Materiale de osteosinteza - ERBRICH Instrumente Gmbh

Biomateriale osteoconductive

Componentul principal al osului uman, fosfatul de calciu, a fost utilizat inc din anii 1890 in scopul stimulrii regenerrii osoase, ins rezultate positive au fost obinute abia dup ce Albee a descoperit in 1920 c fosfatul tricalcic stimuleaz formarea osoas. Adevratul progres a avut loc abia in 1970-1980, cand s-a descoperit c biosticla (Bioglass) - sticla coninand fosfat de calciu, si ceramica hidroxiapatitic sunt osteoconductive.

Termenul de osteoconductivitate are diferite inelesuri, in funcie de domeniul in care se foloseste. In sens clinic acesta semnific cresterea osoas dinspre esutul osos gazd inspre implant. Datorit acestul ineles, orice material (nu numai fosfaii de calciu, ci chiar si polimerii) poate fi osteoconductiv, datorit capacitii de regenerare a osului in sine.In stiina biomaterialelor osteoconductivitatea are inelesul de crestere dinspre osul gazd spre implant si formare osoas controlat pe suprafaa materialelor, avand ca rezultat legarea osoas. A doua proprietate mai poart numele si de bioactivitate sau osteointegrare. In practic, absena altor esuturi intre nou formatul esut osos si suprafaa biomaterialului este utilizat pentru a identifica un biomaterial ca fiind osteoconductiv.

Dup ce formarea osoas controlat si stabilirea unei legturi osoase a fost descoperit in cazul biosticlei si HA, alte biomateriale au fost prezentate ca avand capacitatea de a ghida formarea osoas pe suprafaa lor si de a forma o legtur chimic cu noul os. Pe lang ceramici HA, s-a demonstrate osteoconductivitatea unor materiale precum: ceramicile bifazice de fosfat de calciu (BCP) sau ceramici de fosfat tricalcic (TCP), precum si cimenturile de fosfat de calciu. S-au utilizat acoperiri cu fosfat calcic pentru a conferi osteoconductivitate suprafeelor metalice. De asemenea, compozite pe baz de CaP pot deveni osteoconductive in condiii favorabile. De fapt, chiar biomateriale care pot fi usor mineralizate in-vivo, spre exemplu dup implantare, sunt osteoconductive .

Orice material osteoconductiv formeaz in-vivo un strat de apatit biologic pe suprafaa lui, pe care se ataseaz apoi usor celulele osteogenice si formeaz noul os. Biomaterialele osteoconductive sunt materiale potrivite pentru grefe, care asigur continuitatea osului reparat, atat structural cat si mecanic. Materialele osteoconductive au fost dezvoltate atat in diferite tipuri (ceramici de fosfat de calciu, cimenturi de fosfat calcic, acoperiri de fosfat de calciu, biosticl, ceramic de biosticl si compozite cu fosfat calcic), cat si in diferite forme (blocuri poroase sau dense, particule, granule, etc), pentru a intampina cerinele clinice.

Ceramici de fosfat de calciuCele mai utilizate ceramici de fosfat calcic sunt cele de hidroxiapatit (HA), ceramici de fosfat tricalcic (TCP) si amestecuri ale acestora, ceramic bifazice de fosfat de calciu (BCP, cu diferite rapoarte HA/TCP). Desicompoziia si forma acestora variaz, toate ceramicile de fosfat de calciu sunt biocompatibile, osteoconductive, non-toxice, inactive din punct de vedere antigenic si necancerigene. Ceea ce le difereniaz este comportamentul la dizolvare , si implicit vitezele de bioresorbie. Ceramicile de HA derivate din coral sau fabricate din pudre de apatit sintetic se dizolv foarte incet, in timp ce ceramicile de TCP se dizolv rapid. Viteza de dizolvare a BCP se situeaz intre HA si TCP si depinde foarte strans de raportul HA/TCP: cu cat este mai mare cantitatea de TCP cu atat creste si viteza de dizolvare. Pe lang viteza mare de dizolvare, TCP poate fi resorbit in-vivo de ctre osteoclaste sau macrofagi. Desi viteza de resorbie a TCP este afectat atat de macrostructur cat si de microstructur, ceramica TCP este in general considerat o ceramic de fosfat de calciu bioresorbabil.

