Lucrare licena

ngrijiri acordate pacientelor cu

hipertensiune arterial n sarcina.

(Preeclampsie-Eclampsie)

Introducere

n lucrarea "Ingrijirea pacientei cu HTA in sarcina" am reunit cunotinele teoretice, desprinderile practice, noiunile de farmacologie, noiunile de anatomie si fiziologie, pe care le-am inglobat in tehnicile de ingrijire "nursing" dup modelul conceput de Virginia Henderson.Scopul lucrrii este de a aplica in practica curenta cunotinele dobndite in cei patru anii la facultate, pe care le-am aplicat la patul pacientelor sub supravegherea si ndrumarea doamnelor asistente si domnilor doctori.

Pentru a sintetiza lucrarea dar si orele de nursing am nvatat c este necesar ca "nursa" s ajute bolnavul pentru a redobandi ceea ce acestuia i lipsete pentru a fi complet, satisfcut prin ingrijirile acordate si de ai oferi toate condiiile necesare, iar problemele de dependen fa de o alt persoan, care survin in cazul pierderi strii de snatate, sa fie eliminate.Astfel spus, asistenta trebuie sa se implice in ingrijirea pacientului si sa reprezinte faa de acesta dorinta de a trai.

Din practica meseriei la patul pacientului, reise faptul ca "nursing-ul" ii are rdcinile n susinerea cu ajutorul cunotintelor dobandite, a nevoilor fundamentale ale individului si am nvatat c orice fiiin uman fie ea sntoas sau bolnav este animat de nevoia de afeciune, nevoia de a manca, nevoia de a bea, nevoia de a se mbraca, nevoia de a fi curat, nevoia de a avea o buna respiraie si circulaie, nevoia de a avea temperatura corpului in limite normale, nevoia de a se recreea, nevoia de a nvaa, nevoia de a se mica, nevoia de a avea o buna postur, nevoia de a fi util, nevoia de a elimina, nevoia de a comunica si de a avea un somn odihnitor.Scopul lucrrii este de a sublinia ngrijirile care trebuie acordate pacientei cu HTA in sarcina (preeclampsie- eclampsie) pe perioada sarcinii dar si a nasteri.I. PARTEA GENERAL

1.1.NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE A APARATULUI GENITAL FEMININ

Organele genitale ale femeii se impart, topografic , n organe genitale externe i organe genitale interne.

ORGANELE GENITALE EXTERNE

Organele genitale externe compun vulva i sunt reprezentate prin: muntele Venus(mons veneris), labiile(buzele mari),-labiile mici, clitorisul, vestibulul, glandele vestibulare majore Bartholin,-glandele vestibulare minore Skene, bulbii vestibulari, orificiul extern al uretrei, orificiul (introitul) vaginal, himenul (la virgine).

Muntele Venus reprezint regiunea anatomic dinaintea simfizei pubiene, acoperit, de la pubertate , cu pr.Este bogat n esut grsos , fibro-conjunctiv , oferindu-i un relief uor proeminent i o consisten moale , de "perini".

Labiile mari ,in numr de dou , sunt aezate lateral, simetric i vertical. Au forma unor pliuri, cutanate. Forma i mrimea lor variaz n funcie de vrst , stri endocrine ,sarcin. Extremitile anterioare se unesc ntre ele pe linia median i formeaz comisura anterioar; extremitile posterioare se unesc, la fel, ntre ele i formeaz comisura posterioar (furculia). Feele externe, sunt pigmentate, de culoare brun nchis (mai intens n sarcin) i acoperite de pr.Feele interne sunt netede , de culoare roz . Labiile mici (nimfele) situate nuntrul labiilor mari, sunt reprezentate de dou pliuri mucoase , mult mai mici i mai subiri dect labile mari. Forma i mrimea lor variaz , de asemenea , n raport cu o serie de factori, fiziologici i patologici.Labiile mici nu sunt acoperite cu pr , conin foliculi sebacei i puine glande sudoripare , esut conjunctiv , numeroase vase i rare fibre musculare netede , cu structura tipic erectil.Clitorisul este organul erectil al femeii, omologul, n mic, al penisului, de care se deosebete prin lipsa corpului spongios i absena uretrei. Situat, median, n partea anterioar a vulvei , el are form cilindric i se compune din trei pri:

-gland-corp

-rdcin(baza)Glandul, partea liber , terminal, este acoperit de un epiteliu cu celule fusiforme , coninnd terminaiuni nervoase sensitive , sediul "corpusculilor voluptii".Corpul deine corpii cavernoi, separai printr-un sept incomplet, n pereii crora exist fibre musculare netede.Rdcina este mai lung i ngust , pleac de la faa inferioar a ramurii ischiopubiene i se pierde ,dedesubtul i la mijlocul arcului pubian , n corpul clitorisului.Vestibulul este regiunea vulvar, de form triunghiular, delimitat de clitoris (vrful triunghiului), labile mici (laturile triunghiului) comisura posterioar a labiilor mari( bazatriunghiului). Este un rest din sinusul uro-genital la embrion, perforat de orificiileiuretral, vaginal i ale canalelor glandelor vestibulare majore (Bartholin) i vestibulare minore( Skene).

Glandele vestibulare majore, glandele Bartholin echivalente glandelor lui Couper , la brbat, sunt situate n aria vestibulului, n grosimea labiilor mari, la marginea lor inferioar i pe prile laterale ale orificiului vaginal. Se gsesc sub muchiul constrictor al vaginului i sunt acoperite parial de ctre bulbii vestibulari.Dimensiunile : 0,5-lcm diamentru , 1,5 -2cm lungime. Se deschid n afara marginii laterale a introitului vaginal, pe prile laterale ale vestibulului. Secret mucus care umecteaz i lubrifiaz orificiul vaginal, facilitnd copulaia.

Glandele vestibulare minore, Glandele Skene, sunt glandele mici, aezate parauretral i se deschid pe prile laterale ale orificiului uretral.

Bulbii vestibulari, situai n vecintatea orificului vaginal, nconjur uretra i orificiul vaginal.Sunt organe erectile incomplete dezvoltate i fac parte din aparatul erectile al femeii .Au forma unor migdale de 3 - 4 cm lungime, 1 - 2 cm lime i 0,5 1 cm grosime. penisului, la brbat.

Orificiul extern al uretrei (meatul urinar) se gsete situate n mijlocul vestibului, sub arcul pubian , la o distan de 1-1,5 cm i puin deasupra introitului vaginal. Este de form rotund sau stelat. n cazuri de infecii, tumori, ectropion al mucoasei, sau polipi, i schimb aspectul. n afara lui i puin inferior se deschid glandele Skene.

Orificiul,(introitul) vaginal i himenul. Introitul vaginal ocup partea inferioar a vestibulului. Forma i mrimea lui variaz mult n legtur cu factorii fiziologici sau patologici, care le modific (vrst, parturiie, malformaii, inflamaii, tumori, prolaps al organelor genital). La virgine este obturat de ctre himen i acoperit de labiile mici.

Himenul este o membran muco-fibro-elastic, format din esut conjunctiv, elastic, acoperit pe ambele fee de un epiteliu scuamos necornificat.Este privat de elemente glandulare , musculare i puin dotat cu fibre nervoase. Himenul prezint unul sau mai multe orificii. Forma orificiului himenal poate fi semilunar, circular, cribriform, septat sau fribriat. Obinuit ruperea membranei himenale provoac hemoragie redus, cantitativ. Uneori, ns hemoragia poate lipsi (himene subiri, vascularizate slab).

