Ministerul Protocol 1

8/7/2019 Ministerul Protocol 1

1/41

Protocol clinic naional Psoriazis, Chiinu, 2009

MINISTERULSNTII

AL REPUBLICII MOLDOVA

PSORIAZIS

Protocol clinic naional

ChiinuIulie 2009


2/41


2

CUPRINS

Abrevierile folosite n document................................ ................................ ................................ .............................. 3

PREFA ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ .... 3

A. PARTEA INTRODUCTIV ................................ ................................ ................................ ................................ ... 3A.1. Diagnosticul................................ ................................ ................................ ................................ ....................... 3A.2. Codul bolii (L 43) ................................ ................................ ................................ ................................ .............. 3A.3. Utilizatorii ................................ ................................ ................................ ................................ ......................... 3A.4. Scopurile protocolului ................................ ................................ ................................ ................................ ........ 4A.5. Data elaborrii protocolului ................................ ................................ ................................ ................................ 4A.6. Data revizuirii urmtoare ................................ ................................ ................................ ................................ .... 4A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului ............. 4A.8. Definiiile folosite n document ................................ ................................ ................................ .......................... 5A.9. Informaie epidemiologic ................................ ................................ ................................ ................................ .. 5

B. PARTEA GENERAL................................ ................................ ................................ ................................ ............ 6B.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primar ................................ ................................ ............................... 6B.2. Nivelul consultativ specializat (dermatolog - nivel raional i municipal/dermatolog - republican) ....................... 7B.3. Nivelul de staionar ................................ ................................ ................................ ................................ .......... 10

C.1. ALGORITMI DE CONDUIT ................................ ................................ ................................ .......................... 13C 1.1. Algoritmul diagnostic n psoriazis................................ ................................ ................................ .................. 13C 1.2. Algoritmul de tratament al psoriazisului ................................ ................................ ................................ ........ 15

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR ................................ .......................... 16C.2.1. Clasificarea ................................ ................................ ................................ ................................ ................... 16C.2.2. Factorii de risc................................ ................................ ................................ ................................ ............... 17C.2.3. Profilaxia ................................ ................................ ................................ ................................ ...................... 17

C.2.3.1. Profilaxia primar ................................ ................................ ................................ ................................ . 17C.2.3.2. Profilaxia secundar ................................ ................................ ................................ .............................. 18

C.2.4. Screening-ul ................................ ................................ ................................ ................................ .................. 18C.2.5. Conduita pacientului cu psoriazis ................................ ................................ ................................ ................... 18

C.2.5.1.Anamneza ................................ ................................ ................................ ................................ ............... 19C.2.5.2.Examenul fizic (datele obiective) ................................ ................................ ................................ ............. 19

C.2.5.3.Investigaii paraclinice................................ ................................ ................................ ............................ 21C.2.5.4. Diagnosticul diferenial................................ ................................ ................................ .......................... 21C.2.5.5. Criterii de spitalizare ................................ ................................ ................................ ............................. 23C.2.5.6. Tratamentul................................ ................................ ................................ ................................ ........... 23C.2.5.7. Evoluia i prognosticul................................ ................................ ................................ ......................... 26C.2.5.8. Supravegherea pacienilor................................ ................................ ................................ ..................... 26

C.2.6. Strile de urgen................................ ................................ ................................ ................................ ........... 26C.2.7. Complicaiile ................................ ................................ ................................ ................................ ................. 26

D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILORPROTOCOLULUI ................................ ................................ ................................ ................................ ..................... 31

D.1. Instituiile de AMP ................................ ................................ ................................ ................................ ........... 31D.2. Seciile i instituiile consultativ-diagnostice ................................ ................................ ................................ ..... 31D.3. Seciile de profil general ale spitalelor raionale, municipale ................................ ................................ .............. 32

D.4. Clinica dermatologic, IMSP DDVR ................................ ................................ ................................ ................ 32

E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI ................................ ............. 34

ANEXE ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ ....... 34Anexa 1 Ghidul pentru pacientul cu psoriazis................................ ................................ ................................ ........... 35Anexa 2. Recomandri pentru implimentare n conduita pacienilor cu psoriazis ................................ ...................... 38

BIBLIOGRAFIE ................................ ................................ ................................ ................................ ........................ 39


3/41

Protocol clinic naional Psoriazis, Chiinu 2009

3

Abrevierile folosite n documentPs PsoriazisAP artrita psoriazicFR Factor reumatoidGCS Glucocorticosteroizi

GCST glucocorticosteroizi topiciPASIUVB raze ultraviolete B (cu lungimea de unda 290-320 nm)

UVA raze ultraviolete A (cu lungimea de unda 330-400 nm)PUVA terapie cu 8-methoxypsirolen + fototerapie UVAIMSP DDVR Instituia medico-sanitar public, Dispensarul dermato-

venerologic Republican

PREFAAcest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al RM, constituit

din reprezentanii Catedrei Dermatovenerologiei a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie

Nicolae Testemianu n colaborare cu programul preliminar de ar al Fondului ProvocrileMileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin Corporaia MilleniumChallenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru DezvoltareInternaional.

Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privindpsoriazisul i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale, n baza posibilitilorreale ale fiecrei instituii n anul curent. La recomandarea MS pentru monitorizarea protocoalelorinstituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.

A. PARTEA INTRODUCTIV

A.1. Diagnosticul: PsoriazisExemple de diagnostic clinic:

1. Psoriazis vulgar, forma diseminat n plci, stadiul de avansare2. Psoriazis vulgar, forma circumscris a scalpului, stadiul staionar3. Eritrodermie psoriazic4. Artrita psoriazic5. Psoriazis pustulos generalizat Zumbuhcs6. Psoriazis pustulos palmo-plantar Barber

A.2. Codul bolii (Codul dup CIM: L 40- L 40.8)

A.3. Utilizatorii:

y oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicilor de familie)

y centrele de sntate (medici de familie i asistentele medicilor de familie)

y centrele medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicilor de familie)

y centrele consultative raionale (medici dermatologi, medici reumatologi)

y asociaiile medicale teritoriale (medici dermatologi, medici de familie, medici reumatologi)


4/41


4

y seciile de dermatologie ale spitalelor raionale, municipale i republicane (medici dermatologi,medici reumatologi, medici boli interne)

y Clinica Dermatologic, IMSP DDVR (medici dermatologi)

Not: Protocolul la necesitate poate fi utilizat i de ali specialiti

A.4. Scopurile protocolului:1. A spori diagnosticul psoriazisului.prin mbuntirea calitii examinrilor clinice i

paraclinice

2. A spori numarul de pacienti, la care psoriazisul este controlat adecvatn conditiile deambulatoriu

3. A spori numrul persoanelor din grupul de risc pentru dezvoltarea Ps care beneficiaz detratamentul profilactic cu scopul prevenirii recidivelor

4. A actualiza tratamentul psoriazisului.

A.5. Data elaborrii protocolului:..... 2009A.6. Data revizuirii urmtoare: .... 2010

A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoane lor ce auparticipat la elaborarea protocolului:

Numele Funcia

Protocolul a fost discutat aprobat i contrasemnat:Denumirea Numele i semntura

Catedra DermatovenerologieUSMF Nicolae TestemianuAsociaia Dermato-Cosmed dinRM

Comisia tiinifico-metodic deprofil DermatovenerologieAgenia MedicamentuluiConsiliul de experi al MinisteruluiSntiiConsiliul Naional de Evaluare iAcreditare n SntateCompania Naional de Asigurrin Medicin


5/41


5

A.8. Definiiile folosite n document

Psoriazisuleste o afeciune cutanat inflamatorie i proliferativ multifactorial, genetic determinatcu transmisie poligenic i penetraie variabil. Se caracterizeaz prin prezena de papule i plci

bine delimitate acoperite de scuame groase, lamelare, stratificate, sidefii, localizate electiv pe zonelede extensie ale membrelor i pe pielea scalpului. Are o durat variabil de evoluie cu perioade delaten i puseuri eruptive succesive toat viaa, care prezint numeroase forme clinice i variantemorfologice.Recomandat nu poart un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat de medic pentru fiecare cazindividual.

