabelul 10Alegerea spitalului şi sistemului de remunerare pentru asistenţa spitalicească

(Mereută I. şi colab., 1994, 2000)

Figura 26. Mecanismele de asigurare pentru Malpractica Medicală(I. Mereuţă, Șt. Gaţcan, 2003)

Ţara Modul de alegere a medicului

Modalitatea de remunerare a medicului

Japonia Pacientul poa te liber să aleagă m edicul

Fieca re gen de serviciu medical se es tim ează cu un an um it scor conform tabelului specia l. Numărul scorului corespunde anumitei sum e de bani

SUA

Pacientul poa te să aleagă spitalul inclus în s istem ul de asigurare m edicală

Rem un erarea se face conform m etodei DRG (Diagnosticaly Related Groups) sau PPS , adică unui anumit grup de afecţiuni corespunde o sumă strict fixată de bani, ca re se achită anticipat şi nu depinde de durata tratam en tului

Anglia

Spitalul prim eş te conform recomandării m edicului de fam ilie

Sistemul de rem un erare este determinat de bugetul de s tat. Medicii sunt rem uneraţi ca funcţionari de stat

Germania

Spitalul prim eş te conform buletin ului de trimitere a m edicului

Se achită suma pentru prima z i, stipulată în contractul dintre organ izaţia de asigurare şi spital (urna cheltuielilor pentru o zi, necesară pentru alim entare şi tratam ent)

Franţa

Spitalul prim eş te conform buletin ului de trimitere a m edicului

Rem un erarea este determ inată de bugetul lunar, în cazul în care spitalul es te de sta t. Spitalelor particulare se a chită sum a pentru prim a zi conform contractului

Moldova (pronos tic)

Spitalul prim eş te conform buletin ului de trimitere a m edicului

În cazul în care spitalul este de stat, rem unerarea se efectuează în baza „DRG” sau „PPS” naţionale, în cazul în care spitalul este particular, rem unerarea se face din suma pentru prima zi, fixată în contract

Page 64: Mnagemtul sistemului de sanatate

126 127

ION MEREUŢĂ, VADIM COJOCARU, CONSTANTIN EŢCO, VLADIMIR GHERMAN, SVETLANA LUPU MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SĂNĂTĂŢII

Pentru a efectua analiza, ne-am propus următoarele sarcini:1. Analiza tendinţelor în domeniul asigurărilor medicale şi medicină privată în

aşa ţări dezvoltate cum sunt Japonia, SUA, Anglia, Germania, Franţa şi Suedia.2. Determinarea tipului, obiectelor, surselor de finanţare, caracterului modului

de alegere a medicului şi spitalului, condiţiilor de organizare şi specificului politiciinaţionale în domeniul asigurării medicale în ţările menţionate.

3. Definirea pronosticului celor mai optimale modalităţi de evoluţie a sistemuluinaţional de asigurare medicală în Republica Moldova în baza experienţei mondialeacumulate de ţările dezvoltate.

Studiul s-a realizat în baza analizei unor surse ştiinţifice, proiectării tabelelorproprii şi analizei lor ştiinţifice.

Din tabelul 11, se relevă că tipul prevalent al sistemului de asigurare medicalăîn ţările dezvoltate s-a dovedit a fi asigurarea socială. În baza experienţei ţărilordezvoltate din lume, se poate conchide că modelul optimal al sistemului de asigurarede sănătate ar fi modelul asigurării de sănătate, ca parte a asigurărilor sociale. Unastfel de model se bazează pe următoarele principii:

1. Asocierea asigurărilor obligatorii şi a celor facultative (benevole).2. Prevalarea asigurărilor colective în raport cu cele individuale.3. Diferenţierea funcţiilor între finanţarea bugetară şi cea extrabugetară a

asigurărilor de sănătate.4. Alegerea liberă a medicului şi instituţiei medicale.Analizînd obiectele de asigurare este necesar de remarcat că, în ţările

dezvoltate, ele sunt variate (tabelul 11).Tabelul 11

Tipurile sistemelor de asigurare medicală în ţările dezvoltate din lume

Concomitent, se poate evidenţia o legitate. De regulă, contingentul principalal asigurărilor de sănătate de stat îl constituie populaţia neîncadrată în cîmpulmuncii, în special, pensionarii. Populaţia muncitoare şi lucrătorii angajaţi particularsunt asiguraţi de către patron (proprietarul întreprinderii), cu achitarea unor ajutoarebăneşti în cazuri de boală, în baza experienţei prezentate, este oportună clasificareatotalităţii de obiecte ale asigurării de sănătate în Republica Moldova în 2 grupuri:

1) grupul 1 — elevi şi studenţi, invalizi, pensionari, familii unipolare şi cu mulţi

copii, lucrători ai instituţiilor bugetare şi membrii familiilor lor (copii pînă la 18 ani şisoţ neîncadrat în cîmpul muncii), militari activi;

2) grupul 2 — lucrători ai întreprinderilor, lucrători angajaţi particulari.

Tabelul 13Denumirea sistemelor de asigurare medicală (Mereuţă I., Untu B., 1994, 2000)

Tabelul 12Obiectele asigurării medicale în ţările dezvoltate din lume

Ţara Tipul sistemului de asigurare medicală Prevalează Japonia Asigurări sociale # SUA Asigurări sociale benevole medicale # Anglia Serviciul de sănătate (ajutor medical)

Asigurări sociale (ajutor în bani) Germania Asigurări sociale # Franţa Asigurări sociale #

Suedia Serviciul de sănătate (ajutoare spitaliceşti) Asigurări sociale (de ambulator, a jutoare în bani)

Moldova (pronostic) Asigurări sociale (medicale)

Ţara Obiectele asigurării medicale

Japonia

I. Asigurarea de sănătate naţională 1 . Toată populaţia 2. Pensionarii P II. Asigurarea de sănătate 1. Toţi lucrătorii 2. Colaboratorii netitulari

SUA 1. Pensionarii în vîrstă de peste 65 ani SUA 2. Invalizii 3. Persoanele cu afecţiuni cronice din copilărie

Anglia I. Serviciul de sănătate 1. De ajutor medical beneficiază toţi cetăţenii britan ici, care locuiesc în ţară 2. De ajutor bănesc beneficiază lucrătorii angajaţi şi particularii

Germania 1 . Toată populaţia 2. Fermierii — 93% din populaţie Notă: Nu sunt asigurate persoanele cu un venit mare (54.000 mărci şi mai mult pe an

Franţa 1 . Toată populaţia Franţei 2. Lucrătorii agricoli 3. Lucrătorii particulari

Suedia 1 . De ajutor medical beneficiază toţi cetăţenii Suediei 2. Ajutoare băneşti se acordă lucrătorilor cu un venit anual de minimum 6.000 mărci si gospodinelor

Ţara Denumirea sistemelor de asigurare medicală Japonia 1. Asigurare de sănă tate guvernamentală

SUA l. Asigurare de sănătate pentru senili (Medicare) 2. Asigurare spitalicească (Medicaid) pentru invalizi şi handicapaţi 3. Asigurare medicală suplimentară

Anglia l. Serviciul de sănătate naţional (responsabil de distribuirea ajutoarelor medicale) 2. Asigurare naţională (responsabilitatea de distribuirea ajutoarelor băneşti)

Germania 1. Sistemul general de asigurări în caz de boală Franţa 1. Sistem general

Suedia 1. Serviciul de sănătate naţional (responsabil de distribuirea ajutoarelor medicale) 2. Asigurări naţionale

Moldova (pronostic) Asigurare de sănătate naţională

Page 65: Mnagemtul sistemului de sanatate

128 129

ION MEREUŢĂ, VADIM COJOCARU, CONSTANTIN EŢCO, VLADIMIR GHERMAN, SVETLANA LUPU MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SĂNĂTĂŢII

Avînd în vedere experienţa ţărilor dezvoltate, pentru Republica Moldova optimă arfi reglarea sistemului de asigurare medicală la nivel statal. Astfel se poate conchidecă un aşa sistem s-ar defini: „Asigurare de sănătate naţională”.

Tabelul 15Condiţiile organizării medicinei de asigurări* (Mereuţă I., Untu B., 1994, 2000)

Tabelul 14Sursele de finanţare a sistemelor de asigurare medicală

(Mereută I., Untu B., 1994, 2000)

Drept criteriu al unei astfel de clasificări serveşte sursa de finanţare a acestorcategorii. Bugetul va constitui sursa de finanţare a categoriilor din grupul l şi fondurileîntreprinderilor — ale categoriilor din grupul 2.

Din tabelul 13, reiese că, în Japonia, Anglia, Germania, Franţa şi Suedia,denumirile sistemelor de asigurare medicală reflectă caracterul statal al reglăriiacestui mod de asigurare, în SUA denumirea asigurărilor medicale reflectă sauobiectul (de exemplu, senili), sau tipul asigurării (de exemplu, asigurările spitaliceşti).

Astfel, datele prezentate în tabel atestă că cel mai adecvat model pentru RepublicaMoldova ar fi modelul de finanţare a asigurării medicale de tip englez. Primo, ocrotireasănătăţii în Anglia este de stat. Secundo, în Anglia, deopotrivă cu asigurarea de stat, existăşi asigurarea privată (comercială) de sănătate. În tabelul 14 se relevă că cheltuielile pentruasigurările medicale sunt suportate de stat, cît şi de persoana asigurată. Totodată, dupăcota-parte a mijloacelor investite pe primul loc se plasează statul, pe 2—lucrătorul, pe 3 —persoana asigurată. Pornind de la aceasta, în Republica Moldova, optimală ar fi finanţareaasigurării medicale în proporţii de: 85% din cheltuielile Fondului Naţional de asigurări — decătre stat; 10-12% din venit — de lucrător şi 4-10% din venit — de persoana asigurată.

Este necesar de remarcat că aceştia sunt indicatori preliminări, care pot devenipuncte de reper pentru formarea Fondului Naţional de asigurare de sănătate, înprocesul evoluţiei sistemului de asigurare medicală ei pot fi rectificaţi în funcţie deevoluţia (ameliorarea) situaţiei economice în republică.

Finanţarea Ţara Sursa Cuantumul

Japonia

l. Persoana asigurată 2. Lucrătorul 3. Statul

4,15% din venitul mediu lunar + 0,3% bonusuri. 16,4% din cheltuielile pentru asigurarea ajutoarelor + 0,2% bonusuri 50% din cheltuielile pentru ajutoare

SUA

l. Persoana asigurată 2. Lucrătorul 3. Statul

1,45% din venit (limita 48.000 dolari), lunar - 31,9 dolari 1,45% din venit (limita 48.000 dolari), lunar - 31,9 dolari Lipseşte

Anglia

l. Persoana asigurată 2. Lucrătorul 3. Statul

5,9% din venit (pînă la 325 funţi/săptămînal) 5-10,45% din venit (pînă la 325 funţi săptămînal) 85% din cheltuielile serviciului naţional de sănătate

Germania l. Persoana asigurată 2. Lucrătorul 3. Statul

În medie, 6-7% din venit În medie, 6-7% din venit Lipseşte

Franţa l. Persoana asigurată 2. Lucrătorul 3. Statul

În medie, 5-6% din venitul total În medie, 12-13% din venitul total Lipseşte

Suedia

l. Persoana asigurată 2. Lucrătorul 3. Statul

Lipseşte (în cazul persoanei bugetare) 10-11 % (în cazul persoanei particulare) 10-11% din cîştigul total 1. Toate cheltuielile sunt acoperite de autorităţile locale 2. 15% din cheltuielile pentru asigurările de sănătate

Moldova (pronostic)

l. Pers. asig. 2. Lucrătorul 3. Statul

4-10% din venit 85% din cheltuielile Fondului Naţional de asigurări

Ţara Deschiderea activităţii proprii

Corelaţia asistenţei medicale de stat şi particulare

Japonia Libertatea deschiderii practicii particulare

Asistenţă: de stat — 34% particulară — 66%

SUA Libertatea deschiderii practicii particulare

Asistenţă: de stat — 32% particulară n ecomercială — 51% particulară comercială — 17%

Anglia

Asociaţia medicilor de familie efectuează expertiza şi acordă autorizaţie pentru exercitarea practicii particulare

Asistenţă: de stat — 97% particulară n ecomercială — 3%

Germania Libertatea deschiderii practicii particulare

Asistenţă: de stat — 50% particulară n ecomercială — 35% particulară comercială — 15%

Franţa Libertatea deschiderii practicii particulare

Asistenţă: de stat — 65% particulară n ecomercială — 16% particulară comercială — 19%

Moldova (pronostic)

Libertatea deschiderii practicii particulare

Asistenta: de stat — 65% particulară n ecomercială — 20% particulară comercială — 15%

* I. Mereuţă. Sistemele sănătăţii în ţările Uniunii Europene. Chişinău, 1996

Page 66: Mnagemtul sistemului de sanatate

130 131

ION MEREUŢĂ, VADIM COJOCARU, CONSTANTIN EŢCO, VLADIMIR GHERMAN, SVETLANA LUPU MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SĂNĂTĂŢII

Din sinteza ce urmează, se poate evidenţia că alegerea liberă a medicului pentruasistenţa de ambulator constituie principiul dominant în condiţiile medicinei de asigurăriîn ţările dezvoltate din lume (tabelul 15). Totodată, este necesar de remarcat că mediciicare acordă consultaţii în policlinică activează, în general, conform sistemului de retribuireîn acord. Ultima depinde de calitatea serviciilor prestate pacientului de către medic. Fiecaregen de serviciu medical se estimează cu un anumit scor, corespunzîndu-i şi o anumităsumă de bani. Evoluţia sistemului de asigurare medicală în Moldova contribuie la dreptulpacientului de a alege liber medicul. Totodată, remunerarea medicului trebuie să depindăde genul serviciului medical, care trebuie să fie tarificat printr-un anumit scor.

Cea mai favorabilă modalitate de alegere a spitalului pentru pacient estealegerea liberă a acestei instituţii. Totodată, aceasta se atestă numai în Japonia,una din cele mai prospere ţări. În SUA, Anglia, Germania, Franţa, spitalele primescpacienţii conform biletelor de trimitere ale medicilor (de stat, de familie, particulari).Pentru Moldova, în condiţiile actuale, ultima variantă este cea mai acceptabilă.

Tabelul 16Politica în domeniul asigurării medicale (Mereuţă I., Untu B., 1994, 2000)

Tabelul 16 (continuare)Ţara Strategia politică

Suedia

1. Majorarea con tribuţiei pacientului pentru examenul medical, vizita la domiciliu a medicului, pentru cumpărarea medicamentelor, serviciilor stomatologului.

2. Planificarea guvernamentală a a sigurării medicale şi distribuire optimală a resurselor financiare şi umane :

— reducerea numărului paturilor pentru afecţiunile obişnuite şi mărirea numărului de paturi pentru afecţiunile cu evoluţie îndelungată;

— extinderea serviciilor prestate la domiciliu; — extinderea serviciilor prestate în ambulatoriu.

Moldova

Pronosticul strategiei politice: 1. Adoptarea Legii cu privire la asigurarea medicală. 2. Elaborarea şi implementarea versiunii naţiona le a DRG-PPS. 3. Calcularea coeficientului majorării costului serviciilor

medicale şi cheltuielilor aferente de spitalizare. 4. Stimularea concurenţei între spitale prin compararea tarifelor

pentru serviciile prestate. 5. Reducerea numărului paturilor pentru bolnavii obişnuiţi şi

mărirea n umărului de paturi pentru bolnavii cu afecţiun i cu o evoluţie îndelungată.

6. E laborarea „Fişei de asigurare" pentru distribuire întemeia tă a utila jului medical.

7. Extin derea asistenţei la domiciliu cu achitarea conform asigurării asistenţei medicale extern e.

8. Introducerea achitărilor de asigurare pen tru activităţile profilactice.

9. Dezvoltarea reţelelor econ omice. 10. Ma jorarea contribuţiei pacientului pentru examenul

medical, viz ita la domiciliu a medicului, pentru cumpărarea medicamentelor, serviciilor dentistului.

11. Privatizarea unor spita le în scopul creş terii eficien ţei (pr in lege ).

Page 67: Mnagemtul sistemului de sanatate

132 133

ION MEREUŢĂ, VADIM COJOCARU, CONSTANTIN EŢCO, VLADIMIR GHERMAN, SVETLANA LUPU MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SĂNĂTĂŢII

e) alte venituri permise de legislaţie, inclusiv cuantumul primelor de asigurareobligatorie de asistenţă medicală achitate de cetăţenii străini şi apatrizii cu domiciliupermanent pe teritoriul Republicii Moldova şi penalizările percepute de la plătitoriicontribuţiilor de asigurare obligatorie de asistenţă medicală în condiţiile prezentei legi.

Administrarea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală esteefectuată de către Companie, în funcţie de destinaţia acestora, prevăzută deprezentul Regulament şi în conformitate cu exigenţele legale privind fondurile(finanţele) publice.

Mecanismul de utilizare a fondurilor asigurării obligatorii de asistenţămedicală

Distribuirea către structurile teritoriale a mijloacelor financiare acumulate înfondurile de asigurare ale Companiei, volumul (cuantumul) şi ordinea transferurilorse efectuează în funcţie de cota de bază calculată pentru un asigurat şi numărulacestora în teritoriu, ajustată la coeficientul teritorial respectiv, stabilit în metodologiaelaborată de Companie şi aprobată de comun acord cu Ministerul Sănătăţii şiMinisterul Finanţelor.

Mijloacele financiare transferate agenţiilor teritoriale ale Companiei seacumulează în fondurile de asigurare ale acestora, proporţional cotelor stabilite înprezentul Regulament pentru fondurile, constituite de Companie.

În fondul de bază, se acumulează mijloacele financiare provenite din defalcărileîn proporţie de cel puţin 94 % din cuantumul primelor de asigurare, virate pe contulCompaniei pe parcursul unui an în conformitate cu Legea cu privire la mărimea,modul şi termenele de achitare a primelor de asigurare şi din alte surse pe care lepermite legislaţia.

Mijloacele financiare, acumulate în fondul achitării serviciilor medicale curente(fondul de bază) se utilizează pentru acoperirea cheltuielilor legate de realizareaProgramului Unic al asigurării obligatorii de asistenţă medicală, care include:

a) asistenţa medicală primară;b) asistenţa de urgenţă;c) asistenţa medicală spitalicească;d) alte servicii aferente asistenţei medicale.În fondul de rezervă, se acumulează sumele provenite din defalcările, în

proporţie de cel puţin 2%, din cuantumul tuturor primelor de asigurare virate pecontul Companiei pe parcursul unui an şi din diferenţa dintre venitul şi cheltuielileefective ale fondului de bază rămas la finele anului de gestiune.

Mijloacele financiare rămase la finele anului gestionar pe contul Companiei şiacumulate în fondul de rezervă al acesteia după efectuarea tuturor plăţilor obligatorii,determinate de legislaţia în vigoare, nu sînt supuse sechestrării şi impozitării.