Alteori, membrane himenal poate fi foarte rezistent nct nu poate fi perforat prin coit i este necesar secionarea ei chirurgical.

Perineul.

Planeul pelvian este o formaiune musculo-aponevrotic care nchide, n jos, escavaia osoas a bazinului. Se compune din muchi i apronevroze care formeaz trei straturi. Din punctual de vedere al anatomiei topografice , perineului i se descriu: perineul anterior delimitat n sus , de vulv i n jos , de anus i perineul posterior situat ntre anus i marginea inferioar a regiunii sacro-coccigiene.

ORGANELE GENITALE INTERNE

Vaginul.

Vaginul este un canal musculo-membranos elastic, situat ntre vulv i uter. Extremitatea inferioar a vaginului se pierde n esutul perineal i contribuie la formarea introitului vaginal.

Extremitatea superioar se insera pe colul uterului la unirea treimii inferioare cu treimea mijlocie a acestuia, fapt ce face ca o parte din col (superioar), s rmn supravaginal, iar cealalt (inferioar), intravaginal. Vaginul este aezat median n loja perineal (vaginal), interpus ntre vezic i uretr anterior i rect, posterior. Fcnd legtura organelor genital interne cu exteriorul, el asigur scurgerea secreiilor i a sngelui menstrual din uter. Are rol de asemenea n copulaie, iar la natere , prin ampliaie, contribuie la formarea canalului de expulzie a produsului de concepie.Dimensiunile vaginului variaz n raport cu vrsta , parturiia, funcia endocrin.

Vaginul, anatomic, este format din trei straturi:-extern-mijlociu-internStratul extern sau adventiia este format din esut conjunctiv, aderent, cu puine fibre musculare.Stratul mijlociu const din dou straturi musculare netede, unul longitudinal, extern i cellalt circular, intern.

Stratul intern, format de mucoas , are o culoare roie-cenuie, care se modific n sarcin devenind violacee-semnul lui Chadwick. Vaginul fiind lipsit de glande,coninutul su este dat de secreiile glandelor uterine i endocervicale.Vaginul, prin reactivitatea mucoasei lui, este un organ receptiv, hormonal, la activitatea ovarian. Uterul.

Uterul este organul central al aparatului genital, servind de gazd biologic produsului de concepie. n timpul ciclului genital este sursa hemoragic a menstruaiei. Fiind intermediar ntre vagin i trompe, ndeplinete i funcia de vector al spermatozoizilor. Este un organ solitar, musculos i cavitar. Are form de par sau de con ntors, turtit anteroposterior. Faa anterioar, este plan, i apare aproape dreapt, iar cea posterioar este convex. Consistena lui este ferm. n sarcin ea se modific, devenind treptat, dup vrsta sarcinii, moale, pstoas, elastic.

Uterul se mparte anatomic n trei pri component:-corp

-istm-col(cervixul)Corpul este partea cea mai mare, mai moale i mai musculoas. Forma lui este de trunchi de con cu baza n sus ( fundul uterului).Volumul lui difer n raport cu : vrsta , funcia endocrin , inflamaii, tumori.Greutatea uterului difer, la fel, la nulipare fa de multipare. Obinuit, n afara sarcinii uterul cntrete 45 - 50g, iar la sfritul sarcinii, gol: 1000 - 1200g.

Uterul este situate oblic de sus n jos i dinapoi nainte, axul lui face cu axul vaginului un unghi deschis nainte, numit "unghiul de versiune" iar corpul fa de col, la fel, face un unghi deschis nainte, numit " unghiul de flexiune".n acest dublu raport: uter-vagin i corp-col, uterul normal are o static obinuit de "ante-versieflexie".Peretele corpului uterin structural se compune din trei straturi:

-extern (seroas, perimetru);

-mijlociu (muscular , miometru );

-intern (mucoas , endometru)Colul este de form cilindric.

I se disting anatomic dou poriuni marcate de inseria vaginului pe el: poriunea supravaginal i poriunea intravaginal. Colul prezint dou orificii: superior sau intern i inferior sau extern. Primul face legtura cu cavitatea corpului prin intermediul istmului, iar al doilea comunic cu vaginul i prin acesta cu exteriorul. Orificiul exterior difer la nulipare - unde este punctiform , nchis i colul, coniform-fa de multipare , unde este transversal, despicat, uor ntredeschis. Lungimea lui e de 23 cm. Trompele (tubele, salpingele) sunt dou conducte musculo-membranoase care pleac de la coarnele uterine n direcia ovarelor, traverseaz ligamentele largi orizontal i n dreptul ovarelor, partea lor extern se curbeaz, formnd o ans dirijat n jos i nuntru. Sunt lungi de 10-12 cm, cu un calibru n diametru de 2-4 mm n partea mai strmt i de 6-8 mm n poriunea mai dilatat (ampular).

Potrivit acestei configuraii trompa este mprit n urmtoarele prii:

l.Interstiial, II.Istmic, Structura trompelor este asemntoare uterului i este compus din:-structura seroas;-structura muscular;

-Structura mucoas.

Rolul trompelor este de a capta ovulul n timpul ovulaiei i a permite fecundarea acestuia de ctre spermatozoid. Fecundarea are loc n poriunea ampular a trompei, iar de la acest nivel cu ajutorul peristaltismului trompei i a micrilor cililor vibratili oul este propulsat spre cavitatea uterin pentru nidare. n acelai timp au loc pe acest parcurs i primele fenomene de segmentare i dezvoltare a oului. Trompele au o mobilitate relativ i sunt susinute n poziia lor de ligamentele largi care le mbrac, precum i de ligamentele tuboovariene.

Ovarele (gonadele sexuale feminine), sunt situate lateral uterului, fiecare n foseta ovarian a lui Krause, localizat pe peretele lateral al pelvisului, la birfucaia arterei iliace comune. Sunt singurele organe genital interne extraperitoneale.Ovarele sunt alctuite din zona cortical i zona medular.

Zona corticala este sediul aparatului follicular, cu foliculi ovarieni n diverse stadia de evoluie .ntre foliculii ovarieni se gisete intercalat esut conjunctiv lax i vase sanguine.Zona medulara este compus din esut conjunctivo-vascular, elastic, cu fibre musculare netede, prevzut cu arteriole, vene, limfatice, nervi i resturi embrionare (rete ovarii).

VASCULARIZAIA SI INERVAIA APARATULUI GENITAL FEMININ

Vascularizaia i inervaia organelor genitale externe.

Irigaia arterial pentru labiile mari i labiile mici o face artera ruinoas intern.Venele formeaz trunchiuri care urmeaz arterele corespunztoare. Pentru restul elementelor care compun vulva, irigaia este asigurat tot de arterele i venele ruinoase, fiind mai abundent pentru aparatul erectil (clitorisul, bulbi vestibulari i corpii cavernoii).Vasele limfatice dreneaz limfa n ganglionii inghinali.Inervaia aparine plexului hipogastric i nervului marele i micul abdomen-genital.

Vascularizaia i inervaia organelor genitale interne.

Vaginul este irigat de artere ce sunt tributare arterelor uterine, vezicale, hemoroidale mijlocii, ruinoase interne, care la rndul lor sunt ramuri ale arterei hipogastrice.