A.9. Informaie epidemiologicPsoriazisul este o maladie relativ frecvent, cu incidena de 1-2% din toat populaia

globului i aproximativ 5-6% din totalul bolilor de piele [ ]. Afecteaz n mod egal ambele sexe,avnd inciden mai crescut la persoanele ntre 30-60 ani. [ ]. Cu ct debutul este mai precoce, cuatt importana factorilor genetici este mai mare. ansa c un copil s dezvolte un psoriazis este

aceea a populaiei generale (circa 1-2 %) dac prinii sunt sntoi, crete la 20% dac un printeare boala i la 65% dac ambii prini prezint aceast boal.

n 7-15 % din cazuri sunt afectate articulaiile. Modificrile unghiale se ntlnesc la circa50% din bolnavi.


6/41


6

B. PARTEA GENERAL

B.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primar

Descriere Motivele Paii1. Profilaxia1.1. Profilaxia primar y Aprecierea probabilitii

apariiei Ps la urmaiy Tentativa prevenirii

apariiei Ps la persoane dingrupul de risc

y Consult specializat n cazulplanificrii familiei

y Identificarea precoce agrupelor de risc

y Propagarea unui mod devia sntos n rndul

persoanelor din grupul derisc pentru evitarea sauminimalizarea aciuniifactorilor trigger (caseta

2)

1.2. Profilaxia secundar y Micsorarea numrului deexacerbari a Ps

y Maximalizarea longitivit-ii remisiunilor

y Prevenirea formelor gravede Ps

Obligatoriu:y Monitoriazarea medical

activ a bolnavilor de Ps(ordin Nr.503 al MS din27.12.08.)


persoanelor bolnave de Ps pentru evitarea sau

minimalizarea aciuniifactorilor trigger (caseta2)

y Prescrierea tratamentuluiprofilactic

1.3. Screening-ul y Depistarea precoce acazurilor noi de Ps

y Examinarea medical profilactic a populaiei(ordin nr. 504 al MS din25.12.08

y Monitoriazarea periodic a

persoanelor cu antecedenteheredo-colaterarey Monitorizarea periodic a

persoanelor cu antecedenteclinice suspicioase


7/41


7

2. Diagnostic2.1. Suspectareadiagnosticului de Ps

y Manifestri clinicecutanate suspecte

y Manifestri articularesuspecte

Obligator:y Anamneza (caseteley Examen fizic (casetay Diagnostic difereniat

(casetay Examen paraclinic (caseta

2.2.Deciderea consultuluispecialistului

Confirmarea diagnosticului dePs

y Recomandarea consultaieispecialistului dermatologi/sau reumatolog (n cazde afectarea articulaiilor)

pentru a stabili diagnosticul3. Tratamentul3.1. Tratamentulnemedicamentos

Modificarea stilului de viata,permite evitarea acutizrilor imeninerea controlului Ps

y Asistenta educationala abolnavului si a familieiacestuia (caseta )

y Controlul mediului (anex). 3.2. Tratamentulmedicamentos

y Micsorarea numrului deexacerbari a Ps

y Maximalizarea longitivit-ii remisiunilor

y Se face de dermatologi/sau reumatolog (n cazde artrit) (caseta)

y aplicarea tratamentuluiprofilactic

y recuperarea bolnavilor4. Supravegherea y Prevenirea evoluiei

nefavorabile a PsObligatoriu:y Dispensarizarea (luarea la

eviden) a bolnavilor dePs cu efectuareacontrolului medical

periodic, cel puin o datpe an

y Supravegherea medicalactiv (ordin Nr.503 al MSdin 27.12.08.)

B.2. Nivelul consultativ specializat(dermatolog - nivel raional, municipal,republican)

Descriere Motivele Paii1. Profilaxia1.1. Profilaxia primar y Aprecierea probabilitii

apariiei Ps la urmaiy Tentativa prevenirii

apariiei Ps la persoane dingrupul de risc

y Consult specializat ncazul planificrii familiei

y Identificarea precoce agrupelor de risc



8/41


8

persoanelor din grupul derisc pentru evitarea sauminimalizarea aciuniifactorilor trigger (caseta2)

1.2. Profilaxia secundary Micsorarea numrului de

exacerbari a Psy Maximalizarea longitivit-

ii remisiunilory Prevenirea formelor grave

de Psy Aprecierea capacitii

vitale de munc cuacordarea ulterioar agradului de invaliditate

(dac este cazul)

Obligatoriu:y Dispensarizarea (luarea la

eviden) a bolnavilor cuPs

y Monitoriazarea medicalactiv a bolnavilor de Ps(ordin Nr.503 al MS din27.12.08.)


persoanelor bolnave de Ps pentru evitarea sauminimalizarea aciuniifactorilor trigger (caseta2)

y Terapia adecvata icomplexa a recurenelor(casetele)

y Prescrierea tratamentuluiprofilactic

y Tratament balneo-

sanatorial pe litoral (cuexcepia formei actinice)

1.3. Screening-ul y Depistarea precoce acazurilor noi de Ps

Consultul medicului dermato-log sau reumatolog n cadrul:y Comisiei medicale de

recrutarey Comisiei medicale prof-

patologice la diferitentreprinderi

y Alte comisii medicalespecializate

2. Diagnostic2.1. Confirmareadiagnosticului de Ps

y Anamneza permite suspectarea Ps la persoanelecu antecedente heredo-colaterale i antecedente

Obligatoriu:y Anamneza (casetele 8, 9)y Examen fizic (casetele 10,

...)


9/41


9

clinice suspicioase.y Statutul dermatologic evi-

deniaz prezena manifes-trilor clinice tipice.

y Examenul cutanathistopatologic patognomo-

nic confirm dateleobiective.

y Examenul imagistic i paraclinic al articulaiilorafectate permite diferenie-rea artritei psorizice de alteartrite

y Diagnostic diferential(caseta13)

y Examen imagisticradiologic al artculaiilorn caz de artrit (caseta..)

y Investigaiile paraclinice

(caseta 11) Hemoleucograma,

VSH Sunarul urinei Testele biochimice:

probele funcionale aleficatului, glicemia,

proteina C-reactiva (ncaz de artrit),

Testarea FR (n caz deartrit): latex-testi/sau reacia Waaler-Rose

Examenarea scuamelorla fungi

RMP la sifilisy Evaluarea severitatii

bolii (casetele; tabelele)..

Recomandat:y Investigaii suplimentare

speciale:

examen histopatological pielii (caseta 11)indicate de medicdermatolog ecografia articular,tomografia articular,scintigrafia articularindicate de medicreumatolog

y Ecografia abdominaly Testul HIVy Investigaiile pentru

determinarea factorilor predispozani de Ps(mpreun cu mediciispecialiti: stomatolog,

psihoneurolog, ORL-ist,internist, endoscopist,etc.)


10/41


10

2.2. Deciderea consultuluispecialistului i/sau spitalizrii

y Recomandareaconsultaiei specialistuluidermatolog-consultant saureumatolog-consultant(profesor) pentru pacieniicu dificulti n diagnostic

sau tratamenty Consultaia altor specia-

liti la necesitate.y Evaluarea criteriilor de

spitalizare (caseta 14)3. Tratamentul3.1. Tratamentulnemedicamentos

y Modificarea stilului deviata, permite evitareaacutizrilor i mentinereacontrolului Ps

y Asistenta educationala abolnavului si a familieiacestuia (caseta )

y Controlul mediului (anex).3.2. Tratamentul

medicamentos

y Tratamentul Ps trebuie s

in cont, n primul rnd,de aspectul evolutiv albolii cu evitarea medicaieiagresive neargumentate,

prevenind att reaciiadverse importante, ct iagravarea procesului

patologicy Terapia depinde de forma

clinic, stadiul evolutiv,gradul de extindere alerupiilor, gradul de

afectare a articulaiilor, devrsta i sexul pacientului,

posibilitile financiare ipreferinele pacientului.

y Scopul tratamentuluiconst n rezorbia totalsau parial a erupiilorcutanate i diminuarea saudispariia semnelor clinicea artritei.

y Este important investiga-rea i corecia eventual a

patologiei asociate [ ....]

