Lucrare de Licenta

ŞCOALA TEHNICĂ POSTLICEALĂ „ HENRI COANDĂ ” TURDASpecializarea Asistent medical generalist

LUCRARE DE LICENŢĂ

Coordonator ştiinţific, Absolventă: DR. Laszlo KOVACS Alexandra SUCIU

Turda 2013

Particularităţile şi monitorizarea pacientei cu carcinom al colului uterin

ŞCOALA TEHNICĂ POSTLICEALĂ „ HENRI COANDĂ ” TURDASpecializarea Asistent medical generalist


Coordonator ştiinţific, Absolventă: DR. Laszlo KOVACS Alexandra SUCIU

Turda 2013

2


CUPRINS

Capitolul I. Date generale despre boală 1.1 Prezentarea noţiunilor de anatomie şi fiziologie a aparatului afectat1.2 Prezentarea teoretică a bolii

1.Definiţie2.Etiologie3.Patogenie4.Diagnostic clinic(simptomatologie)5.Diagnostic paraclinic6.Diagnostic diferenţial7.Evoluţie/Prognostic8.Tratament:

a) igienico-dieteticb)medical (cu indicaţii şi contraindicaţii pt. medicaţia specifică

afecţiunii) c) chirurgical

Capitolul II. Îngrijiri specifice.Prezentarea cazurilor de boală (vezi anexele)

-caz 1 cu plan de îngrijire-caz 2 cu plan de îngrijire-caz 3 cu plan de îngrijire

Capitolul III. ConcluziiEvaluarea finalăConcluzii generale

Bibliografie !!!

3


Argument

“Chirurgia înseamnă manoperă,lucru de mana,

orice om se serveşte de mâinile sale,dar chirurgie înseamnă mâna

care lucrează pentru a vindeca.”

~Paul Vallery~

Prin elaborarea acestui proiect ne propunem identificarea şi evidenţierea modalitaţilor de evaluare, investigare, îngrijire şi recuperare a unei paciente cu cancer de col uterin prin care să se asigure legătura de continuitate între pregătirea teoretică dobândită în şcoală şi pregătirea practică, dobândită prin învăţământ clinic, în unităţi de asistenţă obstetricală.

Sănătatea femeii este fără îndoială bunul cel mai preţios. Organele genitale feminine, care îndeplinesc o funcţie atât de importantă precum perpetuarea speciei, sunt expuse unor boli, dintre care multe pot fi prevenite prin măsuri şi practici de igienă. Acestea au ca scop pe de o parte asigurarea dezvoltării şi funcţionarii normale a organelor genitale, iar pe de altă parte prevenirea îmbolnăvirii lor.

Doresc să precizez că la femei, cea mai frecventă localizare a cancerului este la nivelul colului uterin. Apariţia lui are diferite cauze, însă nu orice eroziune de col evoluează spre cancer, această evolutie fiind în funcţie de factorii favorabili locali sau generali.

Prin tema de faţă doresc să pun în evidenţă importanţa acestei afecţiuni prin acordarea unei atenţii deosebite primelor semne patognomonice. Întrucât numărul cazurilor noi este în creştere la femeile tinere este foarte bine de ştiut că descoperirea în stadiul său incipient poate duce la o vindecare completă, prin urmare, aş dori să menţionez că până la apariţia cancerului există suficient timp ca aceste leziuni de col să fie descoperite şi tratate corect, în felul acesta prevenindu-se apariţia bolii şi agravarea ei.

4


Capitolul I

DATE GENERALE DESPRE BOALĂ

CANCERUL DE COL UTERIN

Carcinomul colului uterin a fost odată cea mai frecventă cauză de deces prin cancer la femei, dar, de peste 30 de ani, rata mortalităţii a scăzut la 50%. Acum, cancerul de col uterin este, ca şi incidenţă, în urma cancerului de sân, plămân, a cancerului colorectal, de endometru şi ovare. În 1996, erau aproximativ 15.700 de noi cancere cervicale invazive şi mai mult de 50.000 de cazuri de carcinoame in situ. Erau 4.900 de decese prin această boală, iar dintre aceste paciente 85% nu făcuseră niciodată în viaţă un frotiu Pap. Boala rămâne principală între cancerele ginecologice în Ţările nedezvoltate. Este mai frecventă în grupurile cu dezvoltare socio-economică mai scăzută, la femeile cu activitate sexuală precoce, cu multiplii parteneri sexuali şi la fumătoare. Mulţi dintre aceşti factori sugerează o transmitere venerică a bolii. Se pare că virusul papilomatozei umane (VPU) are un rol etiologic important. Peste 66 de tipuri de virusuri ale papilomatozei umane au fost izolate, iar multe dintre ele se asociază cu papiloame genitale. Tipurile care se asociază cu cancerele cervicale sunt 16, 18, 31, 45 şi de la 51 la 53. Acestea, împreună cu multe alte tipuri, sunt, de asemenea, asociate cu neoplazia intraepitelială cervicală (NIC). De un interes particular este proteina produsă de VPU-16, proteina E7, ce leagă şi inactivează gena supresoare tumorală Rb, şi proteina E6 a VPU-18 care are o secvenţă omoloagă cu antigenul T mare SV40 şi are capacitatea de a lega şi inactiva gena supresoare tumorală p53. E6 şi E7 sunt amândouă necesare şi suficiente pentru a determina transformarea celulară in vitro. Aceste proprietăţi de legare şi inactivare pot să explice efectele carcinogenetice ale virusurilor.

5


Infecţia necomplicată a tractului genital inferior cu VPU şi atipia condilomatoasă a cervixului pot progresa până la NIC. Această leziune precede carcinomul cervical invaziv şi este clasificată în leziune intraepitelială scuamoasă cu grad scăzut de transformare malignă (LIS), LIS cu grad mare de transformare malignă şi carcinom in situ. Carcinomul in situ, care evidenţiază citologic neoplazia care este fără invazia membranei bazale, poate persista neschimbat pentru 10-20 de ani, dar, eventual, poate să progreseze către carcinom invaziv.

Frotiul Papanicolau este eficace în proporţie de 90-95% din cazuri în detectarea leziunilor precoce cum este NIC, dar este mult mai puţin sensibil în detectarea cancerului când acesta este invadant sau când sunt prezente mase tumorale. Inflamaţia, necroza şi hemoragia pot produce frotiuri falspozitive, iar biopsia cervicală prin colposcopie este necesară când este vizibilă orice leziune la nivel cervical,

dacă este neglijat frotiul Pap. Societatea Americană a Cancerului recomandă ca femeile aflate după debutul activităţii sexuale sau după vârsta de 20 de ani să aibă două frotiuri anuale. Dacă sunt negative, frotiurile trebuie repetate la fiecare 3 ani. Colegiul American de Obstetrică şi Ginecologie recomandă efectuarea unui frotiu Pap anual, cu examinarea anuală de rutină a pelvisului şi a sânilor. Femeilor cu frotiu Pap anormal sau suspect trebuie să li se recolteze o biopsie cervicală direcţionată colposcopic. Colposcopia este o tehnică care foloseşte un microscop binocular şi acid acetic 3% aplicat pe cervix, iar zonele anormale apar albe şi pot fi biopsiate. Această procedură a redus necesitatea biopsiei conice, care este încă necesară când se suspicionează o tumoră endocervicală, colposcopia fiind inadecvată, iar diagnosticul de carcinom microinvaziv fiind pus pe biopsie sau atunci când există o discrepanţă între frotiul Pap şi examenul colposcopic. Biopsia conică singură este un gest terapeutic pentru NIC la multe paciente, deşi o excizie mai puŢin radicală cu electrocauter poate fi suficientă. Aproximativ 80% dintre carcinoamele cervicale invazive sunt tumori celulare scuamoase; 10-15% sunt adenocarcinoame; 2-5% sunt adenoscuamoase, cu structuri epiteliale şi glandulare, şi 1-2% sunt tumori mezonefrice cu celule clare.

6


Pacientele cu cancer de col uterin au, în general, sângerări anormale sau postcoitum, care se pot transforma în sângerări intermenstruale sau sângerări menstruale masive. Pot fi întâlnite, de asemenea, o secreţie vaginală gălbuie, dureri lombosacrate şi simptome urinare. Stadializarea carcinomului cervical este completată clinic şi general cu o examinare a pelvisului sub anestezie, cu cistoscopie şi proctoscopie. Radiografia toracică, pielografia intravenoasă şi tomografia computerizată sunt utile, de obicei, iar rezonanţa magnetică nucleară (RMN) poate fi folosită pentru evaluarea extensiei extracervicale. Stadiul 0 este de carcinom in situ; stadiul I este de boală limitată la col; stadiul II – boala invadează structurile dincolo de col, dar fără a se extinde la peretele pelvian sau în treimea inferioară a vaginului; stadiul III – boala se extinde la peretele pelvian sau în treimea inferioară a vaginului sau determină hidronefroză; stadiul IV este prezent când tumora invadează mucoasa vezicii urinare sau a rectului sau se extinde dincolo de pelvis. Supravieţuirea la 5 ani este după cum urmează: stadiul I – 85%, stadiul II – 60%, stadiul III – 33% şi stadiul IV – 7% .