Mijloacele financiare, acumulate în fondul de rezervă al asigurării obligatoriide asistenţă medicală, se utilizează pentru:

a) acoperirea cheltuielilor suplimentare, legate de îmbolnăviri şi afecţiuniurgente, a căror rată anuală depăşeşte media luată în baza calculării ProgramuluiUnic pentru anul respectiv;

b) compensarea diferenţei dintre cheltuielile efective, legate de achitarea

Modalitatea de remunerare în baza Diagnosticaly Related Groups este demareperspectivă pentru republică, deşi este costisitoare. Elaborarea versiuniinaţionale a DRG—este un lucru foarte dificil şi migălos, care necesită dotaţii destat cu destinaţie specială pentru elaborarea unor tehnologii computerizate decalculare a costului serviciilor medicale în bază de DRG. Este necesar de remarcatcă implementarea în practică a acestor tehnologii va contribui la o tranziţie mairapidă a sistemului naţional de ocrotire a sănătăţii la medicina de asigurări, deoarececostul serviciilor medicale constituie „pivotul” medicinii de asigurări.

Tabelul 16 reprezintă analiza comparativă a politicii diferitelor ţări în domeniulasigurărilor medicale şi pronosticul strategiei politice pentru Republica Moldova.

4.2.2. Mecanismele managerial-financiare a sistemuluiasigurărilor de sănătate

Mijloacele financiare acumulate în fondurile de asigurare, inclusiv sumelepenalităţilor şi sancţiunilor pecuniare, sînt destinate realizării activităţilor specificeasigurării obligatorii de asistenţă medicală şi se utilizează în strictă conformitatecu legislaţia în vigoare.

Formarea şi administrarea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţămedicală

Compania Naţională de Asigurări în Medicină constituie, în mod obligatoriu,următoarele fonduri de asigurare:

a) fondul pentru achitarea serviciilor medicale curente (în continuare - fondulde bază);

b) fondul de rezervă al asigurării obligatorii de asistenţă medicală;c) fondul măsurilor de profilaxie (de prevenire a riscurilor de asigurare).Fondurile asigurării obligatorii de asistenţă medicală se constituie din contul

mijloacelor financiare provenite din:a) cuantumul primelor de asigurare obligatorie de asistenţă medicală achitate

de către patronii (administraţia) întreprinderilor, organizaţiilor, instituţiilor şialtor unităţi economice, indiferent de tipul de proprietate şi forma juridică deorganizare, calculate în funcţie de fondul de retribuire a muncii;

b) cuantumul primelor de asigurare obligatorie de asistenţă medicală reţinutedin salariul (venitul) angajaţilor întreprinderilor, organizaţiilor, instituţiilor şi altor unităţieconomice, indiferent de tipul de proprietate şi forma juridică de organizare, calculateîn funcţie de mărimea salariului (venitului) obţinut;

c) transferurile (subvenţiile) de la bugetele de stat şi locale calculate sub formăde contribuţii (prime de asigurare) pentru asigurarea obligatorie de asistenţă medicalăa categoriilor de persoane, pentru care calitatea de plătitor (asigurat) o îndeplineşteGuvernul Republicii Moldova sau organele executive ale administraţiei publice locale,în temeiul Legii cu privire la asigurarea obligatorie de asistenţă medicală şi al Legiicu privire la mărimea, modul şi termenele de achitare a primelor de asigurare;

d) cuantumul contribuţiilor (primelor) de asigurare obligatorie de asistenţămedicală achitate de persoane fizice, care desfăşoară activitate de liberă practicăîn conformitate cu legislaţia în vigoare;

Page 68: Mnagemtul sistemului de sanatate

134 135

ION MEREUŢĂ, VADIM COJOCARU, CONSTANTIN EŢCO, VLADIMIR GHERMAN, SVETLANA LUPU MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SĂNĂTĂŢII

persoanele fizice şi juridice, care au obligativitatea de a achita primele de asigurareîn ordinea stabilită de prezenta lege;

– ca persoane angajate - toate persoanele salariate, angajate pentruexecutarea (efectuarea) anumitor activităţi sau servicii permise de legislaţia învigoare, indiferent de termenul de angajare şi forma de plată;

– ca prime de asigurare obligatorie de asistenţă medicală - primele periodice(lunare) sau unice (anuale), calculate în funcţie de tariful stabilit ca contribuţieprocentuală la salariu şi alte recompense (venituri) sau ca sumă fixă în valoareabsolută şi plătite pe parcursul unui an.

Care sunt plătitorii primelor de asigurare obligatorie de asistenţămedicală?

Plătitori ai primelor de asigurare obligatorie de asistenţă medicală sunt:a) patronii (administraţia) întreprinderilor, organizaţiilor, instituţiilor şi altor unităţi

economice, indiferent de tipul de proprietate şi forma juridică de organizare;b) angajaţii (salariaţii) întreprinderilor, organizaţiilor, instituţiilor şi altor

unităţi economice, indiferent de tipul de proprietate şi forma juridică de organizare;c) Guvernul şi organele executive ale administraţiilor publice locale pentru

categoriile respective, stabilite de legislaţie;d) persoane fizice, care desfăşoară activitate de liberă practică (de antreprenor)

în conformitate cu legislaţia în vigoare;e) cetăţenii străini şi apatrizii cu domiciliu permanent pe teritoriul Republicii Moldova;Primele de asigurare obligatorie de asistenţă medicală se plătesc, în mod individual,

de toate persoanele fizice cu domiciliu permanent pe teritoriul Republicii Moldova, care:a) nu sunt angajaţii (salariaţii) întreprinderilor, organizaţiilor, instituţiilor şi altor

unităţi economice, indiferent de tipul de proprietate şi forma juridică de organizare;b) nu sunt înregistraţi oficial ca persoane ce desfăşoară activitate de liberă

practică (de antreprenor) în conformitate cu legislaţia în vigoare;c) nu fac parte din categoriile stabilite de legislaţie pentru care plătitor al

primelor de asigurare obligatorie de asistenţă medicală este Guvernul sau organulexecutiv al administraţiei publice locale.

Lista categoriilor de persoane neangajate, pentru care calitatea de plătitor alprimelor de asigurare obligatorie de asistenţă medicală o îndeplineşte Guvernulsau organele executive ale administraţiilor publice locale şi poate fi extinsă sauredusă anual, concomitent cu adoptarea Legii bugetului pe anul respectiv.

Lista tuturor categoriilor de contribuabili la asigurarea obligatorie de asistenţămedicală este parte integrantă a prezentei legi.

Care este mărimea şi modul de calculare a primelor de asigurareobligatorie de asistenţă medicală?

Mărimea primelor (tarifului) de asigurare obligatorie de asistenţă medicală sestabileşte în dependenţă de volumul şi costul serviciilor medicale incluse înProgramul Unic, care este revăzut şi calculat anual de Compania Naţională deAsigurări în Medicină, în baza negocierilor cu Ministerul Sănătăţii şi MinisterulFinanţelor, Patronatul, Liga Medicilor şi aprobat prin Hotărîre de Guvern, raportatla un locuitor pentru anul corespunzător.

serviciilor medicale curente şi contribuţiile acumulate (veniturile aşteptate) în fondulde bază;

c) echilibrarea şi compensarea diferenţei dintre cheltuielile efective alemijloacelor financiare acumulate în fondurile de bază ale agenţiilor teritoriale şimedia pe ţară în situaţii temeinic motivate.

Cuantumul mijloacelor financiare acumulate în fondul de rezervă nu poatedepăşi cota de 25% din volumul cheltuielilor anuale ale fondului de bază, calculatedin media ultimilor trei ani.

În fondul măsurilor de profilaxie (de prevenire), se acumulează suma provenitădin defalcările, în proporţie de cel puţin 2%, din cuantumul tuturor primelor deasigurare, virate pe contul Companiei pe parcursul unui an şi din alte venituri înproporţia stabilită de prezentul Regulament.

Mijloacele financiare, acumulate în fondul măsurilor de profilaxie (de prevenire)se utilizează pentru acoperirea cheltuielilor legate, preponderent, de:

a) realizarea măsurilor de reducere a riscurilor de îmbolnăvire;b) efectuarea examinărilor profilactice (screening) în scopul depistării precoce

a îmbolnăvirilor;c) finanţarea manifestărilor cu scopul promovării modului sănătos de viaţă;d) alte activităţi de profilaxie şi prevenire a riscurilor de îmbolnăvire, acceptate

pentru finanţare de către Consiliul de administraţie al Companiei de comun acordcu Ministerul Sănătăţii.

În fondul cheltuielilor administrative se acumulează mijloacele financiare,provenite din defalcările, în proporţie de cel mult 2%, din cuantumul tuturor primelorde asigurare virate pe contul Companiei, pe parcursul unui an şi din alte venituristabilite de prezentul Regulament, care se utilizează pentru:

a) salarizarea personalului angajat al Companiei;b) acoperirea cheltuielilor de deplasare;c) întreţinerea sistemului informaţional şi a infrastructurii organizatorice cu

efectuarea defalcărilor de amortizare;d) efectuarea controlului calităţii serviciilor medicale şi a expertizelor respective;e) cheltuieli operaţionale;f) cheltuieli de gospodărie şi birotică;g) instruirea şi perfecţionarea cadrelor;h) alte activităţi ce ţin de administrarea Companiei.Mijloacele financiare, obţinute în urma aplicării acţiunilor în regres, sau

penalizărilor în conformitate cu legea cu privire la asigurarea obligatorie de asistenţămedicală, se repartizează în fondurile administrate de Companie, după cumurmează:

a) 30% - în fondul de bază;b) 20% - în fondul de rezervă;c) 30% - în fondul măsurilor de profilaxie;d) 20% - în fondul cheltuielilor de gestiune (administrative).Este necesar să specificăm:– ca plătitori ai primelor de asigurare obligatorie de asistenţă medicală – toate

Page 69: Mnagemtul sistemului de sanatate

136 137

ION MEREUŢĂ, VADIM COJOCARU, CONSTANTIN EŢCO, VLADIMIR GHERMAN, SVETLANA LUPU MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SĂNĂTĂŢII

Direcţiile financiare, direcţiile sănătăţii, direcţiile de învăţămînt, direcţiile deasistenţă socială şi alte direcţii finanţate de la bugetele unităţilor administrativ-teritoriale,casele de asigurări sociale teritoriale, transferă pe conturile bancare ale CompanieiNaţionale de Asigurări în Medicină, concomitent cu alocarea mijloacelor pentruachitarea salariilor şi indemnizaţiilor (recompenselor), contribuţiile de asigurăriobligatorii de asistenţă medicală în cuantum proporţional cu sumele achitate.

Plătitorii primelor de asigurare obligatorie de asistenţă medicală sunt obligaţisă indice, în bonurile de plată respective, tipul plăţii şi perioada pentru care esteefectuată această plată. Băncile comerciale au datoria de a cere indicareaobligatorie a acestor date în bonurile de plată prezentate spre achitare.

Instituţiile bancare eliberează mijloace băneşti pentru achitarea salariilor numaiconcomitent cu defalcarea integrală a contribuţiilor de asigurare obligatorie deasistenţă medicală, calculată atît pentru patron, cît şi pentru angajat, de pe conturileagenţilor economici pe contul Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină.

Controlul corectitudinii calculării şi virării lor, în termen, pe contul CompanieiNaţionale de Asigurări în Medicină a primelor de asigurare obligatorie de asistenţămedicală şi colectarea penalităţilor şi sancţiunilor financiare, se efectuează de cătreorganele Serviciului Fiscal de Stat în conformitate cu drepturile atribuite acestora.

Raportul financiar privind acumularea contribuţiilor asigurării obligatorii deasistenţă medicală se aprobă de către Consiliul de administraţie al CompanieiNaţionale de Asigurări în Medicină şi se coordonează cu Ministerul Finanţelor.

Darea de seamă anuală privind utilizarea mijloacelor financiare provenite dincontribuţiile asigurării obligatorii de asistenţă medicală este prezentată MinisteruluiFinanţelor, Guvernului şi Parlamentului de către Compania Naţională de Asigurăriîn Medicină.

Care vor fi termenele de achitare a primelor de asigurare obligatorie deasistenţă medicală?

Categoriile de contribuabili, cărora, în temeiul prezentei legi, contribuţia lise calculează sub formă de tarif procentual la salariu şi alte recompense, achităprimele de asigurare obligatorie de asistenţă medicală o dată pe lună, în momentulîncasării mijloacelor financiare pentru retribuirea muncii (achitarea salariilor şialtor recompense).

Guvernul Republicii Moldova (Ministerul Finanţelor) şi organele executive aleadministraţiilor publice locale (Direcţiile financiare) virează pe conturile bancare aleCompaniei Naţionale de Asigurări în Medicină transferurile (subvenţiile), calculateca prime de asigurare obligatorie de asistenţă medicală pentru categoriile indicate înanexa 1 o dată pe lună. Termenul limită nu poate depăşi ultima zi a următoarei luni.

Persoanele fizice, care desfăşoară activitate de liberă practică (de antreprenor)în conformitate cu legislaţia în vigoare, cărora în temeiul prezentei legi contribuţiase calculează sub formă de sumă fixă, achită primele de asigurare capitalizat, odată la trei luni, pînă la data de 25 a primei luni trimestriale;

Persoanele fizice, ce cad sub incidenţa art.5 al prezentei legi, achită integralcuantumul anual al primelor de asigurare, calculate în sumă fixă minime, înmomentul eliberării poliţei de asigurare.

Mărimea primelor de asigurare obligatorie de asistenţă medicală, pentrucategoriile prevăzute în prezenta lege, se calculează în funcţie de tariful stabilit cacontribuţie procentuală la salariu şi alte recompense (venituri).

Primele de asigurare, achitate de către patroni sau administraţia instituţiilor(organizaţiilor) bugetare, se calculează din suma salariului şi din alte recompensepînă la deducerea (reţinerea) impozitelor şi altor plăţi stabilite de legislaţie.

Cuantumul primelor de asigurare, achitate de către patroni, se atribuie lacheltuieli şi se deduce din venitul impozabil al întreprinderii.

Cuantumul primelor de asigurare, achitate de către administraţia instituţiilor(organizaţiilor) bugetare de diferit nivel pentru proprii angajaţi, se includ în devizulde cheltuieli al acestor instituţii (organizaţii) şi se iau în considerare la formareabugetelor de stat şi locale pe anul respectiv.

Primele de asigurare (pentru categoriile de persoane stabilite de prezentalege) se stabilesc ca subvenţii de la bugetele de stat şi locale în mărime echivalentăcuantumului anual al costului Programului Unic, raportat la un locuitor.

Volumul transferurilor (subvenţiilor) de la bugetele de stat şi locale, calculateca prime de asigurare obligatorie de asistenţă medicală pentru categoriilerespective, se calculează anual în dependenţă de numărul acestora şi se reflectăprintr-un articol aparte în capitolul cheltuieli al Legii bugetului.

Primele de asigurare obligatorie de asistenţă medicală, achitate de cetăţeniistrăini şi apatrizii cu domiciliu permanent pe teritoriul Republicii Moldova, secalculează în funcţie de statutul acestor persoane, în mod similar celui aplicatcategoriilor respective de cetăţeni ai Republicii Moldova.

Tarifele primelor de asigurare obligatorie de asistenţă medicală şi listacategoriilor respective de contribuabili pot fi modificate anual, concomitent cuadoptarea Legii bugetului.

Tipurile de plăţi şi venituri, din care nu se calculează primele de asigurareobligatorie de asistenţă medicală, care este parte integrantă a prezentei legi.

Care este mecanismul şi modul de achitare a primelor de asigurareobligatorie de asistenţă medicală?

Agenţii economici, inclusiv cei finanţaţi de la bugetul de stat şi bugetele locale,sunt obligaţi să efectueze, în mod incontestabil, concomitent cu plata salariilor,transferarea pe contul Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină a primelor deasigurare obligatorie de asistenţă medicală în volum deplin, calculate în conformitatecu prezenta lege.

Ministerul Finanţelor, Trezoreria Centrală şi Trezoreriile Teritoriale ale unităţiloradministrativ-teritoriale, concomitent cu alocarea mijloacelor pentru salarizareapersonalului instituţiilor şi organizaţiilor, finanţate de la bugetul de stat sau bugeteleunităţilor administrativ-teritoriale, sunt obligate să aloce şi să le transfere contribuţiilede asigurări obligatorii de asistenţă medicală în cuantum proporţional cu salariile achitate.

Ministerul Finanţelor, Trezoreria Centrală şi Trezoreriile Teritoriale virează peconturile bancare ale Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină transferurile(subvenţiile), calculate ca prime de asigurare obligatorie de asistenţă medicală pentrucategoriile respective, în cuantumul stabilit de Legea bugetului pentru anul respectiv.

Page 70: Mnagemtul sistemului de sanatate

138 139

ION MEREUŢĂ, VADIM COJOCARU, CONSTANTIN EŢCO, VLADIMIR GHERMAN, SVETLANA LUPU MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SĂNĂTĂŢII

de asistenţă medicală, calculată la sumele diminuate sau tăinuite şi penalitateapentru nevirarea, în termen, a sumei contribuţiilor în cauză.

Figura 27. Fluxurile financiare ale asigurărilor medicale obligatoriiîn Republica Moldova

Care va fi responsabilitatea contribuabililor la asigurarea obligatoriede asistenţă medicală?

Toţi agenţii economici, inclusiv cei finanţaţi de la bugetul de stat şi bugetelelocale şi persoanele fizice, care desfăşoară activitate de liberă practică (deantreprenor) în conformitate cu legislaţia în vigoare, sunt obligaţi să se înregistrezeca plătitor (contribuabil) al primelor de asigurare obligatorie de asistenţă medicalăla agenţia teritorială a Companiei de Asigurări în Medicină, într-un termen care sănu depăşească 10 zile din momentul obţinerii certificatului de înregistrare.

Patronii sau administraţia întreprinderilor, organizaţiilor, instituţiilor şi altor unităţieconomice, indiferent de tipul de proprietate şi forma juridică de organizare, suntresponsabili pentru calcularea corectă şi transferarea concomitentă a cuantumuluicontribuţiei datorate de angajaţi împreună cu contribuţia calculată în funcţie defondul de retribuire a muncii.

Nu se admite dezafectarea mijloacelor destinate asigurărilor obligatorii deasistenţă medicală şi prevăzute de bugetul de stat şi bugetele unităţilor administrativ-teritoriale, precum şi dezafectarea lor de către Compania Naţională de Asigurări înMedicină în alte scopuri, decât cele prevăzute de prezenta lege şi legislaţia în vigoare.

