Miastenia Gravis

MG

Afectiune autoimuna a musculaturii striate, cu patogenie multipla, caracterizata clinic prin deficit motor declansat de efort siameliorat dupa repaus.

Patofiziologic: reducerea potentialului de placa motorie (PPM) necesar pentru a genera potentialul de actiune (PA) cedetermina cuplajul electro-mecanic(contractia musculara)

Fiziologia transmiterii sinaptice Sinapsa neuromusculara:

- butonul sinaptic: vezicule cu cuante de Acy

- fanta sinaptica: parcursa de Acy -> fixare pe R sarcolemei -> descompusa de Acy-esteraza in acetat + colina -> recaptata de axon

- membrana postsinaptica (sarcolema): fixarea Acy de R specifici -> depolarizare locala = potential de placa motorie (PPM), daca e mare -> contractie = PA

PA -- depinde de PPM - nr. de cuante de Acy:- scade la primele stimulari peste 0,1 Hz, apoi N

- creste timp de 30-60 s dupa 10 s de contractie maxima, apoi scade in 2-5 min (epuizare postactivare)

Raportul PPM / PA = factor de siguranta -> fiecare PPM va fi urmat de PA

functionalitatea sinapsei

factor de siguranta variabil (PPM +/- -> PA) = jitter neuromuscular

Patogenia MG

MG: Ac anti R-Acy (90%)

Nou: Ac anti MusK = kinaza musculara - in vitro corelat cu agregarea R

Nu exista corelatie: nivelul seric Ac - severitatea bolii

Ac - Ig G - 3 mecanisme: mediat de complement - corelat cu grd de distructie a mb postsinaptice

cresc rata de distructie a R

blocheaza R - deschiderea canalului de Na - deficit sever

Patogenia MG

Factorul de siguranta depinde de: eliberarea cuantelor de Acy

activitatea Acy-esterazei

functionalitatea si densitatea R-Acy

densitatea canalelor Na si arhitectura mb postsinaptice

Disfunctionalitatea sinapsei:- blocaj presinaptic: toxina botulinica, sindom miastenic (SMi)

- blocaj sinaptic: inhibitori colinesteraza, hemicolina (-recaptarea colinei)

- blocaj postsinaptic: curara (R), MG

ClinicOsserman

I - forma oculara (15-20%)

II A. forma generalizatausoara, lent progresiva, faracrize, responsiva la tratament (30%)

B. Forma generalizatamedie, cu afectare bulbara, fara crize, raspuns mediu la tratament (25%)

III forma acuta fulminanta, cu crize, raspuns prost la tratament, mortalitatecrescuta (15%)

IV forma severa (III) cu evolutie in 2 ani (10%)

MG Foundation of America

I Forma oculara - 15% (1/2 = seronegativa)

Forma generalizata:

II - usoara:

a - axial

b - orofaringian + respirator

III - medie: a, b

IV - severa: a, b

V - protezata respirator sialimentar

Diagnostic

Tensilon (edrofoniu): 1-2 mg IV 45 3mg 5min

(+): ameliorare in 1 mm (! SLA, Smi)

Testul cu gheata (hT incetineste degradarea Acy):

gheata pe pleoapa 5min ridicare > 50%

Testul de somn: 30 min ridicarea pleoapei

Dozare serica Ac :

anti R-Acy + 90%

anti-striationali (anti-timici) + intre 20-50 ani

CT / RMN timus

EMG

Diagnostic diferentialocular patologienuclearasideTC(inclHorner),

distrofieoculofaringiana,miasteniecongenitala,Graves

bulbar patologienuclearasideTC,boalaneuronuluimotor,lezORL

deficitlateralizatalmembrelor

central,radicular,periferic

extremitatedistala

miopatiidistale,radiculopatii,neuropatii

tulburarerespiratorieizolata

boalaneuronuluimotor,Smi,polimiozita,distrofiemiotonica,deficitacid-maltaza

deficitcervical

boalaneuronuluimotor,miopatieparaspinala,miopatieinflamatorie

EMG

Stimularea supramaximala (+ 10-25%) repetata a nervului periferic determina activarea maximala a tuturor fibrelor musculare -> PCUM - Anormal: progresiv raspund mai putine fibre => decrement + jitter

muschi proximali si faciali: trapez, deltoid, anconeu, biceps, em tenara / hipotenara, orbiculari, platisma/ culegere cu ac: variatia A PCUM sugereazablocajul transmiterii / miopatie