Obligator

topic:y Glucocorticoizi topici de

poten moderat;y n stadiul de avansare

preparate keratolitice,emoliente

y n stadiul destare/regresie-preparatekeratoplastice nconcentraii crescnde

general:y antihistaminice;y hiposensibilizantey vitaminey

y antidepresive, anxiolitice,sedative (la necesitate)

y RUV- totaly

y PUVA-terapie (2-3 e-dine/sptmn pn laremisune);

y medicaia simptomatic

(caseta 15)

B.3. Nivelul de staionarDescriere Motivele Paii


11/41


11

1. Spitalizarea yStabilirea diagnosticuluicert n cazuri dubioase

yPacieni cu forme exudative(grave) de psoriazis

yPacieni cu evoluieprogresiv a bolii fr

raspuns adecvat latratamentul ambulatoradministrat.

yPacieni n etate cu patologiiconcomitente grave asociatecu Ps

yEvaluarea strategiilor noi detratament.

y Spitalizarea n sectiileterapie a spitalelor raionale

y Spitalizarea n sectiiledermatologie municipale sirepublicane.

Criteriile de spitalizare (caseta11).

2. Diagnostic2.1. Confirmareadiagnosticului de Ps

y Anamneza permite suspectarea Ps la persoanelecu antecedente heredo-colaterale i antecedenteclinice suspicioase.

y Statutul dermatologic evi-deniaz prezena manifes-trilor clinice tipice.

y Examenul cutanathistopatologic patognomo-

nic confirm dateleobiective.

y Examenul imagistic i paraclinic al articulaiilorafectate permite diferenie-rea artritei psorizice de alteartrite [ ....]

Obligatoriu:y Anamneza (casetele 8, 9)y Examenul fizic (casetele

10, ....)y Examenul radiologic al

artculaiilor n caz deartrit (caseta)

y Investigaiile paraclinice(caseta 11) Hemoleucograma,

VSH Sunarul urinei Testele biochimice:

probele funcionale aleficatului, glicemia,

proteina C-reactiva (ncaz de artrit), ureea,creatinina.

Aprecierea FR (n cazde artrit): latex-testi/sau reacia Vaaler-Rose

RMP la sifilisy Diagnosticul diferenial

(caseta13)y Evaluarea severitaii

bolii (casetele; tabelele)..

Recomandat:


12/41


12

y Investigaii suplimentarespeciale: examen histopatological pielii (caseta 11) indicatde medic dermatolog ecografia articular,

tomografia articular,scintigrafia articularindicate de medicreumatolog

y Ecografia abdominaly Testul HIVy Investigaiile pentru

determinarea factorilor predispozani de Ps(mpreun cu mediciispecialiti: stomatolog,

psihoneurolog, ORL-ist,internist, endoscopist,etc.)

3. Tratamentul3.1. Tratamentulmedicamentos

y Tratamentul Ps trebuie sin cont, n primul rnd,de aspectul evolutiv al

bolii i s nu prevadmedicaii agresive, cureacii adverse importante.

y Terapia depinde de formaclinic, stadiul evolutiv,

gradul de afectare aarticulaiilor, de vrsta isexul pacientului.

y Se iau n vedere oeventual sarcin la femei(n caz de administrarearetinoizilor aromatici) icontraindicaiile prevzutede patologia asociat

y Scopul tratamentuluiconst n rezorbia totalsau parial a erupiilorcutanate i diminuarea saudispariia semnelor clinicea artritei.

y Este important investiga-rea i corecia eventual a

patologiei asociate [ ....]

Topic :y Glucocorticoizi topici de

poten moderat;y n stadiul de avansare

preparate keratolitice,emoliente.

y n stadiul destare/regresie-preparate

keratoplastice nconcentraii crescnde.

General:y ;y asociat cu antihista-

minice;y antidepresive, anxiolitice,

sedative (la necessitate)y ;y n cazuri grave

(citostatice)

metotrexat(15 mg/sapt), ciclosporinaA;

y retinoizi aromatici nforme rebele acitretin0,3 mg/kg/corp/zi, 2 luni;

y PUVA terapie ( 2 3edine/sptmn pn laremisune);


13/41


13

y medicaia simptomatic.(caseta 15)

C.1. ALGORITMI DE CONDUIT

C 1.1.Algoritmul diagnostic n PsI. Suspectarea Ps

y Prezent leziunilor cutanare de tip papulos, ovalare sau rotunde, de diferite dimensiuni, deculoare roz, acoperite de scuame albe, care frecvent conflueaz n plci i placarde

y Apriia frecvent a erupiilor n locul injuriilor mecanice (fenomenul Kbner).y Localizarea leziunilor pe scalp, feele de extensie ale membrelor, regiunea lombo-sacral.y Afectarea articulaiilory

Afectarea unghiilory Prezena antecedentelor heredo-colateraley Evoluie cronic, recidivanty Recderi mai frecvente n perioada rece a anului

II. Confirmarea Ps

y Triada psoriazic pozitiv la raclajul metodic Brocq Pata de spermaet Filmul terminal Hemoragie punctiform (semnul Auspitz)

y

Examen histopatologic (imaginea histologic tipic): Paraceratoza accentuat, Scderea sau absena stratului granulos Acantoz Microabcesele Munro - Sabouraud Pustule spongioziforme Kogoj-Lapierre (ps. pustulos) Papilomatoz Infiltrat inflamator perivascular

y Examen radiologic al articulaiilor Demineralizare epifizar Pensarea spaiilor articulare (cu sau fr eroziuni) Telescoparea falangelor

Ostificri paravertebrale

y Testele reumatice Latex-test negativ Reacia Vaaler-Rose negativ

III. Determinarea factorilor predispozani (de risc) al LP

1. Anamneza: debutul poate fi acut sau insidios; circumstanele de debut sau de rccuren


14/41


14

(factori de risc predispunere ereditar, stress, etilism, tabacism, utilizarea unor medicamente,intoxicaii cu unele substane chimice, traumatisme, radiaii solare etc.); terapia neadecvat.

2. Examinarea hemoleucogramei, VSH, VDRL, test-HIV pentru a exclude focarele cronice deinfecie, tumori, imunodeficiena mpreun cu ali medici-specialiti: stomatolog, internist,imunolog, etc.).

3. Examinarea ficatului pentru a exclude patologie hepatic (probele funcionale hepatice,

prezena antigenului pentru hepatita B, prezena anticorpilor pentru virusul hepatitei C)mpreun cu ali medici-specialiti: internist, hepatolog, oncolog, endoscopist, etc.)

4. Examinarea metabolismul glucidic (glicemia static i dinamic) pentru a exclude diabetzaharat mpreun cu ali medici-specialiti: internist, endocrinolog, etc.).

5. Ecografia abdominal (mpreun cu medic-endoscopist).6. Pentru a exclude starea de intoxicaie - evaluarea TTL (testul de transformare imunoblastic)

la medicamente (derivate de sulonuree, fenotiazinile, diureticele tiazidice, beta-blocante,inhibitori ai conversiei de calciu, blocantele de calciu, D-penicilina, carbamazepina etc.); ialte substane chimice (unele aliaje dentare cu Hg, Cu, Au i Ni) mpreun cu ali medicispecialiti: imunolog, stomatolog, internist, hepatolog, oncolog, endoscopist, etc.).

