LITIAZA URINARAmedicina

LITIAZA URINAR Definitie si epidemiologie boala litogena. (lithos = piatra) concretiuni minerale, organice sau mixte, forma si marime variabila,

- calculul coraliform bazinet si calice , calculul rotund vezica urinara - localizare : calice, bazinet, ureter, vezica, uretra , parenchimul renal nefrocalcinoza. cresterea alimentatie incidentei litiazei urinare modul de viata si de

Frecventa - regiuni geografice endemice (Orientul Mijlociu, Asia de sud-est, SUA, India) n tara frecventa difera dupa regiuni si variaza ntre 100-350 de cazuri la 100.000 locuitori, n functie de zona. boala a adultului (30-35 ani), raportul fiind 2:1 n favoarea sexului masculin. la copil - frecventa mai mica si este legata de anomaliile congenitale ale aparatului urinar la batrni - mai frecventa litiaza vezicala obstacol subvezical (litiaza secundara ).

Clasificarea litiazei - modul de aparitie: litiaza primara (de organism) si secundara (de organ); - compozitia chimica: litiaza urinara calcica (oxalat de calciu, fosfat de calciu, carbonat apatit) si necalcica (acid uric, cistina, fosfo-amoniaco-

magneziana); - infectia urinar24124c214y 9;: litiaza aseptica - n urina clara, neinfectata: oxalat de calciu, acid uric si cistina si litiaza infectioasa urina tulbure, alcalina, infectata: litiaza fosfatica, n special fosfoamoniaco-magneziana (struvit). Etiologie - exista necunoscute n etiologia litiazei-litogeneza - tulburari metabolice aparat urinar morfofunctional normal (litiaza de organism). -etiologie multifactoriala.

A. Factori de risc - supraalimentatia hiperprotidica (litiaza urica) , predominant vegetariana (litiaza fosfatica)- sedentarismul;- obezitatea;- ingestia redusa de lichide;- alcoolismul;- substantele chimice (medicamente) + factori geografici si climatici. B. Tulburari metabolice Tulburari ale metabolismului calcic: a. Hiperparatiroidismul - parathormonul => hipercalcemia + hipofosfatemie hipercalciurie si hiperfosfaturie (hipercalciurie hipercalcemica). b. Supradozajul de vitamine D hipercalcemie cu hipercalciurie. c. Imobilizarea prelungita hipercalcemie + hipercalciurie. = demineralizare osoasa

d. Hipercalciuriile idiopatice : -absorbtiva = tulburare intestinala enzimatica hipercalcemia si hipercalciuria. -renala = tulburari enzimatice de resorbtie tubulara a calciului. e. Hipercalciurii normocalcemice. Tulburari ale metabolismului oxalic: Hiperoxaluria - eliminarea crescuta de acid oxalic. Hiperoxaluria secundara - absorbtie crescuta intestinala a acidului

oxalic. -n intestinul normal - acidul oxalic + calciul => o absorbtie redusa a acidului oxalic-n ileita terminala - acizii grasi + calciul => absorbtia crescuta a acidului oxalic => hiperoxalemie => hiperoxalurie.

Tulburari ale metabolismului purinelor Hiperuricozuria primara = tulburare enzimatica hiperproductia de acid uric creste eliminarea urinara. Hiperuricozuria secundara - aportul crescut de proteine , alcool. - distructia crescuta a proteinelor proprii ( tumori, boli hematologice, limfatice, medicatie cu citostatice) Tulburari metabolice ale acizilor aminati Cistinuria = afectiune congenitala - nivelul urinar > 300 mg/l + pH normal => litiaza cistinica. C. Infectia urinar24124c214y 9; - Proteus, Pseudomonas, Klebsiella - activitatea ureazica (proteolitica Uree + H2O CO2 + NH3

=> alcalinizarea urinei precipitarea fosfatilor urinari. D. Staza urinara -litiaza urinara secundara tulburarilor urodinamice, mecanice -obstructiile subvezicale - adenomul de prostata, cancerul de prostata, stricturi uretrale staza + infectie litiaza vezicala - daca se extrage numai calculul fara corectarea obstructiei =>recidiva calculoasa Patogenia factorii care favorizeaza solubilizarea constituentilor urinari = citratii, pirofosfatii, magneziul , sodiul

-

inhibitorii solubilizarii care favorizeaza litogeneza: aluminiul, fierul trivalent (care blocheaza pirofosfatii) ; siliconul.