Carcinomul in situ (stadiul 0) poate să fie tratat cu succes, în general, prin biopsie conică sau histerectomie. Pentru stadiul I de boală, rezultatele par să fie echivalente atât pentru histerectomia radicală, cât şi pentru radioterapie. Pacienţii în stadiile II-IV de boală sunt trataţi, în principal, prin radioterapie radicală. Limfadenectomia retroperitoneală a fost investigată prin trialuri clinice, dar beneficiul ei este nedovedit. Exenterarea pelvină, deşi neobişnuită, este realizată

pentru boala persistentă sau recurentă. S-au făcut paşi importanţi în reconstrucţia vaginului, vezicii urinare şi rectului după această operaţie. Majoritatea pacientelor pot fi tratate fie chirurgical, fie prin radioterapie, fie cu amândouă. Chimioterapia a fost studiată la pacientele cu tumori avansate nerezecabile, cu tumori recurente, precum şi ca sensibilizatoare la radiaţii. Citostaticele

7


active cu ≥ 20% rată a răspunsului cuprind cisplatina, 5-fluorouracilul (5-FU), hexametilmelanina şi vincristina. Combinaţiile citostaticelor au fost intens studiate, dar nici o combinaţie nu s-a dovedit a fi mai bună decât monoterapia cu citostatice. Chimioterapia intraarterială a fost studiată atât pre-, cât şi postoperator, dar aceasta se asociază cu toxicitate locală substanţială şi cu o rată de răspuns de aproximativ 20%. Un interes recent a fost determinat de folosirea citostaticelor ca radiosensibilizatoare. Agenţii activi cuprind hidroxiureea, 5-FU şi cisplatina. Deşi nu au fost definitivate trialurile randomizate, chimioradierea concomitentă este posibilă, iar răspunsul şi rata supravieţuirii pot fi mai bune decât în grupurile similare tratate numai prin iradiere.

1.1 PREZENTAREA NOŢIUNILOR DE ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE A APARATULUI AFECTAT

Aparatul genital feminin este alcătuit din organele genitale interne, care sunt: ovarele sau gonadele feminine, calea genitală formată din tubele sau trompele uterine, uter, vagin; organul genital extern care este vulva şi glandele anexe (glandele mamare).

Ovarul - gonada feminină, este un organ pelvian pereche situat în fosa ovariană, sub originea vaselor iliace externe şi interne. Este o glandă cu dublă secreţie: exocrină, produce ovulul sau gametul feminin şi endocrină, secretă hormonii sexuali: foliculina şi progesteronul. Se dezvoltă în regiunea lombară pe faţa mediană a mezonefrosului şi printr-un proces de coborâre se aşează pe pelvis.

Ovarul are formă ovoidală, uşor turtit şi prezintă p faţă medială, acoperită cu franjuri sau fimbriile uterine şi o faţă laterală ce vine în contact cu peretele lateral al pelvisului.

Are o margine, mezoovarică, la nivelul căreia se află hilul ovarului şi care printr-o plică peritoneală – mezoovar, se leagă de ligamentul lat al uterului şi o margine dorsală. Extremitatea uterină este legată de uter prin ligamentul propriu al ovarului – ligamentul utero-ovarian, iar extremitatea tubară este orientată lateral superior spre partea infundibulară a trompei – tubei uterine.

Ovarul se leagă de tuba uterină printr-o fimbrie mai lungă – fimbria ovarică şi de peretele lateral al pelvisului prin ligamentul suspensor al ovarului care este străbătut de vasele ovariene în drumul lor spre ovar.

Tubele sau trompele uterine – sunt întinse între ovar şi uter cu o lungime de aproximativ 7 – 12 cm şi prezintă 4 porţiuni: intrauterină (care străbate pereţii uterului şi se deschide în cavitatea uterului), istmul trompei (mai strâmtă), ampula

8


trompei (mai dilatată, care se află mai lateral) şi infundibulul (în formă de pâlnie) – aceasta prezintă un orificiu prevăzut cu o serie de franjuri (15-20) prin care se deschide în cavitatea abdomenopelviană.

Uterul – organul cel mai dezvoltat al căii genitale feminine este aşezat între tubele uterine şi vagin. Organ cavitar nepereche, este situat median în cavitatea pelviană, între vezica urinară şi rect. El se dezvoltă prin unirea pe linia mediană a canalelor Muller dintre straturi, straturi care alcătuiesc tunica musculară sau miometrul. Prin poziţia sa, uterul şi ligamentele late care-l leagă de pereţii laterali ai pelvisului subîmpart cavitatea pelviană într-o excavaţie vezico-uterină alta recto-uterină.

Formă şi raporturi: Forma uterului este de pară cu extremitatea mare orientată superior, fiind uşor turtit în sens antero-posterior. Extremitatea superioară de unde pleacă tubele uterine numită fundul uterului, care este continuat inferior cu istmul în prelungirea căruia urmează extremitatea inferioară sau colul uterin. În mod normal, între axul corpului şi colului şi axul pelvisului un unghi de anteversiune. În mod obişnuit, poziţia uterului în pelvis este de uşoară anteflexie şi anteversiune. În abaterile de la normal, uterul poate fi deviat retroversiune, retroflexie, lateroversiune. Fiind turtit în sens sagital, i se disting: faţa vezicală anterioară şi faţa care vine în raport cu colonul sigmoid şi ansele intestinului subţire. Între corp şi col se află o porţiune strâmtorată numită istmul uterului. Pe circumferinţa colului se inseră extremitatea superioară a vaginului, care urcă mai sus pe faţa posterioară a colului. Datorită acesteia, colul prezintă o porţiune supravaginală situată deasupra inserţiei vaginului şi o porţiune intravaginală situată deasupra vaginului.

Structura uterului: corpul uterului este acoperit la exterior de peritoneu, care se reflectă de pe feţele anterioare şi posterioare ale corpului uterin pe pereţii laterali ai pelvisului formând ligamentele late care, împreună cu peritoneul, acoperă uterul formând perimetriumul. Colul uterin nu este acoperit de peritoneu. Sub peritoneu se află tunica musculară sau miometrul care reprezintă stratul cel mai dezvoltat al uterului. Tunica internă sau mucoasa uterului sau endometrul, formată dintr-un epiteliu cilindric unistratificat. La interior se află cavitatea uterină care comunică în jos cu vaginul prin orificiul uterin extern, iar în sus cu cele două trompe. Cavitatea uterină se subîmparte într-o cavitate a corpului uterin mai mare, şi o cavitate – canalul cervical – situat la nivelul colului uterin. Cele două părţi comunică între ele prin orificiul uterin situat în dreptul istmului. Inervaţia este asigurată de plexul uterin. În grosimea ligamentelor largi, se găseşte un ţesut conjuctiv lax conţinând fibre musculare netede, vase, nervi, care constituie parametrii.

Colul uterin sau cervixul – porţiunea inferioară este cuprinsă între istmul uterin şi polul inferior al organului. Are forma unui con cu vârful uşor rotunjit –

9


după sarcini repetate, forma sa este cilindrică. Axa colului împreună cu axa corpului uterin formează un unghi de anteflexie. Diametrul longitudinal este de aproximativ 3 cm, la pacientele multipare poate ajunge la 2/3 din lungimea totală a uterului.

La palpare colul prezintă o rezistenţă reductibilă. În graviditate colul prezintă o consistenţă moale catifelată. Culoarea colului este roz palidă. În preajma menstruaţiei sau a unei sarcini devine roşu violacee.

Inserţia vaginului pe col îl împarte pe acesta în două porţiuni: porţiunea supravaginală a colului uterin şi porţiunea intravaginală a colului uterin. Colul uterin este străbătut de canalul cervical.

Porţiunea supravaginală situată în cavitatea pelvină, este cuprinsă între inserţia vaginului pe col şi un plan transversal ce trece prin orificiul intern al canalului cervical. Această porţiune vine în raport cu vezica urinară prin intermediul septului vezico-cervical, care prezintă o densificare a ţesutului conjuctiv subperitoneal.

Posterior, porţiunea supravaginală a colului vine în raport cu rectul, lateral vine în raport cu baza ligamentului larg şi prin intermediul acestuia cu porţiunea terminală a uterului şi artera uterină, ambele situate la circa 2 cm de col şi 15 cm de fundul de sac lateral al vaginului.