7. Consultul i examinul medicului-stomatolog (oncolog, la necesitate) n cazurile afectriimucoasei bucale.

8. Consultul medicului ginecolog (oncolog, la necesitate) n cazurile afectrii mucoasei genitale


15/41


15

C 1.2. Algoritmul de tratament al LP

Scopul(ambulator):1. maximal:y vindecare

2. minimal:y controlul pruritului

Metoda de tratament1. topic:

y corticosteroizi topici;2. general:

y antihistaminice;y tranchilizante;y PUVA terapie.

I etap

Scopul (staionar):

1. maximal:y vindecare

2. minimal:y controlul pruritului

Metoda de tratament1. topic:

y corticosteroizi topici2. general:

y corticoterapie (doze medii);y antihistaminice;y tranchilizante;y n cazuri grave: ciclosporina,

ciclofocfamida sau azatiopri-

na;y n forme rebele: retinoizi

aromatici (acitretin);y PUVA terapie.

II etap

Profilactica secundar:

y Tratamentul maladiilor aso-

ciate cu LP n cooperare cuali medici-specialiti

Scopul:

y Lichidarea (posi-

bil) a factorilorde risc

III etap


16/41


17/41


18/41


19/41


19

C.2.5.1.Anamneza

Caseta 10. Recomandri la colectarea datelor anamnestice

y Evaluarea acuzelor (erupii cutanate, afectarea articulaiilor, afectarea unghiilor, prurit,insomnie etc);

y Stabilirea caracterului de debut al maladiei/recurenei (acut sau insidios);y Stabilirea vechimii maladieiy Aprecierea caracterului sezonier al maladieiy Circumstanele de debut/recurene (factori de risk i/sau factorii trigger);y Maladiile suportate sau asociatey Anamneza heredo-colateraly Terapia urmat.

Caseta 11. Recomandri pentru evaluarea factorilor de risc sau declanatori (trigger) n Ps

y Determinarea antecedentelor heredo-colaterale pro-psoriazice;y

Determinarea tulburrilor ale sistemului nervos;y Determinarea prezenei unor focare de infecie cronicy Determinarea dereglrilor metabolice posibile;y Determinarea utilizrii unor medicamente cu efect declanator n Psy Determinatrea deprinderilor vicioasey Determinarea factorilor nocivi profesionali sau habitualiy Determinarea rolului declanator al injuriilor mecanice cutanate etc.

C.2.5.2.Examenul fizic

Caseta 12.Datele clinice n Ps cutanat

y Semnele clinice ale Ps vulgar sunt prezentate doar de leziuni cutanate de tip papulos: Localizate electiv pe scalp, pe feele de extensie ale membrelor (mai ales la coate i

genunchi), regiunea lombo-sacral Lipsite de senzaii subiective sau uneori nsoite de prurit moderat De form oval sau rotund Cu marjini bine delimitate Cu tendin la cretere periferic i confluere; Dup dimensiuni: miliare, lenticulare, numulare, plci, placarde De culoare roz; Acoperite de scuame albe-argintii, stratificate; La raclajul papulelor apar trei fenomene caracteristice (pata de spermaet, filmul terminal,

roua sngernd); Apriia frecvent a papulelor n zonele cutanate, supuse imjuriilor mecanice (fenomenul

Kbner).y Semnele clinice ale Ps pustulos sunt prezentate de leziuni cutanate eritemato-papuloase cu

pustule sterile pe suprafaa lor; n funcie de extensie cutanat, evoluie i pronostic se descriu maimulte variante:

oPs generalizat Zumbusch: (form sever)alterarea strii generale (febr, diaree, convlsii, tetanie etc)proces generalizat ecivalent unei eritrodermii


20/41


20

afectarea frecvent a mucoaselorpustule multiple i extinse cu aspect de lacuriasocierea frecvent a APevoluie deseori nefavorabil

oPs palmo-plantar Barber(form cronic) localizare exclusiv pe palme i plante

buchete de mici pustule profunde pe fon eritemato-papulos prurit constant i sever destul de rebel la tratament

oacrodermatita continu Hallopeauafectarea poriunii distale ale degetelor la mini i picioarepustule n bli pe fon eritematosafectarea frecvent a unghiilorevoluie spre generalizare la vrstnici

y Ps eritrodermic se caracterizeaz prin: Proces cutanat generalizat difuz erupii ertimeto-papuloase asociate de prurit afectarea frecvent a unghiilor stare general alterat (febr, frison, astenie etc) evoluie posibil spre exitus prin decompensri viscerale (cardiac, hepato-renal) sau

prin complicaii septice

Caseta 13.Datele clinice generale n AP

y Artralgiiy Hiperemia articulaiilory Tumefierea articulaiilory Dereglarea funciei articularey Redoare matinal frecvent

Caseta 14.Datele clinice alAP n dependen de forma clinic

y Oligoartrita asimetric (50%) Afectarea asimetric a articulaiilor interfalangiene distale i proximale ale minilor i

picioarelor Afectarea articulaiilor metocarpofalangiene Tendosinovite a mucilor flexorii cu realizarea aspectului clinic de deget n crna

y Artrita interfalangian distal (8-14%) Afectarea articulaiilor interfalangiene distale

Afectarea unghiilor cu paronihie i tumefierea patului unghialy Poliartrita simetric (25-40%)

Afectarea simetric a articulaiilor radio-carpiene, cubito-carpiene, interfalangienedistale i proximale, sacroiliace

Tendin spre anchilozare cu deformaiiy Artrita mutilant (5%)

Afectarea articulaiilor metacarpiene, sacriliace Telescoparea (scurtarea) caracteristic a degetelor la miini mult mai rar la picioare


21/41


21

Anchiloze i contracturi ale degetelory Artrita axial (5%)

Spondilit anchilozant Sacroileit unilateral Afectarea concomitent a altor articulaii

C.2.5.3.Investigaii paraclinice

Caseta 15. Investigaiile de laborator i imagistice n Ps

y Investigaii obligatorii: Hemoleucograma, VSH, Sumarul urinei RPR la sifilis Testele biochimice: probele funcionale ale ficatului, glicemia. Examen micologic din scuamen caz de artrit:

Probele reumatice (latex-test sau reacia Waaler- Rose) Proteina C-reactiva Radiografia articulaiilor afectate

y Investigaii suplimentare: Examen histopatologic al pielii (decisiv) Scintigrafia scheletic Tomografia articular (decisiv) Ecografia abdominal Investigaii pentru determinarea factorilor declanatori n Ps (n cooperare cu medicii

specialiti: psiho-neurolog, ORL-ist, stomatolog, internist, endoscopist, etc.). Testele biochimice: ureea, creatinina, fosfataza alcalalin Imunograma (linfocite T, limfocite B, CIC, clasele imunoglobulinelor)

Tipizarea antigenelor de histocompatibilitate Test HIV

C.2.5.4. Diagnosticul diferenial

Caseta 16.Diagnosticul diferenial al Ps

y Psoriazis vulgar:o lichen plano sifilis secundar (sifilide papuloase psoriaziforme)o

dermatit seboreico pitiriazis rozat Giberto pitiriazis rubra pilar Devergieo herpes circinato parapsoriazis gutat

y Psoriazis pustulos:o eczem dishidrozico eczem impetiginizat,o erupii pustuloase n iodide i bromide,


22/41


22

o piodermiteo pemfigus foliaceuo pustuloza subcornoas Snedon-Wilsson

y Psoriazis eritrodermic:o ihtioz lamelar,o T-limfom cutanat (forma eritrodermic),o eritrodermie micotic,o eritrodermie seboreic,o erupii postmedicamentoase

y Psoriazis artropatic:o poliartrit reumatoid,o boala Reiter,o gut,o spondilit anchilopoietic,o artrite de alt origine

