MASA ERITROCITARA-GHID DE UTILIZARE I. PIERDEREA ACUTA DE SANGE (chirurgie,trauma,sangerare)

Efectele anemiei trebuie luate in considerare separat de scaderea volumului de sange. Mentinerea normovolemiei este cea mai importanta strategie pentru a asigura perfuzia adecvata a tesuturilor. A. Recomandarile bazate pe concentratia Hb (Ht) sunt:

Hb > 10 g /dl – transfuzie rar indicata; Hb – 7-10 g/dl – transfuzie indicata in conditiile continuarii sangerarii sau alti

factori de risc (varsta >65, boli cardiovasculare, respiratorii,renale, neurologice severe);

Hb < 7g/dl (Ht< 21 % ) – transfuzie indicata. B. Recomandari in functie de scaderea volumului de sange:

- 15-30% - cristaloizi +coloizi, nu MER la pacientii tineri,sanatosi; - 30-40% (1500-2000ml) - substitutie rapida de volum ± MER; - > 40% (> 2000ml) - substitutie de volum + MER.

C. Trebuie luat in considerare si riscul de continuare a sangerarii, prezenta coagulopatiilor, temperatura corporala. II. TRANSFUZIA PERIOPERATORIE Preoperator, in chirurgia programata, este necesara pregatirea pacientului astfel incat sa evitam transfuzia prin: tratarea anemiei preexistente, intreruperea drogurilor antiplachetare, corectarea coagularii, luarea in considerare a strategiilor de autotransfuzie si utilizarea de agenti farmacologici pentru reducerea sangerarilor chirurgicale. Pacientii cu anemie asimptomatica si Hb < 7g/dl necesita transfuzie daca: A. operatia programata se estimeaza a fi cu pierderi importante de sange; B. riscurile asociate cu anestezia generala sunt mari.

III. ANEMIA CRONICA Pacientii cu anemie cronica au dezvoltat mecanisme compensatorii precum cresterea fluxului sangvin datorita scaderii vascozitatii si cresterea eliberarii de O2 datorita unor nivele mari de 2,3 – DPG. Acestea permit tratamentul cu eritopoetina sau alte terapii. De aceea exista urmatoarele indicatii:

A. In situatiile in care exista terapii de substitutie specifice ( Fe, vit.B12,acid

folic, eritopoetina) se indica transfuzia cand nu exista raspuns la tratament sau in situatii amenintatoare de viata, ca in cazul chirurgiei de urgenta, pierderea acuta de sange, trauma.

B. Pacient cu supresie medulara si Hb < 10g/dl (Ht<30%) programat pentru transplant medular sau cu boala canceroasa ca leucemie, limfom, carcinom, sarcom sau statusuri precanceroase sau cu anemie aplastica sau hipoplastica.

C. Pacient cu anemie cronica (mielofibroza, anemie refractara, inflamatie

cronica) cu Hb <8 g/dl (Ht <24%) plus hipovolemie, hipoxie, cianoza, insuficienta cardiaca congestiva, angina sau urmatoarele criterii:

a. TAS < 90mm Hg sau scaderea ei cu > 40 mm Hg in mai putin de 4

ore; b. TAD< 40 mm Hg sau scaderea ei cu >40 mm Hg in mai putin de 4

ore; c. AV > 100/min; d. Sp02 < 90% sau PaO2< 70 mm Hg; e. radiologic: cardiomegalie sau edem pulmonar ; f. edeme periferice si/sau raluri in piept si/sau zgomot de galop.

IV. SITUATII SPECIALE

A. Sepsis – transfuzie indicata la Hb < 10 g/dl ( Ht<30%) B. Thalasemia severa sau alte anemii congenitale

- mentinerea Hb intre 9-11 g/dl pentru a preveni simptomele si supresia eritopoetinei endogene.

C. Boala Sickle Cell Pacienti cu istoric sau risc mare de accident vascular sau alte complicatii severe care sunt in protocol cronic de transfuzie trebuie transfuzati pentru a reduce Hb S sub 30-50 %. Nu se indica de rutina la Hb >7g/dl.

D. Pacientii arsi se transfuzeaza la: - Hb < 8 g/dl – pacienti noncritici fara probleme cardiopulmonare; - Hb < 10 g/dl – pacienti critici si/sau cu probleme cardiovasculare.

