8/14/2019 Malabs Oct 2008

1/45

1

SINDROMUL DE MALABSORBIE

DEFINIIE

Clasic se face o distincie ntre malabsorbie imaldigestie. Practic cele dou procese sunt strnslegate i se utilizeaz termenul de malabsorbie.(2)Malabsorbia reprezint absorbia anormal, deficitar,a nutrimentelor sau a produilor rezultai din hidrolizamoleculelor mari alimentare.Maldigestia reprezint hidroliza anormal anutrimentelor sau moleculelor alimentare.Sindromul de malabsorbie cuprinde un grup de afeciunisau condiii caracterizate prin mecanismefiziopatologice, leziuni anatomopatologice i manifestriclinice variate.

8/14/2019 Malabs Oct 2008

2/45

2

Malabsorbia poate fi : global

sau selectiv.

8/14/2019 Malabs Oct 2008

3/45

3

FIZIOPATOLOGIEProcesul digestiei i absorbiei intestinale

cuprinde 3 faze(12):faza luminala,

faza mucozali faza de transport venos i limfatic.

8/14/2019 Malabs Oct 2008

4/45

4

FAZA ( INTRA)LUMINAL-Glucidele, proteinele i lipidele din diet sunt

hidrolizate i solubilizate prin secreia salivar,gastric, intestinal, pancreatic i biliar.-Fierul se absoarbe sub form de ion feros n

intestinul subire-B12 necesit un cofactor esenial pentru

absorbie -factor intrinsec gastric

8/14/2019 Malabs Oct 2008

5/45

5

FAZA MUCOZAL(DE ABSORBIEENTEROCITAR)

-hidraii de carbon i proteinele sunt hidrolizate n,,marginea n perie,, enterocitar.-are loc transportul epitelial al monozaharidelor ,

aminoacizilor, peptidelor, acizilor grai imonogliceridelor.

-formarea de chilomicroni din colesterol itrigliceride n enterocit.

8/14/2019 Malabs Oct 2008

6/45

6

.. FAZA DE TRANSPORT LIMFATIC IVENOS

-nutrimentele absorbite transepiteliel intr nsistemul vascular i limfatic ,apoi sunt

transportate ctre organele de stocaj saumetabolism.

8/14/2019 Malabs Oct 2008

7/45

7

CLASIFICARE FIZIOPATOLOGIC A MALABSORBIEIFAZA LUMINAL

HIDROLIZA DEFICITAR A NUTRIMENTELOR(P,L,HC)Hidroliza deficitar a nutrimentelor (proteine,lipide ,hidrati de

carbon) apare n insuficiena pancreatic exocrin dinpancreatita cronic sau cancerul de pancreas, sindromulZollinger-Ellison sau n rezeciile gastrice.

1.Hidroliza deficitar a lipidelorLipoliza este iniiat n stomac de ctre lipaza gastric i

continuat de lipaza i co-lipaza pancreatic n duoden.Afeciunile care reduc secreia de lipaz i co-lipazpancreatic determin maldigestia lipidelor. Activitatea

lipazei este pH-dependent,o scdere a pH-ului intraluminal(SZE) inhib lipoliza. Rezecia gastric afecteaz lipoliza prin

lipsa stimulului pentru secreia pancreatic sauasincronismul mixrii chimului gastric cu secreiapancreatic.

Simptomele ce pot apare sunt steatoree, diaree, manifestriale deficitului de vitamine liposolubile(tetanie, sindrom

hemoragipar).

8/14/2019 Malabs Oct 2008

8/45

8

2.Hidroliza deficitar a proteinelorHidroliza proteinelor ncepe n stomac n

prezena pepsinei, depinde de pH i de golireagastric, continu n duoden sub influenaproteazelor pancreatice. Rar apare malabsorbie

dup gastrectomie sau aclorhidrie. Cel maiimportant rol n malabsorbia proteinelor l joac

secreia inadecvat de proteaze pancreatice.Simptomele ce pot s apar sunt: scderea

ponderal, diminuarea masei musculare, edemehipoproteice.

8/14/2019 Malabs Oct 2008

9/45

9

3.Hidroliza deficitar a glucidelorAmilaza salivar iniiaz hidroliza glucidelor la nivelul

cavitii bucale, apoi este continuat de amilaza

pancreatic n duoden. Amilaza pancreatic esteconservat chiar i n insuficiena pancreatic exocrin

sever. Malabsorbia carbohidrailor apare n cazultranzitului intestinal rapid (hipertiroidie,anastomozechirurgicale) datorit timpului insuficient de contact

enzime-substrat glucidic. Hidraii de carbon nedigeraisunt supui fermentrii sub influena bacteriilor colonice

rezultnd acizi grai cu lan scurt, ap si CO2.Simptomele datorate malabsorbiei glucidelor pot fi:meteorism abdominal, flatulen, borborigme, diaree

apoas i exploziv.

8/14/2019 Malabs Oct 2008

10/45

10

..

. DEFICIT DE MICELIZARE A LIPIDELORSrurile biliare sunt eseniale n formarea miceliilor mixte necesare absorbieilipidelor.Deficitul srurilor biliare apare n afectarea sintezei, excreiei, aciuniiintraluminale sau circuitului entero-hepatic.

