LUCRARE DE DIPLOMATAUS RAMONA GEORGIANACONDUITA DE URGENTA IN CAZUL PACIENTILOR CU FRACTURA DE COL FEMURALCUPRINS

I. Introducere

II. Memoriu justificativ

III. Notiuni teoretice

3.1 Anatomia si fiziologia colului femural

3.2 Definitia fracturilor de col femural

3.3 Clasificarea fracturilor de col femural

3.4 Epidemiologie

3.5 Etiopatogenie

3.6 Simptomatologie clinica

3.7 Diagnostic

3.8 Evolutie si prognostic

3.9 Tratament

3.10 Principiile si obiectivele recuperarii si ale preventiei

IV. Rolul asistentului medical in ingrijirea pacientilor

V. Cazuri

VI. Concluzii

VII. BibliografieI. INTRODUCERE

Fractura de col femural este o afectiune ce apare mai frecvent la femei, fiind asociata cu osteoporoza, care fragilizand oasele le predispune la fracturi.

Este o afectiune specifica varstei a treia, cauza cea mai frecventa a acestui tip de fractura fiind deteriorarea calitatii osului in cadrul procesului normal de imbatranire si a starii de demineralizare a scheletului acestor traumatizati. Totusi este indicat sa nu se excluda posibilitatea uner fracturi de col femural chiar dupa traumatisme minime ale soldului.MEMORIU JUSTIFICATIV

Am ales aceastaca tema pentru lucrare de diploma fracturile de col femural , deoarece aceasta afectiune fiind intlanita la persoanele de toate varstele si pentru ca poate surveni in orice moment si situatie este important sa cunoastem mai multe despre metode de preventie, despre tratament si recuperarea pacientilor traumatizati.

Nevoia crescuta de deplasare si a oamenilor au dus la o crestere semnificativa a numarului accidentelor iar printre eziunile cel mai des intalnite sunt fracturile osoase.

Pe langa acestea, cresterea sperantei de viata in randul populatiei, a deteminat o pondere mai mare a varstnicilor , rezultand, datorita problemelor de osteoporoza specifice varstei, o mai mare frecventa a fracturilor osoase la acest segment de varsta Alimentatia necorespunzatoare a copiilor si alte afectiuni in perioada copilariei sunt o cauza de dezvoltare vicioasa a oaselor care duc uneori la aparitia unor fracturi la nivelul acestora. Rolul asistentei medicale in tratamentul si satisfacerea nevoilor fundamentale ale unui astfel de pacient, este unul de maxima importanta si complexitate.3.1 ANATOMIA SI FIZIOLOGIA COLULUI FEMURALFEMURUL Este cel mai lung os al corpului, este pereche si formeaza scheletul coapsei. Pe schelet este oblic indreptat de sus in jos si lateromedial.Cand calcaiele sunt alipite, cele doua femure se ating prin epifizele lor inferioare. La femei, deoarece pelvisul este mai larg decat la barbati, aceasta oblicitate este mai accentuata

Femurul prezinta corpul si doua epifize. Ca orientare putem spune ca extremitatea cotita este asezata in sus, suprafata sferica si articulara a acestei extremitati iar marginea cea mai aspra a osului este asezata posterior.

CORPUL FEMURULUI prezinta o usoara curbura cu concavitate posterioara. Corpul este prismatic triunghiular si se descriu trei fete si trei margini.Fata anterioara este - concava si neteda, este acoperita de muschiul vast intermediar, fata laterala da insertie muschiului vast intermediar, fata mediala nu are nici o particularitate.Marginea posterioara este rugoasa, groasa, proeminenta si se numeste linia aspra si prezinta o buza laterala si o buza mediala. Cele doua buze si interstitial dintre ele dau insertii unei serii de muschi: vartual lateral, vartual medial, adductorul mare, adductorul lung, adductorul scurt si bicepsul femural.In portiunea superioara linia aspra se trifurca in: 1.O ramura laterala, numita tuberoritatea gluteala pentru muschiul gluteu mare, ramura se termina la nivelul epifizei superioare a osului langa trohanterul mare transformandu- se la acest nivel uneori intr-un adevarat tubercul numit trohanterul al treilea.2.Ramura mediala, ce se continua cu linia intertrohanterica de pe epifiza superioara; pe ea se insira muschiul vast medial.3.Ramura mijlocie pe care se insera muschiul pectineu. In portiune inferioara linia se bifurca delimitand o suprafata triunghiulara numita fata poplitee. Epifiza superioara prezinta capul, colul si doua tuberoritati numite marele si micul trohanter. Este legata de corp printr-un col chirurgical

COLUL FEMURAL intra in constitutia anatomica a epifizei proximale sau a extremitatii superioare a osului femur, purtand inca numele de gat femural. Colul (Collum Femoris) este o coloana osoasa puternica, turtita anteroposterior, care uneste capul femurului cu restul osului.Are o directie oblica de sus in jos dinauntru si afara Din punct de vedere descriptiv colul femurului prezinta:O fata anterioara care este limitata in afara de linia intertrohanteriana pe care se insera capsula anterioaraO fata posterioara concava transversal convexa de sus in jos, limita ei externa fiind formata de linia intertrohanteriana posterioara. Pe linia intertrohanteriana posterioara nu se insera capsula articulara, insertia facandu-se inauntrul acestei linii, nu toata fata posterioara a colului este in raport cu capsula articulara.Marginea interioara mai lunga si oblic indreptata spre trohanterul mic. Extremitatea interna este ingusta, cilindrica si se uneste cu capul. Extremitatea externa se confunda cu corpul osului si cu trohanterii.Axul colului cu axul transversal al extremitatii inferioare ce trece prin cei doi condili determina unghiul de declinatie, de 12 in mediu. Aceasta impreuna cu unghiul de inclinatie au mare rol in determinarea atitudini membrului inferior.Marirea unghiului de inclinatie duce membru in abductie, deformatie ce se numeste coxa valga.Micsorarea lui va da adductia, ce se numeste coxa vara.Marirea unghiului de declinatie imprima membrului o rotatiune interna, iar micsorarea sau reducerea lui la 0 il duce la rotatia externa.

In ceea ce priveste structura intetioara a colului pemural putem spune ca extremitatea superioara este formata din tesut spongios. Trabeculele interne sunt dispuse cu plecare de pe partea interna a cilindrului diafizarsi formeaza doua grupe:

1.grupul inferior ce formeaza fascicolul, trohanterian mergand in afara, descrie niste arcade cu concavitatea in jos si in afara in drumul lui spre marele trahanter unde ajunge

2.grupul superior ce se indreapta inauntru catre cap, a fost denumit de Delbet si Basset "evantaiul de sustinere"

Extremitatea superioara a femurului este invelita de un tesut compact care in partea inferioara a colului prezinta o ingrosare ce poarta numele de arcul lui Adams. Arcul lui Adams este dispus perpendicular in sus si se pierde in plin tesut al fetei posterioare a colului. Portiunea de la nivelul subtrohanterian a acestei lame poarta numele de eperonul lui Merccel.

Dupa varsta de 50 de ani, in extremitatea superioara a femurului, incepe sa aiba loc un fenomen de resorbtie care distruge trabeculi si ducand la formarea de cavitati in interiorul lor. Acest fenomen de resortie joaca un rol important in producerea fracturilor si explica frecventa lor la o varsta mai inaintata.

Vascularizatia arteriala a capatului proximal al femurului este alcatuita din 4 grupe:

1) un inel extracapsular de la baza colului femural;

2) ramuri ascendente din inelul extracapsular fiind foarte aproape de os sunt in pericol in cazul fracturilor de col femural;

3) vasele din ligamentul rotund s-a constatat ca este insuficienta in cazul fracturilor de col femural cu deplasare;

4) vase cervicale intraosoase care traverseaza interiorul osului de la nivelul inferior.

Vascularizarea capului femural este asigurata prin artera ligamentului rotund si prin pediculii care se nasc din arterele circumflexe.

ARTERA LIGAMENTULUI ROTUND , ramura din artera acetabulara, patrunde in ligamentul rotund si la nivelul capului femoral se divide in 3-4 arteriole care se anastomoreaza cu celelalte sisteme vasculare. Aceasta artera iriga numai 1/4 sau 1/5 din capul femoral si aportul sanguin pare sa creasca cu varsta (exista la copii doar in 33% din cazuri, in comparatie cu 70% din cazuri la adulti)ARTERELE CAPSULARE Sunt numeroase si se grupeaza in patru pediculii.Pediculul superior este cel mai important si el ia nastere din artera circumflexa posterioara. Acest pedicul superior asigura 4/5 din irigarea capului femoral.

Dintre toate aceste surse vasculare, arterele pedicului superior sunt cele mai importante si totodata cele mai frecvent lezate in cursul fracturilor gatului femoral. Necroza capului femoral este consecinta directa a lezarii acestui pedicul si ea se intalneste intr-o proportie ce poate sa mearga pana la 40% din cazuri.3.2 DEFINITIA FRACTURILOR DE COL FEMURAL

Fracturile de col femural reprezinta lipsa de continuitate osoasa incompleta sau completa (cu sau fara deplasare) la nivelul colului femural.

Fracturile colului femural ocupa un loc aparte in traumatologia osteoarticulara datorita frecventei lor crescute, a dificultatilor terapeutice si a complicatiilor de ordin general si local care pot sa apara in timpul evolutiei.3.3 CLASIFICAREA FRACTURILOR DE COL FEMURALDupa situatia traiectului de fractura, Delbet imparte fracturile colului femural in fracturi : -subcapitale

-transcervicale

-vicotrohanteriene

-baricervicaleDupa mecanismul de producere al fracturii, Bohler individualiza fracturile prin abductie si fracturile prin adductie. Fragmentele sunt dislocate, iar greutatea corpului (G) si contractia musculara (F) accentueaza deplasarea. - fracturile prin abductie fiind angrenate tratamentul si prognosticul lor este favoralbil. - fracturile prin addcutie dimpotriva, fiind fracturi cu deplasarea fragmentelor, pun probleme dificile de tratament, iar evolutia lor este inconstanta.Din punct de vedere mecanic, Pauxuls le-a impartit in trei tipuri - dupa gradul de oblicitate al traiectului de fractura. - In tipul I traiectul de fractura face cu orizontala un unghi mai mic de 30. - In tipul II, unghiul format de traiectul de fractura cu orizontala variaza intre 30 si 50. - In tipul al III-lea unghiul este mai mare de 70Dupa cum traiectul de fractura delimiteaza un lung varf osos la nivelul corticalei inferioare a colului femural, fracturile cervicale se impart in doua grupe iar aceasta clasificare este facuta de Garden.

- fracturi cu cioc distal

- fracturi cu cioc proximal care sunt mult mai dificile de redus si a caror prognostic este mult mai intunecat.

Garden mai face o clasificare radiologica a fracturile colului femural in patru tipuri, in functie de gradul de intrerupere si deplasare al sistemului trabecular al colului femural: - gradul I reprezinta fracturile incomplete in care numai corticala superioara a colului este fracturata, cu usoara impactare si deplasare a capului in pozitie de coxa valga. Traveele osoase ale capului nu sunt intrerupte dar isi schimba usor directia la nivelul focarului de fractura, asezandu-se in valgus.

- gradul II desemneaza fracturile complete fara deplasare. Amandoua corticalele colului sunt fracturate dar sistemul trabecular este nemodificat.

