CAP.I. APARATUL EXCRETOR I EXCREIARINICHII organe pereche de forma unor boabe de fasole, au rol esenial n funcia de excreie. Sunt organe retroperitoneale, aezate de o parte i de alta a coloanei vertebrale, a nivelul ultimelor vertebre toracale (T11, T12 ) i a primelor vertebre lombare (L1, L2, L3 ) n nite spaii numite lojiile renale. Fiecare loja este delimitat de o formaiune conjuctivofibroas numit fascia renal care este alctuit din dou foie: fascia prerenal (Told ) aezat naintea rinichiului i vine n raport cu peritoneul parietal posterior; fascia retrorenel (Zuckerkandll) aezat napoia rinichiului i vine n raport cu peretele abdomenului. Cele dou foie se unesc la nivelul marginilor i hilului rinichilor, alctuind fascia renal care se prinde formaiunile fibroase din jur. ntre fascii i rinichi se gsete un strat de grsime care poart numele de grsime perirenal. Rinichiul este fixat n loja renal prin fascia renal, vasele renale, peritoneul parietal posterior, la care se mai adaug i presiunea abdominal. Configuraia extern Rinichiul are o lungime de 11 12 cm, limea de 5 6 cm, grosimea de 3 4 cm. El prezint: - 2 fee - faa anterioar; - faa posterioar; - 2 margini - o margine lateral convax; - o margine medial concav; - 2 extremiti - o extremitate superioar numit polul superior; - o extremitate inferioar numit polul inferior. Faa anterioar a rinichiului drept, vine n raport cu lobul drept al ficatului si cu unghiul colic drept, iar faa anterioar a rinichiului stng vine n raport cu pancreasul, splina, stomacul prin bursa omental. Prin feele posterioare rinichii vin n raport cu diafragmul, cu coasta a 12-a, muchiul psoas, muchiul ptrat lombar i o parte din nervii plexului lombar. Pe marginea medial se afl hilul renal, o despictur alungit n axul rinichiului n care se gsesc elementele pediculului renal (vase, nervi, ci urinare). Hilul se prelungete n interiorul rinichiului printr-o scobitur numit sinusul renal, n care se gsesc: esut conjunctiv gras, ramificaiile i poriunile iniiale ale cilor urinale.

2

Structura intern a rinichiului n structura intern a rinichiului se delimiteaz: capsula renal formaiune conjunctiv care nvelete rinichiul i este uor detaabil; parenchimul renal sau substana proprie constituie o parte esenial a rinichiului. El este alctiut di dou zone: o zon periferic cu grosimea de 7-8 mm, numit substana cortical i o zon central numit substana medular. Aceste dou substane se ntreptrund, neexistnd o delimitare net ntre ele. Seciune longitudinal prin rinichi

La nivelul substanei medulare se observ un numr de 15-18 formaiuni, asemntoare unor piramide, fapt pentru care au fost numite piramidele Malpighi, care prezint striaii radiale determinate de tubii renali colectori i de vasele sanguine. Aceste piramide Malpighi sunt separate prin cordoanele Bertin. Vrful fiecrei piramide are o suprafa convex, numit papila renal, pe suprafaa creia predomin 15-20 orificii numite pori urinari, care reprezint deschiderea tubilor colectori urinari n calice. De la baza piramidelor Malpighi ptrund n substana cortical formaiuni de substan medular cu aspect triunghiular (n seciune) sau conic (n spaiu) n numr de 400-500 de fiecare piramid, numite striaii medulare/piramidale Ferrein. Substana cortical care

3

ptrunde ntre piramidele Ferrein constituie aa numitul labirint format din vase sanguine, corpusculi renali i tubi contorti cu direcii variate . Din punct de vedere morfofuncional, rinichiul se compune din lobi i lobuli. Un lob renal este format dintr-o piramid Malpighi cu toate formaiunile care se afl deasupra ei pn la capsula fibroas (piramide Ferrein, labirinte). Numrul lobilor este egal cu numrul piramidelor Malpighi. Un lob renal este format dintr-o piramid Ferrein i din substana cortical care o nconjoar (labirintul). Numrul lobilor este egal cu numrul piramidelor Ferrein. Unitatea structural i funcional a lobilor i lobulilor este nefronul. Numrul nefronilor este de 2.600.000 pentru ambii rinichi. n alctuirea nefronului intr: - corpuscul renal; - tubul urinifer. Corpuscul renal formaiune sferic de culoare roiatic, care se gsete numai n substana cortical din labirint. Un corpuscul renal se compune din: - capsula Bowmann; - glomerul vascular. Tubul urinifer este alctuit din trei segmente: - segmentul proximal ce continu capsula Bowmann i are o poriune iniial mai lung i ncolcit numit tubul contort proximal i o poriune mai scurt fr sinoziti. Segmentul proximal este cea mai lung poriune a tubului urinifer (cca 14 mm), este situat n labirint, poriunea lui ncolcit nconjurnd corpusculul renal; - segmentul subire ce continu segmentul proximal, el nu are sinoziti i este cptuit cu un epiteliu format din celule turtite fr mergine, n perie. Segmentul subire i poriunea nencolcit a segmentului distal formeaz o structur n form de U numit ansa Henle; - segmentul; distal este format dintr-o poriune nencolcit, continuarea segmentului subire i o poriune ncolcit numit tubul contort distal. Fiecare nefron se deschide prin segmentul distal n tubii colectori care prin fuzionarea mai multora canale exceretoare ce se deschid n calicele mici de la suprafaa papilelor prin porii uriniferi.

4

Vascularizaia i inervaia rinichiului Arterele care irig acest organ provin direct din artera aort abdominal. Vascularizaia arterial a rinichiului prezint unele caractere particulare, care nu sunt dect o adaptare a circulaiei la funciile rinichiului. Artera renal se mparte la nivelul hilului renal n mai multe ramuri care ptrund printre piramidele Malpighi (n cordoanele Bertin) formnd arterele interlombare. Acestea, la nivelul piramidelor Malpighi se arcuiesc i formeaz arterele arcuate. Vascularizaia arterial a rinichiului se capilarizeaz de dou ori, odat la nivelul corpusculului renal i a doua oar la nivelul tubilor uriniferi, constituind sistemul arterial admirabil. Din arteriolele aferente se desprind ramuri care hrnesc tubii colectori, numite arteriole n ploaie. Venele se vars direct n vena cav inferioar. Capilarele arteriale conflueaz la nivelul capsulei renale formnd reele venoase cu aspect stelat (venele stelate). Acestea ptrund n substana cortical, unde formeaz venele interlobulare, care se deschid n vena cav inferioar. Rinichiul primete fibre nervoase vegetative din plexul renal. Aceste fibre ajung la rinichi pe calea vaselor renale. Capsula este inervat de fibre senzitive mielinice.

Aportul sanguin al rinichiului drept

5

CAILE URINALE Cile urinale sunt alctuite din: - calicele renale; - bazinet; - ureter; - vezica urinar; - uretra. Calicele renale reprezint poriunea iniial a cilor urinale i sunt de dou feluri: - calicele mici; - calicele mari. Calicele mici sunt formaiuni cu aspect de cup, care se afl n jurul deschiderii fiecrei papile renale, iar calicele mari sunt rezultate din confluarea calicelor mici i sunt n numr de trei: superior, mijlociu, inferior. Bazinetul sau pelvisul renal este un organ cavitar de form aproximativ triunghiular, care rezult din confluarea calicelor mari. El formeaz mpreun cu artera renal, cu limfaticele i cu nervii renali pediculul renal. Bazinetul se afl parial n sinusul renal (poriunea intrarenal) i parial n hilul renal (poriunea extrarenal). Ureterul organ tubular lung de 25-30 cm ce se deschide de la bazinet, pe care-l continu pn la vezica urinar, n care se deschide. El prezint o poriune abdominal, ce se ntinde de la bazinet pn la intrarea n micul bazin, i o poriune pelvian care se ntinde de la micul bazin pn al vezica urinar. Ureterul prezint un calibru inegal, cu dou regiuni mai nguste: - una situat imediat sub bazinet; - alta la intrarea n micul bazin. Ptrunderea ureterului n vezic este oblic, pe o distan de 1-2 cm, aceasta formnd cu peretele vezicii urinare un ascuit, conformaie ce explic de ce n timpul contraciei vezica urinar nu este mpins napoi n ureter (captul ureterului din peretele vezicii este comprimat i orificiul lui se nchide). Vezica urinar organ cavitar aezat n micul bazin, n loja vertical. Ea este numai n parte nvelit n peritoneu. Vezica urinar este fixat n loja ei printr-un ligament peritoneal i prin continuitatea cu uretra i ureterele. Are o form variabil, n funcie de cantitatea de urin care se gsete n interiorul ei. Capacitatea vezicii urinare este de 250-300 ml. Din punct de vedere al configuraiei externe, vezica urinar prezint un fund, un corp i un vrf. Fundul vezicii urinare este situat inferior. La nivelul fundului se gsesc cele dou orificii ale ureterelor i orificiul intern al uretrei. Corpul vezicii urinare prezint o fa anterioar, dou fee laterale i o fa posterioar. Vrful vezicii6

urinare situat superior, este nvelit, ca i faa posterioar a corpului vezicii, de peritoneul pelvian. El vine n raport cu ansele intestinale. VEZICA URINARA

Peretele vezicii urinare este alctuit din patru tunici: mucoas, submucoas, muscular i extern. URETRA Uretra este un canal musculomembranos care difer n raport cu sexul. Uretra masculin canal musculomembranos, lung de 15-20 cm, cu un traiect i un calibru neuniforme. Ea ncepe de la fundul vezicii urinare i se termin la captul penisului printr-un orificiu numit meatul urinar. Uretra are rol dublu la brbat: eliminarea urinei i a lichidului spermatic. Uretra feminin canal musculomembranos, lung de 4-5 cm, care ncepe de la fundul vezicii urinare i se termin n vestibulul vaginului. Ea are un calibru mai mare dect uretra masculin. Rolul ei fiziologic se rezum n exclusivitate la eliminarea urinei din vezica urinar.