Pentru diminuarea sau tăinuirea sumei contribuţiilor de asigurare obligatoriede asistenţă medicală sau a bazei de calcul, inclusiv a fondului de retribuire amuncii, veniturilor din care au fost calculate aceste contribuţii, contribuabililor li seaplică o amendă în mărimea sumei diminuării sau sumei tăinuite. În afară deamendă, de la contribuabili se percepe suma contribuţiilor de asigurare obligatorie

Fondul republican al asigurărilor

medicale obligatorii

Cheltuieli Venituri

Agenţiile teritoriale

Bugetul de stat

Bugetele locale

Furnizorii de servicii medicale

Primele de asigurare

Compania Naţională de asigurări

obligatorii în medicină

Finanţare după nr. de asiguraţi

Compania teritorială

C o n t r a c t

Staţiile de urgenţă

Spita-lele

CMF cu fiecare medic

Ministerul Sănătăţii

- Definirea Politicii în domeniul Ocrotirii Sănătăţii

- Controlul tehnic şi financiar - Finanţarea Programelor Naţionale - Finanţarea construcţiilor capitale - Finanţarea asigurărilor şi

înzestrărilor tehnice - Pregătirea şi perfecţionarea cadrelor

Asigurarea Naţională a Sănătăţii

Spitale republicane

Companiile (filialele) Teritoriale de Asigurare medicală

Spitale Regionale + alte spitale

Sectorul Ambulator, inclusiv: - Policlinicile - Ambulatoriile - Oficiile medicilor de

familie

Figura 28. Managementul financiar la nivelul Companiilor teritorialede asigurări în medicină

Figura 29. Organizarea asigurării sănătăţii

Neprezentarea, în termenele stabilite de legislaţie, a dărilor de seamă, acalculelor şi a altor documente privind calcularea şi transferarea contribuţiilor deasigurare obligatorie de asistenţă medicală, precum şi diminuarea mărimii acestor

Page 71: Mnagemtul sistemului de sanatate

140 141

ION MEREUŢĂ, VADIM COJOCARU, CONSTANTIN EŢCO, VLADIMIR GHERMAN, SVETLANA LUPU MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SĂNĂTĂŢII

Program de asigurare facultativă de sănătate cu acoperire parţială -document, care determină volumul şi nomenclatorul serviciilor medicale prestateasiguraţilor de către instituţiile medicale, conform Contractului de asigurare, prinpăstrarea opţiunilor obligatorii şi excluderea de către asigurat a unor sau a tuturoropţiunilor facultative ale Programului de asigurare facultativă de sănătate.

Caz de asigurare - dereglarea sănătăţii persoanei asigurate în urma unuiaccident, maladii acute sau agravării maladiei cronice somatice, survenite înperioada de asigurare şi care necesită acordarea asistenţei medicale în condiţii deambulator sau staţionar. Pentru fiecare Program de asigurare, noţiunea “Caz deasigurare” este specificată aparte, în funcţie de volumul asistenţei medicale prestateprin asigurare.

Prima de asigurare - suma de bani (în valută naţională), calculată în bazatarifelor de prime de asigurare în vigoare la data încheierii Contractului de asigurareşi achitată Asigurătorului de către Contractant (în cazul solicitării tuturor opţiunilorProgramului de asigurare facultativă de sănătate).

Prima de asigurare cu acoperire parţială - suma de bani (în valutănaţională), calculată în baza Tabelului de tarife de prime de asigurare facultativăde sănătate cu acoperire parţială, aprobat prin Hotărîrea Consiliului de Administraţieal Companiei de Asigurări.

Suma de asigurare - suma stipulată în contractul de asigurare în limita căreiaCompania de Asigurări garantează organizarea şi achitarea serviciilor medicaleprestate persoanelor asigurate în conformitate cu Programele de asiguraresolicitate.

Franşiza - partea din valoarea pagubei, dinainte stabilită, care cade în sarcinaasiguratului.

Soldul sumei de asigurare - diferenţa dintre suma de asigurare şi sumeleachitate pentru serviciile medicale prestate anterior la survenirea cazurilor deasigurare.

Perioada de asigurare - perioada de timp stipulată în poliţa de asigurare, îndecursul căreia, la survenirea cazului asigurat, Asiguratul poate beneficia deasistenţă medicală conform Contractului şi Programelor de asigurare, iarAsigurătorul îşi asumă obligaţia să organizeze prestarea serviciilor medicale şi săachite plata pentru serviciile prestate Asiguraţilor în conformitate cu Programelede asigurare facultativă de sănătate.

La survenirea cazului de asigurare, toate investigaţiile, consultaţiile şitratamentul necesare persoanei asigurate se indică numai la decizia mediculuicurant. Cheltuielile pentru asistenţa medicală a maladiilor concomitente cu cazulde asigurare, nu se acoperă prin Poliţa de asigurare facultativă de sănătate, cuexcepţia unor Programe speciale.

În unele cazuri, cînd instituţia medicală nu dispune de unele metode deinvestigaţii şi tratament pentru cazul asigurat, medicul curant poate trimite persoanaasigurată în altă instituţie medicală cu consimţămîntul Direcţiei de asigurări desănătate a Companiei de Asigurări.

Persoanele asigurate, de rînd cu alţi pacienţi, beneficiază de servicii medicale

contribuţii atrag după sine răspunderea persoanelor fizice şi a persoanelor cu funcţiide răspundere din întreprinderi, instituţii şi organizaţii, în conformitate cu prevederilelegislaţiei în vigoare.

Penalitatea percepută de la plătitorii contribuţiilor de asigurare obligatorie deasistenţă medicală se stabileşte, în mărime de 0,1% din suma datoriei, pentrufiecare zi de întîrziere a plăţii. Toate aceste mecanisme, dar şi alte proceduri suntstipulate prin legi organice şi prin acte normative adoptate de Guvern şi MinisterulFinanţelor, alte organe abilitate cu aceste funcţii.

4.3. Managementul financiar al Sistemului asigurărilorfacultative de sănătate

Asigurarea facultativă de sănătate este un gen de asigurare care acordă oprotecţie medicală în caz de îmbolnăvire. Persoana deţinătoare de poliţă de asigurarede sănătate a Companiei de Asigurări are garanţia că, la survenirea cazului asigurat,stipulat în Programul de asigurare procurat, poate beneficia de servicii medicalegratuite în limita sumei de asigurare, indicată în poliţa de asigurare facultativă desănătate. Pentru realizarea acestui deziderat Compania de Asigurări încheie contractede prestare a serviciilor medicale cu instituţiile medicale solicitate de asiguraţi, iar încaz de urgenţă asiguraţilor li se acordă asistenţă medicală în orice instituţie medicalădin Republica Moldova. Corectitudinea, volumul şi calitatea tratamentului acordatasiguraţilor este permanent supravegheat de medicii-experţi netitulari din teritoriu şidin cadrul Direcţiei asigurări de sănătate (în continuare - DAS).

În scopul evitării diverselor interpretări ale cerinţelor Programelor de asigurare,înlesnirii lucrului de evidenţă a surselor financiare utilizate în instituţiile medicale şi acompletării formularelor, în continuare, vă propunem tehnologia deservirii medicalea asiguraţilor în instituţiile medicale şi noţiunile utilizate, care sperăm să fie utile pentrumedicii-experţi netitulari, medicii curanţi, conducătorii şi contabilii instituţiilor medicale.

Asigurarea de sănătate este un gen de asigurare de risc, care prevedeacoperirea cheltuielilor suportate în legătură cu survenirea imprevizibilă a uneimaladii sau acutizări a unei maladii cronice (în dependenţă de Programul deasigurare de sănătate) pe parcursul perioadei de asigurare. Persoana, care procurăpoliţa de asigurare de sănătate, achită Companiei o primă de asigurare, iar lasurvenirea cazului de asigurare poate beneficia de servicii medicale în limitelesumei de asigurare indicate în poliţă, care este mult mai mare decît prima achitată,în cazurile asigurărilor de sănătate este aplicat principiul solidarităţii: “cel sănătosplăteşte pentru cel bolnav”. Prima de asigurare poate fi mărită sau micşorată lasolicitarea asiguratului în dependenţă de opţiunile alese ale Programului deasigurare.

Program de asigurare facultativă de sănătate - document, care determinăvolumul şi nomenclatorul serviciilor medicale, prestate Asiguraţilor de către instituţiilemedicale conform Contractului de asigurare, care prevede opţiuni obligatorii(investigaţii de laborator şi instrumentale, intervenţii chirurgicale de urgenţă,tratament medicamentos în condiţii de staţionar) şi opţiuni facultative (cazare,tratament fizioterapeutic, masaj).

Page 72: Mnagemtul sistemului de sanatate

142 143

ION MEREUŢĂ, VADIM COJOCARU, CONSTANTIN EŢCO, VLADIMIR GHERMAN, SVETLANA LUPU MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SĂNĂTĂŢII

contul propriu, cu păstrarea obligatorie a bonurilor de plată şi reţetelor. Acestecheltuieli medicale suportate de asigurat se restituie de Compania de Asigurări.

În fiecare caz de adresare a persoanelor asigurate în instituţia medicală,medicul-expert netitular, în mod obligatoriu, verifică şi confirmă cazul de asigurare,iar în primele 24-48 de ore vizitează pacientul, verifică corectitudinea investigaţiilor,diagnosticului şi tratamentului indicat, efectuează controlul Fişei de evidenţă.

La finele tratamentului, Poliţa de asigurare şi Fişa de evidenţă completată,conform anexei, semnată de către medicul curant şi asigurat, se prezintă de cătrepersoana responsabilă în contabilitate.

În contabilitate, se calculează costul tratamentului şi se înscrie în Poliţa deasigurare soldul sumei de asigurare. Datele din Fişa de evidenţă (nr. poliţei şi Fişeide observaţie, numele, prenumele, perioada de tratament, costul serviciilormedicale, diagnosticul) se introduc în Registrul centralizator.

În cazul cînd valoarea sumei reclamate spre achitare depăşeşte valoareasoldului sumei asigurate, Compania de Asigurări achită cheltuielile doar în limitasoldului sumei de asigurare.

După înregistrarea soldului sumei de asigurare şi autentificarea lui cu ştampilainstituţiei, Asiguratului i se remite Poliţa de asigurare.

La suportarea cheltuielilor personale pentru unele investigaţii sau procurareaunor medicamente, asiguratul depune cerere de despăgubire de forma stabilită laCompania de Asigurări.

4.4. Medicina privată şi problemele eimedico-sociale şi juridice

Satisfacerea cerinţelor societăţii în domeniul ocrotirii sănătăţii, preponderent,este determinată de resursele economice eliberate în aceste scopuri.

Într-o societate capitalistă, una din cauzele esenţiale ale creşterii insuficientea investiţiilor în extinderea asistenţei medicale o constituie concurenţa forţată aocrotiri sănătăţii şi cheltuielilor statului în alte scopuri.

Eliminarea acestor condiţii nefavorabile este posibilă doar prin perfecţionareametodelor de administrare, în special, prin abordarea sistemică fără modificare aînseşi a relaţiilor de producere.

În sfera ocrotirii sănătăţii, este necesară selectarea metodelor de soluţionareraţională dintr-o multitudine imensă de variante posibile. Aceasta cauzează onecesitate acută a adaptării metodelor analizei sistemice la necesităţile administrăriisistemului de sănătate.

Problema aplicării metodelor analizei de sistem în procesul de administrare aunor componente aparte ale serviciului de ocrotire a sănătăţii este reflectată înliteratura de specialitate.

Analiza de sistem determină necesitatea dezmembrării verigilor principaleale administrării, care ar prezenta activitatea personalului unităţilor medicale însuccesiunea necesară, în acest context, un anumit interes prezintă diferite schemede funcţionare, ale diferitelor verigi de administrare a spitalului, firmei etc. Autoriidefinesc succint noţiunea de „serviciu de administrare” şi remarcă faptul că prin

gratuite conform Hotărîrii Guvernului nr. 749 din 4 august 1999 – “Hotărîre pentruaprobarea actelor normative despre executarea Legii privind minimul de asistenţămedicală gratuită, garantat de Stat” şi altor acte normative în vigoare.

Asiguraţii deţinători de poliţe de asigurare facultativă de sănătate cu deservireîn condiţii de confort sporit sau lux pot beneficia de servicii medicale fără rînd, lanecesitate - la domiciliu, deservire de către şefii de secţie sau medici de calificareînaltă, spitalizare în saloane de 2-3 pacienţi. Aceste servicii sunt prestate asiguraţilorîn baza unor contracte speciale cu instituţia medicală, iar condiţiile de confort suntnotificate în poliţă.

Studiind mecanismele şi tehnologiile asigurărilor de sănătate ale diferitelorCompanii de Asigurări Medicale Private - “QBE Asito”, “CARAT” şi altele, amspecificat următoarele:

1. La survenirea cazului asigurat specificat în Programul de asigurare desănătate, persoana asigurată se adresează la registratură sau la mediculresponsabil din policlinică, în caz de strictă necesitate, direct la secţia de internaredin staţionar, unde se verifică poliţa cu buletinul de identitate şi se apreciază tipulpoliţei şi volumul serviciilor medicale conform Programului procurat.

Companiile au apreciat două tipuri de poliţe de asigurare facultativă desănătate:

I. „Asigurare facultativă de sănătate”, care prevede acoperire de asigurareintegrală;

II. „Asigurare facultativă de sănătate cu acoperire parţială”.2. În policlinică sau la medicul curant din secţie, persoanei asigurate i se

reţine Poliţa de asigurare (pînă la finele tratamentului ea se păstrează în secţie) şii se înmînează Fişa de evidenţă a serviciilor medicale prestate asiguraţilor. În ea,se introduc de către persoana nominalizată de conducerea instituţiei medicale(medici, asistente medicale superioare) datele despre asigurat, tipul poliţei şiopţiunile (serviciile medicale), care nu se acoperă de către Compania de Asigurări(indicate pe versoul poliţei), diagnosticul, investigaţiile, consultaţiile şi tratamenteleprescrise cu indicarea numărului de servicii prestate, medicamentele administrate,doza, preţul şi perioada de administrare.

La internare în staţionar, pacientului (persoanei asigurate) se efectueazăinvestigaţiile şi consultaţiile necesare pentru confirmarea diagnosticului cu indicareatratamentului adecvat. Toate investigaţiile, consultaţiile şi tratamentul se efectueazăfără plată, conform Programului de asigurare indicat în poliţa de asigurare facultativăde sănătate.

Pe parcursul tratamentului, medicul curant confruntă soldul sumei de asiguraredin Poliţă cu cheltuielile prognozate, pentru a preveni pacientul despre posibilelecheltuieli, care urmează a fi suportate în caz de depăşire a sumei de asigurare.Compania de Asigurări garantează achitarea cheltuielilor de tratament în limitasumei de asigurare.

În cazurile cînd, în staţionar, pe parcursul perioadei de tratament, lipsesc unelemetode de investigaţii şi medicamente, pacientului i se explică despre acest fapt şii se propune de a efectua aceste investigaţii sau de a procura medicamentele din

Page 73: Mnagemtul sistemului de sanatate

144 145

ION MEREUŢĂ, VADIM COJOCARU, CONSTANTIN EŢCO, VLADIMIR GHERMAN, SVETLANA LUPU MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SĂNĂTĂŢII

achitarea parţială pentru îngrijirea bolnavilor) şi valori permanente (salariullucrătorilor din sfera de administrare, amortizarea utilajului medical etc.).

Metoda examinată se bazează pe acea ipoteză realistă, potrivit căreia tratamentulfiecărui bolnav determină un anumit volum de cheltuieli variabile. Cu aceasta secompară plăţile bolnavilor pentru tratament, ceea ce permite evaluarea eficienţeirelative a unui sau altui gen de asistenţă medicală. Totodată, nu se poate omite şifaptul că diferenţa dintre ratele achitate de bolnavi şi valoarea reală a cheltuielilorvariabile reprezintă o condiţie necesară a achitării cheltuielilor permanente, aferenteîngrijirii totalului de bolnavi, luaţi împreună. Corelaţia cheltuielilor permanente şivariabile determină efectul eco-nomic al folosirii incomplete sau suprasolicităriipersonalului medical şi gradului aparatajului utilizat în instituţie. Totodată, apareposibilitatea comparării cheltuielilor pentru remunerarea personalului cu investiţiilecapitale în utilajul medical etc.

Situaţia economică a instituţiei medicale este determinată de corelaţia anumitorforme de afecţiuni tratate în această instituţie medicală. Prin luarea în consideraţiea cheltuielilor directe se pot estima consecinţele financiare şi modificările corelaţieidintre diferite categorii de bolnavi.

Problemelor administrării serviciilor ocrotirii sănătăţii, în scopurile amplificăriieficienţei economice a lor, li se acordă, în ultimii ani, o atenţie crescîndă. în practicaorganelor administrării instituţiilor medicale tot mai amplu se implementeazăaşa-numitul sistem de planificare – programare – finanţare. Acest programreprezintă sistemul de asociere a variatelor forme de activitate, analiză comparativăa scopurilor şi programelor în baza principiului unei eficienţe mai înalte. Principaluldezavantaj al acestui sistem este determinat de faptul că arsenalul modalităţilor luiprevede subordonarea tuturor părţilor planificării criteriilor finanţării. Utilizareaacestor criterii în cadrul selectării variantelor alternative, formulării şi reexaminăriiscopurilor trasate este bazată pe calcularea şi echilibrul mijloacelor cheltuite şiefectului obţinut, adică în baza analizei cheltuielilor şi avantajelor.

Totodată, nu se ia în consideraţie, în măsură suficientă, acea circumstanţă,că rezultatele serviciilor sociale nu pot fi subordonate cerinţei rentabilităţii şi reglatede condiţiile pieţei, precum producţia unor întreprinderi mari industriale.

Un alt dezavantaj al sistemului sus-menţionat este determinat de problemadeterminării cantitative a randamentului activităţii umane. Criteriul rentabilităţii seutilizează pentru compararea cheltuielilor relative ale programelor alternative şipronosticul rezultatelor lor finale.

Recunoscînd limitarea utilizării practice a acestor şi altor metode similare desoluţionare a problemelor actuale ale ocrotirii sănătăţii, determinate de necesitateaestimării cantitative a mărimii avantajelor primite, unii savanţi din străinătate încearcăsă stabilească corelaţiile între nivelul de dezvoltare al asistenţei medicale şi stareade sănătate a populaţiei din teritoriul deservit.

Unii savanţi au stabilit costul mediu al consumului anumitor forme de resurseale ocrotirii sănătăţii, avînd în vedere serviciile prestate în sectorul privat.

Progresul în ştiinţa şi tehnica medicală, extinderea proporţiilor şi formelor deasistenţă medicală, în perioada contemporană, sunt însoţite de modificări profunde

funcţia de administrare se subînţelege activitatea sub două aspecte: administrareainstituţiei în aspect economic (gospodăresc), organizatoric şi profesional, pe de oparte, şi administrarea activităţii colaboratorilor, pe de altă parte.

H. Franke propune organizarea institutului brigăzilor de administrare a spitalelor,în componenţa cărora trebuie incluşi reprezentanţi ai tuturor subdiviziunilor principaleşi auxiliare ale spitalului în scopurile unei coordonări mai strînse a activităţii lor.

Pentru evitarea numeroaselor dificultăţi şi a modalităţilor perimate de activitate,care pot interveni în cadrul realizării procesului de muncă, se propunedezmembrarea procesului de administrare a spitalului, unităţii medicale într-un şirde operaţii: analiza activităţilor necesare pentru atingerea scopului, aprobarea şiprecizarea acestor activităţi, pregătirea pentru realizarea hotărîrilor luate cu numireaexecutanţilor şi persoanelor responsabile, elaborarea principiilor si regulilorprincipale de îndeplinire a obligaţiilor profesionale.

Avînd în vedere caracterul specific al ocrotirii sănătăţii, metodele deadministrare aplicate în această sferă trebuie să contribuie la o utilizare optimală amijloacelor investite, neafectînd, totodată, domeniul competenţei medicului. Laîntreprinderi, unde factorul economiei determină alegerea politicii, produsul saugenul de servicii neeconomicoase se exclud. În pofida eficienţei acestor principii,ele nu pot fi consider-ate potrivite pentru ocrotirea sănătăţii.