Afeciunile parenchimatoase hepatice determin malabsorbia lipidelor prinscderea sintezei srurilor biliare.

Obstruciile biliare scad eliberarea srurilor biliare n duoden cu malabsorbialipidelor.

n lumenul intestinal, activitatea srurilor biliare poate fi interferat prin:deconjugare i dehidroxilare (sindromul de poluare bacterian al intestinului

subire)precipitarea srurilor biliare la pH acid (sindromul Zollinger- Ellison) sau n

prezena unor medicamente(neomicina, colestiramina)

mixarea asincron a srurilor biliare cu chimul intestinal (n rezecia gastric)ntreruperea circuitului entero-hepatic al srurilor biliare prin afectarea ileonuluiterminal(rezecie chirurgical, boal Crohn, TBC intestinal)

Tabloul clinic const n: diaree, steatoree, semne i simptome de deficit alvitaminelor liposolubile(tetanie, sindrom hemoragipar, dureri sau fracturi

osoase).

8/14/2019 Malabs Oct 2008

11/45

11

SCDEREA DISPONIBILITII PENTRU ABSORBIEA NUTRIMENTELOR I CO-FACTORILOR

Unele nutrimente necesit forme biologic active pentruabsorbie.

Fierul se absoarbe ca ion feros,disponibilitatea sadepinde de pH-ul gastric.

Factorul intrinsec gastric secretat de celula parietalgastric ,este co-factor pentru absorbia vitaminei B12 .

Deficitul de vitamina B12 poate fi :congenital (boalaImerslund-Grasbeck), dobndit prin gastrectomie sauprezena autoanticorpilor anti-celul parietal sau anti-

factor intrinsec n anemia pernicioas.

Poluarea bacterian sau infestarea parazitar cuDiphilobotrum latum fac vitamina B12 indisponibilpentru absorbie.

Fitaii din diet n exces leag fierul ,oxalaii i aciziigrai cu lan lung leag calciul.

8/14/2019 Malabs Oct 2008

12/45

12

FAZA MUCOZAL(DE ABSORBIE)Cauze de malabsorbie a nutrimentelor pot fi : rezecii

intestinale extinse i afeciuni difuze ale mucoaseiintestinului subire(boala celiac, diaree tropical, spruecolagenic, boala Crohn, enterita radic, boala Whipple,

enterite bacteriene i parazitare, enteropatia HIV,

amiloidoza, sarcoidoza, mastocitoza, gastroenteritaeozinofilic).Se produce o malabsorbie global.

Mecanismul malabsorbiei este multifactorial: alterarea

tranzitului intestinal, reducerea secreiei pancreatice ibiliare prin scderea secreiei de colecistochinin i

secretin, alterarea activitii dizaharidazice dinmarginea n perie, alterarea procesrii intracelulare a

lipidelor i proteinelor

8/14/2019 Malabs Oct 2008

13/45

13

ANOMALII ENTEROCITARE1.Hidroliza deficitar la nivelul marginii in perie

enterocitare.

Produii de digestie final ai carbohidrailor (di ioligozaharide) nu pot traversa bariera epitelial, ei

necesit hidroliza final la monozaharide prin

intermediul unor enzime din ,,marginea n perieenterocitar. Activitatea ineficient a hidrolazelor face cahidraii de carbon incomplet digerai i non-absorbabilis ajung n colon unde se metabolizez sub influena

bacteriilor colonice \n acizi grai cu lan scurt,CO2 iap, determinnd diaree osmotic.Clinic apare meteorism abdominal, flatulen,

borborisme i diaree apoas.

U l d d fi it l hid l l di i i i t

8/14/2019 Malabs Oct 2008

14/45

14

Un exemplu de deficit al hidrolazelor din,,marginea in perie este:deficitul de lactaz ( enzima ce metabolizeaz lactoza n

monozaharidele componente galactoz i glucoz).Deficitul de lactaz poate fi :

-dobndit (odat cu naintarea n vrsta)- enzima are rolimportant n digestia laptelui n copilrie; nivelul enzimei scade cunaintarea n vrst; nivelul deficienei depinde de capacitatea

colonului de a utiliza acizii grai cu lan scurt rezultai dinfermentarea bacterian a lactozei;

-secundar-

ascociat cu afeciuni mucozaleintestinale(gastroenterite acute, boala celiac, Crohn, enteropatia

SIDA, enterita radic);-congenital-determinat autozomal recesiv;se caracterizeaz prinapariia unei diarei apoase profuze la primul prnz cu lapte, astfel

noul nscut nu ia n greutate, simptomele se remit la dieta frlactoz.