7

1. Noiuni de fiziologie a aparatului excretor Rolul fiziologic principal al aparatului excretor este meninerea constant a compoziiei chimice i a proprietilor fizice ale mediului intern (snge, lichid interstiial, mediu intracelular). Aceast meninere n limite normale a diferitelor constante fiziologice ale mediului intern poart numele de homeostazie. Formnd urina, rinichiul, alturi de celelalte elemente ce alctuiesc aparatul excretor, ndeplinete o serie de funcii ce pot fi structurate astfel: - elimin substanele inutile i toxice rezultate din metabolismul proteinelor ce nu pot fi oxidate pn la stadiul de CO2 i H2O cum ar fi: - substane azotate ca: uree, creatinin, acid uric: - fosfai organici rezultai din acizi nucleici; - sulfai provenii din oxidarea sulfului din compoziia acizilor sulfurai. - menine constana PH-ului care variaz foarte puin (7,35-7,45) n timp ce PH-ul urinei are variaii foarte largi (4,7-8,2); - menine constana presiunii osmotice a sngelui datorit capacitii rinichiului de a elimina att apa ct i srurile n exces din organism; - menine concentraia relativ i absolut a constituienilor normali ai plasmei sanguine prin funcia de reabsorbie selectiv a substanelor cu prag: glucoz, acizi grai, vitamine. - menine funcia endocrin, secreia de renin n strile de ischemie renal care pune n joc mecanismul presor (hipertensinoger-angiotensina-aldosteron). Este corectat cu ajutorul aparatului Jucxta glomerular. Prin rolul lui de a elabora i elimina urina, aparatul excretor menine constant cantitatea de ap (izohidria), concentraia diferiilor cationi (izoionia), presiunea osmotic a plasmei (izoosmia). Tot prin urin se elimin unele substane introduse n organism, ca de exemplu: medicamentele. FORMAREA URINEI Mecanismele de formare a urinei se desfoar n doi timpi fundamentali: timpul glomerular (filtrare i difuzia glomerular) i timpul tubular (reabsorbia tubular i secreia tubular). Timpul glomerular al formrii urinei a) filtrarea glomerular const n trecerea tuturor componentelor plasmei, n afar de proteinele cu greutate molecular mare, din capilarele glomerulare n capsula lui Bowmann. Ea se realizeaz prin procesul fizic de ultrafiltrare. Plasma astfel filtrat care se gsete n capsula lui Bowmann, poart numele de urin primar sau8

filtrat flomerular. Urina primar conine toate componentele plasmei snguine, n afar de proteine. La procesul de ultrafiltrare particip presiunea sanguin (PS), presiunea oncotic (PO) din capilarele glomerulare i presiunea din capsula Bowmann (PC). Presiunea efectiv de filtrare (Pf) va fi de 40 mm Hg; ea rezult din nsumarea algebric a celor trei presiuni: Pf = PS (PO + PC) Pf = 75 (30 +5) = 40 mm Hg. b) difuzia glomerular const n trecerea activ a moleculelor dintr-o parte n alta a membranei semipermeabile glomerulo-capsulare. n 24 h, la nivelul ambilor rinichi se formeaz 170-180 litri de urin primar. Din aceast cantitate mare de urin primar se elimin sub form de urin definitiv mai puin de 1/10. aceast diferen se datorete activitii tubilor renali care reabsorb 99 % din urina primar pe care o redau circuitului sanguin. Timpul tubular al formrii urinei Acest timp este reprezentat de procesele de reabsorbie i secreie tubular care se produc concomitent. a) reabsorbia tubular const n trecerea apei i a unor substane din urina primar napoi n snge prin peretele tubului urinifer, proces care are ca rezultat concentrarea urinei primare i deci formarea urine definitive; b) secreia tubular const n trecerea unor substane din snge n lumenul tubului urinifer, att la nivelul tubului contort proximal, ct i la nivelul tubului contort distal. Secreia tubular reprezint un mecanism cu o importan mai mic n formarea urinei dar cu rol deosebit n meninerea echilibrului acidobazic. MICTIUNEA act reflex aflat sub control cortical. Actul miciunii este declanat 5-6 ori/zi de ctre creterea presiunii intravezicale. Pe msur ce urina se acumuleaz n vezic, volumul ei crete fr ca presiunea intravezical s depeasc 10-15 cm3 de H2O. Cnd cantitatea de urin acumulat n vezic atinge 300-400 ml presiunea intravezical crete brusc, ajungnd la 18-20 cm3 de H2O. n acest moment presiunea exercitat asupra pereilor vezicali excit interreceptorii i apare senzaia de miciune.

9

CAP.II. LITIAZA RENALADefiniie: Litiaza urinar (calculoza urinar) boala cilor excretorii intra i extrarenale constant n formarea n interiorul lor a unor calculi (concreiuni) rezultai din precipitarea unor substane care n mod normal se gsesc dizolvate n urin, calculii au o structur solid, de obicei ireversibil, fapt care i deosebete de cristalele acelorai substane prezent uneori n sedimentul urinar. STRUCTURA SI CLASIFICAREA CALCULILOR Dup localizarea la nivelul aparatului urinar, litiaza urinar se mparte n: - litiaz reno-ureteral; - litiaz vezical; - litiaz uretral; - litiaz prostatic. Litiaza reno-ureteral Calculii renali sau/i ureterali pot fi unici sau multiplii, de greutate, volum i compoziie variabil. Compoziia determin aspectul i gradul de opacitate la razele roentgen. Ei pot fi localizai, mai rar, n plin parenchim renal i de regul n calice, bazinet sau pe ureter. Nisipul (gravela) i calculii mici pot fi eliminai prin cile excretorii, dac acestea i-au pstrat tonusul i motilitatea i dac nu exist un obstacol. Calculii ureterali, uni sau mai rar bilaterali, sunt mobili sau fici (n funcie de volum, forma, i de peristaltica i permeabilitatea ureterului). Ureterul prezint ns, constituional, strmtorri care se opun migrrii: canalul deferent, poriunea intramural, vezical. Deseori nisipul sau calculii sunt eliminai rapid i cile excretorii, rinichiul sufer puin. Alteori ns, calculul constituie un obstacol dedesubtul creia se produce un spasm i urina ncepe s stagneze ducnd la dilatarea bazinetului i calicelor. Litiaza vezical Geneza calculilor vezicali respect legile generale. Staza urinar i infecia reprezint condiii favorizante pentru formarea calculilor (litiaza de organ). Astfel, sunt mai frecvent interesai brbaii peste 50 de ani. Marea majoritate a calculilor ia natere pe loc (calculi autohtoni), datorit variatelor obstacole (adenom periureteral, cancer de prostat, stricturi uretrale) i a unor cauze locale litogene (corpi strini, leziuni ale mucoasei vezicale).

10

Exist i calculi migrai din bazinet, ureter, care nu sunt expulzai, rmn n vezic i se mresc. Unici sau multipli, calculii mbrac diferite forme. Aspectul i consistena sunt n funcie de structur. De regul, ei sunt mobili, dar uneori sunt fixai ntr-un diverticul sau se ncrusteaz pe mucoas, se inclaveaz n colul vezical.

Litotritie (schem) Deplasrile repetate ale calculului determin un traumatism al peretelui, cu edem i inflamaie cronic a mucoasei, care favorizeaz instalarea infeciei. Extragerea calculilor din vezic care nu au anse de a fi eliminai i nu sunt prea mari sau duri, se poate face prin sfrmarea lor n interiorul vezicii (litotritiei), sub controlul endoscopic, cu un citoscop litotritor care, dup ce sfrm calculul, permite aspiraia i evacuarea fragmentelor. Litiaza uretral Calculii uretrali apar mai ales la brbai: sunt fie migrai din vezic, fie autohtoni (lund natere datorit stazei i infeciei sau n jurul unui corp strin). Se disting dou varieti topografice: - calculii uretrei posterioare; - calculii uretrei anterioare. Un calcul situat n uretra posterioar este uneori destul de bine tolerat, urina putndu-se evacua pe lng el. O relativ disurie i o secreie uretral seropurulent persistent, sunt cele care atrag atenia.