Structura calitativă şi cantitativă a asistenţei medicale a populaţiei esteinfluenţată de cerere, însă serviciile medicale prestate bolnavilor nu pot fi estimatede ei. Pacienţii nu influenţează nici într-un mod asupra alegerii serviciilor medicale.Bolnavul se află într-o instituţie medicală si, de regulă, tinde cît mai rapid să-şirestabilească sănătatea şi să se externeze. În perioada de tratament, el refuzăcerinţele, care ar putea stimula optimizarea procesului de muncă în spital. Astfel, epuţin posibilă orice acţiune reglatoare din partea bolnavului, în timp ce în întreprinderiparticiparea lucrătorului la procesul de producere constituie unul dn factorii esenţialiîn sistemul general de administrare.

Alegerea metodei de tratament depinde de medic, pe care nu îl intereseazăconsecinţele economice ale deciziei luate de el. Responsabilitatea pentru politicaeconomică revine, completamente, în sarcina administraţiei instituţiei medicale,care deseori se află în situaţii dificile.

Examinînd metodele tradiţionale de administrare a spitalelor, Gh. Lohfert (1972)constată că aceste metode se bazează pe prelucrarea unui enorm masiv de date,care se efectuează minuţios şi destul de costisitor, însă, deseori, nu se ia înconsideraţie în oricare evaluări de control.

Diferiţi autori propun implementarea, în practica de administrare a instituţiilormedicale, a aşa-numitei metode de evidenţă a cheltuielilor directe, utilizată pe largîn alte domenii ale economiei. Această metodă permite stabilirea unui controlsistematic al cheltuielilor mijloacelor şi aprecierea posibilităţilor de perspectivă aleevoluţiei instituţiilor medicale, avînd în vedere influenţa factorilor externi şi interniasupra procesului funcţionării acestei instituţii.

Metoda de evidenţă a cheltuielilor directe se construieşte pe divizareacheltuielilor în variabile (adică cheltuieli pentru medicamente, transfuzii de sînge,

Page 74: Mnagemtul sistemului de sanatate

146 147

ION MEREUŢĂ, VADIM COJOCARU, CONSTANTIN EŢCO, VLADIMIR GHERMAN, SVETLANA LUPU MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SĂNĂTĂŢII

medicilor” le per-mit acordarea unui tratament mai eficient pacienţilor, prestareaunei game mai variate de servicii.

În ultimii ani, ia amploare o altă formă, cum este crearea fondurilor asociaţiilormedicale, adică corporaţii constituite din medici-practicieni aparte care deservesco anumită comunitate pe bază organizatorică de plată anticipată, însă, fără scopuride a primi un beneficiu. Aceste forme de asociaţii, indiferent de faptul că activitatealor este subordonată obictivului de rentabilitate sau nu, creează condiţii pentruameliorarea asistenţei medicale.

Practica de grup, în special, în grupuri mari, prezintă avantaje economice,comparativ cu cea individuală, datorită unei utilizări mai eficiente a încăperilor,utilajului, precum şi datorită unei divizări mai raţionale a muncii.

Dificultăţi majore întîlnesc în condiţiile actuale şi o aşa formă mică de organizare,cum sunt spitalele private, care activează numai pentru a avea un profit, organizatede un medic aparte sau de un grup de medici pe capitalul propriu. Cu implementareatehnicii noi şi extrem de costisitoare, majorarea salariilor personalului angajat,extinderea indemnizaţiilor pentru sărăcie etc., baza financiară a spitalelor privatemici a devenit insuficientă, au devenit frecvente falimentele acestora.

În ultimii 10-15 ani, au fost create şi funcţionează corporaţii spitaliceşti, similarecelor industriale, comerciale şi de alt tip. Corporaţia spitalicească tipică apare dincontul emisiei de acţiuni şi constă, de regulă, dintr-un şir de spitale catenare,subordonate unui centru unic.

În SUA, prima companie pe acţiuni cu activitate spitalicească — „AmericanMedical Enterprises” — a apărut în 1960. Spre începutul anului 1972, reţeua despitale care îi aparţineau s-a extins pînă la 20 cu un efectiv de paturi de 2500, sprefinele anului 1973, s-a majorat cu încă 45%. Printre companiile mari spitaliceşti dinSUA, mai figurează aşa giganţi, cum sunt „American Medicorporation”, „HospitalCorporation of America”, „Beverly Enterprises” etc. Spre mijlocul anilor 80, în SUAse numărau 42 organizaţii spitaliceşti private catenare, din care cele mai mari 5dispuneau de 11 mii de paturi.

În stadiul lor iniţial, de evoluţie, corporaţiile private se extindeau predominantprin cumpărarea spitalelor care activau cu indicatori economici buni.

În 1961, Preşedintele R. Nixon a semnat Legea care acorda companiilor privatepe acţiuni posibilitatea de a lua cu împrumut pînă la 80% din mijloace, destinateconstruirii instituţiilor medicale. Semnificaţia acestui act — de recunoaştere socială aacestei forme de asistenţă medicală, precum şi, ceea ce nu e mai puţin important, —el asigură un flux suplimentar de capital, atît de necesar pentru sfera ocrotirii sănătăţii.

În urma aplicării concepţiei organizării industriale şi computerizării controluluioperativ, corporaţiile private reuşesc o reducere semnificativă a personalului şicheltuielilor pentru salariu. Analiza activităţii spitalelor private a relevat o reducerecu 14% a numărului de lucrători la un pacient, comparativ cu spitalele necomerciale,şi cu 7%, comparativ cu spitalele de stat.

În ce priveşte calitatea asistenţei, estimările ei sunt contradictorii. Conformdatelor Joint Commission on Accreditation of Hospitals (1960), este ceva mai bunăîn spitalul privat cu 200 paturi şi mai mult, comparativ cu spitalul necomercial, şi

în sistemul instituţiilor medicale. Istoric, s-a format un sistem din două verigi deorganizare a asistenţei medicale: sistemul care deserveşte bolnavul conform unuiprogram individual şi spitalul — formă socială de deservire.

Ulterior, pe măsura evoluţiei medicinii, modificării nivelului şi modului de trai,ambele institute au suferit modificări esenţiale — s-a extins reţeaua lor, au apărutinstituţii curative de stat, s-au reorganizat cabinetele medicale. Medicul şi spitalulformau baza indisolubilă a structurii ocrotirii sănătăţii.

Perioada contemporană se caracterizează prin restructurări calitative adînciale acestor două forme organizatorice de acordare a asistenţei medicale. Esenţa lorse exprimă prin liberalismul medical cu variate forme de asistenţă privată şi colectivă,precum şi în comasarea spitalelor şi crearea unui întreg sistem de instituţii medicalefuncţional diferite în străinătate şi cu diversificarea lor în ţările postsovietice.

În toate ţările economic dezvoltate, se observă declinul rolului practicii medicaleindividuale, care nu mai corespunde nivelului de dezvoltare a ştiinţei şi tehnicii medicale.Dacă, anterior, figura principală, în sistemul de acordare a asistenţei medicale, eramedicul de familie sau de comunitate, în perioada de după război serviciile lui, seîndepărtează pe un plan secundar, iar cabinetul medicului generalist devine unanacronism. Utilajul costisitor nou, metodele de tratament bazate pe cercetările ştiinţifice,practic, sunt inaccesibile pentru un medic mediu cu practică individuală.

Discordanţa dintre practica individuală şi stadiul contemporan al evoluţieimedicinii s-a reflectat şi în aceea că studenţii-medici şi specialiştii tineri, înmajoritatea lor, preferă variate forme de practică în grup. În Franţa, 90% din studenţis-au exprimat în favoarea practicii în componenţa unei oarecare asociaţii, 70% dinei preferă medicina de grup. Tinerii medici suedezi evită practica particulară,deoarece ea nu oferă posibilitatea utilizării utilajului modern, de a fi la curent curealizările de ultimă oră ale ştiinţei. De aceea, în ultimii ani, se manifestă clar tendinţade comasare a businessului medical mic, spre diferite forme de asociere a medicilor-specialişti şi medicilor cu practică generală.

În funcţie de particularirăţile istorice de formare a serviciului ocrotirii sănătăţii,specificul organizării contemporane a ei în diferite ţări, socializarea ei ia variateforme, de exemplu, centre de sănătate în SUA, Anglia şi Canada, „casele medicilor”,în Suedia, centre ştiinţifico-tehnice în Germania etc. Forma cea mai simplă de oastfel de asociere — practicată în ultimii ani în Germania — utilizarea utilajuluispitalicesc de către medicii particulari în bază de contract, conform sistemului decartele. Scopul ei — de a face „puntea de legătură” între medicul cu o calificareînaltă şi utilajul modern costisitor, necesar pentru activitatea lui, exploatarea căruiadeseori necesită prezenţa unui per-sonal tehnic special.

În Anglia, comasarea businessului medical individual ia forma unor centre desănătate.

În scopul de a stimula formele mai eficiente de asistenţă medicală, Asociaţiamedicală din Suedia, la începutul anilor 70, a început construirea „caselor medicilor”pentru a asigura instituţiile medicale cu practică în grup de profiluri multiple, cuîncăperi şi utilaj de diagnostic. În prezent, corporaţia medicilor suedezi includecirca 200 specialişti, care se ocupă cu practica în grup în patru oraşe. „Casele

Page 75: Mnagemtul sistemului de sanatate

148 149

ION MEREUŢĂ, VADIM COJOCARU, CONSTANTIN EŢCO, VLADIMIR GHERMAN, SVETLANA LUPU MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SĂNĂTĂŢII

deopotrivă cu planificarea instituţiilor medicale şi asigurarea populaţiei cu paturispitaliceşti, se conţin recomandări privind cooperarea şi coordonarea activităţiireţelei de spitale, în diferite domenii ale activităţii lor.

Unii autori recomandă următoarele forme de asocieri organizatorice şi tehnice:1) colaborare medicală şi medico-tehnică în domeniul diagnosticului şi terapiei

sub conducerea institutelor principale sau instituţiilor asociate (laboratoare centrale,bancă de depozitare a organelor, institute, servicii patologice);

2) asigurarea cu mijloace de primă necesitate prin intermediul farmaciilorcentrale şi de expediţie;

3) îndeplinirea funcţiilor gospodăreşti generale prin intermediul spălătoriilorcentrale, bucătăriilor asociate, bucătăriilor-fabrici;

4) colaborarea, în ceea ce priveşte reperaţia şi menţinerea în funcţiune atehnicii intraspitaliceşti şi lucrările de prelucrare igienică a încăperilor, cu antrenareaîntreprinderilor specializate în sfera serviciilor;

5) utilizarea în comun a tehnicii centrelor de calcul pentru calculări, prelucrareadatelor statistice.

Swartzcopf considera că ameliorarea diagnosticului în condiţii de ambulatorpermite eliberarea a 15% paturi spitaliceşti. Aceasta constituie una din sursele dereducere a duratei medii de aflare a pacienţilor în staţionarele Germaniei înafecţiunile acute, egală cu 18,3 zile, comparativ cu 7,8 zile în SUA, 9-10 zile înFinlanda, 8,8 zile în Israel, 10,1 zile în Canada, 13,7 zile în fosta URSS şi 14 zile înSuedia. Reducerea acestui indicator numai cu o zi ar elibera 23 mii de paturi pentruîntreţinerea cărora, în preţurile contemporane, se cheltuie 2,8 mlrd mărci vest-germane, iar în 1958, cînd investiţiile pentru un pat atingeau nivelul de 320-350 miimărci, vor fi necesare suplimentar 7,3-8 mlrd mărci.

Extinderea asistenţei medicale de policlinică se prevede şi în SUA. H. Graninga relatat că, în SUA, accentul se va face pe construirea policlinicilor nu numai înscopul reducerii necesităţilor de asistenţă medicală de staţionar costisitoare, darşi în interesele reducerii costului asistenţei medicale pentru bolnav.

Pronosticul evoluţiei deservirii de staţionar în Germania a relevat că, înstructura contemporană a spitalelor, necesitatea de paturi în spitalele generale aconstituit 465 mii. Către anii ’60 au fost create clinici de zi şi de noapte, precum şispitale de tip hotelier, acestea constituind 58 mii. Totodată, economia investiţiilorcapitale pentru spitalele generale pînă în anul 1985 s-a estimat la 20 mlrd mărcivest-germane. În plus, o economie suficientă se aşteaptă de la reducereacheltuielilor curente. Reducerea necesităţii de personal spitalicesc cu circa 20 miiva permite de a-l concentra în instituţiile medicale de tip intensiv.

4.4.1. Managementul financiar al medicinii private*

Sectorul privat de spitalizare reprezintă 35% din ansamblul de paturi spitaliceşti.El regrupează instituţiile comerciale şi necomerciale, ambele avînd drept privat.

Însă, coexistă şi alte forme juridice: asociaţii, societăţi civile medii, societăţi anonime.

semnificativ mai înaltă, comparativ cu spitalele de stat, care, în mare parte, audeficit de finanţe şi cadre calificate. Eficienţa spitalelor private creşte în funcţie demărirea dimensiunilor lor. Extinderea rapidă a formei comerciale private de asistenţămedicală atestă satisfacerea de către aceasta a cerinţelor crescînde ale societăţii.

Antreprenorii particulari, orientîndu-se spre extinderea întreprinderilor lor numaispre rentabilitate, exclud, de obicei, aşa servicii extrem de necesare, dar nerentabile,cum sunt serviciul de urgenţă, secţiile pediatrice şi obstetrice, centrele de instruirepentru medici şi asistente medicale. Pentru astfel de instituţii, sunt de preferinţăafecţiunile mai puţin grave şi tratamentul pacienţilor avuţi. Astfel, la o anumită etapă,motivul rentabilităţii intră în conflict cu cerinţele populaţiei în cele mai importanteforme de asistenţă, infuenţează calitatea deservirii.

În ultimii 7-10 ani, necesitatea obiectivă a comasării instituţiilor medicale seexprimă prin asocierea spitalelor nerentabile care funcţionează, precum şi aspitalelor de stat. Formele acestor asocieri sunt diverse — de la activitatea în comunîn componenţa unui grup asociat în baza distribuirii funcţiilor, pînă la fuziuneaadministrativă completă. Dacă, în 1965, în SUA, în componenţa unor sisteme maimari, se numărau mai puţin de 100 spitale nerentabile, în 1972, ele constituiau,deja, 600–700.

Experienţa comasării în asocierea spitalicească luterană a adus o economieîn valoare de 5 dolari pentru o zi/om, ceea ce, în proporţiile ţării, înseamnă oeconomie de 1,5-2 mlrd dolari pe an.

În direcţia economiei resurselor, au acţionat factorii următori: 1) achiziţionărileîn grup de medicamente; 2) consolidarea şi centralizarea serviciilor administrative;3) centralizarea a 18 servicii funcţionale.

În opinia unor specialişti, principalele avantaje ale asocierii constau înextinderea tipurilor de servicii prestate populaţiei.

La asocierea spitalelor rurale cele mai majore modificări se produc înorganizarea personalului medical, documentaristicii, în controlul asupra calităţiideservirii, precum şi în serviciile de laborator si serviciul de urgenţă.

În urma asocierii spitalelor rurale, se reduce deficitul de specialişti calificaţi,se amplifică accesibilitatea serviciilor medicale. De exemplu, a fost organizatătransportarea la spital a pacienţilor şi a însuşi personalului medical din localităţilemai îndepărtate. Se extind, de asemenea, şi formele de asistenţă medicală acordată.

În ultimii ani, s-a accelerat procesul de creare a serviciilor şi complexurilorasociate.

În Canada asocierea spitalelor se realizează cu ajutorul comisiilor regionalespitaliceşti. Pentru prima dată, ele au fost create în provincia Sascacevan, în carese numărau 140 spitale de profil general, inclusiv 96 cu un număr de paturi maipuţin de 25, 22 — cu 25-49 paturi, 26 spitale cu mai mult de 50 paturi.

Pentru spitalele mici din localităţile rurale, este deosebit de semnificativ rolulvariatelor forme de asociere ca mijloc de sporire a eficienţei.

O atenţie deosebită se acordă problemelor teoretice şi practice ale asocieriispitalelor şi altor instituţii medicale în Germania. Economistul Kurt Hähnchen (1981)remarcă faptul că, în planurile de perspectivă ale spitalelor regionale rurale, * Au colaborat d.i.m. B. Untu, Şt. Gaţcan şi N. Gaţcan.

Page 76: Mnagemtul sistemului de sanatate

150 151

ION MEREUŢĂ, VADIM COJOCARU, CONSTANTIN EŢCO, VLADIMIR GHERMAN, SVETLANA LUPU MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SĂNĂTĂŢII

- Remunerarea clinicii (cheltuielile legate de sălile de operaţie), echipamenteledupă referinţa pieţei;

- Nu există o garanţie financiară, de unde şi sunt slabe raţia cheltuielilor fixe.Pentru actele medicale efectuate într-o instituţie de sănătate private nu

participă la Serviciul Public Spitalicesc cu sau fără cazare, cu excepţia serviciuluide îngrijiri externe, ansamblul actelor dispersate precum ca aceste onorari suntdispersate în anumite borderou de facturi.

Aşa cum medicul operează pentru dispersare taxelor, partea garantată decătre Casa de Asigurare este vărsată direct conform alegerii: fie, în ansamblu,unui medic, desemnat de către confraţi, sau unei societăţi de medici, sau unuigrup de medici din instituţia dată, fie individual fiecărui practician.

PMSI este sistemul, care permite o măsură medicalizată a producţiei spitaliceştifranceză, adaptată remunerării spitalelor şi clinicelor. Este preluată conformNomenclaturii Grupelor Omogene de Maladii, ce este adaptată clasificării americane:„Diagnosis related Groups” (DRG) elaborată de echipa de grupă profesorului RobertFETTER (Unversitate a Yale, Statele Unite): Ea permite clasificarea sejururilorspitaliceşti în grupe prezentînd o dublă omogenitate în termeni medicali şi economici.

Omogenitatea grupelor este, în primul rînd, economică, că este puterniccorelată, cu durata sejurului, în acel mod a fost demonstrată prima analiză făcutăîn baza cîtorva milioane de dosare. Introducere a DRGH, pentru 5 ani, în StateleUnite a fost progresivă. Clasificarea DRG, constituie, iniţial, un mediu (outil) deanaliză a activităţii, fiind utilizată în 1983 de către administraţia americană pentru aîncasa taxele sejurului spitalicesc pentru handicapaţi, persoane în etate, asiguratede către programul federal Medicare.

În sectorul public spitalicesc francez, sub bugetul global, clasificarea GHMeste utilizată, în prezent, conform diferitelor modalităţi. Pentru fiecare instruire,este vorba de a compara dotarea globală, care-i va fi alocată, ce cea a anuluiprecedent, dacă activitatea sa a fost remunerată în baza dispozitivului PMSI (GHMpondere economică).

Această nomenclatură va permite reducerea deficitelor bugetare între diferitespitale, comparînd bugetul conform activităţilor echivalente. Clasificare GHM obligăo clasificare unică. Tot sejurul este obligatoriu clasificat în unul singur.

PMSI a fost introdus în Franţa, la mijlocul anilor 80, de către Jean deKervasdoue.