Deficitul de sucraz-izomaltaz-apare la alimente ndulcite cusucroz sau zahr din trestie de zahr, dup consum de fructe

proaspete;Deficitul de trehalaz-determin diaree dup ingestia de

trehaloz(dizaharid din ciuperci).

f

8/14/2019 Malabs Oct 2008

15/45

15

.Transportul i procesarea deficitar a nutrimentelor lanivelul enterocitului

Anomalii genetice ale transportului i procesrii

enterocitare determin malabsorbie selectiv anutrimentelor n cadrul unor sindroame ereditare rare.Anomalii genetice ale transportorului de aminoacizi- nuapar deficite nutriionale deoarece ei se absorb i ca di

i oligopeptide.Abetalipoproteinemia-transmis autozomal recesiv, secaracterizeaz prin deficitul de sintez al apoproteinei B,componenta a sistemului microzomal ce transfer esteri

de colesterol i trigliceride prin membrana celular.Variante ale acestei afeciuni sunt: hipolipoproteinemiafamilial i boala de retenie a chilomicronilor.

Clinic aceste boli se manifest prin:diaree, steatoree,

manifestri date de malabsorbia vitaminelor liposolubile.

FAZA DE TRANSPORT LIMFATIC I VENOS

8/14/2019 Malabs Oct 2008

16/45

16

FAZA DE TRANSPORT LIMFATIC I VENOSObstrucia limfatic determin malabsorbia chilomicronilor i

lipoproteinelor - cu manifestri clinice caracteristice malabsorbieilipidelor (diaree, steatoree, deficit de vitamine liposolubile),

proteine(edeme hipoproteice, emaciere, hipotonie, hipotrofiemuscular) i ascita chiloas.Limfangiectazia intestinal primitiv se caracterizeaz prin :ducte

limfatice dilatate care se rup i elimin coninutul n lumenulintestinal cu malabsorbia lipidelor sau n peritoneu (ascit

chiloas).Limfangiectazii intestinale secundare asociate cu neoplazii,limfoame ,TBC ce determin obstrucia staiilor ganglionare

aferente cisternei chiloase sau ductului limfatic toracic.

Insuficiena vascular intestinal determinat de aterosclerozsau afeciuni inflamatorii intestinale determin un sindrom demalabsorbie global, pentru c i absobia i transportul

nutrimentelor depind de fluxul sanguin.

8/14/2019 Malabs Oct 2008

17/45

17

MANIFESTRI CLINICEPrincipalele manifestri clinice ce caracterizeaz

sindromul de malabsorbie sunt:-diaree-meteorism abdominal

-flatulena-borborigme

-durere abdominal

-modificri de apetit(anorexie sau hiperfagie)-scdere ponderal

-manifestri extraintestinale consecinaabsorbiei deficitare a nutrimentelor

ANAMNEZA t l

8/14/2019 Malabs Oct 2008

18/45

18

ANAMNEZA poate releva :-intervenii chirurgicale(rezecie intestinal, gastric)-sugereaz sindrom de

intestin scurt sau poluare bacterian-istoric de ulcere gastrice i duodenale multiple, refractare la tratament sau

recidivante sugestive pentru sindrom Zollinger-Ellison

-istoric de diaree cronic din copilrie ,deficit staturo-ponderal sau anemiesugestiv pentru enteropatie glutenic.-istoric familial de boal Crohn sau enteropatie glutenic pot sugera aceste

afeciuni-istoric de iradiere abdomino-pelvin ( interval de luni-ani) sugestiv pentru

enterita radic

-anamneza n legatur cu ingestia de medicamente ce determinmalabsorbie(laxative,colchicin,neomicin)-istoric de consum cronic de etanol-sugestiv pentru pancreatit cronic

,neoplasm pancreatic,afeciuni hepatice cronice-comportament homosexual-infecii sau infestri cu HIV, Giardia,

Cryptosporidum, Mycoplasma

-cltorii n arii endemice sugestiv pentru infestri parazitare-Giardia; ariitropicale-diaree tropical-istoric de diabet zaharat sau hipertiroidie sugereaz malabsorbie secundar

SIMPTOME INTESTINALE

8/14/2019 Malabs Oct 2008

19/45

19

SIMPTOME INTESTINALEDIAREEA.

-scaunele din sindromul de malabsorbie sever suntnumeroase (3-10-24ore), voluminoase (peste 400-

500g), decolorate, miros rnced, plutesc n vasul detoalet. Scaunul steatoreic este chitos, mat, decolorat,

aderent, uneori este lucios( denota malabsorbie severa lipidelor).

-diareea exploziv, apoas, asociat cu meteorism,flatulen ,eritem perianal datorit pH acid,denotmalabsorbia carbohidrailor(scaunul apare la 30-90 min

dup un prnz bogat n glucide)

-diaree apoas apare prin malabsorbia srurilor biliarei acizilor grai(prin efectul secretor al acestor produila nivelul colonului)

-diaree apoas apare i n afeciuni mucozale caredetermin malabsorbia apei i electroliilor.

