1

MALADIA DUPUYTREN

I. Generalităţi

I. 1. Istoric şi Epidemiologie

Boala Dupuytren este o afecţiune fibroproliferativă benignă cu etiologie şi

patogeneză incomplet elucidată, care apare obişnuit la ambele mâini, progresează

lent si de cele mai multe ori tratamentul este chirurgical pentru rezolvarea

contracturii progresive şi a dizabilităţii funcţionale.

Afecţiunea a fost mai complet caracterizată în 1831 de către chirurgul

francez Guillaume Dupuytren (1777-1835) care a descris anatomia detaliată şi

descrierea patologiei bolii (1,2,3).

Boala Dupuytren este prezentă în special în zona Europei de Nord (ţările

Scandinave, Anglia), rar la populaţia din Asia şi America şi foarte rar in Africa.(

4, 5). De obicei, bărbaţii sunt mai afectaţi decât femeile. De exemplu în Europa,

raportul este de 3:1, iar în Australia de 9,5:1(6,7,8,9). Boala apare mai ales la

persoanele peste 50 de ani şi extrem de rar în perioada copilăriei. Barbaţii sunt

mai afectaţi de 7-15 ori mai frecvent decat femeile si dezvoltă o formă mai severă

care necesită tratament chirurgical.

I. 2. Etiologie

Un număr impresionant de studii retrospective arată că există o asociere

între diferiţi factori de mediu şi boala Dupuytren. Asocierea cu diabetul este

evidentă statistic. Până la 80% dintre pacienţii cu istoric de peste 20 de ani de

2

diabet, dezvoltă boala Dupuytren (19,20). Se pare că microangiopatia diabetică

conduce la ischemie şi implicit la îngroşarea fasciei palmare.

Marii fumători, alcoolismul, epilepsia, sunt condiţii asociate frecvent cu

boala Dupuytren (11,12,13,). Burge şi colab., au raportat un risc crescut la

alcoolici, fumători, pacienţi cu hipercolesterolemie şi cu infecţie HIV (14.15).

Există menţiuni citate de Liss (16) care asociază boala cu expunere la vibraţii şi

muncă manuală. De asemenea există raportări de cazuri de boală care au apărut

după lezarea chirurgicală a mâinii (17,18).

Transmiterea autozomal dominantă a bolii cu penetranţă incompletă este

agreată de mulţi autori. (21). Aproximativ o treime din pacienţii cu Dupuytren ai

descendenţilor din Europa de Nord au un istoric familiar pozitiv de boală.

Se estimează că există un risc crescut de boala dacă:

- există un istoric familial de boala Dupuytren;

- există in familie descendenti din Europa de nord;

- sexul masculin. - varsta peste 50 de ani;

- alte boli asociate, cum ar fi diabetul zaharat, epilepsia si/sau alcoolismul.

Recurenţa bolii este mare după tratament chirurgical şi este mai frecventă

in urmatoarele circumstanţe favorizante:

- când boala apare la o vârstă mai tânără;

- când există o tendinţă de progresie spre o formă mai severă;

- când există şi o altă boală asociată, cum este diabetul zaharat.

I. 3. Elemente de anatomie şi anatomie patologică

Aponevrozele radială, ulnară şi centrală şi fascia palmodigitală sunt

componente ale complexului fascial palmar (fig.1).

3

Fig. 1 complexul fascial palmar: aponevroza radială (RA), aponevroza ulnară (UA), aponevroza

centrală, aponevroza palmodigitală şi fascia degetelor. NL: ligament natatory, PA: fascia palmară,

TLPA: ligament transvers al aponevrozei palmare. (după Rayan GM. Palmar fascial complex

anatomy and pathology in Dupuytren’s disease. Hand Clin. 1999;15:75.)

Fig. 2. Aspectul fasciei palmare şi a tendoanelor flexoare

4

Structurile fasciale din regiunea palmodigitală sunt complexe.

În boala Dupuytren sunt implicate următoarele componente fasciale superficiale:

- bandă pretendinoasă

- bandă spirală

- fascia digitală laterală

- ligament Grayson

- ligament Natatory

După Luck (26), componentele longitudinale normale ale aponevrozei

palmare superficiale poartă titulatura de benzi, iar ţesutul afectat de corzi.