echilibru ntre acesti factori => urina si mentine constituentii n solutie fara tendinta la precipitare compozitia calculilor - doua componente: cristalele si matricea glicoproteica doua teorii patogenetice : 1. Teoria cristalizarii primitive - calculul se formeaza n 4 faze: Faza I - de nucleatie sau condensare - microcristale (< 5 microni) ntr-o urina suprasaturata - n conditii normale, microcristalele se elimina. Faza II: prin crestere si agregare cristale > 200 microni se pot elimina Faza III - se formeaza microliti Faza IV - apare calculul propriu-zis. Suprasaturatia urinii -substantele precipitabile (Ca , acid uric, cistina ) litiaza infectioasa, urica , cistinica -litiaza cu oxalat de calciu teoria suprasaturatiei este doar n parte valabila inhibitorii cristalizarii opresc fie nucleatia, fie agregarea cristalelor. inhibitorii de nucleatie: citrati, pirofosfat, Mg, Zn. inhibitori ai agregarii: pirofosfati, proteoglicanul (mucopolizaharide acide), citratul, albastrul de metilen.

!

OBSERVAIE - raportul ntre factorii care produc cristalizarea si cei care o inhiba realizeaza o veriga importanta n patogeneza litiazei urinare 2. Teoria preformarii stromei organice - explica doar formarea calculilor "moi"

- matricea glicoproteica a calculului OBSERVATIE - analiza calitativa si cantitativa a constituentilor calculului depistarea alimentare) factorilor favorizanti generali (mediu, obiceiuri

depistarea factorilor favorizanti speciali (hipercalciurie, oxalurie, cistinurie, uricozurie .)

- depistarea componentelor anatomice de stagnare urinara, depistarea maladiilor metabolice cu conditionare genetica care determina eliminari urinare crescute (xantinurie etc). Anatomie patologica Sediul calculilor - 1. calculi cu sediul n bazinet sau calice; 2. calculi inclavati n jonctiunea pielo-ureterala; 3. calculi care muleaza bazinetul si calicele (coraliformi); 4. calculi care muleaza bazinetul; 5. calculi giganti care distrug parenchimul renal. - n parenchimul renal - nefrocalcinoza si litiaza rinichiului n burete Numarul calculilor. - unilaterala - 60% calcul solitar- 40% calculi multipli. - bilaterala - 10% din cazuri ( unici sau multiplii)

Forma si volumul - sferici, ovalari sau poliedrici - mici, mari suprafata rotunda sau neregulata Calculii coraliformi - muleaza bazinetul si calicele - C1 - muleaza bazinetul cu prelungiri mici caliceale - C2 - o parte pielica si prelungiri caliceale de dimensiuni medii

-

C3 (calculul coraliform adevarat) - o portiune pielica mica, ntr-un bazinet intrarenal , cu prelungirile caliceale foarte dezvoltate = 2/3 din volumul calculului nefrotomie anatrofica longitudinala sub clampare selectiva de pedicul renal si refrigeratie locala. Aspectul macroscopic si compozitia chimica a calculilor Calculii din oxalat de calciu : - monohidrat - negriciosi, duri

- dihidrat - friabili, cenusii, neregulati, epiteliul urinar

cu spiculi

agresivi fata de

Calculii fosfatici - fosfat de calciu - consistenta friabila, culoare alba, suprafata neteda, marime variabila, deseori sunt coraliformi. - fosfat amoniaco-magnezian - culoare alba stralucitoare , consistenta dura Calculii de acid uric - brun-rosietici, rotunjiti sau ovalari, cu suprafata neteda si regulata, de consistenta dura. Calculii de carbonat de calciu - albi si foarte duri. Calcuii de cistina - rotunzi, duri si de obicei multiplii. Modificarile anatomopatologice din litiaza renala Litiaza urinara modificari morfopatologice ale cailor si parenchimului renal prin obstructie, distructie si infectie. - litiaza obstructie dilatatia calicelor = hidrocalicoza; dilatatia sistemului pielo-caliceal = hidronefroza; dilatatia ureter + sistem pielocaliceal = uretero-hidronefroza => distrugerea parenchimului renal pna la pierderea functiei renale. - litiaza obstructie infectie urinara => pielonefrita acuta si cronica, pionefrita, perinefrita, uropionefroza, pionefroza, rinichiul mic scleroatrofic pielonefrita xantogranulomatoasa Tablou clinic determinat de : obstacolul pe calea excretorie, iritatia mecanica si infectia urinar 24124c214y 9; . - nu exista calcul renal inofensiv => leziuni de amploare variabila - forme clinice: latenta, dureroasa, cu infectie urinara, cu insuficienta