O

8/14/2019 Malabs Oct 2008

20/45

20

DUREREA ABDOMINALDurerea abdominal caracterizeaz pancreatita cronic,

ischemia mezenteric, stenozele digestive.

durerea din pancreatita cronic este o durere abdominal cu localizareepigastric sau supraombilical cu iradiere dorsal,apare postprandrialla 30-40 min sau nocturn,trezete pacientul din somn,se amelioreaz

n poziie antalgic, la antispastice sau cldur local;durerea din boala Crohn, enterita radic sau limfomul intestinal are

caracter colicativ, este postprandrial, nsoit de distensieabdominal, grea, borborisme.

durerea din ischemia mezenteric cronic (angor abdominal) este odurere abdominal paroxistic ce apare postprandrial(la 10-

15min),localizat periombilical,dureaz cteva ore,se nsoeste de

meteorism abdominal ,greuri i vrsaturi.Pacientul i restrnge aportulalimentar, cu scderea n greutate.durerea din ischemia mezenteric acut ,este o durere cu debut

brusc,caracter colicativ i localizare periombilical.n 4-8 ore durereadevine permanent i difuz.Apar vrsaturi bilioase apoi

fecaloide,febr i diaree sanguinolent.

8/14/2019 Malabs Oct 2008

21/45

21

DISTENSIA ABDOMINAL, FLATULENA,BORBORIGMELE-apar la 30-90min dupingestia de carbohidrai, sunt urmate de diareeapoas. Ele denot malabsorbia carbohidrailori deficit de dizaharidaze din marginea n perieintestinal. Pot apare i n sindromul de poluare

bacterian ( prin deconjugare acizi biliari,hidroxilare acizi grai i exces de acizi organicidatorate aciunii bacteriilor intestinale).

SIMPTOME EXTRAINTESTINALE

8/14/2019 Malabs Oct 2008

22/45

22

SIMPTOME EXTRAINTESTINALESCDEREA PONDERAL sever 10-30% poate fi

datorat: anorexiei(dinlimfom,neoplazie,Crohn),reducerii aportului

caloric,malabsorbiei protein- calorice.Hiperfagia seasociaz cu pancreatita cronic,boala celiac,rezeciiintestinale.

RETARDUL STATURO-PONDERAL, INFANTILISMUL

GENITAL, HIPOPLAZIA DENTAR-pot s apar lacopiii cu boal celiac.MANIFESTRILE CLINICE ALE ANEMIEI pot fi:

astenie, fatigabilitate, dispnee, angor. Ele se asociazcu malabsorbia fierului, folailor, vitaminei B12.

DURERILE I CRAMPELE MUSCULARE, CRIZELEDE TETANIE se datoreaz malabsorbiei calciului i

magneziului.DURERILE OSOASE-sunt datorate malabsorbiei

vitaminei D.

SEMNE CLINICE INTESTINALE I

8/14/2019 Malabs Oct 2008

23/45

23

SEMNE CLINICE INTESTINALE IEXTRAINTESTINALE

Examenul clinicpoate releva consecinele unei

malabsorbii severe: caexie, paloare, adinamie,pierderea maselor musculare i a esutului

adipos subcutanat ,modificri ale fanerelor. n

practica modern sunt rar ntlnite . Putem ntlnisemnele:

T t

8/14/2019 Malabs Oct 2008

24/45

24

Tegumente:-subiri,atrofice,fr elasticitate

-echimoze, peteii-aparute prin deficit de vitamina K

-hiperkeratoza-prin deficit de vitamina A-koilonichie, paloare, limba depapilat- prin deficit

sever de fier

-hiperpigmentare cutanat - apare n: boala Whipple;malabsobie ndelungat-dermatita herpetiform - apariia de vezicule

pruriginoase pe feele de extensie(coate, genunchi,

fese, umeri). Apare n boala celiac;-eritem nodos-prezent n boala Crohn-aspect de sclerodermie apare n : sindomul de

poluare bacterian; staz intestinal;

-hipocratismul digital-relev malabsorbie sever

K il hi d t t l b bi i fi l i

8/14/2019 Malabs Oct 2008

25/45

25

Koilonchia- datorat malabsorbiei fierului;Leuconichia-datorat hipoalbuminemiei;

Glosita acut - datorat deficitului de B12,B6, acid folic;

Ulceraii aftoide-apar n boala Behcet, Crohn, boalaceliac;

Macroglosia-apare n amiloidoza sistemic;

Hipoplazie dentar-apare n enteropatia glutenicjuvenil;

Edeme periferice - datorate hipoalbuminemiei;

Ascita-datorat hipoalbuminemiei;Icter-apare n afeciuni hepatice sau biliare cumalabsorbie;

Spasm carpo-pedal, semnul Chvostec, semnulTrousseau - apar n deficit de calciu, magneziu.