11

Calculii uretrei anterioare pot fi gsii n fundul de sac bulbar, sau napoia stricturii uretrale. Se manifest prin disurie, polakiurie, periuretrit, chiar supurat, piurie, retenie complet de urin. Litiaza prostatic Exist dou varieti de calculi prostatici: calculi primitivi, care se formeaz n criptele glandulare i calculi secundari, care se formeaz n geodele unei prostate patologice (inflaie). Calculii primitivi sunt mici i sunt inclavai n acinii glandulari direct cu uretra. Calculii secundari sunt situai n interiorul unor caviti infectate, au comunicare cu uretra. Uneori calculii prostatici sunt descoperii incidental, cu ocazia unei radiografii. Alteori, determin piurie, hematurie, dureri perirenale sau chiar supuraia glandei. ns oricare i-ar fi localizarea, litiaza renal trebuie considerat n ntreg ansamblul aparatului urogenital, ntruct n geneza sau dezvoltarea ei ca i prin urmrile sale, aceast afeciune este strns legat i de celelalte segmente dect n cele care apare. Dup compoziia chimic calculii urinari sunt: - organici (sruri ale acizilor organici): - oxalai; - urici (de la nivelul acidului uric). - anorganici: - fosfai; - carbonai de calciu. i de asemenea mai avem calculi formai din aminoacizi (a.a.) cistina (calculi cistici). Uneori calculii pot avea o compoziie mixt. Corespunztor compoziiei chimice calculii se deosebesc ntre ei i prin aspect, culoare i duritate, astfel: - calculii oxalici, sunt de culoare brun-negricioas, cu suprafaa neregulat, neuniform, duri, de dimensiuni mai mici i de forme geometrice cu coluri ascuite, motiv pentru care la eliminarea lor, apar colici renale violente;

Localizarea calculilor la nivelul aparatului urinar12

- calculii urici sunt de culoare brun-rocat, rotunzi, netezi, duri, de dimensiuni care variaz de la cea a unui fir de nisip pn la cea a unui pumn de adult; - calculii fosfatici sunt de culoare alb-cenuie, sfrmicioi cu suprafaa neted, de forme i dimensiuni variabile. Calculii de fosfat amoniaco-magnezian (calculi secundari) sunt de culoare alb strlucitoare i consisten mai dur. Cnd fosfatul amoniaco-magnezian se depune pe un nucleu organig (fibrin leucocite) calculul devine mai moale, de consistena unui mortar,, cu suprafaa poroas. - calculii cistici sunt mici, de culoare glbuie i cu suprafaa ceroaslucioas, sunt radiotranspareni.

Calcul bazinetal a). opac b). transparent ETIOLOGIE SI PATOLOGIE n producerea oricrui calcul particip n proporii variabile factori de ordin local i factori de ordin general. Factori generali litogeni Cauzele de ordin general care favorizeaz litiaza sunt: - cauze exogene: aport alimentar crescut, aport exagerat de calciu, o clim uscat i cald, ape bogate n sruri; - cauze endogene. Precipitarea i cristalizarea acestor sruri, care n mod normal sunt dizolvate n urin, se datoresc i unor tulburri de metabolism ce determin o eliminare crescut de acid uric, fosfai, oxalai sau urai.

13

Factori de ordin local Dei foarte importani, duc rareori la apariia calculilor n absena unor cauze de ordin general, i sunt reprezentai prin: - afeciuni ale cilor urinare (staza urinar: infecia, cheagurile, microbii, celulele descuamate din cile excretorii); - afeciuni ale parenchimului renal. Calculul se poate forma n cile urinare i n cazul existenei unor corpi strini, a unor ulceraii la nivelul mucoasei excretorii precum i n prezenta unor afeciuni parenchimatoase litogene (tuberculoz renal, rinichiul polichistic, rinichiul n potcoav, rinichiul ectopic). Oricare ar fi cauzele premergtoare formrii calculilor urinari, majoritatea se formeaz la nivelul rinichiului de unde migreaz n jos. MECANISMUL DE PRODUCERE A CALCULILOR (LITOGENEZA) Mecanismul de producere a litiazei renale nu este pe deplin elucidat, cunoaterea acestuia are importan diagnostic i terapeutic. Urina normal este o soluie saturat de cristaloizi ( acizi: uric, fosforic, ozalic, cistin, xantin) i coloizi ntr-o anumit proporie. Ruperea acestui echilibru, prin creterea concentraiei cristaloizilor, elementul precipitant sau scderea coloizilor de protecie care se opun precipitrii, n prezena factorilor favorizani, determin formarea calculilor urinari. Ca atare, n litogeneza renal intervin urmtoarele mecanisme i factori. I. Creterea concentraiei cristaloizilor n urmtoarele mprejurri: a) exces de cristaloizi, datorit: - aport exagerat crescut (de exemplu: o alimentaie unilateral cu abuz de preparate din carne predispune la dezvoltarea unei litiaze urice, iar cea de vegetale duce la o litiaz oxalic); - producerii endogene crescute: metabolica (hiperuricemia, hipercalceuria, oxaleuria, cistinuria, xantiuria familiala) sau medicamentoas (tratament cu citostatice determin excreia crescut de acid uric, .a.). b) consum redus de lichide sau deshidratarea excesiv (transpiraii), care explic apariia litiazei renale i n rile cu clim temperat n anotimpul cald. II. Scderea coloizilor de protecie Substanele ipotetice care s-ar opune precipitrii cristaloizilor din urina hiperconcentrat, prin schimbarea strii coloidale (trecerea de la starea de soluie14

la cea de gel, cu eliberarea cristaloizilor absorbii), printre care: acidul hialuloric, acidul hipuric, magneziul, citratul, sulfatul, vitamina B, .a.). III. Factorii favorizani ai precipitrii sunt: - staza urinar; - infecia urinar. Infecia urinar cu Proteus, prin formarea de amoniac din descompunerea ureei i alcalinizarea urinei, favorizeaz formarea calculilor amoniaco-magnezieni i fosfocalcici. Pe de alt parte, infecia urinar n general, prin descuamarea celulelor epiteliale din cile urinare, contribuie la formarea nucleelor de precipitare. - modificarea reaciei urinei. Astfel, pH-ul alcalin (peste 7) favorizeaz precipitarea fosfailor i carbonailor, iar pH-ul urinar acid (sub 7) precipitarea urailor, cistinei i xantinei, litiaza oxalic este indiferent de pH. Not. Alimentele vegetale plus laptele sunt alcalinizante urinare; alimentele animale minus sunt acidifiante urinare; toate infeciile urinare sunt alcalinizante cu excepia tuberculozei care este acidifiant. MODIFICARILE PRODUSE DE LITIAZA LA NIVELUL RINICHIULUI Leziunile rinichiului litiazic predomin al nivelul cavitilor i al interstiiului. Alterarea rinichiului se produce prin trei mecanisme: - mecanism iritativ pentru mucoasa urinar cu care este n contact permanent; - mecanism obstructiv i compresiv, realizeaz jena n evacuarea urinei care comprim parenchimul renal; - mecanism infecios. Cele trei mecanisme pot aciona separat sau mpreun. Efectul aciunii lor este n funcie de durata i de reactivitatea organului n suferin. Modificrile produse de litiaza asupra rinichiului sunt: - nefrita litiazic este o infiltraie muco-limfo-plasmo-citar i fibroblastic n interstiiu. n stadiile avansate apare o scleroz retractil care comprim nefronii; - hidronefroza litiazic creterea progresiv a presiunii intracavitale cu dilatarea, comprimarea i compromiterea parenchimului renal, ca urmare a obstruciei incomplete a jonciunii pieloureterale. - rinichiul mic scleroatrofic- apare consecutiv ischemiei produse de creterea brusc a presiunii endocavitare n absena infeciei;15

- microabcesele sau supuraia intestinal apar dac se adaug infecia: pielonefrita litiazic cu rinichi nc funcional, uropionefroza cu urin tulbure i caviti dilatate, pionefroza calculoas, cnd toate elementele structurale renale supureaz; - pielonefrita xantogranulomatoas sinusul i parenchimul renal sunt sufocate de sclerolipomatoz, dnd rinichiului un aspect pseudotumoral. Calculii migrai i fixai n ureter prin obstacolul creat, pot altera parenchimul renal mai repede dect un calcul pielic sau renal, rsunetul asupra rinichiului putnd fi foarte grav. Pereii ureterului se altereaz la nivelul locului de fixare a calculului, putnd chiar s perforeze. Sub calcul se poate produce o strictur inflamatorie iar deasupra ureterului poate fi normal, aton i dilatat sau poate prezenta pereii ngroai. Staza i infecia secundar prezenei calculului duc la instalarea pielonefritei acute sau cronice ce se poate complica cu supuraie acut. Hidronefroza i infecia pot favoriza instalarea unei pionefroze secundare. Infecia parenchimului renal poate evolua cu leziuni de perinefrit sclerolipomatoas care fixeaz rinichiul i ngreuneaz intervenia chirurgical. ASPECTE CLINICE SIMPTOMATOLOGIE Semnele i simptomele clinice variaz n funcie de rsunetul pe care l are litiaza asupra cavitilor i parenchimului renal. Exist patru forme clinice: 1. Calculul latent Este un calcul mic, imobil sau foarte mare, mulnd o cavitate. Prezena sa nu are manifestri clinice. l suspectm la bolnavii cu hiperparatiroidism primar sau secundar, oxalurie, bolnavi cu tulburri digestive, gutoi, imobilizai pe perioade lungi, paraplegici, bolnavi cu infecii urinare trenante. 2. Forma dureroas In litiaza renoureteral, durerea apare sub form de nevralgie sau durere paroxistic. Durerea lipsete ns n majoritatea calculilor situai n parenchimul renal sau calculii adereni nc la papile. Concreiunile mari care ocup aproape tot bazinetul, sunt n general mute. Prin durere se manifest mai ales calculii mici sau mijlocii situai n bazinet sau ureter. Durerea nevralgic este o durere fix, situat n regiunea lombar, mai laes n unghiul costomuscular, surd, suportabil. Ea survine dup efort sau fr o cauz aparent. n general este expresia unui calcul n repaus. Este exacerbat de percuia lojelor renale.