Elementele caracteristice ale bolii Dupuytren sunt nodulul, corzile şi

contractura digitală de flexie.

În boala Dupuytren, benzile fasciale normale devin corzi. (26). În mod

obişnuit, întâi apar nodulii, dar se poate întâmpla ca iniţial să se dezvolte o

coardă. In timp corzile se scurtează şi duc la contractura articulaţiei şi a ţesuturilor

moi.

Coarda pretendinoasă se dezvoltă din banda pretendinoasă şi este responsabilă

de deformarea în flexie a articulaţiei metacarpofalangiene şi adesea se extinde

distal pentru a se continua cu corzile digitale. In mod ocazional, corzile

pretendinoase se bifurcă distal cu fiecare ramură extinzându-se la un deget diferit,

formând o coardă comisurală în formă de Y. Coarda verticală este mai puţin

obişnuită şi se conectează cu coarda pretendinoasă (27).

Coarda spirală are patru origini: banda pretendinoasă, banda spirală, stratul

digital lateral şi ligamentul Grayson (28). Această coardă apare mai ales la

degetul mic, dar poate afecta şi inelarul. La nivelul regiunii palmare este

localizată superficial de pachetul neurovascular, distal de articulaţia

5

metacarpofalangiană şi trece apoi profund faţă de pachetul neurovascular. La

nivelul degetului merge lateral de pachetul neurovascular şi implică stratul digital

lateral.

Coarda Natatory se dezvoltă din ligamentul Natatory, determinând astfel

contractura spaţiilor membranoase al doilea, al treilea şi al patrulea. Coarda se

extinde de-a lungul feţei lateral-dorsale a degetelor adiacente.

Cele mai frecvente corzi digitale sunt cele centrale, spirale şi laterale. Ele

sunt responsabile de contracturi de flexie ale articulaţiilor interfalangiene

proximale. Coarda abductorului mic al degetului cunoscută sub numele de coarda

digitală izolată îşi are originea în tendonul abductorului mic al degetului, dar

poate apărea şi în vecinătatea fasciei muşchiului sau baza falangei proximale.

I. 4. Fiziopatologie

Boala afectează în principal benzile de fibre fasciale care au un traiect

longitudinal în ţesuturile subcutanate ale palmei. Fascia palmară se transformă în

corzi fibroase groase care determină contractura degetelor. (31). Procesul

fiziopatologic principal din boala Dupuytren este similar celui al vindecării unei

plăgi, respectiv cu proliferarea fibroblastelor, depunerea de colagen şi contracţia

miofifroblastelor, procese determinate de diferiţi factori de creştere ca factorul

TGF beta (factor de creştere transformata). Boala Dupuytren are trăsături comune

cu cele dintr-un proces neoplazic, inclusiv anormalităţi cromozomiale distincte

(32,33), dar nu este o boală neoplazică sau stare premalignă. Există o rată mare

de recurenţă, după tratament chirurgical.

Boala Dupuytren se poate asocia cu alte fibromatoze, inclusiv boala

Lederhose, boala Peyronie şi nodulii Garrod. Aspectele histopatologice ale

6

acestor afecţiuni sunt similare bolii Dupuytren. Se sugerează că pacienţii cu aceste

fibromatoze adiţionale prezintă mai multe recurenţe şi extensii după tratament

chirurgical.

II. Diagnostic şi diagnostic diferenţial

II.1. Diagnostic

Boala Dupuytren afectează mai des inelarul (fotografia nr.1) şi degetul

mic şi mai puţin mediusul. Foarte rar apare la index sau police. Boala afectează

ambele mâini, dar obişnuit una este mai sever afectată. Contractura progresează

lent, în mulţi ani. Foarte rar se poate dezvolta în săptămâni sau luni de zile.

Fig.5. Aspect clinic de boală Dupuytren cu afectarea inelarului.

În stadiile precoce, boala este greu de diagnosticat. Modificările de la

nivelul pielii sunt prima manifestare. Modificările de la nivelul dorsului mâinii

7

constau mai rar în noduli Garrod, sau în leziuni fibrozante peste articulaţiile

interfalangiene proximale. Aceste leziuni constau în pierderea şanţurilor,

îngroşare sau hiperkeratoză. Apar la mai puţin de jumătate din pacienţi, în spacial

la nivelul inelarului (44,45).