EXAMENUL ABDOMENULUI l

8/14/2019 Malabs Oct 2008

26/45

26

EXAMENUL ABDOMENULUI relev:- distensia gazoas a abdomenului-apare n

boala celiac- mase abdominale palpabile - pot s apar n:

boala Crohn, limfom, neoplazii

- ascit- hepatosplenomegalie (n amiloidoza,limfom)- zgomote intestinale accentuate(tranzit rapid)

sau rare declanate de palpare( n stenoze,pseudoobstrucie)

DIAGNOSTICUL SINDROMULUI DE

8/14/2019 Malabs Oct 2008

27/45

27

DIAGNOSTICUL SINDROMULUI DEMALABSORBIE

Diagnosticul sindromului de malabsorbie sebazeaz pe :

-anamnez i examen clinic

-teste sanguine screening ce relev consecinelemalabsorbiei-teste ce confirm malabsorbia izolat sau

global-teste morfologice pentru diagnostic etiologic

TESTE SANGUINE SCREENING

8/14/2019 Malabs Oct 2008

28/45

28

TESTE SANGUINE SCREENINGteste hematologice-HLG;frotiu de snge

periferic(relev macrocitoz n malabsorbiaacidului folic i vitaminei B12- postgastrectomie,

anemie pernicioas,sindromul de poluarebacterian; microcitoz n malabsorbia fierului

din enteropatia glutenic); sideremie; dozareplasmatic B12, acid folic, PBO(se apreciaztipul de eritropoiez i depozitele medulare de

fier; prezena corpilor Howell-Jolly indic atrofiesplenic n enteropatia glutenic).teste biochimice-deceleaz profilul nutriional al

pacientului :albumina; Ca, vitaminaD; Mg;

TESTE SEROLOGICE

8/14/2019 Malabs Oct 2008

29/45

29

TESTE SEROLOGICEimunoglobuline serice: deficitul de IgA apare n

boala celiac , parazitozeanticorpi anti-HIV i limfocite CD4(HIV);

anticorpi anti-gliadin, anti-endomisium(prezeni

n enteropatia glutenic)funcie tiroidian-evaluare n suspiiciunea dehipertiroidie

teste inflamatorii nespecifice-VSH,CRP,orosomucoid.

TESTE CARE CONFIRM MALABSORBIA

8/14/2019 Malabs Oct 2008

30/45

30

TESTE CARE CONFIRM MALABSORBIAMALABSORBIA LIPIDELOR.

Absorbia lipidelor este un proces complex ce implic aciunea secreieipancreatice, a srurilor biliare i a mucoasei intestinale.Determinarea

pierderilor fecale de grsimi este considerat un indicator global al proceselorde digestie i absorbie intestinal, reprezentnd metoda clasic de

documentare a malabsorbiei.Scaunul ce conine lipide malabsorbite (scaunul steatoreic) are aspect chitos,

mat, decolorat, aderent; plutete n vas; uneori este uleios.Normal n scaun se elimin sub 6g lipide/24 ore,chiar n condiiile unei diete

bogate n lipide.

Pentru determinarea grsimilor fecale se utilizeaz testele :1-Metoda cantitativ van der Kramer-grsimile fecale sunt calculate prin titrarecu hidroxid de sodiu a acizilor grai echivaleni.

Steatoreea reprezint excreia a peste 6 g grsimi n fecale/24 ore.2-Metoda calitativ (testul Sudan)-are sensibilitate i specificitate mai

redus,se utilizeaz n steatoreea moderat i sever.Eantionul de fecale este

pus n contact ,la cald ,cu acid acetic glacial i colorant Sudan.Acidul acetic icldura hidrolizeaz grsimile la acizi grai liberi ce se coloreaz cu Sudan IIIn rou.

-Testul respirator cu C14 trioleina-const n administrarea de C14-glicerol-trioleat i msurarea 14CO2 expirat timp de 6 ore dup administrare.Trioleina

este un triglicerid hidrolizat de lipaza pancreatic,din metabolismul su ia

nastere CO2 care se elimin respirator.

TESTE CARE CONFIRM MALABSORBIA

8/14/2019 Malabs Oct 2008

31/45

31

TESTE CARE CONFIRM MALABSORBIAMALABSORBIA LIPIDELOR.

Absorbia lipidelor este un proces complex ce implic aciunea secreieipancreatice, a srurilor biliare i a mucoasei intestinale.Determinarea

pierderilor fecale de grsimi este considerat un indicator global al proceselorde digestie i absorbie intestinal, reprezentnd metoda clasic de

documentare a malabsorbiei.Scaunul ce conine lipide malabsorbite (scaunul steatoreic) are aspect chitos,

mat, decolorat, aderent; plutete n vas; uneori este uleios.Normal n scaun se elimin sub 6g lipide/24 ore,chiar n condiiile unei diete

bogate n lipide.

Pentru determinarea grsimilor fecale se utilizeaz testele :1-Metoda cantitativ van der Kramer-grsimile fecale sunt calculate prin titrarecu hidroxid de sodiu a acizilor grai echivaleni.

Steatoreea reprezint excreia a peste 6 g grsimi n fecale/24 ore.2-Metoda calitativ (testul Sudan)-are sensibilitate i specificitate mai

redus,se utilizeaz n steatoreea moderat i sever.Eantionul de fecale este

pus n contact ,la cald ,cu acid acetic glacial i colorant Sudan.Acidul acetic icldura hidrolizeaz grsimile la acizi grai liberi ce se coloreaz cu Sudan IIIn rou.

-Testul respirator cu C14 trioleina-const n administrarea de C14-glicerol-trioleat i msurarea 14CO2 expirat timp de 6 ore dup administrare.Trioleina

este un triglicerid hidrolizat de lipaza pancreatic,din metabolismul su ia

nastere CO2 care se elimin respirator.