renala. Forma latenta - calcul mic, imobil, "prizonier" ntr-un calice, sau de un calcul mare ce muleaza cavitatile, fixat prin dimensiunile lui. -descoperiti: - la bolnavii cu risc - mobilizare calcica (hiperparatiroidism primar sau secundar, oxalurie), tulburari digestive, gutosi, imobilizati, paraplegici, infectati - accidental - radiografia abdominala ; examenul urinii albuminurie, piurie sau hematurie . Forma manifesta Nefralgia - durere fixa, localizata n regiunea lombara, n unghiul costo-muscular, surda, suportabila, dupa eforturi sau fara o cauza aparenta, semnul Giordano este prezent. Colica renala sau ureterala - brusc, brutal, durere lombara sau n flanc cu iradiere inferioara spre organele genitale externe (testicol sau labiile mari), mai rar baza coapsei sau fesa . Semne extraurinare: - generale: paliditate, transpiratii, agitatie, febra; semne digestive reflexe: greturi, varsaturi, meteorism abdominal; semne cardio-circulatorii: bradicardie sau puls normal, tensiune arteriala normala.

Semne urinare: - semne vezicale: arsuri, polakiurie, tenesme vezicale, urina tulbure sau sanghinolenta.

-

hematuria macroscopica sau microscopica - dureroasa, provocata , totala, precedata de sindromul dureros.

Durata durerii - variabila, disparnd spontan sau sub tratament, reaparnd dupa un interval variabil. Mecanismul durerii - obstructia calculoasa cresterea presiunii endocavitare + spasmul si edemul peretelui ureteral . Infectia urinar 24124c214y 9; : - colica febrila - element de risc urgenta urologica nlaturarea obstacolului si drenajul urinar -

- colica fara febra - trebuie urmarita, tratata si investigata clinic, eco si radiologic.

Infectia urinar24124c214y 9; - forma de manifestare a litiazei urinare - persistenta si recidivanta poate fi cauzata de litiaza urinara investigatii - infectii usoare pielonefrita acuta. Insuficienta renala cronica - litiaza bilaterala sau pe rinichi unic functional, chirurgical, congenital. - degradarea treptata a functiei renale Insuficienta renala acuta . Anuria olbstructiva = suprimarea brusca, brutala a secretiei si excretiei de urina printr-un obstacol pe ureter, pe rinichi unic functional, chirurgical, congenital - la sondajul vezicii aceasta este goala Diagnostic . Anamneza cuprinde: 1. Motivele internarii: - durerea cu caracterele ei; - simptomele si semnele asociate (urina tulbure, hematurica, etc.) 2. Antecedentele personale: +/- colici cu eliminare de calculi, +/interventii chirurgicale pentru litiaza urinara sau pentru alte afectiuni obstructive , +/- afectiuni metabolice: crize de guta, imobilizare prelungita dupa un politraumatism, etc. 3.Conditiile de viata, de munca si obiceiurile alimentare :(deshidratarea, regim alimentar hiperprotidic, hipercalcic etc). 4. Antecedentele heredo-colaterale: litiazici n familie, crize de guta, rinichi polichistici. Examenul obiectiv - inspectia lombelor; - palparea lombelor si a punctelor ureterale; - durerea provocata prin percutia lombelor (semnul Giordano); - examenul organelor genitale externe si interne; Examenul general pe aparate si sisteme - afectiuni litogenetice asociate (tofi gutosi, deformatii osoase, etc.). Examinarile complementare - aspectul morfo-functional al aparatului urinar

- existenta si sediul obstacolului. Radiografia renala simpla - calculi radioopaci, nefrograma, modificari ale scheletului. Urografia : -sediul si numarul calculilor n caile excretorii; - calculii radioopaci, radiotransparenti ("mantel simptom" = imagine lacunara bine delimitata cu un halou de substanta opaca n jur ).- rasunetul litiazei asupra cailor excretorii si parenchimului renal - dilatatii deasupra obstacolului sau secretia poate lipsi (rinichiul mut urografic).

