Medicatia vasoactivaAceast grup de medicamente cuprinde substane cu aciune asupra vaselor sanguine, att artere ct i vene, care sunt capabile s le modifice acestora tonusul. EIe pot avea efecte att Iocale ct i sistemice, fiind utilizate diferentiat in funcie de situatia clinica. Eficacitatea lor variaz de la o substant la alta. 1. Vasodilatatoarele In aceast categorie terapeutic stint cuprinse medicamente cu proprietti vasodilatatoare slabe, limitate la anumite teritorii, care nu au efect hipotensor, dar care sunt capabile s amelioreze irigatia deficitar mai ales la nivelul membrelor i cerebrala. Vasodilatatia determinat de eIe poate fi consecinta a 2 mecanisme generale de actiune: fie este consecutiva interferrii influentelor vegetative asupra vaselor (prin blocante sau stimulante), fie este consecutiv actiunii directe musculotrope. Eficacitatea lor este limitat. 1.1. BlocanteIe . adrenergice Tolazolina are actiune vasodilatatoare periferica slab att prin . blocare, ct i prin interesare directa a musculaturii netede vasculare. Este utilizat in tratamentul sindromului Raynaud i al altar boli vasculospastice periferice, cu eficacitate limitat. Reaciile adverse sunt frecvente datorit spectrului larg de aciune (are i proprietti parasimpatomimetice, histaminice i adrenergice). Provoac tahicardie, dureri anginoase, great, vrsturi. Fentolamina are aciune a blocant mai selectiv dect tolazolina i, ca atare, are un spectru mai ingust de reactii adverse. Este folosit in feocromocitom, att in scop diagnostic (scade in mod caracteristic tensiunea arterial), ct i pentru impiedicarea efectelor vasoconstrictoare i hipertensive ale catecholaminelor, care se pot elibera in cantitti mari in cursul manipulrii chirurgicale a tumorii. Dihidroergotoxina (secatoxin, ergoceps, redergin) este un amestec de alcaloizi din secara cornut (ergocornin, ergocristin, ergocriptin) care provoac vasodilatatie prin blocare a adrenergic i aciune central, care determin inhibitie simpatic periferica i creterea influentelor vagale. Este, de asemenea, un stimulant serotoninergic, dopaminergic i determin la nivel cerebral modificri metabolice (creterea consumului de oxigen, creterea cntitii de AMPc), care contribuie probabiI la beneficiul terapeutic. Este utilizata ca vasodilatator cerebral in tratamentul geriatric, in tulburarile circulatiei 1retiniene i cohleovestibulare. Poate determina greaa i varsaturi. Nicergolina (sermion, nicerium) are proprietati asemanatoare dihidroergotoxinei, determinand vasodilatatie, creterea circulatiei i stimulare metabolic cerebrala. Vasodilatatia este secundara blocarii dar i relaxarii directe a musculaturii netede vasculare. Poate fi cauza de ameteli, hipotensiune ortostatica, somnolenta. 1.2. Vasodilatatoarele musculotrope directe Acidul nicotinic este un vasodilatator musculotrop direct, cu actiune slaba i de scurta durata. Dozele mari au i efect hipolipemiant. Xantinol nicotinatul este un derivat de acid nicotinic utilizat pentru combaterea tulburarilor de irigatie cerebrala, in retinopatiile vasculare, in tulburarile ischemice labirintice i vestibulare. Are eficacitate discutabila. Pentoxifilina (pentoxifilin, trental) este mult folosita ca vasodilatator antiischemic. Intensifica circulatia la nivel cerebral i la nivelul membrelor, fara sa modifice, practic, tensiunea arteriala. Se administreaza de obicei oral IOO-200 mg de 3 ori pe zi. Se poate administra i injectabil intramuscular sau intravenos (lent sau in perfuzie), 200-600 mg/zi. Este indicata pentru tratamentul simptomatic al arteriopatiilor obliterante. Este in general bine suportata, dar administrarea parenterala poate fi cauza de ameteli i hipotensiune. Asocierea cu medicamente antihipertensive impune supraveghere. 