MALABSORBIA CARBOHIDRAILOR

8/14/2019 Malabs Oct 2008

32/45

32

MALABSORBIA CARBOHIDRAILORMalabsorbia hidrailor de carbon poate fi ntlnit ca rezultat al deficitului

enzimatic congenital sau dobndit al dizaharidazelor (malabsorbie izolat) saun cadrul malabsorbiei globale a nutrimentelor.

Scaunul din malabsorbia carbohidrailor- este apos, exploziv, asociat cumeteorism abdominal, borborigme, flatulen, eritem perianal; apare la 30-90

min dup un prnz bogat n HC;pH

8/14/2019 Malabs Oct 2008

33/45

33

MALABSORBIA PROTEINELORTestele destinate evalurii malabsorbiei

proteinelor sunt dificil de aplicat n practic ,fiindrezervate cercetrii clinice.

Afeciunile intestinale determin rarhipoproteinemie,cele mai cunoscute condiiifiind:enteropatia cu pierdere de proteine i

catabolismul proteinelor din diet la pacienii cusindrom de poluare bacterian

ALTE TESTE

8/14/2019 Malabs Oct 2008

34/45

34

ALTE TESTETestul Schilling- evalueaz malabsorbia vitaminei B12(deficit de

factor intrinsec,deficitul proteolizei pancreatice,consumul bacterianal vitaminei B12,afectarea receptorilor specifici).

Teste pentru absorbia acizilor biliari:Testul respirator cu 14C-glicocolic- util n diagnosticul

malabsorbiei srurilor biliare prin afeciuni sau rezecii ileale i ndiagnosticul sindromului de poluare bacterian;

Testul cu acid taurocolic marcat cu 75Se(SeHCAT)-seadministreaz compusul oral i pacientul este supus unorscintigrafii seriate pentru a masura retenia radioactivitaii

biliare.La pacienii cu malabsorbie de acizi biliari retenia deSeHCAT este sub 5%.

Testul terapeutic cu ageni chelatori ai srurilor biliare-pacienii acror diaree nu este controlat dup 3 zile de tratament cucholestyramin n doze mari, este improbabil s prezinte

malabsorbia acizilor biliari;

ALTE TESTE

8/14/2019 Malabs Oct 2008

35/45

35

ALTE TESTE

Teste pentru diagnosticul sindromului de poluare bacterian:Cultura bacterian direct cantitativ a aspiratului intestinal-este testul de

referin pentru sindromul de poluare bacterian.O concentraie bacterian mai

mare de 100000 bacterii/ml n aspiratul jejunal are valoare diagnostic pentrusindromul de poluare bacterian.Testul respirator cu 14C-d-xiloza-are la baz proprietatea bacteriilor aerobe

Gram negative de a metaboliza 14C-d-xiloza cu eliberare de 14CO2 n aerulexpirat.Radioactivitatea este msurat dup administrarea 1g de 14C-d-

xiloz.La subiecii sntoi se nregistreaz un vrf al radioactivitii la 60 minde la administrare.

Testul respirator cu acid 14C-glicocolic-testul are la baz proprietateabacteriilor de a deconjuga srurile biliare.Din metabolismul bacterian al 14C-

colil glicinei rezult 14CO2 care se elimin n aerul expirat.Testul se consideranormal dac mai mult de 4,5% din radioactivitatea administrat se elimin prin

aerul expirat n primele 6 ore.Testul respirator glucoz-hidrogen-are la baz fermentarea bacterian a unui

substrat glucidic.Dup administrarea de 50g glucoz per os se masoarhidrogenul expirat la 30,60,90 i 120 minute.Diagnosticul se confirm dachidrogenul n aerul expirat crete cu peste 20ppm.

Teste de permeabilitate intestinal utilizeaz diferite molecule:lactuloz,manitol,celobioza,PEG.Au specificitate redus i disponibilitate

limitat.

ALTE TESTE

8/14/2019 Malabs Oct 2008

36/45

36

ALTE TESTE

Teste pentru diagnosticul insuficienei pancreaticeexocrine:

-analiza direct cantitativ a secreiei pancreaticeobinut prin aspiraie duodenal-evaluarea secreiei

exocrine pancreatice dup stimulare direct cusecretin-pancreozimin ( se analizeaz secreia de

bicarbonat,tripsina ,lipaza,amilaza i co-lipaza);dupstimulare indirect (prnz Lundh) se masoar activitateaproteolitic a aspiratului.

-analiza indirect a secreiei pancreatice prin teste non-invazive-testul cu bentiromide-se masoar indirect

activitatea chemotripsinei pancreatice.Substratul oraleste 500mg de acid N-benzoil-L-tirozil para-

aminobenzoic(NBT-PABA) scindat de chemotripsinapancreatic ,va elibera PABA,absorbit i conjugat n ficat

i excretat renal.Dac sub 33% din substrat esteexcretat renal n rimele 6 ore testul este considerat

TESTE MORFOLOGICE

8/14/2019 Malabs Oct 2008

37/45

37

TESTE MORFOLOGICEEXAMENUL RADIOLOGIC AL INTESTINULUI SUBIRE:

enteroclisma sau examenul Pansdorf.Sunt utile n identificarea cauzelor i extensiei afeciunilor ce

determin malabsorbie.Prezena ulceraiilor aftoide i aspectul de ,,piatr de pavaj,

prezena stenozelor, fistulelor, distribuia segmentar a leziunilorridic suspiciunea de boal Crohn.