PLASMA PROASPATA CONGELATA (PPC) - GHID DE UTILIZARE

INDICATII 1.Sangerari active datorate deficientei mai multor factori de coagulare sau riscul de sangerare datorita acestor deficiente. 2. Sangerare severa datorata terapiei cu anticoagulante orale (ACO) sau reversarea urgenta a efectelor ACO. 3. Transfuzie masiva cu sangerare coagulopatica. 4. Sangerare sau profilaxia sangerarii datorata absentei unui singur factor de coagulare cunoscut care nu este disponibil. 5. Purpura trombotica trombocitopenica ( pana la plasma exchange). 6. Rare deficiente ale unor proteine specifice plasmatice ca C1- inhibitor, etc. CONTRAINDICATII Nu se foloseste pentru: - cresterea volumului de sange sau a concentratiei de albumina;

- coagulopatii care pot fi corectate prin administrarea de vitamina K; - pentru normalizarea testelor de coagulare anormale in absenta sangerarii. DOZARE

Cand se utilizeaza pentru corectarea deficientelor mai multor factori de coagulare, transfuzia trebuie ghidata de testele de coagulare (PT > 1.5 x N, APTT >1.5 x N, absenta unui factor de coagulare cu > 25% indica utilizarea).

Cand nu sunt disponibile teste – sangerarea indica transfuzia. Plasma trebuie administrata in doze calculate pentru a obtine minim 30 %

factori plasmatici, adica de obicei 10-20 ml/Kg. GHID DE UTILIZARE PPC I.Perioperator

A. Anticoagulante orale si boli hepatice - inainte de proceduri invazive astfel incat PT ≤ 1.5 x N; - la pacienti in tratament cu ACO doar daca sangereaza sau este nevoie urgent de reversarea efectului ( altfel se intrerupe si se administreaza vitamina K).

B. Deficiente de factori - corectarea profilactica a unui factor de coagulare cunoscut pentru care nu este disponibil concentratul specific se face pana la nivelul hemostatic recomandat pentru fiecare tip de procedura.

C. Transfuzia masiva si bypass cardiopulmonar - PPC se poate utiliza pentru sangerarea microvasculara observata de chirurg sau anestezist cand testele de coagulare sunt anormale sau nu sunt posibile in timp real. Totusi sangerarea se poate datora hipofibrinogemiei sau efectului rezidual al heparinei.

II. Pacienti critici

A. ACO + sangerari serioase - vitamina K + PPC. B. C.I.D. – tratamentul cauzei este fundamental. Pacientii sunt tratati cu

PPC + concentrat trombocitar+ cryoprecipitat. C. TTP – daca plasma exchange nu este disponibila imediat, simpla

transfuzie de plasma poate fi utila pana la inceperea procedurii. III. Hematologie

A. deficiente specifice de proteine plasmatice pentru care nu sunt disponibile concentrate specifice. B. tratamentul sau profilaxia tromboembolismului in deficiente de antitrombina, proteina C si proteina S. C. rezistenta la heparina ( deficienta de antitrombina III ) la pacientii care necesita heparina.

D. terapia angioedemului acut sau profilaxia preoperatorie in deficienta ereditara de C1- inhibitor.

CONCENTRAT TROMBOCITAR - GHID DE UTILIZARE Transfuzia de trombocite nu trebuie prescrisa doar ca un raspuns la numarul trombocitelor. Trebuie luate in considerare mecanismele care produc trombocitopenia si riscul clinic al acesteia. Transfuzia este justificata de urmatoarele conditii: 1. Trombocite < 100000/μl si politraumatism sau traumatism cranio-cerebral sever.

2. Trombocite < 50000/ μl si: a. sangerare activa ( scaderea Hb cu 2g/dl sau Ht cu mai mult de 6% in mai putin de 24 ore); b. pacient cu traumatism sau in perioada perioperatorie ( trei zile postoperator sau pacient in terapie intensiva – sepsis,C.I.D); c. pacient programat la o procedura invaziva ca biopsia, toracocenteza, punctie lombara, bronhoscopie, extractii dentare).

Un numar de 80000 trombocite este propus pentru anestezia spinala epidurala.

3. Trombocite < 10000/ μl fara evidenta de sangerare activa si: a. cu supresie de maduva osoasa sau cancer ( leucemie,limfom, carcinom, sarcom) b .stari precanceroase c. hipoplazie de maduva osoasa (anemia aplastica/hipoplastia,sindrom mielodisplazic). Transfuzia intre 10000 si 20000/ μl - in aceste situatii “profilactice” este justificata de factori care cresc riscul de sangerare (infectii, boli hepatice, teste de coagulare anormale, insuficienta renala).