La nivelul palmei, modificările încep cu formarea de microcorzi din

fibrele Grapow care conectează dermul la fascia palmară. Ţesutul grăsos

subcutanat profund devine fibrotic lângă şanţul palmar distal. Ca rezultat, pielea

devine fixă şi aderentă de structurile fasciale şi îşi pierde astfel mobilitatea. Pielea

îngroşată este adesea încreţită şi cu adâncituri.

Fig.6. Aspecte clinice de boală Dupuytren

Nodulul Dupuytren este o masă fermă de ţesut moale fixat atât la piele cât

şi la fascia profundă. Originea lui este din componentele superficiale ale fasciei

palmare sau digitale. De obicei este bine definit şi se vede la suprafaţă. Noduluii

8

sunt localizaţi la palmă sau la degete. Nodulii sunt de obicei nedureroşi. Pot cauza

durere dacă se asociază cu tenosinovită stenozantă

Corzile precoce pot adera la piele şi să se amestece cu nodulii făcând dificilă

delimitarea între unde se termină un nodul şi începe o coardă. Corzile sunt

localizate în palmă, aria palmodigitală şi degete.

Sunt agreate trei faze clinice ale bolii Dupuytren:

Fig.7. Stadiile clinice în boala Dupuytren (Ann R Coll Surg Engl 2006)

Stadiul proliferativ (stadiul precoce). Acest stadiu implică îngroşarea pielii cu

apariţia de neregularităţi şi nodularitatea locală a fasciei cu albirea pielii palmei la

extensia degetelor. Unii pacienţi acuză discomfort asociat.

Stadiul involutional (stadiul activ sau intermediar). Acest stadiu este marcat de

apariţia nodulilor corzilor şi contracturii. Primul semn clinic este o coardă

palpabilă proximal faţă de un nodul, cu limitarea extensiei degetului adiacent

9

afectat. Corzile sunt responsabile de contracturile de flexie ale articulatiilor.

Denivelările arată ataşarea dermului palmar la fascie. Limitarea funcţională

rezultă din scăderea ariei de mişcare a mâinii.

Stadiul rezidual (stadiul avansat). În acest stadiu, nodulii dispar, rămâne

contractura de flexie a articulaţiei şi corzi fibroase groase şi dure. La nivelul

degetelor, compresiunea nervilor poate cauza tulburări de sensibilitate..

De asemenea, boala poate începe şi să rămână la nivelul degetelor.

Degetul inelar este cel mai afectat, apoi degetul mic, mijlociu, indexul şi în

ultimul rând policele.

Sumarizând, caracteristicile clinice ale bolii Dupuytren sunt:

In mod normal, boala progresează lent, timp de ani de zile, alternând cu

perioade de acalmie;

In 15 - 20% din cazuri, contractura se poate dezvolta şi la nivelul

plantelor (fibromatoză plantară);

În timp, contractura apare la ambele mâini, dar gradul de afectare diferă;

Obişnuit, contractura apare iniţial în palmă, la baza degetului inelar şi mic;

Contractura apare la nivelul articulaţiei interfalangiene proximale şi

distale;

Tendoanele flexoare nu sunt implicate în contractură;

Pielea este implicată în contractură;

Contractura Dupuytren reprezintă creşterea nonmalignă a ţesutului

conjunctiv;

Contractura Dupuytren nu provoacă durere în mod obişnuit;

Recurenţa sau boala pot reapărea frecvent.

10

II.2. Evoluţia clinică

In mod obişnuit, boala Dupuytren evoluează în pusee, cu perioade active şi

inactive. Evoluţia variază de la un pacient la altul. Ca semne de activitate sunt

recunoscute următoarele:

- apariţia unui nodul sau corzi intr-o zonă care anterior a fost indemnă;

- apariţia retracţiei la nivelul unei corzi ce nu avea această tendinţă anterior;

- agravarea retracţiei unei corzi deja retractate

Durata medie de evoluţie a bolii Dupuytren este de aproximativ 4-5 ani, după care

leziunile se stabilizează. Degetele rămân fixe în flexie, limitând astfel

funcţionalitateam mânii

II. 3. Elemente de diagnostic diferenţial

Diagnosticul diferenţial are în vedere alte afecţiuni ale mâinii ce produc noduli

sau contractură:

- contractură articulară intrinsecă;

- ganglioni palmari;

- incluziuni chistice sau epidermoide;

- tenosinovită stenozantă, sau nodulard;

- hiperkeratoză ocupaţională;

- calus;

11

- corpi străini;

- tumoare cu celule gigante de ţesuturi moi;

- sarcom epiteloid;

- modificări secundare în artrita reumatoidă.