- gradul III cuprinde fracturile complete cu deplasare partiala in care traveele nu si-au pierdut continuitatea dar formeaza o linie franta in coxa vara, la nivelul focarului de fractura. In acest tip de fractura capsula posterosuperioara a articulatiei soldului ramane intacta si impiedica deplasarea completa a fragmentului cefalic.

- gradul IV se refera la fracturile complete cu deplasare mare in care toate legaturile capsulosinoviale dintre fragmente sunt rupte. Capul femural ramane devitalizat (devascularizat), ca o bila in articulatia soldului. La nivelul focarului de fractura traveele colului sunt paralele dar decalate.Clasificarea lui Garden este originala si prezinta un interes terapeutic.

In fractura de gradul al - III-lea, reducerea prin manevre externe este posibila datorita peristentei sinovialei. In fractura recenta de acest tip, reducerea se obtine prin simpla rotatie interna a membrului, fara nici o tractiune sau abductie. Fractura de gradul al - IV-lea, neavand nici o conexiune sinoviala face ca reducerea prin manevre externe sa fie imposibila sau instabila. Este necesar ca, la acest tip de fractura sa se intareasca peretele posterior al colului femural printr-o grefa osoasa pentru a putea obtine consolidarea.3.4 EPIDEMIOLOGIE

Fracturile colului femural se intalnesc frecvent in practica; dupa unele statistici frecventa lor este de 10% din totalul fracturilor (Radulescu), 6% (Bruns) si 5,2% (Kaplan).

Fractura de col femural apare mai frecvent la femei decat la barbati, fiind in relatie directa cu osteoporoza, care fragilizeaza oasele, predispunandu-le la fracturi. Asadar, femeile in varsta sunt cele mai afectate, deoarece pe langa osteoporoza senila se adauga si osteoporoza endocrinologica, postclimacterica.

Afectiunea este mai des intalnita la rasa alba decat la cea neagra iar Statele Unite ale Americii are cea mai mare inciden a protezelor de old la nivel mondial. Este ceea mai costisitoare fractur de a trata per pacient.

Printre factorii favorizanti putem enumera si alterarea starii fizice, denutritie, tulburari vizuale si de echilibru, tulburari neurologice, scaderea reflexelor;

Fracturile de col femural reprezinta apanajul varstei inaintate, si sunt importante prin consecintele lor atat imediate cat si pe termen lung. Acestea sunt caracterizate atat prin frecventa lor cat si prin gravitate. Gravitate, deoarece pot da o mortalitate ridicata la varstnici; grave din punct de vedere functional, deoarece se consolideaza rau si se complica deseori cu necroza ischemica a capului femural; grave sub raport al viitorului functional al soldului respectiv. Toate acestea, au determinat denumirea fracturilor de col feumural ca fiind ,,fracturi nerezolvabile".Toate statisticile indica faptul ca frecventa fracturilor de col femural creste cu varsta, 75% din fracturi survin dupa 60 de ani.De asemenea s-a demonstrat ca 84% din pacientii cu fractura de col femural aveau forme medii pana la severe de osteoporoza. La varsta de 65 de ani, 50% din femei au un continut osos mineral sub limita de fracturare, iar la 85 de ani, 100% au un continut osos sub aceasta limita. La aceste persoane un traumatism minor ce implica o cadere accidentala, in lateral, la nivelul marelui trohanter este de ajuns pentru a produce o fractura.

Totusi se pot intalni si la persoane tinere, active, implicate in diverse activitati sportive, ce aduc un plus de stres asupra articulatiei

O cauza aparte este triada atletelor amenoree, osteoporoza, tulburari ale apetitului. Amenoreea se asociaza cu nivele scazute de estrogen ceea ce duce la o scadere in masa osoasa. Semne ce pot aparea sunt oboseala, anemie, depresie, intoleranta la frig.3.5 ETIOPATOGENIE

Este necesar sa revedem unele notiuni de anatomie in ceea ce priveste structura extremitatii superioare a femurului, pentru a intelege mai bine mecanismul de producere a fracturilor de col femural. Extremitatea superioara a femurului actioneaza cu bratul unei macarale sub tensiunile care se exercita asupra ei . Cercetarile lui Kulman au dezvaluit asemanari izbitoare intre structura trabeculara a extremitatii superioare a femurului si fortele dezvoltate in bratul unei macarale.

In 1838, Ward a descris sistemul trabecular intern al capului femural. Acesta reprezinta structuri osoase liniare orientate de-a lungul liniilor de stres asupra carora actioneaza fortele greutatii corpului. Directia fortelor ce actioneaza in timpul impactului, cat si calitatea osului joaca un rol important in fracturile de col femural. Colul femural este in mare parte acoperit de capsula articulara, mai putin o portiune laterala a fetei posterioare. Colul femural aflat sub caspula nu participa la formarea calusului periferic, asa ca vindecarea fracturilor se bazeaza in mare parte pe osificarea interna.

La nivelul extremitatii superioare femurale se gaseste substanta osoasa dispusa in doua sisteme trabeculare importante.

1. Primul sistem trabecular este evantaiul de sustinere Delbet este constituit din sistemul trabecular rasfirat ca un evantai pornind de la cap spre fata superioara a acestuia si indreptandu-se in jos si extern spre corticala inferioara a colului femural

Partea inferioara aa acestui evantai este condensata intr-o zona osoasa densa numita pintenul Adams. Partea posterioara este alcatuita din lamele dure si compacte ce constituie pintenul Mercel. 2. Al doilea sistem trabecular porneste din partea inferioara a capului femural in sus si extern spre corticala superioara a colului femural. El este dezvoltat pe directia fortelor de tensiune care duc la flectarea colul femural.

Acest sistem trabecular ofera capsulei o rezistenta osoasa importanta (capul este partea cea mai rezistenta a extremitatii superioare a femurului) deoarece se intersecteaza cu traveele sistemului de sustinere

Rezistenta cea mai mare este in centru, unde se intalnesc cele doua sisteme trabeculare osoase, gasindu-se la acest nivel un punct solid de sprijin pentru materialul de sinteza, mai ales ca rezistenta capului femural scade odata cu inaintarea in varsta.In regiunea trohanteriana se formeaza o ogiva din cele doua fascicule trabeculare, care pornesc de la corticala diafizara interna si externa.

Zona ward este zona formata intre sistemul trabecular de sustinere de la nivelul capului femural si sistemul ogival de la nivelul masivului trohanterian. In aceasta densitatea tesutului osos este mai mica. Din cauza rezistentei mai scazute in zona aceasta frecventa fracturilor mediocervicale sa fie mai mare decat a celor pertrohanteriene. pana la 45 de ani. Aceasta este o structura trabeculara densa si intretaiata ce se modifica odata cu inaintarea in varsta. Dupa depasirea varstei de 60 de ani apare o resorbtie a traseelor osoase, iar la batrani apare o zona de rezistenta mecanica scazuta, intalnita mai ales la nivelul stalpului extern al sistemului ogival.

Fracturile aparute la persoanele tinere sunt rezultatul unor traume puternice, cu energii inalte si de obicei sunt asociate cu alte leziuni traumatice.Cel mai frecvent mecanism de producere al fracturilor este cel indirect: prin abductie se produce fractura cu impactare postero-superioara pozitie "cox valga" cu angrenarea fragmentelor, iar prin adductie fracturi dezangrenate, cu deplasare, pozitie cox vara". De cele mai multe ori se asociaza si o componenta de torsiune, care explica cominutia posterioara si diferite forme anatomice.

In cadrul cercetarilor Linton Backman evidentiaza cat de complex este mecanismul de producere a acestor fracturi. Backman arata ca fractura colului femural are loc doar daca in cadere se produce un valgus combinat cu o miscare de rasucire a colului femural, prin compresiunea traumatismului si contractura musculara.Daca rotatia externa predomina si colul cedeaza la partea posterioara se produce fractura in adductie cu tasare sau cominutie posterioara.Daca tosiunea predomina si peretele posterior al colului femural rezista, se produce fractura spiroida cu cioc proximal.Fracturile colului femural se pot produce si prin cadere de la inaltime ,cadere de la acelasi nivel sau prin accidente.3.6 SIMPTOMATOLOGIE CLINICA Simptomatolgia in cazul fracturilor de col femural este una comuna care se diferentiaza usor in functie de tipul fracturii si gradul de deplasare.

Examenul clinic trebuie sa fie complet, si sa includa o evaluare a sistemului musculoscheletal si neurologic. De cele mai multe ori, la inspectie se observa o scurtare a membrului pelvin si o rotatie externa. Pacientii nu sunt capabili de a sta in picioare sau de a merge. In cazul unor fracturi fara deplasare e posibil ca pacientul sa se poata mobiliza si durerea poate fi suportabila, cu riscul de a degenera intr-o fractura cu deplasare. La palpare soldul este dureros de obicei la nivelul zonei inghinale, sau la nivelul marelui trohanter.

Impotenta functionala poate fi

- totala atunci cand bolnavul nu poate ridica calcaiul de pe planul patului

- relativa cand bolnavul taraste calcaiul pe planul patului in momentul flectarii gambei si a coapsei.In cazul fracturilor angrenate miscarile active sunt posibile dar nu indicate si nu fortate deoarece pot duce la dezangrenarea fragmentelor.

Durerea este prezenta in toate cazurile. Ea poate fi spontana sau provocata prin apasare in regiunea inghinala sau trohanteriana, este prezenta in toate cazurile

Fracturile incomplete sunt insotite de dureri minime, amplificate de palpare sau mobilizare, de o usoara impotenta functionala si o rotatie externa minima a membrului inferior, pe care bolnavul si-o poate corecta.

Fracturile complete prezinta o simptomatologie mai zgomotoasa, cu durere continua, accentuata de mobilizare si palpare, cu impotenta functionala totala; membrul inferior este scurtat, addus si rotat extern. La palparea laterala a femurului sau a trohanterului apar dureri sau crepitatii.

Pacientul poate prezenta frecvent o echimoza la baza coapsei, vizibila in primele zile de la aparitia fracturii, iar la palpare se constata o proeminenta la baza triunghiului Scarpa semnul lui Laugier.

Atitudinea vicioasa a membrului de partea fracturii depinde de tipul de fractura .In cazul fracturii subcapitale si mediocervicale neagrenata , membrul este in adductie fata de planul median al corpului si in rotatie externa cu marginea laterala a piciorului pe planul patului . Rotatia externa poate sa fie corectata , dar se reproduce imediat .In cazul fracturile angrenate este prezenta o portie fixa nemodificata .

Scurtarea membrului este intalnita in fractura dezangrenata. Marele trohanter se palpeaza deasupra liniei orizontale bitrohenteriene , care in mod normal uneste varful marelui trohanter cu marginea superioara a pubisului.Triunghiul Bryant este mai mic decat cel de partea sanatoasa.Linia Schamacer in cazul fracturii trece sub ombilic, cu atat mai jos cu cat ascensiunea trohanterului este mai mare.

Deformarea triunghiului Scarpa este data de prezenta fragmentului extern al colului femural care este orientat inainte din cauza rotatiei externe a membrului.La membrul fracturat apare o hipotonie a musculaturii fesiere si semnul Aliss (o relaxare a faasciei lata)

In fracturile incomplete sau angrenate simptomatologia este mai frusta.

- membrul nu este nici in adductie nici abductie, rotatia externa nu este completa.

