Meningită

Popa MelisaAnul I, grupa B

Meningita

Meningita este o inflamație a membranelor de protecție care învelesc creierul și măduva spinării, cunoscute sub denumirea colectivă de meninge. Inflamația poate fi provocată de infecția cu virusuri, bacterii sau alte microorganisme, sau, în cazuri mai rare, de anumite medicamente. Meningita poate fi letală din cauza proximității inflamației față de creier și măduva spinării; prin urmare, afecțiunea este clasificată drept urgență medicală.

Cele mai frecvente simptome ale meningitei includ: durere de cap și redoare (înțepenirea cefei) asociate cu febră, confuzie sau nivel scăzut de conștiență, vărsături și intoleranță la lumină (fotofobie) sau zgomot (fonofobie). De regulă, copiii prezintă numai simptome nespecifice, cum sunt iritabilitatea și somnolența. Prezența unei erupții cutanate poate indica o anumită cauză a meningitei; de exemplu, meningita cauzată de meningococ poate fi însoțită de o erupție cutanată caracteristică.

Diagnosticul de meningită este stabilit sau exclus în urma efectuării unei puncții lombare. Procedura constă în introducerea unui ac în coloana vertebrală în scopul prelevării unei mostre de lichid cefalorahidian (LCR) care înconjoară creierul și măduva spinării. Analiza LCR se efectuează în cadrul unui laborator medical. Tratamentul primar în cazul meningitei acute constă în administrarea imediată de antibiotice și, în unele cazuri, de medicamente antivirale. De asemenea, se pot administra corticosteroizi pentru a împiedica eventualele complicații în urma inflamației excesive. Meningita poate determina consecințe de durată, cum sunt pierderea auzului, epilepsie, hidrocefalie și deficiențe cognitive, îndeosebi dacă nu este tratată prompt. Unele forme de meningită (cum sunt cele asociate infecției cu meningococ, Haemophilus influenzae tip B, pneumococ sau cu virusul oreionului) pot fi prevenite prin imunizare.

Semne și simptome

Caracteristici clinice

Caz de meningită manifestată prin redoare, epidemia de meningită din Texas din anul 1911–1912.

În cazul adulților, cel mai frecvent simptom de meningită este durerea de cap severă, care se produce în aproape 90% din cazurile de meningită bacteriană, urmat de rigiditatea cervicală (incapacitatea de a înclina capul înainte din cauza înțepenirii mușchilor cefei și a tensiunii musculare sporite). În general, prezența concomitentă a următoarelor trei semne este specifică bolii: rigiditate cervicală, febră subită și stare mintală alterată; totuși, cele trei semne nu se manifestă împreună decât în 44–46% din cazurile de meningită bacteriană. Dacă niciunul dintre cele trei semne nu este prezent, probabilitatea de meningită este extrem de redusă. Alte semne asociate frecvent meningitei includ fotofobia (intoleranța la lumină

1


puternică) și fonofobia (intoleranța la zgomot puternic). Adesea, copiii mici nu prezintă simptomele menționate mai sus, ci doar o stare de iritabilitate, însoțită de o stare generală deteriorată. Fontanela (moalele capului) se poate inflama în cazul nou-născuților cu vârsta sub 6 luni. Alte simptome care deosebesc meningita de alte boli mai puțin grave în cazul copiilor sunt: durere la nivelul membrelor inferioare, extremitățile reci și anomalii ale culorii pielii.