III Tratament

III. 1. Tratament conservator

Pacienţii cu contractură minimă, fără compromitere funcţională şi semne

de evoluţie se ţin sub observaţie. Se poate recurge la tratament cu agenţi locali de

tipul blocanţilor canalelor de calciu (nifedipina, verapamil) în stadiile precoce sau

colagenază pentru un stadiu mai avansat. O altă alternativă este fasciotomia

enzimatică cu tripsină şi hialuronidază urmată de extensia forţată a degetelor (57).

Injectarea de steroizi în noduli a fost folosită pentru a suprima boala (58).

Injectarea intralezională cu interferon-gamma scade simptomele şi mărimea

leziunilor, probabil prin scăderea activităţii actinei muşchiului neted şi a

producţiei de colagen (59). Nu exixtă însă un consens general privind injecţiile

locale în boala Dupuytren.

III. 2. Tratament chirurgical

Obiective:

- îmbunătăţirea funcţionalităţii

- reducerea deformării

- prevenirea recurenţelor

12

Indicaţii

Constituie indicaţii următoarele situaţii clinice:

Contractura de flexie a articulaţiei metacarpofalangiene (MP) de 30° sau

mai mult (62).

Contractura de flexie a articulaţiei interfalangiene proximale (AIFP)

indiferent de grad. (62,63).

Compromiterea neurovasculară în boala Dupuytren.

Implicarea secundară a structurilor periarticulare.

Tipuri de intervenţii chirurgicale

Tehnicile chirurgicale pentru boala Dupuytren:

- fasciotomie inchisă sau deschisă

- fasciectomie palmară regională sau limitată

- fasciectomie extinsă sau totală.

Fasciotomia

Fasciotomia inchisa sau deschisa este folosită cu succes în cazul

contracturilor de flexie AMF. Procedeul se face în anestezie loco-regională.

Recuperarea este rapidă. Rata recurenţelor este mare.

Aponeurectomia segmentală descrisă de Moermans (63) este un procedeu

între fasciotomia simplă şi fasciotomia limitată. Segmente de 1 cm lungime de

fascie sunt excizate prin incizii în formă de C. Rata recurenţelor prin această

tehnică este comparabilă cu alte tehnici. Această tehnică se poate face în

ambulator, ca şi cele descrise mai sus.

13

O variantă mai recentă este fasciotomia percutană, adoptată de un grup de

reumatologi francezi şi repopularizată de Foucher şi alţi chirurgi din Euopa. Acest

procedeu minim invaziv se poate efectua în cabinet sub anestezie loco-regională.

Implică multiple locuri de punctură cu acul şi secţionarea corzii cu ajutorul

suprafeţei în poziţie oblică a acului. (64).

Fasciectomie regională palmară

Este procedeul cel mai folosit în boala Dupuytren. În cazul fasciectomiei

palmare regionale sau limitate se excizează numai părţile afectate ale aponevrozei

fasciale superficiale, de ex. la nivelul palmei, corzilor pretendinoase şi a

ligamentelor Natatory implicate; la nivelul degetelor, numai structurile vizibil

afectate. Deşi în evoluţia bolii pot apărea recurenţe, tehnica dă rezultate bune si cu

o rată scăzută a recurenţelor.

Fasciectomia radicală sau totală

Acest procedeu a fost imaginat pentru a vindeca boala Dupuytren, prin

eliminarea completă a aponevrozei palmare şi a ligamentelor Natatory, plecând de

la prezumţia că nodulii nu se mai pot forma dacă nu mai există fascie palmară.

Dermofasciectomia

Dermofasciectomia este utilizată în caz de recurenţă, mai ales la degete.

Fascia afectată şi pielea de deasupra se excizează complet şi pentru închiderea

plăgii se foloseşte grefă de piele în toată grosimea (65,66).

14

Grefă de piele

Se practica daca excizia pielii şi a fasciei lasă o plagă care trebuie

acoperită În general, se preferă grefa de piele în toată grosimea şi nu grefa de

piele despicată. Locul donor poate fi faţa internă a braţului sau la extremitatea

distală.