- impotenta functionala este relativa intrucat bolnavul poate corecta rotatia externa, dar nu poate ridica piciorul de la nivelul patului .

- durerea la baza triunghiului Scarpa este evidenta la palpare In fractura bazicervicala mult mai accentuate sunt rotatia externa si adductia. Din cauza patrunderii bazei colului femural in masivul spongios trohanterian regiunea trohanteriana se lateste. Palparea provoaca o durere vie situata lateral, in imediata apropiere a arterei femurale.3.7 DIAGNOSTIC

Diagnosticarea fracturii de col femural se face numai in urma unui examen radiologic, medicul ortoped fiind cel care stabileste daca a avut sau nu loc o deplasare.

Investigatiile de certitudine sunt radiografiile, efectuate in 2 incidente fata (cu o rotatie de cca. 20) si profil. Ea are avantajul unei valabilitati universale, permite incadrarea fracturii in una din clasificari si furnizeaza indicatii pentru tratament. Radiografia simpla prezinta si limitari, in cazul fracturilor in spirala, cominutive sau pentru unele fracturi de stress.

Tomografia computerizata are un rol important in evaluarea articulatiei soldului dupa fracturi; se vizualizeaza atat traiectul de fractura, cat si posibilele anomalii la nivel osos.

RMN de sold cu sensibilitate si specificitate crescuta, cu vizualizarea in multiple planuri a soldului, dand informatii despre fractura, structura osoasa si articulara. Este limitata de costul ridicat si de excluderea anumitor grupe de pacienti (cei cu pacemaker si proteze metalice).

Ecografia este folosita in evaluarea gradului de distensie capsulara secundara fracturii si in studiul presiunii intracapsulare. Poate evidentia prezenta hematomului intracapsular.

In cazul fracturilor cu deplasare diagnosticul poate fi sugerat de prezentarea clinica a pacientului, destul de specifica pentru astfel de fracturi, cu piciorul in rotatie externa si mai scurt decat membrul sanatos. Diagnosticul trebuie confirmat cu radiografii de sold si de bazin, intrucat aceeasi prezentare clinica se poate intalni si in alte tipuri de fracturi de la nivelul superior al femurului. Setul de radiografii trebuie sa includa o radiografie AP de bazin, si o radiografie AP de sold cu membrul pelvin in rotatie interna maxima posibila. La pacientii cu radiografii aparent normale, dar la care durerea persista, un RMN de sold este indicat pentru a inlatura orice suspiciune,imediat sau in prima saptamana. Ca diagnostic diferential putem enumera:

Necroza avasculara a capului femural;

Fracturi pe os patologic;

Osteonecroza de sold;

Tromboza venoasa profunda;

Tromboflebita;

Luxatia soldului mai ales cea posterioara se confunda cu fractura din cauza ca membrul este tot adductie, dar nu in rotatie externa si capul femural este palpat posterior.In cazul luxatiei anterioare membrul este la fel ca in fractura, in rotatie externa, dar in abductie.3.8. EVOLUTIE SI PROGNOSTIC

Evolutia fracturilor de col femural este inegala si depinde foarte mult de tipul de fractura si de aspectele vascularizarii capului femural.

Cu toate progresele inregistrate de tratamentul chirurgical, prognosticul lor continua sa ramana grav.In fracturile cu mare deplasare se produc leziuni importante ale vaselor nutritive ale capului si colului femural. Ca urmare se produc frecvent necroze aseptice de cap femural sau pseudartroze.In plus, aceste fracturi se produc cel mai frecvent la indivizi varstnici cu osteoporoza si adeseori cu tare organice.

In cazul persoanelor varstnice, tratamentul ortopedic al fracturii de col femural este destul de rezervat, tehnicile ortopedice incluzand osteosinteza sau artroplastie.

Evolutia si prognosticul sunt influentate in mare masura atat de varsta pacientului, cat si de afectiunile acestuia, prezenta sau anterioare.Daca pacientul este in varsta, are si alte afectiuni si nu poate suporta interventia chirurgicala, se poate face un tratament functional pentru a se combate durerea, la trei saptamani dupa suferirea traumatismului. Fracturile cervicale prin abductie (angrenate) au o evolutie favorabila. Ele se consolideaza in 8 saptamani, dar uneori se pot dezangrena, devenind fracturi prin adductie.

Fracturile cervicale prin adductie (neangrenate) sepot consolida doar tratate chirurgical.

Fracturile cervicotrohenteriene consolideaza intotdeauna.3.9 COMPLICATII

Complicatii imediate.

Mortalitatea imediata la persoanele varstnice ajungea in trecut pana la 25-30%. Astazi, in urma administrarii antibioticelor si a perfectionarii metodelor de tratament care permit o mobilizare mai rapida a bolnavilor, accidentele de decubit (escarele, infectia urinara, bronhopneumonia) s-au redus foarte mult si mortalitatea a scazut pana la 7-8%.

Decompensarea unor boli asociate (diabet zaharat, insuficienta cardiaca, respiratorie, renala)

Complicatii precoce determinate de pozitia de decubit cum ar fi escarele si bronhopneumonia

Infectia este una din complicatiile ce pot aparea dupa fiecare interventie chirurgicala. Tratamentul profilactic antibiotic a scazut rata infectiilor postoperatorii. Profilaxia se incepe imediat preoperator, de obicei cu o cefalosporina si se continua postoperator intre 3 si 7 zile in functie si de particularitatile sau bolile asociate ale pacientului.

Tromboza venoasa profunda reprezinta o complicatie dupa operatia de artroplastie. Reactia imediata este embolismul pulmonar care reprezinta a 4-a cauza de mortalitate in acest gen de operatie. Profilaxia se face deobicei cu heparina cu greutate moleculara scazuta. Tratamentul este indicat a se mentine pana pacientul se mobilizeaza complet.

Luxatia reprezinta o complicatie in cazul artroplastiei de sold. Factori predispozanti includ o anteversie sau retroversie excesiva a componentei acetabulare, capsulotomie posterioara, rotatie si flexie excesiva a membrului operat imediat postoperator.Odata depistata si redusa, luxatia nu trebuie sa puna in pericol rezultatul tratamentului chirurgical. Dupa reducere sub anestezie, se recomanda mentinerea membrului inferior la aproximativ 15 abductie, maxim 70 flexie si evitarea rotatiei externe.

Complicatii tardive.

Lipsa consolidarii a fost indentificata in aproximativ 20-30% din pacientii cu fracturi de col femural cu deplasare, aceasta fiind rara in cazul fracturilor fara deplasare. Fracturile de col femural trebuie sa consolideze pana la 6 luni postoperator.

Pseudartroza este intalnita frecvent la fracturilor de col cu deplasare. Ea este constanta in urma tratamentului ortopedic dar poate fi intalnita si dupa tratamentul chirugical al fracturilor, chiar corect executat intr-o proportie variind intre 11-30% din cazuri.Printre cauze putem enumera

- cominutia posterioara a colului,

- reducerea imperfecta a fracturii,

- deplasari secundare,

- osteosinteza neadecvata,

- reluarea precoce a mersului,

- resorbtia colului,

- reluarea precoce a mersului,

- infectia.

Coxartroza posttraumatica

Necroza ischemica a capului femural apare in urma blocarii vascularizatiei capului femural si depinde de mai multi factori: greselile de tehnica, gradul de deplasare a fragmentelor, precocitatea reducerii deplasarilor.Conform lui Linton, necroza se instaleaza in primii doi ani, dar frecventa ei creste cu timpul ajungand pana la 40-50% din cazuri iar revascularizarea capului fiind foarte lenta de la 1 la 3 ani si partiala.

Artroza posttraumatica apare rar si tardiv.3.10 TRATAMENTULPentru fracturile de col femural exista mai multe tipuri de tratament

- igienodietetic

- medicamentos - ortopedic

- chirurgicalTratamentul igienodietetic presupune:

- activitate fizica de intensitate mica si medie sub stricta supraveghere medicala

- continuarea in mod normal a activitatii profesionale, fara a neglija totusi interventia

- evitarea efortului fizic intens

- mai ales in cazul supraponderalilor sunt necesare restrictii alimentare

- evitarea consumului in exces a alcoolului si a tutunului.

- asigurarea unei alimentatii bogata in proteine , lactate , legume si fructeRecuperarea sechelelor precoce trebuie completata cu o serie de prescriptii pe care pacientul le va urma acasa luni si ani de zile, uneori toata viata. Aceste prescriptii fac parte din ceea ce s-a numit "igiena soldului":

- scaderea in greutate, chiar sub greutatea ideala;

- evita mersul pe teren accidentat si scari;

- evita schiopatarea prin controlul mental al mersului;

- evita ortostatismul si mersul prelungit;

- de cel putin doua ori pe zi se va pastra un repaus la pat, cu membrele inferioare intinse;

- sprijin in baston pe distante mai lungi;

- mers zilnic pe bicicleta sau rulare la bicicleta fixa;

- de doua ori pe zi va efectua gimnastica prescrisa pentru mobilitate si tonifiere muscuulara;

- corectarea scurtimii membrului inferior (daca depaseste doi centimetri);

- incaltaminte cu tocuri moi;

Tratamentul medicamentos are un rol important in tratare, vindeacare, calmare.

- analgezice: Acidul acetilsalcilic in doze de la 1-3g/24h sub forma simpla sau tamponata; Algocalmin 2 comprimate/24h; diclofenac 2 comprimate/24h, Mialgin, Piafen. - medicatie antiinflamatoare: Fenilbutazona si derivatele sale, indicate in perioadele de tuse inflamatorii sau dureroase.

Tratamentul ortopedic

Tratamentul chirurgical este tratamentul de electie pentru fracturile de col femural. Exista insa situatii cand pacientul nu poate fi operat si tratamentul trebuie sa fie ortopedic. Astfel de situatii ar fii cazul in care este vorba de o persoana in varsta, tarata, cu alte afectiuni medicale ce ar creste riscul operatiei si al anesteziei. De asemeni pacientii ce nu se mobilizau inaintea fracturii (ex. Hemiplegie, paraplegie) si la care durerea este suportabila sau controlata medicamentos, pot fi tratati ortopedic.

Tratamentul ortopedic consta in repaus la pat cu mobilizarea pacientului in scaun imediat ce durerea permite acest lucru. In mod obisnuit, aceste fracturi se opereaza practicandu-se osteosinteza sau artroplastia. Dupa osteosinteza, timp de 3 luni, focarul de fractura nu este suficient de stabil pentru a permite sprijinul total si nici exercitii izodinamice rezistive.

In aceste situatii, programul terapeutic prin kinetoterapie si fizioterapie, va trebui sa parcurga mai multe etape progresive:

1. Perioada de imobilizare la pat - se intinde pe primele doua saptamani de la operatie; in aceasta etapa, interesul pentru mobilizarea precoce este foarte mare (previne aparitia escarelor de decubit, a redorii articulare si a hipotoniei si hipotrofiei musculare). Se efectueaza contractii musculare izometrice ale muschilor cvadriceps si fesier mare, contractii izodinamice ajutate (miscarea este asistata de kinetoterapeut) in grupele musculare flexoare ale soldului si genunchiului, contractii musculare izometrice si izodinamice rezistive in grupele musculare distale ale membrului inferior operat, toate grupele musculare ale membrului inferior colateral si ale centurilor scapulo-humerale si ale membrelor superioare.