Ceramicile de fosfat de calciu s-au folosit ca blocuri dense, blocuri poroase, pudre sau particule, in chirurgia ortopedic si dentar, si de asemenea ca transportori pentru proteinele morfogenetice osoase (BMP) sau schelet pentru ingineria esutului osos. Datorit caracteristicilor mecanice slabe, ceramicile de fosfai de calciu se pot utiliza doar in situri nesolicitante in privina rezistenei.Mai mult, blocurile de ceramici de fosfat calcic sunt prea fragile pentru a fi ajustate, astfel incat umplu perfect defectul osos si impiedic formarea osoas.

Particulele ceramice sau granulele umplu bine patul osos, ins apare problema migrrii particulelor.

Ceramicile de fosfat de calciu (CaP) au atras atenia pentru utilizri ca substitute osoase datorit osteoconductivitii si bioactivitii. Majoritatea rapoartelor clinice asupra ceramicilor CaP au artat legarea direct de os a acestora si osteointegrarea complet. Totusi, proprietile mecanice slabe, cum sunt duritatea si soliditatea la fracturi, au limitat aplicarea acestora in implante de esut dur . Un sistem substrat-acoperire, spre exemplu straturi CaP pe materiale dure (rezistente la solicitri in materie de greutate), cum sunt ZrO2 si Al2O3, si metalele (Ti si aliajele sale), reprezint o soluie de combinare a beneficiilor mecanice si biologice . Acoperirile de ceramici compozite pe structuri dure constituie o soluie tehnic din ce in ce mai folosit, datorit beneficiilor combinate. S-au dezvoltat tehnici menite s transforme materialele dure, dar non-osteoconductive, in materiale osteoconductive.Fosfai tricalcici coninnd zinc

Este de dorit ca un implant chirurgical s prezinte efecte farmaceutice precum promovarea regenerrii esuturilor. Materialele pentru implante chirurgicale recunoscute pentru inlocuiri de esut dur precum titanul, alumina, hidroxiapatita HA, fosfatul tricalcic (-TCP) si sticlele ceramice sunt toate biocompatibile, prezentand abilitatea de legare osoas direct de material sau prin intermediul unor esuturi de legtur interfaciale fibroase. Totusi, aceste materiale nu au efecte farmaceutice de intensificare a formrii osoase, inhibare a resorbiei osoase sau intensificare a regenerrii esuturilor. Eliberarea lent a zincului incorporat intr-un material de implant poate promova formarea osoas in jurul implantului si accelera recuperarea pacientului. Zincul este un element esenial cu efect stimulator asupra formrii osoase in vitro si in vivo.

Biosticla si ceramicile de sticl

S-a demonstrat faptul c biosticla si ceramicile de sticle bioactive sunt osteoconductive , acest fapt fiind pus pe seama formrii unui strat relativ gros de CaP pe suprafaa acestora. Mai multe tipuri de biosticle si ceramici de biosticle au fost realizate sub form de granule, particule sau mas compact si aplicate clinic singure sau in compozite impreun cu alte biomateriale . Ca proprieti si limitri acestea sunt similare ceramicilor fosfat-calcice, ins anumite sticle prezint rezisten mecanic mai mare decat ceramicile .

Da Silva si colab. au prezentat o clas nou de biomateriale proiectate din HA intrit cu sticl, GR-HA (glass reinforced HA), care dezvolt bioactivitate mare si proprieti mecanice mai bune comparativ cu faza de HA. GR-HA poate fi produs prin amestecarea de HA si sticle bioactive.

Biomaterialele osteoconductive se pot combina cu alte biomateriale pentru a realiza compozite osteoconductive. Ceramicile de fosfat de calciu, biosticla sau ceramicile de sticl, combinate cu polimeri sau colagen sub form de particule, sunt osteoconductive. In viitor cu ajutorul nanotehnologiei se vor putea produce compozite osteoconductive la nivel nano-scalar, si de aceea avand proprieti mecanice similare osului natural.

ImplanturiGrefe de os

OsteoinduciaDefinitie

Osteoinducia este un tip de formare osoas care nu incepe direct de la celulele osteogenice. Aceasta include dou etape: mai intai diferenierea celular de la celule non-osteogenice la celule osteogenice, si apoi morfogeneza osoas. Exemplul tipic il constituie formarea osoas indus de proteinele morfogenetice (BMP, engl. bone morphogenetic protein) sau de o matrice coninand BMP. Formarea osoas la nivelul esuturilor moi (muschi sau esut subcutanat), unde nu exist celule osteogenice, este dovad a osteoinduciei si este adesea folosit ca metod de investigare a proprietilor osteoinductive ale biomaterialelor. Dac materialul cauzeaz formare osoas dup implantare intr-un sit neosos, biomaterialul este definit ca osteoinductiv.