Canalul cervical este canalul ce străbate axul longitudinal al colului, având formă alungită fusiformă, fiind străbătut de cele două extremităţi. Pereţii săi sunt acoperiţi de o mucoasă care la nivelul orificiului intern se continuă cu mucoasa cavităţii uterine, iar la nivelul orificiului extern se continuă cu porţiunea vaginală a mucoasei colului uterin.

Canalul cervical comunică cu vaginul printr-un alt orificiu – orificiul intern, care apare ca un canal mai îngust dispus între două cavităţi: uterină şi a canalului cervical. Rolul orificiului intern este de a închide în mod virtual comunicarea cavităţii uterine cu canalul cervical şi vagin. Canalul cervical comunică cu vaginul prin orificiul extern situat la extremitatea inferioară a colului.

Orificiul extern al canalului cervical împarte porţiunea vaginală a colului în două buze: anterioară, mai mare şi proeminentă şi una posterioară mai mică. Forma variază în funcţie de vârstă şi de starea fiziologică a femeii.În sarcină, colul uterin se hipertrofiază uşor prezentând un proces progresiv de ramolire, care începe din primele săptămâni de sarcină la nivelul orificiului extern, în timpul sarcinii având loc o dilataţie a colului, canalul cervical obstruându-se datorită formării şi acumulării de mucus.

Musculatura colului uterin este formată din fibre musculare netede ce provin din musculatura corpului uterin şi din tunica musculară a vaginului. În porţiunea superioară colul este format din fibre spiralate ale arhimiometrului. Fasciculele musculare se împletesc strâns şi merg în apropierea canalului cervical. Sunt mai

10


numeroase şi mai groase în porţiunea supravaginală. Aceste fascicule se unesc între ele printr-un ţesut conjunctiv elastic care mai ales în porţiunea vaginală este foarte vascularizat. În jurul vaselor de calibru mai mare fibrele musculare sunt mai groase, mai rare, iar ţesutul conjunctiv este foarte bogat. Fibrele elastice devin tot mai numeroase spre porţiunea inferioară a colului unde fibrele musculare sunt mai rare.

La nivelul porţiunii vaginale predomină un ţesut conjunctiv elastic, fibrele musculare fiind în număr mai restrâns şi cu o dispoziţie oblică. Mucoasa colului uterin este constituită dintr-un epiteliu un corion. Epiteliul pavimentos stratificat la nivelul porţiunii vaginale sau exocolului şi un epiteliu glandular la nivelul canalului cervical sau mucoasei endocervicale. Ţesutul conjunctiv al corionului este foarte bogat în fibre colagene formând papile după traiecte ondulate. Sub zona capilară, ţesutul conjunctiv este mai bogat în fibre colagene dispuse în fascicule ondulate, orizontale şi în fibre elastice.

Vascularizaţia este sub formă de reţele capilare la nivelul papilelor şi de reţele nervoase în straturile mai profunde. Mucoasa canalului cervical este constituită dintr-un epiteliu cu un înveliş cilindric, glandă cervicală şi corion. Corionul mucoasei endocervicale este bogat în fibre colagene şi rare celule.

Celula de rezervă – de la nivelul colului uterin – celulă de origine mezodermică dispusă la limita dintre epiteliul cervical şi corionul subdiacent îşi păstrează o mare capacitate de regenerare şi metaplazie amintind de celula mezenchimatoasă nediferenţiată – unii autori îi atribuie un rol esenţial în constituirea displaziilor şi carcinoamelor colului uterin. Displaziile colului uterin conduc uneori la carcinoame intraepiteliale şi invasive apărute iniţial datorită hiperplaziilor celulelor de rezervă. Se vorbeşte despre o astfel de hiperplazie când între celulele cilindrice ale epiteliului endocervical şi membrana sa bazală se constată prezenţa unuia sau mai multor straturi de celule primitive. De obicei, această hiperplazie duce la apariţia de 2-5 straturi celulare ajungând însă şi la 10-12. Celulele hiperplazice sunt mici, semănând cu celulele startului bazal al epiteliului pavimentos al colului cu nuclee mari în raport cu citoplasma.

Vaginul – este un canal cilindric musculo-membranos extensibil şi elastic turtit în sens antero-posterior care la extremitatea superioară se inseră pe colul uterin şi inferior prin orificiul vaginal şi se deschide în spaţiul dintre labiile mici denumit vestibul vaginal. Pereţii cavităţii vaginale sunt în contact, cel anterior şi cel posterior. Dimensiunile sale variază în medie având 8-9 cm lungime. Peretele posterior este mai lung decât cel anterior deoarece se inseră mai sus pe colul uterin. La limita dintre vestibulul vaginal şi orificiul vaginal se află o membrană numită himen care închide incomplet acest orificiu; resturile himenului după primul contact sexual poartă nume de caruncule himenale. La inserţia colului uterin între pereţii vaginului şi col se află fornixul vaginului subîmpărţit în: fornix anterior,

11


posterior şi lateral (drept şi stâng). Peretele anterior al vaginului are raporturi cu fundul vezicii şi cu uretra. Posterior are raporturi cu rectul iar partea superioară (fornixul superior), cu excavaţia recto-uterină sau fundul de sac Douglas unde peritoneul este în contact cu peretele vaginal. În părţile laterale, vaginul aderă pe marginea mediană a muşchilor ridicători anali iar în partea inferioară vine în raport cu bulbii vestibulari şi glandele vestibulare mari.

Organele genitale externe:Vulva – este alcătuită din labiile mari şi cele mici, spaţiul interlabial,

aparatul erectil şi glandele anexe. Labiile mici sunt situate medial de cele mari şi mărginesc între ele pe linia median vestibulul vaginului. Se unesc între ele pe clitoris formând prepuţul clitorisului. Aparatul erectil este format din: bulbii vestibulari şi clitoris. Glandele anexe ale vulvei sunt: glandele Bartholin în număr de două, situate în dreapta şi stânga extremităţii inferioare a vaginei. În porţiunea anterioară a vestibulului, pe feţele mediale ale labiilor mici se găsesc glandele vestibulare mici ale căror secreţie intră în constituţia smegmei.

Vascularizaţia şi inervaţia: arterele provin din artera ruşinoasă internă. Venele se îndreaptă spre vena cu acelaşi nume. Limfaticele se duc unele la limfonoduluii iliaci iar altele la cei inghinali. Nervii vin din ramura perineo-vulvară a aceluiaşi nerv ruşinos intern.

1.2 PREZENTAREA TEORETICĂ A BOLII

DEFINIŢIA CANCERULUI DE COL UTERIN

Cancerul de col uterin se defineşte prin apariţia unor celule canceroase (atipice) la nivelul crevixului (colului uterin) care au tendinţa de a se multiplica constant. Cancerul de col uterin apare mai des la femeile de peste 30 de ani.

ETIOLOGIE

Ca toate neoplasmele, etiologia cancerului de col nu este cunoscută. Totuşi, accesibilitatea organului,precum şi studii epidemiologice efectuate pe loturi populaţionale, cu mare valabilitate statică au evidenţiat o serie de factori favorizanţi ai apariţiei afecţiunii.Factorii ce influenţează apariţia cancerului de col uterin sunt:

factori extrinseci, cei mai importanţi fiind: mediul, rolul igienei genitaledeficitare (rolul smegmei), rolul unor particularităţi ale vieţii sexuale, rolul naşterilor, al asistenţei obstetricale deficitare şi al avorturilor;

12

http://www.copilul.ro/pentru-mama/sanatate-femei/Cancerul-de-col-uterin-cervical-a7637.html

http://www.copilul.ro/pentru-mama/sanatate-femei/Cancerul-de-col-uterin-cervical-a7637.html


factori intrinseci, care, fără a li se atribui o ordine prioritară sunt: factoriendocrini, vârsta şi factori care ţin de structura genetică.