Uterul este irigat de artera uterin i artera ovarian.Artera uterin, de la originea ei din hipogastric este n raport cu ureterul. nainte de a ajunge la nivelul trompelor, artera uterin se mparte n trei ramuri terminale: ramua fundic, ramura tubar, ramura ovarian.Ultima se anastomozeaz cu ramura terminal a arterei ovariene. A doua, facndu-i drum prin mezosalpinx, irig trompa; iar ramura fundic este distribuit poriunii superioare a uterului.Miometrul este irigat de arterele radiate, din care pleac arterele bazale rectilinii, care irig stratul bazai profund i arterele spiralate care alimenteaz stratul superficial al endometrului.Venele uterine sunt tributare venei hipogastrice.Din plexurile venoase existente la nivelul uterului venele se reunesc i alctuiesc venele uterine care apoi se vars n venele hipogastrice.

Vascularizaia limfatic.

Studiile efectuate asupra vascularizaiei limfatice a uterului au dus la concluzia c exist teritorii limfatice al cror drenaj are sens bine determinat. Astfel teritoriul limfatic al fundului uterului la care se adaug i sistemul limfatic al anexelor dreneaz limfa spre ganglioni justa-aortici.Teritoriul limfatic al corpului uterin dreneaz limfa spre ganglion iliaci. Teritoriul limfatic al colului, la care se adaug istmului uterin i treimea superioar a vaginului dreneaz limfa spre ganglionii arterei uterine, ganglionii obturatori, iar de aici n ganglionii hipogastrici, iliaci interni i iliaci externi.Aceste date sunt de o deosebit importan practic n chirurgia de exerez efectuat pe aparatul genital feminin, n afeciunile maligne ale vaginului, colului, uterului i anexelor sale.

Inervaia organelor genitale.

n general, aparine n mare parte, sistemului nervos simpatic i mai puin nervilor cerebro-spinali i sistemului nervos parasimpatic.

Fibrele sensitive provenite de la corpul uterului, transmit durerea provocat de contraciile uterului, la sistemul nervos central pe calea senzitiv ascendent corespunztoare , iar cele de la cervix i partea de sus a canalului de natere trec prin nervii pelvici, la al doilea , al treilea i al patrulea nerv sacrat, n timp ce , cei de la poriunea mai joas a canalului trec prin nervii ilio-inghinali i nervii ruinoi i de aici spre sistemul nervos central.

Fibrele motorii de la uter intr n mduva spinrii la nivelul vertebrelor a aptea i a opta toracice. Aceast separare a nivelelor senzitive i motorii permite folosirea anesteziei caudale la natere , n expulzie.

Inervaia uterului aparine, n parte, plexului pelvian ovarian i, n parte, nervului abdomino-genital. Ambele plexuri primesc ramuri ce provin din plexul lombo-aortic, care la nivelul promotoriului formeaz nervul presacrat. Fibrele lor sunt vegetative (simpatice, parasimpatice).Inervaia corpului uterin se face separate de cea a colului, care aparine nervului Latarjet.Trompele sunt irrigate de artera uterin i artera ovarian , care se anastomozeaz n treimea extern a lor.

Venele nsoesc arterele.

Limfaticele aparin ganglionilor juxtaaortici.

Nervii sunt reprezentai prin filetele plexului lomboovarian, pelvic i hipogastric superior.

Ovarele sunt irigate de arterele ovariene care se anastomozeaz cu ramurile ovariene ale arterei uterine, stabilind arcade vasculare din care pleac radiar artere terminale. Aceste artere terminale ptrund n gland prin hilul ovarian i se disperseaz pe toat extinderea interioar a ovarului.

n interiorul ovarului, arterele dup ce se ramific ntr-o reea n jurul foliculilor pentru alimentarea tecii foliculare ptrund dup ovulaie, n interiorul acestora, n stratul granulos, contribuind astfel la formarea corpului galben.

Venele se vars, o parte n vena hipogastric i o alt parte n vena cav inferioar, la dreapta i vena renal, la stnga.

Limfaticele se colecteaz n ganglioni regionali, aortici i hipogastrici.

Inervaia ovarelor provine din plexul lombo-aortic i plexul hipogastric superior.

Fibre din aceste plexuri alctuiesc plexul ovarian, de unde pleac fibre nervoase cu funcii adrenergice (vaso-motoare) i colinergice (simpatico-trope) care dirijeaz funcia mixt a ovarului.

GLANDELE MAMARE

Glandele mamare sunt aezate simetric de ambele pri ale feei anterioare a toracelui, n dreptul celui de-al treilea i al cincilea spaiu intercostal.Foarte rar se ntlnesc anomalii ca: absena glandei mamare (amastie) sau un numr suplimentar (polimastie). Mai des apar varieti de form i mrime.

Forma i mrimea glandelor mamare variaz n raport cu diferii factori (constituie, vrst, stare endocrin, parturiie). Forma poate fii emisferic, conic, cilindric, piriform.

Glandele mamare ncep s creasc la pubertate, sunt dezvoltate la vrsta adult i regreseaz dup menopauz.Consistena se modific n legtur cu parturiia i alptarea, devenind mai moi, la multipare.

Morfologic glandele mamare sunt alctuite din esut celulo-grsos, elemente colagene i parenchim glandular compus din glande (acinii) i canale galactofore. Acinul, ca element de baz morfo-funcional, contribuie, n grup, la formarea unui lobul. Mai muli lobuli formeaz un lob glandular. O gland mamar este format din 20-25 de lobi.

Canalele galactofore se formeaz n modul urmtor: un lobul acinos se deschide ntr-un canal mic, intralobular, iar unirea mai multor canale interlobulare formeaz un canal galactofor, care se deschide ntr-unui din cele 10-15 orificii de la suprafaa mamelonului.

Masa parenchimului glandular este compartimentat prin septurile conjunctive.

Mamelonul este o proeminen central a glandei mamare, n form cilindric, conic, avnd o culoare roz sau brun, pe suprafaa creia se deschid 10-15 orificii ale canalelor galactofore. Pielea care-l acoper este subire i aderent.

Areola mamar este o zon tegumentar, circular, care nconjur baza mamelonului. Pe suparafaa ei, circular, se gsesc mai multe proeminene, uor hipertrofiate, aezate n jurul mamelonului, numite "tuberculii lui Montgomery", care reprezint deschiderea glandelor sebacee. Mamela n ntregime este acoperit de piele fin, lipsit de pr.

Fiziopatologia hipertensiuni arteriale

Hipertensiunea arterial este un sindrom caracterizat princreterea presiunii sistolice i a celei diastolice peste valorile normale. Dupa OMSse considera valori normale pentru presiunea maxima 140-160 mmHg,interpretate in raport cu vrsta, sexul i greutatea, iar pentru minima 90-95mmHg. Hipertensiunea arterial este probabil cea mai important problem de sntate public n rile dezvoltate afectnd 15-20 % din populaia adult. Ea este frecvent, asimptomatic, rapid depistabil, de obicei uor de tratat i conduce adesea la complicaii letale dac rmne netratat. Dei cunotinele privind fiziopatologia hipertensiunii arteriale au sporit, n 90-95% din cazuri etiologia este nc n mare msur necunoscut. Ca o consecin, n cele mai multe cazuri hipertensiunea este tratat nespecific, ceea ce determin un mare numr de efecte adverse minore i o rat relativ nalt de noncomplian-aproximativ 50%.

Definirea nivelelor presiunii sngelui (mm Hg)

Tipul Sistolic Diastolic

Optim< 120< 80

Normal < 130< 85

Normal- crescut 130-13985-89

Hipertensiunea de gradul 1(uoar)140-15990-99

Hipertensiunea de gradul 2(medie)160-179100-109

Hipertensiunea de gradul 3(sever) 180 110

Hipertensiunea sistolic izolat 140< 90

Valorile patologice ale TA n funcie de vrst

VRSTA TA sistolic( mmHg)TA diastolic( mmHg)

3-5 ani11676

6-9 ani12278

10-12 ani12682

13-15 ani13686

16-18 ani14090

Peste 18 ani, vrstnici14090

CLASIFICAREA HTA ASOCIAT SARCINII

Cel mai important criteriu n clasificarea tulburrilor hipertensive asociate sarcinii aste cel referitor la diferenierea dintre afeciunile hipertensive care preced sarcina i cele induse de sarcin.

