I. Introducere

1. Generalitati

Paralizia spastica cerebrala infantile este o entitate gnosologica cunoscuta de

multa vreme.Aspectul clinic al formei spastice predominante a fost descris de

LITTLE inca din secolul trecut.Desi se foloseste notiunea de ‘paralizie’,dupa

BOBATH se considera a fi ‘mai degraba expresia unor modalitati anormale de

postura si miscare’,decat o lipsa de functionare a unei acticitati

neuromusculare.TARDIEU,pentru a deosebi din grupul paraliziilor spastice

cerebrale acele cazuri care au un intellect normal sau cel putin sufficient,ceea ce

creeaza alte posibilitati de recuperare si de reintegrare sociala,a introdus termenul de

‘infirmitate motorie cerebrala’,.In literature germana a aparut termenul de ‘tulburare

a miscarii de origine cerebrala’.

Indiferent de termenul folosit,boala apare de la nastere sau in primii ani de viata si

reprezinta o atingere netumorala si nedegenerativa a creierului,survenind in cursul

dezvoltarii sale normale,inainte,in timpul,sau dupa nastere.

Leziunea cerebrala insa nu are efecte numai asupra motricitatii ci si asupra

intelectului,expresiei caracteriale si senzorialitatii.Deci deficientele associate

paraliziilor spastice cerebrale pot fi sub forma de:

Deficit intelectual 70%

Deficit vizual 15-45%

Deficit auditiv 3-22%

Deficit de vorbire 60-70%

Deficit de sensibilitate sau perceptie 40-45%

Stari convulsive 30% din cazuri la copii mici si aproximativ 60% din hemi-

si tetra plegii.

1

Aceste leziuni cerebrale determina si tulburari in plan vegetative: disfunctii

respiratorii,tulburari de ritm cardiac,deficiente e termoreglare,dificultati de

deglutitie,dificultati de mictiune si defecatie.Tulburari de comportament se intalnesc

in 30% din cazuri si foarte rar alte anomalii ca tulburari ce crestere,manifestari

cutanate sau osoase.

De asemenea s-a intodus si termenul de ‘sechele ale encefalopatiilor infantile,avand

in vedere tabloul clinic prezent.

Frecventa IMC este de 1,5 pana la 6 la mia de copii nascuti vii.

Principalele forme de manifestare ale handicapului motor pot fi schematizate astfel:

1. Spasticitatea piramidala-exagerarea reflexelor de intindere,provocand o

dezordine a tonusului de obicei cu o rezistenta musculara crescuta la

intindere.Se manifesta totalitatea corpului(dipareaza si diplagia

spastica),numai la membrele inferioare(parapareza sau paraplegia

spastica),sau la o jumatate de corp(hemipareaza sau hemiplegia

spastica).Spasticitatea reprezinta aproximativ 75-78% din IMC.

2. Diskinezia-sindrom extrapiramidal manifestat in forme variate:

coree,atetoza,tremor,distonie,rigiditate.Aceste forme reprezinta 16% din IMC.

3. Ataxia-sindrom cerebelos caracterizat prin tulburari de coordonare,precizie si

postura.Aceasta reprezinta 6-7% din IMC.

SCOP,OBIECTIVE,IMPORTANTA LUCRARII

Plecand de la cazurile tratate si urmarite pe un timp indelungat,dar si de la

literature de specialitate ,reflectata in bibliografia pe care o atasez ,am vrut sa

urmaresc modul cum diverse paralizii,in special ale membrelor inferioare,pot afecta

echilibrul,ortostatismul si mersul.

2

Am urmarit evolutia cazurilor,instalarea diferitelor diformitati,dar si

tratamentul lor.Lucrarea prezinta in special masurile terapeutice-kinetice prin care se

face recuperarea functionala si prin care se recapatata importantele functii ale

echilibrului,ortostatismului si mersului.

Scopul important este acela al mobilizarii bolnavului pentru indeplinirea

miscarilor necesare-mersul inclusiv- in conditii cat mai bune,mai eficace.

II. FUNDAMENTAREA STIINTIFICA A

LUCRARII

3

1. DATE ANATOMO-FIZIOLOGICE

MOTILITATEA VOLUNTARA

1.SCOARTA MOTORIE CEREBRALA

Motilitatea voluntara sau activa are la baza un sistem functional deosebit de

complex,dirijat de scoarta cerebrala.La nivelul ariei a 4-a a lui Brodmann,se afla cea

mai importanta regiune motorie,denumita aria motorie primara.Excitarea sa este

urmata de contractii ale muschilor corespunzatori,in timp ce excizia scoartei motorii

duce la fenomene de deficit sub forma de paralizii.Acestea intereseaza insa numai

acele acte motorii care au la baza o inalta analiza si sinteza,fiind pastrate miscarile

elementare automate.Aria a 4-a cuprinde celulele piramidale Betz care contribuie la

formarea cailor piramidale.

Aria a 6-a a lui Brodman,apropiata ca structura si functii de aria a 4-a,nu contine

cellule Betz.Excitarea ariei 6 produce miscari globale,in timp ce excizia sa este

urmata de dificultati in executarea unor miscari complexe.Excitarea ariei a 8-a

produce o deviere a capului si a globilor oculari de partea opusa.

Mai amintim ca zone cu functii motorii corticale si aria motorie

suplimentara,localizata in apropierea reprezentarii motorii a membrelor

inferioare.Excitarea sa declanseaza mai mult contractii tonice decat miscari fazice.O

alta zona este aria motorie secundara,situate la baza circumvolutiilor pre si post

centrale.Excitarea ar inhiba functiile motorii,insa in patologia umana importanta nu

este semnificativa.Fiecare emisfera corticala comanda motricitatea de partea opusa a

corpului,de aceea leziunile localizate intre cortex si decusatia piramidala determina o

4

hemiplegie incrucisata in raport cu leziunea,in timp de leziunile situate sub decusatie

determina semne clinice de aceeasi parte.

2.NEURONUL MOTOR CENTRAL

Neuronul motor central este forma din celule motorii al caror corp se afla in

scoarta cerebrala,iar prelungirile lor,cunoscute sub numele de calea

piramidala,coboara pana la maduva spinarii.Clasic,se admite ca fascicolul sau calea

piramidala pleaca din celulele Betz,situate in aria 4,insa in realitate,din aceste celule

pleaca doar 3-4% din fibrele piramidale.Urmarind originea fascicolului piramidal,se

apreciaza ca acestea se formeaza in proportie de 31% in aria 4,29% in aria 6 si 40%

in ariile 3,1,2,5,si 7 ale scoartei parietale.Se pare insa ca ar exista in componenta

fascicolului piramidal si fibre provenite de la scoarta temporala si occipitala.

Fibrele piramidale care pleaca din partea superioara a ariei 4 asigura inervatia

motorie pentru membrul inferior,in timp ce fibrele care pleaca din partea mijlocie

sunt responsabile motor de membrul superior.Fibrele formate in partea inferioara

sunt corespunzatoare operculului rolandic si dau nastere nervilor cranieni motori.De

la nivelul scoartei cerebrale,caile piramidale corticale spinale coboara sub forma

unui evantai spre capsula interna,formatiune apatinand centrului oval,situate intre

thalamus,nucleul caudat si nucleul lenticular,capsula interna fiind formata din 2 brate

unite intr-un ‘genunchi’.Calea piramidala coboara din bratul posterior al capsulei

interne,fibrlele destinate inervatiei membrului inferior fiind situate posterior,iar cele

pentru membrele superioare anterior.La nivelul ‘genunchiului’ capsulei interne,trec

fibrele fascicolului cortico-nuclear sau geniculat.

Calea cortico-spinala in protuberanta este disociata in mai multe fascicole

datorita prezentei nucleilor pontini.In bulb,calea piramidala se imparte in fascicolul

piramidal direct si cel incrucisat,ultimul datorita incrucisarii sale pe linia mediana da

nastere decusatiei piramidale.Fascicolul geniculat,in partea superioara a trunchilui

cerebral,se divide intr-un contigent de fibre situate in partea interna a fascicolului

5

piramidal care trimite treptat fibrele salea la nuclei nervilor cranieni

V,VII,IX,X,XI,XII.Un al doilea contingent de fibre situate dorsal in raport cu cel

descris anterior este destinat nucleilor nervilor oculo-motori si ramurii medulare a

nervului spinal,asigura motilitatea globilor oculari si miscarile capului pe trunchi.

In maduva spinarii,fascicolul piramidal direct coboara prin cordoanele

anterioare,iar fascicolul piramidal incrucisat prin cordoanele laterale.Cele 2 fascicole

ale cailor piramidale se termina in raport cu celulele mari motorii din coarnele

anterioare.

3.NEURONUL MOTOR PERIFERIC

Este reprezentat de cellule mari motorii din coarnele anterioare ale maduvei si

nucleii motori ai nervilor cranieni,prelungirile neuronilor motori periferici formeaza

radacinile anterioare motorii,respective nervii cranieni.Terminarea fibrelor otorii la

nivelul muschilor se face prin intermediul placii neuro-musculare.

TONUSUL MUSCULAR

Tonusul muscular reprezinta o stare de tensiune musculara permanenta a

muschilor striate care servesc postura si miscarea.Tonusul muscular este controlat

prin refllexul miotatic.Acesta este format din fusul neuromuscular,o cale

aferenta,maduva spinarii si o cale eferenta.Fusul neuro-muscular este dispus paralel

cu fibrele musculare striate.el este format din 8-10 fibre musculare prevazute cu

formatiuni sensitive anulo-spirale in ‘inflorescenta’.Calea aferenta este reprezentata

de fibrele din grupa 1,care pleaca de la terminatia anulo-spirala si fac sinapsa direct

cu motoneuronii alfa din cornul anterior.|Tot aferente sunt si fibrele care pleaca de la

terminatia in ‘inflorescenta’ prin fibrele din grupa a 2-a si se termina intr-un neuron

din coarnele posterioare ale substantei cenusii,de unde prin intermediul unui neuron

intercalary sunt legate de motoneuronii alfa din coarnele anterioare.

6

Calea eferenta pleaca din motoneuronii alfa din coarnele anterioare si se

termina in fibrele musculare extrafusale.

Mentinerea permanenta a tonusului muscular este posibila datorita activitatii

reflexe determinata in principal de variatia intinderii pasive a muschilor striate,care

excita terminatiile anulo-spirale si in ‘inflorescenta’.Prin descarcarea acestora se

activeaza permanent moto-neuronii alfa din coarnele anterioare,care la randul lor

faciliteaza cresterea tonusului muscular.

Pe langa acest mechanism,la mentinerea tonusului muscular participa si alte

elemente printre care ‘bucla gamma’.este vorba de celulele gamma din coarnele

anterioare ale maduvei care sunt controlate de formatiuni supraspinale si trimit prin

fibrele gamma impulsuri la fibrele intrafusale,marind astfel descarcarile din fibrele

aferente.Un mecanism de feed-back este realizat prin colateralele celulelor alfa care

se termina in raport cu celulele Renshaw.Acestea trimit fibrele la motoneuronii alfa

asupra carora au o actiune inhibitorie.

Reflexul miotatic,responsabil de mentinerea tonusului,este sub controlul permanent

al unor formatiuni superioare.Este vorba in primul rand de scoarta cerebrala,care

exercita in general o actiune facilitatoare.Sistemul extrapiramidal are un rol dublu,de

facilitare si inhibare.

Prezentarea reflexului miotatic si a zonelor de control supraspinal arata

complexitatea sistemelor structurale si functionale ale tonusului muscular.Leziuni

variate cu localizari centrale sau periferice determina o gama larga de tulburari care

in esenta se traduc fie prin diminuare,fie prin cresterea tonusului muscular.