16

Durerea paroxistic (colica ureteral) apare brutal, precedat sau nu de un prodrom abdominal sau urinar (balonare, hematurie). Durerea iradiaz spre hipogastru i organele genitale de-a lungul nervilor iliohipogastric i ilioinghinal. Bolnavul este agitat, palid, anxios. Uneori este balonat, are grea i vrsturi. Este tahicardic i are semne de ilieus paralitic. Tensiunea arterial este normal, pulsul este accelerat, uneori are febr. Apare contractur muscular antalgic ce face imposibil atingerea lombei. Paraclinic se constat leucocitoza i hematurie. Colica ureteral dispare spontan dup un interval variabil. Pot apare colici subintrante. Cauza real a apariiei colicii ureterale este creterea brusc a presiunii endocavitare ca urmare a obstruciei calculoase. Este necesar diagnosticul diferenial cu celelalte colici abdominale. Se ia n consideraie prezena hematuriei microscopice. Exist i forme cu dureri iradiate n epigastru, hipocondru, lomba opus, ce pun serioase probleme de diagnostic. Se va face diagnostic diferenial cu: apendicita acut, colic biliar, ocluzia intestinal, alte sindroane dureroase acute abdominale. Diagnosticul diferenial se face pe baza anamnezei, examenului de urin care arat prezena hematuriei i a unei radiografii simple ce poate arta calculul migrat n ureter. 3. Forma cu infecie urinar Staza urinar i refluxul de urin favorizeaz apariia pielonefritei acute, uneori cu rsunet vezical (tenesme, polakiurie). Refluxul pielointerstiial i pielolimfatic favorizeaz apariia pielonefritei radiante supurative manifestat clinic prin piurie uoar sau masiv, febr i examen sumar de urin cu leucocite, epitelii descuamate, germeni. Pielonefrita cronic este una din cauzele principale ale recidivelor litiazice sau a creterii rapide a unor concreiuni restante. 4. Forma cu insuficien renal Apare cnd litiaza este bilateral sau pe rinichi unic funcional sau chirurgical, datorit compresiei produse de presiunea hidrostatic, infeciei sau asocierii lor. Insuficiena renal litiazic evolueaz lent, n ani de zile cu degradarea treptat a funciei renale, evolueaz n puseuri, retenia azotat este la cifre mici, iar diureza este pstrat. Se poate instala accelerat dac domin fenomenele de obstrucie renal.

17

DIAGNOSTIC POZITIV Bolnavul care se prezint cu unul din simptomele de mai sus va fi corect examinat pentru precizarea diagnosticului i stabilirea indicaiilor terapeutice. a) Anamneza ofer informaii preioase asupra condiiilor de via, alimentaiei, fenomenelor subiective, fenomenelor de acompaniament (vrsturi, oprirea tranzitului pentru materii fecale i gaze), semnelor obiective din antecedente (eliminare ed calculi, hematurie), eventualelor tratamente aplicate. b) Examenul obiectiv general, complet, pe aparate i sisteme. c) Examenul clinic obiectiv al ntregului aparat urinar. Este necesar punerea diagnosticului pozitiv de colic nefritic. n acest sens vom observa un bolnav cu aspect particular anxios, agitat, i schimb mereu poziia. Durerea este asociat cu tulburri de miciune: polakiurie, nevoie imperioas de miciune, senzaie de arsur uretral mai ales la sfritul miciunii, deseori hematurie. Palparea regiunii lombare evideniaz durere foarte vie n unghiul costovertebral deseori nsoit de contractur muscular. Uneori rinichiul poate fi voluminos, palpabil, sub tensiune, dureros. Semnul Giordano este prezent. Punctele uretrale pot fi dureroase. Tuseul rectal sau tuseul vaginal pot descoperi un calcul n ureterul juncstavezical. Se va face atent diagnosticul diferenial al colicii nefritice. Pentru acesta sunt necesare dou examene: 1. radiografia pe gol a aparatului urinar i abdomenului poate evidenia calculul dac este radioopac. Ea include perforaia unui organ cavitar intraabdominal i ocluzia intestinal care ar necesita intervenie chirurgical de urgen. 2. examenul sedimentului urinar prezena unei hematurii microscopice pledeaz n general pentru o colic nefritic. Pentru diagnostic diferenial, n unele cazuri este necesar efectuarea unei urografii. n perioadele de acalmie, examenul fizic al bolnavului poate evidenia: - sensibilitate crescut n unghiul costovertebral cu iradiere n flanc sau fosa iliatic; - semnul Giordano poate fi prezent; - rareori rinichiul se poate palpa; - punctele ureterale sunt dureroase n caz de litiaz ureteral; - pot fi palpai prin tuseu rectal i/sau tuseu vaginal, calculii situai n jonciunea jucstavezical a ureterului.

18

Examenul fizic i examenul urinei pot spune doar un diagnostic de probabilitate. Diagnosticul de certitudine va putea fi stabilit cu ajutorul altor examene. 1. Examene radiologice a) radiografie simpl trebuie s cuprind ntreg aparatul urinar. Majoritatea calculilor sunt radioopaci, avnd n compoziia lor sruri de calciu. Ei se pot evidenia radiologic pn la dimensiunea unei gmlii de ac. Se poate stabili astfel existena calculului, forma, mrimea. 5% din calculii urinari sunt radiotranspareni ( calculi de cistin, acid uric, urai, fosfat amoniaco-magnezian), uneori ei se pot impregna cu calciu devenind radioopaci. Se va face diagnosticul diferenial radiologic cu ganglioni calcificai, insulele de calcare n arterele iliace, procesele de condensare n oasele bazinului, calcificri intraapendiculare, calculi biliari i pancreatici, cartilaje costale calcificate. b) urografia ofer cele mai importante informaii cu privire la: - localizarea calculilor, forma i mrimea lor; - gradul leziunilor determinate de prezena calculului n parenchimul renal; - rsunetul litiazei asupra cilor de excreie (atonie, staza, dilataie). Urografia exploreaz funcia fiecrui rinichi depistnd tulburrile funcionale n fazele iniiale. Ea poate evidenia calculii radiotranspareni. Urografia este contraindicat cnd ureea sanguin depete 70 mg% pe ml sau cnd exist hipersensibilitate la substana de contrast (testare este obligatorie). n colica nefritic urografia poate arta aspectul de rinichi mut ca expresie a suferinei acute a rinichiului respectiv, ceea ce nu nsemn pierderea ireversibil a funciei renale. Imaginea urografic a rinichiului apare iar dup dispariia colicii nefritice. Dac nici urografia nu este suficient pentru precizarea diagnosticului, poate fi necesar efectuarea unei citoscopii asociat cu uretopielografie i pielografie (eventual aeropielografie) retrograd care care pot evidenia calculii transpareni i ofer informaii morfologice asupra cilor urinare superioare. Poate fi util pentru diagnostic i ecografia. 2. Examene biologice Au valoare diagnostic mai mic dar sunt foarte valoroase pentru conducerea corect a terapiei.19

a) examenul sngelui va cuprinde: - dozarea ureei sanguine; - dozarea acidului uric; - dozarea cistinei; - dozarea unor electrolii: calciu, fosfor, magneziu; - dozarea oxalemiei; - determinarea rezervei alcaline; Pe baza acestor date se pot depista i unele tulburri de metabolism. b) examenul urinei va cuprinde: - msurarea diurezei n 24 h; - determinarea densitii i a pH-ului urinar; - dozarea ureei, acidului uric, cistinei, electroliilor (calciu, fosfor, magneziu); - studiul coloizilor urinari. Examenul citobacteorologic: se pot depista astfel cauzele formrii calculilor, se poate orienta i controla tratamentul. Aceste examene vor fi efectuate i asociate cu celelalte investigaii de specialitate. c) pentru evidenierea hiperparatiroidismului se vor efectua: calcemia, forforemia, proteinuria. d) studiul compoziiei chimice a calcului. EVOLUTIE. COMPLICATII. PROGNOSTIC Exist litiaze renoureterale cu calculi bine tolerai, fr suferine subiective semnificative, cu degradare lent a parenchimului renal (sunt calculi mici, fici, colariformi, care nu provoac obstrucia). Cu evoluia cea mai zgomotoas evolueaz calculii mobili. Complicaiile litiazei renoureterale sunt reprezentate de: - obstrucie (datorit migrrii calculului); - infecie (pielonefrit acut sau cronic, pionefroz, flegmonul perirenal, abcesul renal); - mai rar metaplazie uroterial. Iar din punct de vedere funcional avem: - insuficien renal acut i cronic; - anuria calculoas, este cea mai dramatic complicaie produs cel mai adesea prin obstrucia ureterului unui rinichi funcional. Prognosticul se stabilete greu, evoluia fiind imprevizibil. Pacientul poate elimina un singur calcul dup care nu mai are nici o manifestare clinic toat viaa, poate elimina sute de calculi fr ai afecta regimul de via relativ20