Uretero-pielografia retrograda (UPR) n rinichiul mut urografic. Uretero-pielografia anterograda pe nefrostomie, elimina riscul infectiei. Ecografia - calculii pielo-caliceali hiperreflectogena cu con de umbra posterior. > 5 mm imagine

- decelarea stazei urinare suprajacenta obstructiei calculoase Scintigrafia renala si renograma izotopica - ntrziere sau lipsa de eliminare a substantei radioactive = staza n sistemul pielo-ureteral Naturia litiazei. - din snge sau din urina - acidul uric, calciul, fosforul, pH-ul urinar, densitatea urinara, uromucoizii , urocultura -cristaluria provocata poate furniza date asupra tipului de litiaza. -analiza calculului - aspectul macroscopic, compozitia chimica ( radiocristalografia si radiomicrografia calculului cu raze X , analiza spectrala.) Diagnostic diferential -durerea lombara - 55% cauza renala, 45% cauze regionale - afectiuni abdominale (colica biliara, pancreatica, ulceroasa), afectiuni peritoneale, utero-anexiale. -colicile renale - 35% litiazice, 65% cauze renale nelitiazice-nefralgia - tumorile renale, hidronefroza primitiva, tuberculoza.

-OBSERVAIE - litiaza nu exclude concomitenta altor afectiuni + cancerul renal primitiv, cancerul urotelial pielo-caliceal, tuberculoza renala, litiaza pe rinichi polichistic sau n alte malformatii congenitale.

Diagnostic diferential pe radiografia renala simpla : - opacitate n ariile renale = litiaza renala < ---> leziuni bacilare calcificate, tumori calcificate, chist hidatic,calcificari ganglionare, calculi biliari . cliseu din profil: calculii urinari se proiecteaza pe coloana, iar cei biliari anterior acesteia. - nerecunoasterea litiazei: calculul este prea mic, sau prea putin opac (calculi moi, cistinici) sau radiotransparent => UIV -urografia - precizarea sediului si rasunetului calculilor radioopaci si radiotransparenti -imaginea lacunara diagnostic diferential - calcul radiotransparent, cheag de snge, o tumora de cai urinare. Evolutie - litiaza urinara fenomene iritative, obstructive si infectioase alterare ireversibila a parenchimului renal. - obstructia instalata acut sau cronic. calculii mici sub 0,5 cm, odata mobilizati, se pot elimina spontan. calculii ureterali mai mari de 0,5 cm - uretero-hidronefroza. calculii bazinetali si pielo-caliceali (coraliformi) distructie cu caracter progresiv si ireversibil. Complicatiile Complicatiile mecanice obstructive sunt: hidronefroza calculoasa (prin obstructia calculoasa a ureterului); anuria calculoasa - obstructia acuta pe rinichi unic functional obstructie si

Complicatii infectioase - caile urinare (pielonefrita acuta), parenchimul renal (pionefrita si pionefroza) , tesuturile perirenale (abcese, flegmonul perinefritic).

Insuficienta renala cronica = distructia progresiva a rinichilor prin obstructie si/sau infectie => hemodializa sau transplant renal. Prognostic Vrsta bolnavului: vrsta mai mica malformatii congenitale prognosticul este mai grav, Bilateralitatea afectiunii Litiaza pe rinichi unic chirugical, congenital sau functional Forma chimica a determinata de infectie. calculului fosfo-amoniaco-magneziana

Prezenta sau absenta infectiei urinare; Stadiul dezvoltarii litiazei urinare - depistare precoce

Tratament - Colica nefritica :reducera aportului lichidian (cura de sete); calmarea durerii - antiinflamatorii nesteroidiene (Indometacin, Diclofenac) antispastice (Papaverina,Lizadon,Scobutil), antialgice (Algocalmin, Fortral, Baralgin, etc.). neurolepticele intensifica actiunea analgezica, sunt antivomitive si reduc spasmul musculaturii netede (Clordelazin 3-4 tablete/zi); infiltratia cu novocaina 1% a splanhnicului, pedicolului renal, a cordonului spermatic; foarte eficienta este infiltratia intradermica cu novocaina pe traiectul nervilor abdomino-genitali. n cazuri extreme se administreaza opiacee (Mialgin, Dolantin, etc.), dar asociate ntotdeauna cu antispastice (Atropina); opiaceele suprima durerea, dar mentin si intensifica spasmul musculaturii netede.