REFLEXELE

Prin actul reflex se intelege o reactie de raspuns(motorize,secretorie sau vasculara) la

un excitant.Arcul reflex este format din minimum 2 neuroni,unul senzitiv si unul

motor.Pentru reflexele care se inched in maduva spinarii,celula neuronului senzitiv

se afla in ganglionii spinali,iar neuronal efector este reprezentata de celulele mari

motorii din coarnele anterioare ale maduvei.Pentru reflexele care au centrul in

7

trunchiul cerebral,primul neuron senzitiv se afla in gangionii din care se formeaza

nervii senzitivi cranieni,iar neuronal motor este cuprins in nuclei de origine a

nervilor cranieni din trunchiul cerebral.Unele arcuri reflexe sunt mai putin

complexe,in sensul ca intre neuronal senzitiv si cel motor se intercaleaza si alti

neuroni.

Dupa I.P.Pavlov,reflexele se impart in 2 grupe mari:

a) reflexele neconditionate,innascute,avand ca substrat arcul reflex cu

centrul situate in etajele inferioare ale sistemului nervos central,

b) Refelxele conditionate formate in cursul vietii,avand un character

temporar.La formarea lor participa scoarta cerebrala,

Dintre reflexele neconditionate trebuie subliniata importanta reflexelor

miotatice,a caror cunoastere structurala si functionala se impune.Reflexele miotatice

sunt declansate de intinderea muschilor ce reactioneaza printr-o contractie

prompta,de aceea reflexele miotatice sunt cunoscute si sub numele de reflexe de

intindere.Este suficienta o intindere de 20-30 microni pentru a obtine o contractie

musculara.Excitantul care determina intinderea musculara produce fie o miscare

fazica de tipul reflexului osteotendinos,fie o reactie tonica de tipul reflexului de

postura.Excitantul aplicat asupra muschiului sau tendonului sau provoaca o extensie

ce stimuleaza fusul neuromuscular.

BIOMECANICA ORTOSTATISMULUI SI

MERSUL NORMAL

Statiunea bipeda alaturi de opozabilitate policelui,au

constituit primele elemente evolutioniste care au

diferentiat omul de antropoida.Desi exista si alte

primate capabile sa se ridice in doua labe,ca sa nu mai

vorbim de unele mamifere(ursul sau chiar rozatoare),

8

statiunea bipeda a omului este postura reprezentativa care aduce si modificari

morfologice importante.

In timp ce la animale greuatea corpului este raspandita catre cele 4 colturi ale

patrlaterului de sprijin, la om, pentru a mentine proiectia centrului de gravitatie cat

mai inauntrul poligonului de sprijin,deci pentru a mentine pozitia bipeda cu cea mai

mare economie de mijloace energetice, au fost necesare unele modificari

anatomice.Asa este aparitia lordozei fiziologice care tinde sa incorporeze centrul de

greutate al pozitiei normale ortostatice in corpul vertebrei a 2-a lombare, descarcand

efortul musculaturii lombare.

Asa este aparitia boltii plantare, tibialul anterior si lungul peronier lateral

preluand parte din efortul necesar staticii.Trabeculele osoase ale oaselor membrelor

inferioare capata o forma specifica pentru a rezista cel mai bine fortelor

gravitationale.Baza de sustinere este reprezentata de poligonul de sustinere-trapezul-

format din marginile exterioare ale picioarelor, aflate cu calcaiele apropiate si rotatie

externa de 15 grade, linia care uneste varful degetului anterior si linia calcaielor

posterior.

Poza

Cu cat baza de sustinete este mai mare-prin departarea piciorelor de exemplu-

cu atat stabilitatea este mai mare si mai usor de mentinut si invers, cu cat aceste

unghi se micsoreaza, ca in ridicarea pe varfuri, cu atat efortul de mentinere a

ortostatismului este mai mare.

9

Ortostatismul este posibil daorita mecanismelor de stabilizare pasiva reprezentata de:

-morfologia osteoarticulara,cum ar fi spranceana cotiloidiana pentru sprijinul capului

femoral au furca bimaleolara pentru glezna,

-inextensibilitatea unor capsule si ligamente cum este capsula posterioara a

genunchiului, care, atat timp cat este integra opreste formarea unui genu

recurvatum,sau ligamentul ilio-femural al lui Bertin, care limiteaza hiperextensia

soldului.

Ortostatismul insa este de neconceput fara contractia statica a mai multor

muschi.Contractia statica-tonusul muscular-este rezultatul reflexelor

posturale.Musculatura cea mai importanta care intra in actiune pentru mentinerea

ortostatismului este aceea care se opune miscarilor lipsite de o stabilizare pasiva.

In afara musculaturii vertebrale sa citam musculature fesiera pentru blocarea

flexiei soldului, cvadricepsul pentru a bloca flexia genunchiului, iar la glezna

tricepsul sural pentru a impiedica o eventuala cadere in fata a corpului.

Mecanismele de mentinere a ortostatismului, de mentinere e echilibrului in aceasta

pozitie si de corectare a diferitelor deplasari ale centrului de greutate sunt complexe,

foarte ingenioase si cu posibilitati de adaptate nebanuite.Iata cateva exemple:

-Tonusul muscular al gambierului anterior-cel mai important flexor al gleznei-

poate fi suplinit de actiunea marelui fesier, care poate sa proiecteze bazinul anterior

si odata cu el si centrul de greutate, trecand astfel sarcin acestui muschi pe seama

tricepsului sural.

-Pentru echilibrarea bazinului, vor intra psoasii iliaci si inchio-gambierii

pentru a impiedica flexia bazinului, dar si patratul lombelor, musculature sacro-

iliaca,muschii abdominali.Pozitia corecta a capului este asigurata de contractarea

statica a musculaturii cefei si a sternocleidomastoidienilor.

In conditiile in care postura normala este perturbata de portul unei greutati de

o parte pe umar sau in mana sau de o miscare mai ampla, sarcina musculaturii creste

si vor fi necesare contractii dinamice care sa impiedice corpul sa-si piarda

echilibrul.Individul se va apleca in acest caz de partea opusa celei care poarta

10

greutatea, pentru a deplasa centrul de greutate si a usura astfel efortul

muscular.Alteori se incearca acest lucru prin marirea suprafetei bazei de sustinere.In

afara acestor eforturi, sau de cazurile paraliziilor unor muschi asupra carora vom

reveni in paragraful urmator, trebuie sa mai semnalam anumite atitudini vicioase sau

diformitati datorita carora organismul trebuie sa-si mareasca efortul, sa recurga la

anumite modificari de statica sau chiar sa-i fie imposibila mentinerea ortostatismului.

In ortostatism,segmentele membrelor inferioare actioneaza ca lanturi

cinematice inchise, in consecinta,ele sunt parghii de gradul I si se supun legilor

lanturilor cinematice inchise.

SPRIJINUL PE UN SINGUR PICIOR (uni sau monopodal)

Ne vom opri o clipa si aupra acestei posturi, deoarece ea reprezinta o faza

foarte importanta in mers, anume in momentul de schimbare a pasului.in lipsa

posibilitatii de a mentine aceasta postura,chiar pentru o durata scurta de timp,

bolnavul va fi obligat sa apeleze la mijloace auxiliare de sprijin:carje canadiene sau

bastoane.

In aceasta postura suprafata de sprijin se reduce la nivelul planei piciorului de

sprijin.Mentinerea acestei posturi se face mai ales prin rolul deosebit al fesierului

mijlociu si al psoasului iliac.Psoasul iliac realizeaza o usoara translatie a corpului in

afara(abductia coapsei), pentru a apropia centrul de greutate de axa de sprijin.

Psoasul iliac incearca sa realizeze un astfel de sprijin incat proiectia centrului de

gravitatie sa se prelungeasca printre condilii femurali si caliciul piciorului de sprijin.

In plus el este un puternic stabilizator al soldului. Fesierul mijlociu - pe de alta parte

– este un stabilizator lateral al soldului,dar mai ales mentine bazinul la

orizontala,impiedicand aparitia semnului Trendelenburg.

Pentru aceasta, conform legilor parghiilor de gradul I, fsierul mijlociu trebuie

sa dezvolte o forta de patru ori mai mare. Deci,asupra capului femoral se va exercita

11

in acest caz o forta de 240 kg, in loc de 60 kg, daca aceasta este greutatea

individului.

In mentinerea adductiei coapsei de sprijin vor intra in joc si puternicii muschi

adductori ai coapsei, genunchiul fiind fortat astfel usor in valg. Piciorul deasemenea

trebuie sa se aseze in valg, cu stergerea boltii plantare.

Dupa P.Rabischong si J.Avril, forta stabilizatoare a fesierului mijociu se oate

calcula dupa formula:

(P-p) = F * a

in care:

- P = greutatea corpului

- p = greutatea membrului inferior pendulant

- F = forta stabilizatoare a fesierului mijlociu

- a = distanta dintre insertia F si punctul A

Mentinerea pozitiei unipede necesita deci din partea membrului inferior de sprijin:

- sa aiba o buna aliniere a segmentelor, pentru a putea functiona mecanismele

passive de sprijin;

- sa aiba fesierii, cvadricepsul si tricepsul sural la valori functionale;

Cvadricepsul poate fi uneori suplinit prin mijloace pe care le vom descrie la locul

cuvenit. Pozitia poate fi mentinuta si cu un fesier mijlociu deficitar, daca exista

musculature abdominala si toraco – pelvina integra de partea opusa piciorului de

sprijin(semnul Duchenne direct).

MERSUL

Mersul este o deprindere motrica de mare complexitate, care se dezvolta la

om, dupa anumite principii, mai incet decat la alte mamifere, dezvoltarea sa

filogenica respectand dezvoltarea ontogenetica. Sunt autori care vad si fazele de

reptatie homolaterala(amfibii) si heterolaterala (reptile) – Temple Fay, Doman, etc.

12

Unii copii se tarasc la inceput sau merg de-a buselea, pentru a dobandi diverse

obiecte, sau pentru a-si satisface curiozitatea. Cei mai multi copii, insa, nu trec prin

aceste faze si se ridica direct in picioare. Aceasta nu inseamna insa ca si ei nu au

organizatia nervoasa pentru a indeplini aceste acte.

Copilul chiar se naste cu anumite reactii capabile sa reproduca mersul si chiar sa

paseasca peste obstacole. Daca este mentinut de sub axile in pozitie verticala pe un

plan dur apar aceste reflexe primitive: mersul automat si pasirea peste obstacole. La

copilul normal, aceste reflexe se sterg si dispar pana la sase saptamani.

Mersul propriu-zis se dezvolta mai tarziu, catre 14-15 luni si el are la baza

achizitionarea unei game foarte largi de reflexe, reactii, informatii si experiente.

Dintre acestea sunt esentiale: capacitatea reactiilor de echilibru in sezand si reflexul

de aparare: “ pregatirea pentru saritura “. La inceput copilul merge cu picioarele in

abductie, pentru a-si mari baza de sprijin, leganandu-se. Acest mers a fost asemanat

antropoidelor. Pentru putina vreme va avea nevoie de sprijin,dupa care merge singur,

uneori cu genunchii tepeni, mai mult alearga decat merge. Mersul normal

asemanator cu al adultului este prezent la trei ani ,dar cu diferente de timp destul de

mari de la un caz la altul.

Dezvoltarea mersului se face sub dependenta reflexelor posturale,devenind o miscare

automata. Constientizarea acestor miscari complexe se face ori de cate ori individual

este pus sa reactioneze in fata unei situatii deosebite,a unui nou stimul.

Din punct de vedere biomecanic, in analiza mersului vom retine:

- forta de propulsie (F), care actioneaza prin contractile musculare asupra centrului

de greutate al corpului si

- elemente care se opun acestei forte, respectiv :

-gravitatia (G), reprezentata de greutatea corpului si a altor greutati, pe care le poarta

si

- rezistenta aerului (A)

Acestor forte li se adauga viteza de deplasare (v), data de forta musculara, care

trebuie sa fie cu atat mai mare , cu cat forta se vrea mai mare. Se mai adaug aderenta

13

solului,stiindu-se ca este nevoie de o forta mai mica pentru deplasarea intr-un teren

neted (patinajul si skateting-ul fiind exemple extreme), decat intr-un teren accidentat,

eventual cu noroi, sau cu alte obstacole.

Tot o conditie extrema este si gradul de inclinare al planului.