Lambouri

Lambouri locale pentru acoperirea plăgii sunt folosite rar: Lamboul

Jacobsen, un lambou local în formă de L sau transferul microvascular liber a unui

lambou perforator pe arteră scapulară circumflexă (71).

Corecţia contracturii articulaţiei IFP

Corecţia contracturii articulaţiei IFP este o problemă tehnică dificilă. Dacă

nu se obţine o extensie completă prin fasciectomie digitală, se recurge la terapie

postoperatorie şi imobilizare cu atele. Dacă situaţia nu se rezolvă, se poate apela

la capsulotomia articulaţiei (Curtis, 72). Amputaţia este necesară rar când sunt

implicate degetele.

III. 3. Management postoperator

Îngrijirea postoperatorie a plăgii se face prin pansament local adecvat,

imobilizare cu atele adecvate, şi elevarea mâinii. În acest fel, se reduce apariţia

complicaţiilor de tipul hematomului şi de asemenea se reduce edemul şi

anchilozarea.

15

Pacient la 2 săptămâni după intervenţie în palmă şi degetulV. Se observă extensia totală a

degetului (după Richard A. Bernstein).

Deoarece multe cazuri se operează în ambulator, o urmărire atentă imediat

după intervenţie este absolut necesară. Se incurajează mobilizarea precoce. Unii

chirurgi folosesc extensia statică în cazul unor contracturi mai rezistente.

Pacientul este încurajat să înceapă să folosească mâna în activităţile curente şi să

efectueze mişcări pasive viguroase.

III. 4. Complicaţii

În general, rata raportată a complicaţiilor se apropie de 20% (75).

Complicaţiile precoce:

- Hematomul

- Pierderea lamboului de piele

16

- Infecţia

- Lezarea nervului sau arterei digitale. Măsurile preventive constau în

izolarea şi disecţia atentă a pachetului vasculonervos cu folosirea unei lupe

magnificatoare.

Complicaţii tardive:

- Pierderea capacităţii de flexie: este cea mai comună complicaţie. În

perioada imediat postoperatorie se recomandă exerciţii de flexie activă.

- Distrofia reflexă simpatică sau sindromul dureros cronic regional.

Tratamentul constă în tratarea durerii, uneori cu blocarea ganglionilor

simpatici.

- Cicatrici hipertrofice: se pot evita prin plasarea atentă a inciziilor pielii.

- Chiste de incluziune: apar lângă cicatrice şi constau în ţesut dermal prins

în ţesut subcutanat. Se poate preveni prin inchiderea atentă a buzelor

plăgii.

- Recurenţa: recurenţa locală a bolii şi recurenţa deformării de flexie cu

extensia bolii. Recurenţa apare mai des la pacienţi tineri, cu istoric

familial. Rata de recurenţă în acest caz poate fi între 26-80% (66). La

pacienţii în vârstă apare mai rar.

BIBLIOGRAFIE

1. Rayan GM. Clinical presentation and types of Dupuytren’s disease. Hand Clin. 1999;15:87-96.

2. Stack HG. The palmar fascia. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1973.

3. Brenner P, Rayan GM. Dupuytren’s disease: a concept of surgical treatment. Vienna: Springer;

2003.

17

4.Lyall HA. Dupuytren's disease in identical twins. J Hand Surg Br. Jun 1993;18(3):368-70

5. McINDOE A, BEARE RL. The surgical management of Dupuytren's contracture. Am J

Surg. Feb 1958;95(2):197-203

6. Zemel NP. Dupuytren's contracture in women. Hand Clin. Nov 1991;7(4):707-11; discussion

713. [Medline].

7. Wilbrand S, Ekbom A, Gerdin B. The sex ratio and rate of reoperation for Dupuytren's

contracture in men and women. J Hand Surg Br. Aug 1999;24(4):456-9. [Medline].

8. Ross DC. Epidemiology of Dupuytren's disease. Hand Clin. Feb 1999;15(1):53-62,

vi. [Medline].

9. Anthony SG, Lozano-Calderon SA, Simmons BP, Jupiter JB. Gender ratio of Dupuytren's

disease in the modern U.S. population. Hand (N Y). Jun 2008;3(2):87-90. [Medline].