Osteoinducia biomaterialelor pe baz de fosfat de calciu

Primele teste care au dovedit bioinducia s-au realizat in 1990, cand Yamasaki a implantat HA ceramic subcutanat unui caine si a observant formare osoas. In urmtorii ani tot mai muli cercettori au obinut rezultate care implicau formare osoas la implantare de HA subcutanat la caini sau babuini . Mai tarziu s-a prezentat formare osoas indus de ceramici de fosfat calcic altele decat HA, cum este cazul ceramicii bifazice de fosfat de calciu (TCP/HA), -TCP, -pirofosfat calcic, ceramic TCP, ciment de fosfat de calciu, sticl ceramic si metal acoperit cu fosfat de calciu. Potenialele osteoinductive ale biomaterialelor de fosfat de calciu sunt diferite.

Variaia potenialelor osteoinductive in diferite biomateriale de fosfat de calciu sugereaz faptul c osteoinducia acestora este dependent de natura materialului. S-au gsit mai muli factori de material relevani pentru potenialele osteoinductive.

Cei mai importani factori de material sunt parametri geometrici ai biomaterialului. Mai intai este nevoie de un mediu 3D pentru apariia osteoinduciei. Osteoinducia apare intotdeauna in interiorul porilor concavi ai unui material poros, sau in neregularitile adanci concave ale suprafeelor neslefuite ale materialelor dense. A doua cerin este o suprafa microstructurat. Un alt factor cu influen asupra potenialelor osteoinductive il reprezint chimismul biomaterialului. Datorit capacitii de a dezvolta aceeasi structur de macro si micropori, BCP are un potenial osteoinductiv mai mare decat HA, evident in legtur cu viteza mai mare de dizolvare a BCP. Dar aceasta nu inseamn c biomaterialele de fosfat de calciu sunt cu atat mai osteoinductive, cu cat au o vitez mai mare de dizolvare. O vitez prea mare de dizolvare va duce la lipsa induciei osoase, cum este cazul foarte solubilei ceramici -TCP.Materialele osteoinductoare utilizate cel mai frecvent n implantologie pentru augmentarea osoas sunt grefele de os autolog si alogrefele sau osul homolog . Osul homolog este prelevat de la alt individ al aceleiai specii, de la cadavrul uman i prelucrat special. Avantajele utilizarii osului homolog sunt lipsa morbiditaii i disponibilitatea mare. Dup recoltare osul este prelucrat i depozitat n bnci de grefe/os. Exist trei tipuri de os preparat: congelat; congelat i desicat; demineralizat, congelat i desicat (DFDB).

Osteogeneza

Un material este osteogenic atunci cand contine celule vii capabile sa formeze tesut osos (e.g. autogrefele de os viu).Sistemul osos este alcatuit din totalitatea oaselor organismului uman si a articulatiilor dintre ele.Articulatiile leaga oasele ,integrandu-se intr-un sistem numit schelet.Numarul total al oaselor care alcatuiesc scheletul omului este de 223,din care 95 sunt oase perechi,iar 33 oase neperechi.