Pacienii cu enterit radic prezint radiologic anse ilealeangulate, imobile, fixate n pelvis, cu pliuri ngroate, ulcerate istenoze.

Limfomul intestinal se caracterizeaz prin ngroarea pliurilormucoasei,stenoze sau mase lezionale.

Aspectul nodular al mucoasei sugereaz hiperplazia limfoidnodular ce acompaniaz forme variabile de imunodeficien.Unii pacieni cu sindrom de malabsorbie prezint la examenulradiologic intestinal modificri minore sau nespecifice(dilatarea

anselor,relief mucosal ngroat,fragmentarea coloanei baritate).

BIOPSIE MUCOZAL I EXAMENUL

8/14/2019 Malabs Oct 2008

38/45

38

BIOPSIE MUCOZAL I EXAMENULHISTOPATOLOGIC

Biopsia mucozal i examenul histopatologic reprezint

cheia diagnosticului n numeroase afeciuni mucozalecaracterizate prin malabsorbie.Unele afeciuni mucozale sunt difuze (boala celiac,

sprue tropical, boala Whipple, abetalipoproteinemia) i

altele focale (boala Crohn, limfangiectazia intestinalidiopatic).Biopsia mucozal se efectueaza n cursul endoscopiei

digestive superioare ct mai distal, din D2; dac se

poate din leziuni (ulceraii aftoide-boala Crohn, leziunipunctiforme albicioase-limfangiectazia idiopatic).Endoscopia digestiv superioar poate facilita

recunoaterea bolii celiace vizualiznd tergerea pliurilor

mucozale n duodenul descendent.

FECIUNEA TRAS TURI MORFOLOGICE PATTERN DE DISTRIBUIE

Boala celiac atrofie vilozitar alungirea criptelor glandulare dif

8/14/2019 Malabs Oct 2008

39/45

39

Boala celiac -atrofie vilozitar, alungirea criptelor glandulare-infiltrarea epiteliului cu limfocite intraepiteliale;-infiltrat inflamator n lamina propria(limfocite, plasmocite)

difuzproximal

Sprue tropical -scurtarea vilozitilor-infiltrat inflamator limfo-plasmocitar n lamina propria

difuzproximal

Boala Crohn -inflamaie cronic transmural-granulom non-cazeos de tip sarcoid

-leziuni segmentare/focale

-afectare ileon terminalpreferenial

Boala Whipple -infiltrarea laminei propria cu macrofage spumoase PAS-pozitive-prezena n macrofage a bacililor gram pozitivi (Tropherymawhippelii)

difuz

Limfomul primitiv intestinal -aplatizarea vilozitilor intestinale

-infiltrare lamina propria cu limfocite/histiocite atipice(infiltratemonomorfe)

difuz

Amiloidoza -depozite de amiloid n pereii vaselor i tunica muscular difuz

Sprue colagenic -depozite subepiteliale de colagen difuz

Abetalipoproteinemia -celule epiteliale vacuolare,ncrcate cu lipide,talia vilozitilornormal

difuz

Enterita radic-atrofie vilozitar,inflamaie,ulceraii,fibroz

focal/segmentarLimfangiectazia idiopatic -limfatice dilatate n lamina propria focal/segmentar

Hipogamaglobulinemia -atrofie vilozitar-rare plasmocite n lamina propria

focal/segmentar

Gastroenterita eozinofilic -infiltrat eozinofilic n peretele intestinal focal/segmentar

Giardiaza -variate grade de aplatizare vilozitar;prezena trofozoiilor focal/segmentar

Infecii cu germeni oportuniti -microorganisme vizibile;macrofage PAS-pozitive focal/segmentar

TRATAMENTUL SINDROMULUI DE

8/14/2019 Malabs Oct 2008

40/45

40

TRATAMENTUL SINDROMULUI DEMALABSORBIE

1.TRATAMENTUL AFECIUNII CAUZALEIn msura n care este posibil se instituie

tratament specific etiopatogenetic concomitent cucoreciile nutriionale.

8/14/2019 Malabs Oct 2008

41/45

41

TABEL2

Afeciunea cauzalTratament specific

Insuficiena pancreatic exocrin enzime pancreatice

Enteropatia glutenic dieta fr gluten

Sprue tropical antibiotice

Sindrom de poluare bacterian antibiotice

Boala Crohn corticoizi

Sindrom Zollinger -Elisson tratament antisecretor;excizia tumorii

Tumori endocrine pancreatice excizia tumorii

2.CORECIA DEFICITELOR NUTRIIONALE I TRATAMENTSIMPTOMATIC

8/14/2019 Malabs Oct 2008

42/45

42

SIMPTOMATIC

Anemia i deficitele de vitamine,minerale i oligoelemente beneficiaz desuplimente orale sau parenterale.

