În timp ce scopurile tratamentului leziunilor traumatice din alte regiuni ale corpului se referă la asigurarea funcţiilor vitale, cele ale tratamentului leziunilor mâinii se referă în special la aspectul funcţional şi ulterior estetic. Mâna este o unealtă sofisticată cu ajutorul căreia omul intră în contact şi manipulează mediul înconjurător. Funcţionalitatea mâinii este implicată direct în majoritatea profesiunilor şi ca urmare, ţelul tratamentului trebuie să fie restabilirea statulului funcţional al mâinii cât mai repede posibil. Deciziile precoce de tratament ale leziunilor mâinii au o implicare directă în rezultatul final.Rezolvarea adecvatã a leziunilor deschise ale nervilor mari ai mâinii si antebratului este de importanta extrema in tratamentul traumatismelor mâinii. Ingrijirea inadecvata a leziunilor nervilor, în ciuda rezolvãrii leziunilor altor structuri, poate duce la disfunctionalitati ale mîinii. Intr-adevar, o mânã inervatã cu defecte ale altor structuri este mai folositoare decât o mâna mecanic perfectã, dar cu deficit de sensibilitate. Pentru rezolvarea adecvatã a suturilor nervoase este necesarã o bunã cunoastere a anatomiei nervilor periferici. Fiecare fascicul este înconjurat de perinerv, iar grupul de fascicule de epinerv, formând astfel un nerv periferic. Tesutul conjunctiv al nervului include vasele necesare nutritiei nervului. Studii detaliate ale topografiei interne a nervilor antebratului au demonstrat ca fasciculele nu urmeazã un traseu strict, ci au tendinta de a interfera si a se rearanja. Cunoasterea acestor interrelatii este foarte importantã. Executarea la timp a reparãrii nervului periferic lezat a constituit în trecut un subiect controversat, dar actualmente ea este divizatã în primarã si secundarã. Neurorafia primarã se defineste ca o remediere a nervului lezat imediat dupã accident, înaintea vindecãrii finale a plãgii, în timp ce cea secundarã este efectuatã tardiv, dupã ce vindecarea plãgii este completã. Remedierea primarã va fi efectuatã ori de câte ori este posibil, rezultatul final fiind mult mai bun decât ȋ n cadrul unei neurorafii secundare. Bineânteles, neurorafia trebuie realizatã de personal antrenat în microchirurgie, cu echipament si instrumentar adecvat. Rezultatele neurorafiei primare dovedesc sanse mari de normalizare functionalã. Amânarea interventiei se poate face pânã dupã vindecarea plãgii, pe o perioadã de 3 sãptãmâni sau mai mult. Neurorafia secundarã poate duce la o recuperare acceptabilã dacã este executatã corect. In cazul leziunilor cu pierderi de tesut sau cicatrici voluminoase poate fi necesarã grefa de nerv, efectuatã de personal experimentat.Nervii sectionati sunt remediati prin sutura epinervului şi/sau perinervului ( coaptarea individualã a fasciculelor ). O coaptare a fasciculelor este mai frecvent indicatã la nervii micsti (senzitivi si motori). Aceastã procedurã necesitã o bunã cunoastere a anatomiei interneurale si o tehnicã exactã. In majoritatea cazurilor, neurorafia epineuralã este de electie. Capetele nervului vor fi identificate si eliberate de tesutul înconjurãtor, evitându-se alte lezãri. Este important, pentru o bunã conectare axonalã, ca sutura sã nu fie în tensiune. Se realizeazã aranjarea fasciculelor în apozitie si se practicã sutura epinervului cu fir monofilament. In cazul nervilor mari (median), apozitia este usuratã de prezenta vasa nervorum. Manipularea capetelor tãiate trebuie sã fie minimã, pentru a scãdea riscul formãrii unei cicatrici la nivelul anastomozei. In cazul unor capete zdrentuite, acestea necesitã excizie înainte de a realiza sutura. Nervii mici de la nivelul mâinii si degetelor sunt remediati într-o manierã similarã, cu un minim necesar de puncte de suturã. Neurorafia necesitã precautii în privinta mobilizãrii postoperatorii. In general, zona de interventie va beneficia de o imobilizare de 3 sãpt. Dupã aceastã perioadã, mobilizarea se va face gradat, în functie si de leziunile coexistente, osoase sau tendinoase. Regenerarea nervului se realizeazã progresiv, aprox. 1 mm/zi. Rata de regenerare a nervului se poate