Factori extrinseci:a) mediul – factori care au atras atenţia printre primii în cadrul cercetărilor

de epidemiologie a cancerului. S-a arătat însă că mediul ca stare socio-economică incriminează ca factori prezenţa sau absenţa vieţii sexuale şi caracterul acesteia, vârsta căsătoriei, instabilitatea maritală, căsătoriile multiple, parteneri multipli, prostituţie, frecvenţa unor boli venerice, rolul naşterilor şi al avorturilor, rolul anticoncepţionalelor;

b) rolul igienei genitale (rolul smegmei) – s-a constatat că incidenţa cancerului de col uterin este redusă la maximum la femeile care se abţin de la viaţa sexuală (virgine, călugăriţe, adepte ale unor secte religioase puritane). În opoziţie, viaţa sexuală dezordonată cu numeroşi parteneri, însoţită de o incidenţă crescută a bolilor venerice determină un risc mai mare de îmbolnăviri. O a doua categorie de observaţii atestă incidenţa scăzută a cancerului de col uterin la femeile cu parteneri circumcişi, lipsiţi de smegmă. Fie că este vorba de un carcinogen chimic sau de un factor viral vehiculat prin smegmă, având în vedere prostatic, nu putem să nu atribuim acesteia cel puţin un rol parţial în prevenirea cancerului de col uterin. Esenţial pentru practică este că igiena genitală ca element de profilaxie a cancerului colului uterin trebuie respectată nu numai de femei, ci şi de partenerii acestora;

c) rolul unor particularităţi ale vieţii sexuale: lipsa de maturitate biologică a colului uterin (lipsă de maturare a mucoasei exocervicale, dimensiuni mici ale vaginului, axului vaginal în raport cu axul corpului mai verticalizat la fetiţe), aceasta face ca exocervixul să reprezinte zona de receptivitate crescută şi de rezistenţă scăzută la acţiunile carcinogenelor în cadrul cărora nu poate fi neglijat nici rolul factorului traumatic sau infecţios, căsătoria la vârste foarte tinere – importanţa debutului precar al vieţii sexuale;

d) rolul naşterilor, al asistenţei deficitare şi al avorturilor: calitatea scăzută a asistenţei la naştere creează un risc crescut de îmbolnăvire.

Factori intrinseci:a) rolul factorilor endocrini – se poate recunoaşte la bolnavele de cancer de

col uterin cel puţin un grad de întârziere în instalarea menopauzei, de unde şi o prelungire a duratei activităţii genitale şi mai ales a duratei de menopauză, perioadei de furtună hormonală care poate fi incriminată în pregătire terenului de apariţie a cancerului de col uterin;

b) rolul vârstei – se consideră în general că între 35-60 de ani se grupează marea majoritate a cazurilor de îmbolnăvire a cancerului de col;

13


c) rolul factorilor genetici – în cancerul colului uterin influenţa factorilor ereditari este mult mai vag exprimată faţă de celelalte localizări ale cancerului (mamelar, corp uterin, colon, etc.).

În concluzie se poate afirma o etiologie multifactorială a cancerului de col uterin, unii factori fiind importanţi în inducere, alţii în dezvoltarea statusului neoplazic.

PATOGENIE

Etiopatogenia cancerului de col uterin nu este lamurită, ca de altfel a cancerului în general. Au fost multe teorii care au încercat să explice geneza proceselor maligne, începând cu vechea teorie a iritaţiei şi sfârşind cu teoria parazitară, teoria endocrină, teoria alimentară, teoria carenţelor în ioni(Mg, Ca etc.), recent teoria virusală. S-a ajuns la convingerea că mecanismul cancerizării este legat de terenul neuro-endocrino-metabolic (îndeosebi metabolismul intim celular viciat). Însăşi structura morfofuncţională şi aşezarea în plin ţesut conjunctiv – intens vascularizat – la care se adaugă inflamaţiile cronice, traumatismele obstetricale, mecanice, chimice şi tulburările hormonale, constituie elemente care solicită colul în mod permanent, putând modifica proliferarea şi regenerarea ţesuturilor de înveliş amintite, intervenind în procesul cancerizării. Se pare că aceasta “dezordine celulară” are la bază o tulburare de metabolism intim celular, indiferent de cauza iritaţiei (dată de paraziţi, hormoni, virusuri etc.).

Cancerul de col se dezvoltă întotdeauna pe o leziune preexistentă a epiteliului, aparentă sau inaparentă clinic (o eroziune adevarată, ectopie etc.). Sub denumirea de displzie a colului uterin (leziuni atipice ale colului uterin, “col lezional”) înţelegem o stare precanceroasă.

Cancerul de col uterin se propagă pe urmatoarele căi: a) prin continuitate: de la ţesut la ţesut ca un “foc care cuprinde un lan”; b) prin infiltrare limfatică, o cale preferată a cancerului; c) prin salturi metastatice. În acest fel invadează parametrele, sistemul limfatic, organele şi ţesuturile vecine.

DIAGNOSTIC CLINIC. SIMPTOMATOLOGIE

14


Examenul clinic

Este principalul factor care deschide calea tuturor celorlalte mijloace de investigare a colului uterin. În anumite condiţii, examenul clinic poate trezi suspiciunea unei leziuni minime cervicale de interes oncolgic, declanşând astfel întregul mecanism al mijloacelor de stabilire a diagnosticului. Examenul clinic ginecologic este o investigaţie complexă, care urmăreşte depistarea precoce a CCU sau chiar a leziunilor precursoare. Practic acest examen presupune:

1. Anamneza - va avea în vedere următoarele elemente de suspiciune: Vârsta: există fără discuţie o vârstă de risc pentru CCU, care se situează între

40-50 de ani; Antecedente familiale de CCU; Antecedente personale obstetricale: numărul sarcinilor şi al naşterilor la o

vârstă foarte tânără, numărul avorturilor, etc.; Vârsta menarhei, debutul activităţii sexuale, vârsta la prima căsătorie,

căsătorii multiple; Antecedente patologice: infecţii locale (trichomonas, chlamydia, infecţii

virale, etc.); Antecedente de leziuni cervicale diagnosticate anterior, tratate sau nu; Examinări profilactice oncologice (clinice, citologice, colposcopice); Simptome deosebite din sfera genitală: sângerări anormale pe cale vaginală,

sponane sau la act sexual; leucoree şi caracterul acesteia; durere pelvină, simptom tardiv în CCU.

2. Examinarea pe masa ginecologică. Examenul vaginal digital combinat cu palparea abdominală, examenul vaginal cu valve.3. Prelevarea de secreţii pentru examenul citologic.4.Colposcopia – prezintă o evaluare imediată.5. Biopsia – în cadrul leziunilor suspecte.

Anamneza poate asigura o orientare a clinicianului asupra pacientelor cu risc de a dezvolta un carcinom cervical.

1. Risc scăzut:• femei fără activitate sexuală;• folosirea contraceptivelor;

15


• femei la care s-a practicat histerectomie totală;• vârstă mai mare de 60 de ani;•femei la care s-au practict examene citologice cervicale periodice în timpul vieţii.

2. Risc mediu:•femei cu activitate sexuală;•femei cu avorturi şi/sau naşteri multiple;•femei care prezintă ectropion cervical persistent.

3. Risc crescut:• viaţa sexuală începută precoce(sub 20 de ani);• parteneri sexuali multipli;• căsătorii multiple;• nivel social scăzut,igiena sexuală defectuoasă.

Toate aceste date care sunt furnizate de o anamneza corecta pot orienta clinicianul spr o investigatie mai detaliata. Din examenul clinic obiectiv, vizualizarea colului uterin prin aplicarea valvelor este obligatorie si reprezinta prima etapa in secventa fiecarei baterii de examinari. Orificiul extern al colului poate fi examinat cu ochiul liber. La nulipare are un aspect punctiform, in timp ce la femeile care au nascut apare ca o fanta transversala.

Prin examinare, medicul poate distinge o pata rosie la nivelul exocolului (eritroplazia), fara a avea o semnificatie patologica deosebita, ea putand fi intalnita la femeile care au nascut si la cele care folosesc contraceptive orale hormonale. Pentru stabilirea diagnosticului, in acest caz, este necesara realizarea examenului citologic si colposcopic. Suspectam o leziune canceroasa in cazul sangerarii la atingerea exocolului cu spatula.

Carcinoamele invazive pronuntate sunt vizibile cu ochiul liber, fiind caracterizate prin cresteri exofitice, leziuni ulcerative sau infiltrative la nivelul exocolului. Localizarea procesului neoplazic la femeile tinere se face predominant la nivelul suprafetei exocolului, in timp ce la femeile in varsta necesita o recoltare de tesut (chiuretare, conizatie).

Orice leziune vizibila trebuie sa fie biopsiata, chiar si in absenta unui test Papanicolau atipic. Palparea este necaracteristica, neconcludenta in cazul carcinomului intraepitelial si in stadiile precoce de carcinom.

16

http://www.romedic.ro/ectropion


Diagnosticul cancerului invaziv. Principalele simptome sunt:

1. Simptome de debut clinic (stadiul I)2. Simptome ale cancerului avansat sau simptome tardive ale cancerului

de col uterin (stadiul II,III si IV).1. Simptome de debut clinic. Se caracterizează prin apariţia unei leucoree,

care, după microtraumatisme (iritaţii, act sexual, tuşeu digital, constipaţie etc.) este pătată cu sânge, precede sau însoţeşte hemoragia; hemoragia apare în afara menstruaţiei. Menstruaţiile sunt mai abundente şi mai prelungite (menoragii) şi apoi devin neregulate, păstrând aceeaşi abundenţă (metroragii). Hemoragia este suspectă în menopauză. De notat friabilitatea vasculară accentuată ( la cea mai mică atingere, irigaţii vaginale, tact vaginal, femeia sângerează); durerea este cu totul neînsemnată în această fază (şi pare mai mult o jenă de corp străin), iar uneori poate lipsi total.