-

-

Anuria calculoasa = urgenta chirurgicala urologica; tratamentul = nlaturarea obstacolului si restabilirea diurezei. -cateterism ureteral, nefrostomie percutanata, +/- hemodializa apoi rezolvarea factorului obstructiv - ureterolitotomie, pielolitotomie

Tratamentul complicatiilor infectioase. Pielonefrita acuta - antibioterapie asociata si tintita , IRA dializa. -nlaturarea factorului obstructiv (calculul) este obligatorie Pielonefrita cronica -antibioterapie de lunga durata, nlaturarea factorului obstructiv si tratamentul insuficientei renale cronice. Pionefroza nefrectomia - antibioterapie masiva, nefrostomia percutanata

Perinefrita supurata - antibioterapie , drenajul lojei renale nefrectomie n functie de starea rinichiului. Tratamentul de fond. Masuri generale comune tuturor formelor de litiaza: - cura de diureza de 1,5-2,5 l/zi, repartizata uniform pe zi si noapte - evita precipitatrea cristalelor prin diluarea urinilor Tratamentul infectiei urinare Masuri particulare: - corectarea pH-ului urinar, regim igienodietetic, tratament medicamentos. Litiaza cu hipercalciurie - tratament etiologic (hiperparatiroidismul, hipervitaminoza D, imobilizarile prelungite, sarcoidoza). - reducerea hipercalciuriei - regim sarac n calciu , medicamente care se opun absorbtiei sale intestinale (Covalitin, Reducto, etc.); substante care opresc cristalizarea calciului si oxalatilor (citrat, ortofosfat si pirofosfat, etc.), salidiuretice (tiazide) si regim hiposodat n cazul hipercalciuriei renale. Litiaza cu hiperuricozurie. - reducerea hiperuricemiei si hiperuricozuriei: regim hipoprotidic si tratament cu inhibitori ai xantinoxidazei care opresc sinteza acidului uric (Allopurinol 300 mg/zi) - nlaturarea precipitarii urinare: alcalinizarea urinii prin mentinerea pH-ului ntre 6,2 si 6,8 - bicarbonat de sodiu, citrat de sodiu, Uralyt-U; regim alimentar alcalinizat (lacto-fructo-vegetarian), cura de ape alcaline.

Litiaza cu hiperoxalurie - regim alimentar fara acid oxalic (fara spanac, cacao, ciocolata, rosii, etc.) si hipoglucidic. + Allopurinol, Piridoxina si Succinimidul (6-8 g/zi), iar pentru magneziul urinar scazut produse de oxid de magneziu. Litiaza cistinica - alcalinizarea urinii; - penicilamina 1-2 g/zi - are actiune dizolvanta si reduce secretia sa urinara Litiaza xantinica - alcalinizarea urinii; - Allopurinol, care determina eliminarea de hipoxantina, mai solubila dect xantina. Tratamentul chirurgical Litiaza caliceala pielica. calculii rau tolerati, infectati, asociati cu litiaza

- pielolitotomie cu o pensa speciala; - nefrocalicotomie; - nefrectomia polara n cazul calicelui dilatat sau litiaza caliceala recidivata; Litiaza pielica - pielolitotomie - clasica , intrasinusala . Litiaza coraliforma se trateaza chirurgical prin: - pielo-calico-nefrotomie; - pielo-nefrolitotomie; - nefrolitotomie unica sau multipla; - nefrolitotomie bivalva sau anatrofica longitudinala;

- n cazul rinichiului nefunctional - nefrectomia. Litiaza renala bilaterala - rinichiului mai bun se opereaza primul. Litiaza pielocaliceala si ureterala superioara - NLP Litotritia extracorporeala Litiaza ureterala consecinta migrarii calculului din sistemul pielo-caliceal, putine cazuri sunt ureterale). Fiziopatologie Eliminarea calculului : calculii mici, ovalari, cu suprafata neteda sunt eliminati spontan, cei mai mari, anfractuosi, se blocheaza pe ureter. Calibrul ureterului - zone fiziologice nguste : jonctiunea pieloureterala, ncrucisarea cu vasele mari, segmentul juxtavezical (ncrucisarea cu canalul deferent la barbati si cu artera uterina la femei), segmentul intramural.Spasmul ureteral

litiaza

primitiva n ureter (malformatii

Morfopatologie - la nivelul calculului => alterarea mucoasei ureterale, infiltratia muscularei si periureterala staza ureterala. - n amonte de calcul apare distensia ureterala, apoi pielo-caliceala si distructia progresiva a parenchimului renal. -ureterul dilatat fara infectie apare cu peretele subtiat, iar n prezenta infectiei ngrosat prin ureterita si periureterita. - obstructia progresiva produsa de calculul ureteral hidronefroza + infectia => pielonefrita, pionefrita , pionefroza. Tablou clinic - colica renala forma tipica. - uretero-