2. Perioada de deplasare fara spijin pe membrul inferior operat - obiectivul acestei etape este de a reda bolnavului cat mai multa libertate de deplasare; sunt vizate recuperarea mentinerii echilibrului in ortostatism si recuperarea mersului cu doua carje canadiene.

3. Perioada de incarcare progresiva a membrului inferior operat: tehnica cea mai corecta de incarcare progresiva este cea a planului inclinat - se incepe cu un sprijin bipodal la o inclinatie de 30 de grade ce asigura o incarcare a soldului cu 25% din greutatea corpului. Se creste progresiv unghiul de inclinare pana la verticalizarea bolnavului cand pe soldul operat apasa 50% din greutatea corpului. Treptat se poate trece la sprijinul unipodal plecand din nou de la inclinatia de 30 de grade.

4. Perioada de recuperare functionala: din momentul in care sprijinul bipodal si unipodal sunt recastigate gratie stabilitatii focarului de fractura, se impune refacereaa functiei normale a soldului, prin corectarea deficitelor de mobilitate, dezechilibrelor musculare, deteriorarea imaginii motorii.

Fizioterapia este orientata inspre corectarea factorului cauzal si utilizeaza electroterapia antalgica si antiinflamatorie, crioterapie, ultrasunete, laserterapie, etc. Masajul este permis numai la distanta de focarul de fractura, si vizeaza favorizarea intoarcerii veno-limfatice, prevenirea contracturilor musculare reactionale si calmarea durerii. Initial, masajul este cu viza circulatorie, dupa care se completeaza progresiv cu manevre decontracturante.

Tratamentul chirurgical este tratamentul de electie al fracturilor de col femural si urmareste doua principii: - reducere anatomica perfecta;

- fixare interna rigida;Avantajele tratamentului chirugical:

- scade mortalitatea (chiar la bolnavii foarte varstnici);

- scad complicatiile de decubit;

- scade perioada de spitalizare;

- micsoreaza perioada de prezenta a durerii;

- diminua riscul de agravare a bolilor asociate;

- mareste sansele de consolidare a fracturii;

Tratamentul chirurgical se realizeaza in urgenta la pacientii tineri, in timp ce pentru batrani se realizeaza in urgenta amanata, dupa 12-24 ore, pentru stabilizarea comorbiditatilor existente (pulmonare, cardiace, diabet zaharat etc).

Tratamentul fracturilor tip Garden I, II

Fixare interna cu suruburi canulate. Desi temporizarea operatiei este posibila, majoritatea chirurgilor sunt de parere ca ar trebui efectuata in primele 24 ore. Se folosesc 3 suruburi canulate introduse printr-o incizie de aprox 3 cm la nivelul 1/3 superioare a femurului, pozitionate sub control radiologic.

Fixare interna cu DHS (dynamic hip screw). Avantajele reprezinta o sustinere mai buna; dezavantajele includ o incizie mai mare si sangerare mai mare dacat in cazul suruburilor canulate si posibilitatea rotatiei capului femural in timpul introducerii primului surub. De asemenea s-a demonstrat o rata usor crescuta de necroza avasculara in cazul DHS.

Tratamentul fracturilor cu deplasare Garden III, IV

Sunt indicate protezele de sold hemiartroplastiile sau artroplastia totala de sold.

In fracturile de gradul III este obligatorie o reducere anatomica a focarului de fractura, aceasta fiind cheia succesului interventiei chirurgicale. Dupa reducere se practica osteosinteza cu DHS (dynamic hip screw) la pacientii sub 60 ani, peste aceasta varsta se poate alege hemiartroplastia cu proteza Moore.

In fracturile de gradul IV, in care prognosticul vascular al capului femural este rezevat, se indica la pacientii sub 60 ani osteosinteza cu DHS, iar la pacientii peste aceasta varsta o proteza cefalica de tip Moore (hemiartroplastie) sau o proteza totala de sold.

Hemiartroplastia este o interventie chirurgicala rapida cu recuperare rapida, totusi majoritatea pacientilor cu fractura de col femural dezvolta cotiloidita dureroasa (uzura cartilajului articular si osului subcondral cotiloidian) datorata impactului intre capul protetic, dur si cavitatea cotiloida osteoporotica cu rezistenta scazuta.

Cotiloidita apare in special la pacientii tineri si activi. Aparitia cotiloiditei necesita reinterventie chirurgicala si conversie la proteza totala de sold, care inlocuieste atat capul femural cat si cavitatea cotiloidiana si permite mobilizarea imediata si cu sprijin complet pe membrul pelvin operat.

Artroplastia totala de sold pare sa fie de preferat pentru evitarea reinterventiei chirurgicale cu posibile riscuri ale pacientului si costuri suplimentare. Aceste aspecte trebuie evaluate pentru evitarea riscurilor datorate interveventiei chirurgicale prelungite si invazive care apar in cazul artoplastiei totale de sold.

In ciuda precautiilor, fractura de col femural poate genera diverse complicatii, dintre acestea amintind doar necroza de cap femural, artroza soldului (coxartroza) sau pseudoartroza (neconsolidarea fracturii).3.11 .PRINCIPIILE SI OBIECTIVELE RECUPERARII SI PREVENTIEI IN CAZUL FRACTURII DE COL FEMURALDefinitia si continutul de recuperare

Recuperarea este o activitate pluridisciplinara unitara si continua. Din motive didactice si de sistematizare ii sunt descrise trei laturi : medical, educativ-profesionala si sociala. Prin recuperare se urmareste reabilitarea cat mai completa a capacitatii functionale reduse sau pierdute precum si dezvoltarea unormecanesme compensatorii si adaptive, care sa permita deficientului o viata cat mai activa , cu dezideratul major de a intra sau reintra in activitate.

Asistentul medical are in vedere ca procedurile recuperatorii trebuie sa inceapa cat mai precoce, sa cuprinda aspectele medicale si socio-profesionale, sa aiba continuitate si sa sprijine deficientul pana la realizarea maximala a posibilitatilor sale de prestatie. Ele sunt strict individualizate si se bazeaza pe evaluarea a cea ce numim restantul morfofunctional al fiecaruia si pe conditiile socio-profesionale ale acesteia.

Dupa terminarea perioadei de repaos, mobilizarea bolnavului se va face progresiv , cu multa precautie. Bolnavul imobilizat datorita fracturii de col femural , din momentul consolidarii ei definitive , trebuie sa practice gimnastica pentru aparatul locomotor, care intareste functia muschilor, a ligamentelor si a articulatiilor.

Este o greseala a se considera ca odata cu consolidarea fracturii, chiar in pozitie corecta, ingrijirea medicala inceteaza. Recuperarea bolnavului terbuie sa inceapa aproape imediat dupa traumatism, si sa fie continuata pana la vindecarea definitiva. Se stie ca in urma imobilizarii indelungate, muschii din jurul osului fracturat se hipotrofiaza.

Tehnica de recuparare functionala, include procese de chirurgie ortopedica si kinetoterapie. Ele trebuie realizate numai la indicatiile medicilor si sub supravegherea asistentilor medicali specializati in aceste tehnici de recuperare. Gimnastica pentru aparatul locomotor trebuie sa se aplice cai mai timpuriu , dupa trecerea perioadei acute a proceselor articulare si musculare. Dupa imobilizare , miscarile vor incepe sub apa, la nivelul degetelor, continandu-se progresiv la nivelul tuturor articulatiilor interesate si progresiv catre radacina membrului inferior.

Indiferent daca fractura de col femural a fost cu sau fara deplasare, indiferent de metoda ortopedica-chirurgicala adoptata de medicul specialist, recuperarea medicala este obligatorie pentru pacienti. Programul de recuperare trebuie sa inceapa imediat dupa mobilizare, exercitiile fiind amplificate treptat, in functie de gradul de consolidare al fracturii.

Recuperarea medicala are in vedere cresterea mobilitatii si tonifierea articulara, ea realizandu-se prin exercitii de gimnastica medicala (kinetoterapie), fizioterapie si masaj terapeutic.

Recuperarea medicala in cazul fracturii de col femural le confera pacientilor diverse beneficii : Prevenirea unor eventuale complicatii datorate imobilizarii prelungite Refacerea stabilitatii articulare si a tonusului muscular Recuperarea mobilitatii articulatiei si ameliorare/eliminarea durerii la mobilizare Recuperarea fortei musculare si imbunatatirea circulatiei sangvine la nivel local Cresterea rezistentei articulare, prin incarcari progresive Redobandirea amplitudinii in miscare Reluarea mersului Recuperarea prin kinetoterapie include posturarea membrului inferior afectat, manipulari osteoarticulare in articulatia soldului, mobilizari pasive, active si active cu rezistenta. La inceputul recuperarii se practica diverse exercitii asistate, pentru intretinerea membrului inferior afectat, prevenirea edemelor, dar si a instalarii tulburarilor de circulatie. Exercitiile, realizate corect, maresc gradul de stabilitate al soldului (prin tonifierea musculaturii), crescand in acelasi timp si mobilitatea la nivelul soldului, pana se obtin unghiurilefunctionale de miscare ideale. Recuperarea medicala a fracturii de col femural dureaza minim 3 luni, refacerea pacientului depinzand in mare masura atat de modul in care se realizeaza exercitiile de gimnastica medicala, cat si de priceperea kinetoterapeutului.

Sedintele de electroterapie ajuta si ele la calmarea durerilor, diferitele forme de curent avand efecte antialgice, miorelaxante, decontracturante si antiinflamatorii. De asemenea, laserterapia stimuleaza circulatia la nivel local, crescand metabolismul si grabind procesul de vindecare.

Masajul poate creste mobilitatea articulatiei si tonusul muscular, el fiind permis numai la distanta de focarul fracturii. Prin tehnicile speciale realizate, ce vizeaza favorizarea intoarcerii veno-limfatice, specialistul combate contracturile musculare responsabile de aparitia durerilor.A. Refacerea mobilitatii si refacerea fortei musculare Reeducarea flexiei se poate face prin1.Adoptarea unor posturi ca in: Exercitiul 1 cu corpul aflat pe o planseta inclinata cu piciorul homolateral care sta pe un scaunel. Inaltimea scaunelului va fi aleasa in functie de capacitatea de flexie a articulatiei coxofemurale.

Exercitiul 2 de data aceasta sprijinul se realizeaza pe membrul inferior sanatos, cu piciorul homolateral ridicat pe un scaun, iar inaltimea scaunului si aplecarea trunchiului in fata maresc gradul de flexie a articulatiei. 2. Mobilizari pasive

Exercitiul 1 cu pacientul in decubit dorsal, cu membrul inferior sanatos extins: asistentul aplica priza pe treimea inferioara a coapsei, executand flexia articulatiei coxofemurale. Exercitiul 2 cu pacientul in sezand la marginea mesei: asistentul, cu corpul sau, fixeaza coapsa suferinda printr-o presiune asupra genunchiului in axul coapsei in timp ce pacientul trebuie sa aplece trunchiul inainte, iar asistentul prinde cu ambele maini regiunea lombara marind bascularea anterioara a bazinului.3. Mobilizari autopasive Exercitiul 1 cu pacientul in decubit dorsal, singur isi prinde cu mainile coapsa si se tractioneaza; daca unghiul de flexie e prea mic pentru a putea ajungr la coapsa, se poate tractiona prin intermediul unei chingi trecute peste picior sau peste genunchiul flectat. Exercitiul 2 in care se porneste din postura patrupeda se forteaza flexia coxofemuralei prin greutatea trunchiului; oblicitatea coapsei determina variatiile unghiului de flexie. 4. Miscari active Exercitiul 1 incepand din ortostatism cu spatele la perete se flecteaza coxofemurala cu genunchiul flectat, tragand coapsa la piept sitot din ortostatism se executa genuflexiuni, cu trunchiul usor aplecat inainte.