Clasificare propus de Grupul de Lucru Naional pentru studierea HTA n sarcin (177) i acceptat de Comitetul pentru Terminologie al ACOG (Asociaia Obstetricienilor i Ginecologilor Americani) mparte HTA asociat sarcinii n patru grupe:

1. HTA cronic

2. Preeclampsia- eclampsia3. Preeclampsia supraadugat HTA cronice4. HTA gestaional(22): a) HTA tranzitorie de sarcin- dac la natere nu apare preeclampsia, iar TA revine la normal n primele 12 sptmni dup natere(diagnostic retrospective) b) HTA cronic, dac valorile patologice ale TA persist dup 12 sptmni

Hipertensiunea cronic este definit ca: hipertensiunea prezent nainte de sarcin sau diagnosticat n primele 20 sptmni de gestaie, cu valori ale TA mai mari de 140/90 mmHg. Apariia valorilor patologice ale TA n a doua jumtate a sarcinii i persistena acestora mai mult de 12 sptmni dup natere, este considerat tot HTA cronic.

1.2 Notiuni generale despre hipertensiunea in sarcina

Preeclampsie-Eclampsie

Preeclampsia-eclampsia constituie un sindrom care se poate instala in orice moment dup saptmna a 20-a de gestaie i pn la 6 saptamni postpartum.Este o afeciune proprie sarcinii,singurul tratament curativfiind expulzarea fului i a placentei.Cel mai frecvent sunt afectate primiparele;incidenta preeclampsiei-eclampsiei este nsa crescut in sarcinile multiple,asociate cu hipertensiunea arterial cronic,diabet zaharat,afeciuni renale,cologenoze sau vaculite si boal trofoblastic getaional. Netratat,eclampsia reprezint o cauz semnificativ de mortalitate matern.Un procent de 5% dintre femeile cu preeclampsie evolueaz spre preeclampsie.1.2.1 Definitie

Preeclampsia este definit ca prezena triadei:hipertensiune arterial,proteniurie i edeme,n cursul sarcinii.Eclampsie se instaleaz odat cu adugarea la aceast triad a convulsiilor.Cele trei modifici ale preeclampsiei-eclampsiei sunt definite dup cum urmeaza:A.Tensiune arterial: O cretere cu cel puin 30 mmHg a tensiunii sistolice sau 15 mm Hg a tensiunii diastolice (sau a ambelor),peste valoriile de referina,msurate nainte de sptmna a 20-a de gestaie.In lipsa valorilor de referin ,o tensiune de 140/90 mmHg sau mai mare (in absena hipertensiunii cronice) dup 20 de sptmni de gestaie este considerat anormal.O definiie alternativ este o cretere cu 20 mmHg a tensiunii arteriale medii (TAM) sau o singur valoare a TAM de 105mmHg.Orice valoare anormal a tensiunii arteriale trebuie confirmat prin dou msurtori diferite,la interval de minimum 6 ore.B.Proteinuria: Cel puin 0,3g de proteine n urina pe 24h.

C.Edemele: Retenie hidric vizibil clinic sau cretere in greutate de 2,3 kg sau mai multe in decurs de o sptmn.Edemele pot interesa ,uneori,i membrele superioare i faa,nu numai membrele inferioare.

In mod tradiional,pentru diagnosticul de preeclampsie-eclampsie,este necesar prezena tuturor celor elemente.Din puct de vedere clinic ins,asocierea acestora este variabil.Cel mai frecvent apare hipertensiunea arterial,dei proteinuria sau edemele pot fi modificrile predominante la debut.Creteri discrete ale tensiunii arteriale,care ndeplinesc criteriul de 30/15 mmHg,dar cu valoarea situat totui sub 140/90 mmHg,sunt semnificative,dar pot fi trecute cu vederea.Absena unuia sau a dou dintre elemente nu exclude diagnosticul de preeclampsie-eclampsie,numeroase gravide cu aceast afeciune putnd fi asimptomatice n stadiile iniiale.Astfel,diagnosticul precoce necesita o atenie sporit in detalii i un grad de suspiciune.1.2.2 Epidemiologie

Preeclampsia afecteaz aproximativ 6-8 % din sarcinile din lume,cu debutul simptomelor in la sfarsitul trimestrului al doilea sau al treilea,cel mai frecvent dupa 32 de sptmni.Unele femei pot avea aceste simptome mai devereme de 20 de sptmni,dar acest lucru este rar.Este mult mai frecvent la femeile care sunt gravide pentru prima dat si frecvena scade semnificativ n a doua sarcin. n timp ce schimbarea de paternitate n cazul unei sarcini ulterioare,este considerat un factor de risc mai mic dect n cele cu istoric familiar de hipertensivi.

Preeclampsia,de asemenea,mai frecvent la femeile care au preexistente hipertensiune arterial,diabet,boli autoimune,cum ar fi lupusul,boli renale,femei cu istoric familial de preeclampsie,femeile obeze.

Momentul cel mai periculos este de 24-48 de ore postpartum si trebuie acordata o atentie deosebita.

1.2.3 Etiopatogenie

Preeclampsiaa fostnumit itoxemie gravidicdeoarececauz considerat a fosto toxinadin sangele femeilor insarcinate. Aceasta teorie s-a dovedit a fi fals, dar cercetatorii nu auputut inca determinacauzapreeclampsiei.Cauzele posibile de preeclampsie:- Fluxulul sanguin insuficient la nivelul uterului.- Deteriorarea vaselor de snge.- Oproblem asistemul imunitar.-Dieta nesnatoasAlte tulburariale tensiunii arteriale n timpul sarcinii:

Preeclampsia este clasificat ca fiind una dintre cele patru tulburari care determin marireatensiunii arteriale n timpul sarcinii. Celelalte trei sunt:-Hipertensiunea gestational. Femeile cu hipertensiune gestational au otensiune arterial crescut, darnu prezintun exces de proteine n urin. Unele femei cu hipertensiune gestationaldezvolta preeclampsie n cele din urm.

-Hipertensiune arterial cronic. Hipertensiune arterial cronicsecaracterizeazprin tensiune arterial ridicat, care apare naintesptmna20 a sarcinii sau dureaz mai mult de 12 sptmni dup natere. De obicei, hipertensiune arterial cronic a fost prezent dar nu a fostdiagnosticat nainte de sarcin.

-Preeclampsia suprapus pe hipertensiune arterial cronic. Aceastafeciune apare la femeile care au hipertensiune arterial cronic inainte de sarcin, care dezvolt apoi agravarea hipertensiunii arteriale si proteinurie n timpul sarcinii.1.2.4 Fiziopatologie

Cunoaterea mecanismelor fiziopatologice ale fenomenelor ce determin sindromul preeclampsie-eclampsie a avut consecine in diagnosticul precoce i n modificrile terapiei.La baza fiziopatologiei preeclampsiei-eclapsiei vasospasmul-concept avansat pentru prima data de Valhard (1918) pe baza observaiilor directe asupra vaselor de calibru mic,din patul unghinal,fundul de ochi si conjuctivit bulbar,care prezint modificri histologice observate si in alte organe afectate.Vasoconstricia contribuie la creterea hipertensiunii arteriale.La extinderea dereglarii peretului vascular contribuie si alterarea segmentelor arteriale dilatate cu cele contractate-integritatea endotelial fiind compromis de ntinderea segmentelor.Modificrile de la nivelul de la nivelul peretului vascular conduc la migrarea constituieniilor inclusiv plachete si fibrinogen printre celulele endoteliale si la depozitarea lor subendotelial.