Pe de alta parte exista si elemente care favorizeaza mersul si care vor trebui adaugate

fortei de deplasare, cum este inertia (I), care poate fi statica, ca vantul care bate din

spate.

Cele doua forte, de propulsie si de rezistenta, vor da in paralelogramul fortelor o

rezultanta(R). aceasta rezultanta trebuie sa fie intotdeauna mai mica decat forta de

propulsie, pentru ca inaintarea sa se poata face.

Sa definim mi intai cateva notiuni necesare:

Pasul reprezinta diferenta care separa doua momente de sprijin ale aceluiasi picior

pe sol, in mers.

Pasul dublu este (dupa Marey) distanta dinte doua pozitii identice ale corpului in

timpul mersului.

Lungimea pasului este distanta dintre cele doua calciie in timpul sprijinului

dublu(0,70 – 0,80 m ).

Latimea pasului este distanta care separa calcaiul de linia mediana de mers

reprezentata prin proiectia planului sagital medial (5-6 cm).

Cadenta, adica numarul de pasi efectuati intr-o unitate de timp (normal 70-80 pe

minut).

Viteza mersului reprezinta distanta parcursa in unitatea de timp (in medie 4 km pe

ora).

Mersul normal urmeaza cea mai scurta distanta dintre doua puncte, deci o linie

dreapta.

Kinetogramele mersului, facute la diverse nivele ne arata insa o serie de oscilatii

ale corpului.

In plan vertical oscilatiile sunt maxime in momentul cand pasul posterior paraseste

solul si minime in faza bipodala. In plan transversal, aceste oscilatii reprezinta mari

14

diferente individuale. Pentru a apropia proiectia centrului de greutate de centrul bazei

de sustinere, corpul se inclina lateral, alternative, de partea piciorului de sprijin

unilateral. In plan longitudinal se remarca inclinarile trunchiului inainte si inapoi.

Corpul se apleaca inainte in faza anterioara sprijinului unilateral. Exista indivizi care

merg aplecati in fata, sau lasati pe spate,care se leagana accentuat,dupa care exista

posibilitatea ca aceste oscilatii sa fie eliminate voluntar (mersul de parada).

In afara acestor oscilatii, bazinul prezinta si miscari de rotatie in urul unei axe

verticale de 4 grade de fiecare parte si o miscare in jurul unui ax antero-posterior de

5 grade.

Descrierea mersului o vom face dupa modul amanuntit in care prezinta Pierron si

colaoratorii, dupa Ducroquet.

1. Primul sprijin dublu (cca. 35% din timp)

Este socotit Timpul 0 al mersului. Pasul anterior ataca solul cu calcaiul. In aceasta

faza departarea dintre cele doua picioare este maxima.

Membrul inferior drept executa sprijinul anterior, cu rol de receptie franare

– Piciorul este la un unghi drept fata de gamba si la cca. 30 grade fata de

sol.

– Genunchiul se gasese in extensie aproape totala

– Coapsa este flectata la circa 30 grade

– Bazinul este oblic in plan transversal, hemibazinul drept avand o pozitie

anterioara fata de cel stang.

Membrul inferior stang executa sprijinul posterior. Calcaiul s-a ridicat de la sol.

Piciorul se sprijina numai cu varful si face cu axul gambei un unghi de cca. 75 grade,

dupa lungimea pasului.

- genunchiul se afla usor flectat

- coapsa se gaseste in hiperextensie (fesierul mare) la 15 grade

Asezarea piciorului drept pe sol se face cu trecerea lui de la un unghi de 90

grade cu gamba la un unghi de 100 – 150 grade.

15

- gamba se flecteaza usor sub greutatea corpului,pe care incepe sa o preia

- flexia coapsei incepe sa diminueze.

Verticalizarea membrului inferior drept.

Membrul inferior drept se verticalizeaza. Piciorul este plat pe sol,unghiul sau cu

gamba redevenind 90 grade.

- genunchiul se extinde, ca si soldul.

Membrul inferior stang isi ia elan pentru inaintare. Piciorul ruleaza si nu se

mai sprijina decat pe capetele metatarsienelor si degete si apoi numai in varful

halucelui, care va realizea propulsia intregului membru.

Varful piciorului se desprinde de la sol. Este sarsitul sprijinului dublu, membrul

inferior stang isi incepe faza oscilanta.

2. Primul sprijin unilateral

Acesta este un timp unipodal, de sprijin pentru membrul inferior drept si un

timp de oscilatie pentru membrul inferior stang. Aceasta perioada dureaza si ea

cca. 35%.

Trecerea inainte spre verticala. Rederesare partiala a genunchiului de sprijin.

Membrul inferior drept (de sprijin) se sprijina pe toata planta piciorului/

- gamba incepe sa se incline anterior, micsorand ungiul picior-gamba;

- genunchiul incepe sa se extinda, insa nu total;

- coapsa continua sa se extinda;

Membrul inferior stang (oscilant) executa semipasul posterior. Intregul membrul

inferior se scurteaza prin tripla flexie.

- piciorul se aseaza la un unghi drept fata de gamba;

- genunchiul se flecteaza progresiv, astfel incat inainte de verticala flexia nu depasete

70 grade;

- coapsa se flecteaza si ea;

16

Trecerea la verticala reprezinta momentul in care proiectia centrului de

greutate trece prin articulatia gleznei piciorului de sprijin. Membrul oscilant

depaseste membrul inferior de sprijin si devine anterior.

Membrul inferior drept se afla cu piciorul pe sol, trecand greutatea corpului

de pe bolta extern ape bolta interna, cu un ungi de 85 grade cu gamba.

- genunchii si soldul sunt usor flectate.

Membrul inferior stang (oscilant) se afla in tripla flexie: usoara felexie

dorsala a piciorului, cca. 60 grade la genunchi, cca. 35 grade la nivelul

soldului.mijlociu

- bazinul se afla la orizontala (prin actiunea fesierului).

Semipasul anterior. Rularea piciorului de sprijin.

Membrul inferior drept (de sprijin) ruleaza piciorul dde la usoara extensie

la flexie.

- greutatea corpului, dup ace a trecut de bolta interna, trece prin capetele

metatarsienelor I si II;

- prin avansare, gamba inchide ungiul anterior cu piciorul

- genunchiul se extinde complet si ramane in acest fel pana la desprinderea calcaiului

de pe sol

- soldul se extinde in momentul trecerii pe verticala.

Membrul inferior stang (oscilant) executa semipasul interior. Piciorul este

usor flectat dorsal.

- genunchiul se extinde rapid;

- soldul ramane flectat;

Decolarea calcaiului de sprijin. Sarsitul sprijinului unilateral(reprezinta cca. 10 grade

din ciclul pasului dublu).

Membrul inferior drept(de sprijin).calcaiul se decoleaza progresiv de la sol,

inchizand ungiul anterior al piciorului cu gamba

- genunchiul se flecteaza;

- soldul devine hiperextins;

17

Membrul inferior stang (oscilant) va atinge solul cu piciorul la unghi drept

fata de gamba, cu calcaiul in usoara supinatie (varus). Genunchiul se afla in extensie.

- coapsa este felctata la 30-35 grade;

3. Al doilea sprijin dublu (15% din ciclu pasului dublu)

Membrul inferior drept, devenind posterior, va fi membrul inferior de sprijin

posterior si de elan.

- Articulatia tibio-tarsiana se extinde lent, in forta (15 grade flexie plantara).

- Extensia degetelor. Pentru ca membrul inferior sa aiba maximum de eficacitate in

progresiune sin nu in ridicarea corpului, trebuie ca genunchiul sa v fie usor flectat.

- Cu cat gamba are o pozitie mai verticalizata, cu atat forta, produsa de extensia

gleznei (actiunea tricepsului sural) devine ascensionala.

- Coapsa se afla in hiperextensie.

Membrul inferior stang, devine anterior, executa sprijinul de receptie-franare,

despre care am vorbit la inceput.

4. Al doilea sprijin unilateral.

Membrul inferior drept devine oscilant si din posterior, devine anterior.

Membrul inferior stang este membrul inferior de sprijin si in acesta faza, din

anteriordevine posterior.

- hemibazinul stang se roteste, devenind si el posterior.

SCURTA RECAPITULARE A BIOMECANICII

Pentru a intelege deficientele motorii ce pot aparea prin paralizia diversilor

muschi in statica si mers vom face o scurta recapitulare a functiilor musculare.

Fesierii, in special fesierul mare sunt extensorii soldului. Ei se contracta puternic in

momentul in care membrul inferior anterior incepe sa preia sarcina greutatii

corpului,pana in momentul cand pasul devine posterior. In mersul normal, in care nu

18

intervin accidente ale terenului, sau in care corpul nu poarta greutati mai mari, se

spune ca mersul se face cu o contractie minima, statica, a acestor muschi.

Fesierul mijlociu isi are rolul sau deosebit in mentinerea bazinului la orizontala in

special in momentul in care membrul inferior respectiv este oscilant.

Adductorii coapsei sunt stablizatori ai soldului, atat in faza de sprijin cat si in faza

pendulanta.

Cvadricepsul, pe de-o parte flecteaza soldul impreuna cu psoasul iliac, iar pe de alta

parte se opune flexiei genunchiului in faza de atac si in sprijinul pe un singur picior.

In mentinerea stabilitatii genunchiului, un rol deosebit il are tensorul fasciei lata,

care, asa cum vom vedea, este capabil sa suplineasca un cvadriceps paralizat.

Ischiogambierii sunt flexori ai genunchiului la inceputul fazei pendulante –

semipasul posterior – dar intervin si in extensia coapsei pe bazin odata cu

musculature fesiera.

Aceasta musculature care este rareori interesata de paralizie, poate uneori sa

suplineasca musculature fesiera paralizata.

Tricepsul sural extinde piciorul si este un stabilizator al picorului pe toata

perioada de sprijin, cu exceptia momentului in care pasul devine posterior.

Gambierul anterior, extensorul propriu al halucelui si extensorul comun al

degetelor se contracta in toate fazele mersului in grade diferite. Contactie lor creste

cand calcaiul ataca solul, se mentine ca factor stabilizator in faza de sprijin,

executand jocul boltilor plantare. Ei se contracta si in momentul pendularii pentru ca

atacul solului sa se faca cu glezna la unghi drept.

Muschii peronieri sustin bolta plantara in faza de sprijin si asigura trecerea

greutatii de pe marginea externa a piciorului pe marginea sa interna. Nu sunt

neglijabile functiile musculaturii plantare si a pediosului.

In mod obisnuit, cand nu se adopta stiluri silite – ca in mersul e parada – sau

cand acestea poarta greutati, umerii si membrele superioare sut proiectata inainte si

inapoi in acelasi ritm cu deplasarile mebrelor inferioare dar in sens opus acestora.

Aceasta rotatie a coloanei vertebrale, cand de o parte cand de alta, ca si usoara

19

aplecare in fata a trunchiului are rolul de a obtine cel mai ieftin effort, prin

proiectarea centrului de greutate cat mai in centrul poligonului de sprijin.

Calitatea musculaturii mebrelor superioare este importanta in cazul unor

paralizii grave ale mebrelor inferioare, pentru posibilitatea de folosire ca mijloace

ajutatoare a carjelor axilare sau canadiene.

Putem spune deci ca la realizarea acestei miscari automatizate participa si alti

muschi decat numai aceeia ai membrelor inferioare. Organismul cauta sa realizeze

aceasta miscare cu minimum de efort. Centrul de greutate urmeaza o traiectorie

aproape rectilinie usor helicoidala, subliniind economia de mijloace folosita.

Orice paralizie, chiar daca nu afecteaza vizibil mersul, tulbura jocurile

articulare, centrul de greutate se deplaseaza exagerat, ducand implicit la un consum

mai mare de energie.

In mers, muschii antagonisti sunt intinsi, deci pusi in conditii favorabile de

contractie. In sfarsit o mare parte din energie este absorbita de catre fortele de

franare mai degraba decat de cele de actiune directa- motorii. Astfel sunt necesare

mai ales contractii izotonice excentrice, mult mai economicoase decat cele izotonice

concentrice.