Paralel cu introducerea PMSI în sectorul public, sectorul privat a fost supus şiel unei experimentări, reunind, pentru început, 40 clinici, apoi 150.

Conform unor reglementări din 20 septembrie 1994-1995, instituţiile spitaliceşticompetente trebuie să transmită Direcţiei Regionale de Afaceri Sanitare şi Sociale(DRASS) un număr de informaţii, în ceea ce priveşte activitatea lor medicală,chirurgicală, obstetricală, precum şi costurile aferente a acestei activităţi. Acestetransmiteri de informaţii au fost prevăzute în contractele între instituţiile şi serviciilede stat externe în momentul culegerii generalizate a standardelor: rezultate deexternare, conţinînd, informaţiile necesare medicale şi administrative în Clasamentulsejururilor în GHM.

Clinicile private comerciale aparţin, de obicei, în mare parte, medicilor chirurgi,în alte cazuri sunt investitori din alte domenii, avînd toate condiţiile şi posibilităţile,de a poseda mai multe instituţii. În sectorul privat, găsim, de asemenea, clinici cuo capacitate de 250 paturi, adevărate spitale cu un platou tehnic foarte sofisticat.De altfel, există şi instituţii cu o capacitate de 50-100 paturi. Ultimele avînd o activitatediversă: terapie, chirurgie, obstetrică, însă, la fel, pot fi spitalizate într-un anumitdisciplină medicală particulară.

În ansamblu, majoritatea clinicilor private comerciale au scopuri economiceorientate spre micşorarea zile-pat, în particular este caracteristic pentru chirurgie.

Finanţarea centrelor spitaliceşti regionale, instituţiilor publice şi private activîndîn interesul statului este asigurată de un Buget Global (Dotation Globale) fixatconform bugetului preventiv. Suma totală alocată fiecărei instituţii este evaluată înfiecare an de către Ministerul Sănătăţii, bazîndu-se pe conturile exerciţiuluiprecedent şi aplicînd un procent de evoluţie fixat de Stat.

Bugetul Global este vărsat instituţiilor, de către Casele de Asigurări a maladiei,numindu-se case private.

Finanţarea este repartizată între regimurile de proporţie după numărul de zilede internare a persoanelor protejate. Spitalul primeşte, din partea bolnavului, otaxă zilnică, considerată ca o participare la cheltuielile hoteliere precum şi pentruprodusul tichetului moderator. De altfel, el poate primi încasări, începînd cuactivităţile axate.

Plata spitalelor private comerciale diferă de cea a spitalelor publice. Ea seîmparte în mai multe elemente, taxe: cheltuieli pentru cazare, servicii acordate decătre medici, îngrijiri de către asistentele medicale, săli de operaţie şi exploatărifuncţionale ale bolnavului, farmacie, taxe pentru analize şi servicii acordate decătre medic.

Preţul unei zile şi taxele pentru servicii sunt fixate, pentru fiecare instituţieconvenţională, conform nivelului regional, de către casele regionale de Asigurarea maladiei. Taxa este ajustată în fiecare trimestru, adăugată sau micşorată de unmod de a respecta obiectiv costul global negociat la nivel naţional de cătrereprezentaţii tutelei, asigurării de boală, de către sindicatele profesionale.

Bolnavul achită plata direct medicului. Deci, nu are loc o rambursare asiguratăca şi pentru actele înscrise în Nomenclatura Generală a Actelor Profesionale, pentrucare medicul atestă că el legalizează primirea onorariilor.

Actele realizate într-o Instituţie de Sănătate privată nu participă la ServiciulPublic.

Tarificarea se face după preţul jurnalier şi conform actelor. Controlul este efectuatde către Casele de asigurare de boală şi statul. Finanţarea este direct legată deactivitate:

- Preţul jurnalier;- Conform tipului de spitalizare (spitalizare completă, ambulatorie, spitalizare

la domiciliu);- Remunerarea actelor;- Remunerarea practicienilor;

Page 77: Mnagemtul sistemului de sanatate

152 153

ION MEREUŢĂ, VADIM COJOCARU, CONSTANTIN EŢCO, VLADIMIR GHERMAN, SVETLANA LUPU MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SĂNĂTĂŢII

Constituirea unei baze de date, începînd cu datele PMSI a permis reducereamijloacelor şi constituirea grupelor apropiate de asigurările reale franceze.

O experimentare efectuată în regiunea Langedoc-Tousslon, în 1994, a reunittoate instituţiile publice şi private, reprezentînd în total 500.000 spitalizări pe ani. Eaa arătat posibilitatea unei tarificări fondate asupra unui sistem şi a relevat importanţadispariţiei alocărilor bugetare între spitalele sectorului public şi între sectoarele publiceşi private.

Reforma Sănătăţii va permite o reamenajare de tranziţie spitaliceascăfranceză. Într-adevăr, Statul a pus în funcţiune mijloacele necesare sprerestructurarea ei: Agenţiile Regionale de spitalizare. Această restructurizare nueste urgentă pentru a participa la cheltuielile de sănătate, împreună cu alte sectoarede activitate a sănătăţii, însă, de asemenea, pentru a adapta spitalul la noile tehnicişi necesităţi ale bolnavilor. Totodată, Agenţiile Regionale de Spitalizare riscă să seciocnească de nenumărate obstacole.

Fundamentul spitalicesc trebuie să se modernizeze. Deci, noile tehnologiipermit reducerea apreciabilă a duratelor de spitalizare: Spitalul a conservat unnumăr de paturi excesiv, apreciat de către numeroşi experţi. Colecistecomiile, carenecesită o spitalizare depăşind o săptămînă, fiind practicate prin calea clasicăsunt, în prezent, realizate în 3 zile prin celioscopie.

Cazurile de cistectomii pentru cancer sunt reduse datorită BCG terapieendovezicală, care reduc recidivele de polipi vezicali. La pacienţii supuşichimioterapiei pot apărea efecte secundare, ca antiemeticele din clasa Zophren.Rămîn, însă, numeroase spitale şi clinici supradimensionate, care pot asigura osecuritate totală bolnavilor din cauza activităţilor insuficiente.

Acestei inadaptări a necesităţilor medicale ale sectorului spitalicesc francezise asociază o reducere considerabilă bugetară, generată de bugetul global slabadministrat.

PMSI este sistemul de alocare bugetară corelat cu activitatea reală a spitalelorşi clinicilor, ce va permite Agenţilor repartizarea efectivă a dotaţiile bugetare. Costulindicelui sintetic de activitate permite compararea costului spitalelor pentru un actdat, devenind un element iniţial. Devine necesar, ca toate centrele spitaliceşti să fiedotate cu un sistem de informare medical optimal. Într-adevăr, un cod (o codificare)de diagnostic şi acte (se permite clasificarea sejururilor spitaliceşti în Grupe Omogeneale Maladiilor cu costuri diferite) de proastă calitate duce la scăderea indicelui sinteticce se traduce prin penalităţi financiare. Departamentul de informare mediale aspitalelor şi clinicilor va deveni un post strategic împotriva penalizărilor din spitaleleperformante pentru evitarea repartizării proaste a mijlocului bugetar nou.

PMSI este generalizat pentru toate instituţiile spitaliceşti publice şi private,începînd cu anul 1997. El permite utilizarea primei baze de date permanentemedicalizată la nivel naţional. O altă vocaţie este mijlocul de alocaţie bugetarădeja utilizată în sectorul public şi curînd va fi utilizată şi în sectorul privat. Dacăcalitatea informaţiilor epidemiologice furnizate este însă garantată, ea permite,pentru prima dată, de a dispune datele sub tipurile şi volumul de patologii spitaliceşti.Utilizarea sa medicală rămîne, totodată, relativ limitată din lipsa de precizie a

CIM-10. În plus, construirea unei baze de date medicalizate poate servi ca suportde introducere a tabloului de bord strategic.

PMSI permite, în sfîrşit, de a arăta preţul real de spitalizare în Franţa, şi dateleesenţiale pentru studiile economice. Colegiul economiilor recomandă pentru costulSpitalele Publice de sejur de a utiliza date de contabilitate analitică prezentate degrupul omogen al maladiilor.

Utilizarea PMSI nu trebuie să se limiteze la o constrîngere bugetară. Esteposibilă utilizarea bazei de date medicale în numeroase alte scopuri:

Utilizarea bugetară a PMSI;Calcularea costului unei patologii;Utilizarea strategică a PMSI;Utilizarea în studiile farmaco-economice.

PMSI este, în esenţă, un mijloc de alocare bugetară a instituţiilor spitaliceşti,deci îi permite calcularea cu precizie a costul şi producţii.

El funcţionează în baza metodei de calcul al indicelui sintetic de activitate(ISA) a instituţiilor, elaborată începînd cu nomenclatura GHM.

Calcularea punctelor ISA este bazată pe 2 variabile:Numărul fiecărui GHM produs;Ponderea economică relativă a fiecărui GHM.

Calculul ponderii economice a fiecărui GHM se face începînd cu oexperimentare a contabilităţii analitice asupra unui eşantion naţional reprezentatde 100 instituţii şi este reactualizat în fiecare an.

Modelul contabilităţii analitice este impus instituţiilor care participă la studiilenaţionale. El cuprinde: 1. costul structurii: cheltuieli financiare, amortisment imobiliar,cheltuieli de întreţinere; 2. costul logistic: serviciile de reparaţii şi spălătorie; 3.costul medical: consumările medicale, actele medico-tehnice, personalul de îngrijire,amortizările de întreţinere a echipamentului medical.

Contabilitatea analitică încrucişată cu informaţiile PMSI permit construireaunei scări relative a costurilor GHM.

ISA (Indice Sintetic de Activitate) – este suma produselor GHM într-o instituţiemultiplă de pondere economică relativă (rezultînd din scara naţională a costurilor).Este o unitate ce permite măsurarea activităţii unităţilor de îngrijire de scurtă durată(terapie-chirurgie-obstetrică) a instituţiilor spitaliceşti.

Scopul de tarificare a instituţiilor spitaliceşti de către PMSI este alocarea unuibuget echivalent tuturor instituţiilor (ţinînd cont de unele misiuni de cercetareştiinţifică) pentru o activitate echivalentă măsurată în SUA.

Nr. de puncte afectate GHM = costul median a GHM, raportat la costulmedian GHM 540*1000.

ÎN CONCLUZIE:Sistemul de Sănătate francez este universal şi accesibil tuturor cetăţenilor.

El cuprinde un regim de asigurare compusă din diferite case de asigurări alemaladiilor, la care sunt adăugate casele de asigurări complementare. Instituţiilestatale şi private coexistă între ele şi evident modurile de remunerare sunt variabile.În prezent, cheltuielile de sănătate reprezintă 10% din Produsul Naţional Brut.

Page 78: Mnagemtul sistemului de sanatate

154 155

ION MEREUŢĂ, VADIM COJOCARU, CONSTANTIN EŢCO, VLADIMIR GHERMAN, SVETLANA LUPU MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SĂNĂTĂŢII

Modelul de finanţare: Finanţarea face parte din cotizaţiile obligatorii vărsate,de către toţi cetăţenii, caselor de asigurare a maladiilor. La această asigurareobligatorie se adaugă şi asigurările facultative, care sunt numite Mutuelles saucompaniilor de asigurare private a acoperi cheltuielile suplimentare ce nu suntacoperite de către casele de asigurări obligatorii ale maladiilor.

Casele de asigurare a maladiilor: Casele de asigurare a maladiilor suntorganisme publice autonome însărcinate de către stat de a asigura funcţionareaunui regim naţional de asigurare obligatorie.

Deci, există diferite case (agricultorii, lucrătorii independenţi şi cei salariaţi).Cotizarea este funcţia de venituri şi este plătită de către patron, cotizarea sareprezentînd 12% din salariul angajatului. Lucrătorii independenţi varsă cotizaţii înfuncţie de veniturile lor, însă pensionarii varsă 1% din pensiile lor.

Această asigurare, administrată de către casele de asigurare a maladiei,acoperă marea parte de servicii de îngrijire şi rambursează direct o mare parte decheltuieli spitaliceşti.

Utilizatorul trebuie să participe la cheltuieli prin bani a unui tichet moderator şia plăti pentru toate depăşirile de onorarii de către medici.

Prestările de servicii medicale: Medicii sunt fie salariaţi a instituţiilor publice,fie profesionişti autonomi şi plătesc conform actelor. Legea prevede acteleremunerate ca o taxă, din remunerare. În prezent, o mare parte din medici aderă laaceastă convenţie. Ei au, totodată, posibilitatea de a alege între două tipuri deprograme. Cetăţeanul este rambursat de către casa de asigurare a bolii conformremunerării de bază, în cazul depăşirii el este rambursat de către casele companiilorcomplementare de asigurare. Pacientul este liber să-şi aleagă instituţia de asigurare.

O comparaţie a sistemelor de sănătate: Germania, Marea Britanie,Canada, Statele Unite ale Americii

Sistemul de sănătate al Germaniei este bazat pe asigurările publice, lacare se mai adaugă şi cele private. Cetăţeanul este liber să aleagă şi are acces laansamblu de servicii de sănătate publice şi private. Cheltuielile de sănătatereprezintă 10,5% din PIB-ul Germaniei.

Serviciul de sănătate cuprinde un regim de asigurare obligatorie a maladiei,care acoperă 90% din populaţie, sau toţi cetăţenii care au venituri inferioare sumei60.000 USD. Aceste persoane sunt obligate să se asigure la una din casele deasigurare însă persoanele cu veniturile mai mari sunt libere să se asigure la ocompanie privată sau să participe la regimul de serviciu public.

Regimul de serviciu public de sănătate se bazează, în întregime, pe Caselede Asigurări de boală (în medie, 1100), care sunt corporaţii publice, cărora guvernulfederal îi dă mandatul de joc în domeniul de sănătate, rolul de a se asigura. Acestecase sunt controlate de reprezentanţi şi patroni angajaţi şi cotizaţiile se repartizeazăegal între ei. Pentru pensionari, şomeri şi persoane handicapate, cotizaţiile suntfinanţate de o casă socială.

Procentul vărsat caselor reprezintă 60% din cheltuielile de sănătate. Restuleste finanţat din impozite şi asigurări private, care asigură cheltuielile persoanelorneasigurate şi cheltuielile nerambursabile.

Conform legii, medicii generalişti sunt toţi regrupaţi în sînul asociaţiilor regionaleşi naţionale, care au scopul de a furniza servicii de îngrijire pacienţilor asiguraţi decasele de asigurare a maladiilor. Aceste asociaţii negociază cu casele de asigurarea maladiei o alocare bănească ce sunt distribuite medicilor în funcţie de activităţilelor şi de baremul onorariilor negociate la nivel naţional.

Spitalele sunt diversificate în trei mari categorii: publice, private comerciale şinecomerciale. Primele două categorii angajează medici salariaţi şi primesc de lacasele de asigurări o taxă jurnalieră pentru pacienţi unde este inclusă şi remunerareamedicului. Acestea sunt plătite conform actelor, de către casele de asigurări şi, îngeneral, este vărsată o parte sub formă de onorarii pentru spital.

Cheltuielile de exploatare ale spitalelor sunt finanţate de casele de asigurărichiar şi private, pe cînd cheltuielile de invenstiţii, chiar şi în instituţiile private, suntfinanţate de guvernele provinciale.

În Statele Unite ale Americii, în general, medicii sînt remuneraţi conform actelor,de către companiile de asigurare publică ori privată. Nici o cenzură legală nucontrolează remunerarea acestora. În acest timp, în scopul de a controla mărimeacosturilor de sănătate, diferite formule de servicii integrate au fost dezvoltate decătre sectorul privat.

Organizaţia de Menţinere a Sănătăţii (OMS), care integrează finanţarea şimodurile de prestări, angajează, în general, echipe medicale şi deschid spitale şiclinici rezervate membrilor lor. Există, de asemenea, cîteva formule recente PMO(Prefered Maintenance Organization) ce administrează direct resurse ce deţincontracte cu reţelele de medici şi spitale, ce asigură servicii la un preţ mai bun.

Nu există un regim general de asigurare a maladiei în Statele Uite. Finanţareade Sănătate este mixtă şi este necesară intervenţii în sectorul public, ca şi în sectorulprivat. Modurile de finanţare sunt, totuşi, bazate pe asigurările private. AsigurărilePublice acoperă cîteva categorii de persoane defavorizate, un oarecare număr decetăţeni, în medie, 14% nu am nici o asigurare. Statele Unite ale Americii acordă14% din PIB, cheltuielilor pentru sănătate.

Există mai multe moduri de finanţare private şi publice. Asigurările private nusunt coordonate şi pot, ocazional, să se suprapună ori să se completeze, ceea ceface un sistem foarte complex.

Asigurările private cuprind asigurările de grupă luate de către patron, ca şiasigurările individuale. Ele acoperă 74% din populaţie, căci o mare parte suntpersoanele cu vîrsta sub 65 ani. Există 1000 de companii private supuse unui controlde stat. O mare parte din regimuri acoperă cheltuielile spitaliceşti şi îngrijirile medicale.Pentru serviciile complementare, acoperirile variază de la un regim la altul.

Există două programe publice principale de asigurări de boală: Medicare şiMedicaid.

La aceste două programe, trebuie adăugate cheltuielile făcute de către stat şimunicipalităţi pentru asigurarea unui minimum de îngrijiri acordate celor defavorizaţi.

Medicare: Este un regim de asigurare universal destinat persoanelor vîrstnice,handicapaţilor, finanţat de către guvernul federal şi include 13% din mediulpopulaţiei, fie persoanelor în vîrstă de 65 ani şi mai mult şi persoanelor handicapate.

Page 79: Mnagemtul sistemului de sanatate

156 157

ION MEREUŢĂ, VADIM COJOCARU, CONSTANTIN EŢCO, VLADIMIR GHERMAN, SVETLANA LUPU MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SĂNĂTĂŢII

Acest regim acoperă numai 50% din cheltuielile de sănătate pentru persoanelevîrstnice, însă o mare parte aderă la o asigurare complementară.

Medicaid: Acest program este un regim de asigurare a maladiilor destinateunor grupe de persoane devaforizate, în particular, persoanelor în vîrstă, femeilorgravide sau copiilor cu handicap. Acest regim este finanţat de către guvernul federalşi al Statelor (de la 20% la 50%, conform veniturilor statului). Programul esteadministrat conform unor directive federale: Unele state, ca Hawai şi Oregon, aucompletat programul federal. Neasiguraţii: 14% de cetăţeni nu au nici o asigurare.Aceştia sunt, în mare parte, defavorizaţii, micii salariaţi, cărora patronii nu le oferăasigurări de boală. În acest timp, în pofida acestei situaţii, aceste persoanebeneficiază, totuşi, de îngrijire de bază punînd la dispoziţie clinicile şi spitaleledatorită unui suport financiar de Stat, al puterilor locale şi generozităţii publicului.

În Marea Britanie, cheltuielile de sănătate reprezintă 7% din PIB. Sistemulde Sănătate este universal şi finanţat în urma impozitelor. Principala particularitatea sistemului britanic este introducerea unei forme de competiţii inspirate demecanismele de piaţă în interiorul unui sistem public.