normal, pot apare calculi obstructivi care necesit intervenie chirurgical, recidiveaz sfrind prin nefrectomie. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL n formele cu rinichi mare se va face diagnostic diferenial cu: tumori, hidronefroze primitive, tuberculoze. n formele dureroase se va face diagnostic diferenial cu infarctul renal i papilita necrotic. Formele febrile vor fi difereniate de pionefrite (infecii produse pe cale hematogen) i perinefrite supurate. Prezena de calculi pe radiografie nu exclude prezena altor leziuni (diagnostic diferenial radiologic). Litiaza renal se poate asocia cu cancerul renal parenchimatos, cu cancerul uroterialpielocaliceal i cu tuberculoza renal. Litiaza poate apare pe rinichi fuzionat, ectopic, polichistic, anomalii ce creeaz condiii de staz. TRATAMENTUL Tratamentul litiazei renale este: - medical (al colicii nefritice, general i special); - chirurgical Tratamentul medical Tratamentul medical se aplic individualizat, n funcie de: compoziia calculului, starea rinichiului litiazic i a celui opus, valoarea funciei renale, mecanismul etiopatogenic (dac se cunoate ), cooxistentele morbide, posibilitile familiale i sociale, gradul de cooperare al bolnavului. Beneficiaz de tratament medical bolnavii cu: calculi mici, imobili, fixai ntr-un calice fr s dilate calicele respective, asimptomatici, litiaza multipl de acidoz tubular renal, nefrocalcinoz, calculi coraniformi asimptomatici la persoane n vrst. Tratamentul colicii nefritice const din: - repaus la pat; - cldur local lombar (termofor); - spasmotice (Papaverin, Scobutil, Atropin) i analgezice (Algocalmin, Mialgin), i.m. sau i.v.; - xilin, 1% i.v. sau infiltraii paravertebrale. Not. n colica nefritic sunt contraindicate cura de diurez (crete distensia bazinetal) i Morfina (accentueaz spasmul).

21

Tratamentul general al litiazei (de fond) cuprinde urmtoarele mijloace comune, indiferent de compoziia chimic a calculilor: 1. Dieta. Se recomand regimuri alimentare variate (exclusiv animal sau vegetal) - n litiaza calcic, fosfatic i mixt sunt interzise alimentele bogate n calciu: laptele i derivatele sale, fructele i legumele uscate; - n litiaza oxalic sunt interzise: ceaiul, cacao, ciocolat, spanac, macris, fructe i legume verzi; - n litiaza uric sunt interzise: viscerele, carnea tnr, preparatele de carne, petele. 2. Cura de diurez. Const n administrarea zilnic de cantiti mari de lichide (apa potabil, ceaiuri diuretice, ape alcaline mbuteliate, . a.) pentru a obine o diurez de minim 2000ml/24h. Cura de diurez se instituie dup trecerea perioadei dureroase, timp ndelungat (luni), la domiciliu i 2 cure pe an ntr-o staiune balnear (Olneti, Climneti, Cciulata). Prin diluarea urinei diminu suprasaturarea cristaloizilor, mpiedicndu-se formarea de noi calculi sau mrirea celor existeni, se modific reacia urinei i se combate infecia urinar. Not. Cura de diurez este contraindicat n hipertensiunea arterial, insuficiena cardiac i renal. 3. Modificarea reaciei urinei. Prin schimbarea pH-ului urinei, opus celui de precipitare, se urmrete dizolvarea calculilor. - alcalinizarea urinei (pH mai mare de 7) se efectueaz n litiazele acide (uric, cistinic i xantinic) cu ajutorul bicarbonatului sau citratului de sodiu 4-10g pe zi; - acidifierea urinei (pH sub 7) se efectueaz n litiazele alcaline (fosfatic, calcic i mixt) prin administrarea de clorur de amoniu sau metionin. 4. Corectarea tulburrilor metabolismului fosfo-calcic. 5. Tratare infeciei urinare, care favorizeaz dezvoltarea litiazei fosfatice i complic toate litiazele. 6. reglatoare ale dinamicii ureterale: Rowatinex, Cistenal, Renogal. Alte recomandri: evitarea sedentarismului, eradicarea infeciilor urinare, ndeprtarea obstacolelor din calea evacurii urinei, evitarea abuzului de preparate calcice, Vitamina D2, alcaline, supravegherea atent a bolnavului cu corticoterapie.

22

Tratament special. Se aplic de natura chimic a calculilor. LITIAZA URICA. Se recomand urmtoarele preparate: Uraliyt-U (granule), 2-3 linguri pe zi, periodic (o sptmn/lun) cu meninerea pH-ului urinar n jur de 6,8-7,4 cu efect alcalinizat i de dezvoltare a calculilor; Allopurinol (Milurit) 200-400 mg pe zi, inhibat al sintezei acidului uric; Probenecit cp. 500 mg2 pe zi, cu efect uricozuric. LITIAZA FOSFATICA. Sunt indicate: regim hipocalcic, inhibarea absorbiei intestinale a Ca++ cu ajutorul NDTA, reducerea eliminrii renale a Ca++ prin administrarea de diuretice tiazilice (Nefrix, Ufrix) i fixarea osoas a Ca++ prin administrarea de fosfat trisodic 3-6 mg pe zi. LITIAZA OXALICA SI CISTINICA. Nu au tratament special. Cu tratament medical corect sunt dizolvai i eliminai calculii urinari mici n urmtoarele 2-4 sptmni. LITOTRITIA EXTRACORPOREALA. Metoda de liza a calculilor renoureterali prin mijloace fizice (ultrasunete, rezonan magnetic, laser) dup tratament se administreaz pn la 5 litri lichide pe zi, cteva zile i se efectueaz urografie i/sau ecografie de control. Contraindicaii: stenozele cilor urinare, infecie urinar i insuficien renal. Complicaii: obstrucia ureterului prin fragmentele de calcul. Cele mai bune rezultate se obin la calculii sub 2 cm n 1-2 edine, calculii de dimensiuni mai mari, coraliformi sau inclavai necesitnd mai multe edine. Tratamentul chirurgical Tratamentul chirurgical se adreseaz tuturor cazurilor de litiaza complicate cu obstrucie, infecie, care provoac dureri mari, care amenin integritatea rinichiului. Alegerea tipului de intervenie chirurgical se face n funcie de: volumul, numrul, forma, localizarea calculilor, starea rinichiului litiazic i a rinichiului contralateral, vrst bolnavului, echilibru biologic al bolnavului, caracterul procesului litogen (litiaza de organ sau litiaza de organism) i de coexistene morbide. Tratamentul chirurgical trebuie s fie precedat i urmat de tratament medical. n principiu, interveniile chirurgicale adresate litiazei renoureterale sunt conservatoare i urmresc: - ndeprtarea tuturor calculilor i tuturor fragmentelor calculoase; - conservarea att ct este posibil a parenchimului renal; - corectarea elementelor anatomice care favorizeaz litogeneza; - restabilirea drenajului liber al urinei.23

Litiaza renoureteral cu indicaie operatorie absolut - calculi ce obstrucioneaz calea excretorie mai ales pe rinichi unic congenital sau ctigat; - litiaza uric tratat medical fr rezultat; - calculi bazinetali mai mari de 1 cm; - calculi bazinetali mobili cu rol de supap obstructiv; - calculi localizai n calice sau n tija caliceal ce produce secundar hidrocalice sau piocalice; - litiaza complicat cu infecie; - calculi cu intenie evolutiv semnificativ spre cretere rapid; - calculi ce determin colici ureterale repetate, hematurii repetate, complicate sau nu cu pusee infecioase recidivante. Litiaze renoureterale cu indicaii operatorii relative: - calculi caluceali i pielici de volum mic ce nu produc obstrucie i staz; - n litiaza bilateral se intervine mai nti pe rinichiul mai puin afectat. School afirma: rinichiul dureros i infectat se opereaz ntotdeauna iniial, dac nici unul din calculi nu produce simptome acute, rinichiul cel mai puin afectat se opereaz primul sau cel care a manifestat cele mai recente simptome de suferin; - dac litiaza este bilateral, pielic pe o parte i ureteral pe cealalt parte, se rezolv nti litiaza ureteral i apoi cea pielic. Tipuri de intervenii chirurgicale Cele mai utilizate sunt interveniile chirurgicale conservatoare: - pielolitotomia posterioar; - pilotomia transversal intrasinuzal; - nefrotomia; - nefrotomia limitat; - nefrectomia parial; - nefrolitotomia. Intervenii chirurgicale paleative: nefrostomia pentru drenajul cavitii pielocaliceale i extragerea calculilor dac este posibil prin nefrotomie minim. Indicaiile nefrostomiei: anuria calculoas pe rinichi unic, pionefroze bilaterale. Intervenii chirurgicale radicale: nefrectomia rmne o intervenie de excepie n litiaza renal. Se indic numai cnd leziunile anatomice i funcionale sunt strict ireversibile (pionefroze, calculi coraniformi la individ tnr) iar rinichiul opus este n perfect stare.24