La examenul local vizual, cu ajutorul a două valve, se constată existenţa unei zone erodate cu margini bine conturate, de culoare roşiatică-murdară-gălbuie: la tuşeul vaginal apare forma nodulară, un mic nodul dur, care face corp comun cu masa colului uterin.

Într-o fază mai avansată evoluează spre forma infiltrativă; colul are mobilitate, dar este turgescent, hipertrofiat şi de duritate evidentă; tumora are o suprafaţă friabilă, foarte hemoragică. Cercetarea friabilităţii se face cu ajutorul unui stilet, prin presarea suprafeţei: pătrunderea cu uşurinţă, până la ţesut sănătos constituie semn de malignitate, semnul Laroyenne-Chrobak.

2. Simptomele cancerului de col avansat sau simptomele tardive ale cancerului colului uterin sunt aceleaşi în stadiile II, III, IV şi se conturează din ce în ce mai evident. Se adaugă durerea, caşexia şi fistulele, care dau aspectul grav al bolii.

Leucoreea este evidentă şi abundentă (uneori sub formă de vomică uterină), discret colorată în roşu, dând aspectul apei în care s-a spălat carnea şi este fetidă din cauza ulceraţiei, care se necrozează şi se suprainfectează cu flora vaginală facultativ anaerobă.

Hemoragia este din ce în ce mai abundentă şi mai capricioasă pe măsură ce procesul malign avansează. Bolnava se anemiază treptat.

Durerea devine din ce în ce mai violentă, astfel că, în stadiul IV, este aproape insuportabilă. Durerea se datoreşte extinderii procesului malign, care comprimă şi

17


mai ales infiltrează toate plexurile nervoase. Cuprinde întregul bazin, cu extinderi în lobe şi, mai ales, pe traiectul sciaticului.

Tuşeul vaginal: constatăm o induraţie a organelor genitale şi, în jurul lor, pe măsură ce cancerul se extinde, un aspect “cartonat” al ţesuturilor; din forma nodulară şi apoi infiltrativă, cancerul colului uterin evoluează spre una din formele mai avansate:

a) Forma vegetantă (exofitică), care creşte treptat umplând vaginul. Este o masă papilară, burjonantă, friabilă, puternic vascularizată (vase de neoformaţie) cu tendinţă la strângere şi ramolire. Se mai numesc şi tumori conopidiforme, din cauza asemănării lor cu conopida.

b) Forma ulcerativă (endofitică) este o ulceraţie care evoluează în profunzime pe măsură ce procesul avansează. Acestei forme i s-a dat denumirea de cancer, “rac” în sensul sugestiv de pătrundere ca racul. Întrucât seamănă cu un “crater de vulcan” se numeşte şi tumoră crateriformă.

Forma ulcerativă este mult mai agresivă decât forma vegetantă.

c) Forma schiroasă, cu evoluţie intramurală, endofitică, spre canalul cervical şi cavitatea uterină (greu de diferenţiat de un nodul fibromatos).

Starea generală se alterează treptat, pe măsura ce cancerul colului uterin progresează, bolnava devine palidă, datorită impregnării canceroase toxice şi anemiei (din cauza hemoragiilor repetate), caracterul palidităţii “de pai” este tipic în cancer. Anorexia este selectivă, mai ales pentru carne şi pâine. Bolnava slăbeşte progresiv în forţe fizice şi psihice. Este astenică şi ajunge relativ rapid la caşexie.

Hemoragiile repetate, leucoreile fetide, durerile violente, caşexia extremă, la care se adaugă fistule recto-vezico-vaginale, constituie tabloul final al unei bolnave de cancer de col uterin.

DIAGNOSTIC PARACLINIC

18


Chiar dacă din punct de vedere teoretic nu se justifică o împărţire în forme preclinice şi clinice, din punct de vedere practic, această delimitare este utilă.

Din categoria formelor paraclinice fac parte cancerul în situ, alături de celelalte tipuri de neoplazii intraepiteliale şi SPI.

Datorită imposibilităţii diagnosticului clinic am cuprins în această categorie şi cancerul microinvaziv şi cancerul invaziv la debut.

Pentru diagnostic în această etapă se folosesc:

1. Citologia exfoliativă

Citologia este cea mai bună metodă de depistare a cancerului de col uterin.Examenul permite punerea în evidenţă a atipiilor ce definesc starea canceroasă. Mai mult prezenţa koilocytelor atestă infecţia virală. Trebuie subliniat însă că examinarea are o specialitate foarte bună, dar sensibilitatea metodei este dependentă de gradul atipiilor epiteliale.

Metoda este foarte bună în CIN3 şi mai puţin bună în CIN2 şi CIN1 unde celulele atipice sunt situate în prefunzime cu descuamare limitată.

Se realizează două frotiuri ce se interpretează prin clasele Papanicolau sau Bethesda:

- Clasa I – celule normale, fără atipii.- Clasa II – celule fără suspiciune de malignitate.- Clasa III – unele atipii, fără să se poată afirma malignitatea.- Clasa IV – celule izolate, cu atipii sugerând malignitatea.- Clasa V – celule maligne în placarde.

2. Colposcopia

Colposcopia este o metodă de investigaţie ginecologică curentă, care permite studiul dinamic al leziunilor colului uterin, prin obţinerea unei imagini stereotipice mărite de 10-30 de ori. Metoda are avantajul că recunoaşte benignitatea leziunilor, descoperă displaziile epiteliale, evidenţiază cele suspecte şi permite biopsia ţintită. Dezavantajul metodei constă în faptul că nu poate fi aplicată leziunilor endocervicale şi nu poate confirma malignitatea lor.

Se examinează leziunile care sunt roşii, congestionate, atipice, bine delimitate. Aceste zone vor fi studiate şi dupa aplicare de acid acetic 3%, zonele suspecte datorită coagulării proteinelor epiteliului atipic vor deveni albe.

19


Următoarea etapă constă în aplicarea de Lugol, zonele suspecte sărace în glicogen nu vor rămâne mai deschise la culoare prin lipsa de fixare a colorantului.

O colposcopie corectă trebuie să pună în evidenţă întreaga zonă de joncţiune scuamoasă – cilindrică.

Colposcopia permite şi studierea reţelei vasculare care poate să fie punctată sau în reţea creând aspectul “în mozaic”.

Pentru simplificare se pot descrie următoarele aspecte colposcopice anormale:

- epiteliu alb sau leucoplazic;- mozaicul;- punctaţia;- vascularizaţia atipică.

Prezenţa acestor modificări justifică şi ghidează biopsia ţintită.

3. Test Lahm-Schiller

Testul Lahm-Schiller constă din badijonarea exocolului cu soluţie Lugol concentrată (după ce în prealabil am şters secreţiile cu un tampon de vată uscată). Colurile cu epiteliu intact, sănătos, bogat în glicogen, se vor colora în brun închis uniform; cele patologice vor prezenta insule roşii, gălbui sau necolorate, în funcţie de leziune şi de vârsta bolnavei.

4. Biopsia

Biopsia se realizează, dacă leziunea este vizibilă, cu ansă diatermică, pensă de biopsie sau se poate practica biopsia dirijată colposcopic.

5. Conizaţia colului

În prezenţa unei leziuni suspecte şi când joncţiunea nu poate fi abordată colposcopic se recurge la conizaţie. Această metodă este o minioperaţie care vizează nu numai extirparea unui simplu fragment al leziunii, ci leziunea în totalitate.

Se pot obţine informaţii histologice directe asupra caracterelor morfologice ale celulelor şi nucleilor, putând fi abordate zone anatomice dificil accesibile – canalul cervical şi cavitatea uterină.

6. Tuşeul rectal

20


Tuşeul rectal apreciază gradul de infiltrare al parametrelor şi de mobilitate a uterului.

7. Examenul cu valvele

Examenul cu valvele pune în evidenţă leziuni sugestive doar în formele avansate: burjoni friabili, ulceraţii cu marginile neregulate, sângerânde la atingere, sau colul hipertrofiat în butoiaş, în cancerele endocervicale. În fazele mai puţin avansate, la inspecţia colului poate fi identificată adeseori doar o zonă mai roşie.

8. Tuşeul vaginal

Tuşeul vaginal permite palparea tumorii sau perceperea unei durităţi a coluluiîn formele avansate. Permite aprecierea extensiei (infiltrării neoplazice), interesând vaginul şi parametrele.

9. Alte investigaţii : ecografia, urografia, rectoscopia, irigoscopia, tomografia computerizată, Rx pulmonar, limfografia.