evalua postoperator urmãrind prezenta semnului Tinel de-a lungul nervului afectat(percuţia nervului pe traseul acestuia genereazã parestezii la nivelul capãtului distal inervat). Când nu exista semne ale progresiei regenerãrii, sunt necesare studii de electrodiagnostic si reexplorare. Pacientul cu leziuni de nervi senzitivi trebuie avizat în vederea protejãrii zonei insensibile. Adeseori este necesarã o perioadã de reeducare pentru o restabilire normalã a sensibilitãtii degetelor reinervate.Istoria tuturor societăţilor reflectă recunoaşterea importanţei deosebite şi aprecierea capacităţilor

excepţionale ale mâinii umane. Omenirea şi-a început existenţa în momentul în care OMUL s-a ridicat

în poziţie bipedă şi şi-a eliberat mâinile.

Mâna este organul social prin care omul îşi susține și expune existenţa şi în acelaşi timp ea

dobîndește sens şi continuitate. Fiecare mână este unică, ea fiind purtătoarea identităţii omului

respectiv.

Mâna ne este alături de la naştere la moarte, de-a lungul istoriei noastre individuale, aşa cum a fost şi

este şi de-a lungul istoriei noastre ca specie. În cele două mâini este primit copilul la naştere.

Mâna este forma văzută a sufletului, expresia fizică a ceea ce simţim şi gândim. Ea mângâie, susţine,

dojeneşte, încurajează, alină, alintă, acuză, pedepseşte, răneşte. În custodia noastră mâna poate fi

leac sau armă.

Mâna are un rol important în socializare. Când cunoaştem pe cineva, îi dăm mâna. Când ne

căsătorim, cerem sau oferim mâna. Când se fac înţelegeri de afaceri, se strâng mâinile. Întindem

mâna când cerem ajutorul cuiva.

Mâna este o operă de artă înfăptuită de Dumnezeu şi copiată de oameni din cele mai vechi timpuri şi

până în ziua de azi, în grafică, pictură, sculptură. Maestrul Renaşterii, Leonardo da Vinci (1452-1519),

i-a surprins amănuntele remarcabile de anatomie.

Prin combinarea perfecţiunii mâinii şi a creierului, omul a învăţat să manipuleze şi să câştige controlul

asupra mediului înconjurător. Mâna nu înseamnă nimic fără gândire, iar gândirea își pierde mult din

expresie fără mână. Activitatea mâinilor materializează gândul.

În afara excelenţei în prehensiune, mâna, împreună cu ochiul, este cotată ca fiind un mecanism de

primă clasă în percepţia senzorială. Ea este cel mai complex organ de simţ. Fineţea sensibilității ei,

mai ales pe pulpele degetelor, este mult mai mare decât în oricare parte a corpului. Cu ajutorul mâinii

simţim forma, volumul, textura, temperatura lumii înconjurătoare. Copiii îşi folosesc mâinile aproape

exclusiv pentru cunoaşterea mediului. Mâna este o extensie fizică a vederii, pentru cei nevăzători. Cu

ajutorul ei pot citi. Mâna tine locul urechii pentru cei cu handicap auditiv, căci ea simte vibraţiile

produse de sunete. Mâna este o gură în plus. Prin limbajul de semne pe care-l poate transmite, ea

înlocuiește vorbirea pierdută a celor muți. Deasemenea, ea nuanţează cuvintele, arată conturul stărilor

şi sentimentelor noastre, prin semne, prin atingere, prin amplitudinea şi viteza gestului. Mâna poate da

informaţii complementare vorbirii şi poate traduce emoţia momentului. Mâinile transmit continuu

mesaje în comunicarea nonverbală, reflectând aspecte ale personalităţii individului cu o expresivitate

depăşită doar de chipul omenesc. Asemeni feţei, mâinile sunt un punct de referinţă al schemei

corporale şi imaginii de sine. Din anumite puncte de vedere, afectarea estetică a mâinilor are un

impact social mai mare decât desfigurarea, deoarece ne vedem fața doar în oglindă, pe când mâinile

le privim constant.