Bugetul este distribuit de către Ministerul Sănătăţii birourilor regionale, careîşi asumă o responsabilitate de coordonare şi alocare a resurselor întreadministraţiile sanitare de district şi fondul medicinii generale. Acestea cumpărăservicii din spitale şi clinici, care cer o cooperare constantă între două organisme.

Administraţiile sanitare de district sunt finanţate de birourile regionale în funcţiede evaluarea necesităţilor populaţiei şi de cumpărarea serviciilor spitaliceştisusceptibile de a răspunde la necesităţile lor. Ele pot cumpăra serviciile instituţiilordin districtul lor, districtele vecine sau din spitalele private (independente), ţinîndcont de raportul calitate–preţ.

Medicii se pot regrupa în asociaţie (regrupare de cel puţin 3000 de membri) şiforma fonduri de medicină generală, ceea ce permite acordarea de către stat aunui procent destinat cumpărării unor servicii precise (examene, consultaţii externeşi unele acte de chirurgie selectivă) în instituţiile spitaliceşti şi clinici. Fondurilemedicinii generale negociază cu spitalele şi clinicile semnînd contracte cu instituţiilespitaliceşti, care oferă cele mai bune avantaje.

Medicii generalişti sunt contactanţii independenţi, remuneraţi de către ServiciulNaţional de Sănătate, pe bază de rambursare a cheltuielilor, la care se adaugă omargine, care se aplică conform unor modalităţi: taxa pentru un pacient, plata dupăacte şi alocaţii de practică în cabinet, cînd spitaliştii afectaţi spitalelor, precum şimedicii ce lucrează în serviciile de îngrijire comunitare sunt salariaţi.

Spitalele şi clinicile, care sunt organisme publice, se află în competiţie cuunele şi altele pentru obţinerea contractelor de administrări sanitare de district şifondurile de medicină generală. Aceste programe sunt, în general, autoadministrateîn interiorul sistemului public şi au puterea de a fixa local remunerarea, condiţiilede lucru ale personalului lor şi de a acumula excedente. Ei sunt liberi să vindăserviciile lor întreprinderilor private, cheltuielile de funcţionare a spitalelor de cătrefondul de medicină generală, administraţiilor generale de district ala ca cheltuielilede investire finanţate direct de birourile regionale.

Sistemul Canadian de Sănătate comportă trei nuanţe. El este compus dinregimuri publice şi private de asigurare a bolii, servicii finanţate de către stat şialtele de către indivizi. Organizarea sa şi prestaţiile sale sunt, mai întîi de toate,responsabilităţile provinciilor. Este administrat conform unei dispoziţii legislativefederale generale. Legea Canadiană a Sănătăţii, descrie principiile de bază alesistemului, dar care permite de asemenea variaţii considerabile la nivelurile deorganizare a structurii serviciilor precum şi a modurilor de finanţare.

Există două funcţii-cheie ale sistemului de sănătate, care se poate califica în„publice şi private”: finanţare publică sau privată, prestarea serviciilor de sănătatede către un organism public sau privat.

Asupra acestui plan de finanţare, statul a finanţat, în permanenţă, în medie,75% din totalul de cheltuieli (ceea ce echivalează jumătate din ţările industrializate).Totodată, cheltuielile publice, partea publică se stabileşte azi, în medie, 72%.

O mare parte din venituri şi impozitele fiscale, taxe asupra veniturilor, tutun,alcool, prelevări efectuate pe lîngă patroni, premiile de asigurare a maladiei, impozitefunciare. Sunt finanţate o mare parte de servicii medico-spitaliceşti şi serviciilesuplimentare provinciale.

Asigurarea privată. Se poate cumpăra o asigurare pentru a acoperi serviciilece sunt asigurate şi plătite de regimuri publice. O oarecare asigurare este desoferită sub formă de regim-patron.

4.4.2. Politica și bazele juridice ale impozităriiactivităţii medicale private*

În toate ţările cu o economie de piaţă se atestă o creştere firească a cheltuielilorde stat pe măsura adoptării programelor de stat cu privire la asigurarea socială,învăţămînt, asistenţă medicală, achitarea subvenţiilor pentru şomeri, majorareacheltuielilor pentru administrare, armată şi securitate, precum şi la achitareadatoriilor şi obligaţiilor internaţionale.

În ţările dezvoltate, cheltuielile de stat constituie pînă la 1/3 din produsulnaţional global şi se realizează în trei niveluri: naţional, regional şi local. Sursaprincipală de acoperire a cheltuielilor — sistemul fiscal. Principalele tipuri deimpozitare: directe şi indirecte, progresive şi regresive.

Impozitele directe sunt impozitele percepute de la persoane fizice sau juridicecon-crete, în primul caz, acesta este impozitul pe venit, taxele pentru asiguraresocială. Un astfel de impozit depinde direct de sumele de salarizare a cetăţenilor,în al doilea caz — impozitele pe veniturile întreprinderilor, firmelor sau corporaţiilorconcrete, impozitul pe venit, care se calculează din beneficiul corporaţiei,întreprinderii sau firmei.

Impozitele indirecte sunt impozitele pentru produsele şi serviciile, incluse înpreţurile lor, adică impozitele pentru comerţul cu amănuntul şi accizele, care suntincluse în preţurile articolelor de tutun, alcoolice etc.

Impozitul progresiv se stabileşte în funcţie de suma veniturilor persoanelor

* A colaborat d.i.m. B. Untu.

Page 80: Mnagemtul sistemului de sanatate

158 159

ION MEREUŢĂ, VADIM COJOCARU, CONSTANTIN EŢCO, VLADIMIR GHERMAN, SVETLANA LUPU MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SĂNĂTĂŢII

particulare, titularilor proprietăţii, antreprenorilor. Esenţa acestuia constă în faptullcă cota de impozit creşte în progresie, în raport cu majorarea veniturilor. Totodată,se stabileşte, de regulă, limita inferioară a venitului, sub care nu se percep impozite(aşa-numitul minimum, care nu se impozitează).

Impozitele regresive reprezintă un aşa tip de impozite, în care cotele suntidentice pentru toate straturile de populaţie (de exemplu, accizele pentru ţigări).De regulă, în impozitele regresive suferă păturile mai puţin asigurate ale populaţiei.

Taxele pentru asigurarea socială, de asemenea, pot fi referite la cele regresive,deoarece ele se stabilesc, de obicei, sub formă de cotă unică procentuală pentruvariate categorii de populaţie. În acest caz, populaţia cu un venit mai mare, careinclude nu numai salariul, dar şi plata dobînzilor pe acţiuni şi alte hîrtii de valoare,se află în situaţie mai avantajoasă, deoarece plăţile sociale se fac doar din sumelede salarizare.

Aşadar, sursele venitului de stat în ţările cu o economie de piaţă sunturmătoarele: impozitul pe venitul individual; impozitele aferente din activitatea deasigurare socială; impozitul pe venitul corporaţiilor, în particular, sub formă de taxăpe beneficiu sau pe valoarea adăugată; accizele; taxele pe împrumut; alte încasări.

Desigur, principale sînt impozitele pe venit, individuale şi corporative, care,după calculele noastre, împreună constituie, de regulă, 70-80% din încasările înbugetul de stat.

Vom examina lista actelor normative şi legislative cu privire la impozite alerepublicii.

Impunerea este unul din cele mai importante domenii ale relaţiilor statului cusubiecţii economici şi populaţia. După cum s-a menţionat, impozitele constituiesursa principală a veniturilor de stat. În Republica Moldova funcţionează sistemulde impunere cu două niveluri. Este acceptată divizarea lor în: republicane şi locale,se tinde spre o optimizare a corelaţiei impozitelor directe şi indirecte, asigurareaunei abordări unice a impunerii întreprinderilor cu diferite forme de proprietate.

În prezent, în Republica Moldova, funcţionează 17 acte normative carereglementează impunerea persoanelor juridice şi fizice. În lista prezentată, nu aufost incluse acele acte normative, care nu reflectă impunerea persoanelor juridiceşi fizice, care desfăşoară o activitate medicală şi farmaceutică.

Vom examina mai detaliat elementele principale ale sistemului de impunereîn Republica Moldova. În conformitate cu Legea cu privire la bazele sistemuluifiscal, sistemul fiscal reprezintă totalitatea impozitelor, taxelor şi altor încasări, cesunt vărsate, în mod obligatoriu, la buget sau în fondurile extrabugetare de cătresubiecţii impunerii.

Sistemul impozitelor locale include: impozitul pe bunurile imobiliare aleîntreprinderilor, impozitul pentru folosirea resurselor naturale şi plata pentrudiversificarea substanţelor poluante în mediul ambiant, impozitul rutier, impozitulfunciar; impozitul pe bunurile persoanelor fizice, impozitul pe veniturile persoanelorfizice, impozitul pentru construirea obiectelor de producere; impozitul pentrupublicitate; taxa balneară; taxele pentru înregistrare şi alte taxe (pentru dreptul dea vinde, pentru amenajarea teritoriului, pentru realizarea loteriilor locale etc.).

La calcularea impozitului, beneficiul impozabil se reduce cu sumele:— cheltuielile reale pentru investiţiile capitale avînd drept scop reutilarea

tehnică şi reorganizarea producţiei în ramurile economiei, considerate prioritarede către Parlament, pentru ocrotirea naturii, cu condiţia folosirii complete a cotelorde amortizare şi a altor resurse proprii;

— întreprinderilor (sectoarelor, brigăzilor) de pe lîngă instituţiile de învăţămîntsuperior şi mediu, şcolilor tehnico-profesionale, şcolilor medii de cultură generală,alocat pentru consolidarea bazei tehnico-materiale şi ameliorarea condiţiilor socialeşi de trai ale studenţilor şi elevilor, maiştrilor, lucrătorilor care participă la procesulde producţie;

— organizaţiilor (comunităţilor) religioase, provenit din activitatea de cult şiprin desfacerea obiectelor necesare pentru oficierea ritualurilor în conformitate cuLegea despre culte;

— întreprinderilor de stat specializate în protezare ortopedică, provenit dinactivitatea de bază;

— întreprinderilor de instruire şi producţie şi al organizaţiilor societăţilor orbilor,surdo-muţilor şi invalizilor, cu condiţia că invalizii constituie 50% din numărullucrătorilor.

Vom remarca faptul că au fost examinate numai acele acte normative care aufost adoptate de organele puterii şi administraţiei de stat, în general, la data de1.09. 93 şi care se referă sau care pot avea o atitudine directă către contribuabili,care desfăşoară o activitate medicală sau farmaceutică.

Studiile noastre efectuate în această problemă au arătat că din cele 171 decentre medicale private chestionate 157 sau 91,8% nu sunt satisfăcute de politicafiscală a statului.

La întrebarea care sunt propunerile în această direcţie, 157 sau 91,8% din ceichestionaţi au răspuns ca să se micşoreze impozitele pînă la 10%. Referitor laimpozitele pe fonduri fixe — 157 sau 91,8% au răspuns că trebuie scutite centrelemedicale pri-vate de acest impozit în primii 2-3 ani de activitate, pentru a mări fondurilecirculante, pentru a putea funcţiona întreprinderea privată. La compartimentul susţineriimedicinii private în primii 5 ani de la fondare, majoritatea celor chestionaţi au răspunscă ar fi necesară micşorarea impozitului pe venit (4 – 2,3%) şi anularea impozitelorpe fondurile fixe (4,7%), iar ambele propuneri au fost susţinute de 84,8%.

La compartimentul acumularea şi folosirea impozitelor acumulate, ceichestionaţi au răspuns că în bugetul local se folosesc pentru medicină cca 77,2%,ceea ce denotă orientarea medicilor privaţi în această problemă.

Politica fiscală a statului e în schimbare permanentă. Statul trebuie săpromoveze o politică fiscală adecvată şi coerentă faţă de antreprenoriatul medical,să-1 stimuleze, să-i dea posibilitate să se dezvolte. Politica fiscală trebuie săcoreleze cu o politică adecvată creditar-bancară în primii 5 ani de activitate medicală.Sursele pentru sistemul sănătăţii în buget trebuie acumulate şi din alte surse. Trebuiedelimitate procesele finanţării fondurilor pentru acrotirea sănătăţii şi recuperarea„reprezentanţilor” asistenţei medicale.

Este oportună diferenţierea funcţiilor de gestiune a fondurilor pentru ocrotirea

Page 81: Mnagemtul sistemului de sanatate

160 161

ION MEREUŢĂ, VADIM COJOCARU, CONSTANTIN EŢCO, VLADIMIR GHERMAN, SVETLANA LUPU MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SĂNĂTĂŢII

sănătăţii de funcţiile administrării generale sau administrării serviciilor de stat.Resursele financiare noi pot fi obţinute prin extinderea treptată a sistemului de finanţareprin impozite. Rezultatele cercetărilor ştiinţifice au arătat că pot fi utilizate 2 surse:

1) majorarea impozitelor, însă, nu pur şi simplu, la toţi lucrătorii, ci doar pentrupersoanele expuse unui risc nejustificat sau pentru întreprinderile care „produc”factori de risc, şi anume: întreprinderile care poluează mediul ambiant, care fabricăproduse aliementare nocive pentru sănătate, persoanele sau organele responsabilede accidentele de producere şi declanşare a afecţiunilor profesionale, producătoriisau consumatorii de articole de tutun sau de băuturi alcoolice, şoferii, care prezintăpericol pentru circulaţie etc. Implementarea sistemului de impunere, care ia înconsideraţie acel risc la care se expun oamenii, poate servi drept stimul pentrureducerea factorilor de risc pentru sănătate, care sunt extrem de înalţi.

2) legalizarea plăţilor nelegitime prin propunerea — pe măsura modernizăriistructurilor ocrotirii sănătăţii — implementării, în practică, a plăţilor benevole dinpartea populaţiei, care vor avea libertatea alegerii cu avantajele aferente acesteia,ceea ce va permite medicilor, care şi-au asumat această responsabilitate, să refuzerecompensele nelegitime şi să primească venituri mai mari.

Mai sus am descris actele normative, legi ce reglementează politica fiscală îndomeniul medicinii. În fiecare an, statul stabileşte în Legea despre buget o nouăpolitică fiscală. Această politică nu favorizează antreprenoriatul medical. Studiilenoastre şi argumentele ştiinţifice denotă că pentru ameliorarea acestei situaţii şi asusţinerii businessului medical, dezvoltării medicinii private e necesară o politicăfiscală preferenţială, o politică creditar-bancară adecvată, o politică investiţionalădurabilă, o bază legislativă argumentată. Aceasta va facilita dezvoltarea medicii şia pieţei serviciilor medicale în ţara noastră.

BIBLIOGRAFIE

1. Abecedarul acţionarului, Chişinău, 1996.2. Abid S. M., Hajjar H., Lowand T. Cost length-of-stay of hospital care billend

to the Ministery of Public Health by private hospitals.//Journal Medical Libanais. —1997. — vol. 45. — nr. 1. — p. 4-9.

3. Antreprenoriatul în Republica Moldova: Privilegii şi sancţiuni, alcăt.: P.Şarcov, Gh. Ipatii, Chişinău, Bons Offices, 1999.

4. Anuarul Statistic al Republicii Moldova. 1997.//Departamentul AnalizeStatistice şi Sociologice. — Chişinău, 1999.

5. Atkinson S. L., Local Management and the Quality of Urban HealthServices: Prenatal Care in Northeast Brazil, New-York, 1995.

6. Atconson R. L., Blanc R. C., Schumachel D., Dhurandhak N. U. et al.Long-term drug treatment of obesity in a private practic setting.//Obesity Reserch.—1997. — nr. 5(6). — p. 578-586.

7. Baker I. I., Boyd Gh. Activity-based costing in the operating room at ValleyView Hospital.//Journal of Health Care Finance. — 1997. — nr. 24(1). — p. 1-9.

8. Barbăroşie Ecaterina, Politica de dezvoltare a sectorului privat, Chişinău, 1998.9. Barr N. The Economics of the Welfare State.10. Batea F. Ghidul întreprinzătorului particular, Bucureşti, 1993.11. Baza de date OESR, 1990.12. Botemah T. M. Nuclear cardiology in private practice.//Journal of Nuclear

Cadriology. — 1997 — nr. 4(2P+2). — p. 184-188.13. Bowers Ch., Steinek E., Kalman M. Implementary teleradiology in a private

radiology practice: lessons learned.//Jouranl of Digital Imaging — 1998 — 11(3Suppl. 1). — p. 96-98

14. Burlacu N., Cojocaru V. Problemele managementului în perioada detranziţie la economia de piaţă în Moldova, în „Economie şi finanţe”, 1996, nr.1,p.l7-22.

15. Cecan M. Sistemul de sănătate publică la etapa de tranziţie spre relaţiileeconomiei de piaţă.//Curierul med. — 1993. — nr. 3-4. — p. 12.

16. Chircă S. L., Chircă S. S. Tendinţe în dezvoltarea socio-economică aRepublicii Moldova şi a factorului uman, Economica, 1995, nr.1, p. 61-68.

17. Chircă S. Mecanisme de funcţionare a economiei. Vol. I, Ed. ASEM,Chişinău, 1997.

18. Chircă Sergiu. Orientarea economică a Republicii Moldova în cadrulevoluţiei europene, în „Economie şi finanţe”, 1996, nr. 10-12, p. 97-98.

19. Chircă Sergiu. Particularităţile şi obstacolele de tranziţie la economia depiaţă, în „Moldova Suverană”, „Monedă, finanţe şi creditul în procesul tranziţiei laeconomia de piaţă”: Lucrările sesiunii ştiinţifice din 15-17 noiembrie, 1990, Iaşi,1992, p. 32-38.

20. Cichon M. Health insurance development: a scenario for CCEE. —Geneva. — World Health Organization. — 1992.

Page 82: Mnagemtul sistemului de sanatate

162 163

ION MEREUŢĂ, VADIM COJOCARU, CONSTANTIN EŢCO, VLADIMIR GHERMAN, SVETLANA LUPU MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SĂNĂTĂŢII

21. Ciobanu M., Sava V., Ciocanu M. Asigurări de sănătate în RepublicaMoldova, Chişinău, 1996.

22. Ciobanu Ceslav. Aspecte pozitive şi negative ale privatizării, în „Economieşi finanţe”, 1996, nr. 10-12, p. 13-17.

23. Ciobanu M. Să începem cu un fundament trainic, bine gîndit, al reformeisistemului de ocrotire a sănătăţii... (A intervievat Lora Rucan).//Dialog. — 1998. —12 noiembrie. — p. 5.

24. Ciobanu M., Ciobanu N., Sava V. Obiective şi opţiuni generale ale reformeisistemului de sănătate.//Materialele conferinţei ştiinţifice anuale consacratesemicentenarului Universităţii, 19-20 octombrie, 1995. — Chişinău, 1995. — p. 126.

25. Codul Civil al Republicii Moldova.26. Codul cu privire la contravenţiile administrative al Republicii Moldova.27. Codul Penal al Republicii Moldova.28. Cojuhari A., Umaneţ V. Bazele teoriei economice, Chişinău, Universitas, 1993.29. Concepţia medicinei publice: aspecte de actualitate şi de perspectivă, adoptată

la I Congres al Asociaţiei Medicale din Republica Moldova la 27.11.1996 (sub redacţiaMereuţă I., Ţîbîrnă Gh.)//Moldova Suverană. — 1997. — 4 martie. — p. 3-4.