Exercitiul 2 pacientul sezand pe podea flecteaza coapsa, apleaca trunchiului spre coapsa ceea ce mareste amplitudinea flexiei coxofemufale.Reeducarea extensiei 1.Prin adoptarea anumitor posturi;

Exercitiul 1 pacientul sta in decubit dorsal cu o perna sub fese, cu membrul inferior afectat intins, cel contra lateral mult flectat. 2.Prin mobilizari pasive; Exercitiul 1 cu pacientul in decubit ventral, cu asistentul care fixeaza pe masa bazinul, iar cu antebratul si mana cealalta, trecute pe sub gamba, genunchi si coapsa, realizeaza extensia. Exercitiul 2 pacientul este asezat in decubit lateral, cu membrul inferior sanatos flectat si fixat de catre asistent cu o mana; asistentul fixeaza bazinul, iar cu mana opusa realizaza extensia coapsei de deasupra. 3.Prin miscari autopasive; Exercitiul 1 pacientul se afla in decubit dorsal mentinand cu mainile genunchiul membrului opus la piept, membrul afectat intins pe un plan inclinat. 4.Prin miscari active; Exercitiul 1 pacientul sta in decubit ventral, bazinul fiind fixat: se executa extensii ale coxofemuralei, cu si fara flectarea genunchiului. Exercitiul 2 pacientul sta in decubit lateral, pe partea sanatoasa si se face extensia coapsei, in timp ce asistentul ii impinge in fata bazinul. Reeducarea abductiei 1.Prin adoptarea anumitor posturi; Exercitiul 1 pacientul este pozitionat in decubit dorsal cu un suport triunghiular intre coapse sau cu o perna intre genunchi pentru abductia bilaterala. 2. Prin mobilizari pasive; Exercitiul 1 pacientul se aseaza in decubit dorsal, utilizeaza membrul inferior sanatos ca stabilizator acesta fiind in abductie, cu gamba "cazuta" la marginea mesei. Exercitiul 2 cu pacientul in ortostatism avand picioarele indepartate asistentul asezat la spatele lui ii prinde bazinul impingandu-l spre partea sanatoasa 3. Prin miscari autopasive; Exercitiul 1pacientul se afla in ortostatism, cu membrul inferior lezat intins si in usoara abductie, cu piciorul sprijinit pe un mic suport executa o genuflexiune pe membrul inferior sanatos. 4. Prin miscari active; Exercitiul 1 - pacientului in decubit lateral pe partea sanatoasa I se ridica (genunchiul extins) membrul inferior lezat. Exercitiul 2 din ortostatism pacientul face fandari laterale. Reeducarea adductiei 1.Prin adoptarea anumitor posturi; Exercitiul 1 pornind din decubit dorsal pacientul incruciseaza membrele inferioare cu genunchii intinsi, membrul inferior lezat este dedesupt, si din pozitia sezand se poate incrucisa coapsa (pozitia "picior peste picior"). 2.Prin mobilizari pasive; Exercitiul 1 Pacientului aflat in decubit dorsal i se flecteaza articulatia coxofemurala si asistentul executa tractiunea de adductie, avand grija sa fixeze bazinul. 3. Prin miscari autopasive Exercitiul 1- Pacientul sta in decubit homolateral cu membrul inferior lezat prins in chingi de un scripete si tractionat in adductie cu mana. 4. Prin miscari active Exercitiul 1 pacientul stand in decubit dorsal executa exercitii de incrucisare ale membrelor inferioare, cu genunchiul intins, la fel si cu membrele lipite: se fac miscari de lateralitate cu amandoua, concomitent.Reeducarea rotatiei 1.Prin adoptarea anumitor posturi;

Exercitiul 1 pacientul sezand pe sol, avand genunchii flectati si picioarele in afara axului coapsei (rotatie interna) sau inauntrul axului (rotatie externa). 2.Prin miscari pasive;

Exercitiul 1 pacientul este asezat in decubit dorsal iar asistentul prinde treimea inferioara a coapsei, ruland-o inauntru sau inafara, genunchiul fiind intins. 3.Prin miscari active;

Exercitiul 1 pacientul aflat in decubit ventral, cu genunchiul flectat se deplaseaza gamba intr-o parte si in alta.

Exercitiul 2 pacientul este asezat cu coapsele pe un scaun , avand genunchii si gambele lipite si face deplasari ale gambelor spre stanga si spre dreapta.B. Reluarea mersului

Exercitiile de reluare a mersului incep, desigur, cu perioada de adaptare la ortostatism care in special la varstnici capata importanta deosebita. In momentul in care statiunea in picioare este posibila fara tulburari de echilibru, se incepe mersul.

1.Mersul, fara sprijin pe membrul inferior afectat este aproape regula intr-o prima etapa, in recuperarea traumatismelor soldului. Pacientul este invatat sa mearga cu carje astfel:

a) sprijin pe membrul sanatos;

b) carjele se duc in fata;

c) membrul afectat se duce intre carje, fara incarcare (atinge doar solul);

d) se trece greutatea corpului pe carje prin balansarea in fata a acestora;

e) membrul inferior sanatos se trece printre carje si se sprijina pe sol inaintea carjelor, concomitent cu trecerea greutatii corpului de pe carje pe membrul sanatos.

Pacientul va fi invatat sa urce si sa coboare o scara. Se urca cu membrul sanatos apoi carjele si membrul afectat apoi este adus piciorul sanatos pe aceasi treapta.

2.Mersul cu incarcare a membrului afectat se reia treptat, in functie de tipul lezionar. In fractura inchisa de col femural incarcarea pe membrul afectat incepe dupa 90 zile Aceste momente nu inseamna reluarea sprijinului 100%, ci doar inceputul cu un procent de 8-10% din greutatea corpului.

3.Mersul in baston se incepe cand pacientul a ajuns la o incarcare de aproximativ 50% si pelvisul nu mai basculeaza datorita insuficientei abductorilor.

Bastonul se tine in mana opusa membrului afectat si se deplaseaza inpreuna. Incarcarea in continuare se gradeaza slabind sprijinul mainii pe baston. Exista bastoane dinamometrice care inregistreaza presiunea mainii. Uneori mersul cu sprijin in baston se va pastra toata viata.Refacerea completa a mersului cere o serie de exercitii complexe: mers liber, mers pe panta, mers inapoi, mers in lateral, mers cu picioarele incrucisate, mers in zig-zag, intoarceri etc.

Recuperarea prin terapia ocupationala

Este o metoda de reeducare activa care completeaza kinetoterapia folosind diverse activitati adaptate la tipul de deficiente motorii ale individului cu scop recreativ si terapeutic, ajutnd bolnavul sa folosesca mai bine muschii ramasi indemni si recupernd functia celor afectati de boala, contribuind astfel la readaptarea functionala la gesturile vietii curente.

Prin aceasta terapie se evita pasivitatea n care se fixeaza bolnavul spitalizat pe perioade mai lungi, trezindu-i interesul pentru diverse miscari utile si contribuind astfel la readaptarea functionala la efort.

Urmareste prelungirea exercitiilor de kicetoterapie pentru mobilizare articulara si/sau tonifierea musculara, utilizand o serie de activitati complexe distractive sau capaciteaza atentia si rabdarea pacientului pentru o perioada mai lunga de timp. In general, aceste activitati se executa cu mainile dar forta motrica este realizata de membrele inferioare prin diverse tipuri de mobilizare:

- pedalaj de bicicleta;

- alunecarea piciorului intr-un jgheab rotund;

- miscare laterala (abductie-adductie);

- mers pe plan ascendent;

- mers pe banda sau pe scara rulanta.

Recuperarea prin balneofizioterapia - in cazul ei nu exista contraindicatii decat numai in formele complicate (cardiaci, pulmonari decompensati, etc). In cazul fracturilor de col femural aceasta ramura medicala grabeste vindecarea si inlaturarea mai rapida a impotentei functionale.

1. Hidroterapia reprezinta aplicarea in scop profilactic si curativ a unor proceduri si tehinici care au la baza apa sub diferite stari de agregatie si la diferite temperaturi.

Putem enumera urmatoarele proceduri in hidroterapie:

Baia kinetoterapeutica- consta dintr-o baie calda, in timpul careia se executa miscari in toate articulatiile pacientului. Se realizeaza intr-o cada mai mare, umpluta cu apa la temperatura de 36-37C

Primele 5 minute, pacientul este lasat linistit, dupa care asistentul, stand la dreapta paceintului executa sub apa toate miscarile posibile la toate articulatiile, timp de 5 minute. Dupa un repaus pacientul executa singur miscarile. Durata baii este de 20-30 minute.

Mobilizarea in apa este mai putin dureroasa din cauza relaxarii musculare care se produce sub influenta apei calde si pierderii greutatii corpului conform legii lui Arhimede.

Dusul-masaj - consta in aplicarea mai multor dusuri rozeta la temperatura de 38-40 ,in acelasi timp aplicandu-se si masaj. In lipsa unei instalatii speciale, se poate efectua si cu un dus mobil, la capatul caruia se aplica o rozeta. Durata masajului este de 8-15 minute.

Pacientul este asezat pe un pat special de lemn, sub dusuri, iar in timp ce apa curge pe corp, tehnicianul executa masajul conform tehnicii cunoscute.

Ca mod de actiune dusul-masaj provoaca o hiperemie importanta, mai ales in regiunea tratata; are un important efect resorbant si tonifiant.

Dusul subacval consta din aplicarea sub apa a unui dus sul de mare presiune 3-6 atmosfere cu temperatura mai mare dect a apei de baie. El se poate efectua ntr-o cada cu apa la 35-38C cu ajutorul unui dus sul mobil cu presiune mare care se introduce n apa pe segment sub controlul uneia din minile asistentului pna la 5-10cm de regiunea de aplicat. Durata procedurii este de 5-10minute. Actiunea intensa a dusului subacval se datoreste temperaturilor diferite baie si dus precum si masajului puternic al coloanei de apa care comprima puternic tesuturile. Efectul este asemanator dusului masaj dar este suportat mai bine datorita baii calde.

2. Termoterapia

Compresele cu aburi pentru aplicarea lor se utilizeazadoua bucati de flanela, o bucata panza simpla sau un prosop, o panza inperneabila, o galeata cu apa, la temperatura de 60-70.

Se plaseaza pe regiunea interesata o flanela uscata peste care se aplica o bucata de panza sau prosopul muiat in apa fierbinte si bine stors, iar peste aceasta se aplica cealalta flanela. Totul se acopera cu bluza inperneabila sau se aplica un termofor.

Durata totala a procedurii este de minim 20 de minute si de maximum 60 de minute. Modul de actiune: resorbtiv, analgezic, antispastic Impachetarea cu parafina - se ia o cantitate potrivita (aproximativ 150-200 g) si se topeste intr-un vas la temperatura de 65-70; in asa fel ca sa mai ramana cateva bucati netopite, in scopul evitarii supraincalzarii. Cu ajutorul unei pensule late de 8cm. se pensuleaza regiunea. Grosimea stratului este de 0,5-1cm. Peste stratul de parafina se aplica bucati de vata sau flanela si apoi se acopera regiunea cu patura.