Datorit modificarilor vasculare si hipaxiei tesuturilor apare hemoragia,necroza si ate afectari ale organelor ,observate in forme severe de preeclampsie.

1.2.5 Tabloul clinic

Din punct de vedere clinic,gravitatea preeclampsiei-eclampsiei poate fi msurat prin rapoarte de la cele ase localizri -int asupra crora i exercit efectele:sistemul nervos central,rinichii,ficatul,vasele sanguine,sngele si unitatea feto-placentar.Prin evaluarea fiecareia dintre aceste localizri ,din punct de vedere al prezenei preeclampsiei-eclampsiei uoare sau moderate fa de cea sever,se poate estima gradul de afectare i se poate formula un plan terapeutic corespunztor,coroborat cu estimarea vrstei gestaionale.A.Preeclampsia:

1.Uoar sau moderat-Diferenierea precis a preeclapsiei-eclampsiei uoare de cea moderat este dificil,deoarece modificrile care definesc boala sunt foarte variabile si nu reprezint factori de predicie exact a evoluiei ctre o form mai sever.n general,simptomele,sunt minime sau uoare.n preeclampsia uoar,pacientele au acuze puine,iar tensiunea arterial diastolic este mai mic de 90-100 mmHg.De obicei,n boala moderat,edemele sunt mai pronunate iar tensiunea arterial diastolic are valori de 90-100 mmHg.Numarul de trambocite este de 100 000/mm3,starea fetal antepartum nu este afectat,iritabilitatea sistemului nervos central este minim,durerea epigastric lipsete,iar enzimele hepatice nu sunt crescute excesiv.2.Sever-Simptomele sunt mai dramatice i mai persistente.Tensiunea arterial este adeseori mai crescut,cu valori peste 160/110 mmHg.Trombocitopenia poate fi prezent si poate evolua spre coagularea intravascular diseminat.Durerea epigastric sever este cauzat de hemoragia hepatic subcapsular,cu distensie semnificativ sau ruptur.Sindromul HELLP(hemoliz,enzime hepatice crescute,numr de placente sczut)este o form sever de preeclampsie.B.Eclampsia:Aparia convulsiilor definete eclampsia.Este o manifestare a afectrii severe a sistemului nervos central.Celelalte modificri din preeclampsie sever sunt prezente si in eclampsie.

Tabel-Indicatori ai gravitatii preeclamsiei-eclampsiei.

LocalizareIndicatorUar sau moderatSever

Sistem nervos centralSimptome si semneHiperreflexivitate

CefaleeConvulsii

nceoarea vederii

Scotoame

Cefalee

Mioclonii

Iritabilitate

RinichiProteinurie 0,3-4,0 g/24 h>5 g/24h,sau proteine cu 4+ in urina cateterizat

Debit urinar>20-30 ml/h100 000/mm3 in limite normale< 100 000/lCrescut

Vase sanguineTensiune arterialRetin

160/110mmHgHemoragii retiniene

Unitatea feto-placentarntrziere de cretere intrauterineOligohidramnios

Suferin fetalAbsentPoate fi prezent

AbsentPrezentPrezent

Prezent

1.2.6 Diagnostic paraclinic1. Testarea reactivitii la antitrombin II.2. Testul pozitional-roll over test: se utilizeaz n cadrul consultaiei prenatale, n intervalul 28-32 de sptmni; gravida este plasata n decubit lateral stng i se msoara TA din 5 n 5 minute pna se stabilizeaz, moment in care se trece n decubit dorsal msurarea facndu-se la un minut i la 5 minute. Creterea TA diastolice cu 20 mm sau mai mult reprezint un test pozitiv.

3. Teste imagistice:Computer tomografeste o metod excelent pentru detectarea hemoragiilor majore intracerebrale sau intraventriculare, mai puin util pentru diagnosticarea petesiilor cerebrale.Rezonanta magnetic nuclearaeste superioara CT in detectarea edemului cerebral.1.2.7 Diagnosticul pozitiv

Studii de laborator:-hematocritul crescut, trombocite si fibrinogen sczut, produi de degradare ai fibrinei crescui-hiponatremie, hipopotasemie, hipocloremie-pH scazut-acid uriccrescut-important in aprecierea afectrii renale-transaminaze crescute, proteine scazute, creatinina crescut-activitatea plasmatic a antitrombinei III scazut-creterea concentraiilor plasmatice ale fibronectinei-glicoproteina hepatic i endotelial care in sarcina normal crete cu 20%, in preeclampsie crete de dou ori-creterea lamininei detectat in serul matern prin metode inumoenzimatice-glicoproteina localizat la nivelul glomerulului renal si trofiblastului-urobilinogenul crescut, Ca scazut.

n eclampsiein plus mai apare i:-clearance-uri sczute, hiperuricemie-hematurie, cilindrurie, pigmenti biliari, corpi cetonici, proteinurie.

Testarea funciilor placentare si testarea ftului:-evaluarea volumului uterin si a batilor cardiace fetale-stabilirea profilului biofizic fetal-masurarea echigrafica a unor parametri ai cresterii si dezvoltarii fetale-masurarea fluxului utero-placentar-determinri hormonale (HPL si E3) .1.2.8 Diagnostic diferenial

Preeclampsia-eclampsia poate fi confundat cu numeroase alte boli,printre care:hipertensiune arterial cronic,afeciuni renale cronice,convulsii primare,afeciuni biliare sau pancreatice,purpur trombocitopenic imun sau tombotic ,sindrom hemolitic-uremic.Preeclampsia-eclampsia va fi ntotdeuna luat in considerare n diagnosticul diferenial al oricrei boli aprute la o femeie gravid,cu vrsta gestaional peste 20 de sptmni.Afeciunea este deosebit de greu de diagnosticat atunci cnd sunt prezente bol preexistente,de exemplu,hipertensiune arterial.n astfel de situaii,valorile acidului uric pot fi foarte utile,deoarece hiperuicemia este rar n sarcin,cu excepia gutei,a insuficienei renale sau a preeclampsiei-eclampsiei.1.2.9 Evolutie,Complicatii,PronosticEvoluie

La femeia nsrcinat care are hipertensiune arterial este important de a deosebi HTA cronic, HTA gestaional i preeclampsia. Diagnosticul de HTA gestaional nu se poate, adesea, afirma dect pe normalizarea valorilor tensionale n urmtoarele 3 luni de la natere. Persistena unei HTA sau a unei proteinurii peste acest interval, este dovada unei HTA sau a unei nefropatii cronice, justificnd un bilan corespunztor. Riscul de recidiv a preeclampsiei n cursul unei sarcini ulterioare este de 70%. HTA n cursul sarcinii dezvluie n majoritatea cazurilor un teren hipertensiv, care va putea evalua spre o HTA permanent . Riscul evoluie spre HTA permanent depinde i de ereditatea hipertensiv familial. Incidena HTA cronice este de 10% dac femeia este normotensiv n cursul sarcinilor ulterioare i de 45% n caz contrar. Mortalitatea cardio-vascular este mult mai crescut n cazul femeilor cu preeclampsie . Aceste date epidemiologice justific supravegherea susinut, programat a acestor paciente, nu numai n cursul sarcinilor ulterioare, dar i la distan de orice natere. De altfel, dac vrsta este ntr-adevr un factor de risc de preeclampsie, este important intensificarea de supraveghere materno-fetal pentru sarcinile tardive, care pot fi numeroase.Complicaii1.Afectarea renal