Restricia temporar de lactoz din diet n deficitele secundare de lactazdetermin ameliorarea manifestrilor clinice la pacienii cu aceste deficiene.Dac scderea ponderal este marcat i deficitele nutriionale complexe se

instituie o diet hiperproteic,hipolipidic. Se utilizeaz trigliceride cu lanmediu (cu 6-12 atomi de C) care sunt utilizate pentru substituia lipidelor lapacienii cu malabsorbie,ele fiind uor hidrolizate de lipaza pancreatic,nu

necesit micelizare pentru absorbie,transportul pe calea venei porte le faceutile la pacienii cu obstrucie limfatic.

Pacienii cu rezecii limitate ale ileonului terminal (sub 100cm) prezint diareeprin malabsorbia acizilor biliari, beneficiaz de Cholestyramine (chelator alsrurilor biliare) 4-8gx3/zi nainte de mese.

Pacienii cu rezecii ileale extinse malabsorbia srurilor acizilor biliaridetermin malabsorbia lipidelor cu steatoree , beneficiaz de restricia lipidelor

din diet i utilizarea de trigliceride cu lan mediu, se adaug vitamine

liposolubile i calciu.Diareea se trateaz cu simptomatice: loperamide (Imodium) 2mg dup fiecarescaun neformat.

AFECIUNI SPECIFICE CARE DETERMIN MALABSORBIE

8/14/2019 Malabs Oct 2008

43/45

43

DEFICITUL DE LACTAZ

Deficitul de lactaz este cea mai frecvent deficien de hidrolaze dinmarginea, n perieenterocitar.

Enzima are nivel maxim la natere, ea are rol esenial n digestia laptelui. Ea

scade ulterior i populaia adult prezint un deficit dobndit al enzimei.Deficitul secundar de lactaz este ntlnit n afeciuni difuze ale mucoaseiintestinale,care scad activitatea hidrolazelor din marginea ,,in perie(boala

celiac, sprue tropical,boala Crohn, gastroenterite acute, etilism cronic, enteritaradic, enteropatia SIDA) i dup rezecii intestinale extinse.Vindecarea

afeciunii este urmat de revenirea lent a activitii lactazei.

Deficitul congenital de lactaz este rar, se transmite autozomal recesiv.Manifestrile clinice sunt :meteorism, crampe abdominale, borborigme, scauneapoase explozive, acide care apar la 1-2 ore dup consumul de lactoz.

Diagnosticul const n excluderea lactozei din dieta timp de 5-7zile si dispariiamanifestrilor clinice. Utile n diagnostic sunt :determinarea pH-ului fecal,testul

respirator lactoza/hidrogen sau testul de toleran oral la lactoz.

Terapia const n instituirea dietei hipo-lactozice.Pacienii cu deficien delactaz tolereaz mici cantiti de lactoz n diet.Ei tolereaz bine iaurtul,datorit faptului c este o formul pre-fermentat.Se recomand excluderea

din diet a produselor:laptele dulce, ingheate, deserturi, sosuri culapte,smntn, fric,ciocolat cu lapte,brnzeturi, erbet. Aceast diet limiteazaportul de calciu,de aceea se suplimenteaz dieta cu preparate de calciu.Se

utilizeaz preparate de lapte pre-hidrolizat. Exist tablete de Lactrase sau Lact-

Aid ce se pot dizolva n lapte la momentul consumului.

SINDROMUL DE MALABSORBIE LA VRSTNICI

8/14/2019 Malabs Oct 2008

44/45

44

SINDROMUL DE MALABSORBIE LA VRSTNICIFuncia de digestie i absorbie intestinal se conservpan la cca 80 ani. Procesele influenate de vrst sunt

hidroliza enzimatic a lactozei i absorbia calciului.Cauzele malabsorbiei la vrstnici sunt:-aport deficitar datorat: edentaiei,afeciunilor

asociate(neoplazii),apetit modificat

-sindromul de poluare bacterian produs prin:hipoclorhidrie, hipomotilitate intestinal,pseudoobstrucie intestinala(neuropatie diabetic,

afeciuni neurologice), diverticuli intestinali

-deficit dobndit de lactaza-insuficiena pancreatic exocrin

-boala celiac latent

-chirurgie gastric

MALABSORBIA N AFECIUNILE PANCREATICE

8/14/2019 Malabs Oct 2008

45/45

MALABSORBIA N AFECIUNILE PANCREATICEInsuficiena pancreatic exocrin determin

malabsorbia sever a lipidelor,excreia de lipide fecale

depind 25g/24 ore. Malabsorbia proteinelor, vitamineiB12, vitaminelor liposolubile sunt frecvent ntalnite.Manifestrile clinice sunt: diaree cu steatoree, hipotrofie

muscular, emaciere, edeme hipoproteice, anemiemegaloblatic, tetanie, dureri osoase i manifestrile

bolii de baz.Diagnosticul se stabilete prin teste directe i indirecte

ale funciei pancreatice.Bolile pancreatice ce determin malabsorbie sunt:

pancreatita cronic etanolic,neoplasmulpancreatic,fibroza chistic i rezeciile pancreatice