Mersul are foarte mari variatii individuale,in functie de :

ereditate,varsta,deprinderi,greutate de transportat,particularitati morfologice (in care

trebuie incluse si cele patologice),felul incaltamintei. Pozitia trunchiului este diferita

si este aproape o particularitate care caracterizeaza un individ : leganarea,gradul de

rotatie al pelvisului(la oamenii in varsta, aceasta rotatie tinde sa dispara),pozitia

capului,toate ne ofera diferentele apreciabile in examinarea mersului. Sa ne gandim

de pilda la portul unei incaltaminte cu toc inalt si vom vedea ca toata schema rularii

piciorului in mers nu mai este aplicabila; cu atat mai mult cand este vorba de

diformitati sau deficiente, intre care si sechelele paraliziei infantile.

In cazul paraliziilor grave ale musculaturii membrelor inferioare. Clement

Baciu citeaza conditiile musculare minime care pot permite mersul. Le reproducem,

chiar daca unele dintre acestea par exagerate:

20

‘1. poate merge fara sprijin auxiliar(carje, bastoane) cu o paralizie totat\la a unui

membru inferior cu exceptia fesierului sau a psoasului, care trebuie sa fie cel putin

partial functionali, cu conditia de a avea celalalt membru inferior sanatos, sau

suferind numai de o paralizie de cvadriceps si de gambier anterior’

‘2. este necesar un baston atunci cand baza de sustinere se reduce la o linie prin

paralizia celor 2 mari fesieri, prin paralizia bicepsilor femurali, sau prin paralizia

marelui fesier de o parte si a tricepsului sural de cealalta’

‘3. este nevoie de 2 bastoane in cazul paraliziei musculaturii soldurilor de ambele

parti. In aceasta situatie bolnavul proiecteaza gambele inainte, intr-o miscare de

torsiune a trunchiului si trebuie sa ia sprijin alternativ pe fiecare baston’

‘4. se poate merge cu 2 carje – avand membrele superioare sanatoase – chiar si in

cazul unei paralizii totale a mebrelor inferioare, dar cu conservare relativa a

muschilor abdominali sau cu paralizia flancului de o parte si conservarea

musculaturii soldului de aceeiasi parte.’

Tot Clement Baciu arata ca pentru folosirea bastoanelor trebuie o musculature a

membrelor superioare de buna calitate, cel putin flexorii degetelor, tricepsul brahial

si adductorii bratului sunt indispensabili. Carjele axilare necesita o buna prehensiune.

3. INFIRMITATEA MOTORIE CEREBRALA

Definiţie.Etiopatologie.

I.M.C. sunt tulburări  cerebrale neprogresive, rezultând din  disfuncţia

centrilor şi a căilor  motorii cerebrale, caracterizate prin sindroame spastice,

diskinetice, ataxice şi atone, având o etiologie prenatală, perinatală şi postnatală,

cauza intervenind  înainte ca sistemul  nervos să atingă maturaţia deplină.

Cauze prenatale (primare)  - reprezintă  10-40% din etiologia paraliziei spastice.

Între acestea un rol deosebit revine factorului genetic,. Se cunosc multe boli

genetice care au în componenţa lor interesarea cerebrală sub forma unor manifestări 

piramidale sau de altă exprimare motorie.

21

Se disting:

- paralizii cerebrale care au ca bază  patogenetică o eroare înnăscută  de metabolism

(enzimopatii),

-  paralizii cerebrale prin anomalii cromozomiale

Se apreciază că: - la 100 de naşteri normale poate apărea o anomalie

- peste 10% din malformaţiile congenitale  sunt consecinţa unor

mutaţii genetice dovedite.

Tot din cadrul cauzelor primare se poate discuta de boli ale sarcinii: sarcina

toxică, disgravidia, metroragia, oligoamniosul.Sunt prezente în 19,61% din

cazurile P.S.C. născute la termen.

Bolile infecto-contagioase: gripă, rubeolă, rujeolă, infecţia urliană sau alte

viroze suferite de mamă în primele luni ale sarcinii reprezintă 5% din

cazuri.       Afecţiuni  ale mamei: cardiopatii, afecţiuni endocrine (tiroidiene,

ovariene, diabet, insuficienţă suprarenală), nevroze, traumatisme, reprezintă

16,6% din cazuri

Carenţe nutriţionale (alimentare), vitaminice şi în special proteinice

Factori toxici: cobalt, mercur, plumb,alcool, nicotină, oxidul de carbon sau

unele medicamente (thalidomida, sulfamidele, hipoglicemiantele, chinina,

medicaţia psihotropă)

Incompatibilitatea Rh-ului

Tulburări circulatorii la nivelul placentei ce pot cauza  hipoxie cu efecte

nocive asupra S.N. al fătului:

-         anemii  marcante la mamă, cardiopatii ale mamei, dezlipire prematură de

placentă, hematom retroplacentar

-         hipertonie sau hipotonie uterină, hipertensiune arterială maternă.

22

Cauze perinatale (intrapartum) - reprezintă 33% din etiologia paraliziei

spastice şi acţionează de la începutul travaliului  până la apariţia noului-născut viu.

Intervin două mari categorii de cauze:

Traumatismul obstretical (agresiunea mecanică), părţile cele mai expuse fiind

craniul şi S.N.C. al fătului. Acesta se realizează prin următoarele mecanisme:

Presiunea mecanică este de două feluri:

- endogenă : miometru, bazin osos, cervix, perineu

- exogenă: intervenţii obstreticale nefericite în care mâna operatorului sau

instrumentul (aplicare de forceps, de ventuză) pot traumatiza S.N.

Presiunea acţionează: - direct, determinând deformări ale craniului şi

emisferelor, rupturi ale creierului şi vaselor

- indirect prin creşterea presiunii intracraniene

Tracţiunea exagerată  poate determina elongaţia bulbului, leziuni ale măduvei

cervicale cu hemoragii consecutive.Decomprimarea prezentaţiei prin diferenţa dintre

presiunea intrauterină şi cea atmosferică care exercită un efect de sucţiune cu un

aflux de sânge la nivelul creierului.Traumatismul chimic, creierul noului născut

poate fi privat de oxigen prin două mecanisme:

Hipoxemia (diminuarea cantităţii de oxigen în fluxul sanguin cerebral)

Ischemia (diminuarea de sânge ce perfuzează S.N.C.)

Hipoxemia se poate  prezenta sub două aspecte:

- asfixia acută totală, întreruperea bruscă şi totală a shimburilor de O2 şi CO2

între mamă  şi făt. Când durata asfixiei totale este redusă, majoritatea nou-

născuţilor vor supravieţui , dar  vor prezenta ulterior leziuni cerebrale

23

permanente. Apare foarte rar şi doar în condiţiile unui stop cardiac brusc al

mamei.

- asfixia parţială, determină în primul  rînd leziuni  la nivelul trunchiului

cerebral (invers ca la asfixia totală)

Leziunea cerebrală determinantă a paraliziei  spastice este adeseori rezultatul

unui traumatism obstetrical, ori al unui sindrom neurovascular produs în timpul sau

după angajarea capului în colul uterin , deci intrapartum. Dat fiind faptul  că anoxia

şi efectele   apar după expulzie, alţi  autori  consideră aceste leziuni postnatale. Tot

mai mult însă  este demonstrată ideea că leziunea cerebrală nu este un efect 

preponderent al traumatismului obstetrical, ci un fapt anatomo-patologic pe fondul

unor fenomene patologice  preexistente.

Cauze postnatale (postpartum) - reprezintă 15% din cazurile de P.S. , fie

imediat după naştere fie mai tardiv la sugar şi copil , înainte ca S.N.  să atingă 

maturitatea.

Cele mai importante sunt: icterele cu hiperbilirubinemie liberă (encefalopatie

bilirubinemică), encefalitele acute primitive şi  secundare, meningitele, abcesele

cerebrale, trombozele şi tromboflebitele cerebrale, traumatismele craniocerebrale,

edemul cerebral acut.  Mai  rar intervin intoxicaţiile, stopul cardiac din cursul

anesteziei, tumorile cerebrale.

Frecvent  se remarcă  asocierea posibilă  a mai multor cauze, uneori există

istoric familial de boli neurologice , dar şi o boală  infecţioasă  în primele  luni de

sarcină,o  naştere anormală şi ulterior boli postnatale severe. În aceste situaţii este

posibil ca paralizia cerebrală  să fie rezultatul acţiunii mai multor factori. Rolul

dominant în producerea P.C. îl  joacă  hipoxia perinatală şi patologia prenatală.

Trebuie subliniat că hipoxia la naştere nu este inevitabil urmată de P.C.

Anatomofiziologie şi anatomofiziopatologie.

24

Paraliziile cerebrale  sunt determinate de modificări organice  cerebrale,

reprezentate  fie de tulburări  de dezvoltare şi diferenţiere, fie de leziuni câştigate ale

sistemului nervos.Astfel, în cadrul modificărilor organice determinate prenatal, se

disting:

- tulburări de dezvoltare a S.N.C. : microencefalie, macroencefalie, hidrocefalie,

porencefalie, pseudoporencefalie. În cadrul acestor leziuni, predominant în

microencefalie circumvoluţiile cerebrale pot fi voluminoase  (panigirie) , foarte

subţiri (microgirie) sau imprecis conturate (agirie).

- displazii neuroectodermale : neurofibromatoză, scleroză tuberoasă,angiomatoză

encefalo-trigeminală,

- tulburări metabolice , lipoidoze, aminoacidopatii.

În cadrul modificărilor organice determinate perinatal, leziunile sunt

consecinţa hipoxemiei şi ischemiei. Hipoxemia determină: necroze neuronale şi

stare  marmorată a nucleilor bazali şi talamusului.Ischemia determină  infarcte

cerebrale cu dispoziţie particulară şi leucomalacie periventriculară.În cadrul

modificărilor organice determinate postnatal, leziunile S.N.C. constau  din

leptomeningite cronice, necroze crebrale mici şi difuze, hidrocefalie internă , atrofie

cerebrală difuză.

Hipoxia generează suferinţa celulei nervoase, care în atare condiţii prelungite

moare şi se necrozează. Consecutiv, apare acidoza  determinată de creşterea 

concentraţiei de CO2 , fapt care printr-un  cerc vicios, măreşte staza venoasă,

dilatarea capilară, posibilitatea rupturilor şi implicit  intoxicaţiile celulei nervoase.

Oxigenul nu mai ajunge în zona lezată, unde se instalează  starea de ischemie. Apare

tromboza  vaselor capilare, până la infarct, afectând o zonă mai mică  sau mai

intinsă, de obicei cu caracter difuz cu tendinţa de confluenţă.

25

Topografic se constată leziuni localizate la o zonă  a nevraxului sau la o

structură  cerebrală, existând o relaţie strînsă între leziunea anatomo-patologică  şi

expresia clinică a acestora:

- sindroamele  hipertonice sunt datorate leziunilor căilor piramidale

- sindroamele atetozice sunt datorate leziunilor extrapiramidale şi ganglionilor

bazali

- sindroamele  ataxice sunt datorate leziunilor cerebelului sau căilor cerebeloase pe

toată întinderea lor

- leziunile multiple, afectând  mai multe zone, determină forme clinice  complexe

combinate.

Aceste  sindroame şi exprimarea  lor se explică  dacă se ţine cont de elemente

ale SNC.

Neuronul motor central  are pericarionul situat în stratul V al neocortexului

motor, axonul  său facând  sinapsă cu neuronul motor periferic din cornul anterior

medular sau din nucleii motori ai nervilor cranieni, prin fasciculele corticospinal

(piramidal) şi corticonuclear (geniculat).

Aria motorie primară   este reprezentarea  motorie principală  corticală,

putând fi considerată  ca originea fasciculului piramidal. Este situată în

circumvoluţiunea  frontală ascendentă  şi în lobul paracentral. În aria motorie

corticală primară s-au putut evidenţia la om prin  metoda excitării ca şi prin studiul

deficitelor provocate de leziuni izolate, o corespondenţă cu  segmentele corporale. În

fiecare emisferă  se proiectează  predominant jumătatea opusă a corpului şi

membrele controlate, extremitatea cefalică are însă  şi o importanţă  proiecţie

homolaterală.