Sistemul osos are cinci mari functii principale:de sustinere,de locomotie,de protectie,de hematopoeza si de depozit de saruri minerale. El reprezinta componenta principala a aparatului de sustinere a tesuturilor moi existente in organismul nostru. Impreuna cu sistemul muscular,sistemul osos imprima corpului omenesc forma lui specifica. Desi rolul oaselor in locomotie este pasiv,servind ca parghii pe care actioneaza muschii,ele sunt totusi indispensabile miscarilor pe care le efectueaza corpul. Totodata sistemul osos asigura protectia tuturor organelor vitale ale organismului (creier,inima,plamani etc.). Una dintre functiile fundamentale ale sistemului osos este hematopoeza,respectiv formarea elementelor figurate din sangele circulant,care are loc in maduva osoasa rosie.In sfarsit,oasele reprezinta pentru organism o rezerva de saruri mineraleOasele corpului au forme diferite,caracteristice.Luandu-se insa in consideratie raporturile care exista intre cele trei dimensiuni ale lor (lungime,latime,grosime),oasele pot fi impartite in trei grupe,si anume:oase lungi,oase late,oase scurteDezvoltarea oaselorIn perioada embrionara si fetala scheletul este format din membrane conjunctive (scheletul craniului) si din cartilaj hialin (membrele,coastele,scheletul axial).In a treia sau a patra saptamana de dezvoltare a embrionului apar primele procese de osificare la nivelul claviculei.Incepand de la nastere si pana in jurul varstei de 25 de ani,scheletul continua sa se dezvolte prin cresterea oaselor in latime si in lungime.Procesul de transformare a membranelor conjunctive in os si inlocuirea cartilajului hialin prin os alcatuiesc osificarea sau osteogeneza.Acest proces asigura totodata cresterea in grosime si in lungime a osului in viata intra- si extrauterina.Punctele in care incepe si se extinde osteogeneza poarta numele de puncte deosificare.

Osteogeneza este un proces atat de distrugere cat si de constructie.Faza in care predomina fenomenele de constructie,de transformare a membranelor conjunctive si a cartilajului hialin in tesut osos se numeste osificare primara,in urma careia ia nastere osul brut,incomplet diferentiat,numit os primar.

Faza in care sunt prezente fenomenele de distrugere si de remaniere se numeste osificare secundara.Aceasta da nastere chiar din primii ani ai vietii unui os modelat cu structurile definitive caracteristice osului adult numit os secundar.In procesul de osteogeneza,osteoblastele si osteoclastele care se diferentiaza din celulele mezenchimale sau din fibroblaste au un rol determinant,ele sintetizand componentele de baza ale substantei fundamentale a tesutului osos,precum si fibrele colagene.In matricea elaborata de aceste celule se depun saruri de calciu,in special sub forma de cristale de fosfat tricalcic.Pe masura ce osul se formeaza,osteoclastele intervin prin procese de distructie si rezorbtie locala in determinarea structurii definitive a osului nou format.Osteogeneza care se petrece in membranele conjunctive poarta numele de osificare de membrana intramembranoasa sau desmala,iar cea care are loc in cartilajul hialin se numeste osificare de cartilaj,intracartilaginoasa sau encondrala.

Osteosinteza

Reasamblare a fragmentelor osoase ale unei fracturi cu ajutorul suruburilor, agrafelor, placilor cu suruburi, cuielor, broselor sau oricarui alt mijloc mecanic.

Prin osteosinteza se imobilizeaza mai ales fracturile instabile sau care risca sa lezeze elementele anatomice (artere, nervi etc.)

Atunci cand se recurge la osteosinteza, imobilizarea este mult mai stricta, si deci mai putin indelungata, comparativ cu oricare alt procedeu (gips, atela). Adesea, reeducarea poate incepe chiar in zilele imediat urmatoare interventiei. Materialul de osteosinteza, uneori voluminos si deranjant, este indepartat dupa un interval cuprins intre 6 si 18 luni. Fracturile deschise, care antreneaza daune musculare si cutanate importante, necesita o osteosinteza cu fixator extern: brose mari, legate si solidarizate intre ele prin una sau mai multe piese metalice, imobilizeaza osul trecand prin piele si prin muschi, la distanta de focarul de fractura.Materiale de osteosinteza:

placi cu/fara autocompactare pentru suruburi

suruburi de corticala si spongie

suruburi maleolare

placi si suruburi pentru osteosinteza oaselor mici

suruburi canulate

brose Kirschner de diverse dimensiuni

tije Kuntscher pentru gamba/femur

tije Ender

sisteme tip DHS/DCS

tije trohanteriene

tije blocate

sarma osteosinteza

Suruburile de osteosinteza sunt implanturi ce se folosesc pentru fixarea si stabilizarea fracturilor. Ele se pot folosi simplu sau combinat cu alte sisteme de implantare (ex: placi, tije, sisteme cui-placa, etc). Suruburile de osteosinteza sunt de mai mlte feluri si dimensiuni. Ele pot fi cu sau fara autotarodare, diferenta intre cele doua variante este data de forma si capul filetului.