10. Smith BH. Peyronie's disease. Am J Clin Pathol. Jun 1966;45(6):670-8. [Medline]

11. An HS, Southworth SR, Jackson WT, Russ B. Cigarette smoking and Dupuytren's contracture

of the hand. J Hand Surg Am. Nov 1988;13(6):872-4. [Medline].

12. Burge P, Hoy G, Regan P, Milne R. Smoking, alcohol and the risk of Dupuytren's

contracture. J Bone Joint Surg Br. Mar 1997;79(2):206-10. [Medline].

13. Arafa M, Noble J, Royle SG, Trail IA, Allen J. Dupuytren's and epilepsy revisited. J Hand

Surg Br. Apr 1992;17(2):221-4. [Medline]

14. Burge P, Hoy G, Regan P, Milne R. Smoking, alcoholand the risk of Dupuytren’s contracture.

J BoneJoint Surg Br. 1997;79:206-10.

15. An HS, Southworth SR, Jackson WT, Russ B.Cigarette smoking and Dupuytren’s contracture

of the hand. J Hand Surg [Am]. 1988;13:872-4

16. Melhom JM, Ackerman III WE. Guides to the Evaluation of Disease and Injury

Causation. American Medical Association Press; 2007:147-152 and 191-202.

17. Lanzettá M, Morrison WA. Dupuytren's disease occurring after a surgical injury to the hand. J

Hand Surg Br. Aug 1996;21(4):481-3. [Medline].

18

18. Kelly SA, Burke FD, Elliot D. Injury to the distal radius as a trigger to the onset of

Dupuytren's disease. J Hand Surg Br. Apr 1992;17(2):225-9. [Medline].

19. Flint MH, Gillard GC, Reilly HC. The glycosaminoglycans of Dupuytren's disease. Connect

Tissue Res. 1982;9(3):173-9. [Medline]

20. Murrell GA, Francis MJ, Bromley L. Free radicals and Dupuytren's contracture. Br Med J

(Clin Res Ed). Nov 28 1987;295(6610):1373-5. [Medline]

21. LING RS. THE GENETIC FACTOR IN DUPUYTREN'S DISEASE. J Bone Joint Surg

Br. Nov 1963;45:709-18. [Medline]

22. Brown JJ, Ollier W, Thomson W, Bayat A. Positive association of HLA-DRB1*15 with

Dupuytren's disease in Caucasians. Tissue Antigens. Aug 2008;72(2):166-70. [Medline].

23.. Legueu F, Juvara E. Des aponévroses de la paume de la main. Bull Soc Anat Paris. 1892;

6:383.

24. Gosset J. Dupuytren’s disease and the anatomy of the palmodigital aponeurosis. In: Hueston

JT, Tubiana R, editors. Dupuytren’s disease. 2nd ed. New York: Churchill Livingstone; 1985. p

75-81.

25. Thomine JM. The development and anatomy of the digital fascia. In: Hueston JT, Tubiana R,

editors. Dupuytren’s disease. 2nd ed. New York: Churchill Livingstone; 1985. p 3-12.

26. LUCK JV. Dupuytren's contracture; a new concept of the pathogenesis correlated with surgical

management. J Bone Joint Surg Am. Jun 1959;41-A(4):635-64. [Medline]

27. Bilderback KK, Rayan GM. Dupuytren’s cord involving the septa of Legueu and Juvara: a

case report. J Hand Surg [Am]. 2002;27:344-6.

28. McFarlane R. The finger. In: McFarlane RM, Mc- Grouther DA, Flint MH, editors.

Dupuytren’s disease: biology and treatment. New York: Churchill Livingstone; 1990. p 155-67.

29. McFarlane R. The anatomy of Dupuytren’s disease. In: Hueston JT, Tubiana R, editors.

Dupuytren’s disease. 2nd ed. New York: Churchill Livingstone; 1985. p 54-71.

30. Rayan GM. Dupuytren’s disease. American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS)

Orthopaedic Knowledge Online. http://www5.aaos.org/oko.