Rigiditatea cervicală se manifestă în 70% din cazurile de meningită bacteriană în rândul adulților. Alte semne ale meningismului includ prezența semnului Kernig sau a semnului Brudzinski. Pentru depistarea semnului Kernig, pacientul trebuie să se afle în decubit, cu coapsele și genunchii îndoiți la 90 de grade. În cazul persoanelor cu semn Kernig pozitiv, durerea limitează extensia pasivă a genunchilor. Semnul Brudzinski pozitiv constă în flectarea cefei care produce flexia involuntară a coapselor și genunchilor. Deși semnul Kernig și semnul Brudzinski sunt utilizate frecvent pentru stabilirea diagnosticului de meningită, sensibilitatea acestor teste este limitată. Totuși, acestea au o specificitate ridicată în cazul meningitei, manifestându-se rareori în alte boli. Un alt test, de accentuare a durerii de cap prin mișcare bruscă, ajută la stabilirea diagnosticului de meningită în cazul persoanelor cu febră și cefalee. Pacientului i se cere să își rotească rapid capul pe plan orizontal; dacă mișcarea nu accentuează durerea de cap, probabilitatea ca acesta să sufere de meningită este scăzută.

Meningita provocată de bacteria Neisseria meningitidis (cunoscută sub denumirea de „meningită meningococică”) poate fi deosebită de alte forme de meningită prin faptul că poate debuta cu purpură, cu evoluție rapidă. Purpura este o erupție de pete roșii, mici, neregulate, hemoragice („peteșii”) în zona toracelui, pe membrele inferioare, membranele mucoase, conjunctivă și (ocazional) pe palme sau pe tălpi. Leziunile nu își schimbă culoarea, roșeața nedispărând prin apăsare cu degetul sau cu un pahar din sticlă. Deși purpura nu este neapărat prezentă în cazul meningitei meningococice, simptomul este caracteristic acestei boli; totuși, poate apărea în cazul meningitei provocate de alte bacterii. Alte simptome care pot oferi indicii privind cauza meningitei sunt cele care însoțesc boala „mână-gură-picior” și herpesul genital, ambele afecțiuni fiind asociate cu diverse forme de meningită virală.

Complicații în faza inițială

Charlotte Cleverley-Bisman a suferit în copilăria timpurie de meningită meningococică severă; în cazul ei, leziunile de purpură au evoluat până la cangrenă, necesitând amputarea tuturor membrelor. Fetița a supraviețuit, devenind cazul emblematic într-o campanie de vaccinare împotriva meningitei în Noua Zeelandă.

În faza inițială a bolii pot apărea și alte probleme care pot necesita tratamente specifice și care, în unele cazuri, pot indica o gravitate mai mare a bolii sau un prognostic mai pesimist. Infecția poate declanșa o stare septică, sindromul de răspuns inflamator sistemic sau scăderea tensiunii arteriale, accelerarea ritmului cardiac, temperatură corporală ridicată sau neobișnuit de scăzută și accelerarea ritmului respirației. În faza de început a bolii se poate produce o scădere puternică a tensiunii arteriale, îndeosebi, dar nu exclusiv în cazul meningitei meningococice; aceasta poate determina irigarea insuficientă a altor organe. Coagularea intravasculară diseminată, activarea excesivă a coagulării, poate obstrucționa fluxul sangvin

2


către organe, crescând în mod paradoxal riscul de hemoragie. În cazul meningitei meningococice se poate produce cangrenarea membrelor. Infecțiile cu meningococ și pneumococ severe pot provoca hemoragii la nivelul glandelor suprarenale, determinând sindromul Waterhouse-Friderichsen, care este adesea letal.

Țesutul cerebral se poate inflama, presiunea din interiorul craniului poate crește, iar inflamarea creierului poate provoca hernierea acestuia la baza craniului. Acest fapt se caracterizează prin scăderea nivelului de conștiență, pierderea reflexului pupilar fotomotor și adoptarea unei posturi anormale. De asemenea, inflamarea țesutului cerebral poate obstrucționa fluxul normal de lichid cefalorahidian în zona creierului (hidrocefalie). Convulsiile pot apărea din diverse motive; în cazul copiilor, convulsiile sunt frecvente în fazele de început ale meningitei (în 30% din cazuri), fără a indica neapărat cauza bolii. Convulsiile pot fi rezultatul presiunii ridicate și inflamării țesutului cerebral. Convulsiile focale (convulsii care implică un membru sau o parte a corpului), convulsiile persistente, cele cu manifestare târzie și cele dificil de controlat cu medicamente indică un prognostic pe termen lung mai rezervat.