30. Constituţia Republicii Moldova.31. Cu privire la dezvoltarea asistenţei medicale primare: Hotărîrea Guvernului

Republicii Moldova, 09.12.1997, nr. 1134.32. Culegere de acte normative privitoare la activitatea economică, financiară

şi bancară, vol. IV (Legile şi hotărîrile parlamentului (1993-1994). Decretelepreşedintelui Republicii Moldova (1995-1996)), Chişinău, 1996.

33. Dalotă Marius-Dan, Liliana Donath. Managementul firmei prin planul deafaceri, Timişoara, Sedona, 1997.

34. Danzi J. T., Boom M. L. Fundamentals of financial statement analysis foraca-demic physician menagers.//Academic Medicine. — 1998. — voi. 73. — nr. 4.— p. 363-369.

35. De Montigny F. Private practice: a choice, but what challenges.//CanadichNurse. — 1997. — nr. 93 (6). — p. 39-45.

36. Declaraţia privind realizarea drepturilor pacienţilor în Europa (Consfătuireaeuropeană privind drepturile pacienţilor), Amsterdam, 28-30 martie 1994.

37. Declaraţia universală a drepturilor omului, adoptată şi proclamată prinrezoluţia Adunării Generale, nr. 217 A (III) din 10.12.1948.

38. Decretul Preşedintelui Republicii Moldova „Cu privire la accize” din 27decembrie 1991 cu completările si modificările ulterioare.

39. Decretul Preşedintelui Republicii Moldova „Cu privire la impozitul pevaloarea adăugată”, nr. 257 din 27 decembrie 1991 cu completările şi modificărileulterioare.

40. Departament of Medicine, Greenslopes private Hospital — Dec. 1997.41. Dispoziţia Preşedintelui Republicii Moldova nr. 21 din 23 aprilie 1992 „Cu

privire la acordarea unor înlesniri asociaţiei „Narcologia” de pe lîngă Fondul decaritate şi sănătate din Moldova” (scrisoarea Inspectoratului Principal Fiscal deStat din 05.05.1992, nr. 05-3-04).

42. Dispoziţia Preşedintelui Republicii Moldova nr. 39 din 4 iulie 1992 „Cuprivire la unele înlesniri privind impunerea, acordate întreprinderii de protezare,ortopedie si recuperare” (scrisoarea Inspectoratului Principal Fiscal de Stat din22.07.1992, nr. 18-6-02).

43. Dobrotă N. Economie politică, Editura Economica, Bucureşti, 1997.44. Dobrotă N. Economie politică: o tratare unitară a problemelor vitale ale

oamenilor, Bucureşti, 1997.45. Donabedian A. The Quality of Cave: Hon can it be Assessed, Journal of

the American Medical Association, 1998, nr. 260:1743-1748.46. Donaldson C. Economics of Health Care Financing.47. Edelmann M., Schweins M. Effectiveness and economics of private

practice established surgeous, exemplified by ambulatory laparoscopiecholecyctectomy in 1994 and 1996.//Langenbecks Archiv fur Chirurgie-SupplementKongressband. —1997. — vol. 114. —p. 587-589.

48. Epstein D. High immunization rates versus missed immunizationopportunities a private pediatric office.//Delaware Medical Journal. —1998. —voi.70. — nr. 8. — p. 361-366.

49. Eţco C. Instruirea economică a medicului în condiţiile contemporane.//Zilele USMF „N. Testemiţanu” (21-21 octombrie 1998). Materialele conferinţeiştiinţifice a colaboratorilor şi studenţilor. — Chişinău, 1998, p. 125.

50. Eţco C. Reformarea procesului de conducere a instituţiei medicale — unpas spre succes.//Materialele Congr. II al specialiştilor în domeniul sănătăţii publiceşi managementului sanitar. — p. 83.

51. Eţco C., Ciobanu M. Probleme medico-economice a cercetării ocrotiriisănătăţii în Republica Moldova.//Materialele seminarului din 21-25 ianuarie 1999cu medicii organizatori din Chişinău — „Problemele economico-manageriale înocrotirea sănătăţii”, Chişinău, 1999; p. 5-25.

52. Eţco C. Managementul — concept contemporan în pregătirea cadrelorde conducere în ocrotirea sănătăţii. Tot acolo, p. 96-112.

53. Eţco C., Goma L., Reabov E. şi alţii. Economia ocrotirii sănătăţii. —„Epigraf”. Chişinău, 2000. 379 p.

54. Eţco C. Sănătatea - categorie socială şi economică, Filozofie, Medicină,Ecologie (Materialele Conferinţei a IV-a ştiinţifice internaţionale 7-8 aprilie 1999),Chişinău, 1999, p. 155-157.

55. Eţco G., Reabov E., Marin S., Experienţa unor ţări în domeniul asigurăriimedicale şi aplicarea ei în Republica Moldova, în „Economica”, ASEM, Chişinău,nr.3, 1999, p.111-115.

56. EUR/RC 42 (TechnDise) Copenhaga, 1992.57. Evoluţia economiei Moldovei: oportunităţi pentru integrarea europeană.//

Simpozionul Internaţional, 28-29 ianuarie 1999. — Proiectul TACIS „Susţinereaînvăţămîntului economic în Moldova” şi Asociaţia Economiştilor din Moldova. —Chişinău. — 1999.

58. Feldman W.E., Wood B. The economic impact of high-risc pregnancies.//Journal of Health Care Finance. — 1997. — nr. 24 (1). — p. 64-71.

Page 83: Mnagemtul sistemului de sanatate

164 165

ION MEREUŢĂ, VADIM COJOCARU, CONSTANTIN EŢCO, VLADIMIR GHERMAN, SVETLANA LUPU MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SĂNĂTĂŢII

59. Femeile şi bărbaţii Moldovei.//Anuar statistic succint. DepartamentulAnalize Statistice şi Sociologice al Republicii Moldova. — Chişinău. — 1999.

60. Filip N. Formarea preţurilor în condiţiile tranziţiei, în „Economica”, 1995,nr. 2, p. 73-84.

61. Flierman H. A. Chonging the payment system et general practitioners.Nivel, Netherlands, 1992.

62. Fox P.D. Applying managed care techniques in tradiţional Medicare.//Health Affaires. — 1997. — nr. 16 (5). — p. 44-57.

63. Galaju L., Toma A. Securitatea economică a statului în condiţiile actuale.//Reformele economice în Republica Moldova: realizări, tendinţe, probleme. — 1998.

64. Ghidul întreprinzătorului particular, Editura Tehnică, Bucureşti, 1993.65. Globalization and Development. A critical Appraisal of the UN Human

De-velopment Report. — 1997.66. Goma L. Mediul financiar al instituţiei medicale. Principiile de formare a

bugetului//Problemele economico-manageriale în ocrotirea sănătăţii (Materialeleseminarului din 21-25 ianuarie 1999 cu medicii-organizatori din Călăraşi), Chişinău,1999, p.47-59.

67. Goma L. Marketingul medical. Reclama ca element al marketingului//Problemele economico-manageriale în ocrotirea sănătăţii (Materialele seminaruluidin 21 -25 ianuarie 1999 cu medicii-organizatori din Călăraşi), Chişinău, 1999,p.87-95.

68. Griffith J. R. The strategic agenda for community health careorganizations.//Health Care Management. — 1997. — nr. 22 (3). — p. 82-91.

69. Gudim A. Securitatea economică şi politică externă. — Simpozionulştiinţific internaţional „Politica externă a Republicii Moldova: aspecte ale securităţiişi colaborării regionale”.— Chişinău, octombrie 1997.

70. Guţu I. Republica Moldova Economia în tranziţie. — Litera. — Chişinău, 1998.71. Hauson K., Gilson L. Cost, Resourse Use and Financing methodology,

New-York, 1997.72. Hrişcev E., Gorecoi V. Leasingul – categorie economică legislativă, în

„Economica”, 1996, nr.4, p.5-18.73. Hrişcev E., Managementul firmei, Editura ASEM, Chişinău, 1998.74. Hrişcev E., Management - teoria şi practica gestiunii, formarea economiei

eficiente prin forţele pieţei; Simpozion ştiinţific, mai, 1995, Chişinău, vol. I, p.183-185.75. Horizon 2000: Le prive face a fon public et l’Europe de la sante: Propgr.

Realise sous la responsabilite de A. Benichou.//Journees d’enseignement post-univ. d’anesthesie et de reanimation. — Paris. — 1990. — 96 p.

76. Hotărîrea Guvernului Republicii Moldova din 2 iunie 1993 nr. 340 „Despreaprobarea principiilor de bază cu privire la structura cheltuielilor pentru producereaşi realizarea producţiei (lucrărilor, prestării serviciilor), incluse în costul de producţieşi modul de formare al rezultatelor financiare ale întreprinderilor”.

77. Hotărîrea Guvernului Republicii Moldova din 25 mai 1993 nr. 292 „Despreaprobarea nivelului rentabilităţii pentru calcularea impozitului pe supraprofit”.

78. Imbrogno Salvatore. Democratizarea, privatizarea şi transformarea în noile

state independente: cazul Moldova.//Revista economică. — Centrul Internaţionalde Cercetări a Reformelor Economice. — nr. 1. — Chişinău. — 1999.

79. Instrucţiunea Ministerului de Finanţe al Republicii Moldova din 2 ianuarie1992, nr. l „Cu privire la modul de calculare şi de plată a accizelor”.

80. Instrucţiunea Ministerului de Finanţe al Republicii Moldova din 2 ianuarie1992, nr. 2 „Cu privire la modul de calculare şi de plată a impozitului pe valoareadăugată”.

81. Jones K. C. Consumer satisfaction a key to financial success in themanaged care environment. (Review; 10 refs.).//Journal of Health Care Finance.— 1997. — nr. 23 (4). — p. 21-32.

82. Jonsson B. What can Americans learn from Europeans?//Health carefinancing review. Annual suplement. — 1989. — p. 79-92.

83. Josephson G. W. Private hospital care for profit?//A reappraisal HealthCare Management. — 1997. — nr. 22 (3). — p. 64-73.

84. Kotler Philip, Gary Armstrong, John Saunders, Veronica Wong. Principiilemarketingului afacerilor mici şi mijlocii, Editura Logos, Chişinău, 1993.

85. Legea despre ocrotirea sănătăţii în Republica Moldova//Monitorul Oficial,1995, nr. 34.

86. Legea cu privire la asigurarea obligatorie de asistenţă medicală.87. Legea cu privire la bazele sistemului de impunere şi Hotărîrea

Parlamentului Republicii Moldova despre punerea ei în aplicare, adoptate la 17noiembrie 1992.

88. Legea cu privire la impozitul funciar şi modul de impunere de la 22decembrie 1992 şi Hotărîrea Parlamentului Republicii Moldova despre punerea eiîn aplicare, adoptate la 25 februarie 1993.

89. Legea cu privire la impozitul pe veniturile persoanelor fizice si HotărîreaParlamentului Republicii Moldova despre punerea ei în aplicare, adoptate la 3decembrie 1992.

90. Legea cu privire la impozitul rutier de la 22 iunie 1993 şi HotărîreaParlamentului Republicii Moldova despre punerea ei în aplicare, adoptate la 23iunie 1993.

91. Legea cu privire la investiţiile străine şi Hotărîrea Parlamentului RepubliciiMoldova despre punerea ei în aplicare, adoptate la l aprilie 1992.

92. Legea cu privire la serviciul fiscal de stat şi Hotărîrea ParlamentuluiRepublicii Moldova despre punerea ei în aplicare, adoptate la 22 ianuarie 1992.

93. Legea cu privire la taxa de stat şi Hotărîrea Parlamentului RepubliciiMoldova despre punerea ei în aplicare, adoptate la 3 decembrie 1992.

94. Legea Ocrotirii Sănătăţii din 28 martie 1995, nr. 411-XIII.95. Legea privind impozitul pe beneficiul întreprinderilor şi Hotărîrea

Parlamentului Republicii Moldova despre punerea ei în aplicare, adoptate la 2decembrie 1992.

96. Legea privind minimul de asistenţă medicală gratuită garantată de stat.97. Legea Republicii Moldova cu privire la activitatea farmaceutică nr. 1456-

XII din 25.05.1993.

Page 84: Mnagemtul sistemului de sanatate

166 167

ION MEREUŢĂ, VADIM COJOCARU, CONSTANTIN EŢCO, VLADIMIR GHERMAN, SVETLANA LUPU MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SĂNĂTĂŢII

98. Legea Republicii Moldova cu privire la antreprenoriat şi întreprinderi.99. Legea Republicii Moldova cu privire la arendă.100. Legea Republicii Moldova cu privire la cooperaţie.101. Legea Republicii Moldova cu privire la medicamente nr. 1409-XIII din

17.12.1997.102. Legea Republicii Moldova cu privire la patenta de întreprinzător nr. 93-

XIY din 15.07.1998.103. Legea Republicii Moldova cu privire la societăţile pe acţiuni.104. Maarse H., Mur-Veeman L, Sprecuwenberg C. The reform of hospital

care in the Netherlands.//Medical Care. — 1997. — nr. 35 (10 Suppl.): OS26-39.105. Majnoni d’Intignano B. Snte, mon cher souci.—Paris, Latter-Economica.

—1989.106. Managementul afacerilor mici şi mijlocii, Chişinău, 1993.107. Manual-Medicine: Advanced Neuromuscular Massage Therapy,

Education and Private. — Apr. 1999.108. Marin S. Relaţiile de piaţă în ocrotirea sănătăţii. Conceptul de privatizare

şi arendă//Problemele economico-manageriale în ocrotirea sănătăţii (Materialeleseminarului din 21-25 ianuarie 1999 cu medicii-organizatori din Călăraşi), Chişinău,1999, p.60-77.

109. McKonna L., Walsh K. Choning handover practices: one private hospital’sexperiences.//International Journal of Nursing Proectice. — jun., 1997. — nr. 3. —p. 128-132.

110. Mereuţă I. Aspectele concenptuale ale reformei sistemului sănătăţii înRepub-lica Moldova.//Materialele Congr. II al speicaliştilor în domeniul sănătăţiipublice şi managementului sanitar. Chişinău, 1999. p. 91.

111.Mereuţă I. Sistemele sănătăţii în ţările Uniunii Europene. — Chişinău,1996. 86 p.

112. Mereuţă L, Ţîbîrnă Gh. Concepţia reformării sistemului de sănătate înRe-publica Moldova (actualităţi si perspective).//Moldova Suverană. — 4 martie. —1997.

113. Mereuţă I., Eţco C., Mîndruţă R. Drepturile omului, cetăţeanului bolnav,ale medicului şi problemele supravieţuirii. — Chişinău, 1999.

114. Mereuţă L, Munteanu L., Golia T., Eftodi M. Medicina şi problemelesupravieţurii omului.//Mat. Conf. a IV ştiinţifice internaţionale „Finanţe, medicină,ecologie”. — Chişinău, 1999.

115. Mereuţă I., Untu B., Munteanu C. Spre mileniul III: Dezvoltarea umană,durata şi problemele medico-sociale în Republica Moldova. — ICSIE. — Chişinău.— 1999.

116. Mereuţă I., Popuşoi E., Eţco C. Managementul în medicină şi sănătateapublică, Chişinău, 1999.

117. Mereuţă I., Popuşoi E., Eţco C., Untu B., Lozan O. Reglementareaactivităţii medicale în Republica Moldova, Chişinău, 1999.

118. Michael Gordon, Philip B. Beger. The alluring myth of private medicine.//Canadian Medical Association Journal. — 1996. — nr. 155. — p. 404-406.

119. Moldova în tranziţie. Privire economică. — nr. 2. — CISR. — Chişinău.noiembrie, 1998.

120. Moldova în tranziţie. Privire economică. — nr. 3. — CISR. — Chişinău,aprilie. 1999.

121. Moldovanu Dumitru. Despre trecerea Republicii Moldova la relaţiile depiaţă, „Monedă, finanţe şi creditul în procesul tranziţiei la economia de piaţă”//Lucrările sesiunii ştiinţifice din 15-17 noiembrie, 1990, Iaşi, 1992, p. 105-107.

122. Moldovanu Dumitru. Doctrinele economice, Ed. a II-a, Chişinău, EdituraASEM, 1998.

123. Moşneaga T. Dezvoltarea prin reformare a sistemului sănătăţii dinRepublica Moldova.//Curierul med. — 1996. — nr. 4. — p. 3-5.

124. Moşneaga T. Sănătatea publică în contextul transformărilor socialeeconomice.//Curierul med. — 1995. — nr. 3. — p. 3-10.

125. Nechita Vasile. Economie Politică, vol. I, Editura Porto-Franco, Galaţi, 1991.126. Nicolaescu D. Probleme ale schimbului sistemului public de îngrijiri pentru

sănătate.//Viaţa medicală. — 14 martie. — 1997. — p. 4.127. Ouatu Corneliu. Analiză economică, Editura Fundaţiei Chemarea, Iaşi, 1995.128. Orientări strategice de dezvoltare social-economică a Moldovei pînă în

anul 2005. — Guvernul Republicii Moldova. — Chişinău, noiembrie 1998.129. Pantea V. Argumentarea sistemului optimal de asigurare a populaţiei

rurale cu asistenţa medicală specializată de staţionar .//Teza de doctor în ştiinţemedicale. — Chişinău, 1997, 266p.

130. Payton D., Dunleavey, Smith H. General practitioners perceptins of privatehealth screenind: too much paper, anxiety, and reassurance.//British Journal ofGen-eral Practice. — 1998. — nr. 48 (43). — p. 1327-1328.

131. Peretianu D. Convenţie în reformele sistemelor de îngrijiri de sănătate şireforma românească.//Viaţa medicală. — 1997. — 14 martie. — p. 4.

132. Perks S. Finance schemes for funding private orthodontic treatment.//Britsh Journal of Orthodontics. — 1997. — nr. 24 (1). — p. 69-73.

133. Pfaff M. Differences in health care spending across countries: statisticalevi dence.//Journal of health politics, policy and law. — nr. 15 (1). — 1990. — p. 1-67.

134. Plăcintă A. Reforma în medicină.//Curierul med. —1998. nr. 12. — p. 2.135. Popuşoi E. Reformele în managementul sanitar — fenomen continuu în

realitatea Moldovei.//Materialele Congr. II al specialiştilor în domeniul sănătăţiipublice şi managementului sanitar. Chişinău, 1999. p. 97.

136. Popuşoi E. Unele aspecte ale reformei în sistemul sănătăţii.//Problemelealcoolului şi altor droguri în Republica Moldova. Materialele Conferinţei a II-a apsihiatriei-narcologiei din Republica Moldova. — Chişinău, 1995. — p. 18-20.

137. Popuşoi E., Eţco C., Tintiuc D. Cercetările ştiinţifice în sănătatea publică şimanagementul sanitar: realizări şi perspective.//Materialele Congr. II al specialiştilorîn domeniul sănătăţii publice şi managementului sanitar. Chişinău, 1999. p. 3-8.

138. Popuşoi E., Eţco C. Valori morale în medicină, Chişinău, 1999.139. Poullier J. P., Schieber G. La sante, financement et prestations. — Paris.

— Organization for Economic Cooperation and Development. — 1987.