Aceast patologie poate s complice evoluia HTA gravidice din cauza procesului de CID i a fenomenelor de vasoconstricie arteriolar. Din aceasta rezult scderea debitului sanguin renal i a clairanceului acidului uric i o cretere a filtraiei glomerulare. Creterea creatinemiei este de un prognostic nefavorabil, i de apariie adesea tardiv. Proteinuria constituie ea singur un factor de risc de evoluie spre o HTA cronic. Dozarea ei trebuie s fie sistematic (cu ajutorul bandeletelor urinare, completat, la nevoie, de dozarea ponderal pe urina de 24 ore). Apariia unei proteinurii semnificative dup 20 sptmni de sarcin este cel mai bun indiciu de preeclampsie supraadaugat la hipertensivele cronice. Aceste anomalii se pot complica cu necroze tubulare sau corticale cu insuficien renal acut. Studiile de biopsii renale au artat leziuni reversibile de endotelioz glomerular asociate cu afectarea arteriolar i arteriale prin depuneri de fibrin intravascular.2.Eclampsia

Eclampsia apare mai adesea ntre a 20-a sptmn de gestaie i post-partum imediat. Reprezint una din primele cauze de deces matern a crui frecven este strns legat de structura social i de supraveghere perinatal. Vrsta este un factor prognostic al mortalitii materne care de dubleaz dup 35 de ani. HTA este condiiasine qua nona apariiei sale. Eclampsia se caracterizeaz printr-o criz comiial generalizat putnd duce la o stare convulsiv grav. Semnele premonitoare, de mare valoare, exist n 80% din cazuri; ele asociaz semne neurologice minore (cefalee occipital, acufene, vertij) i dureri epigastrice n bar. Aceste simptome trebuie analizate i abordate dac HTA crete mai ales la o pacient tratat. Pierderea debitului sanguin cerebral i leziunile de vascularit difuz sunt la originea acestei encefalopatii hipertensive .

3.Hematom retroplacentar

Consistena unei desprinderi premature i brutale a placentei, de origine ischemic, n majoritatea cazurilor, evoluia sa se poate complica cu oc hipovolemic cu CID sau cu insuficien renal acut la mam, cu suferin fetal acut i cu moarte fetal in utero. Aceast complicaie se asociaz cel mai adesea cu evoluia formelor severe de HTA gravidic dar aceasta poate s apar n mod imprevizibil4. Sindromul HELLP

Sindromul HELLP (HemolysisElevateLiver enzymeLow-Platelets syndrome) este considerat de unii ca o variant a preeclampsiei, agravnd prognosticul materno-fetal. In plan fiziopatologic, apariia spasmelor vasculare hepatice secundare ischemiei placentare induce leziuni endoteliale i depuneri de fibrin n circulaie; consecinele clinice se pot asocia cu hemoliza intravascular, citoliza hepatic i trombopenia, care caracterizeaz sindromul HELLP.5. Hipotrofia fetalAceast stare este afectat n 7-20% privind HTA gravidic i apare, n mod clasic, n trimestrul III de sarcin. Hipotrofia fetal este depistat clinic i prin ecografie. Riscul de retardare de cretere intrauterin este evaluat n funcie de trei parametri materni: *TA diastolic >110 mmHg (risc multiplicat cu 5), *data apariiei HTA (mai frecvent n perioada 28-35 sptmni de amenoree), i *proteinuria (risc multiplicat cu 2). Hipotrofia fetal crete riscul complicaiilor fetale i neonatale.6. Moartea fetal Moartea fetal este o complicaie cu inciden de 2-5% n aceast form de sarcin. Semne de periculozitate se refer la stagnarea creterii fetale, alterarea ritmului cardiac fetal sau diminuarea micrilor active ale ftului i aceste elemente necesit evaluare, dei acestea nu sunt totdeauna prezente.

7. Prematuritatea Prematuritatea este una dintre cauzele principale de morbiditate i mortalitate neonatal din cauza imaturitii viscerale a nou-nscutului .

Prognostic

Matern

In formele usoare sau medii vindecarea se poate realiza in ore sau zile. In formele grave evolutia poate fi nefavorabila, in special in cazurile du patologie renala sau HTA reexistente. Decesele pot fi inregistrate in 5-20% din cazuri si survin prininsuficienta cardiaca, hemoragii cerebrale, insuficiente hepatica sau renala acuta.

Prognosticul tardivpoate fi influentat de sechele psiho-neurologice, tulburari vizuale, insuficiente hepatica, renala cronice.

Fetal

Mortalitatea poate ajunge pina la 40% si este explicata prin:prematuritate, insuficienta respiratorie, deficite neuromotorii, tulburari vasculare, hipoxie indusa de anomalii ale tonusului uterin.1.2.10 TratamentA.Preeclampsia:Diagnosticul precoce constituie elementul de baz n stabilirea tratamentului.Acesta necesit o atenie marit n cadrul consulturilor prenatale, special n ceea ce privete modificrile dicrete ale tensiunii arteriale sau ale greutii.Obiectivul esenal al tratamentului este prelungirea duratei sarcinii,n msura posibilului,pn la atingerea maturitaii pulmonare fetale,odat cu prevenirea evoluiei bolii spre forma sever si eclampsie.Factorii eseniali sunt:vrsta gestaional a ftului,starea de maturitate a plmnilor fetali i severitatea bolii materne.Preeclampsia-eclampsia aprut la 36 de sptmni de gestaie sau mai mult,se trateaz prin declanarea sarcinii,indiferent de gravitatea afeciunii materne.nainte de 36 sptmni preeclampsia-eclampsia sever impune expulzia ftului,cu excepia situaiilor deosebite asociate cu imaturitatea fetal extrem,caz n care se poate tenta prelungirea sarcinii.Durerile epigastrice,trombocitopenia i tulburrile vizuale sunt indicaii ferme pentru expulzia ftului.Pentru preeclampsia-eclampsia uoar sau moderat ,elementul central al tratamentului l constituie repausul la pat.Aceast msur produce creterea fluxului sanguin la nivelul rinichilor,inimii,creierul,ficatului i placentei i poate stabiliza sau chiar ameliora gradul de preeclampsie-eclampsie pentru o perioad de timp.

Repausul la pat poate fi ncercat la domiciliul sau n spital.nainte de luarea acestei decizii,medicul trebuie s evalueze toate cele ase localizri tint enumerate n tabelul de mai sus,i s aprecieze severitatea bolii. 1.Tratamentul la domiciliu-Tratametul cu repaus la pat la domiciliu poate fi ncercat la pacientele cu preeclampsie uoar i o situaie casnic stabil.Aceasta necesit asisten la domiciliu,acces rapid la spital,o pacient cooperant i posibilitatea msurrii frecvente a tensiunii arteriale.Adeseori,o sor medical de teren poate asigura vizitele medicale necesare i evaluarea necesar.2.Tratametul n spital-Pentru femeile cu preeclampsie moderat sau sever sau pentru cele cu o situaie casnic mai puin stabil,se recomand spitalizarea.Este necesar evaluarea regulat a tensiunii arteriale,a reflexelor,a proteinuriei i a activitii cardiace fetale.Hemoleucograma,numrul trombocitelor,balana electrolitic i enzimele hepatice trebuie controlate adat la 1-2 zile.La internare,se va recolta urina pe 24 de ore pentru murarea clearance-ului creatininei i a proteinelor totale,analiza repetndu-se la nevoie.Se vor evita sedativele i opioidele,deoarece efectul deprimat asupra sistemului nervos central al ftului,poate modifica rezultatele evalurii fetale.Nu se administreaz sulfat de magneziu dect atunci cnd se stabilete diagnosticul de preeclampsie-eclampsie sever sau pn la debutul travaliului.