Durata inpachetarii este de 20-60 minute. Inlaturarea parafinei se face cu usurinta din cauza transpiratiei care are loc sub stratul de parafina. Procedura se termina cu o spalare la temperatura de 20-22.

Modul de actiune: are o actiune locala si provoaca o incalzire profunda si uniforma a tesuturilor. Suprafata pielii se incalzeste pana la 38-40. La locul de aplicare se produce o hiperemie puternica si transpiratie abundenta.

Ungerile cu namol - Bolnavul complet dezbracat sta cateva minute la soare pana i se incalzeste pielea, apoi se unge cu namol proaspat complet sau partial. Se expune din nou timp de 20-60 minute, pana cand incepe namolul sa se usuce. In acest interval de timp va purta o compresa rece la frunte iar capul ii va fi aparat de soare cu o palarie sau umbrela.

Dupa aceasta o scurta baie in lac sau in mare, se va sterge, se va imbraca si se va odihni la umbra sau intr-o camera, aproximativ o ora.

Modul de actiune: ungerile cu namol isi bazeaza actiunea pe elementul termic alternant, rece la inceput, apoi cald, datorita incalzirii namolului la soare si din nou rece, datorita baii din lac si reactiei vasculare la aceasta; al doilea element este reprezentat de actiunea specifica a substantelor resorbite in organism.

3 Electroterapia este aceea parte a fizioterapiei, care studiaza utilizarea actiunii diverselor forme ale energiei electrice asupra organismului, cu scop curativ sau profilactic.

In recuperarea fracturilor de col femural se recomanda:

Curentul galvanic: este un mijloc clasic si fidel de sedare a durerilor nevralgice. Electrodul pozitiv are o actiune sedativa locala, ca si curentii descendenti si curenti ascendenti aplicati contralateral duc la o crestere a pragului de sensibilitate.

Galvanizarea poate sa utilizeze concomitent si introducerea de ioni cu actiune antalgica (ionoforeza transversala cu novocaina, aconidina sau revulsiv cu histamina).

Curentul diadinamic: se prescrie n aplicatii transversale sau longitudinale: o perioada lunga, de 4 minute (are efect sedativ), difazat fix 4 minute ambele, 1 data pe zi. Se recomanda 10---14 sedinte.

Curentii Trabert: sunt curenti cu impulsuri de fregventa 140 Hz, impuls 2 ms, pauza 5 ms, la care tot catodul este electrodul activ antalgic. Durata tratamentului este de 15-20 minute, cu crestere treptata a intensitatii. Se repeta de 1-2 ori pe zi.

Atat curentul diadinamic, cat si curentul Trabert determina o puternica senzatie, cu aspect vibrator, o excitatie a mecanoreceptorilor tesuturilor de sub electrozi. Efectele antalgice se explica tocmai prin aceasta senzatie.

Curentul faradic - se indica faradizarea cu periuta sau cu ruloul, plimbate pe regiunea dureroasa pudrata cu talc, legate de electrodul negativ, curentul fiind tetanizat.

Aceste proceduri sunt bine receptate si tolerate de pacienti pentru starea de bine pe care o degaja si modul n care, corectnd dezechilibrul, se mbunatateste functionalitatea.

Ultrasunetele sunt utilizate n consolidarea fracturilor, datorita efectului de "masaj mecanic", tisular, profund, fiind indicat pentru durere, inflamatie, mobilitate.

Undele decimetrice si microundele

Sunt emise de un dipol sub forma unui fascicul de unde electromagnetice (ca la radar) directionat spre zona de tratat. Sunt metode radiante cu care putem incalzi tesuturile pe profunzimi variabile in functie de tipul emitatorului, de distanta acestuia, de tegument, de dozaj, de durata tratamentului.

Radiatia infrarosie

In afara de lumina solara, care este deosebit de bogata in radiatii infrarosii si care este utilizata in terapeutica sub forma asa -numitei helioterapii.

Aplicatiile de radiatii infrarosii in terapeutica se pot face in doua moduri: in spatiul inchis, sub forma asa-numitelor bai de lumina proceduri intense termoterapice sau in spatiu deschis, in aer liber, sub forma asa-nummitelor aplicatii de sollux. In baile de lumina se realizeaza o incalzire a aerului pana la temperaturi ridicate (60-70-80).

In functie de scopul urmarit, bolnavul va sta in baia de lumina intre 5-20 minute. Dupa expirarea timpului prescris se aplica bolnavului o procedura de racire partiala.

Efectul radiatiilor infrarosii :

Radiatiile infrarosii au actiune calorica. Ele actioneaza asupra circulatiei din derm provocand o vasodilatatie subcapilara, intensificarea schimburilor dintre celulele de cresterea fenomenelor osmotice si cresterea debitului sangvin.

4. Masajul medical

Prin notiunea de masaj se intelege o serie de manipulatii manuale variate, aplicate la suprafata organismul in scop terapeutic sau igienic.

Este important ca, inainte de a incepe masajul, sa se controleze starea tegumentului bolnavului urmarindu-se in special , eventuale infectii ale pielii care contraindica masajul, precum si eventualele echimoze.

Durata unei sedinte variaza intre 5-10 minute iar frecventa este de obicei de o sedinta pe zi. Durata tratamentului poate fi intre 2 si 4-6 saptamani, uneori chiar mai mare, ca in afectiunile ortopedice.Efectele fiziologice ale masajuluiEfecte locale:

1. Actiune sedativa asupra:- durerilor de tip nevralgic;- durerilor musculare si articulare.Actiunea sedativa se obtine prin manevre usoare, lente care stimuleaza repetat extraceptorii si proprioceptorii existenti.

2. Actiunea hiperemianta locala se manifesta prin ncalzirea si nrosirea tegumentului asupra caruia se exercita masajul aceasta actiune se exercita prin manevre mai energice care comprima alternativ vasele sangvine.

3. ndepartarea lichidelor de staza cu accelerarea proceselor de resorbtie n zona masata. Masajul permite nlaturarea lichidelor de staza. Acest efect este benefic la persoane cu insuficienta venoasa periferica si apare dupa manevre profunde care conduc lichidul de staza de la periferie spre centru.

Efecte generale:

Cresterea metabolismului bazal stimuleaza functiile aparatului respirator si circulator, influenteaza favorabil starea generala a organismului, mbunatateste somnul, ndeparteaza oboseala musculara.

Toate aceste efecte generale se explica prin actiunea masajului asupra pielii care este un organ bine vascularizat si mai ales bogat inervat.

Cea mai importanta actiune fiziologica a masajului este reprezentata de mecanismul reflex asupra organelor interne. Aceasta se explica prin stimulii care pleaca prin exteroceptori si proprioceptori, care simt de diferite intensitati pe cale aferenta catre SNC, iar de acolo pe cale eferenta, ajung la organele interne n suferinta.

Toate actiunile care se petrec la exteriorul corpului ajung si la distanta (la organele interne). Fiecare organ se manifesta prin senzatii dureroase pe tegument, deci fiecarui organ i corespunde la exterior o zona cutanata reflexogena sau metamerica, care trebuie cunoscuta de maseur pentru a sti sa actioneze cu manevre specifice pentru organele interne.

Un alt mecanism al masajului este actiunea mecanica produsa de manevrele mai dure ca framntarea: contratimpul, mngaluirea, rulatul, ciupitul, tapotamentul care se face transversal pe fibrele musculare ceea ce duce la tonifierea musculaturii, mbunatatirea functiei si fortei musculare care participa la miscarea ntr-o articulatie.

Prin aceasta actiune mecanica, lichidele interstitiale n exces din muschi, se resorb n snge pentru a fi eliminate de organele excretoare; mbunatateste activitatea circulatiei sngelui care duce la mutatia elementelor anatomice din ntreg organismul si odata cu aceasta reducerea activitatii inimii. Tehnica masajului

1. Masajul regiunii fesiere Regiunea fesiera este limitata in sus de creasta iliaca, in jos de plica fesiera.Masajul regiunii fesiere va consta in neteziri si presiuni efectuate cu pulpa degetelor reunite, urmate de un masaj vibrator, insistent mai ales in plica fesiera, la nivelul marii scobituri sciatice.

2. Masajul articulatiei coxofemutale Este foarte dificil, datorita musculaturii masive care inconjura articulatia. Accesul la capsula articulara este posibil numai prin doua puncte:- la nivelul insertiei muschiului croitor, pe partea lui interna, pe unde se patrunde prin apasare si se executa miscari vibratorii.- intre trohanter si tuberozitatea ischiatica, unde se patrunde punand bolnavul sa flecteze genunchiul si sa faca o usoara abductie a coapsei. Aici se poate executa un masaj vibrator si chiar baterea.

3. Masajul coapsei

Coapsa are forma unui trunchi de con cu baza in sus. Distingem la coapsa regiunea femurala anterioara si posterioara. In regiunea femurala anterioara pielea este mai groasa pe partea laterala decat pe cea interna este mai mobila, alunecand pe planurile subiacente. Maseurul trebuie sa respecte partea superioara a coapsei, triunghiul Scarpa. Regiunea femurala posterioara are pielea de asemenea foarte mobila, cu exceptia partii externe.

Masajul coapsei incepe cu netezirea cu presiune bimanuala, mai intai pe fata anterioara si externa, bolnavul fiind in decubit dorsal, apoi pe fata posterioara si interna, bolnavul fiind in decubit ventral. Se executa aceste meteziri cu policele pe fata anterioara si cu celelalte patru degete pe fata posterioara a coapsei incepand din dreptul genunchiului in sus catre baza coapsei. Urmeaza framantarea musculaturii coapsei, care se poate face cu energie, sub toate formele, de la presiune cu o mana sau cu ambele maini in petrisaj, cu torsiune a musculaturii. In regiunea laterala a coapsei, pe tensorul fasciei lata se face masajul cu dosul falangelor, sub forma de pieptene, de jos in sus.

Profilaxia fracturilor de col femural

Medicina epocii noastre cuprinde trei laturi in care se intrepatrund aspecte particulare si elemente comune : medicina profilactica, curativa si recuperatorie.

Medicina profilactica

Profilaxia constituie totalitatea masurilor medicale si socio-economice prin care se urmareste prevenirea imbolnavirilor si stimularea sanatatii. In ceea ce priveste prevenirea se pot distinge trei forme si anume:

1.Prevenirea primara aceasta orientandu-se asupra oamenilor santosi si are ca scop optimizarea sanatatii. Asistentul medical va anticipa problemele de sanatate care se pot ivi in viitor si care pot fi evitate.

2.Prevenirea secundara. Semnalarea si recunoasterea intr-un studiu cat mai timpuriu a tulburarilor si nevoilor in domeniul fizic, psihic si social asa incat aceste tulburari sa poata fi oprite sau incetate. Aceasta prevenire actioneaza asupra omului deja bolnav si se urmareste vindecarea fara sechele persoana putandu-si relua activitatea anterioara.

3.Prevenirea tertiala. Aspiratia la un climat de viata cat mai bun in limitele posibilitatilor atunci cand individul sufera de tulburari care nu mai pot fi vindecate. Asistentul medical va avea incredere, in exercitarea profesiei sale, in toate aceste forme de prevenire. Medicina profilactica recomenda masuri care apara omul si societatea omeneasca , viata in general , de tot ce o ameninta virtual sau iminent.