Tratamentul calculilor ureterali. 1. Tratament medical de eliminare pe cale natural: - calculul cu diametrul mai mic de 4 mm, situat n ureterul pelvin sau lombar se poate elimina pe cale natural; - calculul cu diametrul mai mare de 6 mm se poate elimina numai dac este situat n ureterul pelvin, niciodat dac este situat n ureterul lombar; - calculul cu diametrul ntre 4-6 mm se elimin, ntr-un caz din dou dac este pelvin i ntr-un caz din cinci dac este lombar (Sandegard). Un calcul parial obstructiv, cu dilataia ureteral moderat, fr ureterohidronefroz se poate trata n vederea eliminrii pe cale natural cu: analgezice, antispastice, cura de diurez. Dac exist infecie nu se mai aplic tratament medical i nici manevre de extracie pe cale endoscopic. Dac urografia arat dilatarea ureterului cu hidronefroz, iar poziia calculului nu s-a modificat n timp de 4-6 sptmni, se indic extragerea instrumental sau uretrolitotomia. 2. Metodele instrumentale de extragere a calculilor pe cale endiscopic sunt avantajoase dar comport unele riscuri: hematuria, edem ureteral obstructiv cu rinichi mare de staza, ruptur ureteral, blocajul sondei mpreun cu calculul n ureter. 3. Intervenii chirurgicale intervenia chirurgical de selecie este ureterolitotomia indicat n: - calculi ureterali tratai medical fr rezultat timp de 4-7 sptmni; - manevre de extracie endoscopic nereuit; - infecie ureteropielorenal; - boli asociate ce contraindic extracia instrumental (stricturi de uretr, adenom de prostat); - la copii la care exist dificulti de ordin anatomic.

25

CAP.III. PREZENTAREA CAZURILOR

26

CAZUL I GRILA PENTRU CULEGEREA DATELOR Surse: Pacienta Cotea Elena prin anamneze i relatarea direct a simptomelor, debutul bolii i trecutul ei: Date fixe: data naterii: 24.03.1964 naionalitate: romn limba vorbit: romn Date variabile: - domiciliu: Tr. Mgurele, strada Castaniilor, nr. 17, Jud. Teleorman; - condiii de locuit: bune; Istoric: - bolnav de 30 de ani cu antecedente personale patologice renale, se interneaz pentru dureri colicative lombare bilaterale predominant pe partea dreapt iradiate n hipogastru, nsoite de polakidisurie, urin hemateric macroscopic, astenie, inapeten. Examen obiectiv: - tegumente i mucoase normal colorate; - ganglioni superficiali nepalpabili; - esut adipos slab reprezentat pe abdomen i torace; - sistem osteo-articular normal conformat clinic. Anamneza asistenei medicale: Starea pacientului impune intervenii la urmtoarele nevoi fundamentale: - nevoia de a elimina; - nevoia de a mnca i bea; - nevoia de a se mica i de a-i pstra o bun postur; - nevoia de comunica cu semenii; - nevoia de a evita pericolele. Anamneza medical: - antecedente heredo-colaterale: tatl cu rinichi polikistic; - antecedente personale: repetate lombagii, moderate cu intensitate, puls, hematurii macroscopice intermitente. Capacitatea de a se adapta la o perioad dificil este satisfcut. Examen clinic general - aparat respirator: - torace normal conformat; - sonoritate pulmonar normal; - murmur vezicular prezent pe ambele cmpuri pulmonare; - nu se percep raluri. - aparat cardiovascular: - aria matitii cardiace n limite normale; - zgomote cardiace ritmice, vene periferice permeabile;27

- TA = 110/70 mm Hg; - AV = 70 bt/min. - aparat digestiv: - abdomen suplu, mobil cu respiraia; - tranzit intestinal prezent; - ficatul n limite normale; - splina nepalpabil, neperceptibil; - aparat uro-genital: - miciuni frecvente, disurie, urin hematuric; - Giordano moderat (+) bilateral; - rinichi polichistic bilateral; - S.N. ROT prezente: - orientat temporospaial i la propria persoan. - examen de specialitate: - ecografie renal. - investigaii de laborator: VSH = 5 mm/h Hb = 14,44 g L = 7000/mm3 snge Glicemie = 100 mg% Bilirubina = 0,8 mg% Creatinin = 0,7 mg% Acid uric = 6 mg % Examen urin: - albumine - glucoz absente - proteine n sediment se evideniaz frecvente hematii. PH = 5,8 reacie acid. Ecografie renal (rezultat) - nefromegalie bilateral cu aspect boselat

28

CAZUL II GRILA PENTRU CULEGEREA DATELOR Surse: pacientul Popescu Mihai, prin anamnez i relatarea direct a simptomelor, debutul bolii i trecutul ei. Date fixe: - data naterii: 9.10.1951 - naionalitate: romn - limba vorbit: romna Date variabile: - domiciliu: comuna Lunca, nr. 48, jud. Teleorman - religia: ortodox - condiii de locuit: bune Diagnostic de internare: colic renal dreapta. Litiaz renal recidivant. Istoric: - bolnav de 44 de ani, internat de urgen pentru dureri lombare predominant pe partea dreapt iradiate n flancul drept, fosa iliaca dreapta i hipogastru, polakidisurie, urini tulburi hipercrome. Durerile au aprut brusc i nu au cedat la tratament ambulatoriu cu antispastice + antialgice. Examen obiectiv: Stare general modificat, transpiraii abundente hiperemice, limb sabural. - tegumente i mucoase: normal colorate; - esut adipos: normal repartizat pe segmentele corpului; - sistemul osteo-articular: integru morfofuncional. Anamneza asistentei medicale: Starea pacientului impune intervenii la urmtoarele nevoi fundamentale: - nevoia de a mnca i a bea; - nevoia de a elimina; - nevoia de a se mica i a-i pstra o postur corect; - nevoia de a se odihni i dormi; - nevoia de a comunica cu semenii; - nevoia de a evita pericolele. Anamneza medical: - antecedente heredo-colaterale: neag - antecedente personale: - litiaza renal dreapta - pielolitotonie dreapta - capacitatea de a se adapta la o perioad dificil este satisfcut. Examen clinic general: - aparat respirator: - torace normal conformat; - sonoritate pulmonar prezent; - murmur vezicular normal; - nu se percep raluri supraadugate.

29

- aparat cardiovascular: - ocul apexian S.IV i.c. stg. Pe linia median clavicular stnga; - aria matitii cardiace n limite normale; - zgomote cardiace ritmice, tahicardice; - AV = 90 bt/min; - TA = 130/80 mm Hg; - vene periferice permeabile. - aparat digestiv: - abdomen mobil cu respiraia, suplu, elastic, dureros n hipocondru drept i hipogastru; - tranzit intestinal prezent; - ficatul n limita superioar sp. VI i.c. drept; - splina neperceptibil. - aparat uro-genital: - miciuni frecvente, disurie, urini tulburi, loja renal dreapta dureroas, Giordano (+) pe dreapta, puncte ureterale sensibile la presiuen pe p. dr. - S.N. ROT prezente bilateral orientat temporospaial la propria persoan. - Alte examene de specialitate - radiografie renovezical simpl; - M.R.F. - ecografie reno-uretero-vezicular; - urografie. Investigaii de laborator: - VSH = 110 mm/h; - L = 12 000/mm3 snge; - Hb = 13 g%; - Tymol = 4 UML; - Acid uric = 5 mg%; - Uree sanguin = 30 mg%; - Creatinin = 1,5 mg%. Examenul sumar de urin evideniaz n sediment numeroase hematii, frecvente epitelii, frecvente leucocite i flora bacterian. n urma celor trei uroculturi rezult bacili colii peste 100 000 germeni/mm3 urina. Sensibil la ampicilin. -Examene radiologice - radiografia renovezical simpl arat calculi radioopaci cu diametrul de 4 mm n aria de proiecie a rinichiului drept. - urografia I.V. arat dilatarea calicului superior i mediu drept i prezena de calculi.