Caseta 17. Momente cheie n diagnosticul diferenial

y Psoriazis Papula este acoperit de scuame lamelare, uor detaabile (triada psoriatic - pozitiv) Creterea periferic i confluarea leziunilor Topografia predilect a leziunilor scalp, feele de extensie ale membrelor, regiunea

lombo-sacral Afectarea frecvent a articulaiilor Pruritul nu este un semn patognomic Structura histopatilogic caracteristic

y Sifilidele papuloase lichenoide Sunt mai mici, De consisten dur-elastic Sunt diseminate pe tot corpul, mai ales pe faa, palme i plante Nu au tendin la extindere periferic i confluere Sunt lipsite de se Teste serologice pentru sifilis pozitive

y Eczema cronic cu lichenificare

Debuteaz sub aspect de placarde cu leziuni polimorfe Leziunile sunt alctuite din pseudopapule, bine delimitate, ngroate, cenuii, brzdate deanuri (lichenificaie, scuame, fisuri, excoriaii)

Are o evoluie torpid cu epizoade de acutizare (cu veziculaie i zemuire) n majoritatea cazurilor este prezent un teren atopic

y Prurigo Leziunea principal papula pririginoas, roz-galben, centrat de o vezicul Vezicula se distruje prin scarpinat, lsnd o crust brun


23/41


23

Erupiile sunt diseminate Procesul are evoluie n pusee n majoritatea cazurilor este prezent un teren atopic

y Candidoza bucal (stomatita sau glosita) Prezena unor depozite cremoase, alb-glbui, bine conturate

Localizarea n orice loc, cu interesarea uneia sau mai multor regiuni Examenul micologic traneaz diagnosticul

C.2.5.5.Criterii de spitalizare

Caseta 18.Criteriile de spitalizare a pacienilor cu Ps

y Stabilirea diagnosticului cert n cazuri dubioasey Forme exudative (grave) de psoriazisy Evoluia progresiv a bolii fr raspuns adecvat la tratamentul ambulator administrat.y Patologii concomitente grave asociate cu Ps

y Evaluarea strategiilor noi de tratament.

C.2.5.6. Tratamentul

Caseta 19. Principiile de tratament ale Ps n condiii de ambulator:y Topic: Terapia cu glucocorticoizi topici de poten moderat

o metilprednisolon aceponat (crem, ung. 0,1%)o mometazon furoat (crem, ung. 0,1%)o fluticazon propionat (ung. 0,05%)o prednisolon acetat (ung. 0,5%).

Decapanteo Acid salicilic unguent 2-5%o Uree unguent 10-30%

Derivai antralinicio Antralina /cignolina, ditranol, antranol/ - (crem 0,05%-5%)

Derivai de gudrono Gudron de pin (unguent 1-10%; soluii alcoolice 95%)o Ulei de mesteacn (loiuni i creme - 8%)o Gudron de huil /coaltar/- (unguent 2 5 10%; amponuri, soluii de baie, spunuri)o Ulei de cadum (aplicat limitat pe scalp - 20%)o Ihtiol (soluie - 2-5%, unguent - 5-10%)o Naftalan (unguent - 5-20%)

Terapia cu derivatele vitaminei D:o Calcipotriol /daivonex, psorcutan/- (crem, unguent 5%)

Preparate combinateo glucocorticoizi topici + decapante (diprosalic, belosalic, betasal)o glucocorticoizi topici + derivatele vit. D (daivobet)o glucocorticoizi topici + gudroane ( locacorten TAR)o glucocorticoizi topici + gudroane + decapante (psocorten)


24/41


24

Caseta 19. Principiile de tratament general al Ps n condiii de staionar

Generaly Inhibarea proliferaiei keratinocitare

Metotrexat Ciclosporina A Azatioprin Piroterapia

y Anihilarea proceselor inflamatorii Normalizarea reaciilor oxidative

o Vitamina PPo Vitamina Eo Acid lipoico Galascorbina

Ameliorarea micro-circulaieio Xantinol nicotinato

Pentoxifilino Hemodez Reducerea dereglrilor imune

o Timalino Levamizolo BioRo Plasmafereza

y Normalizarea dereglrilor de difereniere keratinocitar retinoizii aromatici (etrtetinat, acitretin) retinol acetat (Vitamina A)

y Tratament simtomatic: Hiposensibilizante

Antihistaminice anxiolitice

Caseta 19. Fototerapia n Ps

Fototerapia este recomandat n formele extinse de psoriasis (>10% din suprafaa corpului) cuexcepia formelor de var unde tratamentul respectiv este contraindicat. (Griffiths et al., 2000;Spuls et al., 1997; DARE-980690, 2000) [ A].

y Climatoterapia (helioterapia) - de obicei se efectueaz pe litorarul maritim. Este util nfazele de stare sau regresie a procesului cutanat. Expoziia iniial trebuie s fie scurt, cucreterea ulterioar treptat. Durata expoziiilor depinde de fototipul de piele, zonageografic, timpul zilei, sezon, starea vremii etc. Durata recomandat pentru un rezultatevident este de 3 sptmni. (Snellman et al., "Effect of heliotherapy," 1993; Snellman et al.,"Supervised four-week heliotherapy," 1993). Contraindicaiile includ folosirea alcoolului,folosirea medicamentelor fotosensibilizante (doxaciclina, piroxicamul, grizeofulvina etc).Helioterapia este destul de effectiv dar relativ scump deoarece duce la pierderea multor zilelucrtoare. (Snellman et al., 1998).


25/41


25

y UVB - terapia se consider mai efectiv n formele gutate de Ps. UVB-terapia se mparteconvenional n dou tipuri: UVB de band lat (TL12) cu lungime de und 385 - 400 nm, iUVB de band ngust (TL01) cu lungime de und 309 - 313 nm. Eficacitatea UVB de bandngust este mai mare fiind foarte aproape de eficacitatea PUVA terapiei, totodat avndreacii adverse mai minore. Potenierea efectelor curative al UVB - terapiei poate fi cptat

prin asociere cu retinoizii aromatici (Re-UVB) (Lebwohl et al., 2001).y PUVA - therapia, este numit fotochimioterapie, deoarece prevede pe lng UVA

administrarea preparatelor fotosensibilizante (oxoralen etc). PUVA - terapia este una din celemai efective metode de fototerapie, dar care totodat este soldat cu reacii adverse maimajore, n special riscul de apariie a unui cancer cutanat (Voss et al., 2001). CombinareaPUVA cu unele remedii (de exemplu- retinoizi /re-PUVA/) este recomandat pentrureducerea cumulaiei al ultravioletelor i minimalizarea reaciilor adverse (Lebwohl et al.,2001). Alegerea PUVA-terapiei, stabilirea dozelor i frecvenei expoziiilor, asocierea cu alteremedii terepeutice este n competena exclusiv al dermatologului (Hnigsmann, 2001).