26

Nu există  o proporţionalitate între suprafaţa proiecţiei corticale şi volumul

muşchilor corespunzători, reprezentarea  corticală fiind cu atît mai importantă  cu

cât  funcţia motorie este mai fină , mai diferenţiată. Fasciculul piramidal  este singura

cale fără  etaj subcortical între scoarţa  motorie primară şi neuronul motor periferic.

Fasciculul corticospinal trece spre partea inferioară a bulbului, unde 75% din fibre se

încrucişează trecând  în partea opusă în cordonul  lateral al măduvei (fasciculul

piramidal încrucişat), 10% trec direct în cordonul piramidal direct, din cordonul

anterior medular. Existenţa şi importanţa  proiecţiei  fibrelor  neîncrucişate , de

aceeaşi  parte explică până la un punct recuperarea unor mişcări  în leziunile unui

singur emisfer. Totuşi, importanţa acestor fibre este mică, leziunea măduvei

producând la om întotdeauna deficitul piramidal de aceeaşi  parte, în timp ce

leziunile supramedulare dau deficit contralateral.

Etajul medular constituie baza reflexului miotatic (creşterea  bruscă a

tonicităţii la întinderea bruscă a muşchiului). Cel care influenţează tonusul muscular

este neuronul motor din coarnele  anterioare ale măduvei.

Activitatea tonică a neuronului motor este influenţată activată sau inhibată�

de:

-         impulsuri aferente din periferie

-         impulsuri descendente din structurile superioare .

Impulsurile aferente provin din propriceptori  musculari- corpusculii Golgi

din tendoane şi terminaţiile nervoase secundare din fusurile musculare, dar şi din

proprioceptori periarticulari şi din extraceptorii cutanaţi.

Neuronii motori din coarnele  anterioare posedă  un mecanism  retroactiv

(feed back) , de inhibiţie recurentă, prin intermediul  neuronilor intermediari 

Renshaw.In cazul spasticităţii  de origine cerebrală, importantă este lipsa acestui

mecanism inhibitor.

27

Există, se pare, două tipuri  de reacţii  a fusurilor musculare:

- un tip gama dinamic care intensifică reacţia dinamică a fibrelor dinamice.

-  un tip gama static care intensifică reacţia  statică a terminaţiilor  primare şi

secundare.

În  ceea ce priveşte  influenţa subcorticală, aceste căi realizează  un releu

neuronal secundar  la nivelul nucleilor cenuşii ,al nucleilor trunchiului cerebral şi al

sistemului vestibular al cerebelului. Aceste căi nu coboară  din piramide fiind

înglobate în termenul  de sistem  motor extrapiramidal. Acest sistem  serveşte

coordonării posturii şi mişcării  în activitatea voluntară şi involuntară.Releurile

principale ale căii extrapriramidale (neuronul secundar) se găsesc în reţeaua

reticulată.

Stimularea experimentală a structurilor subsistemului extrapiramidal

depresor determină deprimarea tonusului muscular reflex postural, al reflexelor

somatomotorii fazice mono şi polisinaptice şi a mişcărilor induse  prin excitaţii

corticale. Leziunile  acestor structuri determină  fenomene de  hipertonie posturală  şi

spasticitate  şi facilitează  reflexele motorii fazice polineuronale precum şi mişcările

induse prin  excitaţie neuronală.

Stimularea experimentală artificială  a structurilor subsistemului

extrapiramidal  facilitator determină  o facilitare a reflexelor tonice posturale, a

reflexelor motorii fazice  mono şi polisinaptice şi a mişcărilor induse  prin excitaţie

corticală, iar leziunile aceluiaşi  subsistem determină  fenomene de hipertonie

musculară şi deprimă  reflexe necondiţionate mono şi polisinaptice precum şi

mişcările  induse prin excitaţie corticală.

Activarea asupra  mecanismelor medulare se poate face prin celulele gama 

din  cornul anterior al măduvei. La acest nivel reticular, prin impulsuri   excitatorii şi

inhibitorii, activate de cortex, sistem subcortical şi cerebral , se elaborează 

28

modularea impulsusrilor asupra  neuronilor motori medulari, deci asupra

tonicităţii.Între aceste influenţe, factorii psihici  şi mai ales emoţionali joacă un rol

deosebit. Controlul cerebral intervine vădit  în stări hipertonice, mai ales în stări 

patologice, o hiperactivitate a funcţiilor psihice făcând să crească  tonusul muscular.

Leziunile scoarţei cerebrale sau ale cordoanelor piramidale pot determina

influenţe  stimulatoare ale ariilor subcorticale asupra zonelor inhibitorii reticulate. În

acest caz, vor predomina impulsurile stimulatoare periferice, producând  flexia

membrelor inferioare.

În mod practic, cunoştinţele despre fiziopatologia tonusului muscular, conduc

la câteva concluzii practice prin care se poate inhiba spaticitatea, factor predominant

al tulburărilor din paralizia spastică cerebrală:

a.         Scăderea informaţiei aferente,  a excitaţiei proprio şi exteroceptive din piele şi organe (articulaţii mai ales), prin blocarea neuronului cu alcool 45° (metoda  Tardieu);

b.        Activarea rolului inhibitor al cortexului prin neurotrofice;

c.         Inhibarea aferenţelor intramedulare excitante;

d.        Inhibarea mecanismelor reflexe prin kinetoterapie;

e.        Diminuarea influenţelor nocive ale reflexelor tonice primitive;

f.         Organizarea mişcărilor în cadrul  unor posturi elementare (Bobath);

g.        Mişcarea reciprocă (Phelps).

O altă funcţie  importantă a sistemului nervos  este controlul funcţiei

posturale.Funcţia posturală , cu rol deosebit în  mobilitatea animalelor evoluate, este

localizată  în trunchiul cerebral,  cerebel şi ganglionii bazali. Răspunsurile motorii

datorate  acţiunii unui grup de reflexe normale de postură, coordonate la niveluri

subcorticale se numesc mobilitate principală. Aceste reflexe eliberate de controlul

29

superior  se numesc reflexe primitive. Mecanismele de postură sunt provocate de

către stimuli de diverse origini. Centrii reflecşi primesc informaţii de la:labirint,

proprioceptorii musculaturii gîtului , proprioceptorii din muşchii trunchiului şi ai

membrelor, exteroceptorii  cutanaţi, receptorii vizuali.

După natura receptorilor senzitivi,  reflexele posturale sunt sistematizate

astfel:

- Reacţii  statice locale,  provocate de stimuli gravitaţionali

- Reacţii statice segmentare, care îşi au originea  în efectele unei mişcări  asupra

extremităţii opuse

- Reacţii statice generale, care determină poziţia capului şi trunchiului în spaţiu.

Reacţia statică  locală, reprezintă  un mecanism de menţinere a

ortostatismului, ca răspuns miotatic de întindere la forţele  gravitaţionale.Reflexul

este provocat iniţial  de un stimul exteroceptor. Stimulul care determină  apariţia

acestui reflex este stimulul cutanat din regiunea plantară, care produce un reflex de

desfacerea degetelor piciorului. De aici, prin intinderea muşchilor interosoşi  pleacă

un stimul  proprioceptiv care declanşează  reacţia statică de întindere. La bolnavul

spastic, această reacţie este fundamentală, formând baza expresiei  rigidităţii în

extensie a membrului de sprijin şi este caracteristică modului în care aceşti bolnavi 

se ridică şi se aşează pe scaun, sau cum coboară o scară.

Reacţii statice segmentare.

Din acestea fac parte:

Reflexele de extensie încrucişată, reprezentând creşterea reacţiei de susţinere

de o parte , atunci când membrul  homolateral este obligat să se flecteze, ca răspuns

la un stimul  nervos.

30

La hemiplegic această reacţie este manifestată atât prin faptul ca  flexia

membrului inferior bolnav poate fi educată  în momentul sprijinului pe membrul

inferior sănătos, cât şi prin faptul  că sprijinul  se face în extensia puternică a

membrului inferior bolnav dezechilibrând mersul şi obligând pacientul să se încline

de partea  lezată.

Reflexul de deplasare . La bolnavul spastic, reacţia poate avea loc, dar când

ea se produce, se realizează cu o forţă de extensie  atât de puternică încât nu  are

funcţie protectoare.

Reacţii statice generale

Au la bază stimuli  plecaţi din musculatura cefei şi din labirint. Se împart în două

grupe:

A.   Reflexe tonice ale cefei , din care fac parte :

- Reflexele rotatorii  - sunt asimetrice. Rotaţiile  capului intr-o parte face să

crească  reflexele miotatice de întindere  în membrele de aceeaşi parte şi relaxează

musculatura în membrele de partea opusă rotaţiei;

- Reflexele tonice  simetrice ale gâtului (reflexele tonice cervicale -RTC) sunt

produse  de flexia şi extensia capului. Extensia capului provoacă  extensia 

membrelor superioare şi relaxarea celor inferioare. Flexia capului produce flexia 

membrelor superioare şi extensia rigidă a celor inferioare.

B. Reflexele tonice labirintice (RTL) nu pot fi deosebite, la copilul  spastic, la

RTC. Modificările de tonus pe care le produc afectează grav mişcările copilului

bolnav.

- Reacţiile asociate sunt manifestările timice apărute în muşchii membrelor. La

hemiplegic,mişcarea voluntară a membrului sănătos se însoţeşte de creşterea

spasticităţii membrului bolnav, cu atât mai tare cu cât efortul este mai mare. Ele pot

fi  produse şi de alţi stimuli: strângerea maxilarelor, deschiderea mare a gurii,

31

crisparea musculaturii, etc. Combinarea acestor reflexe  şi reacţii provoacă  la

bolnavul spastic mişcări şi posturi  neaşteptate, care-I împiedică activitatea normală.

- Reacţiile de postură (reflexele de redresare), intervin când reflexele  statice sunt

depăşite. Au punct de plecare în tegument, structuri articulare, labirint şi printr-un

joc continuu de contracţii musculare , se opun forţelor dezechilibrante (presiuni,

tracţiuni), menţinând astfel aliniamentul ostastatic.

Aceste  reacţii produc mişcări bruşte ale membrelor, care pot fi utilizate în

reeducarea funcţională.

Redresarea se realizează prin mecanisme  complexe vizuale, proprioceptive şi

cutanate:

a. Reflexele de redresare labirintică se produc  prin deplasarea fluidului 

endolimfatic şi a otoliţilor în timpul diferitelor poziţii ale corpului în spaţiu.

Semnalul informaţional gravitaţional determină  contracţia  reflexă a musculaturii ,

redresând  poziţia capului şi linia din prelungirea  normală a direcţiei capului, ori

reflexe proprioceptive cu punct de plecare  în proprioceptorii gîtului:

b. Reflexe de redresare corp-cap apar prin excitaţii exteroceptoare asimetrice,

care pleacă de la nivelul suprafeţei de contact cu baza de susţinere;

c.  Reflexe de redresare corp-corp determină redresarea corpului,  chiar în

cazul imobilizării capului.

Reflexele statokinetice

Sunt mai rapide  decît precedentele.

Constau din adaptări ale tonusului muscular, secundare informaţiilor primite

de la diverşi receptori,în principal  de la cei  vestibulari. Au ca scop menţinerea

poziţiei corpului şi segmentelor, în timpul deplasării  liniare sau unghiulare, active

sau pasive.  Asigură  stabilitatea  organismului în mişcare , adoptând  tonusul

muscular şi poziţia membrelor. Reflexele statokinetice includ:

32

1.    Reflexele de acceleraţie şi deceleraţie liniară apar în timpul deplasării într-

un vehicul, care accelerează sau frânează brusc;

2.    Reflexele de acceleraţie şi deceleraţie unghiulară se evidenţiază prin

apariţia  poziţiei aruncătorului cu discul;

3.    Reacţia liftului constă în flexia membrelor inferioare la coborâre;

4.    Reacţia de aterizare constă în adoptarea poziţiei pregătitoare unei sărituri.

Hemiplegia cerebrală infantilă  face parte din sindroamele spastice, inducând

leziunea  neuronului motor central (leziunile unilaterală a căilor piramidale) având

drept consecinţe pierderea motilităţii voluntare a unei jumătăţi de corp.