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

Diagnosticul diferenţial al carcinomului intraepitelial este numai histologic şi trebuie făcut atât cu displaziile simple (ectazii şi zone de remaniere) cât şi cu displaziile agravate (leucoplazia, baza de leucoplazie, mozaic) sau cu epidemizarea glandelor colului.

Diagnosticul diferenţial al cancerului invaziv trebuie făcut cu o metrită cervicală în care leziunea este centrată de col, mai puţin burjonată şi mai regulată, cu şancrul moale sau cu tuberculoză genitală, în care biopsia tranşează diagnosticul, iar pentru cancerul endocervical se impune diagnosticului diferenţial cu o endocervicită, cu un polip endocervical.

EVOLUŢIE. PROGNOSTIC

Evoluţia şi prognosticul depind de depistarea precoce; în stadiile preclinice şi chiar la stadiul I clinic, tratamentul permite supravieţuire mai lungă şi chiar vindecare. Prognosticul este grav când procesul tumoral este depistat în stadiile III

21


şi IV, considerante inoperabile, deoarece invazia şi metastazarea procesului canceros sunt extinse.

Evoluţia depinde de forma histoclinică: formele spinocelulare, epiteliomul cilindric, sunt mai agresive şi radiorezistente; forma schiroasă – cu vase mai puţine – este mai puţin activă; forma clinică ulcerativă duce la deces mult mai repede decât forma vegetantă (papilară).

Evoluţia este invers proporţională cu vârsta, cu cât bolnava este mai tânără are un prognostic mai grav. Există în unele cazuri, la tinere, o evoluţie a cancerului în câteva luni (cancer “acut”). La femeia în vârstă (forma schiroasă), cancerul colului uterin are o evoluţie mai lungă (2-3 ani). În medie, cancerul colului uterin, netratat evoluează aproximativ în 2 ani.

1. Evoluţia

În evoluţia sa, cancerul de col uterin trece prin mai multe stadii.Stadiul 0 – stadiu începător, leziunea este limitată la col (exocol sau

endocol), caracterele obişnuite ale cancerului nu sunt prezente la examenul ginecologic, carcinomul intraepitelial fiind descoperit la examenul histopatologic. Macroscopic, se observă celule mari cu nuclee mari şi neregulate. Boala este descoperită întâmplător cu ocazia unor consultaţii pentru o altă boală sau la consultaţii medicale periodice.

Stadiul I – caracterizat printr-un cancer limitat strict pe col, tumora invizibilă creşte după o perioadă de timp îndelungată, prin biopsie este depistată, este mică, nedureroasă, ganglionii din jur nu sunt măriţi, se vindecă foarte uşor prin operaţie sau tratament cu raze. Histologic, în stadiul I se încadrează cancerul cu aspect invaziv, clasic sau microcarcinom.

Stadiul II – se caracterizează printr-un cancer fie că infiltrează parametrul uni – sau bilateral, fără a atinge peretele pelvin (stadiul „parametru”), este vorba de cancer endocervical propagat la corp (stadiul „corp”). În stadiul II tumora este mai mare, ganglionii sunt măriţi, mobili, tumora este mai mobilă nu aderă la planurile profunde şi continuă să fie nedureroasă, este vindecabilă, dar pot apărea şi recidive după tratament.

Stadiul III – se caracterizează prin infiltrarea neoplazică a parametrului cu atingerea peretelui pelvin, uni – sau bilaterală (stadiul III parametru), fie prin infiltrare neoplazică până în treimea inferioară a vaginului (stadiul „vagin”), fie prin existenţa mai multor metastaze izolate pe peretele pelvin, tumora primitivă a colului putând fi încă mică (stadiul III metastază pelvină localizată). În acest stadiu apar dureri. Tratamentul se face prin operaţie şi raze.

22


Stadiul IV – caracterizat printr-un cancer care invadează fie vezica, evidenţiat printr-o fistulă vezico-vaginală, sau la examenul citoscopic (stadiul IV vezical), fie rectal (stadiul IV rect), fie când există o propagare a cancerului în afara micului bazin sau când există metastaze la distanţă (stadiul IV cu diseminare la distanţă).

2. Prognostic

Acesta este în funcţie de vârstă, localizare, natura histologică, asocierea cu alte stări patologice sau fiziologice şi în funcţie de stadiu.

Pot apărea complicaţii locale sau generale prin iradiere. Procesele inflamatorii pot duce la instalarea de piometrie, pelviperitonită sau peritonită generalizată sau chiar septicemii.

Steroza canalului cervical apare la câteva luni de la radioterapie, responsabilă de piometria cronică manifestată prin fenomene locale şi generale: sindrom febril prelungit, stare generală alterată, durere în etajul abdominal inferior, tulburări de tranzit intestinal şi vezical. Se vor face drenajul cavităţii uterine prin eliminarea conţinutului purulent, antibiotice pe baza antibiogramei, spălături ale cavităţii uterine sau histerectomia.

Rata supravieţuirii la 5 ani în raport cu stadiul cancerului este: stadiul I – 80%, stadiul II – 58%, stadiul III – 34%, stadiul IV – 9%.

TRATAMENT

Principalele mijloace terapeutice utilizate în carcinoamele de col uterin suntreprezentate de tratamentul chirurgical şi radioterapie.În formele avansate poate fi utilizată în scop paliativ asociată radioterapiei şichimioterapia, cu rezultate încă incerte.Fiecare din cele două mijloace terapeutice principale (chirurgia şi radioterapia)prezintă avantaje şi dezavantaje.Nu există o soluţie absolut unitară în tratamentul cancerului de col uterin.

23


Preferinţele pentru una sau alta din măsurile terapeutice depind de stadialitate,vârstă, disponibilităţi tehnice, şcoala oncologică.Tratamentul chirurgical în exclusivitate este utilizat numai în tratarea carcinoamelor în situ şi a microcarcinoamelor. Unele şcoli oncologice preferă în cancerul de col uterin utilizarea în exclusivitate a radioterapiei (externă sau intracavitară).Radioterapia rămâne principalul mijloc terapeutic disponibil în stadiile 3-4 în caretratamentul se aplică doar cu intenţie paleativă şi nu curativă.

Tratamentul cancerului de col uterin este profilactic, curativ si paliativ.

- Tratamentul profilactic. Este de mult ştiut că valoarea tratamentului este în funcţie de precocitatea diagnosticului.

Colul uterin este accesibil tuturor metodelor de investigaţie şi tratament.

- Tratamentul curativ este legat de următoarele condiţii: depistarea precoce, extinderea procesului tumoral, terapia raţională şi precoce, de factori adjuvanţi privind starea generală a bolnavei, moralul, psihic ridicat, vârstă şi integritatea mecanismelor de autoapărare împotriva agresiunii tumorale.

Tratamentul este axat pe metode chirurgicale, radiologice şi citostatice.

Metodele chirurgicale urmăresc extirparea focarului principal şi a diseminării ganglionare, în funcţie de cele 6 stadii amintite. În formele incipiente, la femei tinere, în stadiile preclinice se execută amputarea colului uterin. În formele mai avansate, stadiul I clinic, se execută histerectomie totală simplă până la histerectomie lărgită. În formele avansate, stadiul II, tratamentul este radical, se execută limfa-deno-colpo-histerectomie lărgită după Wertheim-Toma Ionescu-Brenier. Această metodă constă din extirparea uterului, anexelor, parametrelor, ligamentelor uterosacrate cu treimea superioară a vaginului, ganglionilor iliaci externi şi hipogastrici, la nevoie iliacii primitivi. Există şi o cale vaginală după Schauta.În cancerele invazive ale colului uterin, intervenţia de tip este reprezentată dehisterectomia radicală (lărgită) căreia i se asociază limfadenectomia pelviană. Dacă

24


bolnava este supusă unui tratament radio-chirurgical, intervenţia va succede radioterapiei la un interval de 4-6 săptămâni.Histerectomia radicală (lărgită) presupune ablaţia:- uterului şi colului uterin;- structurilor conjunctivo-ligamentare paracervicale (pediculii supra – şisubuterali, ultimii în jumătăţile lor interne), ligamentelor vezico-cervicale şiligamentelor utero-sacrale;- treimii şi jumătăţii superioare a vaginului;- anexectomia bilaterală.Intervenţiei chirurgicale i se reproşează printre altele: complicaţii preoperatorii(hemoragii, complicaţii anestezice, leziuni uretrale – 1-5%), complicaţii postoperatorii(infecţii, fistule uretorale, vezicale, rectale).

Metodele radiologice constau din aplicarea de radium-,roentgen-terapie şi cobaltoterapie.

Radiumterapia se aplică local, endouterin şi intravaginal, câte 22,5-45 milicurie. Scopul este de a distruge ţesutul tumoral din focar (cervical) şi propagările din parametru.