4. Pacientii cu defecte calitative ale trombocitelor :trombocitopenie autoimuna, purpura trombotica trombocitopenica, etc. nu ar trebui sa primeasca transfuzie cu trombocite decat in situatii de sangerare masiva sau daca vor fi supusi unor proceduri invazive.

5. Sangerarea masiva acuta cu pierderi de mai mult de un volum de sange in mai putin de 24 ore (~ 70 ml/Kg) fara a astepta numarul de trombocite. Pentru o transfuzie ulterioara este necesar ca trombocitele sa fie < 50000/ μl si sangerarea sa continue.

CRIOPRECIPITAT - GHID DE UTILIZARE

DOZARE- 1u pentru 7-10 Kg greutate Crioprecipitatul este recomandat in special pentru inlocuirea fibrinogenului si F XIII. Nu se mai utilizeaza in hemofilia A sau Boala von Willebrand de cand au aparut produsi specifici pentru aceste boli ( FVIII). INDICATII 1. pentru tratamentul hipofibrinogenemiei congenitale sau dobandite sau pentru

fibrinogen < 100 mg/dl care poate apare in C.I.D. sau fibrinoliza; 2. pentru tratamentul deficientei de FXIII congenitale sau dobandite; 3. pentru tratamentul sangerarii active la pacientul uremic cu insuficienta renala

sau cu uree > 50 mg/dl sau creatinina > 4 mg/dl.

GHID PENTRU TRANSFUZIE LA COPII MAI MICI DE 6 LUNI

MASA ERITROCITARA

1. Hb < 15 g/dl ( Ht < 45%) si boli respiratorii severe la copii la termen ( > 37

saptamani de gestatie) ce necesita ventilatie cu FiO2 – 0.7. 2. Hb < 13 g/dl ( Ht < 40%) si boli severe:

a. ventilatie mecanica cu FiO2 intre 0.4 - 0.7; b. sepsis indicat de cel putin una din conditiile: culturi pozitive din sange

sau LCR, Antigen bacteriologic pozitiv, evolutie clinica sugestiva pentru sepsis, septicemie, bacteriemie;

c. enterocolita necrotica; d. boli cardiace.

3. Hb < 10 g/dl ( Ht < 30%) si potentiala boala severa: a. oxigenoterapie cu VM noninvaziva; b. perioada perioperatorie.

4. Hb < 8g/dl (Ht < 25%) si simptome clinice ale anemiei: a. castig ponderal zilnic mai mic de 10 g/zi documentat de cel putin 4 ori in

saptamana precedenta; b. tahicardie mai mare de 180/min, notata de cel putin 4 ori in ultimele 24

ore; c. tahipnee mai mare de 80 resp/min, notata de cel putin 4 ori in ultimele

24 ore; d. note progresive despre apnee si/sau bradicardie progresiva in ultimele

24 ore. DOZE RECOMANDATE – 10-15 ml/Kg

CONCENTRAT TROMBOCITAR

1. Infanti mici (varsta gestationala < 34 sapatamani sau greutate la nastere mai

mare de 2000 gr): a. Tr < 100000/ μl si evidenta unei boli severe (descrisa la punctele

1.2 in sectiunea MER); b. Tr < 50000/ μl la infant pretermen stabil.

2. Infanti mari ( varsta gestatie ≥ 34 saptamani sau greutatea ≥ 2000 gr) a. Tr < 50000/ μl si sangerare activa sau necesitatea unei proceduri invazive ;

b. Tr < 20000/ μl in functie de statusul clinic.

PLASMA PROASPATA CONGELATA

1. Deficienta unui factor de coagulare plasmatic documentata sau

presupusa; 2. PT > 12 sec sau PT > 38 sec si sangerare activa; 3. Terapie de inlocuire in deficienta de antitrombine III, proteina C, proteina

S.

CRIOPRECIPITAT

1. Deficienta de Fg documentata sau presupusa ( Fg < 100 mg/dl); 2. Deficienta de F XIII ( < 50%).

Pentru copii mai mari de 6 luni se aplica aceleasi ghiduri de

transfuzie ca la adulti.

TRANSFUZII

GHID DE UTILIZARE