Comportamentul motor al bolnavilor cu hemipareză  spastică este datorat 

coafectării  componentelor sistemului piramidal şi uneori  asociat extrapiramidal 

care se află la toate nivelele sistemului nervos central.

Strânsa vecinătate şi întrepătrundere a elementelor componente ale celor două

sisteme la toate nivelele (cortex cerebral, capsulă internă, peduncul cerebral,

substanţă albă  medulară), face ca leziuni ale sistemului nervos central situate la

diferite nivele şi produse  prin diferite mecanisme patogenetice, să afecteze

concomitent elemente ale celor două sisteme, generînd  sindroame clinice mixte,

piramidale extrapiramidale. Leziunile ce interesează exclusiv unul din cele două�

sisteme sunt rare în patologia naturală a sistemului nervos.

Lezarea distructivă a neuronilor sistemului piramidal  determină deficite ale

actelor motorii reflex condiţionate. Foarte afectată este mişcarea reflex condiţionată

voluntară, în special  dacă reclamă grad mare de complexitate şi fineţe, cum este

cazul utilizării mâinii.

Lezarea sistemului piramidal  aboleste definitiv nu numai actele motorii

reflexe condiţionate, ci şi unele activităţi motorii reflex înăscute. Astfel, reflexele

cutanate abdominale şi reflexele cremasteriene sunt afectate până la abolire în cazul 

leziunilor piramidale.

În ceea ce priveşte  sistemul extrapiramidal , caracterul complex al acestuia,

format din numeroase  formaţiuni cenuşii telencefalice, diencelfalice şi  tronculare

33

între care există multiple conexiuni şi  care realizează prin intermediul verigilor 

tronculare legături numeroase cu neuronii  efectori segmentari,  face ca în cadrul

patologiei naturale,  leziunile  ce interesează diferite  formaţiuni cenuşii sau

fasciculele descendente extrapiramidale, să determine apariţia unor variate  tablouri

clinice.

Tulburări produse de leziunile sistemului extrapiramidal se grupează în două

categorii:

- Tulburări ce interesează tonusul muscular reflex postural

- Tulburări ce interesează  executarea actelor motorii reflexe fizice.

Spasticitatea musculară este cea care domină tabloul clinic  al hemipareticului

cu infirmitatea motorie cerebrală. Spasticitatea constituie  un element clinic de

diagnostic pentru neurolog, iar pentru recuperator  el prezintă  mult mai mult, un

element care face ca activitatea de recuperare motorie   să fie mult îngreunată.

Spasticitatea este definita  ca exagerarea reflexului muscular de întindere tonic

, proporţional cu viteza de întindere a muşchiului şi exagerarea reflexului muscular

de întindere  fazic, exprimat prin hiperreflectivitatea  osteo-tedinoasă.

Putem spune că prin  spasticitate înţelegem diferite combinaţii  între următoarele 

elemente caracteristice sindromului de neuron motor central:

- pierderea mişcărilor de fineţe

- accentuarea reflexelor de flexie

- creşterea rezistenţei de întindere pasivă a muşchiului

- scăderea forţei de contracţie  voluntară

- creşterea reflexivităţii osteo-tendinoase

Comportamentul motor  dezordonat  al bolnavului hemiparetic  spastic este

rezultatul  următoarelor abateri  de la comportamentul  motor voluntar normal:

1.    Scăderea forţei de contracţie  musculară  voluntară, în special în grupele

musculare antagoniste muşchilor spastici, dar şi la aceştia din urmă,

2.    Pierderea mişcărilor  de fineţe  dobândite  în cursul  autogenezei

34

3.    Exagerarea relexului medular de întindere la grupele musculare flexoare

ale membrului superior şi extensoare ale membrului inferior

4.    Exagerarea reflectivităţii osteo-tendinoase, clonusul mîinii şi al piciorului:

- predominanţa  activităţii musculare sincinetice

- modificarea caracterelor morfo- funcţionale ale efectorilor (os, articulaţii ,

aparat capsulo-ligamentar, muşchi, tendoane)

- labilitatea psiho-emoţională  de gravitate  variabilă

- alte modificări ce caracterizează leziunea organică a creierului : afazie,

apraxie, etc.

La copiii cu hemipareză spastică, pe fondul acestei spasticităţi  musculare

poate să apară după un anumit timp o contractură musculară care agravează în mod

serios deficitul funcţional preexistent.

La rândul ei, contractura musculară  poate fi o faxă  premergătoare şi o cauză  care

poate duce la apariţia retracturii musculare.Retractarea  musculară este acea scurtare

a

muşchiului  care este ireversibilă, spre deosebire de contractura musculară care este

o scurtare musculară reversibilă.

În cazul hemiparezei spastice, muşchii cei mai sensibili la retractura musculară

sunt:

La membrul superior

-         marele dorsal

-         rotundul mare

-         pectoralul

-         bicepsul brahial

-         brahialul anterior

-         brahioradialul

-         rotundul pronator

-         pătratul pronator

-         flexorul radial al carpului

35

-         palmarul lung

-         flexorul ulnar al carpului

La membrul inferior

-         adductorii coapsei mare, lung şi scurt�

-         pectineul

-         dreptul intern

-         ischiogambierii semitendinosul, semimembranosul şi bicepsul�   femural

-         tricepsul sural gemenii şi solearul�

Retractura musculară poate constitui şi punctul  de plecare al unor modificări 

la nivelul articulaţiilor  membrului paretic, cea mai de întâlnită  fiind redoarea

articulară.

La rândul ei, redoarea articulară are efecte negative şi asupra circulaţiei

sanguine de întoarcere. Prin staza venoasă , în special în extremitatea distală a

membrului paretic, creşte presiunea hidrostatică, apare edemul interstiţial care se

organizează şi creează aderenţe între planurile  de alunecare  periarticulare şi

capsulare. Mai rar, dar posibil, articulaţia  poate fi invadată  de un ţesut fibro-grăsos

care se transformă în ţesut fibros şi blochează articulaţia.

Mişcarea voluntară

Mişcarea voluntară  este aleasă de subiect şi se adaptează  unui scop precis. Pentru

aceasta, muşchii trebui să acţioneze ca:agonişti, antagonişti, sinergişti şi fixatori.

Agoniştii  sunt muşchii  ce iniţează şi produc mişcarea.

Antagoniştii se opun mişcării produse de agonişti, au deci rol  frenator.

Muşchii agonişti  acţionează totdeauna simultan, insă rolul lor este opus. Prin

jocul reciproc, echilibrat, dintre agonişti şi antagonişti rezultă o mişcare 

precisă.

Sinergiştii sunt muşchii prin a căror contracţie acţiunea agoniştilor devine mai

puternică şi ei conferă  precizie mişcării, prevenind apariţia ,mişcărilor adiţionale,

36

secundare, pe care agoniştii au tendinţa să le producă, simultan cu acţiunile lor

principale.

Fixatorii  acţionează tot  involuntar şi au rolul de a fixa acţiunea agoniştilor,

antagoniştilor şi sinergiştilor. Au rol dinamic.

Muşchii pot lucra  cu sau fără producerea mişcării, realizîndu-se  contracţii

izotonice, izometrice sau auxotonice.

Contracţiile izotonice se realizează atunci  când muşchiul deplasează 

segementele pe care se găsesc punctele sale de intersecţie.

Contracţiile izometrice rezultă din scurtarea  fibrelor contactile, pe ansamblu

lungimea muşchiului rămânând constantă, modificările se produc la nivelul tensiunii

musculare care creşte.

Contracţiile auxotonice  sunt combinaţii ale contracţiilor izotonice şi

izometrice. Reprezintă  cea mai frecventă  formă de contracţii.în activitatea sportivă.

Sistemul efector al mişcării (respectiv muşchii scheletici )este inervat de un

număr  variabil de motoneuroni. Fiecare muşchi conţine un număr variabil de fusuri 

neuromuscu-lare, dependent de gradul de automatism al muşchiului.

Important la I.M.C. este punerea unui diagnostic corect, cît mai curînd cu

putinţă  pentru intervenţia terapeutică precoce, vizând readaptarea bolnavilor.

Readapatarea este un  complex de măsuri  medicale, educaţionale şi sociale,

cu ajutorul cărora handicaparea este redusă la minim din punct de vedere fizic şi

social în aşa fel încât

handicapatul  este redat unei vieţi potrivite posibilităţilor sale şi utile pentru

societate.

Readaptarea persoanei cu handicap neuromotor necesită  munca unei echipe

complete de specialişti (medici, kinetoterapeuşi, chirurgi, logopezi, psihologi, etc.).

În cadrul readaptării , recuperarea funcţională este o parte a acesteia.

Semne clinice şi forme

37

Având în vedere etiologia, ca şi aspectele anatomopatologice, au fost 

inglobate sub denumirea de paralizie cerebrală  infantilă, manifestări clinice foarte

diverse mergând  de la diplegie la sindroame extrapiramidale sau cerebeloase, cu sau

fără inversare gravă a funcţiilor intelectuale.

Aceste boli denumite, când paralizii spastice cerebrale infantile, când scleroze

cerebrale infantile, când infrmitate motorie cerebrală, au în comun:

-         tulburări ale motricităţii

-         alterări mintale

-         fenomene  comiţiale

Acestea corespund  unor leziuni de origine vasculară sau traumatică, cu o

localizare topografică diversă, care apar înainte, în timpul  sau după naştere şi nu au

caracter evolutiv.

Phelps deosebeşte cinci grupe în funcţie de predominanta spasticităţii, a

rigidităţii, atetozei, tremurăturii sau ataxiei. Handicapul motor este astazi

schematizat, în trei grupe esenţiale, corespunzătoare tulburărilor fiziopatologice:

a.      Spasticitatea - sindrom  piramidal caracterizat  prin exagerarea 

reflexului de  intindere (miotatic) în muşchi.

b.      Dischinezia - sindrom  extrapiramidal manifestat în forme variate:

atetoze, tremor distonie, rigiditate, etc.

c.      Ataxia - sindrom cerebelos prin leziunea cerebelului sau a legăturilor

sale şi caracterizat  prin  tulburări ale coordonării şi posturii.

Aceste clasificări  sunt însă mult prea rigide, adesea

simptomatologia fiind mixtă, elemente dintr-un tip şi altul    putându-se îmbina. In

aceste cazuri  se iau în consideraţie , pentru  definirea formei clinice, ca şi pentru

conducerea terapiei, elementele de simptomatologie preponderente.

Formele clinice ale encefalopatiilor infantile sunt următoarele:

1.    Sindromul piramidal- reprezentat de:

-         Hemiplegie spastică  infantilă

38

-         Diplegia spastică

-         Paraplegia spastică

-         Tetraplegia spastică

2.    Sindroame diskinetice (extrapiramidale) reprezentate de:�

-         Atetoză

-         Sindromul piramido-extrapiramidal

-         Sindromul rigidităţii cerebrale

3.    Sindroame ataxice-reprezentate de:

-         Ataxia cerebeloasă congenitală

-         Diplegia ataxică

4.    Forme hipotone.

Caracteristicile,obiectivele si metodologia programului complex de

asitenta medicala cu I.M.C.

Asistenta medicala a copilului cu I.M.C. trebuie sa intruneasca o serie de

caracteristici pentru a se obtine rezultatele optime si anume:

● Sa fie instituita precoce – daca este posibil inainte de varsta de 10-12 luni.