atipica - dificultatea diagnosticului (colica biliara, pancreatica, apendicita, anexita, etc.). -simptomatologia este diferita dupa sediul calculului ureteral localizarea pelvina colica se nsoteste si de semne vezicale (tenesme, polakiurie, dureri la mictiune) sau semne genitale (la femei simuleaza anexita acuta sau torsiunea de ovar; la barbati orhita, epididimita, torsiunea de cordon spermatic). - semne revelatoare sunt hematuria, infectia (piuria) urinara, anuria calculoasa. Diagnostic Radiografia renala simpla -calculii ureterali se proiecteaza pe vrful apofizelor transverse, iar pe cliseul de profil la nivelul coloanei -calculii iliaci sunt mai greu de evidentiat din cauza aripii sacrului -calculii pelvini se diferentiaza greu de fleboliti, calcificari ganglionare-absenta calculilor radioopaci nu exclude diagnosticul (litiaza urica este radiotransparenta).

Urografia certifica diagnosticul - n cazul colicilor atipice are importanta majora. - mutism renal sau prin opacifierea exclusiva a parenchimului renal (nefrograma urografica) -la distanta de episodul dureros, urografia furnizeaza date de ordin : diagnostic confirma topografia ureterala si natura litiazica a unei opacitati evidentiata pe radiografia pe gol sau deceleaza un calcul radiotransparent - imagine clara nconjurata de substanta radioopaca etiologic permite uneori descoperirea cauzei litiazei, evidentiind o anomalie congenitala sau cstigata a cailor excretorii. terapeutic evidentiaza marimea si sediul calculului, rasunetul asupra cailor excretorii si parenchimului renal, impunnd conduita terapeutica.

-

Ecogafia - staza suprajacenta obstacolului -starea morfologica a rinichiului. - nu identifica un calcul ureteral, cu exceptia calculului din jonctiunea pielo-ureterala. -evidentiaza ureterul lombar superior dilatat sau segmentul intramural. Uretero-pielografia retrograda ( UPR ) - evidentiaza sediul obstacolului n cazul rinichiului mut urografic. Pielo-ureterografia descendenta (PUD) se efectueaza prin punctia ecoghidata a bazinetului; Evolutie - obstructie, distructie si infectie dilatarea si distrugerea parenchimului renal consecinte grave asupra functiei renale Tratamentul medical - n colica se administreaza medicatia caracteristica pentru colici; - n afara colicilor tratamentul medical are scopul de a elimina un mic calcul cu suprafata regulata si fara obstructie evidenta, administrndu-se antispastice, cura hidrica, antiinflamatorii. Tratamentul urologic. Extractia endoscopica oarba - cu sonda Dormia sau Zeiss, se efectueaza pentru calculii mici, neobstructivi, pe ureterul terminal. Extractia endoscopica "la vedere" cu ajutorul ureteroscopului operator, fie direct (sonda extractoare), fie prin litotritia ultrasonica endoscopica. n cazul calculului lombar superior extractia se poate efectua prin ureteroscopia descendenta n cadrul nefrostomiei percutanate. Litotritia extracorporeala este indicata n cazul calculilor de dimensiuni mici si medii. Tratamentul chirurgical : - calculii mari ce nu se pot elimina spontan, iar extractia endoscopica este periculoasa;

- calculii mai putin voluminosi, dar inaccesibili prin pozitie endoscopica "oarba" sau cu semne de intoleranta clinica sau de suferinta renala ureterolitotomie lombara, lombo-iliaca, iliaca, ilioinghinala sau mediana subperitoneala sau mediana intraperitoneala. Litiaza vezicala - secundara unui obstacol subvezical = adenom de prostata, cancer de prostata, stricturi uretrale, scleroza de col vezical, vezica neurogena. - mai frecvente : litiaza de struvit (staza + infectie) si de acid uric (staza). Simptomatologia polakiurie, hematurie provocata de efort, dureri hipogastrice; uneori prin inclavare n col => mictiunea ntrerupta. Diagnosticul se pune pe baza examenului clinic, radiologic si ecografic. Tratament - litotritia endoscopica pentru calculii mici sau medii; - cistotomia pentru calculii voluminosi. - deblocarea colului vezical sau uretrei prin: TUR-P, adenomectomie deschisa, uretrotomie, etc