Roentgenterapia poate fi aplicată în mai multe feluri: roentgenterapia de contact, roentgenterapia profundă locală şi roentgenterapia externă percutantă. Se fac şedinţe zilnice, administrându-se preoperator şi postoperator, zilnic câte 200-300 radiaţii pe şedinţă, în câmpuri anterioare, posterioare, sacrate şi perineal. Total se administrează 8000-12000 radiaţii, doză care realizează în tumoră 3000 radiaţii, socotită cancericidă.

COMPLICAŢIILE RADIOTERAPIEI ŞITRATAMENTULUI CHIRUGICAL ÎN CANCERUL

COLULUI UTERIN

a) Complicaţiile tratamentului chirurgical al cancerului colului uterinHemoragiile care survin prin lezarea plexurilor venoase ale fazei obturatorii suntdestul de greu de stăpânit. Complicaţiile postoperatorii pot fi imediate şi tardive. Ocomplicaţie imediată este în primul rând complicaţia urinară.

25


Ca alte complicaţii: „seromul” superitoneal (colecţie limfatică în fosele obturatorii);celulita pelviană, hematomul pelvian.b) Complicaţiile tratamentului radioterapeutic ale colului uterin1. Complicaţii care pot apărea în cursul tratamentului:- complicaţii anatomice provenite ca urmare a extensiunii bolii sau datorităunor tratamente anterioare;- infecţii;- leziuni ale pielii şi ţesutului cutanat;- modificări sanguine;- leziuni ale intestinului şi rectului;

- Tratamentul paliativ se aplică în cazurile avansate inoperabile şi constă în radium, roentgenterapie, hemostatice şi tonice generale.

În general, tratamentul anticanceros necesită întărirea factorilor de autoapărare prin vitaminizare, antianemice, ridicarea moralului şi evitarea eforturilor fizice şi psihice.

CAPITOLUL II

Îngrijiri specifice.

Procesul de îngrijire reprezintă un procedeu de analiză şi rezolvare în îngrijire, orientat spre nevoile şi problemele specifice ale pacientului. El este compus din mai multe capitole care se succed logic. Se descriu 4 comportamente principale:

a) identificarea pacientului;b) planificarea îngrijirilor, stabilirea obiectivelor şi a măsurilor;c) realizarea îngrijirilor planificate;d) evaluarea măsurilor aplicate.

A. Culegerea sistematică a datelor despre starea de sănătate a pacientei. Aceste date se analizează şi stabilesc nevoile şi problemele pacientei. Această etapă se compune din: culegerea datelor şi stabilirea problemelor.

1.Culegerea datelor – de culegerea depinde calitatea procesului deîngrijire. La datele obţinute la primirea pacientului vom adăuga şi cele aflate pe parcurs: starea fizică a pacientului, starea psihică, starea emoţională şi socială,

26


obiceiuri, dorinţe mai ales în legătură cu activităţile vieţii zilnice, ce ştie pacientul şi aparţinătorii despre boală, ce speră pacientul.

Cum se obţin aceste date? Prin observarea pacientei, declaraţia ei, informaţiile primite de la aparţinători, conversaţii, informaţiile primite de către medic (de la rezultatele investigaţiilor examinărilor). Datele obişnuite se pot împărţi în: date obiective (ce se pot vedea şi măsura) şi date subiective (cele spuse de pacient).

3. Stabilirea problemelor – vorbim de o problemă atunci când pacientul pierde parţial sau total independenţa în unul din domeniile vieţii.

B. Punctul de plecare al planificării îngrijirilor este starea prezentă a pacientului şi se referă la acea stare pe care o dorim să o obţinem. Planul se compune din două elemente:

- stabilirea obiectivelor (rezultate aşteptate);- alegerea măsurilor.1.Stabilirea obiectivelor: rezultatele aşteptate reprezintă situaţia faţă

de care se va evalua succesul sau insuccesul îngrijirilor. La fiecare problemă se pot stabili unul sau mai multe obiective care trebuie să fie formulate dar centrate spre pacient, să ţină cont de dorinţele şi reacţiile pacientului. La externarea pacientului se va scrie pe scurt un raport despre starea bolnavului privind realizarea măsurilor.

2.Alegerea măsurilor: prescripţiile de îngrijire se fac de cadrelesanitare cu diplomă şi au ca scop rezolvarea unei probleme în termenul stabilit. În această fază este de mare importanţă interacţiunea dintre pacient şi asistenta planificatoare pentru a câştiga participarea activă a pacientului la propria îngrijire.

C.Realizarea îngrijirilor planificate: depinde de starea generală a pacientului şi de urgenţa cu care trebuie să acţionăm. Din punct de vedere al componenţei deosebim prescripţiile de îngrijire:

- a asistentului medical şi executate de el;- a medicului şi executate de asistentul medical;- decizii luate în comun şi executate de asistentul medical.- Evaluarea măsurilor: se face cantitativ şi calitativ.

Procesul de evaluare are 4 etape componente: alegerea unui criteriu de măsurare în legătură cu obiectivele dorite; aprecierea rezultatelor în raport cu obiectivele propuse; modificarea planului de îngrijire dacă este nevoie; culegerea informaţiilor necesare prin observare sau conversaţie.

27


CAZURI STUDIATE ÎN SPITAL CAZUL I

Culegerea datelor :Nume şi prenume : B.DSex : FData naşterii : 10.01.1953Naţionalitate : românăReligie: ortodoxăOcupaţie : pensionarăDomiciliu : Baia Mare

Motivele internării : Bolnava relatează că în ultima vreme este astenică, are o durere persistentă în hipogastru, sângerare spontană prin vagin, scădere în greutate.Condiţii de viaţă şi muncă : normaleAntecedente personale : Pacienta a avut prima menstruaţie la 16 ani, cicluri menstruale repetate, 3 la 30 zile şi nu a avut nicio sarcină.Antecedente heredo-colaterale : Relatează că în familie nu cunoaşte cazuri cu această boală.Istoricul bolii: Debut insidios cu sângerare spontană prin vagin, la începutul lunii iulie 2011 şi dureri în etajul inferior al abdomenului. Se prezintă la consult ginecologic suspicionându-se clinic cu neoplasm al colului uterin. Se prelevează biopsie şi se confirmă carcinom anaplazic al colului uterin şi polifibromatoză uterină pentru care se internează pentru urmarea tratamentului de specialitate.Internată în secţia de oncologie – se recomandă următoarele investigaţii:- recoltarea de sânge pentru examen de laborator

VSH = 30mm/h (5-10mm/h) Uree sg. = mg/dl (15-40mg/dl)

Hb = 13,1g% (12-14%) VDRL – negativ

28


Ht = 38% (42%) Glicemie – 70mg/dl (70-110)

L = 6900 (6-8 mii) Recoltarea urineiMonocite = 2% (4-8%) Urobiliogen - normalLimfocite = 14% (26%)

- reacţie – neutră- albumină – absent- glucoză – absent- pigmenţi biliari – absenţi

Funcţiile vitale se încadrează în valorile normale.T.A. = 140/70mmHgT = 36-36,5 grade CR = 18-20 minP = 75-78/min

Observarea clinică privind cele 14 nevoi fundamentaleNr.crt. Nevoia Manifestări de dependenţă

1. De a se alimenta şi hidrata - dureri abdominale- inapetenţă

- scădere în greutate2. De a dormi şi a se odihni -astenie

-fatigabilitate-somn întrerupt de durere

3. De a elimina -metroragii intermitente-deshidratare

4. De a evita pericolele -dureri-astenie

-inapetenţă-nelinişte, teamă

-anemie5. De a fi util -neputinţă, sentiment de incompetenţă

-astenie, fatigabilitate6. De a se mişca şi a menţine o bună

postură-astenie

-absenţa activităţilor fizice-limitarea amplitudinii mişcărilor

7. De a învăţa -dificultatea de a înţelege informaţia-cunoştinţe insuficiente

8. De a avea tegumente curate - sângerare intermitentă

29


- transpiraţii- paliditate

OBIECTIVE URMĂRITE LA ÎNGRIJIREA BOLNAVEI:o echilibrarea psihică a bolnavei;o pacienta să aibă o alimentaţie bogată-hiperproteică;o calmarea durerilor;o oprirea sângerării vaginale;o suprimarea pe cât posibil a tumorei;o asigurarea unui somn odihnitor;o administrarea corectă a tratamentului.

Epicriza:Bolnava se internează cu fenomene de evoluţie la nivelul colului uterin (exocol), încadrul unui carcinom anaplazic din data de 10.07.2011. Efectuează curie-terapieendocavitară preoperatorie cu Cs137 cu o doză totală DT = 5000cGy.Se externează cu fenomene de remisiune clinică locală de peste 50% şi cu oradioepitelită secundară. Nu se semnalează complicaţii radiale şi/sau semitardive ale curieiterapiei endocavitare. Va veni la control pe data de 18.09. 2011.