Suruburi de osteosinBrose kirschnerTije kuntscher

OsteointegrareaDEFINIIE Legatura directa, structurala si functionala ntre osul viu, remaniat si suprafata implantului pus in functiune. Contact stabilit ntre osul normal remodelat si implant, fara interpozitie de tesut neosos, permitnd transferul continuu al sarcinilor de la implant, spre si n tesutul osos. (American Academy of Implant Dentistry, 1986) Proces prin care o fixare rigida si asimptomatica a unui material aloplastic este obtinut si mentinut n os n timpul sarcinilor functionale.( ZARB, citat de ALBREKTSSON) Histologic - jonctiunea directa si durabila ntre osul viu si remaniat, si, cel putin 90% din suprafata implantului n portiunea lui transcorticala.( JOHANSON - 1986, ALBREKTSSON si JACOBSON 1987)In anul 1952 BRANEMARK, face primele cercetari n domeniu. Foloseste o camera optica din Ti pentru studiul vascularizatiei osului medular la fibula de iepure. Dupa sacrificarea animalului se constata ca osul "s-a lipit " de titan, iar aplicarea unei forte suficient de mari determina fracturarea osului si nu a legaturii os-Ti. Acest fenomen a fost ulterior denumit si definit ca osteointegrare.Studiile s-au efectuat pentru Ti dar si pentru alte metale; s-a constat ca materialul de electie este Ti.

n cazul Ti s-a observat o legatura solida care realizeaza o ancorare anchilozanta, rigida, considerata azi ca cea mai buna metoda de stabilizare a implantului endoosos.Implantul, respectiv interfata sunt supuse unor forte complexe: de taiere, de tensiune, de compresiune, depinznd de directia fortei exercitate de lucrarea protetica n timpul functionarii ApDM. Este necesara diferentierea ntre doua tipuri de forte: de taiere, care actioneaza de-a lungul interfetei, si cea, de smulgere sau de tractiune a implantului. Cea de taiere este echilibrata, anihilata de cresterea osului n suprafata rugoasa, cea de smulgere poate fi contracarata numai de o legatura matura implant-os, adica de tesut diferentiat, matur. Astfel din punct de vedere functional se poate afirma ca osteointegrarea este sinonima cu ancorarea totala. Raspunsul osului prin cresterea osoasa si prin aparitia legaturii implant-os, pledeaza n favoarea capacitatii ancorarii anchilozante de a transmite fortele masticatorii de la implant spre os, capacitate care nu se manifesta n cazul n care ntre implant si os se gaseste tesut conjunctiv.

HENCH afirma ca materialele bioactive induc o reactie biologica specifica la interfata, avnd ca rezultat o legatura bio-chimica, viabila ntre implant si os.

ALBREKTSSON a studiat interfata os-implant cu ajutorul microscopiei electronice scanate cu nalta rezolutie. n vecinatatea implantului, la o distanta de 100 nm, gaseste fibre colagene mineralizate masiv; iar n spatiul dintre suprafata implantului si zona mineralizata evidentiaza molecule gigante de proteo-glicani ( complexe porte - polizaharidice ) care reprezinta componenta principala a substantei fundamentale din os, si care reprezinta liantul dintre celule si fibre, respectiv dintre celule si alte suprafete, inclusiv ale materialelor aloplastice cum sunt implantele.

Reconstructia osoasa n caz de insertie a implantelor este identica cu vindecarea osoasa n caz de fracturi, respectiv cu vindecarea din tesutul osos unde nu a fost inserat nici un implant. Astfel reconstructia osoasa se realizeaza prin tesut osos.Formarea osului necesita 3 factori de baza:- celule adecvate- nutritie locala convenabila- stimul adecvat1. celule adecvate osteoresorbtive - osteoclasti osteoformatoare - osteoblasti, osteoclasti, care provin din:- stratul intern al periostului - care au potential osteoformator latent;- celule reticulare ale maduvei rosii - celule reticulare primitive, cu potentialitate multipla de diferentiere, avnd se pare rol important n osteoformare;- celule perivasculare - aduse de vasele de neoformatie aflate n proliferare;- celule aflate pe trabeculele osoase;2. nutritie locala convenabila. La nivelul oaselor maxilare circulatia este dubla: muco-periostala, si medulara (cu rol fundamental n reparatia osoasa), sensul predominant al curentului fiind centrifug: de la vasele medulare spre cele periostale. Important este si faptul ca aportul sangvin se face dinspre posterior spre anterior si dinspre baza spre creasta ( trebuie sa se tina seama de acesti parametrii n momentul prepararii locasului osos pentru implant ).3. stimul adecvat pentru declansare reparatiei osoase. Traumatismul, reactia inflamatorie locala limitata sunt urmate de un proces de reparare osoasa traumatismul, inflamatia n sine reprezinta stimuli care declanseaza vindecarea osoasa. Dar reactia osului depinde de intensitatea traumatismului: daca traumatismul este foarte puternic reactia de vindecare osoasa este redusa. Rezulta de aici necesitatea unui traumatism operator minim care este optim pentru declansarea vindecarii osoase.