Inflamarea meningelui poate provoca anomalii ale nervilor cranieni, un grup de nervi cu originea în trunchiul cerebral care asigură inervația capului și a gâtului și care controlează, printre altele, motilitatea oculară, mușchii feței și auzul. Simptomele vizuale și pierderea auzului pot persista după încheierea unui episod de meningită. Inflamarea creierului (encefalită) sau a vaselor de sânge din creier (vasculită cerebrală), precum și formarea de cheaguri de sânge în vene (tromboză venoasă cerebrală), pot provoca stări de slăbiciune, pierderea sensibilității sau anomalii ale mișcărilor sau funcțiilor părților corpului inervate de nervii care își au rădăcina în zona afectată a creierului.

Cauze

De obicei, meningita este cauzată de o infecție cu microorganisme. Majoritatea infecțiilor se datorează virusilor, urmate cel mai frecvent de infecțiile cu bacterii, fungi și protozoare. De asemenea, poate fi provocată de diverse cauze neinfecțioase. Termenul meningită aseptică se referă la cazurile de meningită în care nu se poate demonstra infecția bacteriană. Acest tip de meningită este de obicei provocat de virusuri, dar poate apărea și din cauza unor infecții bacteriene care au fost deja tratate parțial, când bacteriile dispar din meninge, sau agenții patogeni infectează un spațiu adiacent meningelui (de exemplu sinuzită). Endocardita (o infecție a valvelor cardiace cu difuzia unor mici grupuri de bacterii în circulația sanguină) poate provoca meningită aseptică. Meningita aseptică poate fi, de asemenea, rezultatul infecției cu spirochete, un tip de bacterii care includ Treponema pallidum (cauza sifilisului) și Borrelia burgdorferi (cunoscută prin faptul că provoacă boala Lyme). Meningita poate fi întâlnită în malaria cerebrală (malarie care infectează creierul) sau meningita amibiană, o meningită produsă de infecția cu amibe precumNaegleria fowleri, contractată din surse de apă dulce.

3


Meningita neinfecțioasă. Meningita poate apărea ca rezultat al mai multor cauze neinfecțioase: răspândirea cancerului la meninge (meningita malignă sau neoplazică) și anumite medicamente (în principal medicamente anti-inflamatorii nesteroidiene, antibiotice și imunoglobuline intravenoase). De asemenea, poate fi provocată de mai multe afecțiuni inflamatorii, cum sunt sarcoidoza(denumită în acest caz neurosarcoidoză), tulburări ale țesutului conjunctiv, cum este lupusul eritematos sistemic și unele forme de vasculită (tulburări inflamatorii ale peretelui vasului de sânge), cum este boala Behçet. Chisturile epidermoide și chisturile dermoide pot provoca meningită prin eliberarea unui material cu acțiune iritantă la nivelul spațiului subarahnoidian. Meningita Mollaret este un sindrom de episoade recurente de meningită aseptică; se consideră că este provocată de virusul herpes simplex de tip 2. Rareori, migrena poate provoca meningită, dar acest diagnostic este stabilit de obicei numai după ce au fost eliminate alte cauze.

Mecanism. Meningele este format din trei membrane care, împreună cu lichidul cefalorahidian, cuprind și protejează creierul și măduva spinării (sistemul nervos central). Pia mater este o membrană impermeabilă foarte delicată, care aderă ferm la suprafața creierului, urmând toate contururile minore. Membrana arahnoidă (denumită astfel datorită aspectului asemănător unei pânze de păianjen) este un sac care aderă strâns de partea superioară a membranei pia mater. Spațiul subarahnoidian separă membranele arahnoidă și pia mater și este umplut cu lichidul cefalorahidian. Membrana cea mai externă, dura mater, este o membrană groasă, durabilă, fixată de arahnoidă și de craniu.