Evaluarea fetal se va efectua ca parte integrant a investigrii afeciunii.Dac pacienta este internat n spital,testatea fetal se va efectua n aceiai zi,pentru a confirma faptul ca ftul este in stare bun.Aceasta se poate realiza prin testarea frecvenei cardiace fetale,prin testul de stres la contracie sau testul de non-sens sau prin determinarea profilului biofizic.Ulterior,se va respecta un program regulat de supravechere a ftului.Numrul zilnic de micari fetale poate fi inregistrat chiar de ctre pacient.Dac internarea are loc la 30-37 de sptmni de gestae,amniocenteza este indicat pentru evaluarea maturitii pulmonare fetale.Dac plmnii fetali sunt imaturi,se recomand administrarea corticosteroizilor (betametazon,12mg,sau dexametazon,16mg,dou doze intramuscular,la interval de 12-24 de ore.Feii cu vrsta gestaional ntre 26 si 30 de sptmni sunt considerai din start imaturi,indicndu-se tratamentul cortizonic.

Stabilirea tipului de natere este influienat de starea mamei si a ftului.Operaia cezarian este rezervat indicaiilor fetale obinuite.

B.Eclampsia:

1.Asisten de urgen-Dac gravida are convulsii,aceasta va fi ntoars n poziie lateral,pentru a preveni aspiraia i pentru a crete fluxul sanguin ctre placent.Lichidele sau alimentele trebuie aspirate la nivelul glotei sau traheei.Criza conulsiv poate fi cupat prin administrarea intravenoas n bolus,fie de sulfat de magneziu,4g,fie de diazepam,5-10mg,in decurs de 4 minute sau pn la oprirea convulsiilor.Se monteaz apoi o perfuzie venoas continu cu sulfat de magneziu,un debit de 2-3g/h,cu excepia cazurilor n care pacienta are o alterare semnificativ a funciei renale,cunoscut ca atare.Nivele sanguine ale magneziului se msoar la intervale de 4-6 ore ,iar debitul perfuziei se ajusteaz pentru meninerea unui nivel sanguin terapeutic.Se verific la fiecare or debitul urinar,dar gravida este atent urmarit pentru depistarea semnelor de intoxicaie cu magneziu,ca,de exemplu,abolirea reflexelor tendinoase profunde,diminuarea frecvenei i amplitudinii respiraiei,manifesti care sunt reversibile la administrarea de gluconat de calciu.2.Msuri generale-Instalarea eclampsiei impune expulzia ftului imediat dup stabilizarea pacientei.Este ns important ca evaluarea strii gravidei i a ftului s fie efectuat nainte de expulzie.Monotorizarea fetal trebuie s fie continu;de asemenea ,se vor stabili ct mai rapid posibil grupul snaguin i compatibilitatea cruciat materno-fetal.Se monteaz o sond ,pentru monitorizarea debitului urinar,se recolteaz snge pentru hemoleucogram,numr de trambocite,enzime ,acid uric,creatinin,uree i electolii.Dac valoriile tensiunii diastolice depesc 110mm Hg,se administreaz anti-hipertensive pn la reducerea acestor valori 90-100 mm Hg;valorile inferioare pragului de 90-100 mm Hg pot induce insuficiena placentar ,prin scderea perfuziei sanguine la acest nivel.Hidralazina,administrat n doze cresctoare cu 5-10 mg la fiecare 20 de minute,este frecvent utilizat pentru scderea tensiunii arteriale.Alte antihipertensive permise sun :nifedipin,10mg sublingual sau oral sau labetalol,10-20 mg intravenos.3.Naterea-Cu excepia unor situaii excepionale,naterea devine obligatorie odat ce s-a instaat eclampsia.Se poate tenta naterea vaginal dac pacienta se afl deja n travaliu activ sau n situaia n care colul este pregtit i pacienta este clinic stabil.Rapiditatea cu care trebuie s se desfoare naterea depinde de starea ftului i de cea a mamei(dup convulsii)i de disponibilitatea datelor de laborator.Pentru inducerea sau stimularea travaliului,se poate utiliza oxitocin.Analgezia sau anestezia regional sunt acceptabile.Operaia cezarian se efectueaz pentru indicaiile obstetricale obiuite sau atunci cnd este necesar nasterea rapid,pentru indicaii materne sau fetela.4.Conduita n postpartul-Perfuzia cu sulfat de magneziu (2-3g/h) se va continua pn cnd preeclampsia-eclampsia se amelioreaz,n postpartum;aceast remitere poate dura 1-7 zile.Cel mai precis indicator este instalarea diurezei,cu un debit urinar de peste 100-200 ml/h;cnd acesta apare,sulfatul de magneziu poate fi ntrerupt.Preeclampsia-eclampsia cu debut tardiv apare,uneori,n perioada postpartum.De obicei,aceast form se manifestprin hipertensiune arterial sau convulsii.Tratamentul este identic cu cel al formei instalate antepartum-sulfat de magneziu-dei,ftul ne mai fiind prezent,se pot administra i alte anticonvulsivante.II. PARTEA SPECIAL

2.1 Notiuni generale despre nuring

S-au scris foarte multe definiii despre nursing ,dar toate au n comun faptul c nursingul reprezint ideea de a ajuta persoanele care au nevoie de a fi ajutate n modul cel mai eficientposibil.

VirginiaHenderson definete astfelnursingul: s ajui individul,fie acesta bolnav sau sntos,s-i afle calea spre sntate i recuperare,s-i foloseasc fiecare aciune pentru apromova sntateasau recuperarea ,cucondiia ca acesta saib tria, voina sau cunoaterea necesar pentru a face n aa fel nct s-i poarte singur de grij ct mai curndposibil

CONCEPTE DE BAZ ALE PRACTICII NURSING

Procesul de ngrijire lucreaz cu trei concepte eseniale omul, sntatea i boala.

Omul este o fiin unic ,unicitatea fiind dat de nevoile psihologice,sociale iculturale ce se altur nevoilor de baz, biologice ale supravieuirii. Asigurarea exclusiv numai aanumitor nevoi, excluznd alte aspecte , duce inevitabil la un eec terapeutic.

Sntatea definit conform OMS, ca o stare de bine fizic, mintal i social, ce nu constnumai n absena bolii sau a infirmitii.Raportat la boal, sntatea reprezint ansamblul forelor biologice, fizice, afective,psihice i sociale, mobilizate pentru a nfrunta, a compensa sau a depi boala.

Boala -reprezint ruperea echilibrului sau a armoniei individului, prin apariia unei suferine fizice, psihice sau prinapariia uneidificulti deadaptare lao situaie nou, provizorie sau definitiv n existena individului.

Rolul asistentei medicale generaliste este acela de:-suplinire a dependenei,adic ceea ce nu poate face persoana i de a ncerca s nlocuiasc necesitatea n aa fel nct persoana s-i poat satisface cerinele mai uor;-s se ocupede aspectelepsihosomatice ipsiho-socialecareafecteaz sntatea, boalaimoartea; de aceea nursingul folosete cunotine i tehnici de tiine fizice, sociale, medicale,biologice i de umanitate ( arta i tiina);-personalul nursing lucreaz ca partener alturi de lucrtori de alte profesiuni sauocupaii, ceparticip la asigurarea sntii.