Astfel, mâna este esenţială pentru orice individ, indiferent de statut, atât din punct de vedere economic

cât şi al activităţilor recreaţionale. Nu veţi auzi niciodată un pacient spunând „Nu vă faceţi griji,

domnule doctor, este doar mâna mea”. Din contră, pacienţii afirmă că sunt dependenţi de mâinile lor şi

integritatea acestora. Repararea leziunilor mâinii, deşi rar salvatoare de viaţă, este salvatoare a

modului de viaţă. Asigurarea calităţii vieţii reprezintă un nou standard al medicinei moderne, care a

depăşit pragul asigurării supravieţuirii și numai atât. Scopul chirurgiei mâinii şi antebraţului este de a

reface statutul victimei la un nivel cât mai apropiat de cel anterior accidentului. Optim e ca pacientul să

se reîntoarcă la vechile lui îndeletniciri.

Obiective generale privind recuperarea hemiplegicului:– refacerea fortei musculare si cresterea rezistentei musculare;– cresterea si adaptarea capacitatii de efort;– ameliorarea functiei de coordonare, control si echilibru a corpului;– formarea capacitatii de relaxare;– corectarea posturii si aliniamentului corpului;– cresterea mobilitatii articulare;– reeducarea respiratorie;– reeducarea sensibilitatii.

Tratamentul kinetic.Recuperarea va începe cu o posturare a pacientului în pat pentru evitarea apariţiei poziţiilor vicioase, a durerilor şi a escarelor.Se vor face apoi mobilizări pasive, exerciţii de reluare a poziţiei şezând şi a ortostatismului şi mersului.De asemenea o atenţie deosebită trebuie acordată membrului superior.În timpul recuperării pot fi folosite diferite materiale de asistenţă: fotoliul rulant, bastoane tri sau tetrapod, cârje canadiene sau orteze.Dacă prima parte a tratamentului se va desfăşura în instituţii specializate, partea a doua şi mai lungă se va desfăşura acasă. În această perioadă sprijinul familiei este de o importanţă capitală. Astfel, familia trebuie să îl ajute pe pacient să se reintegreze în societate şi profesional.

Masurile de baza ale recuperarii medicale in hemiplegie sunt:1. Kinetoterapia2. Psihoterapia3. Terapia prin munca4. Tratamentul medicamentos5. Fizioterapia

Masurile de recuperare se incep cit mai precoce, dar dupa stabilizarea bolnavului. Gimnastica pasiva ce include kinetoterapia, masajul si gimnastica respiratorie incepe din primele zile.Gimnastica activa este strict individuala si depinde de caracterul accidentului vascular cerebral.

Kinetoterapia cuprinde:Posturarile - exista diferite scheme de aranjare a membrilor paretice pentru prevenirea aparitiei contracturilor.Alternarea periodica a pozitiei membrelor in pozitia bolnavului pe spate si pe o parte.Alternarea pozitiilor pe spate, partea sanatoasa si partea bolnava.

I. Decubit dorsal:Capul pe perna, gitul flectat, umerii se sustin cu perna. Mina paretica se aranjeaza pe perna la distanta de la corp, indreptata in articulatia cotului si mainii, degetele intinse. Coapsa paretica este in extensie si pusa pe perna.

II. Decubit lateral pe partea paretica:Capul se stabilizeaza intr-o pozitie comoda, trunchiul putin intors si se mentine din spate. Coapsa piciorului paretic se aranjeaza in extensie, articulatia genunchiului in flexie usoara. Mana paretica sa intinde pe perna. Mana sanatoasa se aranjeaza pe

perna sau pe corp. Piciorul sanatos – pozitie pe perna usor flectat in articulatia genunchiului si coxofemorala.

III. Decubit lateral pe partea sanatoasa:Capul in prelungirea trunchiului, trunchiul usor flectat anterior. Mina paretica se aranjeaza pe perna, flectata in articulatia umarului sub un unghi de 90grd si intinsa. Piciorul paretic usor flectat in articulatia coxofemurala si articulatia genunchiului, gamba si planta sint asezate pe perna. Mana sanatoasa ocupa o pozitia comoda. Piciorul sanatos se aranjeaza in extensia articulatiei genunchiului si articulatia coxofemurala. La tratarea prin pozitie se va tine cont ca mana si articulatia umarului membrului paretic sa se afle la acelasi nivel pentru a evita extensia capsulei articulare – ce apare destul de frecvent si este insotita de aparitia durerilor.