2. Vasoconstrictoarele Exista o serie de medicamente cu actiune vasoconstrictoare, utile terapeutic in mod diferentiat, in functie de tipul lor specific de actiune. Medicamentele vasoconstrictoare pot actiona sistemic sau limitat la anumite teritorii. Ca mecanism, vasoconstrictia medicamentoasa poate fi consecinta aciunii simpatomimetice (amine simpatomimetice i, in parte, pentru ergotamina i dihidroergotamina) sau consecinta actiunii musculotrope directe (ca pentru angiotensina i vasopresina). 2.1. Vasoconstrictoarele cu aciune sistemic Medicamentele vasoconstrictoare cu actiune sistemica actioneaza asupra majoritatii teritoriilor vasculare i determina creterea tensiunii arteriale. Aceste efecte sunt utile in situatiile in care exista hipotensiune arteriala acuta severa sau colaps (tensiune arteriala sistolica sub 50mmHg), cand presiunea de perfuzie a majoritatii tesuturilor este compromisa. Trebuie tinut cant de faptul ca in cele mai muIte situatii tratamentul vasoconstrictor este unul simptomatic i nu unul etiologic, astfel incat esteobligatorie incercarea de indepartare sau corectare a cauzei hipotensiunii acute. In afara hipotensiunii acute, vasoconstrictoarele sistemice mai pot fi utile uneori pentru ameliorarea starilor hipotensive cronice i a hipotensiunii ortostatice. Aminele simpatomimetice (Digitalicele i alte inotrop pozitive) pot fi utile in tratamentul hipotensiunii acute datorita efectelor de tip a adrenergic, adrenergic sau dopaminergic exercitate asupra inimii i a vaselor. Vasoconstrictia este un efect de tip adrenergic. Noradrenalina provoaca constrictia arteriolelor i venulelor prin actiune de tip adrenergic, determinand creterea rezistentei periferice totale i crescand tensiunea arteriala. Actiunea stimulanta cardiaca, de tip , adrenergic este mascata de reflexele vag ale inhibitorii declanate de creterea tensionala. Fluxul sanguin este scazut la nivel hepatic, pancreatic i renal, dar se mentine la nivel coronarian. Scaderea perfuziei renale este dezavantajoasa. Noradrenalina se utilizeaza sub forma levogira - levarterenol (noratrinal) i se introduce in perfuzie intravenoasa (intr-o vena mare) in solutie de 4mg/lOOOml glucoza 5%. Efectul se instaleaza imediat i se mentine 1-2 minute dupa oprirea perfuziei deoarece noradrenalina este rapid inactivata. La oprirea perfuziei prelungite poate surveni uneori hipotensiune de rebound. Este relativ greu de manuit terapeutic, deoarece dozele excesive pot produce hipertensiune brutala, care poate fi cauza de accidente vasculare sau cardiace. Daca ajunge paravenos noradrenalina poate determina fenomene ischemice, chiar necroza locala (se administreaza local in infiltratii solutie salina izotona cu un blocant adrenergic ). Adrenalina in doze terapeutice provoaca stimularea inimii, vasoconstrictie arteriala i venoas, cu scaderea fluxului sanguin la nivel splahnic i renal i creterea circulatiei cerebrale, pulmonare i coronariene, prin redistribuirea sangelui catre aceste teritorii. Se inregistreaza o cretere a tensiunii arteriale sistolice (prin efect , i , adrenergic) i o uoara scadere a tensiunii arteriale diastolice (prin efect 2 adrenergic). Principala indicatie a adrenalinei este reprezentata de ocul anafilactic, unde combate hipotensiunea arteriala, deprimarea inimii, bronhoconstrictia i edemul laringian. Se injecteaza intravenos