Asistentul medical , ca in orice boala pune accent deosebit pe profilaxie, care se bazeaza dupa cum stim pe evitarea fracturilor ce duc la aparitia acestor fracturi si implicit a complicatiilor fracturilor de femur.

Astfel asistentul medical din sectia de ortopedie si nu numai, trebuie sa cunoasca si sa aiba in vedere urmatoarele:

- acordarea unei atentii sporite in timpul travaliului, la expulzia fatului, cat si in cazul infasarii si manevrarii nou-nascutului si sugarului;

- supravegherea si educarea copilului mic pentru evitarea accidentelor de orice fel;

- recomendarea si educarea populatiei cum se pot evita accidentele rutiere, accidentele ce pot surveni la locul de munca a celor survenite prin practicarea diverselor sporturi ( mai ales la o varsta necorespunzatoare) etc;

- acordarea atentiei persoanelor in varsta si sfatuirea acestora cum pot preveni caderile si fragilitatea osoasa.

Prevenirea caderilor se poate obtine prin:

- indepartarea fracturilor de risc din mediul ambiant ( covoare glisante, paviment alunecos si in special in baie);

- tratarea afectiunilor circulatorii si neurologice care favorizeaza tulburarile de echilibru;

- corectarea tulburarilor de vedere;

- evitarea excesului de medicamente sedative.

Prevenirea fragilitatii osoase se va face prin:

- obtinerea unei mase mari in timpul cresterii;

- mentinerea masei osoase la nivel maxim;

- incetinirea pierderii osoase , detreminate prin : regim alimentar bogat in calciu, produse lactate.

Aportul de calciu trebuie crescut in copilarie si adolescenta cand oasele cresc rapid. De asemenea se creste in perioada sarcinii si alaptarii. Administrarea unei forme adecvate de calciu in perioda adolescentei conduce la o mai mare densitate osoasa la varste mai inaintat

Pentru prevenirea deteriorarii osului si evitarea fracturii, se recomanda in primul rand un mod de viata activ, cu practicarea a minimum 30 de minute de miscare pe zi. Activitatea fizica poate consta in program de exercitii, alaturi de plimbare in aer liber. Foarte important este si consumul de lactate, minimum 500 ml lapte, 150 g branza de vaci zilnic. Daca exista o tulburare de tranzit ce impiedica absorbtia calciului, precum colita, sindromul de colon iritabil, diareea cronica, este indicata administrarea unor suplimente de calciu cu vitamina D3 sau a unor forme de calciu injectabil. Suplimentar, se recomanda evitarea alimentelor care impiedica absorbtia calciului, precum cafeaua, ciocolata si pudra de cacao, fitatii din cereale (substante formate prin combinarea acidului fitic din cereale cu diverse minerale);

Test de osteodensitometrie pentru femeile aflate la menopauza

In cazul femeilor la menopauza, medicul de familie sau specialistul ginecolog ori endocrinolog recomanda efectuarea unui test de osteodensitometrie pentru identificarea riscului de osteoporoza si tratarea acesteia in cazul in care exista. In aceasta situatie, alaturi de tratamentul cu suplimente de calciu, vitaminele C si D3, este indicat un tratament adecvat cu un medicament antiosteoporotic.IV. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA PACIENTULUI IN FRACTURA DE COL FEMURAL4.1. Conditii de spitalizare

Pacientii trebuie sa fie internati in saloane cu 4-6 paturi. Acestea sa aiba faianta pana la jumatatea peretilor si gresie pe jos care este spalata si dezinfectata de cate ori este necesar; paturile este necesar sa fie rulante si prevazute cu dispozitive de ridicare si coborare si sa existe stative pentru perfuzii.4.2. Rolul asistentei medicale la diagnosticarea afectiunii

Recolteaza prin punctie venoasa analizele uzuale:

a) Hemoleucograma: - Hemoglobina (12-18g%); - Hematocrit (36-52%);- Tromocite (150.000-400.000/mm3); - Fibrinogen (200-400 mg %); - Leucocite (4.500- 11.000/mm3)

b) Coagulograma: Timp Quick si Timp Haxull (1-2mm)c) Biochimia: - Calciu (8,5-10,5 mg/dl); - Colesterolul (120-220 mg/dl);- Creatinina (0,5- 1,2 mg/dl); - Glicemia (70-120mg/dl); - Acid uric (3,5- 7,2mg/dl)

d) Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH): la barbati este 3-8mm/l/ora,iar la femei este 6-11 mm/l/ora

e) Urocultura

f) Sumar de urina

Asistenta pregateste pacientul fizic si psihic anuntandu-l si explicandu-i necesitatea punctiei. Il aseaza fie pe un scaun fie pe pat in decubit dorsal cu bratul sprijinit in extensie. Asistenta medicala se spala pe maini cu apa curata si sapun dupa care se dezinfecteaza cu alcool sanitar. Incepe tehnica prin aplicarea garoului la nivelul unirii treimii inferioare cu cea mijlocie a bratului, cu indexul mainii stangi palpeaza locul pentru punctie si se dezinfecteaza cu un tampon cu alcool. Se solicita colaborarea pacientului care este rugat sa deschida si sa inchida pumnul de cateva ori ramanad cu el inchis.

Asistenta introduce acul in mijlocul venei in directia axului longitudinal al venei, se impinge acul de-a lungul venei la o adancime de 1-1.5 cm. Cantitatea necesara de sange este extrasa in recipiente vacutainer. Dupa obtinerea cantitatii necesare se desface garoul pacientul este rugat sa deschida pumnul, apoi se aplica un tampon de vata cu alcool peste locul unde este acul si se retage acul.

Urocultura caracterizeaza prezenta bacteriilor in urina. Recoltarea urinei pentru urocultura se poate executa direct din mijlocul jetului urinar, 10-20 ml urina, intr-o eprubeta sterila sau prin sondaj vezical. Participarea asistentei medicale la examenul radiologic

Pentru investigarea pacientilor prin examenul radiologic al sistemului osteoarticular nu este necesara o pregatire prealabila deosebita.

Asistenta explica pacientului procedura, necesitatea acesteia, etapele si il ajuta sa ramana calm.

Asistenta ridica pansamentele de pe portiunile examinate, iar unguentele sau alte forme medicamentoase vor fi indepartate prin spalare cu alcool deoarece prin substantele rasioopace pe care eventual le contine, ele pot produce opcitate de imagine. Medicul radiolog va stabili pozitia adecvata a pacientului pentru examinare, iar asistenta va trebui sa ajute paceintul pentru ocuparea si mentinerea acestei pozitii. Daca miscarile il provoaca dureri, atunci inainte de examinare, bolnavul va primi un medicament analgesic.

4.3. Supravegherea pacientului

Asistenta medicala supravgheaza pacientul pentru a culege toate datele privind starea generala si evolutia bolii acestuia comunicand medicului tot ce a observat la bolnav, in cursul zilei sau noptii. Urmareste comportamentul pacientului : faciesul, starea psihica, somnul, monitorizeaza functiile vitale si vegetative ale organismului, observa aparitia unor manifestari patologice si le noteaza in foaia de observatie. In supravegherea functiilor vitale si vegetative ale organismului asistenta urmareste- temperatura

- respiratia

- pulsul

- tensiunea arteriala

- diureza

4.4. Rolul asistentei medicale in administrarea medicamentelor indicate de medic

Asistenta medicala administreaza pacientului medicatia sub indrumarea medicului respectand anumite reguli:

- nu inlocuieste niciodata medicamentul prescris cu un alt medicament cu efect asemanator.

- verifica eticheta medicamentului inainte de administrare ca acesta sa nu fie alterat, degradat, sa nu aiba culoarea schimbata.

- respecta calea de administrare indicata

- respecta orarul de administrare a medicamentelor care este este in functie si de alimentatia pacientului - respecta doza prescrisa si somnul fiziologic al pacientului - daca intervin greseli in administrarea medicamentelor va anunta imediat medicul.

- previne infectiile intraspitalicesti prin respectarea masurilor de asepsie si igiena pentru fiecare cale de administrare.

4.5. Pregatirea preoperatorie si ingrijirile postoperatorii

4.5.1.Pregatirea preoperatorie

1. Pregatirea psihologica - asistenta o incepe din momentul in care se decide operatia.

Asistenta medicala are rolul sa-l ajute pe pacient sa-si exprime gandurile, grijile si teama, ii da incredere in echipa operatorie, il asigura de suportul si prezenta ei pe toata durata spitalizarii si a operatiei, ii explica ce se va intampla cu el in sala de operatie si toate procedurile si necesitatea efectuarii acestora.

2. Pregatirea generala

a) Bilantul clinic cuprinde: - antecedentele: heredocolaterale sau familiare (tuberculoza, hipertensiunea arteriala, diabet, neoplasme, cardiopatii) - starea generala: greutatea, varsta, slabire asociata cu deshidratare, afectiuni pleuropulmonare prin inspectie - asistenta noteaza caracteristicile respiratiei ca frecventa, amplitudinea, ritmul - E.K.G (electrocardiograma) obligatoriu la persoanele de peste 45 de ani.

b) Bilantul paraclinic cuprinde:

- determinarea de grup sanguine si factor RH

- glicemie, uree, creatina, fosfataza alcalina - examene complete

- HLG cu formula leucocitara

- V.S.H - Valori normale la 1 ora 2-5 mm

la 2 ore 5-10 mm

la 24 ore 20-50 mm

- probe de coagulare - timp Quick - valori normale = 6-12 secunde - timp Hovell - valori normale= 60-120 secunde

- bilantul electronic

- examenul sumar de urina

3. Pregatirea locala

In ziua precedenta operatiei pacientului i se indica repaus, regim alimentar , sa consume multe lichide ( creste diureza, diminueaza setea postoperatorie

Asistenta va efectua clisma seara, iar la indicatia medicului se poate efectua si dimineata.

Asistenta va efectua baie total sau partiala, dus verificandu-se regiunea inghinala, ombilcul, unghiile sa fie taiate si sa nu aiba oja. Cu un aparat de ras propriu sau de unica folosinta se rade pe portiune cat mai larg posibil, dupa care se badijoneaza regiunea rasa cu tinctura de iod pesste care se pune un pansament antiseptic uscat. In dimineata operatiei pacientul este pregatit : se indeparteaza bijuteriile, proteza dentara mobila, se imbraca bolnavul cu pijamaua curata si se pregatesc documentele (foaia de observatie, analize, radiografii) care insotesc bolnavul la sala.

Pacientul este transportat in sala cu patul rulant sau cu targa unde va fi instalat confortabil si invelit.Ajuns in sala de preanestezie I se se verifica regiunea rasa, daca nu are ecoriatii si este rasa corect si starea de curatenie. Asistenta pregateste zonele pentru perfuzii si se monteaza o sonda urinara in conditii de asepsie dupa care se pune in regiunea perineului un camp steril. 4.5.2 Ingrijirile postoperatorii Incep imediat dupa interventia chirugicala si dureaza pana la vindecarea completa a bolnavului. Ingrijirile postoperatorii se acorda pentru restabilirea functiilor organismului, asigurara cicatrizarii normale a plagii si prevenirea complicatiilor.