Caseta 19.Principiile de tratament medicamentos n Ps

y Principiile de tratament ale Ps n condiii de ambulator:

Topic: Terapia cu glucocorticoizi topici de poten moderat metilprednisolon aceponat ung. 0,1%; mometazon furoat ung. 0,1%; fluticazon propionat ung. 0,05%; prednisolon acetat ung. 0,5%).

o

o n stadiul de avansare preparate keratolitice, emolienteo

n stadiul de stare/

regresie-preparate keratoplastice n concentraii crescndeo Terapia cu derivai antralinicio Terapia cu derivai de gudrono Terapia cu vitamina D i derivatele ei

Generalo antihistaminice;o hiposensibilizante (preparate de Ca, hiposulfid de Na)o antidepresive, anxiolitice, sedativeo vitamine (A, gr. B, C)

Fizioterapeutic:o RUV total (doze suberitemice)- 10-15 edine

o PUVA terapie ( 2 3 edine/sptmni pn la remisune)o Magnetoterapie (n caz d artrite)o Parafinoterapie (n caz de artrit)

(dac nu exist o contraindicaie evident; asociat cu antihistaminice; antidepresive, anxiolitice, sedative antipaludice de sintez n lichenul actinic n cazuri grave ciclosporina (1 5 mg/kg/zi), ciclofocfamida sau azatioprina cteva


26/41


26

sptmni; retinoizi aromatici n forme rebele acitretin 0,3 mg/kg/corp/zi, 2 luni; PUVA terapie ( 2 3 edine/sptmni pn la remisune). disulone n lichenul bulos medicaia simptomatic

C.2.5.7. Evoluia i prognosticul

Caseta 2.... Evoluia i prognosticul n Ps

y Ps este o dermatoz cu evoluie cronic recidivant.y Unele forme pot rmne izolate luni sau ani, cu sau fr degenerare.y Recidivele sunt frecvente; pe msura evoluiei apar pigmentaii.y Se pot solda cu leziuni de tip atrofocicatricial.y LP eroziv al mucoasei bucale (lingual) se poate complica cu un epiteliom al limbii cu

prognosticul grav.y Exist posibilitatea asocierii LP cu o neoplazie (limfosarcom, limfoblastom, timom) i ciroz

biliar primitiv, care ntunec prognosticul.

C.2.5.8.Supravegherea pacienilor

Caseta 2.....Supravegherea pacienilor cu Ps

y Supravegherea medical activ (ordin Nr.503 al MS din 27.12.08.): Medic de familie -

oasigur controlul programat a bolnavilor confirmai prin examene medicale periodice,

oface bilanul anual de supraveghere medical activ, n vederea stabilirii de msuridifereniate de la caz la caz, n colaborare cu medicii specialiti de profil Dermatolog - asigur dispensarizarea (luarea la eviden) a bolnavilor de Ps (n cazurile care

depesc competenele medicului de familie) cu efectuarea controlului medical periodic, celpuin o dat pe an

y n cazul maladiilor asociate este necesar supravegherea medicilor specialiti de alte profile psiho-neurolog, stomatolog, ORL-ist, endocrinolog etc.

C.2.6. Strile de urgenCaseta 2..... Strile de urgen n Ps

y Psoriazis pustulos generalizat Zumbusch

C.2.7. Complicaiile

Caseta 2...... Complicaiile LP


27/41


27

y piodermii secundare (infecii strepto-stafilococice);

y tulburri psihice: agitaie, insomnie;

y posibilitatea transformrii ntr-un epiteliom spinocelular (n cavitatea bucal)


28/41


28


29/41


29

Determinarea stadiului radiologic de afectare articular perifericStadiul I (precoce)

1. Absena semnelor radiologice de destrugere a esutului cartilaginos sau osos2. Prezena aspectului de osteoporoz

Stadiul II (moderat)1. Osteoporoza cu sau fr leziuni uoare cartilaginoase sau osoase2. Absena deformaiilor cu limitarea posibil a mobilitii3. Prezena atrofiei musculare de vecintate4. Leziuni periarticulare, uneori cu entezite sau tendosinovite

Stadiul III (sever)1. Distrucii cartilaginoase sau osoase2. Deformri axiale, fr sau cu grad minim de anchiloz fibroas sau osoas3. Atrofie muscular extins4. Leziuni periarticulare, cu prezena posibil a entezitelor sau a tendosinovitei

Stadiul IV (terminal)1. Distrucia articular total (osteoliza, anchiloza fibroas sau osoas)

2.

Prezena criteriilor din stadiul III

Anexa N....Aprecierea capacitii funcionale a articulaiilor n AP (Steinbrocker O. 1949)

1. CF I- funcie articular adecvat care nu afecteaz abilitile profesionale2. CF II- funcie articular normal, cu excepia durerii i a redorii matinale tranzitorii la nivelul

unei sau a mai multor articulaii3. CF III- mobilitate articular compromis care ncadreaz doar o mic parte dintre ocupaiile

casnice i autoservirea4. CF IV- infirmitate important: bolnavul este imobilizat la pat sau la fotoliu, nu se poate ocupa

de propria ngrigire sau o face cu mare dificultate

Anexa N.... BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index)

Indicele BASDAI este aplicat pentru aprecierea activitii bolii n cazil afectrii axiale1. Slbiciune general (fatigabilitate)

Nu a fost 0_1_2_3_4_5_6_7_8_9_10 foarte exprimat2. dureri n coloana vertebral cervical, n spate i/sau articulaii coxo-femurale

Nu a fost 0_1_2_3_4_5_6_7_8_9_10 foarte exprimat3. dureri sau tumefierea n articulaii (cu excepia colanei vertebrale cervicale, spate i

articulaiilor coxo-femurale)

Nu a fost 0_1_2_3_4_5_6_7_8_9_10 foarte exprimat4. durere local entezopatiileNu a fost 0_1_2_3_4_5_6_7_8_9_10 foarte exprimat

5. exprimarea i durata redorii matinale (n ore de la 0 la 2)Nu a fost 0_1_2_3_4_5_6_7_8_9_10 foarte exprimat


30/41


31/41


31

D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRURESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI

D.1. Instituiile deAMP

Personal:y medic de familiey

asistenta medicului de familiey medic de laborator i laborant cu studii mediiAparate, utilaj:y fonendoscopy tonometruy laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei, VSHy laborator biochimic pentru determinarea probelor hepatice (la

necesitate)Medicamente:

Pacienii cu LP se trateaz la medic dermatolog

D.2. Seciile iinstituiileconsultativ-

diagnostice

Personal:y medic internisty medic de laborator clinic i biochimicy medic stomatology asistente medicaley laborant cu studii medii n laboratorul clinic i biochimicAparate, utilaj:y fonendoscopy tonometruy cabinet imagisticy laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei, VSHy laborator biochimic pentru determinarea probelor hepatice (la

necisitate), indicilor biochimici;laborator standard serologic pentru

determinarea: VDRL, antigenul pentru hepatita B i anticorpi pentruvirusul hepatitei C, test HIV.

Medicamente:y glucocorticoizi topici de poten moderat i nalty mixturi cu mentol i hidrocortizon acetat;y ung. cu acid salicilic, gudron;y azot lichid;y antihistaminice;y antipalududice de sintez;y antidepresive, anxiolitice, sedative


32/41


32

D.3. Seciile deprofil general alespitalelor raionale,municipale

Personal:y medic dermatology medic stomatology medic internist (hepatolog)y medic de laborator clinic i biochimicy medic endoscopisty medic ginecology asistente medicaley laborant cu studii medii n laboratorul clinic i biochimicAparate, utilaj:aparate sau acces pentru efectuarea examinrilor i

procedurilor:y fonendoscopy tonometruy laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei, VSHy laborator biochimic pentru determinarea probelor hepatice (la necisitate),

indicilor biochimiciy cabinet endoscopicy cabinet fizioterapeuticy laborator standard serologic pentru determinarea: VDRL, antigenul

pentru hepatita B i anticorpi pentru virusul hepatitei C, test HIV.Medicamente:y dermatocorticosteroizi cu potenie moderat i nalty mixturi cu mentol i hidrocortizon acetat;y ung. cu acid salicilic, gudron;y azot lichid;y antihistaminice;y antipalududice de sintez;y antidepresive, anxiolitice, sedative

D.4. CentrulDermatologic alIMSP DespensarulDermatovenerologicRepublican

Personal:y medici dermatologiy medici stomatology medici internitiy medici specialiti n fizioterapiey medici de laboratorul clinicy medici de laborator n biochimiey medici de laborator n serologiey medici de laborator n imunologiey medici de laborator n histopatologiey medici endoscopiti

y medici ginecologiy asistente medicaley laborani cu studii medii n laboratorul clinic, biochimic, serologiey medici specialiti n diagnostic funcionalAparate, utilaj: aparate sau acces pentru efectuarea examinrilor i

procedurilor:y laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei, VSHy laborator biochimic pentru determinarea probelor hepatice (la necisitate),


33/41


33

indicilor biochimici;y laborator standard serologic pentru determinarea: VDRL, antigenul

pentru hepatita B i anticorpi pentru virusul hepatitei C, test HIV.y cabinet endoscopic;y cabinet fizioterapeuticy tonometruy fonendoscopy ultrasonografy cabinet endoscopicy laborator histomorfologicy cabinet cosmetologic (criomasaj).Medicamente:y dermatocorticosteroizi cu potenie moderat i nalt;y corticoizi (Prednison etc.);y antihistaminice;y antidepresive, anxiolitice, sedativey antipaludice de sintezy ciclosporina, ciclofocfamida sau azatioprina;y retinoizi aromatic: acitretin;y azot lichid;y PUVA terapie.