diluat, o, l-0,5 mg in 10 ml solutie salina izotona. Tahicardia sinusala i aritmiile sunt contraindicatii relative in" situatia de urgenta reprezentata de ocul anafilactic. Fenilefrina, etilefrina, metoxamina i metaraminolul sunt simpatomimetice cu efect mai lung decat al noradrenalinei sau al adrenalinei. Mecanismul de actiune 3este agonist direct al receptorilor adrenergici (pentru primeie doua) i atat direct cat i prin stimularea eliberarii de noradrenalina din terminatiile simpatice. Se administreaza in injectii subcutanate, intramusculare sau in perfuzie intravenoasa, fiind indicate in hipotensiunea acuta i in alte stari hipotensive (fenilefrina se poate administra i oral). Efedrina este un simpatomimetic cu actiune indirecta, care are efect antihipotensiv moderat i relativ durabil. Se administreaza oral, 15 mg de 4 ori pe zi n hipotensiunea cronica. Angiotensina are proprietati vasoconstrictoare (mai ales arteriolare) i stimulante miocardice, prin creterea influxului de ioni de calciu pentru procesul contractil i, intr-o oarecare masura, prin stimulare simpatica. Se utilizeaza rar, n perfuzie intravenoasa, in starile de colaps care nu raspund la aminele simpatomimetice. Vasoconstrictia puternic poate agrava conditiile hemodinamice i tulburarile metabolice ale colapsului. Dihidroergotamina este un derivat semisintetic al ergotaminei, alcaloid din secara cornuta cu actiune vasoconstrictoare adrenergica (agonist partial) care intereseaza in special teritoriul venos. Se administreaza in hipotensiunea ortostatica i in stri hipotensive cronice. 2.2. Vasoconstrictoarele cu aciune local Nafazolina (rinofug) este o amina simpatomimetic indirecta, care stimuleaza eliberarea de noradrenalina din terminatiile simpatice. Se utilizeaza ca decongestionant al mucoasei nazale i conjunctivale (proculin) in instilatii locale in solutie de 0,25-1 %. Este utila in tratamentul local al rinitelor alergice i al conjunctivite!or. La disparitia efectului poate determina congestie reactiva. Administrarea prea frecventa, la intervale de timp prea mici determina aparitia tahifilaxiei. Ergotamina (ergomet) este un alcaloid din secara cornuta care se comporta ca un agonist partial sau antagonist in domeniile noradrenergic i serotoninergic. In doze!e utilizate, ergotarnina determina o uoara vasoconstrictie atat arteriala cat i venoasa. Vasoconstrictia in teritoriile carotidiene, secundara stimularii receptorilor serotoninergici i adrenergici, o face utila in tratamentul crizelor migrenoase. Se administreaza oral cte 2mg de 2-3 ori pe zi (cel mult 6mg/zi i 12mg/saptamana) dar d frecvent greata i varsaturi. Este un rnedicament care nu trebuie folosit cronic; vasoconstrictia cronic poate fi cauza de tulburari ischemice. Bolile vasculospastice periferice, cardiopatia ischernica i hipertensiunea arteriala suntcontraindicatii. Este contraindicata in timpul sarcinij deoarece are aciune ocitocica uterotonic. Dihidroergotamina are i ea proprietati antimigrenoase i se utilizeaza pentru profilaxia crizelor migrenoase. Metisergida este un campus inrudit cu acidul lisergic i care are efect antiserotoninergic. Se utilizeaza in tratament prelungit pentru profilaxia crizelor rnigrenoase, d reactii adverse relativ frecvente i uneori severe (fibroza retroperitoneala, pleuropulmonara i cardiaca). Vasopresina i felipresina Sunt vasoconstrictoare prin actiune rnusculotropa directa. Se utilizeaza pentru tratamentul de urgenta al hemoragiilor digestive deoarece reduc fluxul sanguin cu precadere la nivelul tubului digestiv.5