31. Luck J. Dupuytren's contracture. A new concept of the pathogenesis correlated with surgical

management. J Bone Joint Surg Am. 1959;41:635–64. [PubMed]

32. . Sergovich FR, Botz JS, McFarlane RM. Nonrandom cytogenetic abnormalities in

Dupuytren's disease. N Engl J Med. 1983;308:162–3. [PubMed]

19

33. Wurster-Hill DH, Brown F, Park JP, Gibson SH. Cytogenetic studies in Dupuytren

contracture. Am J Hum Genet. 1988;43:285–92. [PubMed]

34. Gabbiani G, Majno G. Dupuytren’s contracture: fibroblast contraction? An ultrastructural

study. Am J Pathol. 1972;66:131-46.

35. Tomasek JJ, Gabbiani G, Hinz B, Chaponnier C, Brown RA. Myofibroblasts and mechano-

regulation of connective tissue remodelling. Nat Rev Mol Cell Biol. 2002;3:349-63.

36.Tomasek JJ, Vaughan MB, Haaksma CJ. Cellular structure and biology of Dupuytren's

disease. Hand Clin. Feb 1999;15(1):21-34. [Medline].

37.Badalamente MA, Hurst LC. The biochemistry of Dupuytren's disease. Hand

Clin. Feb 1999;15(1):35-42, v-vi. [Medline].

38.Desmouliere A, Geinoz A, Gabbiani F, Gabbiani G. Transforming growth factor-beta 1 induces

alpha-smooth muscle actin expression in granulation tissue myofibroblasts and in quiescent and

growing cultured fibroblasts. J Cell Biol. Jul 1993;122(1):103-11. [Medline].

39.Degreef I, De Smet L, Sciot R, Cassiman JJ, Tejpar S. Immunohistochemical evidence for Zic1

coexpression with beta-catenin in the myofibroblast of Dupuytren disease. Scand J Plast Reconstr

Surg Hand Surg. 2009;43(1):36-40. [Medline].

40.Komatsu I, Levin LS, Selim A, Levinson H. Dupuytren's disease and fibroblast contractility:

Level 1 evidence. J Hand Surg. 2009;34:19-20.

41.Baird KS, Crossan JF, Ralston SH. Abnormal growth factor and cytokine expression in

Dupuytren's contracture. J Clin Pathol. May 1993;46(5):425-8. [Medline].

42. Pilcher BK, Levine NS, Tomasek JJ. Thrombin promotion of isometric contraction in

fibroblasts: its extracellular mechanism of action. Plast Reconstr Surg. Oct 1995;96(5):1188-

95. [Medline]

43. Murrell GA, Francis MJ, Bromley L. Free radicals and Dupuytren's contracture. Br Med J

(Clin Res Ed). Nov 28 1987;295(6610):1373-5. [Medline].

44. Skoog T. Dupuytren’s contracture with special reference to etiology and improved surgical

treatment, its occurrence in epileptics. Acta Chir Scandinav. 1948;96(Suppl 139):1.

45. Caroli A, Zanasi S, Marcuzzi A, Guerra D, Cristiani G, Ronchetti IP. Epidemiological and

structural findings supporting the fibromatous origin of dorsal knuckle pads. J Hand Surg [Br].

1991;16:258-62.

20

46. MACCALLUM P, HUESTON JT. The pathology of Dupuytren's contracture. Aust N Z J

Surg. May 1962;31:241-53. [Medline].

47. McFarlane RM. Patterns of the diseased fascia in the fingers in Dupuytren's contracture.

Displacement of the neurovascular bundle. Plast Reconstr Surg. Jul 1974;54(1):31-44. [Medline]

48. Strickland JW, Leibovic SJ. Anatomy and pathogenesis of the digital cords and nodules. Hand

Clin. Nov 1991;7(4):645-57; discussion 659-60. [Medline]

49 Umlas ME, Bischoff RJ, Gelberman RH. Predictors of neurovascular displacement in hands

with Dupuytren’s contracture. J Hand Surg [Br]. 1994; 19:664-6.

50. Sinha A. Dupuytren’s disease may extend beyond the wrist crease in continuity. J Bone Joint

Surg Br. 1997;79:211-2.

51. Okano M. Dupuytren’s contracture (palmar fibromatosis) extending over the arm. Acta Derm

Venereol. 1992;72:381-2.

52 Classen DA, Hurst LN. Plantar fibromatosis and bilateral flexion contractures: a review of the

literature. Ann Plast Surg. 1992;28:475-8

53 Wheeler ES, Meals RA. Dupuytren’s diathesis: a broad spectrum disease. Plast Reconstr Surg.

1981;68:781-3.