În meningita bacteriană, bacteriile ajung la nivelul meningelui prin una din două căi principale: fie prin circulația sanguină, fie prin contactul direct dintre meninge și cavitatea nazală sau piele. În majoritatea cazurilor, meningita este urmarea invaziei circulației sanguine de către microorganisme care trăiesc pe suprafețele mucoase cum este cavitatea nazală. Deseori, aceasta este la rândul ei precedată de infecții virale care distrug bariera reprezentată de suprafețele mucoase în mod normal. Odată ce bacteriile au pătruns în circulația sanguină, acestea pătrund în spațiul subarahnoidian în locuri în care bariera hematoencefalică este vulnerabilă, cum este plexul coroidian. Meningita apare la 25% dintre nou-născuții cu infecții sanguine provocate de streptococii de grup B; acest fenomen este mai puțin frecvent la adulți. Contaminarea directă a lichidului cefalorahidian poate fi cauzată de dispozitive permanente implantate la nivelul encefalului, fracturi cerebrale, sau infecții ale nazofaringelui sau sinusurilor nazale, care au format un tract cu spațiul subarahnoidian (vezi mai sus); ocazional, pot fi identificate defecte congenitale ale dura mater.

Inflamația masivă care apare în spațiul subarahnoidian în timpul meningitei nu este rezultatul direct al infecției bacteriene ci, mai curând, poate fi larg atribuită răspunsului sistemului imunitar la pătrunderea bacteriilor în sistemul nervos central. Când componentele membranei celulare bacteriene sunt identificate de către celulele imune ale creierului (astrocite și microglii), acestea răspund prin eliberarea unor cantități mari de citochine, mediatori asemănători hormonilor, care recrutează alte celule imune și stimulează alte țesuturi

4


care participă la răspunsul imun. Bariera hematoencefalică devine mai permeabilă, ducând la edem cerebral "vasogenic" (umflare a creierului din cauza scurgerii de lichid de la nivelul vaselor sanguine). În LCR pătrunde un număr mare de globule albe sanguine, provocând inflamația meningelor și ducând la "edem interstițial" (umflare din cauza prezenței lichidului intercelular). În plus, apare o inflamație a pereților vaselor sanguine (vasculită cerebrală), ceea ce duce la scăderea fluxului sanguin și apariția celui de-al treilea tip de edem, "edem citotoxic". Toate cele trei forme de edem cerebral duc la creșterea tensiunii intracraniene; împreună cu scăderea tensiunii arteriale, deseori întâlnită în infecție acută (din punct de vedere medical), acest lucru înseamnă că sângele prezintă dificultăți mai mari de a pătrunde în creier și, în consecință, celulele cerebrale sunt lipsite de oxigen și suferă procesul de apoptoză (moarte celulară moarte celulară programată automată).

Este recunoscut faptul că administrarea de antibiotice poate agrava inițial procesul descris mai sus, prin creșterea volumului de produse ale membranelor celulare bacteriene eliberate prin distrugerea bacteriilor. Anumite tratamente, cum ar fi utilizarea de corticosteroizi, au scopul de a atenua răspunsul sistemului imunitar la acest fenomen.

Diagnostic

Analize de sânge și imagistică. În cazurile suspectate de meningită, se efectuează analize de sânge pentru markerii inflamatori (de exemplu proteina C reactivă, hemograma completă), precum și hemoculturi.

Cel mai important test prin care se identifică sau se exclude meningita este analiza lichidului cefalorahidian prin puncție lombară (puncție spinală). Totuși, puncția lombară este contraindicată dacă în creier este prezentă o masă (tumoare sau abces) sau dacă presiunea intracraniană este ridicată, deoarece poate duce la hernie cerebrală. Dacă pacientul prezintă risc de prezență a unei mase sau de presiune intracraniană ridicată (leziune craniană recentă, antecedente cunoscute ale sistemului imunitar, localizarea semnelor neurologice sau presiunea intracraniană crescută confirmată la examinare), se recomandă ca înainte de puncția lombară să se efectueze un examen prin CT sau IRM. Această situație se întâlnește în 45% din toate cazurile la adulți. Dacă este nevoie de CT sau IRM înainte de puncția lombară, sau dacă puncția lombară se dovedește a fi dificilă, ghidurile profesionale recomandă administrarea prealabilă de antibiotice pentru a preveni întârzierea tratamentului, mai ales dacă acesta poate dura mai mult de 30 de minute. Frecvent, CT sau IRM se efectuează mai târziu, pentru a evalua complicațiile meningitei.