La aceasta varsta miscarea deja incepe sa fie organizata, spasmul interfereaza atat

propriocetia, cat si executia normala a miscarii si invatarea unei modalitati

apropiate evolutiei firesti incepe sa fie dificila; deasemenea se realizeaza greu

relaxarea si mai greu se pot obtine un minimum de posturi, care pentru copilul

normal sunt, la aceasta varsta, achizitii de mult obtinute.Interventia recuperatorie

precoce la copilul cu I.M.C. are la baza conceptia potrivit careia primii ani sunt

deosebiti de importanti pentru dezvoltarea normala a copilului, iar factorii de

mediu amprenteaza essential procesul de crestere si dezvoltare.In legislatia

39

multor tari (SUA din 1986) este mentionata recomandarea aplicarii precoce a

terapiei fizical-kinetice recuperatorii la copilul cu I.M.C.

Este de preferat sa inceapa in jurul varstei de 6 luni cand copilul are mai multe

sanse de ameliorare si corectare deoarece:

Creierul are multa plasticitate,

Spasticitatea este putin intense,

Miscarile involuntare apar rar inainte de 2 ani,

Miscarile normale sunt mai usor de facilitate si dirijat,

Se reuseste instalarea contracturilor musculare, deformari

articulare,

Se previne intarzierea intelectuala prin lipsa de experienta

senzoriala.

● Sa fie adecvata, corespunzatoar fiecarui copil – realizata prin mijloace ajutatoare

justificabile fiziopatologic si simpatologiei respective.

● Sa fie perseverenta – executata zilnic, una-doua sedinte, nefiind finalizata decat in

momentul in care a fost obtinut maximum de capacitate functionala, raportat la tipul

leziunii, varsta, si posibilitatile copilului respective.

● Sa fie complexa – presupune examinarea multidisciplinara, cu tratarea tuturor

deficientelor. Un deficit sensorial (auditiv, ocular) este un handicap grav adaugat

importantei functionala motorii, functia motorie depinzand integral de o buna

exteroceptie si propriceptie.

Complexitatea clinico-functionala a copilului cu I.M.C. influenteaza asistenta sa

medicala. Modalitatile terapeutice si de recuperare tin seama intotdeauna de:

Varsta copilului,

Starea sa la momentul initierii programului,

Accesibilitatea copilului la cadrul/institutia in care urmeaza sa fie derulat

programul de recuperare,

Complianta familiei sau apartinatorilor copilului.

40

Se realizeaza de catre o echipa medicala complexa, multidisciplinara. Din

componenta acesteia fac parte: medical pediatru, ortopedul,

neurochirurgul,medicul de recuperare medicala, kinetoterapeutul, asistentul

medical, logopedul, audiolog, asistentul social, parintii/apartinatorii copilului.

Rolul fiecarui membru al echipei medicale in cadrul careia colaborarea

(oricare membru al echipei – copil, parinti) constituie trasatura fundamentala,

este bine precizat. Kinetoterapeutul este unul din membri importanti ai

echipei, fiind cel care allege si aplica efectiv programul kinetic recuperator,

adaptat.

Obiectivele asistentei medicale, in care sunt incluse si obiectivele

kinetoterapiei (componenta fundamentala in asistenta medicala) sunt:

● promovarea calitatilorsi abilitatilor motorii ale copilului, cu stimularea,

dacaeste posibil a pattern-urilor normale de miscare, cu dezvoltarea unor

miscari segmentare importante:

Controlul miscarilor capului,

Intoarcerea de pe o parte pe alta,

Statul in sezut si in genunchi,

Statiunea si reactiile de echilibru la balansare, in toate

pozitiile si activitatile desfasurate,

Deprinderea miscarilor obisnuite vietii de toate zilele, in

functie de varsta copilului;

● reducerea influentei pattern-urilor de miscare anormala si a posturilor anormale,

combaterea pozitiilor, miscarilor si comportamentelor motorii care perturba

derularea normala, fiziologica a schemelor de miscare;

● reducerea proprioceptiei;

● reducerea hipertoniei, spasticitatii, a spasmelor intermitente la copiii spastici;

● prevenirea si reducerea deformatiilor musculo-scheletale congenitale si a

contracturilor musculare, redorilor articulare;

● supravegherea relatiilor parinti-copii;

41

● modificarea stimularilor senzoriale, cu promovarea unei stabilitati fiziologice;

● corectarea tulburarilor de alimentatie si a deficientelor motorii orale;

● imbunatatirea abilitatilor de ingrijire a copilului de catre parinti;

● promovarea calitatii vietii copilului, in fiecare dintre etapele cresterii si dezvoltarii

sale.

Metodologia de tratament si recuperarea copilului cu IMC este complexa, fiind

fundamentata pe:

● metode dietetice;

● tratament farmacologic – cuprinde medicatia anticonvulsivanta, tranchilizanta

neuroleptica, antalgica, medicamentele neurotrofice, tratament trofic general,

medicatia decontracturanta dar mai ales medicatie administrate local “ blocurile “

punctelor motorii pentru controlul spasticitatii;

● tratamentul fizical – electroterapia si termoterapia; dintre metodele de

electroterapie sunt utilizatecele bazate pe curenti cu impulsuri de joasa frecventa, de

medie frecventa modulati in impulsuri de joasa frecventa pentru efectele lor

decontracturante, antispastice musculare, antialgice; aplicatii de bai calde, relaxante,

comprese umede, parafina, parafango, namol, pungi termice cu efecte miorelaxante,

antispastice; crioterapia este indicate in functie de toleranta copilului, fiind o metoda

deosebit de eficienta pentru combaterea spasticitatii musculare;

● kinetoterapie si terapie ocupationala (nu trebuie omise adaptarile mobilierului – sa

fie adecvate pentru mentinerea posturilor corecte si derularea cat mai normala a

ADL-urilor).

● ortezarea este necesara pentru prevenirea deteriorarii, corectarea si substitutia

functiilor segmentelor de corp afectate; alegerea ortezei este facuta cu mult

discernamant in functie de individualitatea fiecarui copil; cand sunt disponibile

ortezele, pentru corectarea deformatiilor articulare se pot folosi atele gipsate sau din

alte materiale (plastice, duraluminiu); tot in aceasta categorie pot fi mentionate si

aparate ortopedice pentru statiune si mers sunt adaptate varstei si formei bolii

copilului – “sarete” cu ajutorul carora copiii se pot deplasa, mai ales cei paraplegici,

42

cadru pentru ortostatism, aparatele Hessing (de obicei cu articulatii blocate, cu rolul

de a impiedica diformitatile secundare contracturilor si de a mentine axul correct al

segmentelor, favorizand ortostatismul), cadru de mentinere in ortostatism (pentru

copii mici de 8-15 luni), parapodiumul (la copii cu varsta intre 2,5-5 ani), orteza

pentru mers izocentric reciproc (la copii ci IMC si varsta cuprinsa intre 3-6 ani);

benzi corectoare pentru controlul rotatiei la nivelul membrului inferior (se corecteaza

rotatia externa excesiva); alte mijloace de tansport: carje, carje canadiene, triciclu,

triciclu motor, fotolii rulante, vehiculate de o alta persoana;

● tratament ortopedico-chirurgical – asigura corectarea deformarilor si disfunctiilor

sistemului muculo-scheletic, cu diferite grade de complexitate si severitate, prin

interventii corectoare effectuate in timp util si urmate de un program corespunzator

de recuperare. Chirurgia ortopedica este uneori indispensabila in educarea mersului

la copii ci IMC.

● psihoterapie si masuri educationale, atat pentru copil cat si pentru familia /

apartinatorii acestuia,

● alte categorii de tratament – ortofonic, neuropsihiatric, oftalmologic, etc.

Kinetoterapie si terapie ocupationala

Metodologia kinetica (metodele si tehnicile kinetice care fundamenteaza programul

kinetic) va fi adaptata si corelata permanent nu doar cu modul in care

copilulraspunde la terpie ci si cu specificul fiecarei etape de crestere si dezvoltare a

copilului cu IMC.

Diversitatea metodelor si tehinicilor kinetice aplicabile la copilul cu IMC este

explicate prin:

● insuficienta cunostintelor din domeniul neurofiziologiei SNC, a fiziopatologiei

afectiunilor de neuron motor central,

● numarul limitat al posibilitatilor de investigatii paraclinice pentru copilul cu IMC

43

● lipsa unei abordari unitare a tratamentului si a recuperarii complexe de catre

specialisti cu diferit formatii – neurologic, ortopezi, neurochirurgi, pediatric,

recuperatori, kinetoterapeuti, asistenti sociali si medicali.

Metodele si mijloacele kinetice folosite pentru realizarea obiectivelor precizate sunt:

1. relaxarea – pentru inhibitia spasticitatii.

La copil, metoda de relaxare este aleasa in functie de varsta acestuia si de

gradul dde colaborare. Copilul trebuie invatat sa se relaxeze, conditie care va

permite aplicarea corecta si eficienta a celorlalte metode kinetice. Astfel,

relaxarea va fi obtinuta, mai intai pe cale pasiva (miscare pasiva), apoi cu

ajutor si in mod activ, in sensul desprinderii copilului de a-si lua postura prin

care spasticitatea cedeaza.

Relaxarea locala se obtine prin: posturarea segmentului de membru I sprijin

absolut pe un plan orizontal; constientizarea starii de relaxare musculara ca o

stare inverse celei de contractie musculara; scuturari ritmice a segmentului

membrului respective de catre terapeut asociat efortului copilului de a relaxa

maxim musculature; masajul grupelor musculare antagoniste musculaturii

spastice.

Relaxarea copilului spastic se obtine prin impunerea unor pozitii “reflex

inhibitorii”, cu precizarea ca pozitia capului si corpului sunt foarte

importante. In general, aceste posturi pleaca de la pozitionarea capului si a

marilor articulatii care sunt folosite ca “puncte cheie”.

Copilul mic spastic, cu tendinta de ghemuire, se relaxeaza prin incercarea de

extensie a extremitatilor sale, de provocare a reflexului Moro, prinderea

copilului de glezne cu ridicarea sa cu capul in jos si leganare de cateva ori. La

copilul mai mare, daca exista reflexul tonic cervical care determina o

spasticitate mai mare de o parte este importanta rotarea capului de partea

opusa pentru relaxarea din timpul programului kinetic. Durata mentinerii

acestor posturi se mareste progresiv, in functie de toleranta copilului. De

asemenea, trebuie reluate, controlate, cand spasticitatea sau spasmul redevin

44

suparatoare pentru executarea convenabila, fara o pozitie evidenta a

miscarilor.

2. masajul – ca mijloc paliativ.

Foarte discutat in IMC, masajul nu poate fi decat un mijloc paliativ, folosit in

cazuri grave in care nu se asteapta nimic de la reeducarea neuromotorie. Este

indicat masajul sedative. La copilul spastic, cu varsta peste 10-12 ani, se poate

aplica o forma aparte de masaj – masajul cu gheata. Se recaomanda initial la

nivelul segmentelor sanatoase. Are un maxim de eficienta de 30-40 minute,

dupa aplicarea.

3. posturarea pentru corectarea si prevenirea pozitiilor vicioase ale

segmentelor afectate. Posturile in care va fi asezat copilul trebuie sa tina

seama de mai multe aspecte:

respectarea cerintelor corrective, sedative si mai ales a principilului

indoloritatii,

luarea in considerare a reflexelor tonice cervicale si labirintice.

Prezenta tulburarilor cognitive, de orientare in spatiu.

Durata de aplicare a imobilizarilor in diferite posturi de repaus dar si

functionale (indirect numarul si durata pauzelor) este variabila, initial cateva

minute ajungandu-se la cateva ore zilnic, in functie de starea generala a

copilului (2-3 ore / zi, 4 ore / noapte).

Postura “papusii” (dupa Bobath) consta din posibilitatea copilului normal aflat

in decubit ventral sa se sprijine pe antebrate, cu palmele si degetele extinse,

soldurile extinse si capul ridicat, urmarind obiectele in jurul sau. La copilul

spastic, cu IMC, aceasta postura nu poate fi adoptatat sau mentinuta complet,

de aceasta kinetoterpeutul trebuie sa ajute mentinerea capului (prin usor

tamponament sub barbie), descgiderea palmelor, extensia soldurilor (fiind

permisa o usoara rotatie externa a coapselor si flexie genunchi). Aceasta

postura asociata sau nu cu mobilizarea pasiva antreneaza dezvoltarea

45

tonusului de extensie al musculaturii coloanei vertebrale, element deosebit de

important pentru initierea si educarea mersiului.