Din punct de vedere fiziologic osul urmeaza un ciclu neschimbat care ncepe totdeauna printr-o faza de resorbtie osoasa, apoi de repaus si n sfrsit de apozitie. De fiecare data cnd se intervine asupra osului, acest ciclu, indiferent de stadiul n care se afla, se rupe si rencepe printr-o faza de resorbtie.

Prima faza a neoosteogenezei este faza osteoclastica osteoclastele prin activitate resorbtiva creeaza spatiu pentru vasele de neoformatie.

Dupa o perioada de repaus, urmeaza faza de formare a osului primar, osteoid osteoblastele din jurul vaselor de neoformatie ncep sa structureze os nou, care nlocuieste din aproape n aproape, osul necrozat. Dureaza 6 saptamni.

Ultima este faza de remaniere osoasa cu obtinerea de os matur prin remodelare excentrica, de la implant spre os, dovada a osteointegrarii, dureaza 4-6 luni (dupa unii-3 luni )

Cicatrizarea primara depinde n mare masura de traumatismul operator, n timp ce remodelarea secundara depinde de traumatismul ocluzal produs de reconstructia protetica: daca sarcinile, fortele aplicate asupra implantului si implicit asupra osului sunt bine dozate se va stimula aportul de calciu spre osul periimplantar, acesta devenind tot mai dens, cu trecerea timpului, lund un aspect asemanator corticalei alveolare (laminei dura ).Daca sarcinile ocluzale sunt excesive, nefunctionale, premature - nainte de cele 6 luni efectul este invers, cu aparitia tesutului fibro-conjunctiv de aparare, a necrozei periimplantar, urmate de mobilizarea si eliminarea implantului. Se poate afirma ca mentinerea osteointegrarii este strns legata de solicitarea functionala adecvata, care reprezinta stimulul biologic ce determina o continua remodelare bio-functionala a tesutului receptor al implantului, fiind o continua adaptare la intensitatea si directia sarcinilor exercitate.FACTORI CARE PERTURB OSTEOINTEGRAREA

1. Factori care tin de actul chirurgical:

traumatismul operator mare obligatoriu folosirea de tehnici chirurgicale corecte, cu traumatism operator minim, reducnd la maximum necroza periferica inevitabila.

suprancalzirea s-a demonstrat ca o temperatura de pna la 41 C nu este nociva; este obligatorie irigatia continua - interna, externa, cu ser fiziologic la 4 C. frezajul intempestiv numai frezaj la viteza mica: 1200-1500 rotatii pe minut. frezele folosite numai freze din Ti, a caror dimensiune creste progresiv, neuzate. Instrumentar adecvat, din Ti, pentru evitarea contaminarii.2. Factori care tin de implant: materiale nebiocompatibile Ti, sau impuritatile de la suprafata acestuia. lipsa stabilitatii primare un implant care nu este fix imediat dupa inserare nu prezinta viabilitate n timp. solicitarea prematura nainte de cele 3-6 luni necesare reconstructiei osului periimplantar, respectiv a osteointegrarii. Obligatoriu tehnica n 2 timpi, cu ngroparea implantului.

3. Factori care tin de substratul anatomic:

pat osos neadecvat - prin afectiuni locale, sau generale.

absenta gingiei fixe.

CONCLUZIA OSTEOINTEGRRII

Osteointegrarea este un proces deosebit de complex. Deci osteointegrarea necesitsa:

congruenta ntre implant si patul osos al acestuia; un material biocompatibil ; o suprafata osteoinductiva a implantului; lipsa solicitarii ocluzale a implantului timp de 3 luni;

prevenirea infectiei - antibioterapie de protectie;