Individul, i undeeste cazul, familia sa,se vorimplican toate aspectele pentru meninerea uneibune snti.n activitatea sa asistenta medical se poate confrunta cu surse de dificultate. Acestea suntreprezentate de lipsa de for, voin sau cunotine ale pacienilor.

Competena asistentei rezid tocmai n cunoaterea sursei de dificultate i n adaptarea ngrijirilor acordate n aceast situaie. Ea trebuie s fie o iniiativ proprie a asistentei, nefiind determinat de recomandarea medicului. Asistena medical poate fi fcut numai cu devotament. Devotamentul hotrte atitudinea omului fa de munc. Devotamentul se verific atunci cand este pus la ncercare i n activitatea sanitar abund cu prisosin posibilitile de verificare. Unitatea sanitar, bolnavii n stare grav, apariia unor epidemii, accidente sau calamiti de alt natur, ne oblig de mai multe ori s prelungim orele noastre de munc. Uneori fiind pui n situaia de a renuna la orele de odihn sau la anumite distracii.

O nsuire de cpetenie a cadrelor sanitare trebuie s fie punctualitatea. Asistenta trebuie sa respecte exact timpul i spaiul prevzut pentru efectuarea unui lucru.

Administrarea ntarziat a medicamentelor, nerespectarea dozelor prescrise, schimbarea pansamentelor cu ntarziere, recoltarea de cantiti neprecise de snge, nerespectarea regimului prescris bolnavului duneaz i poate avea efecte neplcute .

Pstrarea secretului profesional este o alt datorie fundamental a cadrelor sanitare. Tot ceea ce o asistent afl despre bolnav sau boala lui de la medici, din analizele de laborator, din buletinele de examinare sau din foaie de observaie, confidenele fcute de bolnav sau de la familia acestuia, date culese cu ocazia vizitelor la domiciliu, datele relative la modul de via, locuina constituie obiectul profesional.

Secretul profesional nu se discut cu nimeni, nici mcar n serviciu, cu atat mai puin n familie sau n cercuri de prieteni.

Condiia esenial pentru a depune o munc de calitate este dragostea de profesiune i de munc. Dragostea de profesiune i de munc nu trebuie s se limiteze la spiritul umanitar de iubire a bolnavilor i de ajutorare a lor.

Ea trebuie s depeasc realitatea prezentului i s prevad viitorul, pentru care trebuie s munceasc i s lupte.

Asistenta trebuie s aib o atituidine just fa de bolnav, s fie totdeauna atent, binevoitoare i amabil fa de bolnav independent de grijile ei proprii, fiind corespunztoare gravitii i temperamentului bolnavului .

Asistenta trebuie s-i pstreze totdeauna calmul, blndeea i s se apropie cu buntate i nelegere de suferinzi, fr s dea dovad de slbiciune sau ezitare n munc.

Bolnavul ncredineaz sntatea i uneori viaa n minile asistentei medicale i medicului, de aceea prima lor sarcin este de a catiga ncrederea bolnavului.

2.2 Nursingul n preeclampsie-eclmpsie.Planul de ngrijire.

Preeclampsia se poate dezvolta n orice moment dup a 20 sptmn de gestaie. Pentru a fi eficient, procesul de depistare a preeclampsiei trebuie nceput de la acest termen de sarcin.

Afeciunea se ntalnete rar pana la sptmn a 28, dar dac apare att de precoce e asociata cu un pronostic matern i fetal foarte agravat. Mult mai frecvent preeclampsia se dezvolt ctre sfaritul trimestrului III de sarcin. n aceste situaii riscurile materno-fetale sunt cu mult mai reduse. Astfel, dei screeningul strilor hipertensive pn la sptmna a 28 de gestaie este puin productiv n privina numarului absolut de cazuri depistate, el este foarte eficient la reducerea mortalitatii i morbiditaii materne i perinatale.

Este foarte important i de a respecta intervalul optim dintre vizitele de evaluare a gravidelor. Dei rapiditatea progresiei preeclampsiei este variabil, sunt frecvente cazurile cnd boala evolueaz pn la eclampsie sau deces matern timp de 2 sptmni sau mai puin. De aici rezult ca un interval dintre vizite mai mare de 2 sptmni este periculos din considerentele riscului de apariie a preeclampsiei fulminante.

n cazul cnd la o gravid anterior normotensiv se constata HTA (TA sistolica egala cu 140 mm Hg si/sau TA diastolica 90 mmHg la un interval de 4-6 ore) fr proteinurie si alte simptome ale preeclampsiei se pune diagnosticul de hipertensiune gestaional (indusa de sarcina).

n momentul diagnosticrii nu este posibil de apreciat care entitate patologica st la originea creterii valorilor tensionale: HTA cronic, preeclampsia sau HTA tranzitorie. Cea mai sever i periculoasa form este preeclampsia. Pentru a evita consecinele negative ale acestei patologii, pn la precizarea diagnosticului, HTA gestaional trebuie considerat faza preproteinurica a preeclampsiei.

Cnd la o gravid se constata asocierea HTA cu proteinuria sau cu simptome de afectare organica se pune diagnosticul de preeclampsie. Odata cu instalarea proteinuriei maladia atinge etapa II, care e, frecvent, foarte scurta.

Internarea in stationar

Evoluia preeclampsiei este greu de pronosticat. In cteva ore ea poate progresa pn la deces matern ori fetal sau poate s se agraveze lent timp de cteva sptmni. Eclampsia, la rndul su, se poate dezvolta pe neateptate, fr semne prevestitoare. Din aceste considerente pacienta preeclamptica se interneaza obligatoriu in stationar. Nu poate fi garantat prevenirea eclampsiei sau a altor complicaii foarte periculoase ale preeclampsiei unei gravide cu HTA si proteinurie n lipsa spitalizarii.

Pacientei i este indicat regim la pat (pentru ameliorarea circuitului feto-placentar.Avantajul principal al internarii este monitorizarea minuioas a gravidei si a starii intrauterine a fatului pentru a determina precoce semnele de agravare a preeclampsiei. Conduita ulterioara depinde de:

a. termenul de gestaie;

b. severitatea maladiei;

c. starea produsului de concepie.Monitorizarea fetal n HTA gestaional (indusa de sarcina) i preeclampsie

HTA gestaional(HTA fr proteinurie si simptome, teste de laborator n limitele normele):

Evaluarea masei fetale i a cantitaii lichidului amniotic (LA) la aprecierea diagnosticului. Dac rezultatele sunt normale, testarea se repeta la nrautairea starii generale a gravidei.

Testul non-stres (TNS) la aprecierea diagnosticului. Dac TNS e areactiv se determin scorul biofizical (SBF). Dac valoarea SBF este egal cu 8 sau dac TNS e reactiv, evaluarea repetat e efectuat la alterarea starii generale a gravidei.

Preeclampsia uoar(HTA nesevera, numrul de trombocite i testele hepatice n limitele normale, lipsa simptomelor):

Evaluarea masei fetale si a cantitaii LA la aprecierea diagnosticului. Dac rezultatele sunt normale, testarea se repet fiecare 2 sptmni.

TNS, SBF sau ambele la aprecierea diagnosticului. Daca TNS e reactiv sau dac SBF este egal cu 8 se repeta sptmnal. Testarea e efectuata imediat n caz de nrautire brusc a strii gravidei.

Cnd masa ftului la USG este