30

CAZUL III GRILA PENTRU CULEGEREA DATELOR Surse: pacienta Joitoiu Ruxandra, prin anamneza i relatarea direct a simptomelor, debutul bolii i trecutul ei. Date fixe: - data naterii: .11.1949 - naionalitate: romn - religia: ortodox Date variabile: - domiciliul: Tr. Mgurele, str. Independenei, nr. 34, jud. Teleorman - condiii de locuit: bune Diagnostic de internare: colic renal dreapta. Litiaza renal cu eliminri repetate de calculi. Istoric: bolnav de 46 de ani, cu veche suferin renal, litiaza reanal cu litotomie pe partea stng, se interneaz pentru dureri lombare colicative, polakiurie i disurie, inapetenta, adinamie. La poziia ortostatic prezint dureri lombare cu iradiere n articulaie coxofemural dreapta. Examen obiectiv: - stare general alterat; - tegumente i mucoase normal colorate; - cicatrice postoperator; - esut adipos: normal reprezentat; - ganglioni superficiali nepalpabili; - sistem osteo-articular: dureri la nivelul coloanei vertebrale; - contractura paravertebral a musculaturii; mers antalgic; dureri la mobilizarea articulaiei coxofenurale drepte. Anamneza asistentei medicale: starea pacientului impune intervenii la urmtoarele nevoi: - nevoia de a mnca i a bea; - nevoia dea elimina; - nevoia de a se mica i a-i pstra o postur corect; - nevoia de a se odihni i dormi; - nevoia de a comunica cu semenii; - nevoia de a evita pericolele. Anamneza medical: - antecedente heredo-colaterale: neag - antecedente personale: - litotomie stnga; - colici renale repetate cu eliminri de calculi; - dinopatie lombar cu nevralgie sciatic.31

Examen clinic general: - aparat respirator: - torace normal conformat; - sonoritate pulmonar prezent; - murmur vezicular prezent; - nu se percep raluri. - aparat cardiovascular: - - aria matitii cardiace n limite normale; - zgomote cardiace ritmice; - AV = 68 bt/min; - TA = 110/70 mm Hg; - vene periferice permeabile. - aparat digestiv: - abdomen mobil cu respiraia, dureri n flancul drept i hipogastru; - tranzit intestinal prezent; - aparat uro-genital: - miciuni frecvente, disurie, urini normal colorate, loja renal dreapta dureroas la palmare. - S.N. ROT prezente orientat temporospaial la propria persoan. - Alte examene de specialitate: - radiografie bazin; - radiografie lombar fa i profil; - ecografie reno-uretero-vezicular; - urografie. - Investigaii de laborator: VSH = 7 mm/h; L = 5 200/mm3 snge; Hb = 11,87 g%; Acid uric = 4,5 mg%; Uree sanguin = 35 mg%; Examen urin: - albumin - glucoz absente - proteine Examenul sumar de urin evideniaz n sediment rare celule epiteliale plate, frecvente leucocite, cristalurie i hematii prezente. - Examene radiologice (rezultate) - radiografie bazin: pensarea spaiului articular coxofemural drept n treimea extern; - radiografie lombar fa i profil: modificri de tip articular la nivelul coloanei vertebrale lombare; - ecografie abdominal: calculi n aria renal dreapt.

32

PLAN DE INGRIJIRE CU NEVOILE PERTURBATE

Data 2.V.2002

Nevoia Nevoia de a elimina

Probleme diagnostic Nursing elemente de dependen - eliminare urinar insuficient n cantitate i calitate - hidratarea insuficient n cantitate i calitate - modificarea integritii cilor urinare polakiurie, disurie, urin tulbure, hematurie, durere eliminare urinar insuficient n cantitate i calitate hidratarea insuficient n cantitate i calitate modificarea integritii cilor urinare insuficient calitate polakiurie, disurie eliminare urinar n cantitate i

Obiective -combaterea durerii -atenuarea nevoii de a urina

Intervenii -tratament medicamentos cu antialgice -ncurajarea pacientului s urineze ct mai des pt. a reduce staza urinar -tratament medicamentos cu antialgice -recoltare de analize:acid uric, creatinin, bilirubin, ex. urin -ncurajarea bolnavului s consume ct mai multe lichide

Evaluare

---

3.V.2002

---

-combaterea durerii -atenuarea nevoii de a urina -examene de laborator

---

-atenuarea nevoii de a urina -cura de diurez

Rezultatul analizelor: -acid uric = 4,5mg% -creatinin = 0,7% -bilirubin= 3,5 UML -ex. urin: albumin proteine absente glucide In sediment apare: leucociturie i hematurie -stare general relativ bun

hidratarea insuficient n cantitate i calitate

33

Data 7-8.V.2002

Nevoia -

Probleme diagnostic Nursing elemente de dependen polakiurie, disurie, pierderea apetitului, oboseal, durere, anxietatea alimentaie insuficient n cantitate i calitate hidratare i alimentare insuficient n cantitate i calitate inapetenta

Obiective -combaterea durerii -respectarea regimului dietetic (regim hiposodat)

Intervenii medicamentos

Evaluare Bolnavul elimin n cantitate i calitate pe ci fizidopice normale Externare Bolnav cu stare general alterat. Acuz dureri colicative n flancu i fosa iliac dreapt.

9.V.2002 2.V.2002

- nevoia de a mnca i a bea

3-5.V.2002

-

-

-combaterea durerii -respectarea regimului dietetic -ecografie abdominal

-tratament cu : Scobutil 1f/zi Papaverin 1f/zi Piafen 1f/zi -alimentare activ prin mese mici, fracionate. -diet normacalic (1500-2000 cal/24h) i homolipidic. Proteinele i clorura de Na vor fi reduse dar nu suprimate. -tratament medicamentos cu antialgice. Pregtire fizic i psihic a bolnavului pentru efectuarea ecografiei. I se explic bolnavei importana i necesitatea ecografiei. Se nsoete bolnava pn la locul unde se execut aceasta. Efectuarea ecografiei.

Rezultatul ecografiei: rinichi polichistic

34

Data 6-8.V.2002

Nevoia -

Probleme diagnostic Nursing elemente de dependen -

Obiective - cura de diurez - regim hiposodat

Intervenii -administrare zilnic de lichide n cantiti mari care s satisfac nevoia de a bea pe cale oral. -alimentarea activ -tratament medicamentos cu : Scobutil 1f/zi Papaverin 1f/zi Piafen 3 f/zi Paracetamol 2 tb/zi - cldur local - discuii cu bolnavul pe teme de sntate, boal

Evaluare Stare general ameliorat

9.V.2002 2-5.V.2002

- nevoia de a se mica i dea pstra o bun postur

- dificultate de a rmne n poziie funcional - dureri lombare colicative, anxietate, oboseal - postur neadecvat - durere - polakidisurie - comunicare ineficace - dificultatea de a se concentra

-combaterea durerii

Externare Bolnav cu stare general alterat. Menine Giordano (+) pe dreapta nsoit de polakidisurie. -stare general bun -se mic autonom Externare Dezinteres n a comunica datorit simptomatologiei prezente.

6-8.V.2002 9.V.2002 2-4.V.2002

- nevoia de a comunica cu semenii

- captarea interesului bolnavului n a comunica i a-i exprima ideile i dorinele

35

Data 5-8.V.2002

Nevoia

Probleme diagnostic Nursing elemente de dependen -

Obiective

Intervenii

Evaluare Bolnava coopereaz interesat n a nva i acumula cunotine despre boala sa, tratament, evoluie, complicaii. Externare Bolnav cu stare general alterat, afebril.

-

-

-

9.V.2002 2-3.V.2002

- nevoia de a evita pericolele

- durere - lipsa de cunoatere a autocontrolului - dificultatea de a aciona dup credina i valorile sale - anxietatea - nelinitea - stare de iritabilitate -

-diminuarea i combaterea durerii i anxieti -linitirea bolnavului din punct de vedere psihic -

-tratament medicamentos -linitirea bolnavului prin administrarea unei tablete de Diazepam seara i discutarea cu bolnavul.

4-8.V.2002

-

-

9.V.2002

-

-

-

-

-durerile au diminuat n intensitate -bolnavul admite tot tratamentul i respect regimul de spital Externare

36

PALN DE INGRIJIRE CU NEVOILE PERTURBATE

Data 15-17.IV.2002

Nevoia -nevoia de a mnca i a bea

Probleme diagnostic Nursing elemente de dependen - hidratarea insuficient n cantitate i calitate - durere, febr, polakidisurie -alimentarea insuficient n cantitate i calitate

Obiective - combaterea durerii i a procesului infecios

Intervenii - tratament medicamentos: Scobutil Papaverin 1fx2/zi Algocalmin Ampicilin 500mg la 6h Paracetamol 2x1 cp/zi - tratament medicamentos - cldur local

Evaluare Stare general alterat

18-20.IV.2002

-

21-25.IV.2002

-

- hidratarea insuficient n -combaterea cantitate i calitate durerii - durere, febr, polakidisurie -regim hiposodat -alimentarea insuficient n cantitate i calitate - cur de diurez - regim hiposodat

-

26.IV.2002

-

-

-

-administrare zilnic de lichide n cantiti mari care s satisfac nevoia de a bea pe cale oral pentru a obine o diurez de minimum 2000 ml/zi -alimentarea activ -

- Stare general ameliorat - Bolnavul mnnc i bea n cantitate i calitate Externare

37

Data 15.IV.2002

Nevoia -nevoia de a elimina

Probleme diagnostic Nursing Obiective elemente de dependen - hidratarea insuficient n - combaterea durerii cantitate - crearea unor condiii - durere favorabile eliminrii normale - diaforez - transpiraie abundent - urini hipercrone

Intervenii - tratament medicamentos: Scobutil 1fz2/zi Papaverin 1fx2/zi Algocalmin 1fx2/zi - cldur local - repaus la pat I se spune bolnavului s urineze ct mai des pentru a evita staza urinar -tratament medicamentos cu:antispastice, antialgice i antibiotice - recoltarea de analize - acid uric - uree sangvin - creatinin - ex. de urin -tratament medicamentos -efectuarea ecografiei renoveziculare simple

Evaluare -

16.IV.2002

-

- hidratarea insuficient n -combaterea durerii i a cantitate i calitate procesului infecios - modificarea integritii -examene de laborator cilor urinare - durere, febr, polakidisurie -eliminare insuficient n cantitate i calitate - diaforez - hidratarea insuficient n cantitate i calitate - modificarea integritii cilor urinare - durere, febr, polakidisurie -eliminare insuficient n cantitate i calitate - diaforez -combaterea durerii i a procesului infecios -investigaii paraclinice -ecografie renoureterovezicular -radiografie renovezicular simpl - pregtirea bolnavului n vederea efecturii urografiei.