54. Erdmann MW, Quaba AA, Sommerlad BC. Epithelioid sarcoma masquerading as Dupuytren’s

disease. Br J Plast Surg. 1995;48:39-42.

55. Yacoe ME, Bergman AG, Ladd AL, Hellman BH. Dupuytren’s contracture: MR imaging

findings and correlation between MR signal intensity and cellularity of lesions. AJR Am J

Roentgenol. 1993;160:813-7.

56. Elliot D, Khan J. Palmar bands in rheumatoid arthritis and other chronic conditions of the

upper limb. J Hand Surg [Br]. 1996;21:369-74

57.McCarthy DM. The long-term results of enzymic fasciotomy. J Hand Surg [Br]. 1992;17:356.

58. Ketchum LD, Donahue TK. The injection of nodules of Dupuytren’s disease with

triamcinolone acetonide. J Hand Surg [Am]. 2000;25:1157-62.

59. Pittet B, Rubbia-Brandt L, Desmouliere A, Sappino AP, Roggero P, Guerret S, Grimaud JA,

Lacher R, Montandon D, Gabbiani G. Effect of gamma-interferon on the clinical and biologic

evolution of hypertrophic scars and Dupuytren’s disease: an open pilot study. Plast Reconstr Surg.

1994;93:1224-35.

21

60. Bulstrode NW, Mudera V, McGrouther DA, Grobbelaar AO, Cambrey AD. 5-fluorouracil

selectively inhibits collagen synthesis. Plast Reconstr Surg. Jul 2005;116(1):209-21; discussion

222-3. [Medline].

61 Smith AC. Diagnosis and indications for surgical treatment. Hand Clin. Nov 1991;7(4):635-42;

discussion 643. [Medline].

62. Andrew JG. Contracture of the proximal interphalangeal joint in Dupuytren's disease. J Hand

Surg Br. Nov 1991;16(4):446-8. [Medline].

63. Moermans JP. Segmental aponeurectomy in Dupuytren's disease. J Hand Surg

Br. Aug 1991;16(3):243-54. [Medline].

64. Foucher G, Medina J, Navarro R. Percutaneous needle aponeurotomy: complications and

results. J Hand Surg Br. Oct 2003;28(5):427-31. [Medline].

65. HUESTON JT. Recurrent Dupuytren's contracture. Plast Reconstr Surg. Jan 1963;31:66-

9. [Medline].

66.Hueston JT. Dupuytren's Contracture. London: E&S Livingstone; 1963.

67.McCann BG, Logan A, Belcher H, Warn A, Warn RM. The presence of myofibroblasts in the

dermis of patients with Dupuytren's contracture. A possible source for recurrence. J Hand Surg

Br. Oct 1993;18(5):656-61. [Medline].

68.Tonkin MA, Burke FD, Varian JP. Dupuytren's contracture: a comparative study of

fasciectomy and dermofasciectomy in one hundred patients. J Hand Surg Br. Jun 1984;9(2):156-

62. [Medline].

69. Hueston J.T. The control of recurrent Dupuytren's contracture by skin replacement. Br J Plast

Surg. 1969;11:52.

70. Tripoli M, Merle M. The "Jacobsen Flap" for the treatment of stages III-IV Dupuytren's

disease: a review of 98 cases. J Hand Surg Eur Vol. Dec 2008;33(6):779-82. [Medline].

71Branford OA, Davis M, Schreuder F. The circumflex scapular artery perforator flap for palm

reconstruction in a recurrent severe case of Dupuytren's disease. J Plast Reconstr Aesthet

Surg. Feb 6 2009;[Medline].

72CURTIS RM. Capsulectomy of the interphalangeal joints of the fingers. J Bone Joint Surg

Am. Dec 1954;36-A(6):1219-32. [Medline].

22

73.Mahaffey PJ. V-Y plasty for Dupuytren's contracture of the palm. J R Coll Surg

Edinb. Dec 1996;41(6):425. [Medline].

74. McINDOE A, BEARE RL. The surgical management of Dupuytren's contracture. Am J

Surg. Feb 1958;95(2):197-203. [Medline]

75.McFarlane RM, Botz JS. The Results of Treatment. In: McFarlane RM, McGrouther DA, Flint

MH. Dupuytren's Disease. Edinburgh: Churchill-Livingstone; 1990:393.