Diagnostic la externare:1.Gastrită cronică fără tulburări de evacuare.2.Diabet zaharat Tip13.Carcinom anaplazic

Recomandări:-regim alimentar;-întreruperea contactului sexual timp de 6 săptămâni;-respectarea tratamentului conform indicaţiilor;-revenirea la control după 8 săptămâni.

30


CAZUL II

Culegerea datelor:Nume şi prenume: C.A.Sex: FData naşterii: 02.04.1961Naţionalitate: românăReligie: ortodoxăOcupaţie: educatoareDomiciliu: Suceava

Motivele internării:Bolnava relatează că începând cu aproximativ o lună în urmă are o durereintermitentă abdominală, sângerare pe cale vaginală, prezintă polakiurie, leucoree albă cu striuri sangvinolente , astenie si anorexie marcata .Condiţii de viaţă şi muncă: normaleAntecedente personale:Pacienta a avut prima menstruaţie la 15 ani, cicluri menstruale regulate, sarcini 5 (2naşteri, 2 avorturi şi o sarcină extrauterină). La 36 de ani a avut un fibrom uterin operat (histerectomie subtotală).Antecedente heredo-colaterale:Relatează că în familie, mama ei a suferit o intervenţie chirurgicală de fibromuterin.Istoricul bolii:Pacienta se află la menopauză indusă chirurgical la 36 de ani (histerectomie

31


subtotală), prezintă sângerări aproximativ de o lună pe cale vaginală, polakiurie, dureri abdominale intermitente. Se internează la secţia ginecologie unde se practică biopsia la nivelul colului uterin restant. Este îndrumată pentru tratament de specialitate în urma rezultatelor biopsiei. Bolnava este internată cu diagnosticul de carcinom atipic al colului uterin (exocol) restant stadiul T1bNxM0 cancer clinic manifestat cu leziune strict limitată la col. în timpul spitalizării, bolnava a efectuat următoarele examene:

- recoltarea de sânge pentru examen de laboratorVSH = 24mm/h (5-10mm/h)Hb = 12,3g% (12-14%) VDRL – negativHt = 38% (42%) Glicemie – 85mg/dl (70-110)L = 7000 (6-8 mii) Recoltarea urineiMonocite = 8% (4-8%)Limfocite = 17% (26%)

- albumină – absent- glucoză – absent- pigmenţi biliari – absenţi- urobiliogen – normal

În sediment – hematii 8-10/câmp– leucocite 20-30 câmp; 1-2/câmp

Funcţiile vitale se încadrează în valorile normale.T.A. = 170/100mmHgT = 36,6 grade CR = 19resp/ minP = 96/min

Observarea clinică privind cele 14 nevoi fundamentale Nr.crt.

Nevoia Manifestări de dependenţă

1. De a se alimenta şi hidrata - dureri abdominale- inapetenţă

- scădere în greutate2. De a dormi şi a se odihni -anxietate

-durere-stare depresivă

-dificultate în a stăpâni stresul3. De a elimina - metroragii intermitente

- deshidratare- polakiurie

4. De a evita pericolele - dureri

32


- astenie- risc de infecţii

- nelinişte, teamă- anemie

5. De a fi util - neputinţă, sentiment de incompetenţă

- astenie, fatigabilitate6. De a se mişca şi a menţine o bună

postură- oboseală – slăbiciune

- lipsa interesului- durere

7. De a avea tegumente curate şi integre - sângerare intermitentă- transpiraţii

- deshidratare- perturbarea imaginii de

sineOBIECTIVE URMĂRITE LA ÎNRGIJIREA BOLNAVEI

o echilibrarea psihică a pacienteio tratarea polakiurieio calmarea dureriloro oprirea sângerării vaginaleo suprimarea pe cât posibil a tumoreio asigurarea unui somn odihnitoro pacienta să fie încurajatăo administrarea corectă a tratamentului.

Epicriza:Bolnava se internează în data de 28.11.2011 în secţia oncologie cu fenomene deevoluţie la nivelul colului uterin restant (exocol) în cadrul unui carcinom atipic,nediferenţiat. Efectuează curie-terapie endocavitară cu Cs137 cu o doză de DT = 2660cGy. Evoluează fără fenomene clinice iradiere sau semitardive. În paralel se efectuează tratament conform antibiogramei cu Kanamicină 1g/24h pentru infecţie urinară cu germeni în grupul Klebsiella. Va reveni pentru evaluare şi decizie terapeutică pe data de 2.02.2012.Diagnostic la externare:- Spasmofilie marcată- Carcinom atipic nediferenţiatRecomandări:- urmarea tratamentului conform indicaţiilor

33


- regim alimentar- evitarea alcoolului şi al tutunului- evitarea efortului fizic- interzis contact sexual timp de 6 săptămâni.- revenirea la control după 4 săptămâni.

CAZUL III

Culegerea datelor:Nume şi prenume: A.P.Sex: FData naşterii: 12.05.1957Naţionalitate: românăReligie: ortodoxăOcupaţie: confecţionerăDomiciliu: Deva

Motivele internării:Bolnava relatează că de câteva luni este astenică, prezintă cefalee, durereabdominală în etajul inferior, sângerare pe cale genitală, leucoree abundentă alb-gălbuie urât mirositoare, pierdere involuntară de urină, dureri la contact sexual.Condiţii de viaţă şi muncă: normaleAntecedente personale:Pacienta a avut prima menstruaţie la 14 ani, sarcini 3, naşteri 3, nici un avort.Antecedente heredo-colaterale:Relatează că în familie nu cunoaşte această boală.Istoricul bolii:Pacienta se prezintă cu dureri abdominale, secreţie vaginală alb-gălbuie, sângerare

34


pe cale genitală. Se prezintă la medicul de circumscripţie şi se recomandă internarea internează în secţia ginecologie. Se internează în secţia ginecologie în luna septembrie 2011 cu incontinentă urinară, se prelevează biopsie la nivelul colului, se efectuează analize şi se confirmă diagnosticul de carcinom malpighian şi se internează pentru tratament de specialitate. Bolnavei i se recomandă tratament chirugical – histerectomie.

Observarea clinică privind cele 14 nevoi fundamentale

Nr.crt. Nevoia Manifestări de dependenţă1. De a comunica -anxietate

-iritabilitate-neadaptare la situaţie

2. De a se mişca şi a avea o bună postură

-astenie-adinamie

-durere în etajul abdominal inferior-lipsa interesului

3. De a se îmbrăca şi dezbrăca -se îmbracă şi se dezbracă ajutorată4. De a elimina -pierdere involuntară de urină

-scurgeri vaginale, hidratare deadecvată5. De a dormi şi se odihni -insomnie, anxietate

-dificultate în a stăpâni stresul6. De a evita pericolele - dureri

- anemie- nelinişte, teamă

- dificultatea de adaptare la o modificare- inapetenţă

- astenie- pierderea imaginii de sine

35


7. De a se alimenta şi hidrata - inapetenţă- dureri

- scădere în greutate- stare depresivă

- neacceptarea bolii

8. De a fi util -sentiment de incompetenţă- neputinţă

9. De a avea tegumente curate - dificultatea de a se mişca- slăbiciune

- stare depresivă- perturbarea imaginii de sine

10. De acţiona după propriile credinţe şi valori

- neacceptarea bolii- frica de moarte

- neadaptarea la un rol nou

11. De a se recrea - durere- stare depresivă

- slăbiciune/oboseală- lipsă de interes

- anxietate

OBIECTIVE URMĂRITE LA ÎNRGIJIREA BOLNAVEIo pacienta să-şi revină la nivelul său optim de sănătateo să-şi asigure roluri obişnuite în familie, în comunitate, după o convalescenţă

scurtăo să accepte şi să facă faţă noii imagini corporale alterateo calmarea dureriloro echilibrarea psihică a bolnaveio suprimarea pe cât posibil a tumoreio asigurarea unui somn odihnitoro administrarea corectă a tratamentului.

36


BIBLIOGRAFIE

I. NEGRUŢ, O. RUSU – “ GINECOLOGIE ŞI OBSTETRICĂ”WILLIAM W. BECK JR. ediţia a 4-a – “OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE”FLORIN STAMATIAN – “OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE” C.CONSTANTINESCU, PAULA; MORARIU, VASILE – „CANCERUL COLULUI UTERIN” F.TITIRCĂ, LUCREŢIA – “BREVIAR DE EXPLORĂRI FUNCŢIONALE ŞI DE ÎNGRIJIRI SPECIALE”

37

Lucrare de Licenta

Documents

Transcript of Lucrare de Licenta