În formele severe de meningită, poate fi importantă monitorizarea electroliților serici; de exemplu, hiponatremia apare frecvent în meningita bacteriană, din cauza unei combinații de factori, printre care deshidratarea, secreția inadecvată a hormonului antidiuretic sau administrarea intravenoasă de fluide excesiv de agresivă.

Puncția lombară

5


Coloraţia gram a meningococilor dintr-o cultură arată bacterii Gram-negative (roz), adesea în perechi.

Puncția lombară se efectuează astfel: pacientul adoptă poziția corectă, de obicei ghemuit pe o parte la orizontală; se aplică un anestezic local și se introduce un ac în sacul dural (care înconjoară măduva spinării) pentru a colecta lichidul cefalorahidian (LCR). După realizarea acestei operațiuni, se măsoară „presiunea de deschidere” a LCR, cu ajutorul unui manometru. Valorile normale ale presiunii sunt cuprinse între 6 ;i 18 cm apă (cmH2O); în meningita bacteriană, presiunea este de obicei crescută. În meningita criptococică, presiunea intracraniană este semnificativ crescută. Aspectul inițial al lichidului poate indica natura infecției: LCR tulbure indică un conținut crescut de proteine, celule sanguine albe și roșii și/sau bacterii, și prin urmare poate sugera o meningită bacteriană.

Proba de LCR este examinată pentru a se decela prezența și tipurile de leucocite, hematii, conținutul de proteine și glicorahia. Colorația Gram a probei poate demonstra prezența bacteriilor în meningita bacteriană, însă absența bacteriilor nu exclude meningita bacteriană, deoarece bacteriile sunt prezente în doar 60% din cazuri; această cifră scade cu încă 20% dacă s-au administrat antibiotice înainte de efectuarea puncției. De asemenea, colorația Gram prezintă mai puțină valoare diagnostică în cazul anumitor infecții, cum ar fi listerioza. Cultura microbiologică a probei are sensibilitate mai mare (identifică organismul 70–85% din cazuri), însă până la apariția rezultatelor este nevoie de un interval de timp de până la 48 de ore. Tipul de celule albe care predomină (vezi tabelul) indică dacă meningita este bacteriană (caz în care predomină neutrofilele) sau virală (caz în care de obicei predomină limfocitele), deși în stadiile incipiente ale bolii acest fapt nu constituie întotdeauna un indiciu relevant. Mai puțin frecvent predomină eozinofilele, ceea ce sugerează că boala este provocată de paraziți sau fungi, printre altele.

În mod normal, concentrația de glucoză din LCR (glicorahia) depășește 40% din valoarea glicemiei. În meningita bacteriană, valoarea este de obicei mai scăzută; prin urmare, valoarea glucozei din LCR se împarte la glicemie (raportul dintre concentrația glucozei din LCR și concentrația serică a glucozei). Un raport ≤0,4 indică meningita bacteriană; la nou-născuți, valoarea normală a glucozei din LCR este mai ridicată, prin urmare un raport mai mic de 0,6 (60%) este considerat anormal. Valorile crescute ale acidului lactic în LCR indică o probabilitate crescută de prezență a meningitei bacteriene, la fel și valorile ridicate ale leucogramei. Dacă valoarea acidului lactic este sub 35 mg/dl iar persoanei nu i s-au administrat antibiotice în prealabil, acest fapt poate exclude meningita bacteriană.