-

17-18.IV. 2002

-

Rezultate: -acid uric 5mg -uree sg. 30 mg -creatinin 1,5 mg ex. urin: Numeroase hematii, frecv. epitelii, frecv. leucocite -radiografia arat calcul radioopac diam. 4mm aria de protecie a rinichiului drept

38

Data 15-19.IV.2002

Nevoia -nevoia de a se odihni

Probleme diagnostic Nursing elemente de dependen - cantitate necorespunztoare de odihn durere, febr, frison, polakidisurie -dificultatea de a se odihni - stare de iritabilitate - anxietate - durere - lips de cunoatere a autocontrolului durerii - nelinite -

Obiective - combaterea durerii i a procesului infecios - crearea condiiilor optime pentru somnul i linitea boln. - diminuarea anxietii i combaterea durerii

Intervenii - tratament medicamentos - salon luminos, bine aerisit fr cureni de aer - psihoterapie - Discuii cu boln. i convingerea lui c durerile vor nceta n urma tratamentului medicamentos -

Evaluare Stare general alterat

20-25.IV.2002 26.IV.2002 15-20.IV.2002

-nevoia de a evita pericolele

- Stare general ameliorat. Bolnavul se odihnete suficient Externare -

21-25.IV.2002

-

-

26.IV.2002

-

-

-

-

Durerile au diminuat n intensitate. Boln. Admite tot tratamentul i respect regimul de spital Externare

39

Data 19.IV.2002

Nevoia -

20-25.IV.2002

-

26.IV.2002 5-9.V.2002

-nevoia de a se mica i a-i pstra o postur corect

Probleme diagnostic Nursing elemente de dependen - durere - hidratare insuficient cantitativ i calitativ - eliminare insuficient calitativ i cantitativ - transpiraie abundent - polakidisurie - hidratare n cantitate insuficient - diaforez - dificultatea de a rmne n poziie funcional - dureri lombare, febr, frison, cefalee - postur neadecvat

Obiective - combaterea durerii - urografie

Intervenii - tratament medicamentos - efectuarea urografiei - hidratare pe cale oral prin cur de diurez

Evaluare Rezultat: Urografie = hidrodilatarea calicelui superior i mediu dr. i prezena calculi - Stare general ameliorat.

- echilibrarea balanei hidrice

- combaterea durerii i a procesului infecios - asigurarea unei poziii care s-i satisfac aceast nevoie

- tratament medicamentos cu: antispastice, antialgice, antibiotice - cldur local - mobilizarea boln. Pentru a preveni complicaiile -

Externare Stare general alterat

20-25.IV.2002 26.IV.2002

-

-

-

Stare general ameliorat Externare

40

PLAN DE INGRIJIRE CU NEVOILE PERTURBATE

Data 3.IV.2002

Nevoia -nevoia de a mnca i a bea

Probleme diagnostic Nursing elemente de dependen - hidratare insuficient cantitativ i calitativ - inapetenta - durere - polakiurie - disurie - pierderea apetitului

Obiective - combaterea durerii - respectarea regimului dietetic - ecografie abdominal

Intervenii - tratament medicamentos cu: Piafen 1f/zi Papaverin 1f/zi Scobutil 1f/zi Indocid 2sup/zi - alimentarea activ prin mese mici - dieta norma caloric, norma lipidic. Proteinele i clorura de Na redus - pregtirea fizic i psihic a bolnavului - efectuarea ecografiei - hidratat prin perfuzie endovenoas cu glucoz: 5% - 500 ml - tratament medicamentos cu: Piafen 1f/zi Papaverin 1f/zi Scobutil 1f/zi Indocid 2sup/zi -adm. zilnic de lichide n cantiti mari care s satisfac nevoia de a bea pe cale orar - alimentarea activ -

Evaluare -

4-6.IV.2002

-

- hidratare i alimentare insuficient n calitate i cantitate - inapetenta, durere ,polakiurie, disurie, pierderea apetitului -

- reechilibrare hidroelectrolitic - combaterea durerii - regim hiposodat

-

7-11.IV.2002

-

- cur de diurez - regim hiposodat -

- Stare general bun Externare

12.IV.2002

-

-

41

Data 3.IV.2002

Nevoia -nevoia de a elimina

4-6.IV.2002

-

Probleme diagnostic Nursing elemente de dependen - hidratare insuficient cantitativ i calitativ - modificarea integritii cilor urinare - eliminare insuficient n cantitate i calitate - polakidisurie, durere, disurie - hidratare i alimentare insuficient n calitate i cantitate - modificarea integritii cilor urinare - eliminare insuficient n cantitate i calitate - polakidisurie, durere, disurie -

Obiective - combaterea durerii - atenuarea nevoii de a urina

Intervenii - tratament medicamentos cu antialgice i antispastice - ncurajarea bolnavului s urineze ct mai des pt. a reduce staza urinar i s bea ct mai multe lichide - perfuzie endovenoas cu glucoz: 5% - 500 ml - tratament medicamentos cu antialgice i antispastice - repetare de analize - uree sangvin - acid uric - ex. urin - pregtirea fizic i psihic pentru urografie - efectuarea urografiei -

Evaluare -

- combaterea durerii - atenuarea nevoii de a urina - examene de laborator

7-11.IV.2002 12.IV.2002

-

- recomandrile pentru efectuarea urografiei -

Rezultatul: - uree sang. 35mg - acid uric 4,5 mg Ex. urin - albumin - glucoz abs. - proteine Sediment cu rare celule plate frecvent leucocite - Stare general bun Externare

42

Data 3-6.IV.2002

Probleme diagnostic Nursing elemente de dependen -nevoia de a - dificultatea de a rmne n se mica i poziie funcional de a pstra o - dureri lombare, inapetenta, postur constrngere fizic corect - postur neadecvat -

Nevoia

Obiective - combaterea durerii - atenuarea nevoii de a elimina - asiguararea unei poziii care s-i satisfac aceast nevoie - combaterea durerii - crearea condiiilor optime pentru a favoriza somnul i linite bolnavului - combaterea durerii - crearea condiiilor optime pentru a favoriza somnul i linite bolnavului -

Intervenii - se recomand pat dur cu mobilizarea boln. pasiv i activ. - tratament medicamentos cu antialgice - tratament medicamentos cu antialgice - salon luminos bine aerisit - psihoterapie - tratament medicamentos cu antialgice - salon luminos bine aerisit - psihoterapie -

Evaluare -

7-11.IV.2002 12.IV.2002 3.IV.2002

4.IV.2002

5-11.IV.2002 12.IV.2002

-nevoia de a - cantitate necorespunztoare dormi i a se de odihn odihni - dureri lombare bilateral - inapetenta, polakisurie, constrngeri fizice, dificultatea de a se odihni - cantitate necorespunztoare de odihn - dureri lombare bilateral - inapetenta, polakisurie, constrngeri fizice, dificultatea de a se odihni -

- stare general bun Externare -

-

Stare general bun Externare

43

Data 3-6.IV.2002

Probleme diagnostic Nursing elemente de dependen -nevoia de a - dificultatea de a se comunica cu concentra semenii - durere - polakidisurie - comunicare ineficient -

Nevoia

Obiective - captarea interesului boln. n a comunica i a-i exprima ideile i dorinele -

Intervenii - discuii pe teme de sntate i boal

Evaluare - dezinteres n a comunica datorit simptomatologiei prezente Boln. cooperant, interesat n a nva i acumula cunotine despre boala sa Externare -

7-11.IV.2002

-

12.IV.2002 3-4.IV.2002

-nevoia de a evita pericolele

- anxietate, stare de iritabilitate - durere - lipsa de cunoatere a controlului durerii - nelinite - durere - anxietate

- combaterea durerii i diminuarea anxietii

5-7.IV.2002

-

- combaterea durerii - diminuarea anxietii

8.IV.2002 12.IV.2002

-

-

-

- linitirea boln. prin adm. unei tb. de diazepam seara - discuii cu boln. i convingerea lui c durerile vor nceta n urma tratamentului - tratament medicamentos cu antialgice - discuii cu boln. i convingerea lui c durerile vor nceta n urma tratamentului -

-

Durerile au diminuat. Stare general bun Externare

44

45