Stimulare:

3-5 Hz -> 10 Hz = decrement PA2 -> PA5 (10-50 Hz => decrement 50% la m N)

tehnici de favorizare a decrementului: stimulare 4-5 min; stimulareperiferica + ischemie (garou pana la TAS)

posttetanizare (20-50 Hz / contractie voluntara max 10 s) =>

- facilitare = creste nr fb activate -> apoi stimulare 3-5 Hz imediatsi la fiecare 1 min -> 5-10 min = epuizare postfacilitare

- pseudofacilitare = creste A PCUM prin cresterea A fiecarui PA, dar aria ramane aceeasi

Masurare: A PCUM: vf-vf / unda negativa

- D(ecrement) = (A4/5 A1) : A1 x 100 = N < 8%

Tratament MG

Imunosupresor Corticosteroid

Azatioprina

Ciclosporina

Ciclofosfamida

Inhibitor de acetilcolinesteraza piridostigmina

Plasmafereza/IVIG

Timectomie 10-55 ani

Algoritm de tratament

Patologia musculara

BASICPATHOLOGICALCHANGES

Musclehasalimitedrepertoireofreactionstoinjury

whichconsistsbasically

ofatrophyandmyonecrosis.

Myopathy(primarydiseaseofmuscle)toaclinicianmeansaconditionwith---proximalweakness,---elevatedCK---myopathicEMGchanges.

Thelatterconsistoflowvoltageandshortmotorunitpotentialscausedbydepletionofmyofibersofthemotorunit.

Thisbroadgroupincludes

1.themusculardystrophies

2.inflammatorymyopathies.

1.Distrofiimusculare2.Miopatiiinflamatorii3.Miopatiiendocrine4.Miopatiiindusedemedicamentesitoxicealcool5.Miopatiimetabolice6.Miopatiicongenitale7.Miopatiiasociateparaliziilorperiodice

D is t r o f ia m u s c u la r a ( D M ) e s te u n g r u p d ea f e c t iu n i r a r e e r e d i ta r e in c a r e f ib r e lem u s c u la r e s u n t n e o b is n u i t d e p r e d is p u s e lale z iu n i . M u s c h i i , s i in s p e c ia l m u s c h i i s c h e le t ic id e v in d in c e in c e m a i s la b i . I n s t a d i i lea v a n s a t e d e d is t r o f ie m u s c u la r a , t e s u t u lc o n j u n c t iv in lo c u ie s t e f ib r e le m u s c u la r e . I nu n e le f o r m e d e d i s t r o f ie m u s c u la r a s u n ta f e c t a t i m io c a r d u l s i a l t i m u s c h i in v o lu n t a r i( n e t e z i ) p r e c u m s i a l t e o r g a n e . T ip u r i le c e le m a i c o m u n e d e d is t r o f iem u s c u la r a p a r s a f ie c a u z a t e d e d e f ic ie n t ag e n e t ic a a u n e i p r o t e in e n u m it e d i s t r o f in a . N u e x is t a u n t r a t a m e n t p e n t r u d i s t r o f iam u s c u la r a ; m e d ic a t ia s i t e r a p i i le a v a n dd o a r r o lu l d e a in c e t in i e v o lu t ia b o l i i .

Facioscapulohumeralandscapuloperonealdystrophy

Oculopharyngealmusculardystrophy

Distalmyopathies

I N F L A M M A T O R YM Y O P A T H I E SI n f la m m a to r y m y o p a th ie s a r e c h a r a c te r iz e dp a th o lo g ic a lly

b y m y o n e c r o s is a n d m o n o n u c le a rin f la m m a to r y in f i lt r a te s a n d c lin ic a lly b yw e a k n e s s a n d s o r e n e s s o f m u s c le s a n de le v a te d C K a n d e r y th r o c y te s e d im e n ta t io nr a te .