Miscarile pasiveAmelioreaza circulatia in membrele paretice, contribuie la scaderea tonusului muscular, stimuleaza aparitia miscarilor active datorita influentei impulsurilor aferente ce apare in muschii si articulatiile membrelor paralizate.Pentru a diminua hipertonusul muscular si preintimpinarea aparitiei schineziilor musculare mobilizarile pasive se incep din articulatiile mari ale membrelor, treptat trecind la cele mici.Miscarile pasive se fac atit pe partea bolnava cat si pe cea sanatoasa cu un ritm lent (ritmul rapid mareste tonusul muscular).Pe fiecare articulatie se fac 5-10 miscari. Miscarile pasive se asociaza cu gimnastica respiratorie si invatarea bolnavului u crelaxarea activa a muschilor.

Miscarile activeSe disting exercitii statice, in care are loc contractia tonica a muschilor si exercitii dinamice. In pareze severe gimnastica activa se incepe cu exercitii cu statice ca fiind mai usoare. Aceste exercitii, constau in mentinerea segmentelor membrelor in pozitia data de kinetoterapeut.Exercitiile dinamice se efectueaza in primul rand pentru muschii ai caror tonus deobicei nu se mareste: m. abductori ai umarului, supinatori, extensorii bratului, mainii, degetelor, m. abductori ai coapsei, flexorii gambei si plantei.In parezele profunde se incepe cu exercitii ideomotorii (bolnavul la inceput trebuie sa-si imagineze singur exercitiile date, iar apoi sa le efectueze, comentandu-le verbal) si exercitii in conditii necomplicate. Aceste conditii constau in inlaturarea fortei de greutate, si fortei de frecare ce complica efectuarea exercitiilor. Pentru aceasta, miscarile se fac pe o suprafata orizontala, neteda, cu ajutorul metodistului care mentine segmentele membrelor mai jos sau mai sus fata de articulatia in miscare.

O importanta mare se acorda miscarilor izolate in articulatii. Petru aceasta se foloseste procedeul de opunere miscarii active, ce permite kinetoterapeutului sa regleze sarcina in diferite grupe musculare. Trebuie urmarita respiratia (nu se permite retinerea respiratiei), extinderea m. hipertonici la inspiratie. Se efectuiaza toate miscarile posibile petru aceasta articulatie cu un tempo lent. La baza formarii deprinderilor motorii sta formarea unor legaturi intre diferitii analizatori corticali.

Spre sfirsitul perioadei acute a bolii se complica si caracterul miscarilor active si frecventa repetarii lor si se incep exercitii pentru trunchi (intoarceri si inclinari laterale, flexie, extensie.)

Incepind cu a 8-10 zi, daca permite starea generala a bolnavului si hemodinamica, bolnavul este invatat sa stea in asezat. La inceput pozitia se mentine 3-5 min. si se face de 1-4 ori pe zi. In decurs de citeva zile sub controlul pulsului se mareste unghiul si durata. Accelerarea pulsului la schimbarea pozitiei nu trebuie sa depaseasca 20 b./min.,l a aparitia unei tahicardii evidente se micsoreaza unghiul de asezare si durata procesului.Peste 6 zile unghiul de ridicare se mareste pina la 90grd, iar durata – pina la 15 min. apoi se invata asezarea cu picioarele coborite, mina paretica se fixeaza pentru a preintimpina extinderea capsulei articulare a umarului.

Se trece la pozitia stand linga pat pe ambele picioare si apoi alternand un picior cu altul (fixind articulatia genunchiului pe partea paretica cu ajutorul ortezei), mersul pe

loc, mersul prin salon, coridor cu ajutorul recuperatorului, iar pe masura imbunatatirii mersului – cu ajutorul cirjelor.

Este important de a elabora un steriotip corect al mersului, care consta in flexia concomitenta a piciorului in articulatia flexo-femurala , genunchiului , talocrurala.Ultima etapa este mersul pe scari, mana paretica trebuie sa fie fixata.

MasajulMasajul se face din culcat pe spate si pe partea sanatoasa, zilnic, incepind cu durata de 10 min. si treptat se mareste durata pina la 20 min. Masajul muschilor poate influenta starea tonusului muscular: in pareze spastice stimularea energica a tesuturilor duce la cresterea spasticitatii. Marirea spasticitatii poate fi cauzata si de tempo-ul miscarilor.Masajul pentru muschii hipertonici cuprinde manevre de netezire, frictiune circulara si vibratii neintrerupte.Masarea muschilor antagonisti se face prin neteziri, frictiuni si vibratii intrerupte.Masajul se incepe de la segmentele proximale si continua spre cele distale ale membrelor. Atentie la masarea m. pectoral mare cu tonus marit (se face netezire lenta) si m. deltoid – cu tonus scazut (se face masaj stimulant).