34/41


34

E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI

No Scopulprotocolului

Msurarea atingeriiscopului

Metoda de calcul a indicatorului Numrtor Numitor

1. A spori proporiapersoanelor dingrupul de riscpentrudezvoltarea LPcare beneficiazde tratamentul

profilactic

1.1. Proporiapersoanelor/pacienilorcu factori de risc

pentru dezvoltarea LPcrora li saadministrattratamentul profilactic

Numrulpersoanelor/pacienilorcu factori de risc

pentru dezvoltarea LPcrora li saadministrattratamentul profilactic

Numrul total depersoane/pacieni cufactori de risc pentrudezvoltarea LP care seafl la supraveghereamedicului de familie pe

parcursul ultimului an

2. A mbuntidiagnosticarea

pacienilor cu LP

2.1. Proporiapersoanelor/pacienilordin grupul de risc

pentru dezvoltarea LPcrora li sa efectuatscreening-ul LP

1.1. Numrulpersoanelor/pacienilordin grupul de risc

pentru dezvoltarea LPcrora li sa efectuatscreening-ul LP

Numrul total depersoanelor/pacienilordin grupul de risc

pentru dezvoltarea LPcare se afl lasupraveghereamedicului de familie pe


3. A mbuntitratamentul

pacienilor cu LP

3.1. Proporiapacienilor cu LP lacare sa efectuattratamentul n decursde 4-6 luni

Numrul pacienilor cuLP la care sa efectuattratamentul n decursde 4-6 luni duprezorbia leziunilor(total sau parial) pe


Numrul total depacieni cu LP supuitratamentului de ctremedicul dermatolog pe


4 A micorarecidivele LP

prin efectuareaprofilaxieisecundare

4.1 . Proporiapacienilor cu LP, lacare persist factoritrigger i crora li saadministrattratamentul profilactic

Numrul pacienilor cuLP, la care persistfactori trigger icrora li saadministrattratamentul profilactic.

Numrul total depacieni cu LP, la carepersist factori triggerpe parcursul ultimuluian


35/41


35

ANEXE

Anexa 1 Ghidul pentru pacientul cu LICHENPLAN

Cuprins

Asistena medical de care trebuie s beneficiai

Lichen plan

Diagnosticul lichenului plan

Tratamentul lichenului plan

ntroducere

Acest ghid descrie asistena medical i tratamentul persoanelor cu lichenul plan n cadrul serviciului

de sntate din Republica Moldova. Aici se explic indicaiile, adresate persoanelor cu lichen plan,dar poate fi util i pentru familiile acestora i pentru cei care doresc s afle mai multe despre aceast

afeciune.

Ghidul v va ajuta s nelegei mai bine opiunile de conduit i tratament care trebuie s fie

disponibile n Serviciul de Sntate.

Indicaiile din ghidul pentru pacient acoper:

modul n care medicii trebuie s stabileasc dac o persoan are lichen plan

modul n care factori trigger pot s influeneze evoluia lichenului plan

prescrierea medicamentelor pentru tratarea lichenului plan

modul n care trebuie s fie supravegheat un pacient cu lichenului plan

Asistena medical de care trebuie s beneficiai

Tratamentul iasistena medical de care beneficiai trebuie s fie n deplin volum. Avei dreptul s

fii informat i s luai decizii mpreun cu cadrele medicale care v trateaz. n acest scop, cadrele

medicale trebuie s v ofere informaii pe care s le nelegei i care s fie relevante pentru starea

Dvs. Toate cadrele medicale trebuie s v trateze cu respect, sensibilitate, nelegere i s v explicesimplu i clar ce este lichenul plan i care este tratamentul cel mai potrivit pentru Dvs.

LICHENUL PLAN

Lichen planreprezint o maladie papuloas, cu evoluie cronic, n pusee, autolimitat, care

afecteaz pielea i mucoasa i este asociat cu un prurit important. La baza apariiei LP sunt


36/41


36

incriminate dereglrile imune i metabolice, care induc o reacie neadecvat cutnat, faforiazat de

factorii trigger att exogeni ct i cei endogeni. n declanarea LP este dovedit o predispunere

ereditar, transmis autosomal-dominant.

Factori trigger n dezvoltrea LP pot fi urmtoarele:

hepatita C sau situaia de purttor asimptomatic de virus hepatitic C

stress

afeciuni neurologice

afeciuni metabolice (diabet zaharat, tireotoxicoza)

intoxicaii cu medicamente i alte substane chimice

tumori diverse

traumatisme, radiaii solare etc.

Cunoaterea factorilor trigger n declanarea LP are o mare importan practic, deoarece acestea seafl la baza planului de investigare a pacientului n scopul depistrii cauzei n fiecare caz concret.

Lichidarea factorilor declanatori, de rnd cu tratamentul contribuie la ameliorarea maladiei.

Totodat pentru evitarea dezvoltrii LP n grupurile de risc este necesar de efectuat profilaxia.

Manifestrile LP

y LP prezint leziuni cutaneo-mucoase de tip papulos, poligonale, violacee, strlucitoare,

pruriginoase, acoperite de o reea albicioas (striurile Wickham), ombilicate, care pot uneori

conflua n plci i placarde, aprnd uneori dup traumatisme (fenomenul Koebner).

y Localizare de elecie sunt pe feele de extensie ale membrelor, pe feele anterioare ale

articulaiilor pumnilor, lombo-sacral, pe mucoasa bucal sau mucoasa genital extern.

y Sunt forme particulare de LP:

Bulos

Actinic

Hipertrofic

Atrofic Inelar

Folicular

Hiperpigmentat

unghial


37/41


37

Diagnosticulde LP se stabilete n baza anamnezei, examenului histopatologic,

Imunofluorescenei directe (IFD) cu depisteaza anticorpi fluoresceni n tegument de LP (IgM, IgG,

IgA+, C3+), depozite de fibrin la jonciunea dermoepidermic i IFID, care depisteaz

anticorpi mpotriva antigenului LP (LPSA Lichen Planus Specific Antigen la nivelul stratului

granulos i spinos markerii imunologici).Este necesar de inclus n planul de investigare i cercetrile pentru evidenierea factorilor trigger al

dezvoltrii LP.

Dup obinerea rezultatelor investigaiilor efectuate medicul trebuie s discute rezultatele cu Dvs. i

s v comunice modalitatea tratamentului.