Asistenta medicala va supraveghea cu atentie operatul in salon, va ajuta sa fie transportat la pat, se va ingriji sa fie plasat comod si acoperit.Va controla frecvent starea pansamentului. Va administa medicatia prescrisa postoperator, medicatia calmanta numai in limita prescrisa de medic.

Va masura si nota functiile vitale (temperatura, puls, respiratie, tensiune arteriala). Va controla si nota diureza, cantitatea de secretii care se evacueaza prin tuburile de dren si cantitatea acestora. Va supraveghea faciesul bolnavului si revenirea la culoarea normala a facusului indica o evolutie buna.

La 24 de ore se panseaza in salon, se extrage tubul de drenaj aspirativ intraarticular si incep contractile izometrice. La 48 de ore va extrage si tubul de drenaj aspirativ din tesuturile moi si se inalta speteaza patului.

Lichidele ce se vor administra in prima zi sunt apa si ceai putin indulcit sau de preferabil neindulcit, zeama de compot facut in casa si suc de lamie.A doua zi, supa strecurata care excita peristaltismul intestinal, apoi treptat lapte, piureuri, budinca, rasol, carne fiarta.

Alimentatia se va face treptat pana se ajunge la necesarul zilnic. Nu se recomanda un regim special.Bolnavul (supravegheat) operat cu anestezie generala trebuie supravegheat cu atentie pana la aparitia reflexelor de deglutitie, faringian, cornea si tuse si pana la revenirea completa a starii de constiinta.

1. Supravegherea faciesului - urmarirea aparitiei palorii insotita de traspiratie rece si racirea extremitatilor, aparitia cianozei.

2. Supravegherea comportamentului deoarece la trezire operatorul poate prezenta o stare de agitatie putand sa-si smulga pansamentul, drenurile, perfuzia sau sa plece din pat, in acest caza va fi imobilizat.

3. Supravegherea respiratiei - trebuie sa fie ritmica si se amplitudine normala. Accidente: caderea limbii in fundul gurii se previne prin mentinerea pipei Gueddel incarcarea bronsica cu mucozitati ( se face aparitie buco-faringiana) infundarea cailor respiratorii cu vomismente se previne prin pozitionarea capului intr-o parte, eventul aspiratia gastrica.

4. Supravegherea pulsului care trebuie sa fie regulat si bine batut. Puls filiform este semn de hemoragie.

5. Supravegherea tensiunii arteriale se face la fel ca si in cazul pulsului ritmic la 15 minute in primele doua ore, apoi la 30 de minute din ora in ora pana a doua zi.

6. Supravegherea pansamentului care trebuie sa ramana uscat, sa nu se imbibe cu sange, va fi anuntat imediat medicul.

7. Supravegherea pozitiei bolnavului se face dupa trezirea completa.

8. Ingrijirea mucoasei bucale - se vor umezi buzele cu comprese imbibate cu apa. Mucoasa bucala se sterge cu tampoane umezite cu solutii diluate de bicarbonate de sodium, acid boric. Se pot sterge buzele si mucoasa cu glicerina boraxata.

9. Prevenirea escarelor: schimbarea lenjeriei, a pozitiei pacientului si mascarea zonelor predispose aparitiei escarelor, eventual frectii cu alcool.

10. Evacuarea vezicii urinare prin stimularea mictiunii daca nici o metoda nu a dat rezultat, se practica sondaj vezical.

11. Asigurarea somnului prin administrarea de calmante si un sinoptic la indicatia medicului. La bolnavul cu rahianestezie trebuie supravegheate:

a) transportul se efectueaza in pozitia orizontala

b) bolnavul va fi instalat in pat in pozitie orizontala cel putin primele doua zile fara perna

c) supravegherea functiilor vitale si vegetative, pulsul poate fi usor bradicardic; tensiunea arteriala poate fi usor scazuta datorita vasodilatatiei periferice prin paralizia nervilor motori

d) supravegherea mictiunii deoarece mictiunea poate aparea spontan

e) revenirea sensibilitatii in membrele inferioare reapare treptat de la radacina spre extremitati notandu-se ora reaparitiei sensibilitatii in haluce

f) depistarea incidentelor: aparitia cefaleei se combate prin aplicarea pungii cu gheata pe cap sau a compreselor reci si prin administrarea antialgicelor; aparitia greturilor redarii cefei trebuie anuntate medicului.

Ingrijirile si supravegherile acordate in primele doua zile1. Supravegherea functiilor vitale si vegetative: temperature in prima zi poate sa aiba febra de rezorbtie (37,8o- 38o) se masoara dimineata si seara, pulsul, tensiunea arteriala, se urmareste diureza si se stabileste bilantul hidric.

2. Ingrijirile igenice si prevenirea escarelor - toaleta, schimbarea lenjeriei de pat si corp, a pozitiei, masaj si frectii in zonele predispose escarelor.

3. Exercitii respiratorii: sulfa intr-un tub, umfla un balon, tuseste pentru eliminarea secretiilor.

4. Mobilizarea bolnavului se face inca din prima zi pentru a preveni aparitia escarelor si a flebitei.

5. In caza de meteorism se introduce tubul de gaze

6. Alimentatia in prima zi va fi usoara: ceai neindulcit dupa evacuarea gazelor va primi ceai indulcit, zeama de legume, zeama de compot, lapte. In a treia zi supravegherea temperaturii se va face dimineata si seara, pulsul se va supraveghea tot dimineata si seara. Se va supraveghea tranzitul intestinal, iar daca in primele patru zile nu apare scaunul se va anunta medical. Tot din a treia zi se incep miscarile respiratorii si gimnastica cu ambele member inferioare. In cazurile cu risc venos mare si predispozitie spre flebotronbare se incepe tratamentul preventive cu anticoagulante. In a saptea zi bolnavul poate fi ridicat in pozitie sezanda si ortostatica in carje si fara sprijin pe membrul inferior operat si incepe mersul.

In a 21-a zi se scot firele se sutura la tegumente. In cazul aparitiei vreunui hematom postoperator etapele se vor prelungi de la caz la caz. Complicatiile protezelor totale

Acute - mortale - infectii acute precoce primitive

Precoce - luxatia protezei

Cronice - infectii tardive - infectii cronice - osificarile

- proteza dureroasa

- decimentarile

Pansamentul reprezinta actul chirurghical prin care se protejeaza si se aseptizeaza o plaga pentru a inlesni cicatrizarea

Efectuarea pansamentului postoperator trebuie sa respecte urmatoarele principii fundamentale:

1. Sa se lucreze in conditiile de asepsie perfecta: instrumente si materiale sa fie sterile, iar mainile celui care executa pansamentul si tegumentele din jurul plagii sa fie dezinfectate. Pentru servirea materialelor sterile este nevoie de o pensa de servit. Dupa utilizarea instrumentelor se pun intr-un vas cu cloramina. Pansamentul sa fie facut de doua persoane, una care il face si una care il serveste.2. Sa se asigure de absorbtia secretiilor3. Sa se aseptizeze4. Protejarea operatiei prin aplicarea compreselor sterile5. Pansamentul sa nu provoace durere bolnavului se va executa cu rabdare, blandete, indemanare, iar pansamentele lipite vor fi umezite cu apa oxigenata solutie dachim, ser fiziologic, apa distilata, apa sterile.6. Asigurarea repausului sau imobilizarea regiunii lezate pentru a grabi vindecarea7. Schimbarea pansamentului se va face in functie de evolutie in cazul in care nu prezinta secretii si nu exista tub de dren, pansamentul se schimba mai rar.

Efectuarea pansamentului

1. Asezarea pacientului intr-o pozitie adecvata, in decubit lateral

2. Indepartarea vechiului pansament

3. Spalarea pe maini, dezinfectia cu alcool eventul imbracarea cu manusi sterile.

4. Curatarea tegumentelor din jurul plagii operatorii cu alcool, alcool iodat

5. Tratarea plagii operatorii

6. Acoperirea plagii cu comprese sterile si vata sterila astfel incat aceasta sa depaseasca cu 2-3 cm marginea plagii

7. Fixarea pansamentului cu benzi adezive si tragerea unei fese elastice pe intreg piciorul

8. Reorganizarea locului de munca: materialele se strang, se arunca cele de unica folosinta, se decontamineaza, se curata, se dezinfecteaza, se pregatesc materialele pentru sterilizare.

9. Spalarea cu apa curenta si sapun

Schimbarea lenjeriei de pat

Schimbarea cearceafului pe pat. Pacientul se aseaza in decubit lateral pe partea sanatoasa cu piciorul sanatos flexat si cel afectat intins, iar intre genunchi se aseaza o perna.

Cearceaful murdar se ruleaza, iar in urma lui se aseaza cearceaf curat; de asemenea rulat. Apoi pacientul se aseaza in decubit dorsal, cu o perna sub piciorul afectat, dupa care sprijinindu-se in piciorul sanatos se ridica, iar in acel moment este tras cearceaful murdar si este asezat cel curat. Schimbarea fetei de perna si a plicului de plapuma se efectueaza ca de obicei.4.6. Rolul asistentei medicale in educarea pacientului

Asistenta medicala ii va explica pacientului cum se evita eforturile, lucru obigatoriu in fractura de col femural. Gimnastica abuziva si fortarea mersului nu ajuta, ci sporeste uzura. De aceea asistenta medicala va realiza impreuna cu pacientul un program de gimnastica.

Ii va explica bolnavului cu gimnastica pentru aparatul locomotor dezvolta miscarile articulatiilor contractate sau anchilozante, atenueaza durerile spontane sau provocate de miscare, isi recapata starea de excitabilitate normala, preculm si elasticitatea pierduta.

Asistenta va avea grija ca pacientul sa execute miscari si amplitudine mica in jurul axelor fiziologice ale articulatiilor. Miscarile trebuiesc respectate in cursul zilei si asociate cu termoterapie, masaj.

Masajul trebuie executat in camere potrivit incalzite pentru bolnavii dexbradati, luminoase si bine incalzite. Bolnavul trebuie sa fie dezbracat in regiunea interesata si respectiv regiunea inferioara avand grija ca circulatia sangelului sa nu fie impiedicata in regiunile imbricate si sa nu implice activitatea asistentei medicale.

Pielea bolnavului trebuie sa fie curate sa nu prezinte flictene, vezicule. Daca este foarte poroasa pielea trebuie rasa. Asistenta medicala trebuie sa-si pregateasca si ea mainile pentru masaj. Pentru a preveni microtraumatismele pielii bolnavului, masajul se va executa numai cu maini curate, nebatatorite, fara inele si cu unghile taiate. Mainile vor fi pudrate cu pulbere de talc care va ajuta alunecarea. Daca in timpul masajului este necesar sa se actioneze cu o forta mai puternica asupra musculaturii se va utilize o substanta lubrifianta ca lanolina, vaselina.

Dupa terminarea masajului substantele se indeparteaza cu apa si sapun. Orarul masajului se va fixa in asa fel incat acesta sa fie cat mai indepartat de orele alimntatiei, la 2-3 ore si cel putin cu o jumatate de ora inainte de proxima masa. Durata masajului este de circa 10-20 de minute. Se va avea grija ca dupa terminarea masajului sa se asigure bonavului o odihna de cel putin o jumatate de ora.

Sedintele se incep intotdeauna cu manipulari usoare si superficiale, executate putin mai rapid, pentru a obisnui si anestezia tegumentelor prin provocarea unei senzatii placute de caldura.

Acest procedeu va fac