Postura “in genunchi” este importanta pentru realizareaa verticalitatii

copilului cu IMC, care este defavorizaa de spasticitatea muschilor triceps si

ischiogambieri.

Postura / pozitia de “de cavaler” – din pozitia in genunchi, copilul flecteaza un

membru inferior, cu fandare, mentinand aceasta pozitie, alternative, pozitie

importanta pentru pregatirea ortostatismului.

Foarte importante sunt postiurile pe care le adopta copilul cand sta, familiei

acestuia explicandu-i-se rolul modului correct de a sedea al copilului, pentru

promovarea abductiei copaselor sip e cat osibil extensia genunchilor si flexia

dorsala a piciorului.

Daca la 3 ani copilul prezinta un model de flexie ventrala (capul pe masa,

soldurile flectate cu bazinul ridicat) sau nu mentine capul in sezand sau cand

este tinut in barate exista foarte putine sanse ca acest copil sa dobandeasca

postura ortostatica.

4. miscari passive

Miscarea pasiva are rolul de al deprinde pe copil cu miscarea nornala, sa

mobilizeze articulatiile cu mentinerea troficitatii articulare, prevenind

contracturile si retractile pe cale de instalare.

Are rol principal in conservarea supletei articulare si a elasticitatii musculare.

Miscarile pasive se efectueaza in amplitudine completa. Uneori aparitia

durerii la mobilizare limiteaza cursa miscarii. Este introdusa, pentru a nu se

accentua spasticitatea,la finalul fiecarui sens de mobilizare o scurta, ajungand

relaxarea grupelor musculare respective. Fiecare miscare se repeta de 10-20

ori, in conditii de relaxare.

La mobilizarea articulatiilor membrelor inferioare, se pozitioneaza capul in

flexie, cu sau fara fixarea membrelor superioare flectate pe torace. Membrele

inferioare sunt initial flectate/extinse simultan, cu verificarea gradului de

46

rezistenta opusa miscarii (adica a gradului de spasticitate). Ulterior, membrele

inferioare sunt mobilizate alternative, flectarea unui membru inferior fiind

derulata concomitant cu extensia celuilalt, in ritm lent, cu respectarea riguroasa

a axului fiziologic al miscarii, apoi asociind rotatii si abductii. La membrul

inferior, se va insist ape miscari passive de abductie, extensie si rotatie interna

a soldului, extensia genunchiului ( chiar daca aaccentuaeaza spasticitatea

cvadricepsului, previne instalaarea retractiei ischio-gambierilor) si dorsiflexia

piciorului pentru a preveni retractia tendonului ahilian.

La copilul mic spastic deosebit de importante sunt miscarile de rostogolire si

tarare.

5. miscari active:

● initial, ca miscari care pot fi promovate reflex,

■ intinderea membrelor superioare in reflexul ‘ pregatirea pentru

saritura’ ,

■ extinderea coloanei vertebrale in reflexul Landau,

■ reactii de echilibru – se initiaza din postura ‘papusii’, apoi din

sezand,

● Apoi,miscari segmentare, pentru a ajunge la integrarea acestor miscari in

ansamblul activitatilor intregului corp.

Se exerseaza cand este posibil , ridicarea active a copilului in sezand prin

rotarea trunchiului, din decubit dorsal sau ventral in conditiile in care exista

independenta rotatiei centurilor (scapulara si pelvina). Copilul spatic nu reuseste

in sezand sa intinda genunchii, de aceea adopta mai usor pozitia sezand scurtat

(flexia genunchilor ii permite copilului sa stea drept, fara senzatie de

discomfort, ischiogambierii fiind scurtati), decat pe cea sezand alungit. Din

sezand scurtat se solicita copilului sa realizeze extensia separate a membrelor

inferioare.

Deosebit de important este miscarea active in cadrul modelului postural si

dynamic ‘de-a busilea’ sau in patrupedie, copilul trebuind sa mearga altern sin

47

nu sarind in aceasta pozitie. Initial derularea acestui model in cadrul

programului kinetic se realizeaza pasivo-activ sau activo-pasiv, mersul ‘patru

labe’ fiind stimulat prin rotirea toracelui alternative de o parte si de alta.

Transferal din patrupedie in sprijin pe genunchi, apoi in ortostatism sunt

exercitii de mobilizare active, cand este posibil, sau activa ajustata. Din pozitia

‘in genunchi’, se executa exercitii de mers, asistate.

La copilul spastic peste 3 ani se continua exersarea reflexului ‘ pregatirea

pentru saritura’, indispensabil pentru mentinerea ortostatismului si mersului

independent, prin intermediul exercitiilor de cadere din orotstatism. Orice

exercitiu activ presupune contractia musculara reflexa sau voluntara a

segmentului de9 membru corespunzator.

6. Tehnici de facilitare neuromusculare proprioceptive

Facilitarea proprio-ceptiva este fundamentata de cateva principii de baza:

- actionarea initiala de partea sanatoasa,

- respectarea liniilor de miscare in diagonala si spirala,

- initierea se face de la nivelul capului si gatului, continuand cu genunchiul,

indifferent scopul functional urmarit,

-creierul uman diferentiaza notiunea de miscare si nu pe cea musculara.

Principalele metode de facilitae neuro-motorie proprioceptiva utilizate in

reeducarea copiilor cu afectiuni neurologice sunt:

METODA DESCRIERE

Metoda

Bobath

Metoda globala,deosebit de utila la copilul cu I.M.C.

Scopul → reeducarea spasticitaii in contextual modificarii pattern-

urilor (schemelor de miscare) anormale; inhibarea reflexrlor

primitive; facilitarea integrarii reactiilor automate si a tipurilor

normale de miscare.

Aplicarea sa pesupune dubla evaluare

Penru nivelul controlului voluntar al miscarii,

48

Pentru raspunsurile motorii anormale (sinergii, modificari

tonice posturale).

Cuprinde tehnici originale de facilitare prin pozitiii reflex

inhibitoare cu o abordare complexa.

Metoda

Brunnstrom

Metoda globala, indicate la copii cu I.M.C. mai mari

Cuprinde urmatoarele aspecte:

Stimularea proprio-extero-ceptorilor pentru inducerea

miscarii musculaturii paralizate,

Mobilizarea membrelor sanatoase pentru aparitia si

intarirea sinergiilor musculare,

Integrarea sinergiilor in schemele de miscare, apoi

disocierea acestora.

Metoda

Frenkel

Metoda globala, bazata pe observatia ca tulburarile de coordonare

ale miscarilor pot fi coordonate cu ajutorul vederii, in conditiile unei

cat mai bune intelegeri si cooperari a pacientului

Scop → recuperarea tulburarilor de ehilibru si mersului la copilul cu

I.M.C. , cooperant, fara tulburari psihice grave.

Particularitatea → accent pe procesul de dozare si gradare a

elementelor componente ale programului kinetic, urmarindu-se

calitatea executiei miscarii si nicidecum intensitatea acesteia.

Exercitiile pentru mebrele inferioare (mobilizari lente, fara

incarcare, cu repetitii multiple, crescand progresiv viteza de

executie) se executa cu copilul in decubit, sezand, ortostatism.

Metoda

Kabat

Metoda globala, mai rar aplicata in afectiunile S.N.C. ,indiferent de

varsta, fundamentata pe contractia musculara puternica (efort

voluntar maximal).

Principiile metodei:

49

Activitatea reflexa utilizata fiind intarita de refexele posturale

si corelata cu receptorii senzitivi si auditivi

Importanta miscarilor ritmice, a combinatiilor bilaterale,

simetrice, asimetrice, homolaterale, cu alternarea reciproce in

diagonale a amplitudinii de flexia si extensie pe verticala,

abbductie- adductie pe orizontala si a rotatiilor pe diagonala,

Interventia functiilor antagoniste, cu predominanta flexiei si

extensiei,

Reflexul tonic lombar, faciliteaza extensia globala a trunchilui

si membrul inferior.

Metoda

Rood

Metoda globala bazata ep tehnici selective de activare si inhibare a

unui muschi; are la baza dezvoltarea secventiala a functiei motorii.

Scop → refacerea mobilitatii segmentare, a stabilitatii (prin

activarea raspunsurilor posturale), activarea miscarilor, deprinderea

indemanarii, abilitatii.

Miscarile sunt lente, de leganare, cu apasarea in axul lung al

corpului sau segmentului respectiv. Posturile in care se plaseaza

copilul sunt relaxante sau facilitatoare, alternante fiind asociate cu

stimularea rectiilor de echilibru.

Metoda

Temple Fay

Metoda globala utilizata in recuperarea copiiilor cu IMC, cu leziuni

grave, a caror recuperare nu este intrevazuta a se obtine prea curand.

Consta in aplicatii succesive de miscari pasive, apoi ajutate, apoi

active; copilul pozitionat in decubit ventral.

Exercitiile acestei metode (conform careia dezvoltarea miscarii la

copil se face in mod ontogenetic):

Repeata cu exactitate deplasarea caracteristica unui

anumit stadium al dezvoltarii copilului,

Se initiaza pasiv, apoi cu asistenta,

In final se deruleaza active, pana la deprinderea lor,

50

Ulterior, miscarile stadiului superior de dezvoltare.

Metoda

Vojta

Metoda globala aplicata pentru reeducarea mersului la copiii cu

IMC hipotoni sau ataxici dar si pentru ameliorarea

comportamentului motor la copiii cu IMC fixat.

Cuprinde elemente preluate din metoda Bobath, cu rol esential

rostogolirea si tararea (cu patru puncte de referinta prestabilite).

Metoda

Phelps

Metoda analitica folosita la copiii cu IMC, adaptata in functie de:

forma clinica, gravitate, dezvoltarea psihomotorie a copilului.

Scop → reeducarea analitica a musculaturii afectata in contextul

suferintelor respective.

Particularitate → se lucreaza initial o articulatie apoi doua sau mai

multe articulatii, simultan; se folosesc miscari lente, perfect

simetrice, comune in urmatoarea ordine: miscari pasive cu efect

decontracturant, miscari active asistate, miscari active libere,

miscari active cu rezistenta. Include – relaxare si posturi reflexe

inhibitorii (iaintea lui Bobath).

Metoda

Tardieu

Metoda functionala indicate in reeducarea neuromotorie prin

intermediul miscarilor pe care copilul le foloseste in activitatile

obisnuite, cotidiene.

Scop → deprinderea de catre copil a schemelor motorii

indispensabile unei vieti cvasinormale, cu acesul la educatie, astfel

incat acesta sa devina independent.

7. activitatile recreationale si sportul (la copii mai mari, sporturile

recomandate fiind inotul, dansul si echitatia).

8. terapia ocupationala are ca scop refacerea la maximum posibil, a

capacitatilor psihice si fizice ale copilului, prin intermediul activitatii, cu

dobandirea unui maxim de independenta a acestuia fata de nevoile sale

zilnice, de nevoile familiei, fata de activitatile scolare sau munca. Este

51

fundamentata de tehnici active, pornite de la fiziologia miscarii, pentru

refacerea gestualitatii, fiind complementara kinetoterapiei si indispensabila

acesteia,asigurand finalizarea functionala a miscarii. Jocul reprezinta un

mijloc deosebit de important in cadrul programului de terapie ocupationala,

cu rolul dezvoltarii nu doar motorii fizice dar si a capacitatilor intelectuale.

Planul de exercitii cuprins in programul de terapie ocupationala trebuie sa

respecte schema dezvoltarii copilului normal, cuprinzand controlul capului si

al corpului, coordonarea, simetria si asimetria. Miscarile sunt intotdeauna

active insotite de comanda vorbita, corectata de ergoterapeut. Se incepe

totdeuna cu micari globale apoi, dupa un timp variabil, adesea indelungat, se

introduce miscari analitice, diferentiate.

52