Page 85: Mnagemtul sistemului de sanatate

168 169

ION MEREUŢĂ, VADIM COJOCARU, CONSTANTIN EŢCO, VLADIMIR GHERMAN, SVETLANA LUPU MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SĂNĂTĂŢII

140. Prisăcari L., Cecan M. Scopul de bază al reformei sistemului de sănătate.//Tezele Conferinţei ştiinţifice a Universităţii de Stat de Medicină „N. Testemiţanu”din Republica Moldova (12-15 mai, 1992. — p. 70).

141. Popescu Alexandru. Economie şi administraţie sanitară, vol. I, Bucureşti,Editura Medicală, 1981, 347p.

142. Popescu Alexandru. Management şi marketing sanitar, asistenţă şiprotecţie socială, Editura Medicală, Bucureşti, 1992.

143. Private Hospitals in Britein. A Critical Examination of the Private HealthCare System. Richard Ennds and Raeto West. 1998,1999.

144. Private Sales for Medicine Hat & Area. — 1967.145. Raportul Naţional al dezvoltării umane. Republica Moldova, Chişinău,

1999, 184p.146. Reabov E., Marin S. Statul şi unele probleme ale reformei ocrotirii sănătăţii

în Republica Moldova.//Materialele conferinţei ştiinţifice anuale a colaboratorilor şistudenţilor USMF „N. Testemiţanu” din Republica Moldova (16 octombrie, 1997).— Chişinău, 1997. — p. 528.

147. Regulamentul cu privire la modul de eliberare a licenţelor pentrudesfăşurarea anumitor genuri de activitate în Republica Moldova.//HotărîreaGuvernului RM nr.859 din 13.08.1998.

148. Regulamentul înregistrării de stat a întreprinderilor în Republica Moldova.//Hotărîrea Guvernului RM nr.50 din 29.01.1992.

149. Republica Moldova în cifre.//Departamentul Analize Statistice şiSociologie. //Chişinău. — 1999.

150. Republica Moldova. Parlamentul. Lege privind minimumul de asistenţămedicală gratuită, garantat de stat. 3 februarie 1999, nr. 267-XIV.//Monitorul Oficialal Republicii Moldova. — 1999. — nr. 33-34. — 8 aprilie. — p. 3-5.

151. Republica Moldova: problemele-cheie şi priorităţile strategice pentrudezvoltarea economiei naţionale. — CISR, Studiu. — Chişinău, iulie, 1997.

152. Republica Moldova: Strategia de dezvoltare. — CISR, Studiu. — Chişinău, 1998.153. Rojcov A., Gavriliţa V., Stremenovskaia Zoia. Minimul de existenţă:

metodologia determinării lui şi calcularea mărimii pentru diverse grupuri alepopulaţiei Moldovei. — Chişinău. — 1999.

154. Rusu Gh. Sistemul informaţional de management medical şi problemelereformării lui.//Materialele Congr. II al specialiştilor în domeniul sănătăţii publice şimanagementului sanitar. — p. 99.

155. Rusu Gh. Reforma sistemului ocrotirii sănătăţii//Problemele economico-manageriale în ocrotirea sănătăţii (Materialele seminarului din 21-25 ianuarie 1999cu medicii-organizatori din Călăraşi), Chişinău, 1999, p. 25-33.

156. Rusu A. Distribuirea bugetelor locale pentru sănătate.//Materialele Congr.II al specialiştilor în domeniul sănătăţii publice şi managementului sanitar. — p. 102.

157. Rusu F. Reforma în sănătate.//Jurnal de Nursing. —1997. — nr. 10. —p. 11-12.

158. Rusu Costache. Managementul afacerilor mici şi mijlocii, Editura Logos,Chişinău, 1993.

159. Saltman R. The development and regulation of a public-particulare mixof health services. World Health Organization. — 1992.

160. Sandier S. Health care financing reviev.//Annual supplement. — 1989. —p. 33-48.

161. Sava V. Realizarea drepturilor pacienţilor în sistemul naţional de ocrotirea sănătăţii.//Materialele Congr. II al specialiştilor în domeniul sănătăţii publice simanagementului sanitar. — p. 114.

162. Schulman Z. D., Sheriff D. S., Momany E. T. Primary care casemanagement and birth outcomes in the low Medical Program (see comments). —American Journal of Public health. — 1997. — voi. 87. — nr. 1. — p. 80-84.

163. Scrisoarea Ministerului de Finanţe al Republicii Moldova din 28.12.1992,nr. 18.06.02 „Cu privire la taxa de impozit pe valoare adăugată”.

164. Shheiber J., Maeda A. Gurmudgeon’s Guide to Financing Health Care inDeveloping Countries.

165. Soricean C. Strategii ale urgentării reformelor economice în RepublicaMoldova.// „Moldova Suverană”. — 1998. nr. 7, 15 aprilie. — p. 1, cont. în p. 2.

166. Spinei L. Rolul invalizilor în evoluarea generală a stării de sănătate acopiilor din Republica Moldova.//Materialele Congr. II al specialiştilor în domeniulsănătăţii publice şi managementului sanitar. — p. 43.

167. Stratulat O., Rojco A. Asigurarea socială în Republica Moldova: situaţiala momentul actual şi principalele căi de reformare. — Chişinău. — 1998.

168. Thaver I. H., Harpham T., Mc Peke B., Garner P. Privat practitioners inthe slums of Karacli: what quality of care do they offer?//Social Science Medicine.— 1998. — vol. 46. — nr. 4. — p. 1441-1449.

169. The reform of the health care systems: a comparative analysis of sevencountries. — Paris. — Organization for Economic Cooperation and Development.—1992.

170. The Wesley Park Heven Private Hospital — Medicine/Surgery. — jan. 1999.171. Tintiuc D. Priorităţile reformării sistemului de sănătate în Republica

Moldova.//Materialele Congr. II al specialiştilor în domeniul sănătăţii publice şimanagementului sanitar. — p. 117.

172. Tintiuc D., Leşanu A., Gherman V., Grejdian T. et al. Mortalitatea prinboli cronice netransmisibile ale populaţiei Republicii Moldova.//Materialele Congr.II al specialiştilor în domeniul sănătăţii publice şi managementului sanitar. —p. 46-47.

173. Totul despre... impozite: Codul fiscal şi acte normative în vederea aplicăriilui, vol. I, II, Chişinău, Bons Offices, 1999.

174. Ţârdea T., Berlinschi P., Popuşoi E. Filosofie-Etică-Medicină, Chişinău,1997, Documente ale Asociaţiei Medicale Mondiale, „Curier medical”, 1995.

175. Ţârdea T., Berlinschi P. Omul şi unele probleme ale supravieţuirii omenirii.Materialele Conferinţei ştiinţifice internaţionale 27-28 martie 1997, p. 3-8.

176. University of Utah School of Medicine, Financial Aid: Private Loans andScool. — Jan. 1999.

177. Van der Wal C. J., Smithwick C. L. An economic analysis of managed

Page 86: Mnagemtul sistemului de sanatate

170 171

ION MEREUŢĂ, VADIM COJOCARU, CONSTANTIN EŢCO, VLADIMIR GHERMAN, SVETLANA LUPU MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SĂNĂTĂŢII

fee-for-service and direct reimbursemen.//Journal of the American College ofDentists. — 1997. — vol. 64. — nr. 3. — p. 28-36.

178. Vlădescu Cristian. Managementul Serviciilor de Sănătate.179. WAIR: Health & Medicine: Hospitals: Private Index.//Western Australian

Resource. —1996-1999.180. Wagstaff A. Equity in the finance of Health Care.181. Wasserman R. C. Research in private pediatric practice and the challenge

of network research. (Review; 20 refs.).//Current Opinion in Pediatrics. —1997. —nr. 9 (5). p. 483-486.

182. Weisbord B. The health care quadrilemma: an essay ontehnologicalchange, insurance, quality of care, and cost contaiment.//Journal ofEconomic literature. — nr. 29. — 1991. — p. 523-552.

183. Wennberg J. E., Gittelsohn A. Small area variations in health caredelivery.//Science. — nr. 182. — 1973. — p. 1102-1109.

184. Zabulica V. Alimentaţia populaţiei este o problemă de primă importanţă.//Ediţia Academiei de Ştiinţie „Economie şi Sociologie”.— nr. 2. — Chişinău. — 1998.

185. Афифи, Эйзен С. Статистический анализ: Подход с использованиемЭВМ. - М.: Мир. - 1982. - 488 с.

186. Березнев В. О частном предпринимательстве в здравоохранеиизарубежных стран (Обзор).//Медицина труда и проблемы экологии нажелезнодорожном транспорте: Сб. Науч. тр. (ВНИИ ж.-д. гигиены), под ред.Коржунова Ю. - 1980. - вып. 12. - с. 35-48.

187. Война в Ливане и преимущества организации неотложной помощи в„частных больницах” (основанных иностранными государствами).//Lyon Chir. -1990 - vol. 86. - № 1. - р.77-78.

188. „Вопросы экономики”, № 7-1997, „Государство в меняющемся мире”.189. Гладун Е. На деньги пациентов далеко не уедешь. (Реформы системы

здравоохранения).//Юность. - 1998. - № 9. - с. 2.190. Государственная программа приватизации в Республике Молдова

г.г. 1993-1999 (Нормативные акты по проблемам приватизации). Кишинев, 1993.191. Гришин В. В. Формы организации и пути совершенствования платной

медицинской помощи населению (НИИ Соц. Гигиены, экономики и упр.Здравоохранением им. Н. А. Семашко, Рос. АМН), канд. мед. наук., шифр спец-сти 14.00.33. - М. - 1992. - 25 с.

192. Гуев А. Медицинские кооперативы и товарищества по вере.//Врач. -1997. - № 9. - с. 38-39.

193. Гуев А. Медицинские общества и товарищества с ограниченнойответственностью.//Врач. - 1997. - № 10. - с. 38-39.

194. Гуев А. Ответственность медицинских работников при осу щес твлении ими предпринимательской деятельности.//Врач. - 1997. № 12. - с. 36-37.

195. Гуев А. Правовое регулирование предпринимательской деятельностив медицине.//Врач. - 1997. - № 6. - с. 40-41.

196. Гухасьян Г. М., Экономическая теория: ключевые вопросы, Москва,ИНФРА – М., 1998.

197. Евсеев В., Самоходский В. Механизм ценообразования в системездравоохранения.//Врач. Дело. - 1993. - № 2-3. - с. 159-164.

198. Ичитовкин Б. Н., Малые формы хозяйствования, Москва,Экономика, 1991.

199. Жужзанов О. Т., Кульжанов М. И., Абылкасимов Е. А., Организация исовершенствование системы оплаты труда в новых условиях хозяйствования,Алма-Ата, 1992.

200. Закирова С. От приватизации к некоммерческой медицинскойорганизации.//Здравоохр. Росс. Федерации. - 1988. - № 1. - с. 21-25.

201. Кабышев С. В. Особенности правового положения частнопрак ти кующего врача в России.//Мед. Страхование. - 1995. - 12. - № 3. - с. 24-25.

202. Казаков А. П., Минаева Н.В. Экономика, Москва, 1996.203. Как организовать платное питание пациентов, сотрудников и

посетителей ЛПУ не нарушая закона?//Глав. Врач. - 1996. - № 1. - с. 102-106.204. Камалиев М., Искакбаева Г., Возженникова Г. Социальная оценка плат

ных медицинских услуг.//Здравоохранение Казахстана. - 1992 - № 4. - с.1-3.205. Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в

Российской Федерации.//Мед. Помощь. - 1998. - № 2. - с. 6-11.206. Комаров Ю. М. Концепция дальнейшего развития здравоохранения,

Москва, 1993.207. Костные метастазы. Гл. 27. Быстрый паллиативный эффект в частной

практике (Неопубликованный перевод). - ВЦП. Минск. Ред. - № Мс-31739. -Минск, 17.07.89. - 18с.

208. Котлер Филип. Основы маркетинга, Москва, 1995.209. Кузьменко М. Врачи и реформа здравоохранения.//Врач. -1996. -

№ 7. - с. 27-28.210. Кузьменко М. М., Баранов В. В. Финансовый менеджмент в

здравоохра-нении России, Москва, 1995.211. Кучеренко В. З. Экономика и инновационные процессы в

здравоохране-нии, Москва, 1994.212. Кучеренко В. З., Корюкин В. Г., Морозов В. П. Организационно-

правовые формы экономической деятельности учреждений здравоохранения,Санкт-Петербург, „Дульфа Р. А.”, 1994.

213. Ламбен Жан-Жак. Стратегический маркетинг, Санкт-Петербург,Наука, 1996.

214. Ливанова М. Л. О диалектике платного и бесплатного вздравоохранении.//Состояние здоровья населения и факторы риска. - Пермь.- 1989. - с. 65-68.

215. Лившиц А. А., Никулина Н. Н. Введение в рыночную экономику,Москва, 1994.

216. Лин А. Медицинские кооперативы и индивидуальная трудоваядеятельность медиков.//Лин А., Поляков Н. Хозяйственный расчет вздравоохранении. - М., 1991. - с. 13-15.

217. Лисицын Ю. П. Экономика и управление здравоохранением, Москва, 1996.

Page 87: Mnagemtul sistemului de sanatate

172 173

ION MEREUŢĂ, VADIM COJOCARU, CONSTANTIN EŢCO, VLADIMIR GHERMAN, SVETLANA LUPU MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SĂNĂTĂŢII

218. Лукашев А. М. К вопросу об оказании платных медицинских услуг влечебных учреждениях г. Москвы.//Экономика здравоохр. – 1996, с. 11-15.

219. Мереуцэ И. Реабилитация и паллиативная помощь в онкологииШтиинца, Кишинев. - 1999.

220. Мереуцэ И. Социально-экономическое реформированиездравоохранения в Республике Молдова. Штиинца, Кишинев. - 1994.

221. Мереуцэ И. Е. Системы здравоохранения в странах Совета Европы, 1996.222. Мескон М., Альберт М. Хедоури Ф., Основы менеджмента, Москва, 1997.223. Методика расчета тарифов на медицинские услуги.//Медицинское

страхование: Сб. Нормативно-методических материалов в 5-ти томах. (Подред. И. Н. Денисова). - М., 1991. - с. 27-34.

224. Методические рекомендации по организации и последующейдеятельности медицинских кооперативов: Реферат.//Внедрение достижениймедицинской науки в практику здравоохранения: Экспресс-информация. - 1991. -№2. - с. 13-14.

225. Обухов О., Введенская Н., Кудрявцева Н. Расчет стоимостимедицинских услуг - важнейший этап перехода к экономическим методамуправления здравоохранения.//Мед. Сестра. - № 1. - с. 6-9.

226. Организация и управление здравоохранением в развитыхкапиталистических странах. - Часть 1 и 2. - Москва, 1975.

227. Организация частного страхования в Нидерландах.//Dtsch. Arztebl. -1988. - Вd. 85. - № 38. - р. В-1793-В-1794.

228. Плэчинтэ А. Реформа в медицине.//Мед. Газета. - 1998. - № 2, с. 2.229. Приказ Министра здравоохранения и медицинской промышленности

Российской Федерации. - М., 1996, № 109.//О правилах предоставленияплатных медицинских услуг населению, 29.03.96. - 1996. - 6 с.

230. Путеводитель частного предпринимателя, “Femeia Moldovei”,Сhişinău, 1996.

231. Пышкина Т. В., Тостотан П. Г., Гортоломей В. Г. Пособие поакционированию предприятия: организация, учет. Кишинев, 1993.

232. Райзберг Б. А. Предпринимательство и риск. Москва, Знание, 1992,(Новое в жизни, науке и технике., Сер. «Экономика», №4).

233. Романов А. Н., Маркетинг, Москва, 1996.234. Рябова Е. Качество медицинских услуг как фактор социально-

экономической и медицинской эффективности//(Materialele seminarului din 21-25 iаnuarie 1999 сu medicii organizatori din Călăraşi), Chişinău, 1999.

235. Самуэльсон П., Нодхаус В. Экономикс, Москва, 1998.236. Смирнов Ф. Деньги надо зарабатывать, а не распределять (о

реформировании здравоохранения в России).//Мед. Газета. -1996. -27 декабря, - с. 4.

237. Современная экономика, “Феникс”, Ростов-на-Дону, 1995.238. Чистякова Л. Г. Нижегородская врачебная ассоциация - какой ей

быть?//Нижегород. Мед. Журн. - 1991. - № 1. - с. 91.239. Шейман Н. Платная медицина: плюсы, минусы.//Мед. Газета. -15.VI.1990.

240. Шейман Н. Реформа управления и финансированияздравоохранения. -М., Русь. - 1998. - 335 с.

241. Шейман Н. Реформирование экономических отношений в Российскомздравоохранении.//Шейман Н. Реформа управления и финансированияздравоохранения. М., - 1998. - р. 2. - с. 140-211.

242. Щиголев И. Детская психиатрическая помощь в частных лечебницахРоссии XIX - начала XX столетия.//Психоорганические синдромы у детей: Сб.Ст. (С.-Петерб. Психоневрол. Ин-т В. М. Бехтерева), под. общ. ред. М. М.Кабанова. - СПб. - 1992. - с. 133-137.

243. Щиголев И. Законодательные основы создания частныхпсихиатрических лечебниц в России XIX - начала XX века.//Обозрениепсихиатрии и мед. психологии им. В.М. Бехтерева. - 1992. - № 4. - с. 111-113.

244. Щиголев И. История московских частных учреждений длядушевнобольных XIX, начала XX столетия.//Соц. и клиническая психиатрия. -1992. - 2. - № 4. - с. 90-96.

245. Щиголев И. Создание системы нестеснения душевнобольных на базечастных психиатрических лечебниц России XIX - начала XX века.//Обозрениепсихиатрии и мед. психологии им. В. М. Бехтерева. - 1993. - № 1. - с. 108-111.

246. Щиголев И. Частные психиатрические лечебницы Петербурга XIX иначала XX века.//Обозрение психиатрии и мед. Психологии им. В. М. Бехтерева.- 1992 - № 2. - с. 67-69.

247. Щиголев И. Частные психиатрические лечебницы России в XIX -начале XX столетия. (Рос. АМН. Психоневрол. Ин-т им. В. М. Бехтерева. –канд. мед. наук, шифр, спец-сти 14.00.18). - СПб. -1993. -19 с.

248. Щиголев И. Частные психиатрические лечебницы России в XIX -начале XX столетия. (Рос. АМН. Психоневрол. Ин-т им. В.М. Бехтерева. - канд.мед. наук, шифр спец-ти 14.00.18.) - СПб. -1993. - 275 с.

249. Уткин Э. А., Профессия менеджер, Москва, Экономика, 1992.250. Эванс Д. Р., Берман Б. Маркетинг, Москва, Экономика, 1993.

Page 88: Mnagemtul sistemului de sanatate

Ion Mereuţă, Vadim Cojocaru, Constantin Eţco,Vladimir Gherman, Svetlana Lupu

MANAGEMENTUL FINANCIARAL SISTEMULUI SĂNĂTĂŢII

Redactor:Mihai Mereuţă

Procesare computerizată:Leonid Axinte,Roman Mereuţă

Editor: “Info-Med”Tipar: Tipografia AŞ RM

2004