T h e m a in in f la m m a to r y m y o p a th ie s a r ep o ly m y o s it is , d e r m a to m y o s it is , a n d in c lu s io nb o d y m y o s it is .

D erm atom yositisandpolym yositis(andlessfrequentlyinclusionbodym yositis)areassociatedw ithscleroderm a,m ixedconnectivetissuedisease,andcancer.Patientsw ithpolym yositisandderm atom yositism ayhavecardiacinvolvem entleadingtoarrhythm iaandheartfailure,arthralgia,R aynaudphenom enon,interstitialpneum onitis,andrenalinvolvem ent.Som eofthem havecirculatingantibodiestoam acrom olecularcom plexoftR N Asynthetases.

Miopatii metabolice

Afectare metabolism glucidic:

Glicogenoze (tip 1-5)

Afectare metabolism lipidic

Afectare mitocondriala:

Asociata si cu alte afectari in special SNC

Miopatii congenitale

Afectare

Proteine structurale

Aparat contractil al celulei musculare

Sindroame neurologiceparaneoplazice:

Definitie: grup de boli, de etiologie necunoscuta ce se petrec exclusiv, cu o frecventa inalta in asociere cu debutul unui cancer.

Pot afecta orice structuta a SNC si SNP.

Sd paraneoplazice reprezinta sub 1% din complicatiile neurologice ale unuicancer.

De obicei asociate unor anumite tipuri de cancer, antedatand diagnosticulde cancer.

Anumiti Ac au fost descrisi in sange si LCR (ipoteza autoimuna)---respectivsd paraneoplazic este raspunsul imunologic impotriva antigenelor tumorale, ce sunt gresit directionate catre antigene similare din SN( ! model ce a fostdovedit pt sd Lambert Eaton).

Ac: ---marker diag. in anumite sd paraneo,

---identifica anumiti pacienti cu aspect clinic necaracteristic pt un anumit pt un anumit sd paraneo,

--- suport teoretic pt terapie imunosupresoare.

Sdr. paraneoplazice ale SNC:

Encefalomielita,

Encefalita limbica,

Encefalita bulbara,

Mielita,

Degenerarea cerebeloasa,

Retinopatie,

Opsoclonus-mioclonus,

Sd de persoana intepenita,

Mielopatia necrotizanta.

Sdr. paraneoplazice ale SNP:

Neuropatia subacuta motorie,

Neuropatie subacuta senzitiva,

Neuropatie senzitivo-motorie,

Multineurita si vasculita,

Neuropatii autonome,

Neuromiotonia.

Sd paraneoplazice ale jonctiuniineuromusculare si ale muschilor:

Sd miastenic Eaton Lambert,

Dermatomiozita,

Miopatia acuta necrotizanta.

Sdr.Eaton Lambert (LEMS)

Slabiciune musculara proximala

Disautonomie

Areflexie

Neuropatie distala senzitiva

50-60% asociate SCLC

Ac anti VGCC 90-95%

Rar afectare oculara/bulbara

Tratamentul sdr. paraneoplazice:

Evolutia clinica nu este uniforma,

Ameliorare spontana: la cativa pacienti cu sd paraneoplazic , ex cei cu: encefalomielita/ neuropatie senzitiva subacuta (cancer Pl cu cel mici), in sdmioclonus-opsoclonus asociat meduloblastomului , in degenerescentacerebelara din Boala Hodgkin, in cazul neuropatiilor senzitivo-motorii acute sau subacute.

Tratamentul cancerului: greu de apreciat eficienta asupra sdparaneoplazic.

Trat imunosupresiv: CS, plasmafereza, doze crecute de Ig G iv.

Miastenia GravisMGFiziologia transmiterii sinapticePatogenia MGPatogenia MGClinicDiagnosticDiagnostic diferentialEMGTratament MGPatologia muscularaMiopatii congenitale