Diverse alte teste specializate pot fi utilizate pentru a distinge între diverse tipuri de meningită. Un test de aglutinare cu latex poate fi pozitiv în meningita provocată de Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis,Haemophilus influenzae, Escherichia coli și streptococii de grupă B; utilizarea de rutină acestui test nu este încurajată, deoarece impune modificarea tratamentului numai în cazuri rare, însă poate fi utilizat dacă alte teste nu au valoare diagnostică. Similar, testul cu lizat de Limulus poate fi pozitiv în meningita provocată de bacterii Gram-negative, însă are utilitate scăzută, cu excepția cazului în care prin alte teste

6


nu s-a putut stabili un diagnostic. Reacția de polimerizare în lanț (PCR) este o tehnică prin care se amplifică urmele de ADN bacterian, pentru a detecta prezența ADN-ului bacterian sau viral în lichidul cefalorahidian; este un test de înaltă sensibilitate și specificitate, fiind suficiente cantități infime din ADN-ul agentului patogen. Poate identifica bacteriile în meningita bacteriană și poate contribui la distingerea diverselor cauze ale meningitei virale (enterovirus, virusul herpes simplex 2 și virusul urlian la cei care nu au fost vaccinați împotriva acestuia). Serologia (identificarea anticorpilor specifici împotriva anumitor virusuri) poate fi utilă în meningita virală. Dacă se suspectează meningita tuberculoasă, proba este prelucrată prin colorație Ziehl-Neelsen, care are sensibilitate scăzută, și cultură, care are o durată de prelucrare îndelungată; se folosește din ce în ce mai mult PCR. Diagnosticul de boală meningococică se poate stabili cu costuri scăzute, prin folosirea unei colorații de cerneală de India asupra probei de LCR; totuși, decelarea antigenului criptococic în sânge sau LCR este un test mai sensibil, în special la persoanele cu SIDA.

O dificultate în diagnoză și tratament o constituie „meningita tratată parțial”, în care simptomele de meningită persistă după administrarea de antibiotice (de exemplu, pentru suspiciunea de sinuzită). În astfel de cazuri, rezultatele analizei LCR se pot asemăna cu cele pentru meningita virală, însă este posibil să fie necesară continuarea tratamentului cu antibiotice până când există dovezi pozitive concludente cu privire la cauza virală a bolii (de exemplu, test PCR pozitiv pentru enterovirus).

Examenul anatomopatologic

Histopatologia meningitei bacteriene: autopsia unei persoane cu meningită pneumococică arată infiltraţii inflamatorii ale membranei pia mater formate din granulocite neutrofile (casetă, rezoluție crescută).

Meningita poate fi diagnosticată în urma decesului. La examenul anatomopatologic se constată de obicei inflamația generalizată a meningelor pia mater și arahnoidă. Granulocitele neutrofile tind să migreze în lichidul cefalorahidian și la baza creierului; este posibil să fie înconjurate de puroi, împreună cu nervii cranieni și măduva spinării, precum și vasele de sânge din meninge.

Prevenție

Pentru anumite cauze ale meningitei, se poate asigura protecție pe termen lung prin vaccinare sau pe termen scurt prin tratament cu antibiotice. De asemenea, este posibil să fie eficace unele măsuri de comportament.

Tipuri de comportament

Meningita bacteriană și cea virală sunt contagioase, dar niciuna dintre acestea nu este la fel de contagioasă precum răceala sau gripa. Ambele forme de meningită pot fi transmise direct prin sărut, strănut sau tuse, prin picături de secreții respiratorii, dar nu se transmit prin simpla respirare a aerului dintr-un spațiu în care s-a aflat o persoană bolnavă de meningită. De regulă, meningita virală este cauzată de enterovirusuri și, cel mai frecvent, se răspândește prin

7


intermediul materiilor fecale. Riscul de infectare poate fi redus prin modificarea tipului de comportament care a condus la transmiterea bolii.

8

Meningită

Documents

Transcript of Meningită