Tratamentul

y Topic : dermatocorticosteroizi cu potenie moderat i nalt;

n lichen bucal

aplicaii de mixture cu mentol i hidrocortizon acetat n formele extensive; n formele limitate pansamente ocluzive dermatocorticoizi cu potenie moderat i nalt; n forme hipertrofice, cornoase acocierea dermatocorticoizilor cu acid salicilic, gudron,

criomasaj

y General: corticoterapie general - (Predison, doze medie), timp de 3 4 sptmni (dac nu exist o

contraindicaie evident; antihistaminice; antidepresive, anxiolitice, sedative antipaludice de sintez n lichenul actinic n cazuri grave ciclosporina (1 5 mg/kg/zi), ciclofocfamida sau azatioprina cteva

sptmni; retinoizi aromatici n forme rebele acitretin 0,3 mg/kg/corp/zi, 2 luni; PUVA terapie ( 2 3 edine/sptmni pn la remisune); disulone n lichenul bulos medicaia simptomatic


38/41


38

Anexa 2.Recomandri pentru implementare n conduita pacienilor cu LP

Confirmarea LP poate fi efectuat complet n Instituiile Republicane spcializate


39/41


39

BIBLIOGRAFIE

1. Chuang TY, Brashear R, Lewis C. Porphyria cutanea tarda and hepatitis C virus: a case-

control study and meta-analysis of the literature. JAm Acad Dermatol. Jul 1999;41(1):31-6.

2. Chuang TY, Stitle L, Brashear R, Lewis C. Hepatitis C virus and lichen planus: A case-

control study of 340 patients. JAm Acad Dermatol. Nov 1999;41(5 Pt 1):787-9.

3. Khaja MN, Madhavi C, Thippavazzula R, Nafeesa F, Habib AM, Habibullah CM, et al. High

prevalence of hepatitis C virus infection and genotype distribution among general

population, blood donors and risk groups. Infect Genet Evol. May 2006;6(3):198-204.

4. Korkij W, Chuang TY, Soltani K. Liver abnormalities in patients with lichen planus. A

retrospective case-control study.J

Am Acad Dermatol. Oct 1984;11(4 Pt 1):

609-15.5. Manolache L, Seceleanu-Petrescu D, Benea V. Lichen planus patients and stressful events. J

Eur Acad Dermatol Venereol. Apr 2008;22(4):437-41.

6. Lim KK, Su WP, Schroeter AL, Sabers CJ, Abraham RT, Pittelkow MR. Cyclosporine in the

treatment of dermatologic disease: an update.Mayo Clin Proc. Dec 1996;71(12):1182-91.

7. Conrotto D, Carbone M, Carrozzo M, Arduino P, Broccoletti R, Pentenero M, et

al. Ciclosporin vs. clobetasol in the topical management of atrophic and erosive oral lichen

planus: a double-blind, randomized controlled trial.BrJDermatol. Jan 2006;154(1):139-45.

8.

Gonzalez-Moles MA, Scully C, Gil-Montoya JA. Oral lichen planus: controversiessurrounding malignant transformation. Oral Dis. May 2008;14(3):229-43.

9. Boyd AS, Neldner KH. Lichen planus. JAm Acad Dermatol. Oct 1991;25(4):593-619.

10.Champion RH, ed.Rook/Wilkinson/Ebling Textbook of Dermatology. Vol 3. 6th ed. Malden,

Mass: Blackwell Science; 1998:199-1916.

11.Cribier B, Frances C, Chosidow O. Treatment of lichen planus. An evidence-based medicine

analysis of efficacy.Arch Dermatol. Dec 1998;134(12):1521-30.

12.Fitzpatrick T, Eisen A, Wolff K, et al.Dermatology in General Medicine. Vol 1. 4th ed. New

York, NY: McGraw-Hill; 1993:1134-44.13.Ingafou M, Leao JC, Porter SR, Scully C. Oral lichen planus: a retrospective study of 690

British patients. Oral Dis. Sep 2006;12(5):463-8.

14.Lewis FM. Vulval lichen planus.BrJDermatol. Apr 1998;138(4):569-75.

15.Boyd AS, Neldner KH. Lichen planus. J Am Acad Dermatol 1991;25:593-619.


40/41


40

16.Silverman S, Gorsky M, Lozada-Nur F. A prospective follow-up study of 570 patients with oral

lichen planus: persistence, remission, and malignant association. Oral Surg Oral Med Oral

Pathol 1985;60:30-4.

17.Lewis FM. Vulval lichen planus. Br J Dermatol 1998;138:569-75.

18.Freedberg IM, Fitzpatrick, TB. Fitzpatrick's dermatology in general medicine. 5th ed. New

York: McGraw-Hill, Health Professions Division, 1999. Variant Title: Dermatology in general

medicine 2 v. (xxxi, 3002, 127 p.): ill.

19.Lever WF. Histopathology of the skin. In Elder, David E. Lever's histopathology of the skin.

8th ed. Elder D, ed-in-chief; Elenitsas R, Jaworsky C, Johnson B, Jr, eds. Philadelphia:

Lippincott-Raven, 1997. Variant Title: Histopathology of the skin (xvii, 1073 p., [14] p. of

plates): ill.

20.Halevy S, Shai A. Lichenoid drug eruptions. J Am Acad Dermatol 1993;29:249-55.21.Ellgehausen P, Elsner P, Burg G. Drug-induced lichen planus. Clin Dermatol 1998;16:325-32.

22.Sanchez-Perez J, De Castro M, Buezo GF, Fernandez-Herrera J, Borque MJ, Garcia-Diez A.

Lichen planus and hepatitis C virus: prevalence and clinical presentation of patients with lichen

planus and hepatitis C virus infection. Br J Dermatol 1996; 134:715-9.

23.Imhof M, Popal H, Lee JH, Zeuzem S, Milbradt R. Prevalence of hepatitis C virus antibodies

and evaluation of hepatitis C virus genotypes in patients with lichen planus. Dermatology

1997;195:1-5.

24.Mignogna MD, Lo Muzio L, Favia G, Mignogna RE, Carbone R, Bucci E. Oral lichen planus

and HCV infection: a clinical evaluation of 263 cases. Int J Dermatol 1998;37:575-8.

25.Chuang TY, Stitle L, Brashear R, Lewis C. Hepatitis C virus and lichen planus: A case-control

study of 340 patients. J Am Acad Dermatol 1999;41:787-9.

26.Cribier B, Frances C, Chosidow O. Treatment of lichen planus. An evidence-based medicine

analysis of efficacy. Arch Dermatol 1998;134:1521-30.

27.Kellett JK, Ead RD. Treatment of lichen planus with a short course of oral prednisolone

[Letter]. Br J Dermatol 1990;123:550-1.

28. Voute AB, Schulten EA, Langendijk PN, Kostense PJ, van der Waal I. Fluocinonide in an

adhesive base for treatment of oral lichen planus. A double-blind, placebo-controlled clinical

study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1993;75:181-5.

29.Mansura A, Alkalay R, Slodownik D, Ingber A, Ruzicka T, Enk CD.Ultraviolet A-1 as a

treatment for ulcerative lichen planus of the feet.Photodermatol Photoimmunol Photomed.

2006 Jun;22(3):164-5.

30.Scripkin I. i colab. Dermatologie i venerologie. Moscova. 1997, vol. I IV


41/41


31.Forsea Dan i colab. Compendiu de dermatologie i venerologie. Bucureti, 1996 3.

Diaconu D. I. i colab. Dermato venerologie, Bucureti, 1999, vol. I i II

32.Bucur Gh., Dana Opri Boli dermatovenerologice Enciclopedie, Bucureti, 2002

33.Diaconu D. I. i col. Tratat de terapeutic dermato-venerologic, Bucureti 2002

34.Maier Nicolae i colab. Patologie cutanat, Cluj-Napoca, 1999, 3 volume35.Feier V. Dermato-venerologie. Timioara, 1998

36.Vulcan P. i colab. Semne i simptome cutanate n patologia general. Bucureti, 2004

37.Habif Thomas P. Clinical dermatology. Hanover, 1996

38.Rona M. MacKie Clinical Dematology. Oxford, 1997

39.Matcovschi C., Procopiin V., Parii B. Ghid farmaceutic, 2004.

Ministerul Protocol 1

Documents

Transcript of Ministerul Protocol 1